LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSPembimbing :dr. Bagas Kumoro,

Sp. Mdr. Iwan Dewanto,

Sp. MOleh :

Vania Salsabila Kamil

102011101057

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATA

FK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2014

ANAMNESISANAMNESIS• IDENTITAS PASIEN

o Nama : Tn. N

o Jenis Kelamin : Laki-laki

o Umur : 50 Tahun

o Agama : Islam

o Alamat : Cempaka Pakis Panti

o Pekerjaan : Petani

o No. RM : 04.23.53

o Tanggal pemeriksaan : 29 Agustus 2014

• Keluhan Utama

Penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

OD: Sejak 1 tahun terakhir pasien mengeluhkan mata kanan

menjadi semakin kabur namun tidak separah mata kirinya.

Sebelumnya pasien merasa kurang jelas melihat jauh dan lebih

nyaman melihat dekat, namun pasien tidak menghiraukan, dan

akhirnya pandangan pasien menjadi kabur seperti berkabut. Mata

tidak merah, tidak gatal, kadang sering berair dan tidak terasa nyeri.

Saat melihat lampu pasien merasa tidak melihat pelangi di sekitar

lampu dan tidak ada rasa silau. Pasien tidak pernah melihat seperti

didalam terowongan, tidak ada bintik hitam saat melihat. Pasien

merasa tidak pusing,mual muntah disangkal.

OS:

o Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan mata kiri

pasien semakin kabur. Awalnya pasien tidak dapat

melihat jauh kemudian penglihatan semakin kabur

seperti melihat dalam kabut. Mata tidak merah, tidak

gatal, tidak berair dan tidak terasa nyeri. Pasien

merasa mata pasien bewarna putih ditengahnya. Saat

melihat lampu pasien merasa tidak melihat pelangi di

sekitar lampu dan tidak ada rasa silau. Tetapi mata

terasa berat dan melihat seperti bayangan berkabut.

Pasien tidak seperti melihat di dalam terowongan.

Pasien merasa tidak pusing,mual muntah disangkal

RPD• DM (?), HT (?)• Riwayat trauma mata (-), Riwayat sakit mata sebelumnya (-)

RPK• Tidak ada keluarga pasien yg pernah sakit seperti pasien

RPO• (-)

RPKM• Pasien tidak pernah memakai kacamata

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK• Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign

TD : 130/90 mmHg

RR : 20x/menit

Tax : 36,9 °C

Nadi : 80x/menit

• Status Oftalmologi

ODOD OSOS

Visus 1,5/60 PH tidak maju 1/300PH tidak maju

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sklera Putih Putih

Kornea Jernih Jernih

BMD Cukup dalam Cukup dalam

Pupil Bulat, reguler, isokor, 3 mm

Refleks pupil (+), leukokorea (+)

Bulat, reguler, isokor, 3 mm

Refleks pupil (+), leukokorea (+)

Iris Coklat, radier Coklat, radier

Lensa Keruh sebagian Keruh menyeluruh

Pre Midriasil

OCCULAR DEXTRA OCCULAR SINISTRA

Pre Midriasil

PEMERIKSAAN TAMBAHANPEMERIKSAAN TAMBAHAN

• Tonometri

TOD: 5/5,5 = 17,3 mmHgTOS : 5/5,5 = 17,3 mmHg

Hasil tonometri normal ODS ditetesi midriatikum

• Post Midriasil

ODOD OSOS

Visus 1,5/60 1/300

Pupil Bulat, reguler, isokor, 7 mm, refleks

cahaya (+), leukokorea (+)

Bulat, reguler, Isokor, 7 mm, refleks

cahaya (+), leukokorea (+)

Kekeruhan Lensa Keruh sebagian Keruh menyeluruh

Iris Shadow (+) (-)

Fundus Refleks (+) (-)

OCCULAR DEXTRA OCCULAR SINISTRA

Post Midriasil

RESUMERESUMEPasien laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan mata kanan

dan kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu. Mata kiri lebih kabur daripada mata

kanan. Pasien seperti melihat dalam kabut. Mata Pasien tidak merah, gatal,

dan tidak berair. Pasien merasa matanya kirinya bewarna putih ditengah.

Pasien tidak pusing, mual, muntah. Pasien tidak merasa melihat dalam

terowongan.

Pemeriksaan mata didapatkan: OD Visus 1,5/60 PH tidak maju OD

post midriasil Visus 1,5/60 PH tidak maju. Lensa sebagian keruh sebagian, iris

shadow (+), fundus reflex (+). OS Visus 1/300 PH tidak maju, post midriasil

1/300. Iris shadow (-), fundus reflex (-), lensa keruh menyeluruh. TOD: 17,3

mmHg ; TOS: 17,3 mmHg.

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING• OS Katarak Senilis Immatur• OS Katarak Senilis hipermatur• OD Katarak Senilis Matur• ODS Retinopati• ODS Senilis Macula Degeneration (SMD)

OS Katarak Senilis MaturOD Katarak Senilis Immatur

TATALAKSANATATALAKSANA• Pro OS ECCE + IOLPro OS ECCE + IOL

PLANNING OF ACTION (POA)PLANNING OF ACTION (POA)

POA DiagnosisPOA Diagnosis• Optotip snellen • Slit lamp ODS• Funduskopi OD

POA TERAPI• Optotip Snellen, tujuan mengetahui tajam penglihatan penderita• Slit lamp ODS, tujuan 1. Melihat letak dan tebal kekeruhan lensa 2. Melihat apakah kekeruhan lensa sebanding dengan penurunan visus, jika tidak sebanding maka perlu dicurigai adanya penyakit penyerta 3. Melihat ada atau tidaknya komplikasi• Funduskopi ODS: untuk melihat kelainan pada segmen posterior

POA EdukasiPOA Edukasi• Menjelaskan kepada pasien bahwa gangguan

penglihatan pada kedua mata disebabkan adanya lensa yang keruh. Kekeruhan pada lensa merupakan proses degeneratif yang umumnya terjadi pada usia lanjut.

• Pengobatan katarak dengan operasi katarak.• Gangguan penglihatan pada mata pasien

disebabkan adanya lensa yang keruh, biasanya terdapat bilateral tapi progesifitas kedua mata tidak sama.

• Pada saat operasi berlangsung akan ditanam lensa (IOL), untuk mencegah timbulnya penglihatan ganda pasca operasi.

• Bila setelah operasi tajam penglihatan masih kabur mungkin disebabkan karena adanya kelainan di belakang lensa. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

• Meminta pasien berhenti merokok (jika pasien perokok aktif)

• Menganjurkan pasien untuk menjaga pola makan yang sehat.

POA RehabilitasPOA Rehabilitasii

Penggunaan kacamata menyesuaikan hasil pemeriksaan refraksi OOS S add add

+3 dioptri+3 dioptri

Kontrol sesuai jadwal yang diberikanKontrol sesuai jadwal yang diberikan

Pasien tidak boleh mengucek mata, membungkuk terlalu dalam, Pasien tidak boleh mengucek mata, membungkuk terlalu dalam,

mengagkat berat, mengedan terlalu keras saat BAB, dan tidak boleh mengagkat berat, mengedan terlalu keras saat BAB, dan tidak boleh

beraktifitas berat.beraktifitas berat.

Pasien memakai penutup mata sesuai dengan yang dianjurkan dan Pasien memakai penutup mata sesuai dengan yang dianjurkan dan

memakai obat yang diberikan secara teratur.memakai obat yang diberikan secara teratur.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH