consensus urgenze endoscopiche

CONSENSUS STATEMENTSULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ETÀ PEDIATRICAa cura di Claudio Romano

Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica

Coordinatori

Pietro Betalli Padova

Alfredo Rossi Milano

PanelGiuseppe Bacis Bergamo Diego Falchetti Brescia

Marta Bini Milano Maria Luisa Farina Bergamo

Osvaldo Borrelli Roma Pier Giorgio Gamba Padova

Cesare Cutrone Padova Paolo Gandullia Genova

Luigi Dall’Oglio Roma Giuliano Lombardi Pescara

Gianluigi de Angelis Parma Filippo Torroni Roma

Paola De Angelis Roma

2008

L’ingestione di corpi estranei

Hanno collaborato alla stesura dei Capitoli:

Pietro Antonuccio (Messina), Vito Briganti (Roma), Marco Brunero (Novara), Marisa Calacoci (Ferrara), Giovanni Di Nardo (Roma), Giorgio Fava (Milano), Roberto Gesmundo (Torino), Maddalena Gibelli (Milano), Graziella Guariso (Padova), Cristina Host (Ferrara), Maria Teresa Illiceto (Pescara), Antonio La Riccia (Cosenza), Mauro Longaroni (Foligno), Roberto Lo Piccolo (Firenze), Francesco Macchini (Milano),Saverio Marrello (Cosenza), Alberto Merighi (Modena), Loris Mirri (Padova), Philippe Molle (Roma), Simona Montalto (Messina), Alessandro Pane (Roma), Zenia Pirone (Milano), Carmelo Romeo (Messina), Erminia Francesca Romeo (Roma),Tamara Sabbi (Roma), Giovanni Scalfari (Messina), Vincenzo Tomaselli (Milano)

L’ingestione di sostanze caustiche

P R O G E T T O A I R O N E

Il Consensus Statement sulla gestione delle urgenze endoscopiche in etàpediatrica presuppone la trattazione di 2 capitoli maggiori costituiti da:

l’ingestione di sostanze caustiche (ISC)

l’ingestione di corpi estranei (ICE).

Nella trattazione del capitolo sull’ISC, l’obiettivo è stato quello di definire leindicazioni sul primo approccio e successivo trattamento di questa patolo-gia.

Nei vari capitoli sono descritti ed analizzati in modo sequenziale tutti gliaspetti inerenti all’ingestione di caustici, dall’evento traumatico al tratta-mento definitivo sino alle modalità di follow-up allo scopo di uniformare edottimizzare l’approccio.

Particolare attenzione è stata posta, grazie alla collaborazione del CentroAntiveleni di Bergamo, alla descrizione delle caratteristiche chimiche del-le varie sostanze oltre che della loro potenziale lesività. I vari percorsi dia-gnostico-terapeutici sono stati riassunti nel capitolo 8 a fine trattazionemediante flow-charts illustrative.

Anche l’ICE - come quella di sostanze caustiche - rappresenta un rischioper il bambino, in particolare durante la prima infanzia. In questo tipo di ur-genza, la tecnica endoscopica consente di risolvere nella gran parte il pro-blema.

Il management del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per inge-stione di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di interventidiagnostici e operativi:

raccolta dei dati anamnestici

esame clinico

indagini radiologiche

valutazione anestesiologica

pianificazione dell’endoscopia

eventuale intervento chirurgico.

OBIETTIVI

1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida.

2. Definizione e rapporto tra evidenze e raccomandazioni.

CONFLITTO DI INTERESSI

Non è presente e non è stato dichiarato alcun conflitto d’interesse da parte degliesperti e dei partecipanti al Panel.2

prefazione

sommario

capitolo1 Introduzione ed epidemiologia pag. 8

capitolo2 Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche pag. 10

capitolo3 La fisiopatologia del danno da agente caustico pag. 16

capitolo4 L’approccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica pag. 19

capitolo5 Ingestione di sostanza caustica: l’endoscopia delle vie digestive pag. 23

capitolo6 Il ruolo dell’endoscopia delle vie aereenell’ingestione di caustici in età pediatrica pag. 26

capitolo7 La terapia delle lesioni da caustici pag. 29

capitolo8 Flow-charts pag. 39

bibliografia pag. 42

capitolo1 Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminari pag. 46

capitolo2 Indicazioni all’urgenza e timing endoscopico pag. 51

capitolo3 Tecniche endoscopiche di rimozione dei corpi estranei pag. 58

capitolo4 Logistica e caratteristiche della sala endoscopica pag. 65

capitolo5 Staff medico e personale infermieristico pag. 67

capitolo6 Il ruolo del chirurgo pag. 68

bibliografia pag. 70

ingestione di sostanze caustiche

il consenso informato

ingestione di corpi estranei

pag. 5

3

5

pag. 5Il consenso informatoIN ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E OPERATIVA

Paolo Gandullia

Questo capitolo riguarda sia la sezione dei caustici che quella dei corpi estranei.Abbiamo ritenuto doveroso inserire questa appendice, considerando come la procedura di consenso in endoscopia (e non solo) sia oggi un obbligo etico per tutti gli operatori.

Il consenso informato (CI), anche in riferimento all’età pe-diatrica, è il principio che assegna al medico l’obbligo di in-formare i genitori dei pazienti su ogni rischio o possibile dan-no in caso di trattamenti, test o ricerche. Il CI viene ottenuto esplicitando ai genitori il rapporto ri-schio/beneficio di tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche cuiil bambino verrà sottoposto.

Le attuali disposizioni di legge non specificano che il CI debba essereobbligatoriamente raccolto in forma scritta. È tuttavia buona nor-ma, anche in senso cautelativo, predisporre un modulo carta-ceo per il CI. Tale forma infatti presenta innegabili vantaggi:

integra (anche se non lo sostituisce) il corretto processo infor-mativo (art. 30 Cod. Deontologico);

contiene informazioni già vagliate e codificate e perciò si-curamente corrette;

consente una miglior analisi in caso di procedure complesse;

può essere utile sotto il profilo probatorio;

è una esigenza del diritto e della giurisprudenza.

È ben noto che l’endoscopia, specie se operativa, costituisceuna procedura complessa, caratterizzata da peculiarità ese-cutive e da rischi:

è invasiva e potenzialmente rischiosa in ogni sua fase;

è soggettiva nella esecuzione ed interpretazione;

consenso informato

sus

sus

può mutare da diagnostica in terapeutica in corso d’opera:paziente e parenti non sono preparati all’eventualità di unacomplicanza, non la comprendono, né l’accettano. Da ciòla necessità di un colloquio molto articolato con i genitoridel bambino, nel quale siano rese note, in forma semplice,serena e completa tutte le ragioni dell’intervento, la descri-zione delle procedure, le possibili complicanze e le soluzio-ni terapeutiche in caso di complicanza.

Il riquadro seguente suggerisce una traccia degli elementi es-senziali che dovrebbero costituire il modulo di consenso: ognisingolo ospedale potrà adattare il modulo alla propria realtàoperativa.

ELEMENTI DA INDICARE NEL MODULO DI CONSENSO

Le condizioni del paziente.Il trattamento proposto (endoscopia operativa).Eventuali chiarimenti sulla tecnica.I potenziali benefici.I possibili problemi legati alla procedura.Le probabilità di successo.Le possibili alternative.I possibili esiti del non trattamento.

consenso informato

6

sostanzeustichesostanzecaustich

sostanzestichesostanzecaustich7

ingest

ione d

i sosta

nzec

austi

che

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE

NON EMORRAGICHE IN ETÀ PEDIATRICA

capitolo

1

sostanzecaustiche

ingestione di

8

Introduzione ed epidemiologiaPietro Betalli

L’ingestione di sostanze caustiche rappresenta un’evenienza relativamente frequente in etàpediatrica: a differenza che nella popolazione adulta, si verifica quasi esclusivamente percause accidentali. Tale evento si verifica in bambini di età compresa tra i 2-4 anni, ovveroquando il bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli og-getti che lo circondano mettendoli in bocca. Questa è l’età in cui i bambini sono “nosy”, unpo’ ficcanaso, e portano alla bocca qualsiasi cosa. Negli ultimi anni il numero di bambinicon gravi lesioni esofago-gastri-che da ingestione di sostanzecaustiche si è sensibilmente ri-dotto; i prodotti potenzialmentecaustici attualmente in commer-cio presentano dispositivi dichiusura a prova di bambino evengono preparati a concentra-zioni inferiori rispetto al passato

Fig. 1. I bambini valutati inPronto Soccorso in seguito all’in-gestione di sostanza caustica so-no ancora tanti, ma fortunata-mente solo una piccola (ma nontrascurabile) percentuale di essisi presenta in gravi condizioni.

Nel biennio 2005-2006 il Gruppo di Endoscopia della Società Italiana di GastroenterologiaEpatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), ha svolto uno studio osservazionale multi-centrico sull’ingestione di sostanze caustiche nella popolazione pediatrica. All’iniziativahanno aderito molti centri di endoscopia pediatrica italiani Fig. 2; lo studio ha permesso la

Fig. 1 Distribuzione dei ricoveri per ingestione di sostanzacaustica (popolazione adulta e pediatrica) sul territorionazionale

Fig. 2 Centri partecipanti allo studio (n. pazienti arruolati in percentuale per singolo centro)

9

raccolta di dati epidemiologici, clinici ed en-doscopici di tutti i bambini giunti in ProntoSoccorso in seguito ad ingestione di caustici.I dati epidemiologici emersi dall’analisi delle162 schede raccolte hanno confermato gliorientamenti evidenti in Letteratura. Nella popolazione pediatrica l’ingestione disostanze basiche è l’evento senz’altro più fre-quente Fig. 3; le basi (es. idrossido di ammo-nio, idrossido di sodio o soda caustica, carbo-nato di sodio, ossido e idrossido di calcio) so-no presenti nei prodotti utilizzati per la puli-zia della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini; gli acidi (es. acido cloridrico,solforico, nitrico) sono invece più spesso coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negliadolescenti e nella popolazione adulta ma rarissime in età pediatrica.

In questo studio multicentrico l’età medianadei bambini coinvolti è di 37 mesi (range 12mesi - 5 anni). L’ingestione di sostanze causti-che è più frequente nei maschi nella classe dietà da 0 ad 1 anno; le femmine appaiono piùfrequentemente coinvolte nelle altre classi dietà Fig. 4.

Nel 11,8 % dei pazienti l’endoscopia eseguitaentro le 18 ore dalla presunta ingestione disostanza caustica dimostrava la presenza digravi lesioni esofagee che successivamentehanno dato luogo a stenosi Fig.5.

sostanzecaustiche

ingestione di

Fig. 3 Distribuzione sostanze acide/basiche

Fig. 4 Suddivisione in classi di età dei pazienti reclutati

Fig. 5 Reperti endoscopici

Acido; 17,9

Alcalino; 82,1



capitolo

2

sostanzecaustiche

ingestione di

10

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze causticheMaria Luisa Farina - Giuseppe Bacis

L’ingestione di sostanze caustiche è responsabile del 5-7% dei ricoveri per avvelenamentoacuto (in Italia, sulla base dei dati ministeriali ricavati dalle diagnosi di dimissione ospeda-liera relativi al 2003, i ricoveri conseguenti ad ingestione di sostanze caustiche rappresenta-no il 5,35% dei ricoveri per intossicazione acuta; negli USA, secondo il report armonizzatodei Centri Antiveleni, rappresentano il 6,67%). Alcune sostanze caustiche si trovano oramai in quasi tutte le case sotto forma di prodottiper uso domestico, proposti dalla pubblicità come sempre nuovi e migliori, in grado di “farrisparmiare tempo-fatica-denaro”. Se a questo aggiungiamo che le intossicazioni accidentali in età pediatrica avvengono inambiente domestico nel 80-90% dei casi, possiamo considerare la casa il luogo più a rischioin assoluto per un bambino (1,3,24).In Tab. 1 vengono riportati a titolo esemplificativo i prodotti caustici di più frequente ri-scontro in ambiente domestico.

detersivi per lavastoviglie silicati, carbonati e percarbonati ecc. 11-13

sbiancanti a base di cloro sodio ipoclorito 12-13

sbiancanti a base perossidi 7-8di ossigeno

pulitori per metalli acidi (fosforico, sulfammico) 1(acciaio, argento, rame ecc.)

pulitori per forni idrato di sodio e/o potassio, carbonati, silicati 10-12

disgorganti sodio idrossido 14

pulitori/igienizzanti acidi < 1per sanitari (cloridrico, solforico, formico, sulfammico ecc.)

disincrostanti/scioglicalcare acidi(per superfici dure, (maleico, sulfammico ecc.) <1per macchine del caffè ecc.)

alcuni detergenti acidi o alcali, a seconda 1-2per superfici dure dei diversi prodotti commerciali 11,5-12,5

decapanti e antiruggine acido fluoridrico 1-3

ammoniaca ammonio idrossido 12-14

micropile idrossido di sodio, idrossido di potassio 13-14

Tab. 1 Prodotti caustici presenti in ambiente domestico

variabili a seconda dei diversi marchi

11

Una nota a parte meritano le micropile (o pile a bottone), contenute anche in alcuni giocat-toli, che possono essere ingerite molto facilmente dai bambini. Le lesioni conseguenti ad in-gestione di micropila sono rare (oltre l’80% dei casi è asintomatico), ma in alcuni casi puòverificarsi fuoriuscita del liquido alcalino o perché la micropila è stata precedentemente le-sionata (es.: morso), o perché si è verificata successivamente una fissurazione/rottura delmateriale che sigilla i due dischi, accelerata dall’ambiente acido dello stomaco.Ai prodotti per uso domestico vanno aggiunti anche quelli per uso industriale; è infatti anco-ra diffusa la deprecabile abitudine di utilizzare in ambiente domestico prodotti per uso in-dustriale, più efficaci dei primi (i principi attivi sono rappresentati in concentrazioni mag-giori) ma con un potenziale lesivo nettamente superiore; questi sono sovente reperiti sul po-sto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o di bibite, aumentando così il rischiodi assunzione accidentale da parte di adulti e bambini.

Meccanismo d’azione

La maggior parte delle sostanze causticheha “solo” una tossicità locale: eventuali sin-tomi sistemici sono legati a coingestione dialtre sostanze (più tipico dell’adulto, so-prattutto nelle ingestioni volontarie) o sonoconseguenza delle gravi lesioni tissutali;l’eventuale presenza di acidosi non è dovu-ta ad ingestione di un acido, bensì al-l’espressione di danno tissutale esteso, cosìcome l’ipotensione può essere conseguen-za di sanguinamento, ecc.Poche sostanze caustiche possono avereanche una tossicità sistemica; gli esempi piùsignificativi sono riportati in Tab. 2.

sostanzecaustiche

ingestione di

Tab. 2 Esempi di sostanze caustiche a tossicità sistemica

(in aggiunta alle lesioni da caustici)

Suddivisione dei caustici

I caustici vengono suddivisi in:

acidi forties.: acido cloridrico, acido fluoridrico, acidofosforico, acido nitrico, acido solforico.

basi forties.: ammoniaca, carbonato di sodio,idrossido di sodio, idrossido di potassio,ossido di calcio.

agenti ossidanties.: ipocloriti, permanganato di potassio,perossidi.

Alcuni tensioattivi cationici(es. benzalconio cloruro in concentrazione > 7,5%)

Edema polmonare, ipotensione, coma, convulsioni, shock,paralisi muscolare respiratoria

Fenoli Ipotensione, coma, convulsioni, danno epatico e renale,metaemoglobinemia

Permanganato di potassio Edema prime vie aeree, metaemoglobinemia, ipotensione,coagulopatia, danno epatico e renale, pancreatite

Acido fluoridrico Grave ipocalcemia, ipomagnesemia, iperkalemia, acidosimetabolica, aritmie cardiache e arresto cardiaco

ParaquatMulti Organ Failure (insufficienza respiratoria acuta, dannoepatico e renale, aritmie, ipotensione, arresto cardiaco); neisopravvissuti si instaura progressiva fibrosi polmonare



12

In tali casi l’approccio diagnostico-terapeutico deve tenere conto di entrambe le variabili,generale e locale, per cui la lavanda gastrica (evidenza C) deve essere fatta sotto visione endo-scopica, al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla cieca del son-dino; altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi laprevenzione/trattamento del danno sistemico.

L’entità della lesione provocata dall’ingestione di caustici dipende da:

sostanzecaustiche

ingestione di

Tipo di sostanza

Lo stato fisico dell’agente e il pH giocano un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione.

Il pH critico è rappresentato da 0-2 per gli acidi e 12-14per gli alcali. Tuttavia il pH non è il solo determinante di gravità: altri importanti fattori quali ad esempio laconcentrazione (molarità), l’affinità con gli idrossi-ioni,aumentano le proprietà corrosive di un acido.

Quantità ingerita e/o modalità di ingestione

L’ingestione di pochi ml di caustico è sufficiente a causare lesioniesofagee e/o gastriche;

l’ingestione accidentaleè di per se stessa “autolimitante” (il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza) e determina nella maggior parte dei casi lesioni meno estese di quanto si verifica nell’ingestione volontaria.

l’ingestione volontaria, a scopo autolesivo, comporta inevitabilmente alti volumi e, di conseguenza, una maggior gravità ed estensione delle lesioni.

NB: un individuo molto assetato, che beve direttamente dalla bottiglia, assume molto spessoquantitativi che si avvicinano a quelli delle ingestioni volontarie.

Stato fisico e tempo di contatto

Il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale.

Il caustico liquido scorrerapidamente e tende a dare più facilmente lesioni a livello del cardias, del fondo e dell’antro gastrico; studi animali indicano che, a parità di concentrazione e pH, la gravità della lesioneaumenta con l’aumentare della viscosità.

Stato di ripienezza gastrica

La presenza di cibo può diluire la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa.

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche

13

Diagnosi

In età pediatrica è difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una so-stanza caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diver-se, a volte di difficile soluzione:

1. ingestione certa: accidentale del bambino visto da un testimone;

2. ingestione sospetta: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospettata perchétrovato con contenitore del prodotto caustico aperto;

3. sostanza sospetta: problema non infrequente, si verifica soprattutto quando: il prodotto è stato travasato in contenitore non idoneo e non sono più note (o non so-no immediatamente rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche;il prodotto è noto, ma è stato diluito con acqua e non è noto se la diluizione è suffi-ciente ad annullare le caratteristiche di causticità.

La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nell’accertare la causticità del pro-dotto in causa, procedura questa non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti del-l’urgenza. A tale scopo possono essere di utilità:

Tipologia di prodottoI prodotti caustici di più frequente riscontro nell’uso domestico sono rappresentati da disin-crostanti, sgorgatori, pulitori/igienizzanti per sanitari, pulitori per metalli, candeggianti, de-tersivi per lavastoviglie, alcuni detergenti per superfici dure, etc (vedi Tab. 1), nonché pro-dotti per uso industriale, già sopra menzionati.

… ma:per ragioni di mercato i prodotti per uso domestico subiscono frequenti variazioni nella lo-ro composizione, variazioni che possono portare ad una maggiore o minore lesività: ne so-no un esempio i detersivi per lavastoviglie (per uso domestico, non quelli per bar o ristoran-ti) che presentano, rispetto ad anni addietro, una minore alcalinità e quindi una minoregravità delle lesioni, mentre stanno comparendo sul mercato nuovi detergenti per superficidure che “… puliscono da soli” con pH 1 – 2.

EtichetteIn base alla direttiva comunitaria 67/548/CEE i prodotti commercializzati, quando rispon-denti ai criteri di pericolosità (tipologia dei componenti e loro concentrazione), devono ri-portare in etichetta gli eventuali simboli di pericolo, rappresentati per i prodotti caustici daiseguenti:

… ma:• la proprietà corrosiva o irritante viene deter-minata non in base agli effetti sulle mucose deltratto gastroenterico, bensì sulla cute e taloraanche sulla congiuntiva; ne consegue che es-sendo la cute più “resistente” delle mucose al-l’azione lesiva del caustico, questo porta a sot-tovalutare il potenziale lesivo della sostanza

sostanzecaustiche

ingestione di

CORROSIVO Xi: IRRITANTE



14

in caso di ingestione (es. prodotto etichettato irritante, ma in grado di dare franche lesionida caustici);

• analogamente essendo la concentrazione dei componenti una delle variabili per definirela pericolosità del prodotto, concentrazioni di poco inferiori a quelle limite determinano lascelta di un simbolo non rispondente al potenziale lesivo sulla mucosa gastroenterica;

• il simbolo di irritante (croce di Sant’Andrea con a fianco la scritta Xi) può, ad una lettu-ra non attenta e soprattutto nell’urgenza, essere confuso con il simbolo di nocivo (stessacroce di Sant’Andrea, ma con a fianco la scritta Xn), con il rischio di approccio inutil-mente aggressivo (es.: gastroscopie fatte per ingestione di solventi).

pH della soluzioneNel caso di prodotto non noto (perché travasato) o diluito è sufficiente una cartina al tor-nasole con range da 0 a 14 per determinare il pH del prodotto, e fare quindi diagnosi:questo presidio semplice (ed economico) non dovrebbe mai mancare nello strumentariodel medico (e del Pronto Soccorso Ospedaliero) in quanto permetterebbe in molti casi dievitare approcci inutilmente aggressivi e talora anche di evitare l’ospedalizzazione. È infatti esperienza non infrequente del Centro Antiveleni venire a conoscenza di pazientiospedalizzati, e sottoposti ad EGDS, per l’impossibilità di fare un pH in quanto “non dispo-nibili” le cartine al tornasole (e a volte il prodotto non era caustico!).Si sottolinea l’assoluta inutilità di cartine per il pH urinario (range 5-8 o 3-10) inquanto non leggono i pH estremi (0-2 e 12-14), vale a dire i pH caustici.

… ma:i prodotti a base di agenti ossidanti (perossidi) e tensioattivi cationici hanno sovente un pHneutro, ma attraverso reazioni ossidative provocano sulle mucose effetti lesivi di gravità va-riabile.

sostanzecaustiche

ingestione di

Quadro clinicoIl quadro clinico presentato da un paziente che ha assunto un caustico può essere variabile,andando da una apparente povertà di sintomi fino a quadri estremamente gravi, con doloreintenso, vomito ematico e shock.La variabilità dei quadri clinici è dipendente dalla sostanza assunta e dalla sua dose. Soven-te, ma non obbligatoriamente, sono presenti lesioni (disepitelizzazione, ustione, edema) delcavo orale e/o della zona periorale, ma è importante sottolineare che l’assenza di lesionidel cavo orale non esclude lesioni esofagee o gastriche (39).È possibile inoltre, soprattutto nel bambino piccolo o nell’assunzione di importanti quanti-tativi, la presenza di sintomi respiratori legati ad edema/ustione dell’epiglottide, ab ingestis,etc. (53)

LaboratorioNon esistono esami di laboratorio specifici per, e predittivi di, lesioni in seguito ad ingestio-ne di sostanze caustiche. L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) a fibre ottiche è la proce-dura diagnostica di scelta in caso di ingestione (accertata o sospetta) di sostanza caustica.

Definizione, caratteristiche e classificazione delle sostanze caustiche

15

… ma:tenuto conto che nei bambini le ingestioni sono sovente solo sospette, e tenuto conto delledifficoltà che talvolta si possono incontrare nel definire la causticità di un determinato pro-dotto, è elevato il rischio sia di sopravvalutazione della pericolosità del suddetto prodotto(e quindi di EGDS non necessarie), sia di sottovalutazione (e quindi diagnosi non corretteo ritardate).

Il Centro AntiveleniPer un orientamento rapido nei tempi ristretti dell’urgenza diventa fondamentale l’aiuto delCentro Antiveleni in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui data base lo-cali, o in grado di reperire rapidamente su data base nazionali e/o internazionali, la compo-sizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nel contenitore originale); men-tre per i prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto,è in grado di guidare le indagini appropriate al fine di meglio definire la pericolosità del pro-dotto. La consulenza del Centro Antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pa-zienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con anche tossicità sistemica.

sostanzecaustiche

ingestione di



capitolo

3

sostanzecaustiche

ingestione di

16

La fisiopatologia del danno da agente causticoGiuliano Lombardi - Maria Teresa Illiceto

L’ingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, può determinare un qua-dro patologico variabile da lesioni singole e lievi, ad una sindrome complessa caratterizzatada severe lesioni viscerali spesso irreversibili, cui possono associarsi anche effetti sistemici.Le lesioni possono infatti interessare anche diverse aree dell’esofago, dello stomaco e perfi-no del tenue prossimale (1-2).Le variabili fondamentali che entrano in gioco nel determinare la gravità e l’estensione dellelesioni sono rappresentate da: categoria chimica, pH, concentrazione, stato fisico e quantità delcaustico, tempo di contatto con la mucosa.

Modalità di ingestione

In caso di ingestione accidentale (più frequente nel bambino), le lesioni sono spesso limita-te all’orofaringe, dal momento che il paziente tende ad interrompere la deglutizione e adespellere la sostanza; la maggior parte delle soluzioni liquide alcaline sono però insapori einodori, per cui vengono ingerite prima che possano intervenire riflessi protettivi; nelle inge-stioni volontarie invece, la deglutizione forzata e rapida determina il passaggio di un più ele-vato quantitativo di caustico, con un danno più grave e più distale.

Stato di ripienezza dello stomaco

La presenza di materiale alimentare nello stomaco può contribuire a diluire la concentra-zione ed a tamponare il pH, oltre a ridurre il tempo di contatto con la mucosa.

Tempo di contatto con la mucosa

Questo è un elemento molto importante, in quanto esistono sedi esofagee di fisiologico ral-lentamento che di per sé possono favorire un contatto più prolungato del caustico con lamucosa (51). Le caratteristiche anatomiche sono ancora più significative se coesistono aspetti patologici(es. ernia jatale).Inoltre, in caso di vomito spontaneo, o provocato, si può verificare un effetto aggravante di“secondo passaggio (retrogrado)”.

Modalità della lesione

La maggior parte dei caustici provoca effetti lesivi locali (limitati alla sede di contattomucoso).

17

Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco e provocano in genere lesionimeno gravi a livello esofageo: tali condizioni si verificano a causa dell’alcalinità dell’ambien-te esofageo, della presenza delle secrezioni salivari (che svolgono funzione tampone), oltrealla resistenza opposta dall’epitelio squamoso agli acidi presenti.Va anche ricordato che molti caustici ad azione acida sono dotati di bassa viscosità con con-seguente transito più rapido, per cui il tempo di contatto con la mucosa è ridotto ed il dan-no mucosale è limitato ad alcune aree (“skip areas”) (7,43,65). Il contatto con la mucosa può favorire la comparsa di necrosi coagulativa per disidratazio-ne, denaturazione delle proteine e agglutinazione del citoplasma cellulare. Vengono a for-marsi estese escare necrotiche che provocano un danno superficiale riuscendo tuttavia aprevenire in parte la transmuralizzazione ed evitando danni più profondi; queste escare, serimosse, possono provocare gravi sanguinamenti (65).Gli alcali forti penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione delle membranecellulari con necrosi colliquativa, conseguenza della saponificazione dei grassi (della com-ponente lipidica della m. cellulare) e della denaturazione delle proteine.Il danno è quindi più profondo, favorito anche dallo sviluppo locale di calore (talvolta >100°C) e da trombosi dei vasi adiacenti: la lesione è caratterizzata da una rapida tendenza allatransmuralizzazione ed alla perforazione (65).L’esofago è in genere l’organo più colpito, ma lesioni estese e severe possono riscontrarsi an-che a livello gastrico: la teorica capacità neutralizzante dell’acido gastrico verso le sostanzealcaline, risulta nella maggior parte dei casi insufficiente rispetto all’alcalinità totale di pic-coli volumi di basi forti (65). Alcune sostanze basiche presentano una caratteristica evolutività fisiopatologica più lenta: leulcerazioni raggiungono espressività completa in circa 24 h, mentre la necrosi può procederefino a 5-6 gg dall’ingestione; la successiva evoluzione fibrotica inizia dopo 20 gg circa (7).In generale, le lesioni da caustico a carico dei tessuti evolvono in 3 stadi successivi, comeevidenziato dalla Tab. 1.

sostanzecaustiche

ingestione di

Stadio infiammatorio Primi 4 - 7 giorni Edema, eritema, trombosi vascolare/necrosi(picco alle 48 ore)

Stadio di granulazione 4°- 7° giorno Proliferazione fibroblasti e sintesi collagene;elevato rischio perforazione

Stadio di cicatrizzazione Oltre la terzasettimana/anni

Formazione del tessuto fibroso in epochediverse con esito in stenosi

L’assunzione di caustici in età pediatrica comporta un aumentato rischio di lesioni da reflus-so gastroesofageo, dovuto principalmente alla riduzione di tono ed alla rigidità e all’accor-ciamento dell’esofago danneggiato (brachiesofago secondario), che ha in queste condizioniuna riduzione della sua fisiologica attività di clearing.Un altro rischio che va considerato è quello del carcinoma squamoso dell’esofago che haun’incidenza circa 1000 volte superiore alla popolazione generale, con tempo di latenza dicirca 40 anni: controlli periodici dell’istologia saranno necessari specie in quegli individuiche hanno avuto lesioni molto diffuse e confluenti (6).

Tab. 1 Stadi delle lesioni da causitco a carico dei tessuti



18

Complicanze

Perforazione ed emorragia digestiva rappresentano di certo le complicanze più severe, chepossono manifestarsi poco dopo l’ingestione del caustico o più tardivamente. Anche dopo 12 ore dall’assunzione del caustico possono manifestarsi lesioni necrotiche conconseguente perforazione, evento che si verifica specie dopo ingestione di sostanze alcaline;l’emorragia al contrario si verifica spesso dopo assunzione di sostanze acide. Discretamente frequenti sono le sovrapposizioni infettive batteriche o micotiche.

Non va inoltre sottovalutato il rischio di complicanze sistemiche.

sostanzecaustiche

ingestione di

Complicanze sistemiche

Insufficienza respiratoria, dovuta ad azione direttadel caustico sulla mucosa dell’albero respiratorioper inalazione, oppure ad edema della glottide (71).

Coinvolgimento di organi contigui (fegato e pancreas) in casi particolarmente gravi.

Interessamento sistemico multiorgano(MOF–Multiple Organ Failure), riassorbimento di tossine, ipovolemia e conseguente insufficienza renale; in casi particolarmente severi si può giungere a compromissione epatica erespiratoria (cosiddetta Adult Respiratory DistressSyndrome - ARDS), alla CID e al decesso (75).

CONSENSUS STATEMENT SULLE URGENZE ENDOSCOPICHE NON EMORRAGICHE IN ETÀ PEDIATRICA

capitolo

4

sostanzecaustiche

19

L’approccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza causticaOsvaldo Borrelli - Giovanni Scalfari - Francesco MacchiniSimona Montalto - Zenia Pirone - Giovanni di Nardo

ingestione di

Nella gestione di un paziente, giunto in Pronto Soccorso per ingestione di caustici, è essen-ziale una rapida e accurata anamnesi e valutazione clinica, allo scopo di guidare adeguata-mente le scelte diagnostico-terapeutiche.

Raccolta anamnestica (vedi scheda a pag. 22)

L’anamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui è avve-nuta l’ingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come leproprietà fisico-chimiche e il pH (57). Questi sono infatti i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravità delle le-sioni. Di notevole aiuto a tal proposito può essere il ritrovamento o l’osservazione diretta daparte di testimoni della confezione del prodotto ingerito.Nelle modalità di assunzione è importante comprendere se l’ingestione sia stata accidentale,volontaria o “pseudovolontaria”. La prima, molto frequente in età pediatrica, si associa all’as-sunzione di una minor quantità di prodotto, all’interruzione della deglutizione, all’espul-sione della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalità volontaria, fre-quentemente a scopo suicida, la deglutizione forzata permette l’assunzione di notevoliquantità di prodotto, con complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di te-stimoni può aiutare a stabilire in media la quantità di prodotto assunto. L’assunzione “pseu-dovolontaria” invece è quella che si verifica quando un bambino ingerisce una sostanza po-sta in un contenitore diverso da quello originale (caustico travasato in una bottiglia d’ac-qua) credendo che si tratti di un liquido ingeribile. Un individuo assetato beve quantitativi simili a quelli assunti per ingestione volontaria.È importante avere informazioni su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente già mes-si in atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, l’effettuazione di unalavanda gastrica, l’induzione di vomito ecc.

Sintomi e segni guida

Il primo punto dell’esame clinico del paziente è la valutazione e il monitoraggio dei parame-tri vitali (FC, PA, FR).In secondo luogo è importante cercare sintomi indicativi di un eventuale interessamentoesofageo, faringeo e gastrico (57): salivazione persistente, vomito, ematemesi, disfagia, odi-nofagia e dolore epigastrico o toracico Tab. 1. Raucedine e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree. Questi sintomi si possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore.Si deve in primo luogo procedere ad un’accurata esplorazione del cavo orale per cercare



20

eventuali segni di lesioni (eri-tema, ulcerazioni, ustioni,necrosi ecc..) e un’attentapalpazione dell’addome nelsospetto di una perforazione.

sostanzecaustiche

ingestione di

Indicatori biochimici di outcome

Allo stato attuale non esistono marcatori biochimici certi di lesione, anche se alcuni indici,come la leucocitosi neutrofila e l’acidosi metabolica, per quanto aspecifici, possono orienta-re circa la gravità delle condizioni cliniche del paziente.L’emogasanalisi costituisce un utile elemento per definire la gravità delle lesioni (23). Indi-pendentemente dal pH della sostanza ingerita infatti, uno stato di acidosi metabolica(pH < 7,22) è indicatore di un danno grave con prognosi negativa. L’acidosi metabolicasembra derivare principalmente dalla necrosi tissutale e dal conseguente rilascio di acidolattico in circolo. Va altresì osservato che l’assenza di alterazioni dell’equilibrio acido-basenon permette di escludere la presenza di lesioni. Circa il valore della leucocitosi neutrofila ci sono pareri discordanti; alcuni Autori (63) laconsiderano tra gli indici di prognosi negativa, in altri studi (22-58) viene consideratanon attendibile.Altri indici biochimici proposti sono l’aumento dell’uricemia e la diminuzione dei livelli di fo-sforo e della fosfatasi alcalina, anche se le evidenze attualmente esistenti a supporto di questeipotesi non sono sufficienti (59). Il significato e il timing nella esecuzione di tali indagini ri-mane ancora da stabilire.

Paziente sintomatico e asintomatico

Molti Autori si sono posti l’obiettivo di correlare la presenza o l’assenza di segni e sintomicon la severità delle lesioni esofago-gastriche, giungendo a conclusioni differenti.Un ampio studio multicentrico condotto da Gaudreaul (37) prendendo in considerazione378 bambini che avevano ingerito caustici, è giunto alla conclusione che la presenza o l’as-senza dei sintomi non risulta correlata in alcun modo con i quadri endoscopici riscontrati. Crain et al. (26) hanno evidenziato come la presenza di due o più sintomi abbia un valorepredittivo maggiore di lesione esofagea rispetto alla presenza di un unico sintomo.

Tab. 1 Sintomi

Scialorrea Edema con ostruzionedell’esofago

Afonia, stridore, raucedine Lesioni epiglottide o laringe

Disfagia/odinofagia Interessamento esofageo

Dolore retrosternale e dorsale Lesione esofagea grave, possibile perforazione

Epigastralgia, vomito Lesione gastrica, possibile perforazione

Dispnea Aspirazione nelle vie aeree, fistola esofago-tracheale

Ematemesi Lesioni estese e profonde

L’approccio clinico al bambino che ha ingerito una sostanza caustica

21

A conclusioni diverse sono giunti invece Gupta et al. (42), dopo aver valutato 28 bambinientro 24 ore dall’ingestione di caustici: l’86% di tali pazienti è risultato essere sintomatico almomento della visita. Gli Autori dopo aver sottoposto ad EGDS tutti i pazienti concludonoche tutti i pazienti asintomatici e il 67% dei pazienti sintomatici non hanno presentato le-sioni rilevanti all’EGDS mentre tutti i bambini con alterazioni significative all’EGDS eranoclinicamente sintomatici. Lo studio multicentrico condotto dalla Sezione di Endoscopia della SIGENP ( Capitolo 1)condotto in 10 centri ha estensivamente analizzato le caratteristiche di 162 bambini ospe-dalizzati per ingestione di caustici, chiarendo alcuni aspetti e confermando alcuni dati pre-senti in letteratura. La presenza di lesioni gravi alla valutazione endoscopica (grado 3) è sta-ta riscontrata in circa il 12% dei bambini (19/162). La totale assenza di sintomi e segni haun valore predittivo positivo di 0,03 e un valore predittivo negativo di 0.82, con un rischiomolto basso di presentare lesioni esofagee (OR: 0,13, 95% CI 0,02 – 0,62; p =0,002); nellostudio veniva dimostrato che il rischio specifico di lesioni esofagee gravi aumenta progressi-vamente con l’aumentare dei sintomi e la presenza di tre o più sintomi è altamente preditti-va di lesioni della mucosa esofagea (OR: 11,97, 95% CI 3,49 – 42,04; p =0,0001). Dati provenienti da altri lavori presenti in letteratura (25,39,47) supportano il dato riscon-trato nel lavoro multicentrico della SIGENP, secondo cui pazienti asintomatici non presen-tano lesioni mucosali o hanno lesioni di entità minima che non necessitano alcun approccioterapeutico.Non sembra però possibile stabilire tra i pazienti sintomatici una correlazione tra i sintomiclinici e la gravità delle lesioni viscerali. Unica eccezione è rappresentata dai sintomi a carico delle vie respiratorie, che sebbene sia-no di raro riscontro, sono sempre indicativi della necessità di cure intensive (71).Per quel che riguarda invece il valore predittivo delle lesioni del cavo orale, Wason (73)ha riscontrato, in uno studio su 486 pazienti, che il 45% dei pazienti senza lesioni dellamucosa orale presentava comunque interessamento esofageo. Stessi dati emergono dauno studio di Previtera (61) che conclude che l’assenza di lesioni visibili nel cavo oralenon esclude la presenza di lesioni viscerali, mentre il riscontro di ulcerazioni gravi a cari-co di guance, labbra e orofaringe aumenta il rischio di riscontrare lesioni gravi a caricodella mucosa esofagea.

Volendo quindi trarre delle indicazioni da questi dati si può concludere che:

sostanzecaustiche

ingestione di

Non c’è indicazione a effettuare EGDS

Nei pazienti asintomatici con sospetta ingestione di caustici, nei quali èsufficiente un’attentavalutazione clinica chepreveda un’osservazione di 24-48 ore.

Nei pazienti con sospetta o accertata perforazione.

Sono indicazioni assolute a effettuare EGDS

L’ingestione volontaria o pseudovolontariadi caustici con o senza sintomi.

La presenza di uno o più sintomicaratteristici di un eventualeinteressamento esofageo, faringeo egastrico.

La presenza di sintomatologia respiratoria.

La presenza di lesioni gravi a carico dilabbra, orofaringe e guance.



22

SCHEDA ANAMNESTICA

Sostanza ingerita

Nome commerciale:......................................................................................................................

Principio attivo: ............................................................................ Concentrazione: ................

Ora dell’ingestione: ................... Stato: ................................................................. pH:............

Ingestione: accidentale volontaria pseudovolontaria

Testimoni: Si No Quantità: ................................................................................

Sostanze somministrate (latte, acqua, farmaci): ................................................................

............................................................................................................................................................

Provocato vomito: Si No

Lavanda gastrica: Si No

Esame obiettivo

Stato di coscienza: Frequenza cardiaca: .......................................................................

Frequenza respiratoria: .................................................................

Pressione arteriosa:.......................................................................

Saturazione O2: ................................................................................

Scialorrea Si No Dispnea Si No

Vomito Si No Afonia Si No

Ematemesi Si No Raucedine Si No

Epigastralgia Si No Stridore Si No

Dolore retrosternale Si No Disfagia Si No

Dolore toracico Si No Odinofagia Si No

Lesioni cavo orale: Si No

Tipo: ..................................................................................................................................................

Localizzazione: ..............................................................................................................................

sostanzecaustiche

ingestione di


capitolo

5

sostanzecaustiche

23

Ingestione di sostanza caustica:l’endoscopia delle vie digestivePaolo Gandullia - Giorgio Fava

ingestione di

L’ingestione di sostanza caustica in età pediatrica, come già sottolineato, è un evento quasiesclusivamente accidentale e solo raramente a scopo suicida. Per tale motivo, solo in casieccezionali le lesioni rilevabili endoscopicamente sono comparabili al danno d’organo ri-scontrabile nell’adulto.

Ruolo dell’endoscopia digestiva

Il ruolo dell’endoscopia è volto al:

riconoscimento delle lesioni in fase acuta;

sorveglianza delle lesioni e riconoscimento precoce dell’evoluzione stenotica;

trattamento della stenosi.

Nel sospetto di ingestione di sostanza caustica lesiva con paziente sintomatico vi è semprel’indicazione ad una precoce valutazione endoscopica volta al riconoscimento, alla stadia-zione e al trattamento immediato delle lesioni d’organo e delle eventuali sue complicanze.

Timing dell’endoscopia digestiva

Secondo le indicazioni della letteratura tale esame dovrebbe essere eseguito preferibilmen-te tra le 12 e le 24 ore (42 – 50, evidenza di tipo C). Il parere del panel è che l’endoscopia possa essere eseguita anche più precocemente, possi-bilmente tra le 6 e, comunque, non oltre le 24 ore dall’ingestione. In particolare, in caso di assunzione di elevati volumi di sostanza caustica (ingestione volon-taria o “pseudovolontaria”) l’indagine dovrebbe essere eseguita più precocemente possibile.Il consenso informato, che non si discosta molto da quello per una procedura diagnostica incondizioni normali, deve, oltre a descrivere il tipo di procedura e la durata, porre in rilievocome può esserci un rischio aumentato di lesione perforativa iatrogena dell’esofago o dellostomaco. L’esame deve essere quindi eseguito entro le 24 ore dall’ingestione (33). L’attesa dicirca 4-6 ore può essere necessaria per permettere allo stomaco di eliminare eventuali inge-sti residui. Nei casi più gravi, dopo aver monitorato o ristabilito i parametri vitali ed even-tualmente messe in atto le manovre rianimatorie, l’indagine può essere eseguita comunquesubito.

Tecnica dell’endoscopia digestiva

La procedura endoscopica si deve svolgere in una sala adeguatamente attrezzata con tuttele apparecchiature che permettano un corretto monitoraggio del bambino e l’eventuale ri-



24

corso a manovre rianimatorie (ambiente non sempre disponibile negli ospedali che si occu-pano di patologia pediatrica) oppure in sala operatoria. Non è necessaria anestesia generale (l’esame può essere eseguito in sedazione) se non incasi particolari in cui si sospettino lesioni estremamente gravi e/o interessamento delle vieaeree superiori e del faringe.

L’endoscopia in questi bambini è un indagine veloce, ma caratterizzata da alcune fasi dicruciale importanza:

l’introduzione dell’endoscopio deve essere eseguita sotto visione al fine di riconoscereun’eventuale interessamento dell’ipofaringe/laringe (in tal caso è utile anche una valuta-zione ORL per quelle lesioni che potenzialmente possono esitare in sinechie); il diame-tro dello strumento non è vincolante;

superato lo sfintere esofageo superiore l’esplorazione endoscopica deve comprendereesofago e stomaco: infatti le sostanze alcaline generalmente determinano lesioni più gra-vi a livello esofageo specie a carico dei 3 restringimenti fisiologici, mentre le sostanze aci-de creano danno più facilmente a livello gastrico.

L’esame pur essendo attento e completoè di rapida esecuzione. Tenendo contoche le complicanze precoci gravi (più fre-quenti nell’adulto in cui l’ingestione è piùspesso a scopo suicida) sono rare nelbambino, è particolarmente importanteriuscire a stabilire una correlazione tra lelesioni riscontrate e la possibile evoluzio-ne stenotica esofagea, complicanza tardi-va grave più frequente.Si è osservato come le lesioni esofageeche più facilmente evolvono verso unastenosi sono quelle che interessano unasuperficie > 2/3 del lume esofageo e quin-di circonferenziali. Il trattamento in que-sti casi deve essere mirato a cercare diprevenire la complicanza stenotica.

Classificazione endoscopica delle lesioni da caustici

Sono state proposte diversi tipi di classificazioni endoscopiche che hanno tutte in comu-ne la messa in risalto delle lesioni esofagee di tipo circonferenziale. Il riconoscimento ditali lesioni è un punto fondamentale perché modifica la prognosi (possibile evoluzionestenotica), l’impostazione terapeutica, il periodo di ricovero e il follow-up clinico ed en-doscopico (48).

sostanzecaustiche

ingestione di

La descrizione deve comprendere la presenza o meno di:

Lesioni del cavo orale.

Lesioni dell’ipofaringe.

Lesioni esofagee, considerando il livelloe l’estensione (lesioni circonferenziali).

Valutazione della motilità, delladistensibilità e dell’elasticità dellaparete esofagea.

Lesioni cardiali.

Lesioni gastriche (con particolareattenzione all’antro-piloro) e pervietà del piloro.

Ingestione di sostanza caustica: l’endoscopia delle vie digestive

25

Altre classificazioni sottolineano questa differen-ziazione dando peso anche all’interessamento inlunghezza del lume esofageo (74).

Follow-up endoscopico

L’endoscopia riveste inoltre una notevole impor-tanza per la sorveglianza delle lesioni e della loropossibile evoluzione stenotica.Non sono previsti controlli endoscopici per lesionidi grado 0 – 1.Nelle lesioni esofagee di II grado può essere giusti-ficato ma non necessario un controllo clinico am-bulatoriale dopo 4 settimane.Per quanto riguarda le lesioni più gravi (III grado),alcuni Autori pongono indicazione ad una esplora-zione endoscopica di controllo dopo circa 10 giorni(15-48) mentre quasi tutti gli Autori ed il panel ri-tengono utile un controllo radiologico a 30 giornidall’ingestione sulla base del quale verrà decisol’eventuale follow-up endoscopico (10-15-33-47-48,evidenza di tipo B).

sostanzecaustiche

ingestione di

Tab. 1 Classificazione delle lesioni elaborata dal Panel

Immagini endoscopiche del tipo di lesione (IIA, IIIA, IIIB)

0 Nessuna lesione

I Eritema

II a Pseudomembrane Settoriale

II b Ulcera/Necrosi Settoriale

III a Pseudomembrane Circonferenziale

III b Ulcera/Necrosi Circonferenziale

II A

III A

III B



capitolo

6

sostanzecaustiche

ingestione di

26

Il ruolo dell’endoscopia delle vie aeree nell’ingestione di caustici in età pediatricaCesare Cutrone - Loris Mirri - Saverio Marrello - Antonio La Riccia - Vito Briganti

Durante la fase faringea della deglutizione la funzione sfinteriale della laringe, la più anticafilogeneticamente e controllata dal nervo laringeo superiore, contribuisce alla protezionedelle vie aeree anche in caso di ingestione di caustici.Elevazione della laringe, accollamento delle aritenoidi e retroflessione dell’epiglottide limi-tano in genere i danni al margine laringeo e solo nel 2% delle ingestioni si verificano lesionitracheali (18).L’interessamento della laringe in corso di ingestione di caustici viene in genere ritenutoraro allorché si esaminino casistiche basate sulle valutazioni cliniche. L’impegno dellafunzione respiratoria o fonatoria presenta valori differenti tra l’adulto (1%) (69) ed ilbambino (2,5%) (36).In uno studio su 309 bambini giunti in Pronto Soccorso per ingestione di caustici solo 2hanno presentato dispnea e di questi solo uno ha richiesto l’intubazione tracheale (28).Tuttavia su 143 studi autoptici di soggetti di tutte le età deceduti per ingestione di caustici,lesioni laringee sono presenti nel 69% dei casi di ingestione accidentale e nel 85,5 % di quel-li volontari (34).Le modalità di esposizione, correlabili al volume ingerito, sembrano correlarsi alla gravitàdelle lesioni.Il rigurgito dell’agente patogeno ed il vomito indotto possono contribuire all’esposizioneprolungata delle alte vie aero-digestive. Una modalità di estensione delle lesioni alle vie aeree, eccezionale ma di cui abbiamo avutoesperienza, è costituita dalla necrosi esofagea massiva che per continuità si estende alla pa-rete tracheale posteriore o del bronco principale sinistro.Le lesioni laringee non sono mai isolate, ma costantemente associate a lesioni ipofaringo-esofagee. Le lesioni ipofaringo-esofago-gastriche che accompagnano lesioni laringee sonosempre gravi (II o III grado) (18).L’impegno delle vie aeree è indicato da due sintomi di particolare rilevanza nella valutazionedi questi pazienti:

La presenza di sintomatologiarespiratoria costituisce un’ovviaindicazione allo studio endosco-pico delle vie aeree. Durante ta-le endoscopia sarà necessariogestire in sicurezza le vie aereegarantendo la ventilazione.

Disfonia– Voce impastata, batracolalia (voce di

rospo), “da patata in bocca” per le lesionidelle strutture risonanti sovraglottiche.

– Voce spenta per lesioni del piano glottico,sede di origine dell’onda sonora.

Dispnea– Inspiratoria da ostruzione alta delle vie

aeree (tirage, cornage…).– Espiratoria da ostruzione delle vie aeree

intratoraciche (espirio prolungato…).

27

Nelle lesioni acute da caustici delle vie aeree superiori, quando ci si trovi ad operare insituazione d’urgenza, la necessità di controlli, rivalutazioni e programmazioni terapeuti-che multidisciplinari, implica che l’endoscopia debba sempre avere i caratteri di Video-endoscopia.

Nei casi selezionati l’endoscopia può essere considerata il prolungamento dell’esame ob-biettivo ORL; essa consente non solo valutazioni diagnostiche, ma anche manovre terapeu-tiche quali la detersione di residui patogeni ed essudati flogistici e l’intubazione endoscopi-ca (vedi flow-charts da pag. 39).

Diagnostica videoendoscopica

OBIETTIVI

INDIVIDUARE SITUAZIONI A RISCHIO DI EVOLUZIONE SFAVOREVOLE • Edema orofaringe ed ipofaringe.• Edema laringe sovraglottica e glottica.• Necrosi epiglottide.• Lesioni parete tracheale posteriore da lesioni esofagee a tutto spessore.• Residui muco ematici e di materiale caustico in sede tracheo-bronchiale.

STADIAZIONE DELLA LESIONEEsistono varie classificazioni ORL specifiche basate sull’estensione istologica(su 3 o 4 gradi) (34-68) o su criteri clinici (17). Riteniamo che peromogeneità di studio e trattazione sia opportuno condividere la stadiazioneproposta in questo gruppo di lavoro ( Capitolo 5).

Terapia videoendoscopica

OBIETTIVI

GARANTIRE LA PERVIETÀ DELLE VIE AEREE• Intubazione tracheale endoscopica.• Rimozione di prodotti di degradazione e di possibili residui dell’agente

patogeno.

TRATTARE E PREVENIRE LE SINECHIE• Detersione della fibrina e di sinechie precoci fino alla restitutio ad

integrum delle mucose.

In particolare questa procedura consente di prevenire o quantomeno limitare lo sviluppo disinechie, spesso presenti già a 48 ore dall’evento scatenante; in età pediatrica la manovranecessita quanto meno di sedazione, ma spesso anche di intubazione tracheale. Per tale ragione si è obbligati a ridurre la frequenza delle sedute rispetto all’adulto.

sostanzecaustiche

ingestione di



28

Classicamente le sinechie sono a sede faringo-laringea:glosso-epiglottiche;faringo-epiglottiche laterali o posteriori;aritenoideo-faringee;pseudo-amputazione dell’epiglottide.

Sinechie cordali in sede commissurale anteriore sono possibili e talora sottovalutate in faseacuta (18).L’esecuzione dell’endoscopia in età pediatrica impone alcune considerazioni sulla sceltadello strumento (endoscopia rigida verso flessibile), poiché solo lo strumento rigido consen-te la ventilazione durante l’esecuzione dell’esame. Indipendentemente dal tipo di strumen-tazione alcune premesse sono comuni ad entrambe le modalità.

Procedura1. Esame eseguito in sala operatoria o in sala endoscopica idonea per anestesie generali;2. Videoendoscopia con registrazione dei reperti;3. Accesso venoso adeguato;4. Monitorare O2, CO2, frequenza cardiaca e tensione arteriosa;5. Presenza ed assistenza del medico anestesista rianimatore;6. Ricovero in Terapia Intensiva nel caso siano presenti lesioni severe.

Quando e perché eseguire una endoscopia rigidaPermette di:

garantire il controllo delle vie aeree (è sempre indicata nel bambino più piccolo);detergere e sbrigliare le lesioni;eventualmente posizionare protesi in ipofaringe.

Fasi da non trascurare ispezione preventiva di labbra, cavo orale, fosse nasali;esame rinofaringe, ipofaringe, laringe (compresa sensibilità e presenza di riflessi);esame trachea e bronchi.

La scelta tra endoscopia flessibile e rigida deve anche considerare la caratteristica degli stru-menti disponibili. Negli ultimi 10 anni sono avvenute solo modeste variazioni nelle caratteristiche della stru-mentazione rigida, mentre gli strumenti flessibili hanno presentato una evoluzione sia perquanto riguarda la definizione delle immagini, che per le dimensioni dello strumento (ridu-zione del calibro ed aumento del diametro del canale aspiratore). La qualità delle immaginifornite da Videoendoscopi flessibili di minori dimensioni non uguaglia ancora quella dellastrumentazione rigida, ma il progresso degli strumenti per Videoendoscopia digitale ha ul-teriormente ridotto tale divario.L’endoscopista delle vie aeree deve essere in grado di utilizzare entrambe le strumenta-zioni, rammentando che lo strumento rigido è ancora l’unico che consente il controllodella via aerea.

sostanzecaustiche

ingestione di


capitolo

7

sostanzecaustiche

29

La terapia delle lesioni da causticiClaudio Romano - Graziella Guariso - Luigi Dall’Oglio - Pier Giorgio GambaPietro Betalli - Roberto Lo Piccolo

ingestione di

PARTE 1 La terapia medica e nutrizionale

Il bambino con sospetta o accertata ingestione di caustico deve essere subito ospedaliz-zato per avviare un adeguato follow-up clinico (11). Infatti sono da evitare le seguentiprocedure:

assunzione di latte albuminato e degli antiacidi in quanto possono ostacolare la visioneendoscopica obbligando a differire questa importante procedura diagnostica;

induzione del vomito in quanto il caustico può determinare o aggravare lesioni esofa-gee con aumento del rischio di lesioni della glottide o di ab ingestis (42);

somministrazione di volumi eccessivi di liquidi (acqua o latte), allo scopo di diluire ilcaustico. Ciò può determinare un eccessivo riempimento gastrico aumentando il rischiodi vomito;

“neutralizzazione” del caustico. La convinzione che un alcale debba essere neutraliz-zato con un acido e viceversa è errata e può inoltre provocare una reazione esotermica,con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a svilup-po di grandi quantità di CO2 con conseguente distensione del viscere ed aumentato ri-schio di perforazione;

l’uso di carbone vegetale attivato, in quanto inefficace e controindicato per l’esecuzio-ne dell’ EGDS in urgenza quando necessaria (50).

L’approccio clinico può essere distinto a seconda se ci troviamo di fronte a :

a. ingestione sospetta di sostanza caustica poco concentrataÈ utile una adeguata osservazione clinica oltre ad un attento esame obiettivo, con ripre-sa dopo 4-6 ore di digiuno, di una graduale rialimentazione prima con liquidi e poi concibi soffici a temperatura ambiente. Il follow-up proseguirà con una attenta valutazione per la comparsa di possibili sintominuovi (le prime 24 ore sono un periodo necessario per chiarire l’anamnesi e il quadro cli-nico) (38). Non esistono evidenze che dimostrino l’efficacia dell’uso degli antisecretori e dei protet-tori della mucosa anche se la riduzione dell’acidità gastrica può contribuire a rimuovereun fattore patogenetico in grado di aggravare ulteriormente il danno. Non vi è un razionale d’uso dei corticosteroidi (CS) nelle lesioni di grado I (47).



30

b. fondato sospetto di ingestione di caustico molto concentratoIn prima istanza appare necessario valutare se è stata una ingestione accidentale o volonta-ria: in caso di ingestione volontaria o intenzionale è molto alto il rischio di lesioni o significa-tive complicanze. In ogni caso, sia che l’ingestione sia volontaria o accidentale, è opportuno valutare l’integri-tà del riflesso della deglutizione e mantenere il digiuno prima di eseguire l’endoscopia (67). Nelle lesioni di grado I se la deglutizione è conservata, si procede con alimentazione a pic-coli boli: prima liquidi chiari a temperatura ambiente e poi dieta “soffice” sino a normalizza-zione dell’alimentazione. La rialimentazione orale precoce può migliorare la dinamica esofagea. In presenza di lesioni che vanno oltre la mucosa, tenere presente che l’endoscopia non puòdare una stima precisa della profondità della lesione. Il trattamento medico ha un ruolo di supporto e non vi sono evidenze di una eventuale di-retta efficacia sull’evoluzione delle lesioni e sulla prevenzione delle stenosi (32). Nelle prime 24 ore, oltre al digiuno, può essere utile avviare un programma di reidratazioneev, correggere l’ acidosi e/o squilibri elettrolitici. De Jong et al (31) e Mamede et al (49) in 2 trials clinici condotti su popolazione rispettiva-mente adulta ed in età pediatrica hanno dimostrato l’efficacia dell’uso dei CS (corticosteroi-di) nel ridurre l’entità della stenosi e la necessità di trattamento endoscopico (dilatazioni eposizionamento di stents). I CS sembrano ridurre la formazione di tessuto di granulazione, la proliferazione di tessutofibrotico e la formazione di stenosi (33). In associazione ai CS, sia nelle lesioni di grado II che grado III, sembra essere utile la som-ministrazione di inibitori di pompa protonica (0,7- 3,5 mg/kg/die) e dieta semiliquida peralmeno 78 ore (15). Le molecole consigliate sono il prednisone 1,5 – 2 mg/Kg/die o desametasone 1 mg/Kg/die.Il desametasone (1 mg/Kg/die) sembra essere più efficace del prednisone (2 mg/Kg/die) nelridurre il grado di stenosi (31,50,42,47). De Jong et al (31) invece segnalano come l’utilizzo dei CS ad alte dosi potrebbe determina-re un aumentato rischio di perforazione in popolazione pediatrica ed in pazienti con lesionidi grado III. Anderson et al (4) in uno studio prospettico non hanno rilevato differenze statisticamen-te significative a favore di pazienti sottoposti a terapia steroidea rispetto al rischio di for-mare stenosi. Anche per i tossicologi clinici l’utilizzo degli steroidi è raramente attuato: solo il 18% deicentri antiveleni americani lo consiglia di routine mentre il 63% di essi non lo consiglia innessun caso. Pur in assenza di dati conclusivi il panel ritiene corretta la tendenza attuale della letteratura,secondo la quale l’utilizzo precoce del CS potrebbe modificare la storia naturale e ridurre ilrischio di stenosi. La massima efficacia è ottenuta inoltre quando il trattamento viene avviato entro le prime 8ore (55). In caso di diagnosi di lesioni di grado III si può procedere al trattamento con desa-metasone 1 mg/kg/die per 3 giorni e graduale svezzamento in 10 giorni circa (opinione delPanel, evidenza di tipo C) (32).In presenza di lesioni di grado III e in presenza di sintomi come l’intensa scialorrea o il so-spetto di complicanze come: mediastinite, peritonite, pneumomediastino, versamentopleurico, perforazione e/o fistola tracheoesofagea viene suggerita un’alimentazione parente-

sostanzecaustiche

ingestione di

La terapia delle lesioni da caustici

31

PARTE 2 Trattamento conservativo delle stenosi esofagee da caustici

Gli esiti cicatriziali successivi ad una causticazione esofagea di III grado sviluppano una ste-nosi esofagea sintomatica in un tempo variabile tra le 3 e le 6 settimane. La/le stenosi sonolocalizzate nelle sedi di maggiore incidenza delle lesioni da caustici più gravi e quindi a livel-lo dell’esofago cervicale e medio. La diagnosi si avvale, in prima istanza di un Rx esofago-gramma con pasto baritato che permette di valutare la presenza, la sede e l’entità della/lestenosi (parere del Panel).

Dalla letteratura emergono due atteggiamenti relativamente al trattamento:

Il primo, conservativo, prevede una precoce diagnosi contrastografica della stenosi, pri-ma che il lume esofageo divenga tortuoso e filiforme, ed una pronta esecuzione di dilata-zioni esofagee.

sostanzecaustiche

ingestione di

Tab. 1 Farmaci nelle lesioni da caustici

CORTICOSTEROIDI- desametasone 1 mg/Kg/die- prednisone 1.5 – 2 mg/Kg/die

NO NO SI

INIBITORI DI POMPAPROTONICA0.7-3.5 mg/kg/die

NO SI SI

ANTIBIOTICI ampicillina: 50-100 mg/Kg/die x 10 gg

NO NO SI

rale ed un trattamento di supporto intensivo. Non è stata stabilita l’utilità del posiziona-mento di un sondino naso-gastrico al fine di prevenire le stenosi esofagee sebbene possa es-sere utile nei casi più gravi per prevenire la formazione di aderenze tra la parete anteriore eposteriore dell’esofago (12). Nessuna evidenza sull’utilità del posizionamento di una gastrostomia anche in lesioni digrado III. Controverso è l’impiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi da caustici. Il razionale d’uso è quello di ridurre la carica batterica specie di batteri gram-negativi neltessuto danneggiato e quindi prevenire le infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione distenosi. L’unica segnalazione recente in letteratura è quella che prevede l’utilizzo di ampicillina aldosaggio di 50-100 mg/kg/die x 10 gg (32,67).



32

Il secondo invece, meno utilizzato, prevede il consolidarsi della stenosi, eventualmenteintorno ad un sondino NG, e l’esecuzione di intervento chirurgico di sostituzione del-l’esofago.

In base all’esperienza della letteratura (8-19-27-29-54) e del panel si ritiene che, fatte salve si-tuazioni cliniche e socio-economiche (che rendono difficili i numerosi spostamenti necessa-ri per un programma conservativo), l’atteggiamento conservativo dia migliori risultati in ter-mini di qualità di vita, morbilità e mortalità. Per questa patologia come anche per l’atresiaesofagea, l’esofago nativo, per quanto possibile, rappresenta il migliore “sostituto” dell’eso-fago stesso, anche se non vi sono evidenze controllate in letteratura (parere del Panel). La chirurgia viene riservata alle stenosi definite refrattarie.

Le problematiche relative al trattamento conservativo si riferiscono a:

1. Inizio del programma di dilatazioniPrecoce (a partire dalla quarta-sesta settimana dall’ingestione) inizio delle dilatazioni al finedi evitare stenosi tortuose e filiformi. Vari autori (8-29-54) concordano sul fatto che il tratta-mento con dilatazioni vada iniziato una volta avvenuta la cicatrizzazione delle lesioni muco-se, il che avviene in genere dopo circa 3 settimane dall’ingestione. Nella necessità di procrastinare il trattamento con dilatazioni è necessario posizionare, sot-to controllo radiologico, un sondino naso gastrico di silicone del maggior diametro possibi-le; questo al fine di impedire l’occlusione del lume esofageo, l’eccessiva tortuosità della ste-nosi e, comunque, facilitare una benché minima attività deglutitoria (13, raccomandazione de-gli esperti, evidenza di tipo C).

2. Tecnica di dilatazione (dilatatori semirigidi o pneumatici)La letteratura non è concorde sulla tipologia del dilatatore da utilizzare (pneumatico o se-mirigido). Il panel suggerisce i dilatatori pneumatici nel trattamento di stenosi di recentecomparsa ed i semirigidi (dilatatori di Savary) nelle stenosi con esiti cicatriziali consolidati.Tale atteggiamento risulta essere più sicuro ed efficace.

3. Calibro del dilatatoreAnche su questo punto non c’è concordanza. Il panel, in base alla sua esperienza ed alla let-teratura (8), suggerisce di incrementare il calibro di 2-4 mm per ogni dilatazione.

4. Timing delle dilatazioniViene generalmente accettato un intervallo tra le 3 e le 6 settimane tra una dilatazione e l’al-tra; il timing va comunque adattato sia all’insorgere della sintomatologia disfagica sia adaspetti logistici.

5. Terapia medica concomitante (cortisonici, IPP, antibiotici)Il panel è concorde sulla somministrazione di terapia antibiotica (monodose intraoperato-rio) e di inibitori della pompa protonica (IPP) per ridurre possibili danni da RGE sulla pare-te esofagea traumatizzata dalla dilatazione. Non vi è concordanza sull’uso dei corticosteroi-

sostanzecaustiche

ingestione di


33

di allo scopo di ridurre o rallentare la recidiva della stenosi, come pure sulla possibilità di lo-ro iniezione intraparietale (76). Viene descritta, (evidenza C, 12-29-44) una minore tendenzaalla recidiva della stenosi, in termini di rapidità di sviluppo e di gravità.

6. StentingIn letteratura esistono due tipologie di stent:

stent autodilatante e rimuovibile Polyflex (19-62), per lunga permanenza senza fissazio-ne all’ala del naso. Presenta lo svantaggio di dislocarsi facilmente o di occludersi per iper-trofia della mucosa cicatriziale (35, esperienza del panel);

stent custom del diam. di 10-13 mm (De Peppo (29) per 40 gg, Mutaf e Atabek (8-54)per 12 mesi), in silicone o PTFE, tenuto in situ mediante fissazione all’ala del naso.Svantaggi relativi al non facile adattamento del paziente all’ingombro mediastinico ed alsondino di ancoraggio. Vantaggi in termini di efficacia rispetto a dilatazioni ripetute siadi numero che di durata del trattamento (29, studio retrospettivo non randomizz, racc. C).Questa seconda tipologia di stent agisce stimolando una fisiologica ripresa della funzio-ne motoria dell’esofago, contrariamente al primo tipo che agisce comprimendo le paretiesofagee.

7. Mitomicina CÈ stato proposto l’uso della Mitomicina C, applicata con toccature locali dopo la dilatazio-ne, al fine di rallentare la proliferazione fibroblastica e la recidiva della stenosi. Oltre ad al-cune descrizioni di casi singoli è stata pubblicata una casistica internazionale multicentricache, chiarendo, almeno in parte, le basi farmacologiche dell’azione della Mitomicina C, dàprecise indicazioni sulla concentrazione (0,1 mg/ml), sul tempo di applicazione (5’) e sul-l’efficacia nel 62% dei 16 pazienti decritti (64).

8. Interruzione del programma di dilatazioni (definizione di stenosi refrattaria)L’interruzione di un programma conservativo andrebbe programmata in base a criteri suiquali non vi sono pubblicazioni. Il panel ritiene, anche in base alla letteratura (35), che unastenosi venga definita stenosi refrattaria (44) quando:

non è possibile dilatarla fino ad un diametro tale da ridurre la disfagia;

non si ottiene un calibro adeguato e stabile per la necessità di dilatazioni a breve interval-lo (non vi è una definizione di “breve intervallo” ma il panel definisce “breve” un interval-lo di <15-20 giorni).

L’insorgenza di complicazioni gravi, quali perforazioni ripetute con necessità di interventochirurgico, complicazioni o coinvolgimento cicatriziale a livello laringo-tracheale, unita-mente a problematiche logistiche possono rappresentare una indicazione al trattamentochirurgico.

9. MRGEIl reflusso gastroesofageo rappresenta (8-29, Panel) una possibile causa di recidiva della ste-nosi. Tale reflusso è causato sia dall’accorciamento cicatriziale dell’esofago con conseguenteernia jatale ed incompetenza cardiale, sia dall’insufficiente motilità esofagea (clearing). È pertanto importante la terapia con IPP ad adeguato dosaggio e per adeguato tempo; lacorrezione chirurgica può anche essere necessaria (vedi Parte 3).

sostanzecaustiche

ingestione di



34

PARTE 3 Indicazioni alla chirurgia nell’ingestionedi caustici in età pediatrica

Il chirurgo, nel trattamento del bambino che ha ingerito una sostanza caustica, può interve-nire in diversi momenti (10):

1. Perforazione esofagea: fase acuta che necessita un trattamento d’urgenza.

2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent odilatazioni: confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo.

3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dell’esofago, nei casi di refrattarietà al tratta-mento conservativo con dilatazioni o stent:

– Resezione di stenosi esofagea ed anastomosi termino-terminale;

– Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastri-ca totale;

– Sostituzione esofagea mediante esofago colon plastica;

– Altre tecniche chirurgiche come l’utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata suproprio peduncolo.

4. Fistola tracheo esofagea (FTE) acquisita.

1. Perforazione esofagea

L’ingestione di sostanze caustiche può rappresentare una causa di perforazione esofagea. Inetà pediatrica è un evento di raro riscontro e l’atteggiamento di scelta è conservativo. Il ri-corso alla chirurgia d’urgenza con accesso al viscere leso mediante approccio toracotomicoe/o laparotomico, pur descritto in letteratura, è da considerarsi anedottico in ambito pedia-trico (5).La perforazione viscerale si può verificare in diverse sedi del tratto digerente anche contem-poraneamente: è necessario, all’accesso in Pronto Soccorso, una valutazione diagnostica ra-pida ed accurata in grado di riconoscere e trattare i pazienti verso i quali sia indicato un ap-proccio conservativo o che debbano essere inviati alla chirurgia d’urgenza. L’esofago pre-senta anatomicamente una maggiore vulnerabilità rispetto agli altri segmenti del tratto ali-mentare, essendo un viscere privo di sierosa che con le sue componenti in elastina e fibrecollagene contribuisce alla stabilità di parete.La perforazione esofagea rappresenta un’urgenza potenzialmente letale.Lo sviluppo di versamento pleurico o mediastinite e successiva sepsi possono condurre ilpaziente rapidamente al decesso (9).

Trattamento chirurgicoIn caso di perforazione esofagea, risulta indicata la somministrazione parenterale di anti-biotici ad ampio spettro per prevenire l’estensione dell’infezione.

sostanzecaustiche

ingestione di


35

La comunicazione dell’esofago con lo spazio mediastinico e pleurico adiacente può dar luo-go ad una mediastinite o ad un versamento pleurico con necessità di evacuazione delle rac-colte mediante il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico. L’accesso allospazio mediastinico sarà possibile mediante toracoscopia (mediastinoscopia) o sotto guidaTC del torace. L’atteggiamento conservativo anche in presenza di lesioni severe, prevede ilposizionamento di un sondino naso-esofageo per il drenaggio della saliva, la detensione vi-scerale e per il mantenimento della pervietà del lume. Qualora siano presenti estese lesioni esofagee si può ricorrere al confezionamento di unacervicostomia. Nella fase acuta è altresì importante assicurare una via nutrizionale per il corretto apportocalorico: enterale, attraverso una sonda gastro o digiunostomica (posizionabile medianteapproccio endoscopico o sotto guida radiologica) o per via parenterale con il posizionamen-to di un catetere venoso centrale.Oltre a questo atteggiamento conservativo di scelta, basato sull’attesa ed attenta sorveglian-za clinica, esiste il riferimento in letteratura, al trattamento chirurgico della perforazioneesofagea con “primary repair” tramite accesso toracotomico o laparotomico o l’esofagecto-mia per lesioni estese con grave danno viscerale. Tale atteggiamento è da considerarsi ecce-zionale in ambito pediatrico (16,19,30,31).

2. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o dilatazioni: confezionamento di plastica anti reflusso gastroesofageo

Nei pazienti sottoposti a trattamentoconservativo delle stenosi esofagee ac-quisite mediante dilatazioni periodichee/o posizionamento di stent possono re-siduare un brachiesofago ed un reflussogastroesofageo acquisiti. In tali pazientipuò risultare utile l’indicazione al confe-zionamento di una plastica antireflussoeseguibile con accesso laparotomico omediante chirurgia mininvasiva laparo-scopica. Le varianti tecniche possibili per creareun sistema antireflusso tra stomaco edesofago sono numerose. La tecnica piùutilizzata in ambito pediatrico è la fun-doplicatio secondo Nissen: mediantel’apposizione di alcuni punti di sutura siribalta il fondo gastrico intorno all’esofa-go distale, a costituire una sorta di“sciarpa o cravatta”. Questo crea un effi-cace valvola capace di impedire il reflus-so acido nell’esofago (vedi Figg. 1a, 1b).

sostanzecaustiche

ingestione di

Fig. 1a

Fig. 1b



36

3. Chirurgia esofagea o sostitutiva dell’esofago

La più comune indicazione alla sostituzione esofagea è il trattamento di stenosi acquisitedel viscere, non responsive ai trattamenti conservativi. Inoltre la chirurgia sostitutiva esofa-gea trova indicazione in casi selezionati, in cui un trattamento conservativo, per condizionisocio economiche o psichiatriche del paziente, non sia eseguibile.

Resezione esofagea ed anastomosi termino terminaleQuesta rappresenta la tecnica chirurgica di scelta qua-lora la stenosi esofagea si presenti singola, non estesa,particolarmente rigida, non dilatabile.L’intervento consiste in un approccio mediante tora-cotomia destra, nell’individuazione della regione ste-notica, nella resezione totale della stessa e nel confe-zionamento di un’anastomosi viscerale a tutto spesso-re termino terminale Fig. 2.Una gastrostomia può essere indicata, in quei casi incui l’anastomosi si presenti sotto tensione o ci sia unadocumentata alterazione della motilità esofagea.Nel post operatorio si deve considerare la possibiltà di calibrare la sede dell’anastomosi condilatazioni mediante bouginage o palloni pneumatici. Questo poiché lo sviluppo del tessutocicatriziale può comportare un restringimento nella sede dell’intervento. Risulta invece ab-bastanza raro la deiscenza in sede di anastomosi.

Sostituzione esofagea mediante tubulizzazionegastrica o transposizione gastrica totaleLa tubulizzazione gastrica è un intervento chirurgico cheprevede il confezionamento di un tubulo viscerale ricava-to dalla grande curvatura dello stomaco ed irrorato dallacomponente vascolare della arteria gastroepiploica di si-nistra. Lo stesso viene poi portato in alto per essere ana-stomizzato con l’esofago cervicale o passando in sede re-trosternale o nello spazio mediastinico posteriore. Vago-tomia, piloroplastica e una gastrostomia completanousualmente questo intervento Fig. 3.

La transposizione gastrica totale prevede la preparazionedello stomaco mediante dissezione del viscere preser-vando l’irrorazione vascolare dell’a. gastroepiploica edella a. gastrica di destra (70). Una volta isolata e sutu-rata la giunzione esofago gastrica, lo stomaco viene tra-sposto nel letto esofageo, l’anastomosi si configura traapice del fondo gastrico ed esofago cervicale. Al termi-ne dell’intervento si assicura una via di scarico e per ini-ziare la nutrizione enterale, attraverso il confeziona-mento di una digiunostomia Fig. 4.

sostanzecaustiche

ingestione di

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4


37

Sostituzione esofagea mediante esofago colon plasticaRappresenta la tecnica di sostituzione esofagea più diffusa in ambito pediatrico. Il tratto dicolon scelto per la sostituzione esofagea può essere il destro o il sinistro. La sua posizione intorace può essere retrosternale, mediastinica posteriore o dietro l’ilo polmonare destro o si-nistro Fig. 5. Il colon trasposto può divenire tortuoso e ridondante nel torace nel punto incui il passaggio del cibo risulta rallentato o più difficoltoso. Tale situazione può verificarsi a distanza di alcuni anni dall’intervento per cui risulta indica-to un follow up stretto di questi pazienti. Anche in questi casi una vagotomia ed una plasti-ca del piloro possono essere eseguite per proteggere il colon da insulti acidi gastrici. La ri-mozione dell’esofago leso residuo, mediante tecnica open o mininvasiva (toracoscopica) siesegue una volta ottenuta la stabilizzazione clinica. Questo per il possibile sviluppo di neo-plasie a lungo termine.

Una controindicazione assoluta è l’inappropriato supporto va-scolare arterioso del colon selezionato o un suo scarico venosocompromesso. Controindicazioni relative comprendono ano-malie anatomiche associate come l’ano imperforato, il coloncorto, o pregressi interventi di esofago-colon plastica che nonconsentano l’utilizzo di nuove porzioni di intestino. La percentuale di deiscenza dell’anastomosi cervicale è stimatatra il 30 ed il 50 % dei casi, la gran parte di questi casi guariscesenza necessità di reintervento ma con posizionamento di dre-naggio, anche la stenosi cervicale dell’anastomosi descritta, puòessere trattata conservativamente con dilatazioni o operativa-mente con revisione chirurgica.

Altre tecniche chirurgiche: OGD, utilizzo di ansa digiunale vascolarizzata su proprio peduncoloQueste tecniche rappresentano alternative terapeutiche possibili, ma di raro utilizzo in am-bito pediatrico per la sostituzione esofagea. Possono essere considerate qualora le altre va-rianti chirurgiche siano fallite o trovino controindicazioni alla loro esecuzione.Ansa digiunale: solitamente si ricorre alla sostituzione dell’esofago mediante l’utilizzo diansa digiunale quando non è possibile ricorrere ad altre metodiche per diverse ragioni (ana-tomiche o funzionali). La tecnica prevede il confezionamento di una lunga ansa digiunale alla “Roux in Y” che de-ve essere anastomizzata a livello cervicale con il residuo esofago o faringe passando per ilmediastino posteriore. Vagotomia e piloroplastica si associano a questo intervento per pre-servare la mucosa digiunale dagli insulti del secreto acido gastrico (14,21).

4. Fistola tracheo-esofagea da caustici

In rari casi la sostanza caustica ingerita può provocare la formazione di una fistola tra l’eso-fago e la trachea. Questa evenienza è di solito correlata all’assunzione di ingenti quantità disostanze caustiche, che si possono verificare nelle dinamiche a scopo suicidiario. La diagnosi di comunicazione tra le due strutture si ottiene mediante uno studio contrasto-grafico (con mezzo di contrasto idrosolubile) delle prime vie digerenti o con una TC toraci-ca (di recente è stato descritto anche l’utilizzo della scintigrafia come metodica diagnostica

sostanzecaustiche

ingestione di

Fig. 5



38

alternativa). In passato il management di questi casi prevedeva un atteggiamento molto ag-gressivo: dopo l’esecuzione di una contrastografia con mdc idrosolubile per visualizzare lafistola, si confezionavano tracheostomia, esofagostomia cervicale con chiusura del monco-ne esofageo superiore, gastrostomia e deconnessione esofago gastrica. Successivamente si eseguiva sutura della fistola o sostituzione esofagea. Lo sviluppo di una fistola esofago tracheale non avviene solitamente in acuto, ma dopo chei tessuti lesionati a contatto, riorganizzandosi, stabiliscono tra loro un tramite anomalo. L’atteggiamento attuale prevede che, ottenuta la stabilizzazione clinica del paziente, isolan-do la via digerente da quella respiratoria mediante posizionamento di sondino naso esofa-geo ed eventuale nutrizione parenterale, si proceda alla chiusura diretta della fistola me-diante accesso toracotomico (20,60).

sostanzecaustiche

ingestione di


capitolo

8

sostanzecaustiche

39

Flow-chartsFilippo Torroni - Philippe Molle - Roberto Gesmundo

ingestione di

ANAMNESI

Sostanza- tipo (acida o basica)- concentrazione (molarità)- stato fisico (solido o liquido)- quantità ingerita

Modalità di ingestione

Ora dell’ingestione

Stato di ripienezza dello stomaco (digiuno)

determinazione del pH con cartina tornasole nei prodotti non noti

ESAME OBIETTIVO

Monitoraggio parametri vitali(FC, FR, PA, Sat O2)

SEGNI OBIETTIVI GENERALIEsplorazione del cavo orale del volto e dell’addome

SINTOMI DIGESTIVIScialorreaOdinofagiaVomitoDisfagiaDolore epigastricoEmatemesi

SINTOMI RESPIRATORIAfoniaStridore laringeo

G

R

A

V

I

T

À

G

R

A

V

I

T

À

non provocare mai il vomito

SOSPETTA INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICApH<2 - pH>12

PRONTOSOCCORSO

RIANIMAZIONE

ESAMIEMATOCHIMICI

ENDOSCOPIAVIE AEREE

EGDS

PAZIENTEASINTOMATICO

PAZIENTESINTOMATICO

osservazione clinica 24 oremonitoraggioparametri vitaliNO EGDS EGDS

da effettuarsi entro le 24 ore

PERFORAZIONE

NO EGDS

segni/sintomirespiratori gravi

segni/sintomidigestivi

Rx torace/addome



40

sostanzecaustiche

ingestione di

NO EGDSEGDS

(sedazione)

pz asintomatici con sospetta ingestionepz con sospetta o accertata perforazione

ingestione pseudovolontaria di causticicon o senza sintomipresenza di segni/sintomi respiratori e/o digestivipresenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe, guance

TIMING ENDOSCOPICO

GRADO DI LESIONE

ESOFAGITE DI GRADO I

ESOFAGITE DI GRADO II

IPP (0,7-3,5 mg/kg/die)dieta semiliquidaosservazione clinica

IPP (0,7-3,5 mg/kg/die)antibiotici: ampicillina 50-100 mg/kg/dir x 10 ggdigiunoNPTindici di flogosicorticosteroidi(desametasone 1 mg/kg/die; prednisone 1,5-2 mg/kg/die)

dopo 30 giornidall’ingestione

o prima se disfagia:

TRATTAMENTOENDOSCOPICO

Rxesofagogramma

stenosi esofagea

Follow up: SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER PATOLOGIA DA RGE E CARCINOMA SQUAMOSO DELL’ESOFAGO

NESSUNA

TERAPIA

ESOFAGITE DI GRADO III

Flow-charts

41

sostanzecaustiche

ingestione di

NO ORLENDOSCOPIA

VIE AEREE

proseguire i controlli endoscopicisino a stabilizzazione

detersione e sbrigliamento

monitoraggio in TIPEDcontrollo endoscopico a 72 ore

assenti presenti

ASSENZAsintomatologia

per impegno vie aeree

EGDSlesioni faringo-esofagee

contattare lo specialista che programma l’endoscopia

ENDOSCOPIAURGENTE

ENDOSCOPIAL’esame può

essere rinviato di 2-3 ore

proseguire i controlli endoscopicisino a stabilizzazione

detersione e sbrigliamento

monitoraggio in TIPEDcontrollo endoscopico a 72 ore

somministrare cortisonici(dosaggio = laringite ipoglottica)

monitorare la saturazione d’ossigeno

dispnea

lesioni vie aeree 2º e 3º grado

disfonia

PRESENZAsintomatologia

per impegno vie aeree

bibliografia

42

1 AA. VV.: Les lésions caustiques dutractus digestif supérieur. ActaEndoscopica, 1992;22:389-456

2 Adam JS, Birck HG. Pediatric CausticIngestion. Ann Otol Rhinol Laryngol1982;91:656-658

3 Anderson KD: Alkali injury and esophagealburns. In: Haddad LM and WinchesterJF: Clinical Management of poisoning anddrug overdose. WB Saunders C,Philadelphia 1983

4 Anderson KD, Rouse TM. A controlledtrial of corticosteroids in children withcorrosive injury of the esophagus NEJM1990;323(19):637-640

5 Ajalat GM, Mulder DJ. Esophagealperforation. Arch Surg 1984;119:1318-1320

6 Appelgvist P. Lye corrosion carcinoma ofthe esophagus: a review of 63 cases.Gut 1988;29:157-160

7 Ashcraft KW, Padula RT. The effect ofdiluite corrosives of the esophagus.Pediatrics 1974;53:226-232

8 Atabek C, Surer I et al. Increasingtendency in caustic esophageal burnsand long-term polytetrafluorethylenestenting in severe cases: 10 yearsexperience. J Pediatr Surg 2007;42:636-640

9 Avanoglu A, Ergun O et al. Managementof instrumental perforations of theesophagus occuring durino treatment ofcorrosive strictures. J Ped Surg1998;33(9):1393-1395

10 Baskin D et al. A standardized protocol for the acute management of corrosive ingestion in children. Ped Surg Int 2004;20:824-828

11 Bautista A, Varela R et al. Ingestion of caustic substances: a 15-yearsexperience. Laryngoscope 2006;116

12 Bautista A, Varela R et al. Effects ofprednisolone and dexamethasone inchildren with alkali burns of theesophagus. Eur J Pediatr Surg 1996;Aug 6 (4):198-203

13 Bautista A, Varela R et al.A retrospective analysis of ingestion of caustic substances by children. Ten-years statistics in Galicia. Eur J Pediatr 1997;156:410-414

14 Bax NMA, Van der Zee DC. Jejunalpedicle grafts for reconstruction of theesophagus in children J Ped Surg2007;42:363-369

15 Boukthir S et al. Cortichotherapie à forte dose dans le traitment desesophagites sévères chez l’enfant. Arch Ped 2004;11:13-17

16 Brankov O. Severe combined corrosions of the esophagus and stomachdiagnostic and treatment. Khirurgiia 2003;59(5):7-10

17 Brette M, Aidan K, et al. La pharyngo-oesophagoplastie par transplant coliquedroit dans le traitment des séquelles debrulures caustiques pharyngo-laryngo-oesophagiennes: à propos de 13 cas.Ann Otolaryngol Chir Cercicofac 2000;117:147-154

18 Brette M, Scotto B et al. Lesionscaustiques et brulures du larynx. Oto-Rhino-Laryngologie 2002:720

19 Broto J, Asenzio M et al. Results of anew technique in the treatment of severeesophageal stenosis in children: polyflexstents. J Pediatr Gastroenterol Nutr2003;37:203-206

20 Burrington JD, Raffensperrger JG.Surgical Management oftracheosophageal fistula complicatingcaustic ingestion. Surgery 1978;84(3):329-334

21 Cauchi JA, Buick RG et al. Oesophagealsubstitution with free and pediclejejunum: short and long term outcomes.Pediatr Surg Int 2007;23:11-19

22 Chen TY, Ko SF et al. Predictors ofesophageal stricture in children withunintentional ingestion of caustic agents.Chang Gung Med J. 2003;26(4): 223-229

23 Chen YJ, Kao EL. Arterial blood gasanalysis in acute caustic ingestioninjuries. Surg Today 2003;33:483-85

24 Christesen HBT. Epidemiology andprevention of caustic ingestion inchildren. Acta Pediatr 1994;83: 212-15

25 Christesen HBT. Prediction ofcomplications following unintentionalcaustic ingestion in children: isendoscopy always necessary? ActaPediatr 1995;84:1177-82

43

26 Crain EF et al. Caustic ingestions:symptoms as predictors of esophagealinjury. Am J Dis Chid 1984;138:863-5

27 Cywes S, Millar AJW et al. Corrosivestrictures of the esophagus in children.Ped Surg Int 1993;8:8-13

28 Dehesdin D et al. Brulures caustiques de l’oesophage. A propos de l’endoscopieinitiale et du calibrage de principe. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac1982;99:497-504

29 De Peppo F, Zaccara A, Dall’Oglio L et al. Stenting for caustic strictures:esophageal replacement replaced. J Pediatr Surg 1998;33:54-7

30 Demirbag S, Tiryaki T et al. Conservativeapproach to the mediastinitis inchildhood secondary to esophagealperforation. Clin Pediatr (Phila)2005;44(2):131-134

31 De Jong AL, MacDonald R et al.Corrosive esophagitis in children: a 30 years review. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2001;57(3):203-211

32 Didem Baskim et al. A standardisedprotocol for the acut management of corrosive ingestion in children. Pediatr Surg Int 2004;20:824-828

33 Dogan Y et al. Caustic gastroesophageallesions in childhood: an analysis of 473cases. Clin Pediatr (Phila) 2006;45(5):435-38

34 Dordevic M Lesions larynges parcaustiques. J Fr Orl 1976;25:63-64

35 Editorial: Benign refractory esophagealstrictures: widening the endoscopist’srole. Gastr Endosc 2006;63:164-7

36 Ein SH. Gastric tubes in children withcaustic esophageal injury: a 32-yearsreview. J Ped Surg 1998;33:1363-65

37 Gaudreault P, Parent M et al.Predictabiity of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestions in 378 children.Pediatrics 1983;71:767-70

38 Gonca T et al. Corrosive injury-indiucedgastric outlet obstruction: a changingspectrum of agents and treatment. J Ped surg 2001;36(7):1004-7

39 Gorman RL et al. Initial symptoms aspredictors of esophageal injury in alkaline

corrosive ingestions. Am J Emerg Med1992;10:189-94

40 Gun F, Abbasoglu L et al. Early and lateterm management in caustic ingestion in children: a 16 year experience. Acta Chir Belg 2007;107(1):49-52

41 Gupta NM, Kaman L. Personalmanagement of 57 consecutive patientswith esophageal perforation. Am J Surg 2004;187(1):58-63

42 Gupta S et al.Is esophagogastroduodenoscopynecessary in all caustic ingestions? JPGN 2001;32:50-53

43 Haller JA, Andrews HG et al.Pathophysiology and management of acute corrosive burns of theesophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 1971;6:578-584

44 Kochman ML, McClave SA et al.The refractory and the recurrentesophageal striature: a definition.Gastrointest Endosc 2005;62:474-5

45 Ilker Okten et al. Management of esophageal perforation. Surgery Today 2001;31:36-39

46 Jones WG, Ginsberg RJ. Esophagealperforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg 1992;53:534-43

47 Lamireau T et al. Accidental causticingestion in children is endoscopy alwaysmandatory? JPGN 2001;33:81-84

48 Luzzani et al. Lesions caustiques del’enfant. Acta endoscopica 1992;22:397-404

49 Mamede RCM, De Mello Filho FVTreatment of caustic ingestion: an analysis of 239 cases. Dis of Eosphagus 2002;15:210-213

50 Marsha K, Willie R. Caustic ingestionsand role of endoscopy Editorials JPGN2001;32,8-10

51 Mattos GM, Lopes DD et al. Effects of time contact and concentration ofcaustic agent on generation of injuries.Laryngoscope 2006;116:456-60

52 Michel L, Grillo HC et al. Operative and non-operative management ofesophageal perforation Ann Surg1981;194:57-63

53 Moulin D, Bertrand JM et al. Upperairways lesions in children afteraccidental ingestion of causticsubstances. J Pediatr. 1985;106: 408-410

54 Mutaf O. Treatment of corrosiveesophageal strictures by long-termstenting. J Ped Surg 1996;5:681-5

55 Neil JAO, Rowe MI et al. AG (eds)Pediatric Surgery, 5th edn. Mosby, St. Louis, 1998;969-79

56 Norberto Rodriguez-Baez and AndersenJM. Management of esophagealstrictures in children. Curr Treat Op inGastroenterology 2003;6:417-25

57 Nunez MJ, Loeb PM. Caustic Injury to theupper gastrointestinal tract. Sleisengerand Fordtran’s 8th Saunders 514-23

58 Nuutinen M., Uhari M et al.Consequences of caustic ingestions in children. Acta Ped 1994;83(11):1200-1205

59 Octu S et al. Biochemical indicators ofcaustic ingestion and/or accompanyingesophageal injury in children. Turk JPediatr 2003;45:21-25

60 Palacios E. Tracheoesophageal fistulacuased by ingestion of a causticsubstance. Ear Nose and Troath Journal 2003;82(5):349-50

61 Previtera C, Giusti F, Guglielmi M.Predictive value of visibile lesions(cheeks, lips, oropharynx) in suspectedcaustic ingestion: may endoscopireasonably be omitted in completelynegative pediatric patients? Ped Em Care1990;6(3):176-178

62 Repici A et al. Temporary placement of an expandable polyester silicone-covered stent for treatment of refraxtorybenign esophageal stricture.Gastrointest Endoscopy 2004;60:513-9

63 Rigo GP et al. What is the utility of selected clinical and endoscpicparameters in predicting the risk of death after caustic ingestion? Endoscopy 2002;34(4):304-10

64 Roussenau S et al. Topical application of mitomycin-C in oesophagealstrictures. JPGN 2007;44:336-41

65 Rossi A. L’endoscopia d’urgenza. Corso SIED Bari; 2001

66 Rothstein FC. Caustic injuries to theesophagus in children Ped Clin of NorthAm 1986;33:665-673

67 Rui Celso Martins Mamede and FranciscoVerissimo de Mello Filho. Ingestion of caustic substances and itscomplications. So Paulo Med J/ Rev PaulMed 2001;119(1):10-15

68 Saetti R et al. Endoscopic treatment of upper airway and digestive tractlesions caused by caustic. Ann OtolRhinol Laryngol 2003;112:29-36

69 Sarfati E, Gossot D et al. Management of caustic ingestion in adults. Br J Surg1987;74:146-148

70 Spitz L, Kiely E et al. Gastric interposition in children a 21 year experience. J Ped Surg2004;39(3):276-81

71 Turner A, Robinson P. Respiratory andgastrointestinal complications of causticingestion in children. Emerg Med J,2005;22:359-361

72 Ul-Haq A, Tareen F et al. Oesophagealreplacement in children with indolentstricture of the esophagus. Asian J Surg2006;29 29(1):17-21

73 Wason S. The emergency managementof caustic ingestions. Emerg Med J1985;2:175-82

74 Winter H, Murphy S et al. Pediatricgastrointestinal endoscopy: Textbook and Atlas. Ontario: BC Decker, 2006

75 Zargar SA, Kochkar R et al.Ingestion of strong corrosive alkal is spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol1992;87:337-341

76 Zein NN, Greseth JM et al. Endoscopicintralesional steroid injections in the management of refractoryesophageal strictures. GastrointestEndosc 1995;41:596-8

bibliografia

44

corpistraneicorpiestranei

corpistraneicorpiestranei

ingest

ione d

i corp

i estr

anei

45



capitolo

1

46

Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminariGiuliano Lombardi - Marco Brunero - Maddalena Gibelli - Zenia Pirone - Tamara Sabbi

Generalità e incidenza del problema

L’ingestione di corpi estranei (CE) rappresenta un evento frequente in età pediatrica, spe-cie nella prima infanzia. Il periodo a rischio va dai 6 mesi ai 6 anni, con predominanza neimaschi. Il picco di massima incidenza è tra 1 e 2 anni di vita, età di inizio dell’esplorazioneambientale. L’ingestione è quasi sempre un evento accidentale (93% dei casi) ad eccezionedei pazienti con deficit neurologici e dei pazienti psichiatrici. È sempre indispensabile un’accurata anamnesi tesa a verificare la tipologia del CE ingerito,la cui lesività è in genere correlata alla sua forma, così come alla sede di arresto. I CE in ge-nere transitano attraverso il tratto digerente senza causare danni; in età pediatrica circal’80% dei CE ingeriti viene eliminato spontaneamente nell’arco di una settimana (1), il 20%necessita di una rimozione endoscopica e l’1% di intervento chirurgico per la rimozione oper la presenza di complicanza perforativa (47). Secondo i dati del Ministero della Salute, aggiornati al 2003 e riferiti a tutti i soggetti cheabbiano subito un ricovero anche di breve durata per ingestione di CE, la popolazione pe-diatrica tra 1 e 5 anni ne costituisce approssimativamente il 30% (vedi Fig. 1).Tale statistica tuttavia si riferisce unicamente ai pazienti dimessi con SDO. Pertanto le cifrenon riflettono la reale prevalenza di tutte le ingestioni di CE in quanto non tengono contodelle “osservazioni brevi” e dei rimandi per follow-up domiciliare che, nella popolazione pe-diatrica, sono particolarmente frequenti.

corpiestranei

ingestione di

Fig. 1 Dati relativi ai ricoveri in Italia per “ingestione di corpi estranei”ICDM = 938 - Ministero della Salute, 2003

47

Tipologia del CE

I diversi tipi di CE ingeriti possono essere così sche-maticamente elencati, sia in base alla categoria morfo-logica, sia in relazione alla loro potenziale pericolositàche, a sua volta, è funzione della necessità di rimozio-ne e del timing previsto per la rimozione stessa.

corpiestranei

ingestione di

Suddivisione dei corpi estranei per tipologia

Alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi,cartilagini, lische di pesce).

Oggetti a loro volta distinguibili in:– oggetti “innocui” (es. le monete o simili)– oggetti vulneranti (appuntiti o contundenti,

come spille, bastoncini, fermagli, giocattoli vari, oggetti voluminosi o lunghi, ecc).

Contenitori tossici (disk batteries, oggetti contenenti piombo, contenitori di sostanzestupefacenti).

Fig. 2 Forcina in cavità gastrica ingerita da bimba di 8 mesi (Alfredo Rossi)

Dimensioni critiche

Molto importante è la dimensione del CE che deve sempre essere valutata in relazione al-l’età del bambino: se il suo volume è tale da non consentire il superamento dello sfinterecardiale o il transito attraverso lo sfintere pilorico, sarà opportuno programmare la rimozio-ne dello stesso; laddove inoltre il CE presenti elementi di rischio (es. CE tossico o vulneran-te) la rimozione andrà effettuata in urgenza (vedi Capitolo 2). I CE di dimensioni inferioria 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e, da qui, percorrono facilmente ilrestante intestino. Sono considerati grandi i CE di diametro ≥ 2 cm in bambini di età inferiore ad 1 anno, op-pure ≥ 3 cm nei bambini di età superiore all’anno: essi possono non progredire oltre lo sto-maco o addirittura arrestarsi a livello del terzo medio esofageo per compressione da partedell’arco aortico oppure a livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro (12, 34).

Sedi di localizzazione del corpo estraneo

Così come la maggior parte dei CE supera agevolmente il tratto gastrointestinale e viene eli-minata spontaneamente, è altrettanto vero che alcune sedi per le loro caratteristiche anato-miche possono favorirne la ritenzione, come si verifica a livello cricofaringeo oppure dellavalvola ileo-cecale. Esistono inoltre altre condizioni che possono favorire l’arresto del CE, co-me la presenza (a volte non conosciuta precedentemente) di malformazioni vascolari, steno-si esofagee congenite o secondarie, stenosi del piloro o intestinali, aderenze post-operatorie,malformazioni congenite dell’intestino tenue o disturbi funzionali gastrointestinali (12).



48

Anamnesi e rilievi clinici: il paziente in Pronto Soccorso

Il Pronto Soccorso, nella quasi totalità dei casi, rappresenta la prima sede di osservazioneper un bimbo con ingestione, certa o sospetta, di CE. Qui infatti si compie il primo, fonda-mentale atto medico: la valutazione diagnostica e la documentazione delle lesioni viscerali.Idealmente esso si snoda attraverso una sequenza ordinata di interventi finalizzati allastadiazione clinica e al conseguente programma di management, osservazionale o tera-peutico. Tutto lo staff medico ed infermieristico ad esso dedicato deve quindi agire insintonia con strategie procedurali ben codificate, supportate se possibile da linee-guidadiscusse e condivise.Non va dimenticato anzitutto la scenario psico-emozionale che spesso caratterizza l’acces-so in PS di un piccolo paziente ritenuto “a rischio”. Il bimbo, specie se sintomatico, è spa-ventato e scarsamente collaborante. I genitori sono di solito visibilmente ansiosi e tendonoa fornire un’anamnesi frammentaria e imprecisa. A volte peraltro è possibile ottenere, conpazienza, una ricostruzione più circostanziata degli eventi. Il primo compito quindi dellostaff di PS consiste proprio nella rassicurazione circa le possibilità di soluzione positiva delproblema ed insieme nella attenta raccolta di tutti gli elementi utili all’individuazionedella natura e delle dimensioni dell’oggetto.

Valutazione complessivaIl primo aspetto fondamentale è rappresentato dalla valutazione complessiva del pazienteall’arrivo in Pronto Soccorso: l’anamnesi viene rapidamente, ma accuratamente, raccolta al-l’accompagnatore (il più delle volte un genitore). Particolare attenzione andrà posta nella ricostruzione dell’evento e delle circostanze chehanno portato all’ingestione del CE. Dovranno inoltre essere raccolte informazioni circaeventuali patologie pre-esistenti in grado di costituire fattori critici per l’impatto del CE, co-

corpiestranei

ingestione di

Fig. 3 Sedi anatomiche e principali cause di impatto esofageo dei CE

Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore,il paziente è in genere asintomatico, come si verifi-ca in circa il 50 % dei bambini (1). La sintomatolo-gia è correlata non solo alla sede dove il CE si èfermato, ma anche alle caratteristiche dello stesso:oggetti di grosse dimensioni e soprattutto di su-perficie non liscia oppure oggetti appuntiti o ta-glienti possono causare una serie di complicanzeche vanno dalla perforazione dell’esofago o di altrotratto intestinale fino alla occlusione dell’intestinotenue. Altrettanto importante è il rischio di inge-stione accidentale di giocattoli od altri oggetti con-tenenti piombo (pesi per lenza, pallini da caccia,pallottole, ciondoli di portachiavi, zavorra di barcaa vela giocattolo, accessori da abbigliamento) (27).In caso di ingestione di sostanza contenente piom-bo, possono verificarsi sintomi da intossicazioneacuta: digestivi, ematologici, renali, neurologici(48) (vedi Capitolo 2). 49

me le stenosi esofagee o le sequele di interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali.Qualora esistesse, è fondamentale entrare in possesso di un “oggetto gemello”, cosa checonsentirà una più appropriata pianificazione del management e consentirà all’endoscopi-sta di valutare rapidamente quale accessorio utilizzare per la rimozione del CE.È molto utile conoscere l’ora dell’ultimo pasto, per la gestione dell’anestesia.

SintomatologiaLa sintomatologia è in relazione alla localizzazione del CE e alle caratteristiche tipologiche:rifiuto di alimentarsi, disfagia, odinofagia, “ingombro sternale”, scialorrea, rigurgiti, conatidi vomito e più raramente dispnea nel caso di arresto del CE in esofago superiore; tosse,stridore laringeo, cianosi in caso di compressione laringo-tracheale o inalazione (6,18), maanche emorragia digestiva se il CE è particolarmente lesivo. La presenza di pneumopatie ri-correnti può a volte essere messa in relazione a ritenzione misconosciuta di CE in esofago.Nella Tab. 1 sono riportati i sintomi generalmente correlabili a presenza di corpo estraneoin esofago.

Valutazione in Pronto Soccorso e indagini preliminaricorpi

estranei

ingestione di

Fig. 4 Sasso in cavità gastrica. (Alfredo Rossi)

Tab. 1 Segni e sintomi correlabili a localizzazione di CE in esofago

Disfagia Rifiuto del cibo Stridore laringeo

Dolore al collo, gola e/o torace Salivazione Tachipnea o dispnea

Ematemesi Sensazione di corpo estraneo in gola Tosse

Febbre Senso di costrizione in gola Vomito

Odinofagia Striature ematiche nella saliva Wheezing



50

Esame fisico L’esame fisico del paziente deve mirare ad evidenziare prevalentemente i segni di dannoesofageo o di perforazione, come l’enfisema sottocutaneo del collo (crepitii e/o iperemiadella regione del collo). Se è presente stridore inspiratorio siamo certamente di fronte aduna ostruzione delle alte vie aeree, così come un wheezing unilaterale o la riduzione localiz-zata del murmure vescicolare possono suggerire l’ostruzione delle basse vie respiratorie. L’addome va sempre esaminato per rilevare la presenza di segni di occlusione o di peritoniteed in queste situazioni l’opinione del chirurgo è determinante (6).

Indagini necessarie per l’individuazione del corpo estraneo

L’indagine radiologica costituisce un momento di valutazione importante e spesso diri-mente. Il radiogramma toraco-addominale senza mezzo di contrasto è generalmente suffi-ciente per verificare la presenza e localizzare la sede dei CE radio-opachi, fornendo inoltrebuone indicazioni circa lo stato di ripienezza gastrica. Se la radiopacità del CE è dubbia,può essere molto utile valutarla su un oggetto gemello, quando presente.Gli oggetti radio-trasparenti invece possono sfuggire all’individuazione radiologica: l’im-piego di un m.d.c. idoneo può essere utile, ma spesso risulta inattuabile in bimbi poco colla-boranti o troppo piccoli. In questi casi, qualora esistano sufficienti indicazioni, è preferibileeffettuare direttamente l’endoscopia diagnostica. La letteratura non è del tutto concordesull’uso di mezzi di contrasto, non esistono a tal proposito EBM, ma solo raccomandazioninon da tutti condivise.Ricordiamo comunque l’importanza della corretta sequenza temporale tra diagnostica radiologicaed intervento endoscopico, soprattutto in considerazione della necessità di effettuare l’endosco-pia in anestesia generale. È infatti esperienza comune il riscontro di un’endoscopia negativaa fronte di una radiografia correttamente diagnostica ma troppo antecedente la proceduraendoscopica, tale da consentire, nel frattempo, il transito del CE oltre il Treitz. È dunquecapitale che l’indagine radiologica preceda di poco (non oltre 30 minuti ) la decisione endo-scopica, anche se ciò dovesse comportare la ripetizione dell’esame. L’esame radiograficodovrebbe essere eseguito, se possibile, in stazione eretta, comprendendo il collo, il torace(proiezione antero-posteriore e laterale) e l’addome (56). Se il CE è radiotrasparente l’esa-me radiologico con m.d.c. può essere comunque di grande utilità, non solo quando positivo(presenza del CE nel canale alimentare) ma anche in caso di negativià, suggerendoun’eventuale localizzazione extradigestiva (tracheobronchiale). L’esame radiologico è an-che essenziale nella definizione diagnostica (pneumomediastino o pneumoperitoneo) dipossibili complicanze (20). La letteratura anglosassone prevede anche l’uso di “metal detec-tor” per oggetti non radiopachi come l’alluminio (34).Tomografia Computerizzata (TC) ed Ecografia addominale sono indagini che vengonoriservate a particolari CE come ad es. contenitori di sostanze stupefacenti, oppure per valu-tare la presenza di eventuali complicanze come fistole tra organi attigui. Per quanto riguar-da la necessità di effettuare una TC è determinante il giudizio del radiologo, in considera-zione della eccessiva esposizione a radiazioni ed al fatto che i bambini più piccoli hanno ne-cessità di essere sottoposti ad adeguata sedazione. È raccomandato il ricovero per osser-vazione clinica nei casi con anamnesi dubbia e sintomi imprecisi, nell’ingestione di un CEradiopaco potenzialmente lesivo che abbia superato il duodeno, o di un CE radiotrasparen-te potenzialmente lesivo non rinvenuto all’osservazione endoscopica (22).

corpiestranei

ingestione di


capitolo

2

51

Indicazioni all’urgenza e timing endoscopicoPaola De Angelis - Marisa Calacoci - Giovanni Di Nardo - Cristina HostPhilippe Molle - Ermina Francesca Romeo

L’indicazione ed il timing della rimozione endoscopica (urgenza, urgenza differibile, ele-zione) nella gestione del paziente pediatrico che ha accidentalmente ingerito un corpoestraneo dipendono da numerosi fattori:

Tipologia del CE

La tipologia dei CE ingeriti (essenzialmente le caratteristiche morfologiche ed il volumecomplessivo) – vedi Capitolo 1 – è uno degli elementi fondamentali per il giudizio circa laloro potenziale pericolosità che, a sua volta, condiziona il timing previsto per la rimozione.

Sede di arresto del corpo estraneo

Insieme con le caratteristiche morfologiche del CE, la sede di impatto o di stazionamen-to costituisce il criterio vincolante per l’indicazione alla rimozione e la tempistica da ri-spettare nella programmazione dell’endoscopia. Nel Capitolo 1 è illustrata la topografia anatomo-funzionale del digerente superiore e sonoindicate le strettoie fisiologiche o le sedi di processi patologici che possono rendere ra-gione della mancata progressione del CE con impatto dello stesso. Integrando questi dati con le caratteristiche morfologiche dei CE e con la presenza disintomi critici possiamo razionalizzare le indicazioni al timing endoscopico, come sug-gerito nella Tab. 1.

corpiestranei

ingestione di

La tipologia del corpo estraneo.

La sede di arresto del corpo estraneo.

Le condizioni generali delpaziente ed il quadro clinico.

La disponibilità di ambiente ed attrezzature adeguati alleprocedure endoscopiche diestrazione.



52

Analisi di situazioni specifiche

MoneteLe monete rappresentano il corpo estraneo più frequentemente ingerito in età pediatrica:in USA nel 2003 sono stati documentati 92.166 casi notificati dai centri antiveleni (53,55).

Ritenzione in esofagoIn esofago il 60-70% delle monete ingerite si arresta a livello dell’anello cricofaringeo – inlettoracico, mentre il 10-20% a livello dell’esofago medio e il 20% circa poco a monte dello jatodiaframmatico.Come già espresso, fattori di rischio per l’impatto e la ritenzione sono:

stenosi o malformazioni;pregressi interventi chirurgici: chiusura fistola tracheo-esofagea, atresia esofagea, fundo-plicatio;ingestione contemporanea di più monete.

corpiestranei

ingestione di

cricofaringe o Killian/impatto su stenosi qualsiasi tipo

urgenza regola delle tre S: sì, sempre, subito

esofago batterie/CE vulneranti o contenenti sostanze tossiche urgenza

esofagoCE “innocuo”, tondeggiante

(monete o simili, “food impact”) –paziente sintomatico

urgenza

esofago CE “innocuo”, come sopra ma paziente asintomatico

urgenza differibile di alcune ore,dopo ricontrollo RX (2)

stomaco vulneranti o contenenti sostanze tossiche urgenza

stomaco batterie urgenza differibile max 48 ore(suggerito trattamento con PPI)

stomaco non vulneranti in paziente asintomatico

elezione (dimissione e primocontrollo RX dopo 4 settimane

se mancata espulsione con le feci) (1)

duodeno vulneranti urgenza

duodeno non vulneranti non indicata (1)

qualunque sede CE contenenti piombo urgenza

Tab. 1 Indicazioni alla rimozione endoscopica

(1) è indicata la rimozione di oggetti smussi anche non “pericolosi” se il paziente è noto portatoredi patologie del tenue o del colon tali da limitare il transito spontaneo del CE.Non è giustificato eccessivo ricorso a RX (danni da eccessiva radioesposizione)

(2) parere del panel (EBM 5) - studio randomizzato di Waltzman e coll, 2005 (1): EBM 1B

53

Soprattutto in caso di stop prossimale ipazienti possono presentare sintomigravi, quali wheezing, scialorrea, disfa-gia, dispnea: i bambini possono essereinabili a gestire le secrezioni e presenta-re un rischio consistente di ab ingestis.Le monete localizzate in esofago me-dio-distale determinano sintomatologiageneralmente meno importante (doloremodesto, possibile vomito, raramenteematemesi).La rimozione endoscopica delle moneteimpattate in esofago cervicale (indipen-dentemente dalla gravità dei sintomi) edi quelle che stazionano in esofago me-dio o inferiore ma con sintomatologiapresente è considerata dal panel obbli-gatoria e con carattere d’urgenza (evi-denza di tipo A).Non vi è stata mai uniformità di orien-tamento nella gestione del pazienteasintomatico: infatti a fronte di un at-teggiamento “attendista”, alcuni lavorisottolineavano l’indicazione ad eseguiresempre l’EGDS per evitare di incorrerein danni da ritenzione prolungata (9-54).Al contrario gli studi extra-ospedaliericaldeggiavano l’osservazione domicilia-re, il monitoraggio radiologico e la ri-mozione solo in presenza di sintomi,per evitare le complicanze legate alleprocedure (54).Queste differenti modalità di gestione erano probabilmente legate ad una non completa co-noscenza della storia naturale della moneta asintomatica localizzata in esofago.Nel 2005 è stato per la prima volta pubblicato uno studio prospettico, randomizzato, con-trollato su pazienti asintomatici con recente ingestione di moneta (< 24 ore), senza fattoridi rischio (54).Lo studio dimostra una buona probabilità (25 – 30%) di transito spontaneo della moneta incavità gastrica, specie nei bambini di età maggiore e con moneta localizzata in esofago di-stale.Pertanto, in caso di moneta localizzata in esofago di bambini altrimenti sani e asintomaticiil panel propone (evidenza di tipo C):

osservazione in ambiente ospedaliero per alcune ore (l’unico RCT in letteratura suggeri-sce fino a 16 ore);

ripetizione RX;

rimozione endoscopica se mancato transito.

Indicazioni all’urgenza e timing endoscopicocorpi

estranei

ingestione di

Fig. 1 Moneta intrappolata in esofago cervicale(Alfredo Rossi)



54

Ritenzione in cavità gastricaI pazienti asintomatici (la grande maggioranza) possono essere inviati a domicilio e ricon-trollati radiologicamente dopo un mese circa dall’ingestione: la rimozione endoscopica ver-rà programmata nei casi con mancata risoluzione spontanea.È infine indicata la rimozione endoscopica in differita anche per pazienti asintomatici conmoneta non voluminosa qualora siano note condizioni patologiche che ne possano limitarela progressione attraverso il canale alimentare (diverticolosi, malattia di Crohn stenosante,esiti chirurgici, etc).

BatterieOccorre anzitutto distinguere due classi fondamentali di batterie:

le batterie di dimensioni maggiori, cosiddette “stilo” (tipo AA, AAA, etc);

le “Disk Batteries” (DB).

Le batterie “stilo” oggi in commercio, se di tipo cosiddetto “corazzato” non rilasciano so-stanze tossiche e pertanto vanno considerate come CE inerti.La loro rimozione endoscopica dipenderà quindi dalla sede di stazionamento e dalla di-mensione eventualmente critica per il transito.Particolare attenzione tuttavia andrà riservata a batterie di provenienza non controllata, ocomunque non in linea con le certificazioni di qualità. Le “disk batteries” sono piccole batterie a forma di monete usate solitamente in orologi, cal-colatrici etc.. I componenti del catodo, dell’anodo e dell’involucro della batteria sono rap-presentati da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio, litio, ossido di zolfo, rame, ot-tone o acciaio. Le DB contengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per facilitare lereazioni elettrochimiche.Hanno un diametro variabile da 7.9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g; nel 97% dei casiil diametro è inferiore ai 15 mm.

La lesività delle DB è determinata da due fattori fondamentali:

attivazione locale di corrente;

eventuale rottura (splitting) con rilascio di metalli e di sostanze caustiche con possibiletossicità locale o sistemica.

Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche, come la morsicatura durante l’inge-stione) è facilitato dall’azione corrosiva dell’acido gastrico che agisce sull’anello plastico dicongiunzione tra i due poli: il “tempo critico” pertanto è rappresentato dallo stazionamentoin cavità gastrica, in quanto, una volta giunte in duodeno ove il pH è neutro, il rischio dimi-nuisce considerevolmente.Il rischio di tossicità sistemica soprattutto legata alle batterie contenenti mercurio è solopotenziale: infatti, su 2.320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 anni dalla NationalButton Battery Ingestion Hotline and Registry non si sono registrati decessi (15,25).Quando la batteria è in esofago bisogna procedere il più presto possibile alla rimozione acausa dell’elevato rischio di perforazione, segnalata in letteratura anche entro le 6 ore(1,6,15). Se la DB è in cavità gastrica la rimozione endoscopica è indicata comunque se il paziente èsintomatico, ma anche qualora esista dimostrazione di danneggiamento o splitting ed infi-ne se la DB (anche integra) non transita attraverso il piloro entro le 48 ore.

corpiestranei

ingestione di

55

Se la batteria è localizzata oltre il piloro non vi è indicazione all’estrazione: infatti l’85%delle batterie una volta passato il piloro vengono eliminate entro le 72 ore (26). È tuttavia indicato effettuare una radiografia ogni 3-4 giorni fino all’eliminazione della bat-teria, al fine di verificarne la progressione, dal momento che le DB non possono essere assi-milabili a CE inerti ma conservano potenziale pericolosità anche oltre il piloro (12).

L’algoritmo riportato di seguito sintetizza quanto descritto.


estranei

ingestione di

rimozioneendoscopicain urgenza

rimozioneendoscopica semancato transito

F-UP clinico e Rx ogni 4 giorni

Rx entro 48 ore

ESOFAGO

STOMACO OLTRE IL PILORO

OLTRE L’ESOFAGO

LOCALIZZAZIONE RADIOLOGICA

Precisazioni aggiuntive1 La somministrazione di farmaci emetizzanti è controindicata in quanto non

solo non ha effetti benefici, ma in alcuni casi ha indotto la migrazione dellabatteria in esofago (25).

2 La somministrazione di inibitori della secrezione acida, pur in assenza di unadimostrazione comprovata, è giustificabile in caso di batterie localizzate nellostomaco, in quanto è noto che l’ambiente acido favorisce la corrosione e laframmentazione della batteria con conseguente danno tissutale.

3 La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale può essere usata perfavorire il passaggio di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sonostudi controllati a supporto di tale terapia (36).

sintomi +

sintomi –



56

corpiestranei

ingestione di

MagnetiLa lesività del corpi magnetici è dovuta alla forza di attrazione che si esplica attraverso lepareti dell’intestino. Le aree intestinali interessate possono andare incontro a necrosi e per-forazione perché schiacciate tra i magneti. Quindi se l’ingestione di un singolo magnete non è motivo di allarme, lo diventa se si è difronte a un caso di ingestione di magneti multipli che possono causare ulcerazioni, perfora-zioni, fistole, occlusione intestinale, aderenze tra le anse intestinali, e se in prossimità di vasisanguigni anche emorragia intraperitoneale (32,52).

Alla luce della letteratura e della propria esperienza il panel raccomanda:rimozione immediata (urgenza) di tutti i magneti dallo stomaco via endoscopica;stretto monitoraggio clinico e radiologico se i magneti hanno superato il piloro;intervento chirurgico al minimo sintomo (3).

Particolare attenzione dovrà essere posta ai pazienti che si presentano con una storia di in-gestione di magneti in tempi successivi: sono le situazioni più pericolose in quanto la dina-mica dell’ingestione comporta un rischio sensibile di attrazione tra magneti situati in anseintestinali diverse.

CE contenenti piombo (9,37,51)A causa dell’ampia diffusione di oggetti non controllati secondo norme legali, sono state se-gnalate situazioni inquietanti di ingestione accidentale di corpi estranei contenenti piomboin quantità tale da essere tossico (es. giochi, accessori di abbigliamento, ciondoli, etc.). Nel 1991, il Center for Disease Control and Prevention ha definito quali livelli di piombe-mia elevati per l’età pediatrica valori superiori a 10 microgrammi/dl. Le situazioni cliniche, che solitamente compaiono per valori superiori a 45 microgrammi/dl,sono variabili. Le più frequenti: sindrome dolorosa addominale, epatopatia, anemia emoliti-ca, insufficienza renale, encefalopatia acuta, neurotossicità cronica irreversibile.

Fig. 2 In alto: una bigliaFig. 3 A destra: un gioiello(Paola De Angelis e Luigi Dall’Oglio)

57


estranei

ingestione di

Nel sospetto dell’ingestione di un corpo estraneo contenente piombo, viene suggerito il se-guente comportamento:

Rx per valutare la sede di impatto dell’oggetto;

rimozione endoscopica in urgenza, anche in paziente asintomatico;

determinazione basale della piombemia. Se > 45 microgrammi / dl deve essere effettuataterapia chelante: acido 2-3 meso-dimercaptosuccinico – Succimer – per os al dosaggio di10 mg/Kg, 3 volte al giorno per 5 giorni, quindi 10 mg/Kg 2 volte al giorno per 2 settima-ne (protocollo approvato da FDA per popolazione pediatrica);

somministrazione di PPI (per diminuire la dissoluzione del Pb se il CE è in stomaco).

Se l’oggetto non è endoscopicamente rimuovibile deve essere monitorizzato radiologica-mente e con controlli seriati della piombemia, in base alla quale verrà valutata l’opportunitàdi intraprendere la terapia chelante.È opportuno sottolineare che nel caso di ingestione di CE metallico o contenente parti metalliche dinon chiara composizione il paziente dovrebbe essere sottoposto a dosaggio della piombemia.

Boli alimentariI boli alimentari rappresentano un’urgenza endoscopica essenzialmente nel bambino porta-tore di stenosi esofagee.Il “food impact” nel paziente sintomatico deve essere affrontato endoscopicamente con ti-ming di “urgenza”, attuando le tecniche che verranno illustrate nel capitolo 3.Si raccomanda l’esecuzione di biopsie della parete stenotica o rigida sottostante la sede diarresto del bolo contestualmente alla manovra di risoluzione dell’impatto, per finalità dia-gnostiche.



capitolo

3

58

Tecniche endoscopiche di rimozionedei corpi estraneiMarta Bini - Francesco Macchini - Giorgio Fava - Roberto Gesmundo

corpiestranei

ingestione di

PREMESSAImportanza dell’anestesia generale

Il panel ritiene che, per la rimozione dei CE, l’anestesia generale con intubazione e cura-rizzazione sia l’unica in grado di garantire:

La protezione delle vie aereePoiché il CE, “sganciandosi” dall’endoscopio duranteil passaggio in faringe potrebbe essereaccidentalmente inalato.

Un completo miorilassamentoChe agevola la retrazione del CE a livello del trattocervico toracico dell’esofago e dell’ipofaringe,limitando l’insorgenza di complicanze da impatto.

L’assenza di coscienza e quindi di reattività del paziente

Che rende più agevoli e sicure le manovre deglioperatori e risparmia al bambino un inutile stressfisico e psichico.

Possibilità di una “conversione” immediata verso la rimozione chirurgica

Laddove, in casi particolarmente complessi erischiosi, la rimozione endoscopica dovesse fallire.

Estrazione endoscopica

La rimozione dei CE, indicata in circa il 20% dei casi (5,39), si avvale di videoendoscopiflessibili e di appositi accessori ed ha una percentuale di successo di oltre il 98% (21). L’en-doscopio rigido è oggi raramente utilizzato (46).Quando possibile l’endoscopio deve essere di calibro standard in quanto le dimensioni delcanale operatore consentono di utilizzare tutti gli accessori disponibili. È buona regola mu-nirsi sempre di un endoscopio di riserva eventualmente di calibro diverso.L’uso dei “neonatoscopi” (cal. 5-6 mm) dovrebbe essere riservato solo ai bimbi di pochi me-si o di costituzione particolarmente minuta. È essenziale, prima di eseguire l’endoscopia, ef-fettuare una accurata check list degli strumenti di possibile impiego.

59

Tecniche di estrazione endoscopica

Se è disponibile un “oggetto gemello” è utile verificare su di esso la maggiore o minore ido-neità di impiego dei diversi accessori, sperimentandone le effettive possibilità di aggancio erilascio nonché la stabilità della presa.

Norme di carattere generale

È importante non utlizzare accessori che possano rimanere irreversibilmente vincolatial CE il quale, in caso di difficoltà, non potrebbe essere rilasciato, impedendo cosìl’estrazione dello stesso endoscopio.

Il paziente, deve possibilmente decombere sul fianco sinistro con adeguato supportosotto il capo, evitando l’eccessiva flessione del capo e del collo sul tronco per rettilineiz-zare al massimo il tragitto da percorrere durante la retrazione del CE.

È tuttavia importante poter modificare il decubito (anche con paziente intubato) ondepoter ricercare le posizioni più idonee alla presa del CE e alla retrazione.

L’introduzione dell’endoscopio deve avvenire sotto visione diretta, soprattutto in caso diCE nell’esofago cervicale onde evitare di sospingerlo inavvertitamente a rischio di lederela parete.

Ogni manovra endoscopica deve essere fatta con delicatezza e prudenza adeguandolaalle caratteristiche e alla sede del CE.

Subito dopo la procedura è sempre raccomandato un controllo endoscopico, per eviden-ziare l’eventuale presenza di lesioni, nel qual caso può essere utile adeguata coperturaantibiotica oltre alla somministrazione di gastroprotettori.

CE in esofago

Se il CE non è lesivo e facilmente mobilizzabile, se non vi sono note patologie esofagee(pregressi interventi chirurgici o ingestione di caustici, esofagite peptica, neoplasie ecc) esoprattutto se vi è una discreta visione dell’esofago a valle, è possibile sospingere delica-

corpiestranei

ingestione di

Accessori per la rimozione del CE

Pinze (“a denti di topo”, “coccodrillo” “pellicano” ecc.).

Cestelli a rete.

Cestelli di Dormia.

Anse da polipectomia.

Cappuccio per legatura di varici.

Pinza di Magill.

Overtube semiflessibile.

Cappuccio di gomma.



60

tamente il CE nel lume gastrico ove, sesi tratta di un bolo alimentare, può esse-re rilasciato ponendo termine alla pro-cedura. Se è indicata la rimozione, lemaggiori dimensioni del lume gastricoconsentono di porre l’oggetto nella sedee nella posizione più idonee ad una pre-sa agevole e sicura.

Le manovre devono essere estrema-mente caute, soprattutto se l’oggetto èimpattato da parecchie ore poiché lepossibili lesioni da decubito aumentanoil rischio di complicanze perforative.

Durante la retrazione è utile mantenereuna moderata insufflazione onde favori-re la distensione del lume e quindi il di-stacco delle pareti esofagee dal CE.

La protezione della mucosa è opportu-na in caso di oggetti vulneranti. Gliovertube flessibili più lunghi, oggi assaipoco usati, raggiungono il cardias equindi garantiscono la protezione dellepareti lungo tutta la lunghezza dell’eso-fago. Un overtube più corto, utilizzatostoricamente con i primi legatori per va-rici esofagee, consente il transito atrau-matico attraverso lo sfintere esofageosuperiore.

Se il CE è particolarmente voluminosopuò essere utile far scuffiare il tubo tra-cheale durante il passaggio in esofago.

CE nello stomacoLa posizione supina condiziona spesso la dislocazione del CE nel fondo gastrico dove lemanovre endoscopiche sono più difficoltose. In tal caso è utile inclinare il lettino operatorioin anti-Trendelemburg per favorire la migrazione dell’oggetto nell’antro ove le manovre perl’aggancio sono più facili. Ricordiamo che:

se l’oggetto ha un’estremità appuntita deve essere afferrato in modo che quest’ultima ri-sulti distale rispetto al tip dell’endoscopio;

l’oggetto deve disporsi con l’asse maggiore parallelo all’asse dell’endoscopio;

anche in caso di oggetti non particolarmente voluminosi, a causa del tono sfinteriale chesi oppone al transito in senso antiperistaltico, il passaggio dal cardias può risultare diffi-

corpiestranei

ingestione di

Fig. 1 Clip metallica distorta, in esofago dibimba di 3 anni(Alfredo Rossi)

61

coltoso: è opportuno non ten-tare di “forzare” immediata-mente tale resistenza, ma piut-tosto di mantenere una delica-ta e costante trazione, ritiran-do l’endoscopio e il CE aggan-ciato non appena si avverte ilcedimento del tono muscolare;

se l’oggetto è vulnerante l’uso della “campana “ di caucciù applicata all’estremità dell’en-doscopio protegge dalle lesioni la mucosa sia a livello degli sfinteri che lungo il transito inesofago.

CE oltre il piloroQualora la rimozione endoscopica sia indicata è necessario ricordare che le dimensioni dellume, la tortuosità del decorso e il ridotto spessore della parete fanno del duodeno una sedein cui le manipolazioni dei CE possono presentare maggiori rischi di complicanze (pareredel Panel, evidenza di tipo C).

Casi particolari

Boli carneiIn età pediatrica l’arresto di un bolo carneo in esofago è solitamente secondario ad unapreesistente patologia esofagea (5). Una valutazione radiologica preliminare è utile perescludere la presenza di frammenti ossei o cartilaginei. Quando il lume esofageo è totalmente occupato o quando il bolo è tenacemente impattato,è sconsigliabile forzarne alla cieca la progressione onde evitare di ledere la mucosa esofageao di aggravare ulteriormente l’ostruzione del lume. È consigliabile invece l’estrazione, anche a più riprese, dopo frammentazione.

Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneocorpi

estranei

ingestione di

Fig. 2 Punteruolo in cavità gastrica,ingeritoaccidentalmenteda bimbo di 5 anni(Alfredo Rossi e Aldo Airoldi)



62

Particolarmente utile in questi casi si è rivelato l’uso del cappuccio per la legatura delle vari-ci. Il cappuccio, previamente montato sul tip dell’endoscopio, viene appoggiato al bolomentre si esercita una decisa aspirazione. In questo modo il bolo viene risucchiato all’inter-no del cappuccio ed estratto, completamente o in più riprese.

Batterie a discoIn esofagoLa rimozione (vedi anche il capitolo 2) deve essere eseguita in urgenza poiché esiste il concre-to rischio di ulcerazione e perforazione in meno di sei ore (6). Una volta estratta la batteria è bene valutare attentamente l’eventuale presenza di un dannotissutale.

In stomacoLa rimozione endoscopica va programmata qualora la batteria abbia dimensioni incompati-bili col transito dal piloro o non migri nel duodeno entro 48 ore. La somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale può essere usata per favorire la pro-gressione di batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non vi sono studi controllati a sup-porto di tale trattamento (12). Le batterie a disco sono tecnicamente facili da rimuovere. L’accessorio ideale è la retina uti-lizzata per il recupero dei polipi. Devono essere evitatati accessori che possano provocaredanni alla batteria con conseguente rilascio del contenuto (soda, potassa caustica) (21).

Magneti La rimozione non presenta difficoltà tecniche particolari e, in caso di magnete singolo, nonrappresenta un’urgenza. In caso di magneti multipli, la rimozione riveste carattere d’urgen-

corpiestranei

ingestione di

Fig. 3 Paziente con bolo carneo ritenuto in esofago.Frammentazione iniziale con pinza a dente di topoquindi estrazione con ansa a retina. Il bolo haassunto la forma del lume esofageo. Questopaziente è risultato affetto da esofagite eosinofila(Gianluigi de Angelis)

63

za in quanto esiste il documentato rischio di ostruzioni o lesioni viscerali ischemiche o per-forative di anse intestinali contigue (4,14,57) dovute alla persistenza dell’effetto magneticoall’interno del canale alimentare.

Estrazione senza endoscopio

Si tratta essenzialmente di:

estrazione con catetere di Foley, sot-to controllo radiologico;

dislocazione nello stomaco con il bou-gienage.

La prima prevede l’inserimento in esofa-go di un catetere dotato di un pallonci-no all’estremità distale che, una volta su-perato il CE, viene gonfiato con mezzodi contrasto idrosolubile e quindi retrat-to fino ad estrarre l’oggetto dalla bocca.Per garantire i riflessi protettivi delle viearee da una possibile inalazione, nonviene praticata alcuna sedazione. Il bougienage consiste nell’inserire inesofago un sondino di grosse dimensio-ni che sospinge il CE nello stomaco.Anche in questo caso la procedura èeseguita con il bambino non sedato in posizione seduta.L’efficacia di queste metodiche è documentata in letteratura anche da studi recenti (14),tuttavia numerosissime limitazioni ne restringono l’applicazione a specifici casi selezionati(CE a superfici lisce, localizzato in esofago da poche ore, assenza di pregresse patologie, in-terventi chirurgici o stenosi a carico dell’esofago).Il panel tuttavia concorda con gli Autori che non ne condividono l’utilizzo (16) sia per ragioni disicurezza (manovre “alla cieca”, impossibilità di verificare la presenza di lesioni mucose,mancata protezione delle vie aeree), sia per motivi etici, poichè l’orientamento odierno èquello di non sottoporre il bambino ad interventi invasivi o potenzialmente traumatici, an-che dal punto di vista emotivo, senza un’adeguata sedazione o anestesia.

Complicanze

Le complicanze relative allarimozione endoscopica so-no rare (0-1,7%). Esistono complicanze lega-te alle caratteristiche stes-se del corpo estraneo o al-le manovre estrattive.

Tecniche endoscopiche di rimozione del corpo estraneocorpi

estranei

ingestione di

Fig. 4 Una lampadina(Paola De Angelis e Luigi Dall’Oglio)

Perforazione Dislocazione extraluminaleEmorragia Inalazione Mediastinite FistolaAscesso Intossicazione.



64

Sono correlate solitamente all’estrazione di CE acuminati. Particolarmente complessa puòdimostrarsi la rimozione di un CE a lungo decubitato in esofago per il rischio di slatentizza-re possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi, potenzialmente fatali.In un recente studio retrospettivo di Lai su 1.338 pazienti con ingestione di corpi estranei(23), i seguenti fattori di rischio sono risultati indipendenti e correlabili all’incidenza di com-plicanze:

corpiestranei

ingestione di

Fig. 5 Tettarella bloccata nel bulbo duodenale di bimbo di 2 mesi(Marta Bini)

Presentazione ritardata > 2 giorni (P < 0,001)

Rx positivo per CE a livello cervicale (P < 0,001)

CE impattato al cricofaringeo (P = 0,009)

CE impattato in esofago superiore (P = 0,005).


capitolo

4

65

Logistica e caratteristiche della sala endoscopicaOsvaldo Borrelli - Zenia Pirone

L’emergenza rappresenta un importante momento di prova nella valutazione della funzio-nalità di una struttura endoscopica. L’urgenza, quale una estrazione di un corpo estraneo, non si può improvvisare, ma riguardal’organizzazione complessiva di un servizio di endoscopia digestiva. Nella maggior parte dei casi le urgenze in età pediatrica sono eseguite in sala operato-ria, i cui standard sono ampiamente definiti. Nel caso in cui esse siano svolte in unasala dedicata, questa deve rispondere agli standard ambientali già stabiliti anche perl’endoscopia dell’adulto e deve essere predisposta per l’effettuazione di un’anestesiagenerale.L’efficienza e la sicurezza di una sala endoscopica è strettamente correlata ad una distribu-zione adeguata delle aree di lavoro, in modo da garantite i cosiddetti “diagrammi di flusso”,cioè il coordinamento mediante sequenze prestabilite del percorso effettuato dai piccoli pa-zienti, del movimento del personale addetto, dell’utilizzo degli accessori necessari per l’ese-cuzione dell’endoscopia operativa, ed infine della pulizia degli strumenti utilizzati.

corpiestranei

ingestione di

Standard ambientali per le sale endoscopiche

Gli standard ambientali per le sale endoscopiche, in cui si pratichino esami di endoscopia diagnostica e operativa, sono ormai chiaramente

definititi e comprendono:

Una superficie minima tra i 20-30 m2 Unaforma rettangolare spesso permette unamigliore organizzazione del lavoro. La sala deve essere grande abbastanza perconsentire lo spostamento del lettino endo-scopico lungo tutti i suoi assi, per consenti-re adeguati movimenti degli operatori e fa-cilitare l’eventuale ingresso e lavoro di unaequipe di rianimazione.

Porte ampie per il passaggio delle barelle diqualsiasi dimensione.

Lettino mobile di endoscopia, generalmenteposizionato al centro della sala, mentre lefonti di luce, gli aspiratori, gli erogatori dicorrente devono essere posizionati in modoche non entrino in contatto con i pazienti.Dovrebbero esserci nel locale almeno 2punti di facile accesso da 2 differenti latiper ossigeno ed aspirazione.

L’arredo e i piani di appoggio in cui siano di-stribuiti gli accessori per l’estrazione deicorpi estranei devono essere collocati a pa-

rete e facilmente accessibili. È opportunosegnalare esternamente i nomi degli acces-sori posti all’interno di piani o cassetti; inol-tre è consigliabile un solo accessorio percassetto. I piani di appoggio devono esseredi materiale liscio in modo da facilitare il la-vaggio e la disinfezione.

I locali dovrebbero essere insonorizzati eaerati, nonché dotati di condizionatored’aria.

Le pareti e il soffitto delle stanze devonoessere lavabili, disinfettabili e impermeabiliagli agenti contaminanti; gli angoli delle pa-reti devono essere smussi. Il pavimento de-ve essere antistatico.

L’impianto di illuminazione artificiale do-vrebbe permettere variazioni dell’intensitàdella luce.

I servizi igienici devono essere adiacenti adogni sala endoscopica e conformi alle nor-mative per i portatori di handicap.



66

Ogni sala in cui si pratica endoscopia di urgenza in età pediatrica dovrebbe disporre di:

Erogatore di ossigeno centralizzato;

Apparecchiature per il monitoraggio dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressionearteriosa, saturimetro, capnometro) e per la rianimazione (pallone AMBU, maschere,sonde endotracheali, defibrillatore, etc);

Farmaci per l’emergenza;

Un elettrobisturi;

Un diafanoscopio a parete;

Un apparecchio di anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato di spirometro, disistema di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato e di allarme in caso dideconnessione dal paziente.

Infine nelle sale di endoscopia dovranno essere sempre disponibili tutti gli accessori per af-frontare eventuali emergenze che richiedono un immediato trattamento endoscopico: aghida sclerosi, anse diatermiche, sonde per termocoagulazione, polidocanolo, adrenalina, clipmetalliche etc.Nella sala in cui si usa l’amplificatore di brillanza è necessario disporre di pareti e portepiombate, con indicazione di emissione di Raggi X (41).

Sala di accoglienza/risveglio

Il bambino dovrebbe essere preparato, a seconda dell’età, in modo adeguato. Normalmenteal momento dell’esame è già stata raccolta l’anamnesi per l’indicazione all’esame, per cui lafase di preparazione consiste nella raccolta del consenso da parte di entrambi i genitori. Nella zona risveglio (che potrebbe essere anche la sala endoscopica) devono essere presentie disponibili:

Aspiratori per broncoaspirazione;

Gruppo per ossigenoterapia;

Sistema di monitoraggio delle funzioni vitali.

Per il recupero è sufficiente che vi sia un ambiente protetto (per es. stanza di degenza incorsia o in Day Hospital) ove il bambino possa essere tenuto in osservazione fino al soddi-sfacimento dei criteri di dimissibilità.

corpiestranei

ingestione di


capitolo

5

67

Staff medico e personaleinfermieristicoLuigi Dall’Oglio

Come già accennato in altri capitoli, lo staff che si occupa della gestione di un bambino coningestione di CE deve essere costituito dall’integrazione multidisciplinare di specialisti di-versi: pediatra, anestesista, endoscopista, radiologo, otorinolaringoiatra, chirurgo pediatra. Anche il personale infermieristico di supporto ad ogni singolo specialista dovrebbe essereugualmente rappresentato.Questa situazione “ideale” è tuttavia proponibile in realtà ospedaliere di ampio respiro poli-specialistico, mentre può divenire fattore di criticità in ospedali più piccoli.Esistono comunque, a proposito del numero e della qualifica degli operatori, standard mi-nimi al di sotto dei quali il panel ritiene inadeguata la gestione dell’urgenza da CE.Nel caso in cui si esegua l’endoscopia in sala operatoria sia l’anestesista che il personale in-fermieristico dedicato all’anestesista stesso ed al servizio di sala sono già obbligatoriamentepresenti: l’endoscopista dovrà comunque avvalersi dell’aiuto di un infermiere dedicato al-l’endoscopia, esperto nella procedura.Il chirurgo pediatra, se non presente in sala, sarà comunque allertato e prontamente dispo-nibile.Qualora la rimozione del CE sia prevista in sala endoscopica (adeguatamente attrezzata,secondo quanto descritto nel precedente Capitolo) il riquadro sottostante esprime la com-posizione minima dello staff ideale per l’intervento.

corpiestranei

ingestione di

Endoscopista (esperto, secondo NASPGAN)

Almeno un infermiere di endoscopia, che abbiaadeguata preparazione nella gestione distrumentario ed accessori.

Anestesista.

Infermiere dedicato all’assistenza anestesiologica.



capitolo

6

68

Il ruolo del ChirurgoDiego Falchetti - Pietro Antonuccio - Luigi Dall’Oglio - Antonio La RicciaSaverio Marrello - Alessandro Pane - Carmelo Romeo - Vincenzo Tomaselli

L’ingestione/ritenzione di corpi estranei è una evenienza che può decorrere asintomatica econ risoluzione spontanea, oppure richiedere l’intervento dell’endoscopista; talvolta, per lecondizioni del paziente o le caratteristiche del corpo estraneo, si rende necessaria una pro-cedura chirurgica.Resta una raccomandazione di base, condivisa dagli esperti del gruppo di lavoro: rivolgersisempre quando possibile a strutture e personale dedicato all’età pediatrica.Non esistono in letteratura lavori od esperienze in generale da cui scaturiscano raccoman-dazioni forti (tipo A o B) su questo argomento. Dall’analisi del materiale disponibile e dalconfronto fra gli esperti emergono condizioni e indicazioni in cui inquadrare l’opportunitàdel coinvolgimento del chirurgo (raccomandazioni di tipo C).In situazione di emergenza/urgenza si considera appropriato il ricovero in ambiente chirur-gico/Terapia Intensiva in caso di grave compromissione delle condizioni cliniche, come nel-le presentazioni con dispnea, cianosi, peritonite, sintomi da occlusione intestinale, emorra-gia importante. Sempre in urgenza, il ricorso al chirurgo diventa comunque obbligatorio in ogni caso in cuisia necessario risolvere una situazione inaspettata o una complicanza imprevista al momen-to della rimozione endoscopica (24).In situazione di elezione/urgenza differibile il chirurgo va coinvolto nei casi in cui ci si troviad affrontare corpi estranei troppo voluminosi o potenzialmente lesivi per prevedere una ri-mozione endoscopica completa e sicura. È il caso ad esempio dei bezoari, la cui evacuazio-ne richiede una gastrotomia anche nei casi non complicati da pica (31,45), o di oggetti acu-minati o taglienti, con almeno una dimensione incompatibile con il diametro esofageo (43).Inoltre la letteratura recente riporta un numero significativo di osservazioni riguardanti leconseguenze gravi derivanti dall’ingestione di due o più elementi magnetici, capaci di at-trarsi attraverso segmenti anche lontani del canale alimentare e di determinare quindi decu-biti, occlusioni e perforazioni intestinali (14,17,33,35,38,49) – cfr anche capitolo 2. Nei casi diingestioni multiple la rimozione deve essere tempestiva ed estesa anche agli elementi chehanno già oltrepassato il duodeno.La laparotomia va presa in considerazione anche nei casi in cui, dopo una iniziale progres-sione, nei giorni successivi si sia documentato l’arresto del transito del corpo estraneo lungoil canale alimentare, soprattutto se il corpo estraneo è acuminato o dimostra comunque dipresentare una posizione fissa (50).In letteratura si sottolinea inoltre l’opportunità di valutazione chirurgica nel caso di pazientiportatori noti di patologie malformative del tubo digerente (10), o di esiti di interventi chi-rurgici che possano determinare difficoltà di transito gastrointestinale, ed in ogni casoquando il paziente giunge all’osservazione tardivamente per una ingestione misconosciuta oun’anamnesi non chiara (19,58).

corpiestranei

ingestione di

69

corpiestranei

ingestione di

Tab. 1 Ingestione/ritenzione di corpi estranei: quando coinvolgere il chirurgo

compromissione delle condizioni generali

situazione inaspettata o complicanza al momento della rimozione endoscopica

gravi problemi respiratoridispnea

cianosi

perforazione

occlusioneaddome acuto

emorragia importante

corpi estranei troppo voluminosi e/o potenzialmente lesivi per prevedere

una rimozione endoscopica completa e sicura

documentato arresto del transito lungo il canale alimentare

pazienti portatori noti di patologia del tubo digerente, congenita o acquisita, che possa determinare difficoltà di transito

osservazione tardiva per una ingestione misconosciuta o anamnesi non chiara

bezoario

CE voluminosi e acuminati o taglienti

diversi pezzi magnetici

70

bibliografia1 Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S

et al. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72

2 Axon Atx. Working party report to the World Congress ofGastroenterology Sidney 1990.Disinfection and Endoscopy. Summary and Reccomendations. J Gastrenterol and Hepatol 1991;6:23-24

3 Wildhaber BE, Le Coultre C et al.Ingestion of magnets: innocent in solitude, harmful in groups. Journal of Pediatric Surgery 2005; 40:E33–E35

4 Cauchi JA, Shawis RN. Multiple magnetingestion and gastrointestinal morbidityArch Dis Child 2002;87:539-540

5 Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai Pet al. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92

6 Chen MK, Beierle EA. Gastrointestinalforeign bodies. Pediatr Ann2001;30:736-42

7 Conigliaro R. Detersione, Disinfezione e sterilizzazione in Endoscopia Digestiva. Linee Guida SIED (2), Maggio 1995

8 Conners GP. Management ofasymptomatic coin ingestion. Pediatrics 2005;116:752-753

9 Coon T, Miller M, Shirazi F, Sullivan J.Lead toxicity in a 14-year-old female with retained bulled fragments. Pediatrics 2006; 117(1):227-230

10 de la Fuente SG and Rice HE.Ingestion of unusual foreign bodies and malrotation: a “perfect storm”.Pediatr Surg Int 2006 Oct;22(10):869-72. Epub 2006 Sep 1

11 D.L. 14/01/1997 (Requisiti minimistrutturali e tecnologici generali)

12 Eisen GM et al. Guideline for themanagement of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc 2002;55:802-6

13 e-medicine: Pediatrics, foreign bodiesingestion. May 10 2006

14 Encinas JL, Garcia-Bermejo C, Andres AM et al. Multiple intestinal perforations due to ingestion of magnetized pieces of a toy. An Pediatr (Barc) 2005 Nov;63(5):457-8

15 Gordon AC, Gough MH. Oesophagealperforation after button batteryingestion. Ann R Coll Surg Engl. 1993 Sep;75(5):362-4

16 Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al.Guideline for the managemente of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002 Jun; 55(7):802-6

17 Haraguchi M, Matsuo S, Tokail H et al.Surgical intervention for the ingestion of multiple magnets by children.J Clin Gastroenterol2004;38:915-6

18 Hiorns MP, Patwardhan N, Spitz L.Dysphagia caused by a foreign bodyArch Dis Child 2003;88:1017-1018

19 Hsieh CH, Wang YC, Chen RJ et al.Comparison of the clinical presentations of ingested foreign bodies requiring operative andnonoperative management. Int Surg 2005 Apr-Jun;90(2):99-102

20 Hunter Tim B, Mihra S. Taljanovic.Foreign Bodies. RadioGraphics2003;23:731-757

21 Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G et al. Endoscopictechniques and management of foreignbody ingestion and food bolus impactionin the upper gastrointestinal tract: aretrospective analysis of 139 cases. JClin Gastroenterol. 2006 Oct;40(9):784-9

22 Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Current Gastroenterology Reports2005,7:212-218

23 Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP.Risk factors predicting the developmentof complications after foreign bodyingestion. Br J Surg. 2003 Dec;90(12):1531-5

71

24 Laurence Hill J, Voigt RW, Aschcroft KW,editor. Pediatric Surg, Foreing bodies.3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;2000;146-52

25 Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion ofcylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics1992;89:747-57

26 Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Oderda GM et al. Ipecac administration in children younger than 1 year of age. Pediatrics 1985 Nov;76(5):761-4

27 Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, et al. Annual report of the AmericanAssociation of Poison Control CentersToxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2001;19:337-395

28 Little DC J Pediatr Surg. Esophagealforeign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. 2006 May;41(5):914-8

29 Kay M, Wyllie R.Pediatric Foreign Bodies and their management, currentGastroenterology Reports 2005; 7:212-21

30 Mathai J, Chacko J, Kumar TS, Scott JX, Agarwal I, Varkki S.Rapunzel syndrome: a diagnosisoverlooked. Acta Paediatr. 2007Jan;96(1):135-7

31 McCormick S, Brennan P, Yassa J, Shawis R. Children and mini-magnets: an almost fatal attraction. Emerg Med J2002;19:71-73

32 Midgett J, PhD; Inkster S, PhD;Rauchschwalbe R et al. GastrointestinalInjuries from magnet ingestion in children United States, 2003-2006 Medscape today,01/03/2007

33 MMWR Morb Mortal Wkly Rep:Gastrointestinal Injuries from MagnetIngestion in Children - Centers forDisease Control and Pevention(CDC).2006 Dec 8;55(48):1296-300United States, 2003-2006

34 Monte C, Uyemura. Foreign bodyingestion in children. American FamilyPhysician 2005 July 15;Vol.72,N.2

35 Nagarai HS, Sunil I. Multiple foreign body

ingestion and ileal perforation Ped SurgInt 2005 Spe, 21(9):718-20

36 Namasivayam S. Button batteryingestion: a solution to a managementdilemma. Pediatr Surg Int1999;15:383-4

37 Nikolas C, Papanikolaou, Eleftheria G,Hatzidaki et al. Lead toxicity update. A brief review. Med Sci Monit2005;11(10):RA329-336

38 Nui A, Hirama T, Katsuramaki T et al.An intestinal volvulus caused by multiple magnet ingestion: an unexpected risk in children. J Pediatr Surg 2005 Sep;40(9):9-11

39 Park JH, Park CH, Park JH, Lee SJ, Lee WS et al. Review of 209 cases of foreign bodies in the uppergastrointestinal tract and clinical factors for successful endoscopicremoval Korean J Gastroenterol. 2004 Apr;43(4):226-33

40 Ricci E, Gullini S, Loriga P. Standardambientali ed aspetti protezionistici in Endoscopia Digestiva. Linee GuidaSIED (1) Maggio 1995

41 Rigo G, Mastronardi M. Standardambientali. in Le Complicanze inEndoscopia Digestiva di F. Cosentino. Ed. Masson Milano 1997 p. 13

42 Rossi A, Bini M. Ingestione di corpiestranei in età pediatrica: Management e rimozione endoscopica. In Diritti & Doveri; Gestionedi un servizio di Endoscopia, Ed. AreaQualità, n°18, 2005:5-13

43 Sai Prasad TR, Low Y, Tan CE et al.Swallowed foreign bodies in children:report of four unusual cases. Ann Acad Maec Singapore 2006 Jan;35(1):49-53

44 Schober W, Erdtmann B, Drews K et al.Uncommon case of a foreign bodyingestion with consecutive small-bowel obstruction in a child. Eur J Pediatr Surg 2004(August);14:279-282

45 Sehgal VN, Srivastava G.Trichotillomania +/- trichobezoar:revisited. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Sep;20(8):911-5

72

46 Shivakumar AM et al.Foreign body in upper digestive tract. Indian J of Pediatrics, 2004; 71(8):689-693

47 Spitz L, Hirsig J. Prolonged foreign body impaction in theoesophagus.Dysphagia caused by a foreign body. Arch Dis Child1982;57:551-3

48 Su M, Barrueto F Jr, Hoffman RS.Childhood lead poisoning from paintchips: a continuing problem. J Urban Health 2002 Dec;79(4):491-501

49 Uchida K, Otake K, Iwata T et al.Ingestion of multiple magnets: hazardous foreign bodies for children.Pediatr Radiol 2006 Mar;36(3):263-4.Epub 2005 Nov 30

50 Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005 Jul 15;72 (2):292

51 VanArsdale JL, LeikerRD, Kohn M et al.Lead poisoning from a toy necklace.Pediatrics 2004;114(4):1096-99

52 Vijaysadan, MD, Maria Perez, DO, David Kuo, MD. Revisiting swallowedtroubles: intestinal complications causedby two magnets – A Case report, Reviewand proposed revision to the algorithm for the management of foreign body ingestion bijou. JABFM 2006;19(5)

53 Watson WA, Litovitz TL, Klein-SchwartzW et al. 2003 annual report of theAmerican Association of Poison ControlCenter Toxic Exposure SurveillanceSystem. Am J Emerg Med2004;22:335-404

54 Waltzman ML, Baskin M, Wypij D et al. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children.Pediatrics 2005;116:614-619

55 Waltzman ML. Management ofesophageal coins. Curr Opin Pediatr 2006;18:571-574

56 Weller MD and CA Ayshford. Variableradio-opacity of a metallic foreign body.Emerg.Med.J. 2004;21;638-639

57 Wildhaber BE et al. Ingestion of magnets:innocent in solitude, harmful in groups.JPS 2005;40:33-35

58 Woolley SL, Smith DR. History ofpossible foreign body ingestion inchildren: don’t forget the rarities. Eur JEmerg Med 2005 Dec;12(6):312-6

59 BSG. Working party of the clinicalservices committe of the British Societyof Gastroenterology: Provision ofendoscopy related services for a districtgeneral hospital. Gut 1991;32:95-105

bibliografia

consensus urgenze endoscopiche

Documents

briganti roma

giovanni di nardo roma

alessandro pane roma

philippe molle roma

erminia francesca romeo

giorgio fava milano

sostanze caustichep

varie sostanze