perio orto

7/25/2019 Perio Orto

1/20

Excelena finalizrii tratamentului: modificri n cazul pacienilor cu restaurare

parodontal i ortodontic

Finalizarea tratamentului ortodontic este o continu provocare pentru medicul ortodont. nunele cazuri, pare c dinii urmeaz n mod normal poziia corect, cu puin efort din partea

clinicianului. Totui, la unii pacieni, este necesar un efort considerabil i o serie de abiliti pentruobinerea unui rezultat ocluzal corect dup ndeprtarea dispozitivului ortodontic. Cum ar trebuipoziionai dinii dac pacientul va necesita restaurri minore sau majore ale dinilor duptratamentul ortodontic? Cum ar trebui ortodontul s finalizeze tratamentul ocluzal dac pacientulprezint pierderi importante de os parodontal dinaintea tratamentului ortodontic? Cum poate fimbuntit estetica situaiei dentare afectate a unui adult, pentru a semna cu o dentiie tnr,neuzat, nerestaurat, neafectat parodontal ? !ceste ntrebri vor fi abordate n acest articol, ceidentific parametrii ocluzali, parodontali i estetici implicai n finalizarea tratamentului ortodontical dentiiei tinere, i se ofer "#iduri utile n finalizarea tratamentului restaurativ periodontal lapacientul adult. $%emin &rt#od '(()*+ -/0'().1

n trecut, tratamentul ortodontic viza n special copii i adolesceni. Cu toate c finalizareatratamentului ortodontic la aceti pacieni tineri este nc o provocare, este ntotdeauna mai uor a seobine rezultate e2celente la pacieni cu dentiia natural, fr restaurri, i cu un esut parodontaltnr, rezilient. !stzi, ns, medicii ortodontiti trateaz din ce n ce mai muli aduli. n unelecabinete, )( pn la /(3 dintre pacieni au peste '4 de ani. Cu toate c adulii sunt pacieni ideali,acetia au adesea defecte parodontale, uzur dentar5abrazie, restaurri defecte, e2tracii dentare,spaieri sau n"#esuiri dentare, i alte probleme parodontale sau restaurative ce compromit esteticarezultatului final. !r trebui s aplicm aceleai "#iduri sau re"uli de finalizare att pentruadolescenii dentai, ct i pentru adulii cu dentiie compromis? 6robabil c nu. !cest articol va

identifica factorii de finalizare ocluzali, periodontali i estetici implicai la pacientul dentat sntos ivor e2plica modificrile aduse acestora, pentru ob inerea unui rezultat ortodontic final e2celent lapacien ii cu afectare parodontal i restaurativ.

Factori ocluzali

Alinierea

!linierea corect a din ilor ar trebui s fie un obiectiv fundamental n orice plan de tratamentortodontic. Totu i, cum i d seama clinicianul dac din ii sunt corect alinia i? Ce repere dentare

sunt utile n determinarea pozi ionrii intraorale corecte? ntr0un articol publicat de Cas7o i colab. -

,Consiliul !merican de &rtodon ie $!8&1 a stabilit "#iduri i obiective n evaluarea alinierii dentare anterioare i posterioare. n se2tantul mandibular anterior, mar"inile vestibuloincizale ale incisivilori caninilor mandibulari erau utilizate pentru stabilirea alinierii corecte. !ceast suprafa a fost

aleas din moment ce este suprafa a func ional a din ilor mandiubulari anteriori, dar i din motive estetice. 9ac mar"inile vestibuloincizale sunt aliniate corect, din ii au cea mai bun estetic. nre"iunea ma2ilar anterioar, se utilizeaz pentru aliniere corect, suprafe ele palatinale ale


2/20

incisivilor i caninilor ma2ilari. %e ale"e aceast suprafa pentru c este suprafa a func ional a din ilor ma2ilari anteriori, i dac aceste suprafe e sunt aliniate corect, incisivii ma2ilari apar n cea mai estetic rela ie.

n se2tan ii mandibulari posteriori, se utilizeaz pentru determinarea pozi iei dentare corecte,

cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari. Cuspizii trebuie s fie alinia i n oricare form de arcad pe care clinicianul o folose te. %0a ales acest reper anatomic din moment cereprezint suprafa a func ional a din ilor mandibulari posteriori i este u or de vizualizat intraoral. n se2tan ii ma2ilari posteriori, se utilizeaz pentru alinierea corect an urile centrale ale premolarilor i molarilor ma2ilari. !ceste an uri trebuie s corespund aceleia i alinieri, n func ie de forma arcadei pe care clinicianul o ia n considerare. !ceste repere anatomice ma2ilare au fostalese deoarece reprezint suprafe ele func ionale ale din ilor posteriori ma2ilari, fiind relativ u or de observat intraoral.

!ceste "#iduri trebuie u or modificate n momentul n care ortodontul sc#imb sc#ema

ocluzal. :n e2emplu ar fi la e2trac ia ambilor premolari ma2ilari superiori, pacientul avnd n finalo rela ie molar posterioar de clasa a ;;0a !n"le. n aceast situa ie, primul molar ma2ilar an"reneaz cu premolarul mandibular secund, i nu cu molarul prim mandibular. 6entru a realizacontactul corect dintre cuspidul vestibular al premolarului mandibular secund cu creasta mar"inalmezial sau cu foseta mezial a molarului prim ma2ilar, primul molar trebuie rotat lin"ual la nivelulsuprafe ei meziale. !ceast u oar modificare va facilita un contact dentar posterior corespunztor.

& alt situa ie n care alinierea dentar posterioar trebuie u or modificat este la e2trac ia premolarilor mandibulari, cnd ocluzia final a pacientului va fi de clasa a ;;;0a !n"le. n aceastsitua ie, premolarul secund ma2ilar an"reneaz n foseta central a primului molar mandibular. 6rin

urmare, premolarul secund ma2ilar trebuie u or vestibularizat, astfel nct s contacteze corectmolarul prim mandibular. n "eneral, cnd se modific sc#ema ocluzal, arcul mandibular nu estemodificat. Compensarea alinierii posterioare se realizeaz de obicei prin pozi iile premolarilor i molarilor ma2ilari.

a20 up realizat de ortodont, la pacien ii adul i cu multiple spa ii edentate.' n colaborare cu medicul

dentist ce realizeaz restaurrile, ortodontul va lua n considerare necesit ile restaurative i va putea ordona alinierea dentar pentru a facilita restaurrile dentare post0ortodontice.

Crestele marginale

%e utilizeaz crestele mar"inale pentru evaluarea rela iilor verticale corecte dintre din ii posteriori ma2ilari i mandibulari. -


3/20

crestele mar"inale ale din ilor posteriori adiacen i sunt situate la acela i nivel, dar i cuspizii acelor din i sunt de asemenea la acela i nivel. ai mult, dac i cuspizii din ilor sunt la acela i nivel, atunci i fosetele acestor din i sunt pozi ionate la acela i nivel. 6rin urmare, cnd din ii sunt n contact

ocluzal, ar trebui s an"reneze cu din ii de pe arcada opus. Cel mai important, dac crestelemar"inale sunt relativ la acela i nivel, atunci jonc iunile smal 0cement sunt la acela i nivel. n

aceast situa ie, nivelurile osoase ale din ilor adiacen i vor fi orizontale, ceea ce nseamn o situa ie parodontal de sntate pentru pacient. !stfel, crestele mar"inale sunt indicatori buni pentrupozi ionarea relativ vertical posterioar.


4/20

*nclinarea posterioar

nclinarea vestibulo0oral a din ilor posteriori este evaluat prin urmrirea rela iei dintre cuspizii vestibulari i cei orali ai premolarilor i molarilor ma2ilari i mandibulari. !ceast rela ie se nume te curba lui Ailson. %0a descris ca o u oar curbur, cu pozi ionarea cuspizilor orali u or mai

apical fa de cuspizii vestibulari. n -+++, Cas7o i conducerea -!8& au definit limitele rela iilordintre cuspizii vestibulari i cei lin"uali. Conform defini iei lor, cuspizii lin"uali trebuie s fie la acela i nivel sau la aproape - mm de nivelul cuspizilor vestibulari mandibulari. 9ac e2ist aceastrela ie, tbliile ocluzale ale din ilor posteriori sunt relativ orizontale, ce permite o oportunitate mai bun pentru medicul ortodont de a ob ine contacte corecte ntre cupsizii orali ma2ilari i fosetele din ilor posteriori mandibulari. 9ac pozi ia cuspizilor lin"uali se modific mult fa de cuspizii vestibulari, tblia ocluzal devine mai nclinat, iar contactele ocluzale corecte sunt mai dificil deob inut.

n re"iunea ma2ilar posterioar, cuspizii palatinali ai molarilor primi i secunzi sunt u or

mai lun"i i n pozi ie mai ocluzal dect cuspizii vestibulari. Conform unui articol din -+++ -, !8&consider normal aceast rela ie. Totu i, n cazul cuspizilor palatinali ma2ilari e2tin i la mai mult de - mm, devine din ce n ce mai dificil ob inerea contactelor ocluzale corecte dintre din ii posteriori ma2ilari i mandibulari, fr producerea interferen elor dintre arcade n e2cursiile mandibulare laterale.


5/20

planurilor incizale, dup ndeprtarea dispozitivelor ortodontice. n timpul etapei de finalizare, esteposibil a determina dac aceast alterare a nclinrii e2ist, prin evaluarea a patru criterii.

9ac se previzioneaz aceast problem, primul criteriu de evaluare este mar"inea incizal adin ilor anteriori. 9ac e2ist o discrepan ntre nclinrile anterioare, mar"inile incizale ale din ilor

anteriori nu vor fi n acela i plan. C#iar i vestibularilzarea sau lin"ualizarea unui incisiv fa de cellalt nu va rezolva aceast problem. :n al doilea criteriu de evaluare este lun"imea coroaneiclinice a din ilor controlaterali. Fr uzur incizal, traume sau restaurri, lun"imea coroanei clinicea din ilor controlaterali trebuie s fie aceea i. Totu i, dac din ii controlaterali au o lun"ime diferit a coroanei clinice, aceasta poate cauza discrepan e relative ale nclinrii incisivilor controlaterali. 9inmoment ce ape2urile incisivilor sunt nclinate mai mult nspre oral, nivelul osos vestibular ar trebuis fie pozi ionat mai aproape de jonc iunea smal 0cement pe acel dinte. 9ac se ntmpl aceasta, mar"inea "in"ival va fi de asemenea, pozi ionat mai incizal.

!l treilea criteriu de evaluare este proeminen a radicular. 9ac un incisiv are o nclinare

diferit fa de dintele adiacent, rdcina sa va fi mai pu in proeminent. !ceasta se poate descoperi u or prin palparea eminen elor radiculare ale din ilor anteriori. 9epresiunea osului alveolar va indica o rdcin dentar nclinat necorespunztor. !l patrulea criteriu i cel final este evaluat mai bine dinperspectiv ocluzal. Cnd incisivii sunt vizualiza i din perspectiv ocluzal, cin"ulum0ul unuiincisiv nclinat necorespunztor va fi mai proeminent sau mai vizibil.

Corec ia nclinrii radiculare necorespunztoare poate fi realizat n moduri diferite. 9acmedicul folose te un arc drept, torBue0ul arcului poate fi modificat pentru a produce o modificare nan"ularea radicular. !lte metode pentru modificarea nclinrii dentare includ arcuri au2iliare iata amenturi ce pot fi aplicate cu un arc rotund. Timpul necesar pentru a modifica nclinarea

radicular a unui incisiv depinde de doi factori. 6rimul este diferen a dintre nclinrile dentare, iar aldoilea este lun"imea rdcinii ce trebuie modificat. Cu ct discrepan a este mai mare, i cu ct rdcina este mai lun", cu att mai departe trebuie s fie mutat, i timpul necesar pentru aceastmodificare de pozi ie va fi mai mare.

nclinarea radicular necorespunztoare poate afecta i pacientul cu restaurri. :n e2emplubun n aceast situa ie este pacientul cu anodon ia ambilor incisivi laterali ma2ilari, cu un e2ces de apro2imativ 4 mm al lun"imii arcului ma2ilar. 9ac pacientul nu prezint n"#esuire la nivelularcului mandibular, o ocluzie de clasa ; !n"le i un profil facial lateral acceptabil, planul detratament ar putea include crearea de spa iu pentru nlocuirea celor doi incisivi laterali. n aceast

situa ie, arcul dentar ma2ilar anterior trebuie mrit cu 0D mm pentru a crea suficient spa iu pentru implanturi sau o lucrare protetic de nlocuire a incisivilor laterali absen i. Totu i, dac medicul nu trateaz cu aten ie nclinarea relativ a din ilor anteriori, unele dintre op iunile de nlocuire a incisivilor laterali ar putea fi imposibile./

ai nti, dac nclinarea relativ a caninilor fa de incisivii centrali este semnificativ, olucrare protetic fi2 va fi "reu de realizat. & lucrare conven ioanl trebuie s prezinte reten ie i


6/20

rezisten , dup prepararea din ilor stlpi. 9ac din ii prezint o relativ nclinare unii fa de al ii, ace tia trebuie redu i n e2ces, pentru a ob ine acela i a2 ntre din ii stlpi. 9ac din ii trebuie prepara i cu o reducere mare de substan , va fi compromis reten ia lucrrii protetice. ai mult, dac din ii stlpi prezint o nclinare semnificativ i trebuie redu i mult pentru a fi prepara i, poate fi atins camera pulpar a dintelui n timpul procesului de preparare. !ceast problem aduce

necesitatea terapiei de canal.

9ac la pacientul cu absen a ambilor incisivi laterali ma2ilari se folose te o lucrare protetic fi2 cu reten ie r inic, nclinarea semnificativ a centralilor sau caninilor ma2ilari va reduce reten ia lucrrii, rezultnd frecvent n dezlipirea sc#eletului metalic. Cea mai bun direc ie a for elor aplicate unui dinte stlp dintr0o lucrare protetic anterioar este paralel cu a2ul dintelui, prin urmareproducnd o for e"al asupra conectorului metalic cu reten ie r inic. /!ceasta implic orientareavertical n alveol a dintelui stlp i perpendicular pe for a ocluzal. !ceasta va produce o for de forfecare i nu una de tensiune n timpul mastica iei. !stfel, dac din ii frontali ma2ilari prezint o nclinare e2cesiv unul n raport cu cellalt, reten ia lucrrii protetice fi2at cu r ini nu poate fi

prezis n timp.

& alt op iune pentru nlocuirea incisivilor laterali ma2ilari este implantul. Totu i, implanturile necesit un spa iu suficient ntre rdcini. !ceast cerin este n mod obi nuit posibil dac incisivii laterali i centralii sunt n aceea i nclinare relativ. n aceast situa ie, ape2urile radiculare vor avea diver"en suficient unul fa de cellalt, pentru a permite spa iu implantului. Totu i, dac incisivii centrali i caninii ma2ilari prezint coroane nclinate unul fa de cellalt, ape2urile acestor din i vor fi de fapt conver"ente. !ceast tendin se nume te Eefectul roat de va"onE i poate mpiedica plasarea unui implant dac nclinarea este suficient de mare, sau dacrdcinile sunt lun"i.

9ac un pacient are incisivii laterali ma2ilari absen i, i trebuie realizat spa iu pentru nlocuirea lor datorit profilului ocluzal e2istent, i tendin a de nclinare radicular incorect nu poate fi evitat, sin"ura modalitate de restaurare posibil n aceast situa ie este o lucrare proteticpin0led"e, cu dinte stlp pe canin i o e2tensie la nivelul incisivului lateral fi2at cu pin0led"e sau cuadeziune r inic.

+#erbite

&verbite0ul reprezint distan a dintre mar"inile incizale ale incisivilor centrali ma2ilari i

mar"inile incizale ale incisivilor centrali mandibulari. %copul overbite0ului este de a permitefunc ionarea din ilor frontali, n incizie sau n mi crile de protruzie, cnd din ii posteriori nu sunt n ocluzie. 6rin urmare, necesarul de overbite pentru ndeplinirea dezocluziei din ilor posteriori estedeterminat de fapt de lun"imea cuspizilor premolarilor i caninilor.

:nii premolari prezint o anatomie cuspidian redus dimensionarl, prin urmare overbite0ulnecesar dezocluziei va fi minim, de - sau poate ' mm. :nii pacien i prezint, ns, cuspizi lun"i lanivelul premolarilor i caninilor ma2ilari i mandibulari. n aceast situa ie, overbite0ul frontal


7/20

trebuie s fie mai mare, de )0/ mm, pentru dezocluzia din ilor posteriori. 9ac overbite0ul nu estesuficient de mare, pacientul va contacta numai din ii posteriori n mi carea de protruzie, incizia fiind imposibil.

ecesarul de overbite are efecte asupra restaurrilor frontale, n special la utilizarea unei

lucrri fi2e cu reten ie r inic. %tudii anterioare 4,au artat c reten ia unei astfel de lucrri proteticeeste determinat par ial de mrimea sc#eletului metalic la nivelul suprafe elor orale ale incisivului central i caninului ma2ilar. 9ac pacientul are nevoie de o lucrare fi2 frontal i overbite0ul este realizat mai mare dect necesar pentru dezocluzia din ilor posteriori n mi carea de protruzie, atunci sc#eletul metalic va acoperi o suprafa mai redus din zona oral a din ilor ma2ilari frontali. n aceast situa ie, lucrarea fi2 cu reten ie r inic va avea o tendin mai mare la e ec al adeziunii.

+#eret

&verjet0ul frontal se define te ca distan a dintre mar"inile incizale vestibulare ale incisivilor

i caninilor mandibulari i mar"inile incizale orale ale incisivilor i caninilor ma2ilari. Comitetul !merican de &rtodon ie -sus ine c overjet0ul trebuie s fie nul, sau cu alte cuvinte, din ii frontali ma2ilari trebuie s contacteze din ii mandibulari, cnd din ii posteriori sunt n ocluzie. 6robabil, dac din ii frontali sunt n contact n ocluzie, atunci pozi ia lor vertical este mai stabil. Totu i, aceasta este doar o teorie nedemonstrat nc.

:neori, un pacient ortodontic are nevoie de o coroan pe unul sau ambii incisivi centralima2ilari, sau o lucrare protetic fi2 conven ional din ) elemente, pentru nlocuirea unui incisivcentral absent $fi".'1. 9ac din ii adiacen i nu sunt restaura i, va e2ista o diferen ntre "rosimea vestibulo0oral a incisivilor restaura i i cei naturali. n aceste situa ii, medicul ortodont ar trebui s

permit un overjet de dou treimi pn la trei sferturi dintr0un mm, n timpul etapei finale atratamentului.D!tunci cnd medicul restaureaz dintele, "rosimea crescut a coroanei5lucrriiprotetice fi2e va completa overjet0ul i se va stabili contac ocluzal cu incisivii mandibulari. !stfel,suprafe ele vestibulare ale din ilor restaura i i nerestaura i vor fi n rela ie similar unul fa de cellalt. Totu i, va e2ista un overjet la nivelul incisivului nerestaurat. !cest spa iu va fi eliminat prin aplicarea de compozit la nivelul suprafe ei orale a acestui dinte, pentru cre terea "rosimii vestibulo0 orale a acestui dinte i pentru stabilirea contactului ocluzal cu incisivii mandibulari.

& alt situa ie n care trebuie realizat overjet0ul n etapa ortodontic de finalizare, este lapacientul cu abrazie semnificativ sau cu eroziunea suprafe elor vestibulare ale incisivilor

mandibulari, sau orale ale frontalilor ma2ilari $fi".)1. &dat cu uzura dentar, din ii au tendi a de a

e"resa pentru a men ine contactul cu arcada opus. 9ac din ii cu abrazie sau eroziune prezint contacte n ocluzia finalizat dup tratament, nu va e2ista spa iu pentru ca medicul dentist srestaureze suprafe ele abrazate sau erodate. n aceste situa ii, metoda crerii spa iului include adesea intruzia incisivilor eroda i sau abraza i, pentru a realiza overjet0ul. Gestaurarea acestor din i presupune de obicei dou etape. 9up intruzia dentar, se aplic o restaurare de compozit pe


8/20

suprafe ele abrazate pentru restabilirea contactului cu arcada opus. !poi, dup stabilizarea pozi iei cu conten ie ortodontic, restaurarea final va nlocui restaurarea provizorie de compozit.

Contactul ocluzal


9/20

Factori parodontali

Angularea radicular

n timpul etapei finale de tratament, medicul ortodont folose te de re"ul o radio"rafie

panoramic pentru a determina dac an"ularea radicular este potrivit n raport cu rdciniledin ilor adiacen i. Teoretic, dac rdcinile din ilor adiacen i sunt perpendiculare pe planul ocluzal i paralele ntre ele, va e2ista suficient os interradicular. n acest fel, dac pacientul va dezvolta la unanumit moment o boal parodontal, se presupune c un os interpro2imal mai "ros va prezenta opierdere osoas parodontal mai redus. Totu i, trebuie discutate unele aspecte importante n ceprive te an"ularea radicular. ai nti, este o radio"rafie panoramic o descriere adecvat aan"ulrii radiculare a din ilor adiacen i? Cercettorii au evaluat aceast problem 0-' i auconcluzionat c radio"rafiile panoramice prezint distorsiuni, n special n re"iunile canine i alepremolarilor primi, ma2ilare i mandibulare, acolo unde e2ist curbura arcadei. Totu i, dup recunoa terea acestor inadverten e minime, radio"rafia panoramic este probabil, o unealt de

screenin" rezonabil. n situa ii specifice, este benefic a realiza radio"rafii periapicale suplimentare,pentru a evalua cu acurate e an"ulrile dentare i pro2imit ile radiculare.

:n al doilea aspect ce trebuie luat n considerare este problema pro2imit ii radiculare i dac aceasta va cauza efecte ne"ative pe termen lun". !ceast problem a fost cercetat i autorii -),-/ auconcluzionat c pro2imitatea radicular nu a produs efecte adverse n lotul e2aminat. !ce ti autorisubliniaz c subiec ii studiului lor au fost relativ tineri, un lot de studiu nesupus susceptibilit ii la boal parodontal. u se cunoa te dac aceast pro2imitate radicular cre te distru"erea osoas interpro2imal la pacien i cu boal parodontal.

Fig./ Pacienta prezint bulimie. e obser#eroziunea se#er a supra"e elor orale ale incisi#ilormaxilari, cu supraerup ia incisi#ilor maxilari (A,).

edicul are ne#oie de o#eret pentru restaurareasupra"e elor orale cu eroziune. *n aceste situa ii, este posibil crearea de o#eret prin pozi ionareabrac$etsilor mai aproape de marginea incizalmaxilar (C), i intrudarea incisi#ilor centrali i laterali ('). 'up intruzie (), exist su"icient spa iu

pentru restaurarea supra"e elor orale "r ndeprtareamai multor structuri dentare (F).

Fig. 2 olarul prim mandibular drept prezinto restaurare ocluzal masi#, cu abrazia semni"icati#a supra"e ei ocluzale (A). !otu i, dintele este n contact ocluzal cu din ii maxilari. Acest dinte #a necesita ocoroan de ceramic dup terapia ortodontic. 'ac


10/20

se men ine contactul ocluzal, medicul #atrebui s reduc i mai mult supra"a a ocluzal pentru a crea spa iu pentru coroan,iar dintele #a necesita o alungire coronar.!otu i, n acest caz, molarul a "ost intruzat cuaproape mm (,C). 3a aplicarea

restaura iei "inale, medicul a preparat doarsupra"e ele proximale, ce a crescur reten ia coroanei "inale (').

Totu i, pro2imitatea radicularaprut n urma tratamentuluiortodontic va cauza probleme la uniipacien i cu necesitate de restaurare.9ac rdcinile din ilor anteriori suntn pro2imitate, iar pacientul va avea coroane inte"rale sau fa ete dup terapia ortodontic, poate fi

dificil ob inerea unei amprente corecte a mar"inilor "in"ivale ale din ilor prepara i. 6oate fi dificil aplicarea materialului de amprent la nivel sulcular, dac rdcinile din ilor adiacen i sunt n contact strns cu re"iunea cervical a dintelui preparat.

& alt situa ie restaurativ n care an"ularea radicular este important este pacientul cu unsin"ur implant.


11/20


12/20

este foarte n"ust fa de unul normal, iar problema este bilateral, medicul ortodont ar putea decides nu creeze spa iu pentru restaurarea dintelui n timpul tratamentului ortodontic. 9ac discrepan a n diametru este u oar, influen a ocluziei frontale i impactul asupra esteticii poate fi neobservat. -4Totu i, dac anomalia este unilateral, sau dac aceasta este semnificativ, estetica i ocluzia pot fi afectate ne"ativ de anomalia dentar.-0-naintea apari iei metodelor restaurative compozite adezive,

tratamentul restaurativ al incisivilor laterali ma2ilari cu anomalie de form punea mult mai multeprobleme, i necesita aplicarea unei coroane inte"rale pentru cre terea diametrului. Totu i, la un pacient adolescent cu o camer pulpar mare, riscul afectrii ireversibile a pulpei este foarte crescutla aplicarea unei coroane inte"rale. Te#nicile adezive au permis realizarea de restaurri mult maiconservative, fr prepararea e2cesiv a incisivului lateral. 6ot fi aplicate pe smal cu reducereminim de substan dentar fie coroane inte"rale de compozit sau ceramic, fie restaurri decompozit sau ceramic. Totu i, medicul ortodont pot aduce dintele cu anomalie n pozi ie corect, pentru facilitarea restaura iei ideale.

9ac incisivul lateral cu anomalie prezint o form cu pu in mai n"ust, mai scurt sau mai

sub ire dect incisivul controlateral, restaurarea final va fi probabil din compozit sau o fa et ceramic. n aceast situa ie, medicul ortodont va pozi iona dintele cu precizie naintea restaurrii. 9ac e2ist suficient spa iu, poate fi aplicat o restaurare de compozit naintea tratamentuluiortodontic. Totu i, n majoritatea situa iilor nu e2ist un spa iu suficient pentru restaurarea incisivilor laterali cu anomalie. 6rin urmare, este adesea necesar crearea de spa iu prin tratament ortodontic,pentru refacerea incisivilor laterali cu anomalie.D,-+

ecanica ortodontic necesar pentru crearea de spa iu mezial i distal de incisivul lateral este relativ simpl $fi".D1. %e pozi ioneaz cro ete de srm ntre incisivii centrali, laterali i canini pentru mpin"erea incisivilor centrali la distan de cei laterali. %pa iul va fi creat n cteva

sptmni. 9up crearea de spa iu, trebuie rspuns la / ntrebri. ai nti, ct de mult spa iu este necesar pentru restaurarea incisivului lateral? 9ac pacientul prezint anodon ia icnisivului lateralcontrolateral, trebuie realizat un model >a20up de dia"nostic. !cesta va determina mrimea corecta restaurrii pentru incisivul lateral nanic. 9ac pacientul prezint incisivul lateral controlateralnormal, trebuie creat acela i spa iu. n unele situa ii, este avantajos a crea un spa iu mai mare temporar. !cesta va permite medicului dentist, n timpul restaurrii, s contureze i s finisezesuprafe ele interpro2imale ale restaurrii temporare de compozit, astfel nct s se potriveascdimensiunilor incisivului controlateral. &rice spa iu rezidual va fi nc#is dup plasarea restaurrii.


13/20

Fig.8 ncisi#ul lateral maxilar drepteste cu 9 mm mai ngust dec%t incisi#ul lateral

st%ng (A). *n timpul terapiei ortodontice, secreeaz spa iu mai mare ntre incisi#ul central i

canin () ast"el nc%t dintele s poat "irestaurat corespunztor. 3ateralul se

pozi ioneaz mai aproape de central (C) i ctre oral (C), n timp ce marginea gingi#al sealiniaz cu a incisi#ului lateral contralateral,ast"el nc%t restaura ia "inal s "ieinobser#abil (').

:nde ar trebui pozi ionat incisivul lateral n sens vestibulo0oral ctre vestibular, pe centrul

crestei, sau ctre oral? Gspunsul la aceast ntrebare depinde de tipul de restaurare permanent ceva fi aplicat n final pe dinte. n majoritatea cazurilor, n timpul tratamentului ortodontic, seplaseaz o restaurare temporar de compozit pe incisivii laterali nanici. Totu i, n final, acest dinte vafi restaurat fie printr0o coroan de ceramic, fie printr0o fa et. 9ac restaurarea final va fi ocoroan de ceramic, incisivul lateral ar trebui pozi ionat pe centrul crestei n sens vestibulo0oral, cu(,4(0(,D4 mm de overjet. !cest overjet va permite evitarea preparrii adi ionale a dintelui pesuprafa a oral, i suficient spa iu pentru metal5ceramic n restaurarea final. Totu i, dac restaurarea final va fi o fa et ceramic, incisivul lateral nanic ar trebui pozi ionat mai oral pentru a an"rena cu incisivul mandibular n ocluzie centric $fi".D1. !ceasta va permite suficient spa iu pesuprafa a oral pentru realizarea att a restaurrii temporare din compozit, ct i a fa etei ceramice

finale.

n final, unde ar trebui pozi ionat incisivul lateral n sens cervico0incizal? !ceast rela ie este determinat de pozi ia relativ a "in"iei mar"inale. ajoritatea incisivilor laterali nanici sunt redu i ca diametru mezio0distal dar i vestibulo0oral, fiind totodat i mai scur i n sens cervico0incizal fa de incisivii laterali normali. 9ac mar"inea incizal este aliniat cu incisivul lateral opus, coroana vafi prea scurt. 6rin urmare, mar"inile "in"ivale ale incisivului lateral nanic ar trebui aliniate cuincisivul lateral controlateral. edicul dentist va restaura diametrul i lun"imea dintelui, cnd serealizeaz restaurarea de compozit temporar i restaura ia final $fi".D1.

6i#elul gingi#al

Gela ia mar"inilor "in"ivale ale celor din i ma2ilari frontali joac un rol important n aspectul estetic al coroanelor.'(0'46atru caracteristici contribuie la forma "in"ival ideal. ai nti,mar"inile "in"ivale ale celor doi incisivi centrali trebuie s fie la acela i nivel. !poi, mar"inile"in"ivale ale incisivilor centrali trebuie s fie pozi ionate mai apical fa de incisivii laterali i la acela i nivel fa de canini. ! treia caracteristic este conturul mar"inilor "in"ivale vestibulare, care ar trebui s mimeze jonc iunile smal 0cement. :ltimul caracter luat n considerare este papila


14/20

interdentar, iar nl imea vrfului acesteia trebuie s fie de re"ul la jumtatea dintre mar"ineaincizal i conturul "in"ival vestibular deasupra centrului fiecrui dinte. 6rin urmare, papilainterdentar ocup jumtate din contactul interpro2imal, iar dintele adiacent formeaz cealaltjumtate a contactului.

Fig.5 arginile gingi#ale dintre incisi#ul central drept i st%ng sunt inegale (A). Ad%ncimea sulcular#estibular a incisi#ului central st%ng este maimare dec%t a incisi#ului central drept, iar

onc iunea smal -cement se a"l la baza sulcusului la ambii din i (). !ratamentul corectla acestei situa ii inestetice este gingi#ectomiaexcizional (C), care duce la o rela ie post-c&irurgical corect a gingiei marginale (').

Totu i, unii pacien i pot prezenta discrepan e ale mar"inii "in"ivale ntredin ii adiacen i. !ceste discrepan e pot fi cauzate de abrazia mar"inilor incizalesau mi"rarea mar"inilor "in"ivale. Cnd e2ist discrepan e ale mar"inilor "in"ivale, clinicianultrebuie s determine solu ia corect pentru problem mi carea ortodontic pentru repozi ionarea mar"inilor "in"ivale sua corec ia discrepan elor mar"inilor "in"ivale.

6entru a lua decizia corect, este necesar evaluarea a patru criterii. ai nti, rela ia dintre

mar"inea "in"ival a incisivului central ma2ilar i mar"inea labial trebuie s fie evaluat n timpulzmbetului. 9ac este prezent o discrepan a "in"iei mar"inale, dar mar"inea labial nu urc spreapical pentru a o descoperi, aceasta nu necesit corec ie. 9ac discrepan a mar"inii "in"ivale este observabil, urmtorul pas este evaluarea adncimii sulculare vestibulare la nivelul celor doi incisivicentrali $fi".1. dac dintele mai scurt prezint un sulcus mai adnc, poate fi necesar "in"ivectomiapentru mutarea spre apical a mar"inii "in"ivale a dintelui mai scurt.'0)- Totu i, dac adncimilesulculare ale incisivilor sunt relativ e"ale, c#irur"ia "in"ival nu va fi de ajutor.

:rmtorul pas este evaluarea rela iei dintre incisivul central mai scurt i incisivii laterali adiacen i. 9ac incisivul central mai scurt este tot mai lun" dect incisivul lateral, o alt posibilitate

ar fi e2truzia incisivului central mai lun" i ec#ilibrarea mar"inii incizale. !ceasta va muta mar"inea"in"ival spre coronar i va elimina discrepan a dintre mar"inile "in"ivale. Totu i, dac incisivul central scurt este mai scurt dect lateralii, aceast te#nic va produce o rela ie inestetic ntremar"inile "in"ivale ale incisivilor centrali i laterali.

!l patrulea pas este determinarea abraziei mar"inilor incizale. !ceasta se apreciaz prinevaluarea din ilor dintr0o perspectiv incizal. 9ac o mar"ine incizal este mai "roas vestibulo0oral fa de dintele adiacent, aceasta poate indica abrazia i supraerup ia dintelui. n aceast situa ie,


15/20

cea mai bun metod de corectare a discrepan ei ditnre mar"inile "in"ivale este intruzia incisivuluicentral scurt $fi".+1. !ceast metod va muta mar"inea "in"ival spre apical, i va permiterestaurarea mar"inilor incizale.'(0'4;ntruzia trebuie realizat la cel pu in luni de la ndeprtareadispozitivului ortodontic. !ceasta va permite reorientarea fibrelor principale ale periodon iului i va evita re0e2truzia incisivului central dup ndeprtarea dispozitivului.

Fig.: arginile gingi#ale dintre incisi#ul central drept i st%ng sunt inegale (A). !otu i, ad%ncimile sulculare ale ambilor incisi#i centrali sunt de 1 mm, iar

onc iunea smal -cement se gse te la baza sulcusului. ncisi#ul central este abrazat identina este #izibil la marginea incizal.

Planul corect de tratament este pozi ionareabrac$etsilor mai incizal pe incisi#ul centraldrept () pentru a intruza dintele abrazat (C)ast"el nc%t s poat "i restaurat la lungimea

corect, corespunztoare incisi#uluicontrolateral (').

n unele situa ii, pacien ii prezint obiceiuri vicioase precumbru2ismul protruziv, ce pot duce la

uzura semnificativ a incisivilor ma2ilari i mandibulari i supraerup ia compensatorie a acestor din i. Gestaurarea acestor din i abraza i este adesea dificil de realizat de ctre medicul dentist,

datorit absen ei lun"imii coronare pentru realizarea reten iei optime i formei de rezisen pentru prepara ia dentar. %unt disponibile dou variante. :na este alun"irea coronar prin decolarea unuilambou, ndeprtarea unei por iuni suficiente de os, i pozi ionarea apical a lamboului pentru e2punerea unei lun"imi adecvate din dinte pentru prepararea dentar. Totu i, acest tip de procedureste contraindicat la pacien ii cu rdcini scurte, pentru c poate afecta ne"ativ raportul finalcoroan5rdcin, putnd duce la formarea de triun"#iuri ne"re sau desc#iderea ambrazurii "in"ivaledintre din ii frontali.

& alt variant de mbunt ire a restaurrii la ace ti din i scur i, abraza i, este intruzia ortodontic a din ilor i mutarea spre apical a mar"inilor "in"ivale $fi".-(1. este posibil ca ortodontul

s intruzeze pn la patru incisivi ma2ilari, folosind din ii posteriori ca ancoraj n timpul procesului

de intruzie. !cest proces se realizeaz prin pozi ionarea brac7ets0ilor ortodontici ct mai aproape demar"inea incizal a incisivilor ma2ilari, posibil. 8rac7etsii se pun n pozi ie normal pe canini i din ii posteriori adiacen i. &cluzia posterioar a pacientului va mpiedica erup ia din ilor posteriori, iar incisivii vor intruza "radual i vor muta mar"inile "in"ivale i coroanele apical. !ceasta va crea spa iul necesar restaurrii temporare a mar"inilor incizale ale acestor din i, i apoi pentru plasarea final a coroanelor pe din i.


16/20


17/20

n ciuda pierderii osoase alveolare. & alt posibilitate este erup ia din ilor adiacen i, cnd nivelul osos interpro2imal este pozi ionat apical.

ajoritatea ambrazurilor desc#ise dintre incisivii centrali se datoreaz problemelor decontact interdentar. 6rimul pas n dia"nosticul acestei probleme este evaluarea unei radio"rafii

periapicale ale incisivilor centrali. 9ac an"ularea radicular este diver"ent $fi".--1, brac7etsii artrebui repozi iona i pentru a corecta pozi ia radicular. n aceste situa ii, mar"inile incizale pot fi ine"ale i pot necesita restaurare fie din compozit, fie din ceramic $fi".--1. dac radio"rafiileperiapicale arat c rdcinile sunt n rela ie corect, atunci amrabzura "in"ival desc#is sedatoreaz formei dentare triun"#iulare.

Fig.11 Pacientul prezint incisi#i centrali cu ng&esuire

(A) i abrazie (). 3a pozi ionarea de brac$etsi pe ace ti din i pentru aliniere ortodontic, este important

plasarea lor perpendicular pe axul lung al rdcinii (C),i nu paralel cu marginile incizale abrazate. *n acest "el,

rdcinile #or "i ndreptate, elimin%nd gradualambrazura gingi#al desc&is (',) i realiz%nd o rela ie corect papil < contact dentar dup tratamentulortodontic (F).

9ac forma dintelui este problema, sunt posibile dou solu ii. & posibilitate este restaurareaambrazurii "in"ivale desc#ise. & alt op iune este remodelarea dintelui, prin aplatizarea contactuluiincizal i nc#iderea spa iului $fi".-'1. !ceasta va duce la mrirea contactului pn ce ntlne te papila. ai mult, dac spa iul amrazurii este mare, nc#iderea acestuia va strn"e papila ntreincisivii centrali. !ceasta va permite crearea unei rela ii e"alte dintre contactul dentar i papil, restaurnd uniformitatea nl imilor dintre linia central i papila adiacent.


18/20

Fig.1 C%nd ambrazura gingi#al desc&is estecauzat de "orma dintelui (A,,C) solu ia corect este

"ie remodelarea dentar, "ie restaurarea ambrazuriigingi#ale desc&ise. stimarea raportului "inal dintre

diametrul i lungimea dintelui #a o"eri clinicianuluisolu ia potri#it. *n aceast situa ie, remodelarea incisi#ilor centrali (') i nc&iderea spa iului () au eliminat ambrazura gingi#al desc&is i au realizat orela ie corect papil-contact dentar (F).

Concluzii

!cest articol a ndeplinit douobiective. 6rimul a fost identificarea parametrilor importan i pentru clinician n evaluarea fazeifinale a tratamentului ortodontic, pentru ob inerea unui rezultat acceptabil ocluzal, periodontal i estetic. !l doilea obiectiv a fost e2plicarea ajustrii necesare pentru parametrii uzuali de finalizare, laun pacient adolescent care necesit tratament restaurativ dup terapia ortodontic, sau pacientul adultcare necesit tratament combinat, restaurativ i parodontal, dup finalizarea terapiei ortodontice.

Bibliografie

-. Cas7o H, Iaden H, Jo7ic# I, et al. !merican 8oard of &rt#odontics objective "radin"

sKstem for dental casts and panoramic radio"rap#s. !m H &rt#od 9entofacial &rt#op '(((*--/4)(04)'.

'. Jo7ic# I. !nterior dental est#etics !n ort#odontic perspective ediolateralrelations#ips. H @st#et 9ent -++)*4'((0'(D.

). Jo7ic# IL. T#e role of ort#odontics as an adjunct to periodontal t#erapK, in e>man L,Carranza F!, Ta7ei M $eds1 CarranzaNs Clinical 6eriodontolo"K, + t#@dition. 6#iladelp#ia, 6!%aunders ;nc., '((', c#apter 4), pp D(/0D-.

/. Jo7ic#, IL. &rt#odontic0restorative mana"ement of t#e adolescent patient, in camara

H! $ed1 &rt#odontic and 9entofacial &rt#opedics. !nn !rbor, ; eed#am 6ress, '((-, pp /')0/4'.

4. Creu"ers . %even Kear survival studK of resin0bonded brid"es. H 9ent Ges -++'*D--''0-'4.

. 8oKer 9. !nalKsis of debond rates of resin0bonded brid"es. H 9ent Ges -++)*D'-'//0-'/.


19/20

D. Jo7ic# I, %pear F. Luidelines for mana"in" t#e ort#odontic0 restorative patient. %emin&rt#od -++D*))0'(.

.


20/20

'(. Jo7ic# I, appen 9, %#apiro 6. Lin"ival contour and clinical cro>n len"t# T#eir effectson t#e est#etic appearance of ma2illarK anterior teet#. !m H &rt#od -+/*+0+/.

'-. Jo7ic# I. @n#ancin" restorative, est#etic and periodontal results >it# ort#odontict#erapK, in %c#lu"er %, Poudelis G, 6a"e G, et al $eds1 6eriodontal T#erapK. 6#iladelp#ia, 6!

perio orto

Documents