tipus orto

16
FRAKTUR KLAVIKULA PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.(1) Fraktur pada klavikula terjadi sebanyak 4% dari semua kejadian fraktur dan 35-43% trauma pada bahu mengakibatkan fraktur klavikula Fraktur klavikula mudah terjadi pada anak-anak, namun dapat pulih dengan kecepatan berbeda-beda dan terjadi tanpa adanya komplikasi. Pada orang dewasa, fraktur ini dapat lebih berbahaya. (2) ANATOMI Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi ( minggu kelima usia gestasi) dan merupakan pusat osifikasi yang terakhir bergabung (ujung sternal) pada usia 22 hingga 25 tahun. Klavikula berbentuk huruf S, dengan sisi medial konveks kedepan dan ujung lateral konkaf kedepan, dengan sisi terlebar pada bagian medial dan semakin menipis ke arah lateral. Struktur dari sternum dan kedua klavikula yang melekat padanya bertujuan untuk menjaga pergerakan yang leluasa dari sendi bahu. (2,3) 6

Upload: raisahridwan382

Post on 13-Sep-2015

338 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

tipus fraktur clavicula

TRANSCRIPT

FRAKTUR KLAVIKULAPENDAHULUANFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.(1)Fraktur pada klavikula terjadi sebanyak 4% dari semua kejadian fraktur dan 35-43% trauma pada bahu mengakibatkan fraktur klavikula Fraktur klavikula mudah terjadi pada anak-anak, namun dapat pulih dengan kecepatan berbeda-beda dan terjadi tanpa adanya komplikasi. Pada orang dewasa, fraktur ini dapat lebih berbahaya. (2)

ANATOMI Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi ( minggu kelima usia gestasi) dan merupakan pusat osifikasi yang terakhir bergabung (ujung sternal) pada usia 22 hingga 25 tahun. Klavikula berbentuk huruf S, dengan sisi medial konveks kedepan dan ujung lateral konkaf kedepan, dengan sisi terlebar pada bagian medial dan semakin menipis ke arah lateral. Struktur dari sternum dan kedua klavikula yang melekat padanya bertujuan untuk menjaga pergerakan yang leluasa dari sendi bahu. (2,3)Bagian 1/3 medial dari klavikula menjaga plexus brachialis, arteri subklavia dan axillaris, serta bagian superior dari paru. Perubahan dari bentuk anatomi melintang berjalan dari lateral ke medial, mulai dari bentuk pipih, hingga tubular dan menjadi prisma. Pada bagian 1/3 tengah dimana terjadi perubahan dari pipih menjadi tubular merupakan area yang rentan terjadi fraktur, terutama dengan adanya beban aksial. Selain itu, bagian ini juga kurang disokong oleh otot maupun ligamen di distal dari insersi subclavia.(2,3)

Gambar 1. Anatomi dari Os Clavicula

Gambar 2. Otot dari Os clavicula

Gambar 3. Klavikula dilihat dari depan tampak lurus (B), namun terlihat berbentuk huruf S apabila dilihat dari atas. Pada sisi lateral dari klavikula berbentuk pipih, dibandingkan dengan sisi medial berbentuk lebih tubuler.

Bagian distal dari klavikula terdiri dari ligamen coracoclavicular, yakni trapeoid dan conoid. Kedua ligamen ini menjaga stabilitas vertikal dari acromioclavicular dan merupakan ligamen yang lebih kuat dari ligamen acromioclavicular. Insersi dari m. Sternocleidomastoideus dan m. trapezoid menarik sisi medial dari klavikula ke superior. Arteri subclavia dan plexus brachialis melewati perbatasan antara pertengahan klavikula dan bagian medial dari klavikula. Bagian tubular dari klavikula, dilapisi dengan musculus subclavius dan fascia, menutupi struktur penting dibawahnya, sehingga kejadian kerusakan neurovaskular pada fraktur klavikula minimal.

Gambar 4. Kekuatan otot yang bekerja pada fraktur 1/3 tengah dari klavikula menyebabkan posisinya relatif tidak stabil.

EPIDEMIOLOGIFraktur pada klavikula terjadi sebanyak 4% dari semua kejadian fraktur dan 35-43% trauma pada bahu mengakibatkan fraktur klavikula. Dari Kejadian fraktur klavikula, 69-82% terjadi pada pertengahan klavikula, 21-28% terjadi pada bagian medial klavikula, dan 2-3% pada bagian medial klavikula. (2)

Gambar 5. analisis dari 1603 kasus trauma pada bahu, 690 diantaranya terjadi pada klavikula.

MEKANISME TRAUMAJatuh dengan bertumpuh pada bahu (87%) ataupun dengan posisi bertumpu pada telapak tangan (6%) dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Fraktur juga dapat terjadi dengan adanya benturan langsung pada klavikula (7%). Meskipun jarang, fraktur klavikula juga dapat terjadi secara sekunder akibat dari kontraksi otot pada saat kejang, atau mekanisme patologik atraumatik dan stres. Pada fraktur pertengahan klavikula, segmen luar (lateral) dari fraktur tertarik ke bawah diakibatkan oleh beban dari lengan dan bagian dalam (medial) ditahan oleh m. Sternocleidomastoideus. Pada fraktur 1/3 lateral, jika ligamen masih intak, maka hanya terjadi sedikit pergeseran, namun jika ligamen coracoclavicular telah terputus, ataupun fraktur terjadi tepat pada medial dari ligamen, maka terjadi pergeseran yang berat dan reduksi tertutup sulit dilakukan. (3,4)GAMBARAN KLINISGambaran klinis yang tampak pasien datang dengan posisi lengan adduksi di depan dada dan ditopang oleh tangan lainnya untuk mengurangi beban pada bahu yang mengalami fraktur. Pemeriksaan neurovaskuler perlu dilakukan untuk menilai integritas dari nervus dan pembuluh darah yang terletak di posterior dari klavikula. Sisi proksimal dari fraktur dapat menonjol dengan tajam pada permukaan kulit, sehingga perlu dinilai integritas dari kulit untuk mengeliminasi fraktur terbuka. Fraktur pada 1/3 lateral dari klavikula seringkali dapat terlewatkan atau misdiagnosa dengan kerusakan dari sendi acromioclavikuler.

KLASIFIKASI FRAKTUR Klasifikasi dari fraktur dapat berdasarkan deskripsi anatomi, berupa lokasi, pergeseran, angulasi, atau pattern (contoh:greenstick, oblik, transverse) dan kominutif.Klasifikasi berdasarkan Allman, membagi menjadi tiga grup: Grup I. Fraktur pada 1/3 tengah dari klavikula, merupakan lokasi tersering fraktur (80%) baik pada anak maupun orang dewasa. Segmen distal dan proksimal dipertahankan oleh ligamen dan perlekatan otot. Grup II. Fraktur pada 1/3 distal dari klavikula (15%) kemudian dibagi lagi berdasarkan keterlibatan ligamen coracoclaviculer. Tipe I: pergeseran minimal. Fraktur antara ligamen conoid dan trapezoid atau diantara coracoclaviculer dengan ligamen acromioclavicular. Ligamen tetap intak. (gambar 6A) Tipe II. Pergeseran sekunder medial dari ligamen coracoclaviculer. Insidens dari nonunion tinggi. IIA. Conoid dan trapezoid masih terhubung pada segmen distal (Gambar 7A) IIB: Conoid ruptur, trapezoid masih terhubung dengan segmen distal (gambar 7B) Tipe III. Fraktur pada permukaan sendi dari acromioclavicular dan tidak ada kerusakan ligamen. Dapat sulit dibedakan dengan terputusnya ligamen acromioclavicular. (gambar 6B) Tipe IV. Ligamen tetap terhubung pada periosteum, (anak-anak) dengan pergeseran dari fragmen proximal Tipe V . Fraktur Cominutif, ligamen tidak terhubung pada fragmen proximal maupun distal, namun pada fragmen ketiga. Grup III. Fraktur pada 1/3 proksimal. Pergeseran minimal jika ligamen costoclavicular tetap intak. Terdapat subgrup: Tipe I. Pergeseran minimal Tipe II. Terjadi pergeseran Tipe III. Intraarticular Tipe IV. Pemisahan epifisis Tipe V. Kominutif

BAGambar 6. (A) Fraktur Grup II tipe 1, Ligamen tetap intak dan mempertahankan fragmen dalam posisinya. (B) Fraktur tipe III dari Grup II, melibatkan permukaan sendi acromioclavicular.

BAGambar 7. Fraktur Klavikula Grup II. (A) tipe IIA, Ligamen conoid maupun trapezoid masih utuhm namun sisi proximal tanpa adanya hubungan ligamen mengalami pergeseran. (B) Tipe IIB, ligamen conoid telah ruptur, namun ligamen trapezoid masih terhubung dengan segmen distal

DIAGNOSISPerlu dilakukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan neurovaskuler dari bahu dan ekstremitas atas ipsilateral, dan pemeriksaan pencitraan yang tepat. Mekanisme dan kejadian saat trauma terjadi serta masalah medis pasien sebelumnya dapat menjadi informasi penting untuk mengetahui energi dan gaya yang terjadi sehingga mengakibatkan fraktur dan petunjuk untuk mengetahui apakah ada perlukaan lainnya yang mungkin terjadi. Kebanyakan dari fraktur klavikula merupakan perlukaan akibat jatuh dengan energi yang rendah, namun dapat juga terjadi akibat energi yang besar. Meskipun kerusakan pada neurovaskuler dan fraktur terbuka kurang terjadi, namun perlu dilakukan pemeriksaan pada arteri dan vena subklavia, plexus brachialis, dan trauma dada yang berat. (2)

PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan radiologi standar anterioposterior biasanya cukup untuk memastikan adanya fraktur klavikula dan derajat pergeseran. Sudut cephalad 30 derajat dapat memberikan gambaran tanpa adanya overlap dengan anatomi thorax. Posisi oblik apikal juga dapat digunakan untuk mendiagnosis fraktur yang bergeser minimal, terutama pada anak. Posisi ini diambil dengan cara bahu yang akan diperiksa membentuk sudut 45 derajat terhadap sumber x-ray, dimana diatur 20 derajat ke arah kepala. Pemeriksaan CT juga dapat dilakukan terutama pada 1/3 proksimal untuk membedakan dislokasi sternoclavicula dari kerusakan epifisis, atau fraktur 1/3 distal, untuk mengetahui keterlibatan sendi.CT scan juga dapat dilakukan untuk mengetahui shortening serta apakah fraktur telah menyatu kembali. (3)

PENATALAKSANAANTelah terdapat lebih dari 200 metode yang digunakan untuk menangani fraktur klavikula. Pada grup I, fraktur klavikula secara umum tidak perlu ditangani secara pembedahan.Figure of eight dengan atau tanpa bantuan plaster telah lama digunakan dan merupakan pilihan yang baik. Tujuan dari metode ini adalah untuk mereposisi ujung dari tulang dengan menaikkan fragmen lateral keatas dan ke belakang sementara mendepresikan fragmen medial. Keuntungan dari figure of eight ini adalah memungkinan penggunaan tangan ipsilateral dan klavikula pada posisi panjang, meminimalkan adanya pemendekan. Kekurangannya, banyak pasien kesulitan dalam mengatur brace nya dan juga adanya kemungkinan kerusakan kulit akibat brace, serta gangguan dalam pergerakan pasien, kebutuhan kebersihan diri pasien dan kenyamanan saat tidur. (2)

Gambar 8. Gambaran radiologi fraktur klavikula. (a) Fraktur pada 1/3 tengah dari klavikula-yang paling sering terjadi. (b) fraktur telah menyatu pada posisi ini, meningkalkan adanya penonjolan pada kulit

Gambar 9. Figure of eight. B) posisi superior memperlihatkan bagaimana figure of eight bekerja menarik bahu naik dan kebelakang

Sebagai alternatif, dapat juga dilakukan arm sling . Meskipun penggunaan arm sling tidak mempengaruhi pemendekan ataupun pergeseran pada lokasi fraktur, namun lebih nyaman bagi pasien dibandingkan figure of eight dan membutuhkan waktu yang sama untuk menyatu kembali serta fungsi yang baik. Apabila ditangani tanpa pembedahan, sebagian besar fraktur 1/3 tengah klavikula dapat sembuh dengan baik, tanpa adanya batasan fungsi. Jumlah non unio dari fraktur 1/3 tengah klavikula bervariasi dari penelitian Neers sebanyak 0,1% hingga 15% pada Hill. Adanya insiden non union yang tinggi dikaitkan dengan fraktur high energy, pergeseran yang lebar (>2 cm), refrakter, persilangan jaringan lunak oleh m. trapezius.(2)Indikasi dilakukan pembedahan yakni adalah: Fraktur terbuka Fraktur yang merusak kulit diatasnya Kerusakan ganda pada kompleks suspensorium superior shoulder Fraktur yang bergeser lebih atau sama dengan 2 cm Fraktur pada pasien multipel trauma: trauma ekstremitas atas ipsilateral yang membutuhkan immobilisasi segera, dan trauma ekstremitas bawah yang membutuhkan tongkat untuk berjalan Adanya Penonjolan pada sisi penyatuan fraktur, callus hipertrofik.Indikasi tersering adalah fraktur terbuka, yang harus ditangani dengan irigasi luka, debridemen, dan fiksasi internal stabil. Pengecualian pada fraktur klavikula grade I dengan adanya luka penekanan dari dalam keluar, yang dapat ditangani dengan irigasi luka dan debridemen diikuti dengan immobilisasi sling. Jika luka membutuuhkan adanya penanganan pembedahan, dapat dilakukan fiksasi internal, dengan luka dapat menyembuh lebih cepat karena fraktur stabil dan tidak cenderung bergeser ke dalam luka. (2)Indikasi lain pembedahan jarang ditemukan, adanya gangguan neurovaskuler yang tidak membaik dengan reduksi merupakan indikasi pembedahan untuk mendekompresi dan mencegah kerusakan lebih lanjut dari struktur di bawahnya. Adanya fraktur dengan pergeseran yang besar dapat merupakan indikasi operasi. Adanya pergeseran lebih dari 2 cm dan pemendekan lebih dari 15 mm dikaitkan dengan resiko terjadinya non union. Fraktur klavikula dengan trauma multipel dapat menjalani operasi . Jika pasien memiliki fraktur ekstremitas atas unilateral dan dapat menguntungkan dengan mobilisasi dini dari lengan yang terkena, ORIF pada klavikula dapat diindikasikan. Pasien dengan trauma pada kedua tungkai atas juga dapat dilakukan pembedahan untuk membebaskan satu ekstremitas sehingga pasien dapat beraktivitas secara independen. Stabilisasi dari fraktur klavikula juga dapat menstabilkan hemithorax, sehingga dapat mengurangi nyeri pada fraktur multipel pada kosta ipsilateral. (2)

Teknik OperasiTerdapat tiga tipe fiksasi pada fraktur 1/ tengah dari klavikula: alat Intramedullar, plat, dan juga fiksator eksternal. Fiksasi intramedulla dapat dilakukan dengan menggunakan K-wire, pin Steinman, Pin Knowles, pin Hagie, atau baut berkanul. Keuntungan dari penggunaan alat intramedullar adalah diseksi lapangan operasi yang lebih kecil, stripping jaringan lunak, dan penggunaan alat yang lebih sederhana. Kekurangannya, kemungkinan perpindahan dari pin dan kurangnya kontrol terhadap gerakan rotasional pada saat menaikkan lengan lebih tinggi dari bahu. (2)Penggunaan plat lebih banyak digunakan oleh beberapa penulis, Secara biomekanis, penggunaan plat lebih bagus daripada intramedullar karena lebih kuat dalam mempertahankan gaya pembengkokan dan torsional pada saat menaikkan ekstremitas atas lebih tinggi dari bahu. Pasien dengan plat memiliki Range of Motion yang baik setelah penyembuhan jaringan lunak. Kekurangan dari plat adalah area operasi yang lebih besar dan membutuhkan banyak stripping jaringan lunak, kemungkinan kerusakan dari nervus supraclavicular, kemungkinan infeksi yang lebih tinggi, dan kemungkinan refraktur pada saat pengangkatan plat. (2)Fiksasi eksternal jarang digunakan, dan diindikasikan pada fraktur terbuka berat dengan sedikit kulit yang menutupi permukaan. Ballmer dan Hertel merekomendasikan fiksasi eksternal pada angulasi ekstrim dan penonjolan tulang, fraktur terbuka, dan adanya kerusakan neurovaskuler. Fiksasi eksternal juga dilakukan pada infeksi pada fraktur nonunion setelat pengangkatan plat. Manajemen postoperatif pada pasien adalah dengan memakaikan sling selama 1 hingga 2 minggu untuk kenyamanan, kemudian dilepaskan dua kali sehari untuk melakukan latihan pergerakan. Setelah 3 hingga 4 minggu, ketika luka telah sembuh dan pasien merasa nyaman, dapat dilakukan latihan gerakan aktif dari pergerakan sendi dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Kebanyakan pasien mulai beraktivitas pada 8 hingga 12 minggu post operasi.

KOMPLIKASIKomplikasi dini yang dapat terjadi berupa pneumothorax, kerusakan dari arteri subclavia, dan kerusakan plexus brachialis yang sangat jarang terjadi. Komplikasi jangka panjang dapat berupa nonunion, yang terjadi 1 hingga 15% pada fraktur yang bergeser. Faktor resiko berupa usia yang bertambah, pergeseran, kominutif, jenis kelamin perempuan. Malunion juga dapat terjadi dengan pemendekan dan adanya angulasi, namun mungkin tidak memberikan gejala. Selain itu komplikasi lain yang dapat timbul berupa kekakuan pada bahu akibat rasa takut menggerakakan bahunya. Komplikasi lainnya yang dapat terjadi berupa migrasi pin intramedullar, fraktur korakoid, lisis dari lubang baut, gangguan penyembuhan luka, kegagalan k-wire, dan juga infeksi. (4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Trauma. In: Pengantar ilmu bedah ortopedi. 6th ed. Jakarta: Yarsif Watampone, 2009, p. 355-356.2. Finkemeier, CG. Fracture and Dislocation of the Shoulder Girdle and Humerus. In: Chapman M, Szabo RM, Marder R, Vince KG, et al. Ed. Chapmans Orthopedic Surgery Third Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins.2001. P432-803. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Clavicle Fracture. In Handbook of Fracture. Philadelphia:Wolters Kluwer. 2010. P143-94. Cole A, Pavlou P, Warwick, D. Injuries of the Shoulder, Upper arm, and Elbow In:Solomon L, Wawick D, Nayagam, S Ed.Apleys System of Orthopaedic and Fractures. London:Hodder Arnold. 2010. 733-66.

9