urgenze respiratorie in pediatria piero gianioriobiblioteca.asmn.re.it/allegati/gianioriop ze...

URGENZE RESPIRATORIE IN URGENZE RESPIRATORIE IN PEDIATRIAPEDIATRIA

Piero GianiorioPiero Gianiorio

DEA IRCCS G. GasliniDEA IRCCS G. Gaslini

Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino

�� Le vie aeree si sviluppano in diametro ed in Le vie aeree si sviluppano in diametro ed in lunghezza sino ai 5 aa e la ristrettezza delle lunghezza sino ai 5 aa e la ristrettezza delle vie aeree distali porta ad incremento delle vie aeree distali porta ad incremento delle resistenzeresistenze

�� Diametro delle vie aeree:Diametro delle vie aeree:

1 mese = 4 mm1 mese = 4 mm

11--2 aa = 6,5 mm2 aa = 6,5 mm

16 aa = 10 mm16 aa = 10 mm


�� In condizioni di flusso laminare (respiro In condizioni di flusso laminare (respiro tranquillo) la resistenza al flusso aereo tranquillo) la resistenza al flusso aereo èè inversamente proporzionale alla inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggioquarta potenza del raggio

�� In caso di flusso turbolento (paziente In caso di flusso turbolento (paziente agitato agitato –– patologia) la resistenza al patologia) la resistenza al flusso aereo risulta essere inversamente flusso aereo risulta essere inversamente proporzionale alla quinta potenza del proporzionale alla quinta potenza del raggioraggio


�� Ridotto diametro laringeoRidotto diametro laringeo

�� Macroglossia relativaMacroglossia relativa

�� Epiglottide altoposta, piEpiglottide altoposta, piùù larga e mollelarga e molle

�� Laringe e trachea con scarsa componente Laringe e trachea con scarsa componente cartilagineacartilaginea

�� Ricca vascolarizzazione e maggiore lassitRicca vascolarizzazione e maggiore lassitàà dei dei tessuti specie a livello ariepiglottico e della tessuti specie a livello ariepiglottico e della parete posteriore del vestiboloparete posteriore del vestibolo


�� Muscolatura prevalentemente Muscolatura prevalentemente costrittrice della rima glottideacostrittrice della rima glottidea

�� Coste orizzontali e piCoste orizzontali e piùù cedevolicedevoli

�� Muscoli intercostali meno sviluppati e Muscoli intercostali meno sviluppati e resistentiresistenti

�� Respirazione prevalentemente Respirazione prevalentemente diaframmaticadiaframmatica


�� Occipite prominente (maggiore rischio Occipite prominente (maggiore rischio di ostruzione in posizione supina)di ostruzione in posizione supina)

�� Mantice respiratorio mal predisposto Mantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratorio verso il lavoro respiratorio supplementaresupplementare

�� Consumo di ossigeno doppio rispetto Consumo di ossigeno doppio rispetto allall’’adulto (ipossia piadulto (ipossia piùù precoce)precoce)

Anatomia (Differenze delle vie Anatomia (Differenze delle vie aeree tra bambino e adulto)aeree tra bambino e adulto)

�� In bambini di etIn bambini di etàà <10 <10 aaaala porzione pila porzione piùù stretta del stretta del laringe laringe èè posta al disotto posta al disotto del piano delle corde del piano delle corde vocali a livello della vocali a livello della cartilagine cricoide; il cartilagine cricoide; il laringe presenta forma ad laringe presenta forma ad imbuto). In imbuto). In pzpz di etdi etàà>10aa la porzione pi>10aa la porzione piùùstretta del laringe stretta del laringe èè a a livello della glottide; il livello della glottide; il laringe presenta forma laringe presenta forma cilindrica.cilindrica.

Anatomia (Conseguenze cliniche Anatomia (Conseguenze cliniche delle differenze anatomiche)delle differenze anatomiche)

�� Il controllo della lingua con la lama del Il controllo della lingua con la lama del laringoscopiolaringoscopio, durante l, durante l’’intubazioneintubazione tracheale, tracheale, può essere difficoltoso.può essere difficoltoso.

�� Il laringe altoposto determina un angolo piIl laringe altoposto determina un angolo piùùacuto tra la base della lingua e lacuto tra la base della lingua e l’’aditusadituslaringeo (etlaringeo (etàà <2 <2 aaaa: lama retta).: lama retta).

�� Il controllo dellIl controllo dell’’epiglottide con la lama del epiglottide con la lama del laringoscopiolaringoscopio può essere difficoltoso.può essere difficoltoso.

�� Il tubo tracheale può Il tubo tracheale può ““puntarepuntare““ a livello della a livello della commessura anteriore delle corde vocali.commessura anteriore delle corde vocali.

�� Per la particolare conformazione del laringe, Per la particolare conformazione del laringe, sotto i 10 sotto i 10 aaaa di etdi etàà vengono utilizzati tubi non vengono utilizzati tubi non cuffiaticuffiati..

Parametri vitaliParametri vitaliEtà FR FC

(atti/min.) (battiti/min.)

Neonato 30-60 110-160

< 1 anno 30-40 110-160

2-5 anni 25-30 95-140

5-12 anni 20-25 80-120

> 12 anni 15-20 60-100

Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)

Neonato 30-60 110-160

< 1 anno 30-40 110-160

2-5 anni 25-30 95-140

5-12 anni 20-25 80-120

> 12 anni 15-20 60-100

Aspetti generaliAspetti generali

�� Un bambino criticamente ammalato deve Un bambino criticamente ammalato deve essere valutato complessivamente (essere valutato complessivamente (parametri parametri vitalivitali: respiro, circolo, stato di coscienza): respiro, circolo, stato di coscienza)

�� Interessamento respiratorio: la valutazione Interessamento respiratorio: la valutazione deve riguardare il riconoscimento della deve riguardare il riconoscimento della condizione dicondizione di

distress o respirazione inefficacedistress o respirazione inefficace

�� Devono essere conosciuti i parametri che Devono essere conosciuti i parametri che indicano il deterioramento respiratorioindicano il deterioramento respiratorio

La La dispneadispnea èè il segno evocatore della il segno evocatore della compromissione respiratoriacompromissione respiratoria

Aspetti generaliAspetti generaliDispnea: diagnosi differenzialeDispnea: diagnosi differenziale

�� RespiratoriaRespiratoria

�� CardiacaCardiaca

�� Acidosi metabolica (diabete scompensato, grave Acidosi metabolica (diabete scompensato, grave disidratazione, malattie epatodisidratazione, malattie epato--renali)renali)

�� Disturbi neurologici o neuromuscolari Disturbi neurologici o neuromuscolari (intossicazioni, ipertensione endocranica, traumi (intossicazioni, ipertensione endocranica, traumi midollari, s. di Guillainmidollari, s. di Guillain--BarrBarrèè, miopatie), miopatie)

Segni di distress respiratorioSegni di distress respiratorio

�� Rientramenti toraciciRientramenti toracici

�� Poli/bradipneaPoli/bradipnea

�� Rumori respiratori (stridore Rumori respiratori (stridore –– gemiti)gemiti)

�� Uso della muscolatura accessoriaUso della muscolatura accessoria

�� Alitamento delle pinne nasaliAlitamento delle pinne nasali

Segni di respirazione inefficaceSegni di respirazione inefficace

�� Ridotta escursione toracicaRidotta escursione toracica

�� Basculamento addominaleBasculamento addominale

�� Rumori respiratoriRumori respiratori

Effetti dellEffetti dell’’insufficienza respiratoria su insufficienza respiratoria su altri organialtri organi

CianosiCianosi

Irrequietezza, stanchezza, apatiaIrrequietezza, stanchezza, apatia

BradicardiaBradicardia

Valutazione del deterioramento Valutazione del deterioramento respiratoriorespiratorio

�� Aumento dellAumento dell’’agitazioneagitazione

�� Incremento della F.R. (> 60/m)Incremento della F.R. (> 60/m)

�� Aggravamento della dispneaAggravamento della dispnea

�� Aumento della fatica respiratoriaAumento della fatica respiratoria

�� Comparsa di apneeComparsa di apnee

�� Riduzione dellRiduzione dell’’ossigenazione ossigenazione

�� Ridotta penetrazione aerea Ridotta penetrazione aerea

�� Alterazione dello stato di coscienzaAlterazione dello stato di coscienza

Patologia respiratoria acutaPatologia respiratoria acutaParametri clinici di gravitParametri clinici di gravitàà

Frequenza respiratoria e cardiacaFrequenza respiratoria e cardiaca

�� < 5 aa = F.R. > 50/min< 5 aa = F.R. > 50/min

F.C. > 140 F.C. > 140 –– 150 o < 80/bpm150 o < 80/bpm

�� > 5 aa = F.R. > 40/min> 5 aa = F.R. > 40/min

F.C. > 120 o < 60/bpmF.C. > 120 o < 60/bpm

PerfusionePerfusione perifericaperiferica

�� Tempo di refill < 2 secondi in ambiente Tempo di refill < 2 secondi in ambiente termoneutraletermoneutrale


Stato di coscienzaStato di coscienza

�� Risposta a stimoli verbaliRisposta a stimoli verbali

�� Risposta a stimoli dolorosiRisposta a stimoli dolorosi

�� Non responsivoNon responsivo

IpossiaIpossia

�� CianosiCianosi

�� TachicardiaTachicardia

�� IperIper--ipotensione arteriosaipotensione arteriosa

�� Sonnolenza/comaSonnolenza/coma


IpercapniaIpercapnia

�� Sudorazione Sudorazione

�� Vasodilatazione perifericaVasodilatazione periferica

�� CefaleaCefalea

�� Agitazione Agitazione

�� Convulsioni Convulsioni

�� Stato confusionale/comaStato confusionale/coma

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

Il deterioramento della funzione Il deterioramento della funzione respiratoria in etrespiratoria in etàà pediatrica deve pediatrica deve essere essere anticipatoanticipato dalla individuazione dalla individuazione dei segni premonitori che richiedono un dei segni premonitori che richiedono un intervento tempestivointervento tempestivo

Valutazione PrimariaValutazione Primaria

AA Stato di coscienza

Pervietà delle vie aeree

Stato di coscienza

Pervietà delle vie aeree

Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria

Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria

BB Presenza e caratteristiche della respirazione:

Presenza e caratteristiche della respirazione:

� apnea?

� segni di insufficienza respiratoria?

� apnea?

� segni di insufficienza respiratoria?

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

CompensataCompensata

Bambino stabile

ma a rischio di

SCOMPENSO RESPIRATORIO

Bambino stabile

ma a rischio di

SCOMPENSO RESPIRATORIO

� � lavoro respiratorio� Ossigenazione e ventilazione

adeguate

� � lavoro respiratorio� Ossigenazione e ventilazione

adeguate

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

Bambino COMPROMESSO

RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e

CARDIACO IMMINENTI

Bambino COMPROMESSO

RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e

CARDIACO IMMINENTI

ScompensataScompensata

� Segni di esaurimento respiratorio� Ossigenazione e ventilazione

non adeguate� ipossia, ipercapnia, acidosi

� Segni di esaurimento respiratorio� Ossigenazione e ventilazione

non adeguate� ipossia, ipercapnia, acidosi

Segni di insufficienza respiratoriaSegni di insufficienza respiratoriaSegni di insufficienza respiratoria

� Tachipnea, bradipnea

� Rientramenti (giugulo, torace)

� Alitamento pinne nasali

� Gemito o lamento espiratorio

� Uso muscoli accessori respirazione

� Tachipnea, bradipnea

� Rientramenti (giugulo, torace)

� Alitamento pinne nasali

� Gemito o lamento espiratorio

� Uso muscoli accessori respirazione

Aumento lavoro

respiratorio

Aumento lavoro

respiratorio

Inefficacia respirazione

Inefficacia respirazione

� �� espansione toracica

� �� ingresso d’aria

� respiro paradosso

� �� escursione addominale

� rumori respiratori



� respiro paradosso

� �� escursione addominale

� rumori respiratori

Valutazione primaria A-BValutazione primaria A-B

Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoriaGestione avanzata dellGestione avanzata dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria

RivalutareRivalutare

� Roseo,

� Vigile, tono normale

� FR > 40/m

� Gemito

� Alitamento nasale

� Rientramenti toracici

� Stridore a riposo

� Roseo,

� Vigile, tono normale

� FR > 40/m

� Gemito

� Alitamento nasale

� Rientramenti toracici

� Stridore a riposo

Rischio di rapida compromissione

delle funzioni vitali

Rischio di rapida compromissione

delle funzioni vitali

� Ossigeno

� Postura preferita

� Evitare agitazione

� Eventuale terapia specifica

(broncospasmo, anafilassi)

� Ossigeno

� Postura preferita

� Evitare agitazione



RivalutareRivalutare MIGLIORA o resta stabileMIGLIORA o resta stabile

Valutazione C-D-E

Valutazione secondaria

� anamnesi

� esame capo-piedi,

� Rx, es. laboratorio

Terapie specifiche

Valutazione C-D-E

Valutazione secondaria

� anamnesi

� esame capo-piedi,

� Rx, es. laboratorio

Terapie specifiche



Valutazione primaria A-BValutazione primaria A-B

� Alterazione coscienza

� Apnee, gasping

� FR > 60/m o < 15/m

� Peggioramento o �� segni di aumentato lavoro respiratorio



� Pallore, cianosi

� SatO2 < 90% con FiO2 40%

� Tachicardia, bradicardia

� Alterazione coscienza

� Apnee, gasping

� FR > 60/m o < 15/m

� Peggioramento o �� segni di aumentato lavoro respiratorio



� Pallore, cianosi

� SatO2 < 90% con FiO2 40%

� Tachicardia, bradicardia


Rischio di arresto respiratorio imminente

Rischio di arresto respiratorio imminente

� Garantire pervietà vie aeree

� VENTILAZIONE CON

PALLONE-MASCHERA+ O2



� Garantire pervietà vie aeree

� VENTILAZIONE CON

PALLONE-MASCHERA+ O2





Pallone e maschera + ossigenoPallone e maschera + ossigeno

� Valutazione C-D-E

� Valutazione secondaria

� Terapie specifiche

� Valutazione C-D-E

� Valutazione secondaria

� Terapie specifiche

MIGLIORAMIGLIORAPEGGIORA o resta stabile

PEGGIORA o resta stabile

INTUBAZIONE TRACHEALE


Se PNX IPERTESO: trattamento in emergenza

Se PNX IPERTESO: trattamento in emergenza


Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriamodalitmodalitàà operative essenzialioperative essenziali

Bambino a rischio di rapida Bambino a rischio di rapida compromissione delle funzioni vitalicompromissione delle funzioni vitali

�� Lasciare che il bambino respiri in Lasciare che il bambino respiri in posizione di confortposizione di confort

�� Somministrare OSomministrare O22

�� Evitare manovre invasiveEvitare manovre invasive

Bambino compromesso (parametri vitali Bambino compromesso (parametri vitali gravemente alterati, compromissione gravemente alterati, compromissione

di una o pidi una o piùù funzioni vitali)funzioni vitali)

�� Ventilazione con pallone e maschera e OVentilazione con pallone e maschera e O22 al 100%al 100%

�� Intubazione oroIntubazione oro--tracheale tracheale

�� Accesso venoso Accesso venoso

�� Esecuzione di esami ematochimici e strumentaliEsecuzione di esami ematochimici e strumentali

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriamodalitmodalitàà operative essenzialioperative essenziali

ARRESTO CARDIO ARRESTO CARDIO RESPIRATORIORESPIRATORIO

ADULTO BAMBINO

Evento cardiaco primitivo

Evento secondario a• insufficienza respiratoria• Insufficienza di circolo

Imprevedibile Anticipabile

Ossigenazione e circolo normali

arresto

Profonda ipossiemia e profonda acidosi precedono l’arresto

danno miocardio e neurologico

Materiale necessario per gestire Materiale necessario per gestire Insufficienza RespiratoriaInsufficienza Respiratoria

�� Cannule di MayoCannule di Mayo

�� Ambu e mascherine Ambu e mascherine

�� OssigenoOssigeno

�� Aspiratore e sondini di calibro adattoAspiratore e sondini di calibro adatto

�� Materiale per intubazione Materiale per intubazione

�� AgocannuleAgocannule

�� Aghi per intraosseaAghi per intraossea

Dispnea Dispnea inspiratoriainspiratoria--espiratoriaespiratoria

1. Evitare manovre che possono aumentare l’agitazione del paziente e quindi aggravare l’ostruzione

2. Favorire la “posizione di confort” preferita dal paziente

3. Osservare il paziente e monitorare FC, FR e Sat Hb

4. Somministrare O2 umidificato nel modo più appropriato per il tipo di paziente

5. Considerare l’uso di Adrenalina via aerosol

6. Somministrare cortisone (0.5 mg/ dexamethasone)

OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE

AEREE NEL BAMBINOAEREE NEL BAMBINOTRATTAMENTOTRATTAMENTO

DI PRIMO SOCCORSODI PRIMO SOCCORSO

PervietPervietàà vie aereevie aeree

�� Estensione del capo Estensione del capo -- Sollevamento del Sollevamento del mentomento

�� Aspirazione di secrezioni o altroAspirazione di secrezioni o altro

�� Impiego di cannula oroImpiego di cannula oro--faringea faringea (bambino incosciente)(bambino incosciente)

! Attenzione nel sospetto di trauma spinale

Sistemi di somministrazione di ossigeno:

Cannula nasale: 1-6 lt/min (max FiO2 45%)

Maschera: 5-10 lt/min (max FiO2 55%)

Maschera con valvola e reservoir5-10 lt/min (max FiO2 100%)

Pallone da anestesia: 10 lt/min (max FiO2 100%)

Pallone auto-insufflante con reservoir10 lt/min (max FiO2 95%)

O2 TERAPIAO2 TERAPIA

Utilizzare palloni autogonfiabili con ottimizzazione della somministrazione di O2

In situazioni di emergenza:

• migliore controllo della ventilazione

• maggiore confidenza tra gli operatori

Pediatric Emergency Care, 1997, 13:312

FarmaciFarmaciAdrenalinaAdrenalina

�� fiala 1 mg/1ml = diluizione 1:1000 i.m.fiala 1 mg/1ml = diluizione 1:1000 i.m.

�� 1 fiala + 9 cc di Sol Fis = diluizione 1 fiala + 9 cc di Sol Fis = diluizione 1:10000 e.v. (1 ml = 0.1 mg) 1:10000 e.v. (1 ml = 0.1 mg)


�� Ostruzione alte vie aereeOstruzione alte vie aeree0.1 0.1 –– 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg)0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg)

per via inalatoriaper via inalatoria

�� Anafilassi Anafilassi 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.i.m.

0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.e.v.

�� Asma severoAsma severo0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.i.m.

0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.e.v.


�� La zona preferibile per la via i.m. La zona preferibile per la via i.m. èè quella della quella della cosciacoscia

�� Conservare al buio (carta stagnola)Conservare al buio (carta stagnola)

�� Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 mesi in invernomesi in inverno

�� Non Non èè un farmaco da temere molto; gli effetti un farmaco da temere molto; gli effetti collaterali sono picollaterali sono piùù frequenti nellfrequenti nell’’adulto rispetto al adulto rispetto al bambinobambino

�� LL’’azione può essere depressa da acidosi ed ipossia azione può essere depressa da acidosi ed ipossia ((ventilazioneventilazione -- ossigenazioneossigenazione -- perfusioneperfusione))

FarmaciFarmaciSalbutamoloSalbutamolo

Via inalatoria (nebulizzazione)Via inalatoria (nebulizzazione)

�� 0.15 mg/Kg (0.4 0.15 mg/Kg (0.4 –– 0.6 gtt/Kg)0.6 gtt/Kg)

In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)

�� Dose minima: 5 gocceDose minima: 5 gocce

�� Dose massima: 20 gocceDose massima: 20 gocce


MDI + distanziatoreMDI + distanziatore

i dosaggi sono pii dosaggi sono piùù elevati elevati

Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 -- 1:51:5

�� 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µµg)g)

�� Spruzzare 1 puff alla volta per evitare Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di precipitazione del farmaco fenomeni di precipitazione del farmaco allall’’interno del distanziatoreinterno del distanziatore


NellNell’’attacco acuto attacco acuto gravegrave sono proponibili i sono proponibili i seguenti dosaggiseguenti dosaggi

�� LattanteLattante 3 puff ogni 20 min per 1 ora3 puff ogni 20 min per 1 ora

�� 15 15 –– 20 Kg p.c.20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora6 puff ogni 20 min per 1 ora

�� 25 25 –– 35 Kg p.c.35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora8 puff ogni 20 min per 1 ora

�� > 35 Kg p.c.> 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora10 puff ogni 20 min per 1 ora


Via endovenosaVia endovenosa

�� 10 10 γ/Κγ/Κg (dose bolo) in 10 min = infusione g (dose bolo) in 10 min = infusione continua di 0.2 continua di 0.2 γ/Κγ/Κg/ming/min

(si può aumentare di 0.1(si può aumentare di 0.1γγ/Kg ogni 15 min /Kg ogni 15 min sino ad un massimo di 2 sino ad un massimo di 2 γγ/Kg/min)/Kg/min)

�� Preparazione: 5 fiale (500 Preparazione: 5 fiale (500 γγ/fiala) in 250 cc di /fiala) in 250 cc di soluzione glucosata 1 ml = 10soluzione glucosata 1 ml = 10γγ

FarmaciFarmaci

�� BUDESONIDE (sospensione per aerosol)BUDESONIDE (sospensione per aerosol)

0.25 mg/ml (1 flc = 0.5 mg/2 ml)0.25 mg/ml (1 flc = 0.5 mg/2 ml)

0.5 mg/ml (1 flc = 1 mg/2 ml)0.5 mg/ml (1 flc = 1 mg/2 ml)

�� IPRATROPIO BROMURO (soluzione per aerosol)IPRATROPIO BROMURO (soluzione per aerosol)

1 ml = 125 1 ml = 125 γγγγγγγγ (Artrovent)(Artrovent)

1 ml = 250 1 ml = 250 γγγγγγγγ (Atem)(Atem)

Dosaggio:Dosaggio:

< 4 aa: 125 < 4 aa: 125 γγγγγγγγ -- 250 250 γγγγγγγγ> 4 aa: 250 > 4 aa: 250 γγγγγγγγ -- 500 500 γγγγγγγγ

FarmaciFarmaciSteroidiSteroidi

�� MetilprednisoloneMetilprednisolone (flc 20(flc 20--4040--250 mg)250 mg)

11––2 mg/Kg ogni 62 mg/Kg ogni 6––8 ore (max 40 mg/dose)8 ore (max 40 mg/dose)

�� BetametasoneBetametasone (cpr 0.5 (cpr 0.5 –– 1 mg)1 mg)

0.10.1--0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)

Dopo iniezione e.v. si rileva inizio dellDopo iniezione e.v. si rileva inizio dell’’azione azione farmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60 minfarmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60 min

FarmaciFarmaciAminofillina Aminofillina

�� Fiale 240 mg/10 mlFiale 240 mg/10 ml

�� Bolo Bolo

66--7 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 207 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 20--30 min30 min

2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica

�� MantenimentoMantenimento

< 12 aa di et< 12 aa di etàà: 1 mg/Kg/ora : 1 mg/Kg/ora

> 12 aa di et> 12 aa di etàà: 0.5 mg/Kg/ora : 0.5 mg/Kg/ora

FarmaciFarmaciBicarbonato di SodioBicarbonato di Sodio

�� Fiala 1 mEq/mlFiala 1 mEq/ml

Il farmaco può produrre ulteriore acidosi Il farmaco può produrre ulteriore acidosi respiratoria per formazione di COrespiratoria per formazione di CO22; l; l’’anidride anidride carbonica diffonde liberamente e può carbonica diffonde liberamente e può peggiorare lpeggiorare l’’acidosi intracellulare. Il acidosi intracellulare. Il bicarbonato agisce da tampone solo solo in bicarbonato agisce da tampone solo solo in un un ““sistema apertosistema aperto”” nel quale il circolo nel quale il circolo polmonare e la ventilazione permettono lo polmonare e la ventilazione permettono lo smaltimento della COsmaltimento della CO2 2 prodottaprodotta

OO22 TERAPIATERAPIALL’’obiettivo fondamentale obiettivo fondamentale èè il mantenimento il mantenimento delldell’’ossigenazione ossigenazione tissutaletissutale

In corso di OIn corso di O22 terapia bisogna sempre terapia bisogna sempre conoscere la FiOconoscere la FiO22 somministratasomministrata

FiOFiO22 = frazione inspiratoria di ossigeno= frazione inspiratoria di ossigeno

CANNULE NASALICANNULE NASALICorrispondenza tra OCorrispondenza tra O22 somministrato e FiOsomministrato e FiO22

~ 0.40~ 0.405 L/5 L/minmin

~ 0.36~ 0.364 L/4 L/minmin

~ 0.32~ 0.323 L/3 L/minmin

~ 0.28~ 0.282 L/2 L/minmin

~ 0.24~ 0.241 L/1 L/minmin

MASCHERA VENTURIMASCHERA VENTURI

A seconda del dispositivo posizionato, la A seconda del dispositivo posizionato, la FiOFiO22 varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%, varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%, 60%)31%, 35%, 40%, 50%, 60%)

Effetto Venturi: se la velocitEffetto Venturi: se la velocitàà di un fluido di un fluido aumenta, la pressione diminuisceaumenta, la pressione diminuisce

La maschera sfrutta lLa maschera sfrutta l’’effetto Venturi per effetto Venturi per erogare concentrazioni di Oerogare concentrazioni di O22 costanti: la costanti: la pressione pressione subatmosfericasubatmosferica coscosìì determinata determinata richiama aria dallrichiama aria dall’’ambienteambiente

MASCHERA CON RESERVOIRMASCHERA CON RESERVOIR

Si usa con flussi di almeno 8 Si usa con flussi di almeno 8 –– 10 L/min 10 L/min per il rischio di rebreathingper il rischio di rebreathing

Per flussi > 10 L/Per flussi > 10 L/minmin si ottengono si ottengono valori di FiOvalori di FiO22 > 0,60> 0,60

SCAMBIO GASSOSOSCAMBIO GASSOSO

Per valutare lPer valutare l’’entitentitàà dello scambio dello scambio gassoso in corso di Ogassoso in corso di O22--terapia si usa il terapia si usa il rapportorapporto

P/FP/Fdove P = PaOdove P = PaO22 e F = FiOe F = FiO22

gravemente alteratogravemente alterato< 200< 200

molto alteratomolto alterato300 300 -- 200200

alteratoalterato400 400 -- 300300

Nella normaNella norma> 400> 400

Scambio gassosoScambio gassosoP/FP/F

EMERGENZE RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA

EMERGENZE RESPIRATORIE EMERGENZE RESPIRATORIE IN ETAIN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA

� Ostruzione delle vie aeree superiori

faringite, laringotracheite (virale, batterica), epiglottite

� Ostruzione delle vie aeree inferiori

asma, bronchiolite

� Polmoniti

� Inalazione corpo estraneo

�� Ostruzione delle vie aeree superioriOstruzione delle vie aeree superiori

faringite, faringite, laringotracheitelaringotracheite (virale, batterica), (virale, batterica), epiglottiteepiglottite

�� Ostruzione delle vie aeree inferioriOstruzione delle vie aeree inferiori

asma, asma, bronchiolitebronchiolite

�� PolmonitiPolmoniti

�� Inalazione corpo estraneoInalazione corpo estraneo

OSTRUZIONE ACUTA DELLE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE SUPERIORIVIE AEREE SUPERIORI

Piero Piero GianiorioGianiorioServizio P.S. Medico, Osservazione e Medicina Servizio P.S. Medico, Osservazione e Medicina

dd’’UrgenzaUrgenza

Istituto Istituto ““G. G. GasliniGaslini”” -- GenovaGenova

ASPETTI INTRODUTTIVIASPETTI INTRODUTTIVI

�� Frequente riscontro nei primi anni di vitaFrequente riscontro nei primi anni di vita

�� Elevato ricorso alle strutture di P.S.Elevato ricorso alle strutture di P.S.

�� Espressione e decorso clinico condizionati Espressione e decorso clinico condizionati

da eziologia ed etda eziologia ed etàà del pazientedel paziente

�� Corretta metodologia diagnosticaCorretta metodologia diagnostica

Appropriatezza terapeuticaAppropriatezza terapeutica

Miglioramento della prognosiMiglioramento della prognosi

DIMENSIONI DEL PROBLEMADIMENSIONI DEL PROBLEMA

�� 33--5% DEGLI ACCESSI IN P.S.5% DEGLI ACCESSI IN P.S.

con tasso di ospedalizzazione compreso con tasso di ospedalizzazione compreso

tra 1,3tra 1,3--5,6%5,6%

85%85%:: patologia infiammatoria patologia infiammatoria -- infettiva infettiva laringotrachealelaringotracheale

�� laringite laringite ipoglotticaipoglottica

�� laringospasmolaringospasmo

�� epiglottiteepiglottite�� tracheite batterica tracheite batterica

�� difteritedifterite

1515%%: altre patologie: altre patologie

- malattie diverse?

- Aspetti diversi della stessa malattia?

ASPETTI DIAGNOSTICOASPETTI DIAGNOSTICO--DIFFERENZIALIDIFFERENZIALI

�� CORPO ESTRANEOCORPO ESTRANEO

�� ANGIOMA SOTTOGLOTTICOANGIOMA SOTTOGLOTTICO

�� ASCESSO RETROFARINGEOASCESSO RETROFARINGEO

�� ASCESSO PERITONSILLAREASCESSO PERITONSILLARE

�� PATOLOGIA COMPRESSIVAPATOLOGIA COMPRESSIVA

�� EDEMA ANGIONEUROTICOEDEMA ANGIONEUROTICO

�� ANAFILASSIANAFILASSI

ASPETTI EPIDEMIOLOGICIASPETTI EPIDEMIOLOGICIETAETA’’ PIUPIU’’ COLPITA EZIOLOGIA/STAGIONALITACOLPITA EZIOLOGIA/STAGIONALITA’’

LTBLTB 6m. 6m. -- 3 3 aaaa V. V. ParanfParanf. 1 tardo autunno. 1 tardo autunno

(picco: 2aa)(picco: 2aa) V. V. InfluenzInfluenz. inverno. inverno

•• lattanti: VRSlattanti: VRS V. V. ParanflParanfl. 3 tarda primavera. 3 tarda primavera

•• B. > 4B. > 4--5 aa: 5 aa: -- Virus influenzaliVirus influenzali estateestate

-- MycoplasmaMycoplasma P.P.

LSLS 1 1 -- 3 aa Allergia? Mecc. 3 aa Allergia? Mecc. NeurovegNeuroveg.?/ Esordio notturno.?/ Esordio notturno

EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE 22--7 7 aaaa H. H. InfluenzInfluenz Novembre Novembre --StrepStrep. . ββ em.em. MarzoMarzo

Stafilococco 65%Stafilococco 65%

T. BATTERICAT. BATTERICA 1m1m--8aa8aa StafStaf. Aureo. Aureo

H. H. InfluenzInfluenz come come

Strep. Strep. ββ em. em. epiglottiteepiglottite

FISIOPATOLOGIA: LFISIOPATOLOGIA: L’’ESSENZIALEESSENZIALE

DISPNEADISPNEAsintomo predominante di ogni urgenza respiratoriasintomo predominante di ogni urgenza respiratoria

PATOLOGIA VIE AEREEPATOLOGIA VIE AEREE

INFERIORI:• Compromessa ventilazione e perfusione

• Dispnea espiratoria

SUPERIORI:• Compromessa solo laventilazione

• Dispnea inspiratoria

SINTOMI ASSOCIATI ALLA SINTOMI ASSOCIATI ALLA DISPNEA INSPIRATORIADISPNEA INSPIRATORIA

STRIDORE (CORNAGE)STRIDORE (CORNAGE)passaggio aereo attraverso zone passaggio aereo attraverso zone stenotichestenotiche

> dello sforzo respiratorio e della pressione negativa intratoracica

Tachipnea

Rientramenti inspiratori delle zone

più cedevoli: epigastrio - giugulo -spazi intercostali

(TIRAGE)(TIRAGE)

COMPENSO INSUFFICIENTECOMPENSO INSUFFICIENTE

IPOSSIA IPOSSIA -- ACIDOSI RESPIRATORIA ACIDOSI RESPIRATORIA IPERCAPNIAIPERCAPNIA

La evoluzione in insufficienza respiratoria si può realizzare più rapidamente se:• forme gravi già all’esordio• piccola età del paziente (vie aeree “critiche”)

TOSSE ABBAIANTETOSSE ABBAIANTE

Stimolazione dei recettori Stimolazione dei recettori sottoglotticisottoglottici

DISFONIADISFONIA

Coinvolgimento delle corde vocaliCoinvolgimento delle corde vocali

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO�� Ridotto diametro laringeoRidotto diametro laringeo

�� Laringe piLaringe piùù altoalto

�� Base linguale piBase linguale piùù vicina al palatovicina al palato

�� Epiglottide piEpiglottide piùù alta e vicina al palatoalta e vicina al palato

�� Maggiore Maggiore lassitlassitàà dei tessutidei tessuti

�� Mantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratoriMantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratorio o supplementaresupplementare

NotaNota: : --Diametro vie aeree:Diametro vie aeree: 1 mese = 4 mm1 mese = 4 mm

11--2 2 aaaa = 6,5 mm= 6,5 mm16 aa = 10 mm16 aa = 10 mm

Un modesto restringimento aumenta in modo esponenziale la reUn modesto restringimento aumenta in modo esponenziale la resistenza al sistenza al flusso.flusso.

-- Legge di Legge di PoiseuillePoiseuille: la resistenza al flusso : la resistenza al flusso èè inversamente proporzionale inversamente proporzionale al cubo del raggioal cubo del raggio

R = d/r3

ESIGENZE OPERATIVEESIGENZE OPERATIVE

�� Identificare la sede ostruita: Identificare la sede ostruita: sovraglotticasovraglottica / / sottoglotticasottoglottica

�� Precisare lPrecisare l’’entitentitàà delldell’’impegno impegno respiratorio: respiratorio: distressdistress respiratorio / respiratorio / respirazione inefficacerespirazione inefficace

DIAGNOSI DI SEDEDIAGNOSI DI SEDE

SINTOMATOLOGIA OSTRUZIONE SOPRAGLOTTICA

OSTRUZIONE SOTTOGLOTTICA

Stridore lieve, inspiratorio, intenso, in-espiratorio Voce “soffocata” raucedine Disfagia + - Postura* + - Tosse abbaiante - + Febbre + + (< 39°C) Stato tossico + -

*Epiglottite: paziente seduto con tronco diritto, collo esteso, testa in avanti e bocca aperta.*Ascesso retrofaringeo: paziente in opistotono.*Ascesso peritonsillare: paziente con testa inclinata verso il lato dell’affezione.

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE DIVERSE FORME DI LARINGITEDIVERSE FORME DI LARINGITE

EPIGLOTTITE LARINGOSPASMO LARINGITE IPOGLOTTICA

Eziologia Haemophilus influenzae

Allergia? Neurolabilità?

Virale

Età 2- 7 anni 1-3 anni 6 mesi - 3 anni Esordio Improvviso Improvviso

notturno

Dopo infezione respiratoria delle prime vie

Tosse Rara Abbaiante Abbaiante Voce Soffocata Rauca (++) Rauca (+) Febbre Settica No Moderata Stato tossico +++ - - Disfonia +++ + + Disfagia +++ - - Scialorrea +++ - - Posizione seduta con testa e tronco in avanti

Si No No

SEGNI DISEGNI DIDISTRESS RESPIRATORIODISTRESS RESPIRATORIO

�� TachipneaTachipnea

�� Rientramenti toraciciRientramenti toracici

�� AlitamentoAlitamento delle pinne nasalidelle pinne nasali

�� OrtopneaOrtopnea

((OssimetriaOssimetria: tende a sottostimare il: tende a sottostimare il

grado di ostruzione)grado di ostruzione)

SEGNI DI RESPIRAZIONE SEGNI DI RESPIRAZIONE INEFFICACEINEFFICACE

�� Ridotta escursione toracicaRidotta escursione toracica

�� Aumentata escursione addominaleAumentata escursione addominale

�� Rumori respiratori (stridore Rumori respiratori (stridore -- gemito)gemito)

CianosiCianosi

Irrequietezza Irrequietezza -- apatia apatia

bradicardia bradicardia -- ipoperfusioneipoperfusione perifericaperiferica

CROUP SCORECROUP SCORE

STRIDORESTRIDORE:: segno clinico tipico di malattiasegno clinico tipico di malattia

�� assenteassente 00

�� nel piantonel pianto 11

�� a riposo (udibile con fonendoscopio) a riposo (udibile con fonendoscopio) 22

�� a riposo (udibile a distanza senzaa riposo (udibile a distanza senza 33

fonendoscopio)fonendoscopio)

RIENTRAMENTI RESPIRATORIRIENTRAMENTI RESPIRATORI:: segno di segno di distressdistress respiratoriorespiratorio

�� assentiassenti 00

�� presenti nel piantopresenti nel pianto 11

�� moderati a riposomoderati a riposo 22

�� gravi a riposogravi a riposo 33

CROUP SCORECROUP SCORE

CIANOSICIANOSI:: segno di segno di ipossiemiaipossiemia

�� assenteassente 00

�� presente nel piantopresente nel pianto 11

�� presente a riposopresente a riposo 33

STATO DI COSICIENZASTATO DI COSICIENZA:: segno di segno di ipercapniaipercapnia/ipossia/ipossia

�� normalenormale 00

�� agitatoagitato 22

�� soporososoporoso 44

TIPO DI RESPIROTIPO DI RESPIRO:: segno di segno di distressdistress e lavoro e lavoro respiratoriorespiratorio

�� regolareregolare 00

�� tachipneatachipnea 22

�� bradipneabradipnea o pause di apnea o pause di apnea 44

CLASSI DI GRAVITACLASSI DI GRAVITA’’Lo score può dare punteggi fra 0 e 17; Lo score può dare punteggi fra 0 e 17; èè stato volutamente stato volutamente attribuito un punteggio piattribuito un punteggio piùù alto alla comparsa di sintomi alto alla comparsa di sintomi quali la cianosi a riposo, il sopore e lquali la cianosi a riposo, il sopore e l’’irregolaritirregolaritàà respiratoria respiratoria che di per che di per ssèè stessi sono indicativi di paziente ad alto stessi sono indicativi di paziente ad alto rischio.rischio.

Si vengono a definire 3 diverse classi di gravitSi vengono a definire 3 diverse classi di gravitàà::

�� FORMA LIEVE:FORMA LIEVE: punteggio punteggio ≤≤ 55�� FORMA MEDIA:FORMA MEDIA: punteggio 6punteggio 6--1010�� FORMA GRAVE:FORMA GRAVE: punteggio punteggio ≥≥ 1111

LL’’inserimento di un paziente in una classe di gravitinserimento di un paziente in una classe di gravitààpermetterpermetteràà ll’’adozione delle scelte assistenziali, terapeutiche adozione delle scelte assistenziali, terapeutiche e il monitoraggio delle il monitoraggio dell’’evoluzione clinica.evoluzione clinica.

ASPETTI GESTIONALI ASPETTI GESTIONALI (e di buona pratica clinica)(e di buona pratica clinica)

�� Delicatezza, rapiditDelicatezza, rapiditàà e pazienza nella gestione e pazienza nella gestione clinica.clinica.

�� Indispensabile (se possibile) il supporto Indispensabile (se possibile) il supporto assistenziale dei genitori.assistenziale dei genitori.

�� Nessuna indagine/terapia deve precedere la Nessuna indagine/terapia deve precedere la stabilizzazione delle vie aeree.stabilizzazione delle vie aeree.

�� LL’’identificazione clinica ed il giudizio di gravitidentificazione clinica ed il giudizio di gravitààsono atti che sono atti che èè possibile realizzare correttamente possibile realizzare correttamente con la (quasi) sola con la (quasi) sola ispezioneispezione e con le con l’’appropriata appropriata valutazione degli elementi valutazione degli elementi anamnesticianamnestici..

DIAGNOSTICA LABORATORISTICADIAGNOSTICA LABORATORISTICA--STRUMENTALESTRUMENTALE

�� Prevalente lPrevalente l’’importanza dei dati importanza dei dati anamnesticoanamnestico--semeiologicisemeiologici al fine di un corretto inquadramento al fine di un corretto inquadramento diagnosticodiagnostico

�� Nei casi atipici o gravi (con vie aeree stabili)Nei casi atipici o gravi (con vie aeree stabili)

–– EmocromoEmocromo

–– EGAEGA

–– RxRx torace e laterale del collotorace e laterale del collo

–– EmocolturaEmocoltura

INDICAZIONI ALLA OSPEDALIZZAZIONEINDICAZIONI ALLA OSPEDALIZZAZIONE

�� Sospetto di Sospetto di epiglottiteepiglottite


�� Stridore a riposoStridore a riposo

�� IrrequietezzaIrrequietezza

�� DifficoltDifficoltàà ad alimentarsiad alimentarsi

�� FR > 50/mFR > 50/m’’

�� FC > 160/mFC > 160/m’’

EE’’ prudente un ricovero ordinario da prudente un ricovero ordinario da subito se sono presenti alcuni fattori subito se sono presenti alcuni fattori rischiorischio

�� EtEtàà < 1 anno< 1 anno

�� Anamnesi positiva per precedenti episodi Anamnesi positiva per precedenti episodi laringiticilaringitici gravi/malformazioni laringeegravi/malformazioni laringee

�� Precedente esperienza di Precedente esperienza di intubazioneintubazione

�� Lontananza del domicilio dal presidio Lontananza del domicilio dal presidio ospedaliero/genitori ansiosiospedaliero/genitori ansiosi

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

�� STEROIDI:STEROIDI: -- topicitopici

-- sistemicisistemici

�� ADRENALINA: uso topicoADRENALINA: uso topico

�� OSSIGENOOSSIGENO

�� UMIDIFICAZIONE (?)UMIDIFICAZIONE (?)

STEROIDISTEROIDIUtili a dosaggi elevatiUtili a dosaggi elevati

VIA SISTEMICA:VIA SISTEMICA:

riducono fino allriducono fino all’’80% il ricorso 80% il ricorso allall’’intubazioneintubazione nelle forme gravi nelle forme gravi

(uso (uso ““strategicostrategico””))

DesametasoneDesametasone: 0,6 mg/Kg: 0,6 mg/Kg

VIA AEROSOLICA:VIA AEROSOLICA:

effetto vasocostrittore effetto vasocostrittore BudesonideBudesonide: 2 mg/dose: 2 mg/dose

EFFICACIA EFFICACIA ““ANTINFIAMMATORIAANTINFIAMMATORIA”” DI DI ALCUNI CORTISTEROIDI PER USO TOPICO ALCUNI CORTISTEROIDI PER USO TOPICO

(test di vasocostrizione) (test di vasocostrizione)

EFFETTO ANTINFIAMMATORIOEFFETTO ANTINFIAMMATORIO

BudesonideBudesonide 1,01,0

Beclometasone Beclometasone dipropionatodipropionato 0,30,3--0,50,5

BetametasoneBetametasone 0,30,3

TriamcinoloneTriamcinolone 0,30,3

FluicinoloneFluicinolone 0,050,05

DesametasoneDesametasone 0,020,02

ADRENALINAADRENALINA

Effetto Effetto αα--adrenergicoadrenergico (vasocostrizione (vasocostrizione arteriolearteriole precapillariprecapillari))

Adrenalina levogira Adrenalina levogira 0,10,1--0,5 mg/Kg (max 5 mg/dose)0,5 mg/Kg (max 5 mg/dose)

OSSIGENOOSSIGENO

LL’’erogazione deve essere il meno erogazione deve essere il meno ““disturbantedisturbante”” possibile (occhialini possibile (occhialini --HoodHood -- Venturi)Venturi)

Stimolo Stimolo �� iperventilazioneiperventilazione �� aumento aumento dello sforzo respiratorio dello sforzo respiratorio �� maggior maggior consumo di Oconsumo di O22 �� deterioramento clinicodeterioramento clinico

UMIDIFICAZIONEUMIDIFICAZIONERimedio empirico senza significativi Rimedio empirico senza significativi

sostegni scientificisostegni scientifici

Riduzione della flogosi laringea e dello stimolo Riduzione della flogosi laringea e dello stimolo tussigenotussigeno attraverso una via riflessa attraverso una via riflessa trigeminaletrigeminale e e laringea superiore laringea superiore �� < FR e > ampiezza del < FR e > ampiezza del respiro respiro �� miglioramento del pattern respiratorio.miglioramento del pattern respiratorio.

FORMA LIEVE (score FORMA LIEVE (score << 5)5)Sintomi di Sintomi di croupcroup ed assenza di stridoreed assenza di stridore

In Pronto SoccorsoIn Pronto Soccorso

1. Nebulizzazione con 1. Nebulizzazione con BudesonideBudesonide 2 mg (2 mg (max efficacia 1max efficacia 1--2 2 oreore))

Verifica clinica ogni 30Verifica clinica ogni 30--6060’’ ed eventuale ripetizione di ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di nebulizzazione di BudesonideBudesonide (fino a 3 volte)(fino a 3 volte)

MIGLIORAMIGLIORA NON MIGLIORANON MIGLIORA

DIMISSIONEDIMISSIONE FORMA MODERATAFORMA MODERATA

FORMA MODERATA (score 6FORMA MODERATA (score 6--10)10)Iniziali segni di Iniziali segni di distressdistress e stridore a riposoe stridore a riposo

In Pronto Soccorso e/o Osservazione TemporaneaIn Pronto Soccorso e/o Osservazione Temporanea

1. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)1. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)

2. Nebulizzazione di Adrenalina (0.12. Nebulizzazione di Adrenalina (0.1--0.25 mg/kg) max 5 mg (0.25 mg/kg) max 5 mg (max max efficacia 15efficacia 15--30 min30 min))

3. Desametasone 0.153. Desametasone 0.15--0.6 mg/kg (max 12 mg) preferibilmente per 0.6 mg/kg (max 12 mg) preferibilmente per osos(ma anche i.m./e.v.) ((ma anche i.m./e.v.) (max efficacia 6max efficacia 6--12 ore, durata 36 ore12 ore, durata 36 ore). ). BetametasoneBetametasone 0.10.1--0.2 mg/Kg/dose per 0.2 mg/Kg/dose per osos (ma anche i.m. o e.v.)(ma anche i.m. o e.v.)

4. O4. O22 (se necessario)(se necessario)

MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA(per 3(per 3--4 ore)4 ore)

DIMISSIONEDIMISSIONE FORMA GRAVEFORMA GRAVEBudesonideBudesonide: 2 mg per nebulizzazione per 2: 2 mg per nebulizzazione per 2--3/die3/dieControllo ambulatoriale 24Controllo ambulatoriale 24--48 ore48 ore

FORMA GRAVE (score FORMA GRAVE (score >>11)11)Significativo stridore e Significativo stridore e distressdistress accentuato, accentuato, modificazione del colorito cutaneo, > FR (< FR)modificazione del colorito cutaneo, > FR (< FR)

In regime di ricoveroIn regime di ricovero

1. O1. O22 umidificato umidificato

2. Nebulizzazione con 2. Nebulizzazione con BudesonideBudesonide (2 mg) + Adrenalina 0.25 mg/kg (max 5 (2 mg) + Adrenalina 0.25 mg/kg (max 5 mg) in Omg) in O22

3. Accesso venoso3. Accesso venoso

4. 4. DesametasoneDesametasone 0.30.3--0.6 mg/kg per e.v. o 0.6 mg/kg per e.v. o BetametasoneBetametasone 0.10.1--0.2 per e.v.0.2 per e.v.

5. Monitoraggio Sa O5. Monitoraggio Sa O22 ed ECGed ECG

30 30 minmin

MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA(per 3(per 3--4 ore)4 ore) ((allertareallertare rianimatorerianimatore))

MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA

(per 3(per 3--4 ore)4 ore) ((allertareallertare rianimatorerianimatore))

RIPETERE ADRENALINARIPETERE ADRENALINA

OGNI 20 MIN (3/ora)OGNI 20 MIN (3/ora)

FORMA MODERATAFORMA MODERATA

30 MIN30 MIN

MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA

(per 3(per 3--4 ore)4 ore)

RICOVERO IN REPARTORICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN U.T.I.RICOVERO IN U.T.I.

TERAPIA DEL CROUPTERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBMVALUTAZIONE EBM

BUDESONIDE PER VIA INALATARIA BUDESONIDE PER VIA INALATARIA

(dose singola di 2 mg)(dose singola di 2 mg)

Raccomandata con classe Raccomandata con classe ““AA”” (buona evidenza per sostenere la (buona evidenza per sostenere la raccomandazione che lraccomandazione che l’’intervento venga effettuato)intervento venga effettuato)

�� Miglioramento del punteggio del Miglioramento del punteggio del croupcroup score entro 2score entro 2--4 ore4 ore

�� Riduzione dei ricoveriRiduzione dei ricoveri

�� Ospedalizzazione piOspedalizzazione piùù breve di almeno 7 orebreve di almeno 7 ore

�� Riduzione dellRiduzione dell’’uso di Adrenalinauso di Adrenalina

�� Valutazione globale migliorataValutazione globale migliorata


ADRENALINA PER VIA INALATORIA ADRENALINA PER VIA INALATORIA

Per Per croupcroup grave raccomandazione di classe grave raccomandazione di classe ““AA”” (anche (anche miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)

Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe ““BB””(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l’’utilizzo venga utilizzo venga effettuato)effettuato)

�� Miglioramento transitorio del Miglioramento transitorio del croupcroup moderato o gravemoderato o grave

�� Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croupcroupmoderato o gravemoderato o grave


STEROIDI SISTEMICISTEROIDI SISTEMICI

A.A. DesametasoneDesametasone per per osos in in monosomministrazionemonosomministrazione (0.15(0.15--0.6 mg/Kg) o 0.6 mg/Kg) o BetametasoneBetametasone per per osos (0.1(0.1--0.2 mg/Kg): 0.2 mg/Kg): raccomandazione di classe raccomandazione di classe ““AA”” per per croupcroup lieve/moderatolieve/moderato

�� Risultati simili alla Risultati simili alla BudesonideBudesonide

�� Minore necessitMinore necessitàà di Adrenalinadi Adrenalina

�� Minor necessitMinor necessitàà di nuovo ricoverodi nuovo ricovero

B.B. Desametasone per i.m. in monosomministrazioneDesametasone per i.m. in monosomministrazione (0.6 mg/Kg): (0.6 mg/Kg): raccomandazione di classe raccomandazione di classe ““AA”” per croup moderato/graveper croup moderato/grave

�� Miglioramento del punteggio del Miglioramento del punteggio del croupcroup score 6score 6--1212--24 ore24 ore

�� Minor numero di intubazioniMinor numero di intubazioni

�� Minor impegno di AdrenalinaMinor impegno di Adrenalina

�� Ospedalizzazione piOspedalizzazione piùù breve di circa 2 breve di circa 2 gggg

EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE

DISPNEA / DISFONIA DISPNEA / DISFONIA

DISFAGIA / DROOLINGDISFAGIA / DROOLING

EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE

EsordioEsordio:: ACUTOACUTO febbre febbre -- disfagiadisfagia

ProgressioneProgressione: : RAPIDARAPIDA poche orepoche ore

DisfagiaDisfagia

Voce impastataVoce impastata

Stridore con Stridore con retrazioniretrazioni toracichetoraciche

Postura (Postura (““dog sniffingdog sniffing””))

PtialismoPtialismo

PENSARE AD EPIGLOTTITE SEPENSARE AD EPIGLOTTITE SE

�� Quadro di Quadro di croupcroup non non responsivoresponsivo

�� FaringodiniaFaringodinia e disfagia senza segni e disfagia senza segni di patologia tonsillaredi patologia tonsillare

Terapia specifica: Epiglottite

TerapiaTerapia specificaspecifica: : EpiglottiteEpiglottite

� Ossigeno umidificato

� Posizione preferita, evitare agitazione

� NON ispezionare il faringe

� Trasporto urgente, ospedale attrezzato(Terapia Intensiva, ORL allertarespecificando sospetto diagnostico)

� Se perdita coscienza:

A-B ventilazione ed intubazione precoce

Antibiotici, steroidi.

Analgesici-sedativi (pz intubato)

� Ossigeno umidificato

� Posizione preferita, evitare agitazione

� NON ispezionare il faringe

� Trasporto urgente, ospedale attrezzato(Terapia Intensiva, ORL allertarespecificando sospetto diagnostico)

� Se perdita coscienza:

A-B ventilazione ed intubazione precoce

Antibiotici, steroidi.

Analgesici-sedativi (pz intubato)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

�� IntubazioneIntubazione precoceprecoce

�� Accesso venosoAccesso venoso

�� Terapia Terapia antibioticaantibiotica

TRACHEITE BATTERICATRACHEITE BATTERICA

�� Graduale ricomparsaGraduale ricomparsa

�� Lesione: edema infiammatorio + Lesione: edema infiammatorio +

essudato essudato pseudomembranosopseudomembranoso

�� Esordio: Esordio: -- Come lCome l’’epiglottiteepiglottite ma senza ma senza scialorreascialorrea

–– CroupCroup da alcuni giorni da alcuni giorni comparsa di comparsa di iperpiressiaiperpiressia con stato tossico con stato tossico progressivo progressivo distressdistress respiratoriorespiratorio

TERAPIATERAPIA

�� Aspirazione Aspirazione endotrachealeendotracheale di di

materiale purulento, flogistico e materiale purulento, flogistico e

talvolta talvolta pseudomembranosopseudomembranoso

�� Accesso venosoAccesso venoso

�� Terapia Terapia antibioticaantibiotica

Gestione della crisi asmaticaGestione della crisi asmatica

Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero

�� Insufficienza respiratoria.Insufficienza respiratoria.

�� GravitGravitàà dei parametri clinici (dispnea importante, dei parametri clinici (dispnea importante, wheezingwheezing in espiratorio, uso della muscolatura in espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatorebroncodilatatore..

�� SaO2 <91%, in particolare dopo trattamento SaO2 <91%, in particolare dopo trattamento broncodilatatorebroncodilatatore..

�� PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di dopo somministrazione di broncodilatatorebroncodilatatore..

�� Presenza di complicanze (es. pneumotorace, Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumopneumo--

mediastinomediastino, , atelectasieatelectasie, polmonite)., polmonite).

�� Criteri piCriteri piùù rigidi devono essere invece adottati per rigidi devono essere invece adottati per

pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con

precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile", precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile",

con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno

familiare o con difficoltfamiliare o con difficoltàà a raggiungere la raggiungere l’’ospedale in ospedale in

caso di ulteriore aggravamentocaso di ulteriore aggravamento

Gestione della crisi asmaticaGestione della crisi asmatica

Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero

Asma acutoAsma acutoClassificazione gravitàClassificazione gravitClassificazione gravitàà

Tosse

Capacità di parola

Frequenza respiratoria

Colorito

Sensorio

+

Discorsi

Normale

Normale

Normale

++

Frasi

+

Pallore

Agitazione

+++

Poche

++

Pallore/cianosi

Agitazione intensa

-

-

Bradipnea

Gasping

Cianosi

Confusione Sopore

IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà ArrArr . Respiratorio. Respiratorio

LieveLieve Moderata Severa imminenteModerata Severa imminente

Asma acutoAsma acuto

Wheezing

Muscoli accessori

PEF-PEF1

SaO2 (%) in aria

PaCO2

(mmHg)

Fine espiratorio

-

> 80%

> 95%

< 38

Espiratorio

+

50-80%

91-95%

38-42

Espiro/inspiro

++

< 50%

< 91%

> 42

Assente

Movimenti toraco-addominaliparadossi

Non eseguibile

< 90%

> 42

IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà ArrArr . Respiratorio. Respiratorio

LieveLieve Moderata Severa imminenteModerata Severa imminente

Classificazione gravitàClassificazione gravitClassificazione gravitàà

Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acuto

�� SalbutamoloSalbutamolo

Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)

Spray (con distanziatore): 2 Spray (con distanziatore): 2 puffpuff (200 (200 mcgmcg)/10 kg)/10 kg

Nebulizzazione continua: 0.5Nebulizzazione continua: 0.5--5 mg/Kg/h5 mg/Kg/h

Endovena: 10 Endovena: 10 mcgmcg/kg (dose bolo) in 10 /kg (dose bolo) in 10 minmin., seguita da ., seguita da infusione continua di 0.2 infusione continua di 0.2 mcgmcg/kg//kg/minmin.; in caso di mancata .; in caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 risposta, aumentare la dose di 0.1 mcgmcg/kg ogni 15 min. fino a /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 un massimo di 2 mcgmcg/kg//kg/minmin..

�� IpratropiumIpratropium bromurobromuro

Nebulizzazione: 125Nebulizzazione: 125--250 250 mcgmcg (<4 (<4 aaaa) ) –– 250250--500 mcg (>4 aa)500 mcg (>4 aa)

Farmaci utilizzatiFarmaci utilizzatiFarmaci utilizzati

�� SteroidiSteroidiOs:Os: PrednisonePrednisone 11--2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 22 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 2--3 3 somministrazioni;somministrazioni;

Betametasone 0.1Betametasone 0.1--0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 20.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 2--3 3 somministrazionisomministrazioni

Endovena:Endovena: Metilprednisolone 1Metilprednisolone 1--2 mg/Kg/62 mg/Kg/6--8 h (max 40 8 h (max 40 mg/dose);mg/dose);

IdrocortisoneIdrocortisone 55--10 mg/Kg/610 mg/Kg/6--8 h8 h

�� Aminofillina (Aminofillina (AminofillinaAminofillina = = TeofillinaTeofillina / 0.8)/ 0.8)Bolo:Bolo: 66--7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 207 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20--30 min. (2.5 mg/Kg se 30 min. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia paziente in terapia teofillinicateofillinica) endovena) endovenaMantenimento:Mantenimento: 1 mg/Kg/h (<12 1 mg/Kg/h (<12 aaaa); 0.5 mg/Kg/h (>12 ); 0.5 mg/Kg/h (>12 aaaa)endovena)endovena

Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acutoFarmaci utilizzatiFarmaci utilizzati

�� AdrenalinaAdrenalina

IntramuscoloIntramuscolo o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml

/Kg della soluzione 1:1000)/Kg della soluzione 1:1000)

�� Magnesio solfatoMagnesio solfato

Endovena: 25Endovena: 25--50 mg/kg in 1550 mg/kg in 15--20 min20 min..

Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acuto

BRONCHIOLITE: Anatomia BRONCHIOLITE: Anatomia PatologicaPatologica

�� Flogosi bronchiolareFlogosi bronchiolare

�� Edema della parete con necrosi dellEdema della parete con necrosi dell’’epitelioepitelio

�� Accumulo intraluminare di muco e detriti Accumulo intraluminare di muco e detriti cellularicellulari

�� Alveoli generalmente normali (qualche Alveoli generalmente normali (qualche alterazione nelle strutture viciniori alla zona di alterazione nelle strutture viciniori alla zona di flogosi)flogosi)

�� Raramente: coinvolgimento alveolare con Raramente: coinvolgimento alveolare con aumento della cellularitaumento della cellularitàà e formazione di e formazione di essudatoessudato

BRONCHIOLITE: FisiopatologiaBRONCHIOLITE: Fisiopatologia

Interessamento vie aeree inferiori

Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)

Ostruzione Alterazione V/Q

Atelettasia

> Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare

Ipossiemia

APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO

Acidosi metabolica

BRONCHIOLITE:BRONCHIOLITE:Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

�� Temperatura febbrile (< 38,5Temperatura febbrile (< 38,5°°C)C)

�� RiniteRinite

�� TosseTosse

�� Tachipnea/dispnea Tachipnea/dispnea

�� Rantoli crepitantiRantoli crepitanti

�� WheezingWheezing

�� IrritabilitIrritabilitàà/inappetenza/inappetenza

BRONCHIOLITE:BRONCHIOLITE:Sintomi di rischioSintomi di rischio

�� IncapacitIncapacitàà ad assumere liquidi adeguatiad assumere liquidi adeguati

�� ApneaApnea


�� Frequenza respiratoria > 60 atti/minutoFrequenza respiratoria > 60 atti/minuto

�� LetargiaLetargia

�� Organi ipocondriaci palpabiliOrgani ipocondriaci palpabili

BRONCHIOLITE: BRONCHIOLITE: Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

�� AsmaAsma

�� Corpo estraneoCorpo estraneo

�� Fibrosi cisticaFibrosi cistica

�� Reflusso GReflusso G--EE

�� PolmonitePolmonite

BRONCHIOLITE: TrattamentoBRONCHIOLITE: Trattamento

�� OssigenoOssigeno

�� Adrenalina Adrenalina

�� BroncodilatatoriBroncodilatatori

�� AntibioticiAntibiotici

�� SteroidiSteroidi

�� AntiviraliAntivirali

�� AltroAltro

BRONCHIOLITE: ComplicanzeBRONCHIOLITE: Complicanze

�� Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

�� AtelectasiaAtelectasia

�� PneumotoracePneumotorace

�� PneumomediastinoPneumomediastino

�� Infezioni batteriche secondarieInfezioni batteriche secondarie

Aria

Trachea deviata

Polmone sxparzialmente compresso

Polmone dx e cuore compressi

Segni e sintomi:

PRECOCI

DispneaTachipneaMovimento toracico unilateraleRiduzione del MV dal lato sospettoIpertimpanismo

Segni e sintomi:

PRECOCI

DispneaTachipneaMovimento toracico unilateraleRiduzione del MV dal lato sospettoIpertimpanismo

Pneumotorace ipertesoPneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso

TARDIVI

Deviazione trachealeSpostamento mediastinicoGrave distress respiratorioCollasso cardio-circolatorioTurgore delle vene del colloCianosi

TARDIVI

Deviazione trachealeSpostamento mediastinicoGrave distress respiratorioCollasso cardio-circolatorioTurgore delle vene del colloCianosi

1a regola per un corretto trattamento:

SOSPETTARLO

1a regola per un corretto trattamento:

SOSPETTARLO

La diagnosi di pneumotorace iperteso èuna diagnosi clinica NON radiologica !La diagnosi di pneumotorace iperteso èuna diagnosi clinica NON radiologica !

Pneumotorace ipertesoPneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso

In caso di :

Riduzione della FC, della PA e/o deterioramento del circolo

DRENARE IMMEDIATAMENTE

In caso di :

Riduzione della FC, della PA e/o deterioramento del circolo

DRENARE IMMEDIATAMENTE

EQUIPAGGIAMENTO

•Agocannula (18 o 20 G)

•Siringa•Tubo di prolunga (da collegare alla cannula)• Sistema di aspirazione o valvola (ad acqua o di Heimlich)

EQUIPAGGIAMENTO

•Agocannula (18 o 20 G)

•Siringa•Tubo di prolunga (da collegare alla cannula)• Sistema di aspirazione o valvola (ad acqua o di Heimlich)

Pneumotorace iperteso

Drenaggio d’emergenza

Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso

Drenaggio dDrenaggio d’’emergenzaemergenza

Pneumotorace iperteso

Drenaggio d’emergenza

Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso

Drenaggio dDrenaggio d’’emergenzaemergenza

Trattamento del pneumotorace apertoTrattamento del pneumotorace aperto

Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aereeda corpo estraneoda corpo estraneo

Incidenza massima: 6 mesi - 2 anni

Oggetto: alimenti - giocattoliAnamnesi: Certa

SospettaSconosciuta

Grado di ostruzione: completa-incompleta

Ostruzione Ostruzione parzialeparziale delle vie delle vie aereeaeree

Il paziente riesce a piangere, a tossire con vigore o a parlare

Nessuna manovra di disostruzione

Incoraggiare il paziente a tossire

Se possibile somministrare ossigeno

Attivare il 118 se l’ostruzione parziale persiste o trasportare il paziente in P.S.

Ostruzione Ostruzione completacompleta delle vie delle vie aereeaeree

Manovre di disostruzione

Devono provocare un brusco aumento della pressione intratoracica

(TOSSE ARTIFICIALE)

Il paziente non riesce a piangere, a tossire, a parlare ,

rapida cianosi

5 Colpi interscapolari 5 Compressioni toraciche

+

Lattante cosciente con ostruzione completa

Continuare fino alla disostruzione o fino a quando il paziente diventa incosciente

Bambino cosciente con ostruzione completa

Continuare fino alla disostruzione o fino a quando il paziente diventa incosciente

5 Pacche dorsali 5 Manovra di Heimlich

+

Sindrome da semi-annegamentoSindrome da semi-annegamento

Inalazione di liquido in genere scarsa

( “diving reflex”)

STOMACO PIENO - POLMONI VUOTI

Inalazione di liquido in genere scarsa

( “diving reflex”)

STOMACO PIENO - POLMONI VUOTI

Rischio di morte per:

• ipossia marcata

• complicanze polmonari (edema, ARDS)

• disturbi del ritmo cardiaco (da ipotermia)

• insufficienza renale

Rischio di morte per:

• ipossia marcata

• complicanze polmonari (edema, ARDS)

• disturbi del ritmo cardiaco (da ipotermia)

• insufficienza renale

Sindrome da semi-annegamentoSindrome da semi-annegamento

Trattamento

� Stabilizzare e immobilizzare colonna

� Ossigeno - Ventilazione con pallone e maschera

� Posizionare sondino naso-gastrico (stomaco pieno)

� Intubazione precoce (considerare impiego di PEEP)

� RCP, se necessario

� Accesso vascolare

� Esaminare per traumi (colonna, organi addominali)

� Limitare ipotermia (rimuovere vestiti bagnati)

� Dopo RCP: ipotermia moderata (32-34°C)

� Evitare ipertermia

Trattamento

� Stabilizzare e immobilizzare colonna

� Ossigeno - Ventilazione con pallone e maschera

� Posizionare sondino naso-gastrico (stomaco pieno)

� Intubazione precoce (considerare impiego di PEEP)

� RCP, se necessario

� Accesso vascolare

� Esaminare per traumi (colonna, organi addominali)

� Limitare ipotermia (rimuovere vestiti bagnati)

� Dopo RCP: ipotermia moderata (32-34°C)

� Evitare ipertermia

INDICAZIONE ALLA INTUBAZIONEINDICAZIONE ALLA INTUBAZIONE

�� Pericolo imminente di ostruzione completa delle vie Pericolo imminente di ostruzione completa delle vie aeree (aeree (epiglottiteepiglottite))

�� Ostruzione grave delle vie aeree senza risposta al Ostruzione grave delle vie aeree senza risposta al trattamento con adrenalina e steroiditrattamento con adrenalina e steroidi

�� Segni clinici di progressivo affaticamento (ansietSegni clinici di progressivo affaticamento (ansietàà --tachicardia tachicardia -- tachipnea tachipnea -- respiro irregolare)respiro irregolare)

�� DifficoltDifficoltàà di ossigenazione (ipossia persistente in di ossigenazione (ipossia persistente in ossigenoterapia)ossigenoterapia)

�� DifficoltDifficoltàà di ventilazione (di ventilazione (ipercapniaipercapnia))�� Acidosi progressivaAcidosi progressiva

NOTANOTA:: raccomandato lraccomandato l’’uso di tubi uso di tubi endotrachealiendotracheali non non cuffiaticuffiati di misura inferiore a quella dovutadi misura inferiore a quella dovuta

INDICAZIONI

• Apnea• Insufficienza respiratoria acuta• Necessità di controllare l’apporto di O2 (PEEP, precisa FiO2)• Necessità di controllare la ventilazione (diminuire il lavoro

muscolare, rimuovere la CO2)• Insufficienza dei muscoli della respirazione (malattie neuro-

muscolari)• Ostruzione delle vie aeree superiori• Necessità di protezione delle vie aeree (assenza dei riflessi

protettivi)

TRATTAMENTO AVANZATO TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEDELLE VIE AEREE

IntubazioneIntubazione trachealetracheale

VANTAGGI:

• migliore controllo delle vie aeree (no distensione gastrica)

• aspirazione delle vie aeree• massimo apporto di O2• migliore ventilazione alveolare (ev. PEEP)• somministrazione di farmaci per via tracheale

TRATTAMENTO AVANZATO TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEDELLE VIE AEREE

IntubazioneIntubazione trachealetracheale

MISURA DEL TUBO ENDOTRACHEALE

Broselow tape

Neonati pretermine: 2.5 - 3.0Neonati a termine: 3.5

Lattanti e bambini: punta del dito mignolo

Formule: 16 + età (anni) o età (anni) + 44 4

TRATTAMENTO AVANZATO DELLE TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEVIE AEREE

IntubazioneIntubazione tracheale: equipaggiamentotracheale: equipaggiamento

Modesta iperestensione - dopo adeguada ossigenazione !!

TRATTAMENTO AVANZATO DELLE TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEVIE AEREE

IntubazioneIntubazione tracheale: posizionamentotracheale: posizionamento


Introduzione del laringoscopio (da destra, spostandosi verso sinistra)


Visualizzazione della glottide e delle corde vocali


Introduzione e avanzamento del tubo ET

… dopo aver inserito il tubo tracheale …

• togli il mandrino

• ventila con pallone mentre …

• il 2° soccorritore ausculta i due apici polmonari e l’epigastrio

• se va tutto bene … assicura il tubo tracheale

• ausculta nuovamente polmoni (apici) ed epigastrio

urgenze respiratorie in pediatria piero gianioriobiblioteca.asmn.re.it/allegati/gianioriop ze...

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