le urgenze nella donna nell’attivita’della … · emorragia e dolore 3. le infezioni: malattia...

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LE URGENZE NELLA DONNA LE URGENZE NELLA DONNA

NELLATTIVITADELLA MEDICINA NELLATTIVITADELLA MEDICINA

DIDI CONTINUITA ASSISTENZIALECONTINUITA ASSISTENZIALE

Monza, 21.11.2012

Formazione continua 2012

Mariapia Ferrario

ARGOMENTIARGOMENTI

1. Principi generali

2. Emorragia e dolore

3. Le infezioni: malattia infiammatoria pelvica

4. Urgenze nella gravida

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PRINCIPI GENERALIPRINCIPI GENERALI

Distinzione fondamentale per linquadramento

delle urgenze-emergenze ginecologiche:

et riproduttiva et non riproduttiva

Un ritardato o non corretto trattamento

di una eventuale patologia possono

compromettere la cura stessa

e le successive possibilit riproduttive della donna

Obiettivo principaleObiettivo principale

Distinzione tra:

situazioni di emergenzaemergenzadove devono essere intraprese

prioritariamente le manovre

per il sostegno delle funzioni vitali

situazioni di urgenzaurgenzadove pu essere intrapresa

la diagnostica differenziale


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Diverse situazioni richiedono un intervento rapido

Solo 3 costituiscono un pericolo per la vita:Solo 3 costituiscono un pericolo per la vita:

rottura della tuba in gravidanza ectopica rottura di una cisti ovarica emorragica rottura di ascesso tubo-ovarico


se queste eventualit

fossero sempre tenute presenti

non si avrebbero diagnosi errate .

e sarebbe possibile adottare

un corretto trattamento

anche per quadri simili,

ma che non richiedono trattamenti in urgenzama che non richiedono trattamenti in urgenza


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Registrazione parametri vitali Registrazione parametri vitali


Valutazione ABC

Misurazione di:

Temperatura corporea

Pressione arteriosa

Frequenza cardiaca

Frequenza respiratoria

Saturazione periferica O2

Condizioni del sensorio

Valutazione del dolore

Anamnesi generale e specifica ginecologicaAnamnesi generale e specifica ginecologica

et del menarca, dismenorrea

ritmo, quantit e durata delle mestruazioni

storia sessuale

uso di contraccettivi orali o IUD

eventuale stato di gravidanza

in pazienti in et fertile

calendario mestruale ! calendario mestruale !


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Anamnesi generale e specifica ginecologicaAnamnesi generale e specifica ginecologica

presenza di perdite ematiche e loro caratteristiche dolore e suo inquadramento caratteristica dellalvo presenza di vomito e sue caratteristiche sintomatologia urinaria traumi subiti


Esame obiettivo addominaleEsame obiettivo addominale

ispezione palpazione percussione auscultazione esplorazione rettale

(dolorabilit del Douglas presente in caso

di versamento ematico o infiammazione della pelvi)

esame obiettivo ginecologicoesame obiettivo ginecologico


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DOLORE PELVICODOLORE PELVICO

ED EMORRAGIAED EMORRAGIA

IL DOLORE PELVICOIL DOLORE PELVICO

Cause di dolore ai quadranti addominali inferiori Cause di dolore ai quadranti addominali inferiori

(dolore pelvico) (dolore pelvico)

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

spesso difficile con altre patologie

importante definire:

caratteristiche del dolore sintomi di accompagnamento

Dirimente lanamnesi ginecologicaDirimente lanamnesi ginecologica

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MASSA OVARICA, MASSA OVARICA,

TUBARICA O UTERINATUBARICA O UTERINA

Ovaio scarsamente innervato, Ovaio scarsamente innervato, ne deriva:

Tumefazione da cisti o neoplasia

spesso asintomatica

Improbabili sintomi sistemici

Ciclo mestruale generalmente normale

La paziente pu avere una sensazione di fastidio

o occupazione pelvica da pressione dellovaio

su organi adiacenti

Rottura di una cisti ovarica:Rottura di una cisti ovarica:

dolore acuto da irritazione

del pelviperitoneo per versamento

del contenuto ovarico

Rottura di tumore dermoide:Rottura di tumore dermoide:

peritonite chimica con esiti drammatici



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Scarse possibilit diagnostiche specifiche:Scarse possibilit diagnostiche specifiche:

complicanza della gravidanza processo infettivo

Sono di aiuto:Sono di aiuto:

test di gravidanza

esame ecografico della pelvi

(presenza di masse annessiali non palpabili)

registrazione parametri vitali



CISTI OVARICACISTI OVARICA

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IDROSALPINGEIDROSALPINGE

TORSIONE DELLOVAIOTORSIONE DELLOVAIO

Non comune e solo per significativo ingrandimento dellovaio

Peduncolizzazione del mesovario che pu torcersi sul proprio asse

Compromissione della circolazione ovarica con degenerazione anossica

e necrosi gangrenosa

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TORSIONE TORSIONE DIDI CISTI OVARICACISTI OVARICA

TORSIONE TORSIONE DIDI CISTI OVARICACISTI OVARICA

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Dolore acuto, intenso, pelvico, monolaterale

In due terzi dei casi: nausea o vomito

suggerendo errata diagnosi di appendicite

In alcuni casi analoghi precedenti di dolore

Lesame ginecologico dirimenteLesame ginecologico dirimente


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DOLORE OVULATORIODOLORE OVULATORIO

Dolore annessiale in et riproduttiva

pu essere dovuto a dolore

ovulatorio tipico del ciclo mestruale

Cicli regolari (28 - 33 giorni):

dolore unilaterale, di intensit moderata,

della durata di un giorno,

tra il 14 e 16 giorno del ciclo

La diagnosi correlata alla durata del dolore

nella fase del ciclo mestruale

DOLORE OVULATORIODOLORE OVULATORIO

Causa del dolore ovulatorio

irritazione peritoneale

causata dal liquido follicolare

al momento della ovulazione

Diagnosi basata sulla valutazione di:

sintomi e risposta a terapia analgesica

Le pazienti devono essere sollecitate a tenere

un calendario mestruale un calendario mestruale per annotare

la data del dolore e la sua ricorrenza

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CORPO LUTEO EMORRAGICOCORPO LUTEO EMORRAGICO

Corpo luteo gravidico:

di solito persiste sino alla 8 settimana

Rottura delle cisti luteinicaRottura delle cisti luteinica Emorragia del corpo luteo Emorragia del corpo luteo

possono manifestarsi con un quadro

simile a quello di una gravidanza ectopica

Un esame ginecologico chiarir

la presenza della gravidanza intrauterina


Corpo luteo non gravidico:

pi comune la rottura

In circostanze normali il corpo luteo va incontro

a lisi in due settimane circa, ma pu persistere

per due settimane per ragioni non definite

Dopo un periodo di amenorrea

di 1-3 settimane mestruazione copiosa

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ENDOMETRIOSIENDOMETRIOSI

presenza di endometrio in zone ectopichepresenza di endometrio in zone ectopiche

(spesso nel tessuto ovarico)

Donne in et riproduttiva con:

dolore annessiale acuto

dolore premestruale pelvico

dismenorrea ingravescente

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Focolaio Focolaio

endometriosicoendometriosico

Complicanza maggiore:Complicanza maggiore:

rottura dellendometrioma anessiale

Diagnosi: laparoscopia o laparotomia

(a meno che il caso clinico non consigli un intervento immediato)


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EMORRAGIA EMORRAGIA

GENITALE ANOMALAGENITALE ANOMALA

precisare la sede del sanguinamento precisare la sede del sanguinamento

con speculum vaginale!con speculum vaginale!

Emorragie dalle alte vie genitali Emorragie dalle alte vie genitali

(il sangue fuoriesce dal canale cervicale)

Emorragie dalle basse vie genitali Emorragie dalle basse vie genitali

(il sangue proviene dallesocervice,

dalle pareti vaginali e dallintroito vulvare)

Menorragia:Menorragia: flusso mestruale pi abbondante

per quantit e pi lungo per durata

Metrorragia:Metrorragia: perdita ematica che compare

nellintervallo tra due mestruazioni

MenoMeno--metrorragiametrorragia: flusso mestruale abbondante

che si prolunga notevolmente

nel periodo intermestruale

EMORRAGIA EMORRAGIA


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E opportuno specificare:

tempo di insorgenza ed entit(n. di assorbenti al giorno)

insorgenza spontanea o post coitale caratteristiche della perdita ematica ricerca dettagliata di precedenti

EMORRAGIA EMORRAGIA


complicanze gravidichecomplicanze gravidiche

gravidanza ectopica

aborto

rottura della cisti del corpo luteo

In alternativa: traumitraumi

EMORRAGIA EMORRAGIA


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si accompagna a dolore solo nel trauma si accompagna a dolore solo nel trauma

I traumi della vulva e della vagina possono causare

ipotensione arteriosa e lesame vaginale consentir

di localizzare la fonte del sanguinamento

A volte necessaria procedura chirurgica per lemostasi

Attenzione:Attenzione: perforazione uterina

da cause iatrogene o criminose

EMORRAGIA EMORRAGIA


Esclusa emorragia vulvare o vaginale, rettale Esclusa emorragia vulvare o vaginale, rettale

o vescicaleo vescicale, considerare:

erosione della portio da carcinoma invasivo carcinoma endometriale polipi endometriali leiomiomi sottomucosi

Lesame ginecologico aiuter

a identificare la fonte della emorragia

EMORRAGIA EMORRAGIA


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Escluse cause sia patologiche

che legate alla gravidanza, ipotizzare

emorragia emorragia anovulatoriaanovulatoria disfunzionale disfunzionale

pi frequente in adolescenti dopo il menarca

Trattamento solo in presenza

di alterazioni emodinamiche

EMORRAGIA EMORRAGIA


GRAVIDANZA ECTOPICAGRAVIDANZA ECTOPICA

Donna di 27 anni accede al P.S.

per algie pelviche e perdite ematiche vaginalialgie pelviche e perdite ematiche vaginali.

Appendicectomia a 6 anni;

due aborti spontanei alla VI e alla VII settimana

nellanno precedente con revisione uterina

Riferisce Test di gravidanza positivo sulle urine Test di gravidanza positivo sulle urine

eseguito due settimane prima

P.A. 100/70 mmHg F.C. 100 bpm VDA 7

Non febbre n nausea e vomito

Caso clinico

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Visita ginecologica: Visita ginecologica: perdita di sangue rosso vivo.

Allesplorazione vaginale: utero aumentato

di volume, dolente alla mobilizzazione.

Vivo dolore in sede annessiale sinistra.

Contrattura di difesa addominale .

G.R. 3.000.000/mm3 Hb 11.5 g/dL Ht 35% PLT 240.000/mm3 GB 9.000/mm3

U.S. U.S. transvaginaletransvaginale: : assenza di camera ovulare nella cavit

uterina; presenza di formazione iperecogena di 13x13 mm

tondeggiante a margini irregolari a livello tubarico sinistra

con falda liquida nel cavo di Douglas di circa 20 cc.

Caso clinico


Ricoverata.Ricoverata.

Improvvisa comparsa di dolore trafittivo in fossa iliaca sin.

Perdita di sangue dai genitali esterni

Nausea, vomito e vertigini

Alladdome: peggioramento della contrattura di difesa

P.A. 80/50 mmHg FC 110 bpm

Laparoscopia immediata: Laparoscopia immediata:

emperitoneo da rottura di tuba gravida sinistra,

salpingectomia sinistra

Caso clinico

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EMORRAGIA DISFUNZIONALE EMORRAGIA DISFUNZIONALE

IN ANZIANEIN ANZIANE

ImprobabileImprobabile perdita ematica acuta

ProbabiliProbabili emorragie copiose e prolungate

complicate da disturbi sistemici (capogiri)

Se emodinamicamente stabile:

terapia marziale valutazione ginecologica

LE INFEZIONI:LE INFEZIONI:

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

(PID)(PID)

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MALATTIA INFIAMMATORIA MALATTIA INFIAMMATORIA

PELVICA (PID)PELVICA (PID)

Infezione ascendente con partenza dalla portio,

la pi diffusa infezione in et riproduttiva

Pu causare:Pu causare:

endometrite, salpingite e peritonite occlusione tubarica 11% dopo I episodio sterilit > 25% dopo due episodi infettivi sterilit > 50% dopo pi di due episodi

PATOGENESI PATOGENESI

INFEZIONI INFEZIONI

APPARATO APPARATO

GENITALE GENITALE

FEMMINILEFEMMINILE

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Eziologia:Eziologia:

polimicrobica

microrganismi a trasmissione sessuale e non

NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae e ChlamidyaChlamidya trachomatistrachomatis

Colpiscono il canale cervicale

e colonizzano gli organi interni

in senso ascendente

ASCESSO OVARICOASCESSO OVARICO

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TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI

SALPINGITESALPINGITE

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Fattori di rischio: Fattori di rischio:

pregressa infezione gonococcicapartner sessuali diversidispositivi contraccettivi endouterini

Fattori predisponenti: Fattori predisponenti:

donne nubili, non bianchepromiscuit sessuale, disagio economico

Gravidanza : fattore protettivofattore protettivo, ma entro la 12^ settimana la malattia si pu verificare, anche se raramente, essendo lutero non del tutto chiuso

Esordio:Esordio: di solito dopo il flusso mestruale

Sintomi:Sintomi:

dolore pelvico acuto febbre elevata malessere generale

fuoriuscita di pus dalle tube

reazione infiammatoria del peritoneo

nausea e malessere generale

Errori diagnostici:Errori diagnostici: gastroenterite - appendicite



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Criteri minimi di diagnosi:Criteri minimi di diagnosi:

dolore pelvico diretto sulladdome

dolore annessiale

febbre e leucocitosi



PELVIPERITONITE PELVIPERITONITE

ASCESSO ASCESSO

DEL DOUGLASDEL DOUGLAS

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PELVIPERITONITEPELVIPERITONITE

Scopo della terapia:Scopo della terapia:

eliminare linfezione

conservare la funzionalit tubarica

Terapia antibiotica:Terapia antibiotica:

per via orale

per via parenterale nei casi pi gravi

FollowFollow--up:up:

48 ore

ravvicinato se dolori si intensificano



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Sequele tardive: Sequele tardive:

dolore pelvico cronico

aderenze

gravidanze ectopiche tubariche

Attenzione: Attenzione:

identificazione precoce trattamento antibiotico mirato

SEQUELESEQUELE

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Caso clinico



Nubile di 30 anni accede al P.S.Nubile di 30 anni accede al P.S.

algie pelviche con irradiazione lombo-sacrale,

ipertermia (39,5C) - stipsi

An. fam. negativa per malattie metaboliche,

cardiovascolari o tumori ginecologici

Non interventi chirurgici, nessuna gravidanza a termine,

una IVG a 21 anni, estroprogestinici per 5 anni,

fino allanno precedente

Da una settimana rialzo termico,

algie pelviche resistenti a terapia medica

Caso clinico



Esame Obiettivo:Esame Obiettivo:

PA 110/80 mm/Hg Fc 102 bpm ritmico

TC 39,5C astenia e nausea

Valutazione dolore 9

Contrattura di difesa alla palpazione addominale anche

superficiale; Blumberg positivo

E.O. Ginecologico: E.O. Ginecologico: difficolt alla esecuzione

per resistenza da parte della paziente

Utero mobile e mal delimitabile , dolore in sede

annessiale bilaterale, modesta leucorrea

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Caso clinico



G. B. 19.800/mm3

PCR 19,5

Altri parametri nella norma

Laparoscopia:Laparoscopia: salpinge destra adesa allutero

e raccolta purulenta nella pelvi

Es. microbiologico: Es. microbiologico: Chlamydia trachomatis

Terapia:Terapia: tetracicline

VULVOVAGINITEVULVOVAGINITE

Azione protettiva degli estrogeni

in et riproduttiva

Lambiente acido vaginale favorisce

la costituzione di una flora favorevole,

ostile allo sviluppo di batteri patogeni

La mancanza di estrogeni e laumento

di progesterone provocano atrofia vaginale

e modificazioni della acidit vaginale

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VULVOVAGINITEVULVOVAGINITE

E la causa pi frequente di ricorso al medico.

Le forme batteriche sono seguite

in percentuale dalle vaginiti da Candida,

Trichomonas ed Herpes genitalis

Essendo la vagina povera di terminazioni

nervose, la paziente non accusa alcuni disturbo

sino a quando sia la vulva che la vagina

non sono interessate dallinfezione

SITUAZIONI PARTICOLARISITUAZIONI PARTICOLARI

Vulvovaginite da contatto

Vaginite atrofica

Infestazione da Ossiuri

Corpi estranei vaginali

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URGENZE NELLA GRAVIDAURGENZE NELLA GRAVIDA


Le patologie ostetriche acute

sono di pertinenza specialistica

Devono essere riconosciuti i quadri clinici

per i quali un ritardato trattamento ritardato trattamento

pu condizionare gravemente la prognosi condizionare gravemente la prognosi

di madre e bambinomadre e bambino

Fondamentale conoscere la data dellultima

mestruazione e stabilire lepoca gestazionale

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URGENZE URGENZE

NELLA NELLA

GRAVIDAGRAVIDA


Anamnesi Anamnesi

data dellultima mestruazione ed epoca gestazionale

precedenti gravidanze complicatee loro evoluzione

precedenti interventi sullutero

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AnamnesiAnamnesi

andamento della P.A. anomalie metaboliche e della coagulazione anomalie di inserzione della placenta

diagnosticate con precedenti ecografie

tipo di dolore (similcontrazione intensit e ritmo) presenza di perdite ematiche (colore e quantit) presenza di perdite liquide

(segno di rottura delle membrane amnio coriali)


Esame obiettivo Esame obiettivo

parametri da valutare:

caratteristiche dellutero caratteristiche dellutero come stato di rilasciamento e attivit contrattile

intermittente (travaglio prematuro),

contrazione zonale e dolente alla palpazione

(distacco intempestivo di placenta)

caratteristiche del collo uterino caratteristiche del collo uterino che pu essere conservato o modificato per travaglio

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Esame obiettivoEsame obiettivo

integrit delle membrane amniotiche

se rotte, scola liquido dai genitali

di cui sono descritte le caratteristiche:

limpido

misto a sangue distacco di placenta

tinto di meconio sofferenza fetale acuta


Esame obiettivoEsame obiettivo

presenza di perdite ematiche dai genitali esterni:

sangue rosso vivo in assenza di dolori

fa sospettare placenta previa

sangue similmestruale

fa sospettare distacco intempestivo di placenta

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Principali urgenze durante la gravidanzaPrincipali urgenze durante la gravidanza

Perdite di sangue con o senza dolore

Altri tipi di perdite

Parto precipitoso


nel I trimestre

Gravidanza extrauterina

Minaccia daborto

Aborto in atto

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AbortoAborto: interruzione della gravidanza con espulsione

totale o parziale del prodotto del concepimento entro le

22 settimane di gestazione

SINTOMATOLOGIA :

Algie addomino-pelviche

con carattere di tipo spastico

Perdita ematica di variabile

entit ed aspetto

Shock

emorragico


Aborto indotto illegalmenteAborto indotto illegalmente

PROBLEMI:

Mancata collaborazione nella raccolta anamnestica Dolore addomino-pelvico improvviso e lancinante Perdita ematica vaginale mista con carattere settico

Shock settico - emorragico

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classe P.E. P.A. Segni e sintomi

I 500-1000 Normale Palpitazioni, ronzii, tachicardia lieve (80-100)

II 1000-1500 80-100 Debolezza, sete, sudorazione tach. moderata (100-120)

III 1500-2000 70-80 Irrequietezza, pallore, confus. oliguria, tach. grave (120-140)

IV >2000 50-70 Collasso, fame daria, anuria, coma, morte

Classi emorragiche e correlazione

tra perdita ematica e quadro clinico


nel nel IIII e e IIIIII trimestretrimestre

Placenta previa

Distacco di placenta

Travaglio di parto

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Emorragia Emorragia anteante--partumpartum

Sintomi: improvvisa perdita ematica dai genitali

DISTACCO DISTACCO DIDI PLACENTAPLACENTA:

80% perdita ematica dai

genitali

Gravit variabile per sede

ed entit

Dolorabilit e maggior

reattivit uterina

Shock emorragico

PLACENTA PREVIA:PLACENTA PREVIA:

Perdita ematica

dai genitali rosso vivo

Non dolore

Non associata a travaglio

Possibile associazione

con contrazioni e/o Prom

60% possibili recidiva

Taglio cesareoTaglio cesareo ConservativaConservativa


Placenta previaPlacenta previa

Distacco di placentaDistacco di placenta

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Placenta previaPlacenta previa


Patologie del 1 e 2 trimestre Patologie del 1 e 2 trimestre

prevalente rischio materno

(sino alla 24-25 settimana la possibilit

di salvare il feto pressoch nulla)

Obiettivo: Obiettivo: riequilibrare la madre

poich le patologie ostetriche esitano

quasi sempre nella interruzione

spontanea della gravidanza

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Patologie del 3 trimestre Patologie del 3 trimestre

rischio maggiore sia per la madre

che per il feto poich vi sono probabilit

crescenti di sopravvivenza fetale

Obiettivo: Obiettivo: riequilibrare la madre

e procedere ad un rapido

espletamento del parto


Probabilit Probabilit

crescenti crescenti

di sopravvivenza di sopravvivenza

fetalefetale

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PrePre--eclampsiaeclampsia

Sindrome caratterizzata da:

SEGNISEGNI SINTOMISINTOMI

Edemi Cefalea

Proteinuria Dolore a barra

Ipertensione Disturbi visivi

Acufeni

Agitazione


EclampsiaEclampsia

accessi epilettiformi preceduti da alterazioni

sensoriali e seguiti da perdita della coscienza

in gravida che aveva mostrato sintomi di pre-

eclampsia (edemi, proteinuria e ipertensione)

Il trattamento della pre-eclampsia viene effettuato

dallo specialista e non in condizioni di emergenza

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EclampsiaEclampsia

Trattamento della eclampsia:

interruzione delle convulsioni correzione della ipertensione correzione del disturbo metabolico linterruzione della gravidanza mediante TC

indipendentemente dalla data gestazionale

data lelevata mortalit intrauterina


Parto prematuro Parto prematuro

viene definito come tale

quando la gravidanza si interrompe

prima della 37 settimana

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Prolasso del funicoloProlasso del funicolo

protrusione dalla bocca uterina del cordone

ombelicale in una paziente con travaglio

avviato, con rottura delle membrane

e buona dilatazione del collo

Elevato rischio di compressione del cordone

da parte della testa del feto durante le contrazioni:

possibile asfissia fetale.possibile asfissia fetale.

La paziente va condotta verso il TCTC cercando

di bloccare la progressione della testa fetale


Tutte le condizioni di emergenza descritte

sono pericolose sia per la madre che per il feto

Per poter far fronte queste emergenze

necessario poter disporre di una

squadra di specialisti e professionisti squadra di specialisti e professionisti

efficace ed attivabile in breve tempoefficace ed attivabile in breve tempo

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BUON LAVORO!BUON LAVORO!

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