BAB IILUSTRASI KASUS1.1 Identitas Pasien Nama : Tn. S Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 40 Tahun Alamat: Jalan Sunu 2 Pekerjaan : Buruh Tani Agama : Islam MRS: 8 Juni 2015

1.2 Mekanisme TraumaPada tanggal 8 Juni 2015 sekitar Pukul 8.00 WITA pasien pasien pergi ke tempat kerja di pabrik pupuk. Pasien kemudian melihat temannya sedang memasukkan bahan pembuat pupuk kedalam mesin penggiling dan pasien berniat membantu. Saat pasien mendekati mesin penggiling tersebut tiba-tiba pasien terpeleset dan tangan kirinya tanpa sengaja masuk kedalam gearbox mesin tersebut sehingga pasien mengalami luka robek pada digiti 1,2,3,4 dan 5 sinistra .Pasien selanjutnya dibawa ke IGD RSUD Kota Makasssr. Di IGD pasien diberikan tindakan hecting dan dibersihkan lukanya yang selanjutnya diperban kemudian pasien dikonsul kebagian bedah ortopedi.1.3 Anamnesa a. Keluhan Utama : Luka terbuka pada digiti 1,2,3,4 dan 5 sinistrab. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengalami luka robek sekitar 3 jam lalu post terkena mesin penggiling pupuk. Luka robek pada digiti 1,2,3,4 dan 5 sinistra. Pasien mengeluh kesakitan.c. Riwayat Penyakit DahuluDulu tidak pernah mengalami kejadian yang serupa ataupun kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki penyakit DM dan Hipertensi.d. Riwayat Sosial : Merokok (+)e. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang spesifik herediter f. Riwayat alergi: (-)1.4 Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum: Cukupb. Kesadaran: Compos Mentisc. Airway: Jalan Napas Bebas, batuk (-)d. Breathing: RR: 22 x/menit Sesak: (-) Asthma: (-) Suara Napas Tambahan: (-)e. Circulation: Tensi: 140/90Nadi: 80 x/menitPerfusi: merah, hangat, keringf. GCS: E4V5M6g. Suhu: 36,6o Ch. Grimace: (+)i. Makan/Minum: (+)j. Mual/muntah: (-)k. Status Generalis 1. Kepala Leher Kepala: Bentuk simetris, deformitas (-) Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-), perdarahan (-) Leher: Pembesaran KGB (-), massa (-), deformitas tulang (-)2. Thorax2.1 Jantung Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), jejas (-), deformitas (-) Palpasi : Gerakan dinding dada simetris , iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : S1 dan S2 regular, tunggal, tidak ada murmur (-)2.2 Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), jejas (-), deformitas (-) Palpasi: Gerakan dinding dada simetris, fremitus fokal ka/ki simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)3. Abdomen Inspeksi: Distensi (-), asites (-), jejas (-) Palpasi : Defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal 4. Tungkai bawah Inspeksi : Memar (-), Bengkak (-), Deformitas (-), Perubahan warna kulit (-) Palpasi : Deformitas (-), krepitasi (-), perubahan suhu (-), nyeri tekan (-)

l. Status Lokalis (Regio Manus Sinstra)1. Look Luka pada digiti 1,2,3,4 dan 5 Tampak perdarahan aktif2. Feel : A : teraba pulsasi A. Radialis Sinistra, CRT sulit dinilaiV : Vena-vena distal tampakN : N. Radialis tidak berfungsi normal, N. Medianus tidak berfungsi normal.3. Move : aktif : a. cubiti : normalb. wrist : bisa mengekstensikan telapak tangan.c. ibu jari : tidak bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksid. jari telunjuk dan tengah : tidak bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksie. jari manis : tidak bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksif. kelingking : tidak bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksiPemeriksaan Radiologi

Gambar 1 : Foto Manus sinistra AP Lateral

Kesimpulan : Fraktur komunitif palangs proksimal digiti III, IV dan V serta palangs distal digiti I

1.5 AssestmentOpen fracture communitive phalanx proximal digiti III, IV dan V serta phalanx distal digiti I

1.6 Planning Terapi Debridement Pemasangan k-wire pada digiti I,III,IV dan V Sinistra HectingIntervensi yang diberikan : 1. Infus RL 20 tetes per menit2. Inj Ketorolac 3x30 mg3. Inj Ranitidine 3x1 g4. Metronidazole 3x500 mg5. Inj Cefotaxime 3x1 g6. Pemasangan gips untuk immobilisasi

1.7 ResumeSeorang laki-laki umur 40 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka terbuka pada digiti 1,2,3,4 dan 5 sinistra dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit karena terkena gearbox mesin penggiling. Pasien mengeluh sangat nyeri, mual muntah tidak ada,Pada pemeriksaan fisis ditemukan luka pada digiti 1,2,3,4 dan 5. Tampak perdarahan aktif, teraba pulsasi A.radialis Sinistra, CRT sulit dinilai, N.radialis tidak berfungsi normal, N.medianus tidak berfungsi normal ibu jari ,jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking tidak bisa ekstensi, abduksi, adduksi, dan fleksi.Pada pemeriksaan radiologi ditemukan Fraktur communitive phalanx proximal digiti III, IV dan V serta phalanx distal digiti I.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Anatomi Manus2.1.1 Tangan (Ossi Carpi/Carpalia)Terdiri dari 8 buah tulang dan terletak dalam 2 baris. Baris I (deretan proximal) :os scaphoideum (=os naviculare), os lunatum, os triquentrum dan os pisiforme.Baris II (deretan distal) :os trapezium (= os multangulum majus), os trapezoideum (=os multangulum minus), Os capitulum dan os hamatum.Os scaphoideum membentuk tuberculum ossis scaphoidei. Os trapezium membentuk tuberculum ossis trapezii. Os hamatum membentuk hamalus ossis hamati. Tonjolan-tonjolan ini bersama-sama dengan os pisiforme membentuk eminentiae carpi yang membatasi sulcus carpi. Sulcus carpi ditutupi oleh ligamentum carpi transcersumdan membentuk canalis carpi.Ossi carpi pada waktu lahir merupakan tulang rawan. Os capitatum mengalami ossifikasi selama tahun pertama kehidupan dan tulang-tulang lainnya mengalami ossifikasi dengan berbagai interval waktu sampai dengan berbagai interval waktu sampaiumur 12 tahun, pada usia ini semua tulang telah mengalami ossifikasi.

Gambar 2: Anatomi Tulang pada Tangan2.1.2 Ossa Metacarpi/Metacarpalia dan Ossa Digitorum/PhalangesOssa Metacarpi terdiri dari 5 buah os longum. Setiap os metacarpi mempunyaibasis metacarpalis, corpus metacarpalis dan caput metacarpalis.Os metacarpal I pollex adalah yang terpendek dan sangat mudah bergerak. Tulang tersebut tidak terletak pada bidang yang sama dengan tulang-tulang metacarpi lainnya, tetapi terletak lebih anterior. Tulang ini juga berotasi ke medial sembilan puluh derajat sehingga permukaan ekstensor menghadap ke lateral bukan ke dorsal.Basis ossa metacarpi bersendi dengan barisan distal ossa carpi; caputnya yang membentuk buku tangan bersendi dengan phalanges proximal. Corpus dari masing-masing ossa metacarpal sedikit cekung ke depan dan mempunyai penampang berbentuksegitiga. Corpus mempunya permukaan posterior, lateral, dan medial.Setiap jari mempunyai 3 ruas, kecuali ibu jari yang mempunyai 2 ruas, yaitu phalanx proximalis, phalanx media dan phalanx distalis. Setiap phalanx mempunyai basis phalangis, corpus phalanges, dan caput phalangis.

Gambar 3 : Anatomi Tulang Tangan2.1.3 Otot-Otot TanganDiklasifikasikan menjadi otot-otot yang membentuk :A. ThenarB. HypothenarC. Gugusan profundus

1. ThenarDibentuk oleh :1.M.abductorpollicisbrevisTerletak di bagian lateral, superficial, dan mengadakan origo pada facies ventralisligamentum carpi transversum, tuberositas ossis navicularis dan pada tendo m.abductorpollicis longus. Berjalan hampir paralel dengan os metacarpale I, mengadakan insertiopada sisi lateral basis phalanx proximal jari I.2.M.opponenspollicisTerletak di sebelah profunda m.abductor pollicis brevis, mengadakan origo padaligamentum carpi transversum (= flexor retinaculum ) dan pada os mutangulum majus, mengadakan insertio pada sisi lateral os metacarpale I.3.M.flexorpollicisbrevisMempunyai caput superficialis, yang mengadakan origo pada ligamentum carpitransversum, dan caput profundus yang mengadakan origo pada ossa multangula dan oscapitatum, membentuk insertio pada sisi lateral basis phalanx proximal jari I, di siniterdapat os sesamoideum. Ada yang berpendapat bahwa caput profundum adalah identikdengan m.interosseus volaris I.4.M.adductorpollicisMempunyai dua buah caput, yaitu (a) caput transversum dan (b) caput obliquum. Caput transversum berasal dari permukaan palmaris ossis metacarpalis III, dan caputobliquum berasal dari basis ossis metacarpalis II dan III dan dari os capitatum. Kedua tendo tersebut bersatu dan mengadakan insertio pada sisi medial basis phalanx proximalisjariI. Pada tendo otot ini tedapat os sesamoideum yang terletak setinggi kaput ossis metakarpalis I.

Gambar 4 : Anatomi Otot-Otot pada Tangan

2. HypothenarDibentuk oleh :1.M.palmarisbrevisTerletak di bagian superficial, di sebelah profunda kulit. Mengadakan origo padaaponeurosis palmaris dan insertio pada kulit di bagian medialis manus (sisi ulnaris).2.M.abductor digitiquinti(V)Nama lain dari otot ini adalah m.abductor digiti minimi. Terletak di bagian superficial, berorigo pada os pisiforme dan tendo m.flexor carpi ulnare. Berada paling medial pada manus, dan berinsersi pada sisi ulnaris basis phalanx proximalis jari V.3.M.flexor digiti quinti(V) brevis (= m.flexor digiti minimi)Sebagian besar terletak di bagian superficial dan selebihnya berada di sebelah profunda sisi lateral m.abductor digiti quinti (V). Membentuk origo pada hamulus ossishamati dan ligamentum carpi transversum, mengadakan insersi bersama-sama dengan.abductor digiti quinti (V).4.M.opponens digitiquinti (V)Sebagian besar terletak di sebelah profunda dari m.abductor digiti quinti danm.flexor digiti minimi, sisanya terletak di bagian superficial. Berasal dari hamulus ossishamati dan ligamentum carpi transversum, menuju ke margo medialis ossis metacarpalisV.2.1.4 Vaskularisasi dan inervasi regio manus

Gambar 4 : Anatomi arteri dan nervus Tangan

A. Arteri Lengan Bawaha. Arteri utama: a.radialis dan a.ulnarisb. A.ulnaris berawal dalam fossa cubiti dan melintas ke distal melalui kompartemen anterior lengan bawah dan memasuki telapak tanganc. A.radialis berawal dalam fossa cubiti dan melintas ke lateral dan distal disebelah dalam m.brachioradialis. Dibagian distal lengan bawah a.radialis terletak pada permukaan anterior radius dan tertutup hanya oleh kulit dan fasciad. Ditangan a.radialis dan a.ulnaris membentuk anastomosis sebagai arcus palmaris superfisial dan arcus palmaris profunda.B. Saraf-saraf Lengan Atas dan Bawah1. N.radialisa. Mensarafi otot-otot posterior (ekstensor) lengan atasb. Memasuki lengan atas disebelah posterior a.brachialis, medial terhadap humerus dan anterior terhadap caput longum m.tricepsc. Melintas ke inferior bersama a.profunda brachii dalam sulcus radialis menembus septum intermuscularis lateral ke distal diantara n.brachialis dan m.brachioradialis setinggi epicondylus lateral humeri terbagi dua menjadi ramus profundus (bersifat muskular dan articular) dan ramus superfisial (mengantar serabut sensoris ke tangan dan jari tangan)

2. N.medianusa. Saraf utama kompartemen anteriorb. Saraf ini meninggalkan fossa cubiti melintas antara caput m.pronator teres melintas disebelah dalam m.fleksor digitorum superfisial (FDS) dan berlanjut ke distal antara FDS dan m.fleksor digitorum profunda3. N.musculocutaneusa. Mensarafi otot-otot kompartemen anterior (fleksor) lengan atasb. Saraf ini menembus m.coracobrachialis dan melintas ke distal antara m.biceps dan m.brachialisc. Dalam sela antara m.biceps dan m.brachialis, n.musculocutaneus bercabang menjadi n.cutaneus antebrachii lateralis dan mengurus persarafan kulit lateral lengan bawah4. N.ulnarisa. Memasuki lengan bawah melintas antara caput m.fleksor carpi ulnaris ke distal diantara m.fleksor carpi ulnaris dan m.fleksor digitorum profundusb. N.ulnaris menjadi superfisial di pergelangan tangan dan mensarafi kulit pada sisi medial lengan

2.2 Fraktur2.2.1 Definisi FrakturFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.2.3 Tipe Fraktur Fraktur untuk alasan praktis dibagi menjadi beberapa kelompok.1. Fraktur komplit Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi: jika fraktur transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi; jika fraktu oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jia terjadi fraktur impaksi, fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang; karena jeleknya hubungan antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil. 1. Faktur inkomplit Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yang tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat retakan jelas pada foto rontgen.2.4 Klasifikasi Fraktura. Klasifikasi etiologis1. Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba2. Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang3. Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentub. Klasifikasi klinis1. Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar2. Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar).Fraktur terbuka dibagi berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson, yang pertama kali diajukan pada tahun 1976 dan modifikasi pada tahun 1984.

3. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, atau infeksi tulang

c. Klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas :1. Lokalisasi a. Diafisialb. Metafisial c. Intra-artikulerd. Fraktur dengan dislokasi2. Konfigurasi a. Fraktur transversalb. Fraktur oblikc. Fraktur spirald. Fraktur Ze. Fraktur segmentalf. Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmeng. Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresih. Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major, fraktur patellai. Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorakj. Fraktur impaksik. Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneusl. Fraktur epifisis

Gambar : Jenis-jenis Fraktur3. Menurut eksistensia. Fraktur totalb. Fraktur tidak total (fraktur crack)c. Fraktur buckle atau torusd. Fraktur garis rambute. Fraktur green stick4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnyaa. Tidak bergeser (undisplaced)b. Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara :1. Bersampingan2. Angulasi3. Rotasi4. Distraksi5. Over-riding6. Impaksi

Gambar 7 : jenis jenis fraktur

2.7 Diagnosis fraktur ekstremitas atasA. AnamnesisHarus diketahui dengan tepat lokalisasi, distribusi, dan asal dari nyeri. Nyeri pada lengan atas mungkin merupakan nyeri yang berasal dari bahu. Pada sendi siku sebaiknya ditanyakan adanya riwayat trauma sebelumnya misalnya trauma ketika masih kanak-kanak.B. Gerakan sendi sikuPada sendi siku terdapat dua komponen persendian yaitu antara humerus dengan ulna dan antara ulna dengan radius yang memberikan kemungkinan gerakan fleksi dan ekstensi serta rotasi pada lengan bawah. Gerakan fleksi dan ekstensi bervariasi antara 0-150 serta pronasi dan supinasi masing-masing sebesar 0-90.C. Pemeriksaan neurologisPerlu dilakukan pemeriksaan neurologis dari nervus ulnaris, nervus medianus, dan nervus radialis.D. Pemeriksaan radiologisPada foto polos humerus dilakukan foto AP dan proyeksi lateral dengan kedua sendi yaitu bahu dan siku harus dapat terlihat baik pada foto.

E. Pemeriksaan Lengan Bawah, Pergelangan Tangan, dan Jari-jariDalam kehidupan sehari-hari suatu pekerjaan sangat tergantung dari efisiensi fungsi tangan dan akan memberikan implikasi ekonomi apabila terjadi kecacatan pada tangan baik akibat trauma ataupun akibat penyakit.F. Gerakan pada pergelangan tanganPergelangan tangan mempunyai dua komponen utama yaitu sendi radiokarpal (termasuk sendi interkarpal yang memungkinkan fleksi 80, ekstensi 90 abduksi/deviasi radial 25, adduksi/deviasi ulnar 30) dan sendi radioulnar inferior yang memungkinkan gerakan supinasi 90 dan pronasi 90. Untuk melakukan pemeriksaan secara akurat terhadap kedua gerakan ini maka sendi siku difleksikan 90 untuk menghilangkan rotasi pada sendi bahu.

G. Gerakan pada jari-jariGerakan pada jari-jari dibagi dalam tiga kelompok sendi, yaitu:1. Sendi karpometakarpal ibu jariPada sendi karpometakarpal ibu jari terdapat lima macam gerakan yaitu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan oposisi.2. Sendi metakarpofalangealPada sendi metakarpofalangeal ibu jari dan jari-jari terdapat gerakan fleksi dan gerakan ekstensi sebesar 90.3. Sendi interfalangealPada sendi interfalangeal ibu dan jari-jari hanya terdapat gerakan fleksi dan gerakan ekstensi.

H. Kekuatan ototPemeriksaan kekuatan otot tangan perlu dilakukan secara teliti dan sabar. Untuk setiap kelompok otot harus dilakukan uji secara tersendiri. Pemeriksaan otot-otot ibu jari meliputi pemeriksaan otot abduktor, adduktor, ekstensor (longus dan brevis), fleksor (longus dan brevis) serta otot-otot opponens. Sementara pada jari-jari dilakukan pemeriksaan otot fleksor profundus dan superfisial, ekstensor digitorum, ekstensor indisis, otot interoseus, dan otot lumbrikal.I. Kekuatan pegangan ototPemeriksaan ini bertujuan mengetahui kekuatan pegangan tangan yang merupakan kombinasi gerakan otot fleksor dan ekstensor pergelangan tangan serta fleksor jari-jari dan ibu jari.J. Fungsi sarafPemeriksaan fungsi ketiga saraf yaitu nervus ulnaris, nervus medianus, dan nervus radialis harus dilakukan secara tersendiri baik fungsi motoris, sensoris serta fungsi keringat.

K. SirkulasiSirkulasi pada jari diamati melalui pemeriksaan denyutan nadi pada arteri, suhu, dan warna jari-jari.L. Faktor ekstrinsik pada lengan bawah dan jari-jariSeringkali sulit dibedakan apakah gejala dan tanda klinis lengan bawah atau jari-jari merupakan gangguan lokal atau bukan. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan dengan baik agar dapat membedakannya dengan jelas.M. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis yang rutin dilakukan yaitu foto polos AP dan lateral lengan bawah, pergelangan tangan serta jari-jari.

2.8 Tatalaksana Fraktur1. Persiapan awalPersiapan untuk penderita trauma dibedakan dalam dua hal, yaitu:a. Fase sebelum masuk rumah sakitPersiapan ini terutama untuk mengkoordinasi antara dokter rumah sakit yang akan menerima dan selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu control jalan napas, pernapasan, penanggulan perdarahan eksterna, dan syok serta imobilisasi penderita.b. Fase rumah sakitRumah sakit sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan personil terlatih, obat-obatan, dan alat-alat lainnya pada satu instalasi gawat darurat.2. TriaseTriase adalah satu sistim sortase penderita serta ketersediaan sumber daya untuk memberikan pengobatan disesuaikan dengan prioritas airway, breathing, circulation.3. Survei awal (primary survey)Bertujuan untuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma yang dijalani. Fungsi-fungsi vital penderita harus dinilai secara tepat dan efisien. Penanganan penderita harus terdiri atas evaluasi awal yang cepat serta resusitasi fungsi vital, penanganan trauma, dan identifikasi keadaan yang dapat menyebabkan kematian.A: Airway (saluran napas)Pertama kali yang harus dinilai adalah saluran napas. Penilaian ini untuk mengetahui adanya obstruksi saluran napas seperti adanya benda asing, adanya fraktur mandibula, atau kerusakan trakea/laring yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas. Harus diperhatikan kelainan yang terdapat pada vertebra servikalis. Apabila ditemukan kelainan dapat diberikan alat bantu seperti kolar leher untuk penyangga.B: Breathing (pernapasan)Perlu diperhatikan dan dilihat secara keseluruhan daerah toraks untuk menilai ventilasi. Bila ada gangguan atau instabilitas kardiovaskuler, respirasi, atau gangguan neurologis, kita harus melakukan ventilasi dengan bantuan alat pernapasan berupa kantong yang disambung dengan masker atau pipa endotrakeal.C: Circulation (sirkulasi)Sirkulasi dan kontrol perdarahan meliputi dua hal:a. Volume darah dan output jantungPerdarahan dianggap sebagai penyebab hipotensi pada trauma sebelum dapat dibuktikan penyebab lain. Ada tiga tanda klinis yang dengan cepat dapat menunjukkan adanya hipovolemik, yaitu:a. KesadaranApabila terjadi kehilangan volume darah setengah atau lebih dari volume darah total, maka terjadi gangguan perfusi pada otak dan akhirnya terjadi kehilangan kesadaran.b. Warna kulitWarna kulit yang pucat dan kelabu bias menandakan adanya kehilangan darah pada penderita sampai 30% dari volume darah total.c. NadiPerabaan nadi tidak dilakukan pada pergelangan tangan tapi pada arteri carotis atau femoralis dengan membandingkan kiri dan kanan, kualitas, jumlah denyut, dan regulasinya.b. PerdarahanPerdarahan luar harus diatasi dengan balut tekan. Jangan melakukan pengikatan dengan bahan karet, verban, dan sebagainya, karena dapat menyebabkan kematian anggota gerak setelah waktu tertentu.Keadaan hipovolemik yang sering memberikan kesalahan diagnosis, yaitu:a. Perdarahan intra-abdominal/intratorakalb. Fraktur femur/panggulc. Trauma tembus pada arteri/venad. Perdarahan keluar dari salah satu sumberD: Disability (evaluasi neurologis)Disability merupakan evaluasi neurologis secara cepat setelah salah satu survei awal. Dengan evaluasi ini kita dapat menilai tingkat kesadaran, besar, dan reaksi pupil. Evaluasi ini menggunakan metode AVPU, yaitu: A = Alert, sadar V = Vokal, adanya respon terhadap stimuli vokal P = Painful, adanya respon hanya pada rangsang nyeri U = Unresponsive, tidak ada respon sama sekaliE: Exposure (kontrol lingkungan)Untuk melakukan pemeriksaan secara teliti, pakaian penderita harus dilepas, selain itu perlu dihindari terjadinya hipotermi.

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :a. Recognition; diagnosis dan penilaian frakturPrinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.b. Reduction; reduksi fraktur apabila perluRestorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur seperti fraktur klavikula, iga, dan fraktur impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi