lapsus cadchf

8/19/2019 Lapsus Cadchf

1/36

SMF/Lab Ilmu Penyakit Dalam Case Report

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

CR!"R# "R$%R# DIS%"S% & C!'%S$I(% )%"R$

F"ILUR% FC II & )#P%R$%!SI(% S$"'% I

le* +

)%LS" %LD"$"RI!"

Pembimbin, +

dr- .ayan "ryad*ana Sp- 0P 1K2 FI)"-FIC"

Dibawakan Dalam Ran,ka $u,as Kepaniteraan Klinik

Pada 3a,ian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

4564


2/36

L%M3"R P%!'%S")"!

Laporan Kasus

CR!"R# "R$%R# DIS%"S% & C!'%S$I(% )%"R$

F"ILUR% FC II & )#P%R$%!SI(% S$"'% I

Dipresentasikan pada tan,,al 4564

Pembimbin, +

dr- .ayan "ryad*ana Sp- 0P 1K2 FI)"-FIC"


3/36

3"3 I

P%!D")ULU"!

6-6 Latar 3elakan,

Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam

bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah

maju.

Di SMF paru RSUP Persahabatan tahun !!" infeksi juga merupakan

penyakit paru utama, #$% diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan

"",&% diantaranya kasus n'ntuberkul'sis, sedangkan pada penderita rawat inap

#$,$% kasus infeksi dan "(,& % diantaranya infeksi n'ntubekul'sis.

Di )merika, insidens pneum'nia k'muniti adalah " kasus per "!!! 'rang

per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada 'rang

dewasa, dan angka kematiannya adalah "#%.

Selain itu, masalah kesehatan gl'bal saat ini yang menjadi perhatian addalah

penyakit paru 'bstruksi kr'nik *PP+-. Prealensi PP+ /enderung meningkat

di " negara )sia pasifik prealensi PP+ stadium sedang0berat pada usia 1 2!

tahun &,2%. Penyakit paru 'bstruksi kr'nik merupakan penyebab m'rbiditas dan

m'rtalitas kr'nis ke ( di )merika Serikat.

6-4 $u7uan

Penulisan ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan serta mempelajari dan

mengkritisi kasus bagi penulis dan pemba/a mengenai coronary artery disease,

congestive heart failure, dan hipertensi.


4/36

3"3 II

L"PR"! K"SUS

). )namnesis

Pasien MRS pada tanggal $ +kt'ber !" dan anamnesis dilakukan

se/ara aut'anamnesis dan all'anamnesis pada tanggal "! +kt'ber !".

Identitas

3ama 4 5n. R

Umur 4 tahun

)lamat 4 Padat arya, ukar

)gama 4 Islam

Status 4 Menikah

Suku 4 6awa

Pekerjaan 4 Petani

eluhan Utama

3yeri dada dan sesak napas


5/36

Riwayat Penyakit Sekarang

3yeri dada sudah dialami pasien sejak hari sebelum masuk RS. 3yeri

dada dirasakan menembus ke belakang dan menjalar ke bahu sebelah kiri.

Sesak napas timbul saat nyeri dada atau saat beraktiitas dan berkurang

dengan istirahat. Sesak yang dialami se/ara tiba0tiba tidak di/etuskan 'leh

debu, /ua/a, atau makanan. Sesak yang dialami tidak disertai napas bunyi.

Sesak semakin memberat " hari sebelum masuk RS. eluhan sesak sudah

dialami ( tahun terakhir. Sesak tidak lebih berat pada malam hari atau

dipengaruhi 'leh paparan apapun. eluhan sesak yang dialami saat ini tidak

berkurang dengan istirahat dan 'bat sesak.

Pasien juga mengeluhkan pusing dan berkunang0kunang, penurunan

nafsu makan dan penurunan berat badan dalam " tahun terakhir. 5idak

mengeluhkan demam, keringat malam, mual, muntah, atau nyeri ulu hati.

7)7 dan 7) tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat masuk RS bulan lalu dengan keluhan sesak, selama # tahun

terakhir sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan jantung

• Riwayat tekanan tinggi sejak # tahun

• Riwayat ken/ing manis disangkal

• Riwayat sakit ginjal disangkal

• Riwayat asma disangkal


6/36

• Riwayat alergi disangkal

Riwayat ebiasaan

• Riwayat mer'k'k kurang lebih #! tahun dengan menghabiskan " sampai

bungkus r'k'k setiap hari, dan sudah berhenti kurang lebih # tahun

sejak sakit jantung

Riwayat Pekerjaan dan 8ingkungan

• Pekerjaan petani tahun "9&!an hingga "99!, tidak pernah bekerja di

industri atau pertambangan

• 5idak tinggal di l'kasi industri atau pertambangan

Riwayat Penyakit eluarga

• 5idak ada keluarga dengan keluhan serupa

• 5idak ada keluarga dengan riwayat asma

• 5idak ada keluarga dengan peng'batan 57

• 5idak ada keluarga dengan penyakit jantung


7/36

7. Pemeriksaan Fisik

Status generalis

eadaan umum 4 sakit sedang

esadaran 4 /'mp'smentis, :(;#M&

77 4 #! g

57 4 " /m

5anda ital

• 5ekanan darah4 "!


8/36

-

-

- -

-

--

-

- -

-

-

Pulmo4

• Inspeksi 4 bentuk dan gerakan dada

simetris, barrel /hest *0-, retraksi supra/lai/ula *0-, retraksi

infra/lai/ula *0-, retraksi interk'sta *0-, pelebaran sela iga

*0-

• Palpasi 4 gerakan dada simetris, fremitus raba

dekstra A sinistra, pelebaran sela iga *0-

• Perkusi 4 s'n'r, batas paru hepar I?S ;II

• )uskultasi 4 esikuler, r'nkhi basah , wheeBing

Cor+

• Inspeksi 4 i/tus /'rdis tampak di linea

mid/lai/ula sejajar I?S I;

• Palpasi 4 i/tus /'rdis teraba

• Perkusi 4 batas jantung kanan I?S III parasternal line

dekstra

batas jantung kiri I?S ; " jari medial mid/lai/ular line

sinistra

• )uskultasi 4 S", S tunggal, regular, murmur *0-, gall'p

*0-


9/36

)bd'men

• Inspeksi 4 flat

• Palpasi 4 distensi *0-, nyeri tekan *0- pada semua kuadran,

massa *0-, hepar teraba " jari dibawah ar/us /'sta

• Perkusi 4 timpani

• )uskultasi 4 bising usus *C- kesan n'rmal

:kstremitas

)kral hangat, 'edema

?. Pemeriksaan Penunjang

". =asil 8ab'rat'rium

!&


10/36

S@P5 "(

7il 5'tal ",!

7il direk !,27il

indirek

!,

Pr't 5't ,"

)lbumin (,"

@l'bulin 2,!

'lester'l !

)s. Urat #,!

Ureum 2&," 2&,(

reatinin ",( ",!

3a "!2 2,(

?l 9&

4- )asil Foto $*ora8 159 ktober 45642


11/36

Interpretasi+

P'sisi P), asimetris, kualitas k; /ukup

• S'ft tissue4 kesan dalam batas n'rmal

• 5ulang 4 fraktur *0-, skler'tik *0-, an'mali *0-

• Sela I?S 4 sela I?S destra A sinistra, pelebaran I?S *C-

• 5rakea 4 letak tengah

• Sinus /'st'phreni/us4 tajam

• =emidiafragma 4 destra dan sinistra datar *C-, hemidiafragma dekstra

lebih tinggi daripada sinistra


12/36

• =ilus sinistra lebih tinggi daripada, gambaran hilus melebar

•?'r 4 bentuk n'rmal, ?5R E #!%

• Paru4 ?'rakan br'nk'asikuler meningkat dekstra dan sinistra

:- %K' 15; ktober 45642

Inteprestasi+

Irama 4 sinus

8aju RS 4

>


13/36

@el'mbang p 4 n'rmal

'mpleks @RS 4 n'rmal

Segmen S5 4 n'rmal

@el'mbang 5 4 n'rmal

Kesimpulan + Sinus 5akikardi

D- Dia,nosis

Diagn'sis Utama 4 ?)D C ?=F F? II0III C =ipertensi stg. I

%- Pro,nosis

• ;itam 4 Dubia ad malam

• Fun/ti'nam 4 Dubia ad malam

• Sanati'nam 4 Dubia ad malam

F- Follow Up

)ari/$an,,al %valuasi $erapi

Senin

!$


14/36

Selasa

!9# mg

• )ml'dipin "! mg "0!0!

Rabu

"!"

amis

"""


15/36

Sabtu

"2"

• Spir'la "!! mg "0!0!

• ?apt'pril 2># mg

• ISD3 2>"! mg

• )ml'dipin "! mg "0!0!

• 7etahistin 2>"

• Dimenhidrinat 2>""

Senin

"#


16/36

Rabu

"


17/36

Sabtu

! ( mg• Metilprednis'l'n tab 2 > (

mg

• ?'dipr'nt syr 2 > I ?

• ?' )m'>i/la tab 2 > "


18/36

3"3 III

$I!0"U"! PUS$"K"


19/36

3"3 I(

"!"LIS" K"SUS D"! P%M3")"S"!

Diagn'sis4 Pneum'nia C PP+ C S+P5


20/36

− Pernah sakit 57

S+P54Sindr'ma 'bstruksi yang di alami dengan riwayat

peng'batan 57 *C-

6ika dilihat dari keluhan sesak, pada pneum'nia basil yang masuk bersama

sekret br'nkus ke dalam ale'li menyebabkan reaksi radang berupa edema

seluruh ale'li disusul dengan infiltrasi sel0sel PM3 dan megganggu aliran

'ksigen di ale'li ke pembuluh darah",

. Sesak yang dialami pasien pada saat

masuk RS terjadi tiba0tiba dan tidak dipengaruhi 'leh aktiitas, /ua/a, makanan,

atau debu. =al ini bisa menyingkirkan penyebab sesak yang dialami bukan

disebabkan 'leh PP+ yang dipengaruhi aktiitas atau asma yang dipi/u 'leh

alergen#.

Pada PP+ sesak napas karena terjadi 'bstruksi saluran pernafasan,

hilangnya re/'il elastis paru akibat dekstruksi dinding ale'lar. +bstruksi yang

terjadi se/ara pr'gresif menyebabkan udara ekspirasi terperangkap, menghasilkanhiperinflasi paru. =iperinflasi akan mengurangi kapasitas inspirasi dan pada

akhirnya menurunkan 'lume residual selama 'lahraga. =al ini se/ara klinis

menghasilkan gejala sesak nafas dan keterbatasan kapasitas ber'lahraga *exercise-

yang menjadi tipikal PP+ "!. Pada pasien keluhan sesak sudah dialami ( tahun

terakhir. 7iasanya sesak yang dialami jika pasien beraktiitas berat dan berkurang

dengan istirahat atau sedikit berkurang dengan peng'batan 'bat sesak yang rutin

digunakan yaitu Barote/ sempr'tan. Sesak tidak lebih berat pada malam hari atau

dipengaruhi 'leh paparan apapun. Pada pasien yang pernah sakit 57 mengalami

sesak akibat kerusakan dalam jaringan parunya.

eluhan tambahan yang ditemukan pada pasien yaitu demam. Demam

tinggi merupakan gejala dari pneum'nia. Mekanisme demam pada pneum'nia


21/36

karena terjadi masuknya pir'gen eksterna dan mengakibatkan terbentuk pir'gen

interna sehingga menyebabkan demam#.

Mengeluhkan batuk berdahak warna kuning kental. eluhan batuk tidak

pertama kali dirasakan tapi sering berulang dalam setahun bisa sampai 2 kali

dan lamanya bisa 2 bulan atau lebih, keluhan ini sudah dialami ( tahun terakhir.

Pada pneum'nia, batuk dengan dahak dahak muk'id atau purulen kadang disertai

darah",. Pada PP+ ditandai dengan batuk kr'nik berdahak minimal 2 bulan

dalam setahun,sekurang0kurangnya dua tahun berturut 0 turut, tidak disebabkan

penyakit lainnya #.

Penurunan nafsu makan dan berat badan mun/ul saat eksaserbasi karena

sesak dan batuk pasien membuatnya sulit untuk makan. Rasa dari makanan juga

biasanya hilang. ehilangan berat badan adalah gejala yang sering pada PP+

derajat berat, khususnya pada kasus yang did'minasi 'leh emfisema. Penurunan

berat badan ini umumnya terjadi saat jumlah eksaserbasi per tahun semakin

sering. 5erjadi insufisiensi kal'ri yang tidak seimbang dengan kebutuhan energi

sehari0hari"2,"&.

Dari kebiasaan pasien yang mer'k'k dengan mengahabiskan "0 bungkus

r'k'k setiap hari berlangsung lebih (! tahun. Indiidu yang mer'k'k rentan

mengalami 'bstruksi aliran udara se/ara signifikan dan akselerasi penurunan

fungsi paru"2.


22/36


23/36

+

+

+ +

+

+

bentuk dan gerakan dada

simetris, barrel /hest *C-,

retraksi supra/lai/ula *0-,

retraksi infra/lai/ula *0-,

retraksi interk'sta *0-,

pelebaran sela iga *C-

• Palpasi 4

gerakan dada simetris,

fremitus raba dekstra A

sinistra, pelebaran sela iga

*C-

• Perkusi 4

Redup di seluruh lapangan

paru dekstra dan bagian

bawah paru sinistra

=ipers'n'r di "


24/36

+

+

+ +

+

+

r'nkhi basah

wheeBing

Cor+

• Inspeksi 4

i/tus /'rdis tidak tampak

• Palpasi 4

i/tus /'rdis tidak teraba

• Perkusi 4

batas jantung kanan I?S III

parasternal line dekstra

batas jantung kiri I?S ; "

jari medial mid/lai/ular

line sinistra

• )uskultasi 4

S", S tunggal, regular,


25/36

suara tambahan *0-

)bd'men

Flat, nyeri tekan *0-, hepar

teraba " jari dibawah ar/us

/'sta, timpani *C-, bising usus

*C- kesan n'rmal

:kstramitas

)kral hangat, 'edema *0-

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda yang mengarah ke pneum'nia yaitu

frekuensi napas meningkat, bradikardi, dan suara r'nki basah. Dan tanda yang

mengarah ke PP+ yaitu frekuensi napas meningkat, Barrel chest, Pelebaran

ruang interk'stal, suara hipers'n'r, batas jantung menge/il, letak diafragma

rendah, hepar terd'r'ng ke bawah, penurunan suara nafas *suara nafas melemah-,

r'nki, wheezing.

Sesak napas pada pneum'nia karena basil yang masuk bersama sekret

br'nkus ke dalam ale'li menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh

ale'li disusul dengan infiltrasi sel0sel PM3 dan megganggu aliran 'ksigen di

ale'li ke pembuluh darah",. Pada PP+ sesak napas karena terjadi 'bstruksi

saluran pernafasan, hilangnya re/'il elastis paru akibat dekstruksi dinding

ale'lar. +bstruksi yang terjadi se/ara pr'gresif menyebabkan udara ekspirasi

terperangkap, menghasilkan hiperinflasi paru. eadaan dinding dada di mana

diameter anter'0p'steri'r dan transersal sebanding. 5anda kuat terjadinya

hiperinflasi paru. Pada perkusi dapat didapatkan suara hipers'n'r, batas jantung

menge/il, letak diafragma rendah, hepar terd'r'ng ke bawah". Umumnya pasien


26/36

dengan PP+ sering mengalami penurunan suara nafas *suara nafas melemah-,

r'nki, mengi *wheezing -, atau suara ekspirasi memanjang"!,".


27/36

7isa terjadi hip'ksemia, atau

hiperkapnea

saturasi 'ksigen E 9 % salah satu

tanda PP+ derajat berat

Pemeriksaan Sputum

75) 0


28/36


29/36

Fakta $eori

"namnesa +- Sesak napas

- Demam tinggi

- 7atuk berdahak

- 7atuk berulang

- Penurunan nafsu makana

- Penurunan berat badan

-

Riwayat sakit 57 paru- ebiasaan mer'k'k

Pemeriksaan Fisik

- RR 4 2 >


30/36

- hepar teraba " jari dibawah ar/us

/'sta

Laboratorium

- leuk'sit meningkat *"#.2!!-

- 8:D meningkat *(9-

- F't' th'ra> 4 bentuk jantung tear

dr''pJ, Ruang interk'sta melebar,

diafragma hiperinflasi, diafragma

datar, /'rakan br'nk'asikuler

meningkat, hiperlusen, kalsifikasi,

Fibr'sis bagia apeks paru dekstra

dan sinistra

kelainan 'bstruksi pada penderita

bekas 57 paru didiagn'sis sebagai

'bstruksi pas/a 57 *S+P5-.


31/36

'l syr 2 > I?

• De>amethas'n inj 2 > " amp

• 7ri/asma 2 > amp s/

• ?ef'ta>im 2 > " gr

• 3ebuliBe 2>

• )mbr'>'l syr ?'dipr'nt syr 2 > I

+bat pulang4

• Salbutam'l tab 2 > ( mg

• Metilprednis'l'n tab 2 > ( mg

• ?'dipr'nt syr 2 > I ?

• ?' )m'>i/la tab 2 > "

Pneumonia+

Penderita diduga pneum'nia k'muniti

dengan adanya fakt'r m'difikasi dan

dirawat inap4

Pilihan terapi empikrik yaitu4

0 Sefal'sp'rin generasi ,2 i

0 Flu'r'kuin'l'n respirasi i

PPK+

:dukasi4

− 7erhenti mer'k'k

− Menyesuaikan keterbatasan aktiitas

− Mengenal dan mengatasi

ekstrasebasi dini

Farmak'l'gi4

- N0 ag'nis lepas /epat 4 salbutam'l

dan terbutaline

- )ntik'linergik lepas /epat4

ipratr'pium

- 'mbinasi terapi lepas /epat 4

salbutam'l dan ipratr'pium

- N0 ag'nis lepas lambat4 salmeter'l

dan f'rmeter'l

- )ntik'l'nergik lepas lambat4

ti'tr'pium


32/36

- 7r'nk'dilat'r lepas lambat 'ral4

te'filin

− Muk'litik 4 30asetil sistein

− )ntibi'tik4 bila terjadi infeksi4

meliputi

8ini I 4 am'ksisilin,Makr'lid.

8ini II 4 am'ksisilin dan asam

klaulanat, Sefal'sp'rin, kuin'l'n,

makr'lid baru.− k'rtik'ster'id4 predis'n,

metilprednis'l'n, budes'nide,

be/l'metas'n, fluti/as'n,

flunis'lide, dan triam/in'l'ne

+ksigen4

Indikasi terapi 'ksigen antara lain Pa+

E &! mm=g atau Sat + E 9!% dan

Pa+ diantara ## 0 #9 mm=g atau Sat

+ O $9% disertai 'r Pulm'nal.

perubahan P pulm'nal, =t O##% dan

tanda 0 tanda gagal jantung kanan,

sleep apnea, penyakit paru lain.

Dalam hal meng'bati penderita pneum'nia perlu memperhatikan keadaan

klinisnya. 7ila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat inap, penderita

dapat di'bat di rumah. 6uga diperhatikan ada tidaknya fakt'r m'difikasi yaitu


33/36

keadaan yang dapat meningkatkan resik' infeksi dengan mikr''rganisme pat'gen

yang tertentu < spesifik misalnya S.pneum'nia yang resistensi penisilin. Pada

pasien ini terdapat indikasi rawat inap yaitu ?R70s/'re dari 7ritis 5h'ra/i/

S'/iey *75S-4 usia 1 tahun *# tahun- dengan sk'r " dan Respirat'ry rate O 2!

kali


34/36

pertama dapat digunakan N0 ag'nis dua kali sehari atau antik'linergik satu kali

sehari. Inhalasi k'rtik'ster'id hanya diberikan pada pasien PP+ derajat berat

*prediksi F:;" E#! %- dan pasien dengan eksaserbasi berulang.

Indikasi penggunaan muk'litik adalah pada pasien PP+ dengan betuk

pr'duktif dengan eksaserbasi berulang. +bat muk'litik lain, 30asetil sistein,

memiliki efek tambahan sebagai anti 'ksidan, yang berperan penting untuk

menurunkan pr'ses inflamasi pada PP+ yang disebabkan 'leh stres 'ksidatif.

)ntibi'tik diberikan hanya diberikan bila terdapat infeksi. Pemberian 'ksigen

pada pasien PP+ bukan tanpa risik' sehingga harus diberikan dengan d'sis dan

/ara yang benar. 'ndisi hip'ksia kr'nis pada pasien PP+ telah membuat

tubuhnya beradaptasi dengan saturasi 'ksigen arteri sekitar 9! %. Memberikan

'ksigen d'sis tinggi pada penderita hip'ksemia disertai hiperkapnea akan

menyebabkan pasien kehilangan usaha bernafas, menyebabkan retensi ?+,

asid'sis respirat'rik, dan bahkan kematian. Pada pasien dengan gagal nafas akut

atau kr'nis, pemberian 'ksigen akan sangat penting untuk mendistribusukan

'ksihem'gl'bin se/ara adekuat ke 'rgan ital, seperti jantung, 'tak, dan ginjal .

5erapi 'ksigen jangka panjang selama "# jam sehari dapat meningkatkan angka

harapan hidup pasien. Pertimbangkan pemberian 'ksigen jangka panjang pada

pasien hip'ksemia yang telah berhenti mer'k'k.


35/36

3"3 (

P%!U$UP

=-6 Kesimpulan

7erdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, diagn'sa pada kasus ini sudah sesuai dengan te'ri. ekurangan dari

pemeriksaan penunjang yang belum dilakukan adalah spir'metri untuk

memastikan diagn'sis dan derajat PP+ sehingga menentukan terapi dari PP+.

Pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus pneum'nia yang sebaiknya

dilakukan adalah uji kepakaan untuk dan pemeriksaan dahak atau kultur darah

atau ser'l'gi.

=-4 Saran

Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan yang yang diperlukan

dan tatalaksana sesuai alur tatalaksana


36/36

D"F$"R PUS$"K"

lapsus cadchf

Documents