LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah

disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap

embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat

ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan

neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan

bahwa  pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh

sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau

perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya

secara mendadak.

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala

sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

 

ETIOLOGI

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan

kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang

tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis

dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda

dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis  adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui

mekanisme berikut :

1)   Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

2)   Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi thrombosis.

3)   Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)

4)   Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan

terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung

yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan

dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b. Myokard infark

c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong

sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

 

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi

karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

 

4. Hypoksia Umum

a.      Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

 

5. Hipoksia setempat

a.      Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

1.       Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2.       Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3.       Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis

penyakit jantung lainnya.

4.       Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada

arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan

dengan anti koagulan )

5.       Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan  pembuluh darah

arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun 

pada ektremitas.

Kemudian ada yang menunjukkan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam

meningkatkan prevalensi  stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut

diantaranya, adalah:

1.       Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti

kaitan antara keduanya itu.

2.       Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko

terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang

menyatakan hal tersebut berkaitan  secara langsung. Walaupun memang

latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

3.       Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang

sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak

daripada wanita.

4.       Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar,

namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

5.       Riwayat keluarga.

Klasifikasi:

1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a.      Stroke Haemorhagi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak

tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,

namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya

menurun.

b.      Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia

dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya

baik.

 

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a.      TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan

hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b.      Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana

gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap

atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

serangan TIA berulang.

 

Pathofisiologi Stroke

 

                                     

 

Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a.    Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu

pernafasan.

b.    Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3.    Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4.    Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

5.    Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan

gerak pasif.

 

Pengobatan Konservatif

1.       Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan,

tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2.       Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra

arterial.

3.       Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat

reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.

 

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1.       Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

2.       Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3.       Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4.       Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

 

Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi ,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1.       Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2.       Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh

3.       Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

4.       HidrocephalusY

 

Prioritas Keperawatan

1.       Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2.       Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3.       Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4.       Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan

mengintegrasikan perubahan konsep diri.

5.       Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan

dan kebutuhan rehabilitasi.

 

 

Tujuan Akhir keperawatan

1.       Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.

2.       Mencegah/meminimalkan komplikasi.

3.       Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.

4.       Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah

sakit

5.       Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d

ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi

sensori, penurunan kekuatan otot.

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler,

kerusakan mobilitas fisik

6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d 

kurang paparan dan keterbatasan kognitif

8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot

menelan

9. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

NO

DX

DIAGNOSA TUJUAN

NOC

INTERVENSI

NIC

1 Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:

- Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang

- Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik  meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil

 

Peningkatan perfusi serebral

- Kaji kesadaran klien- Monitor status respirasi- Kolaborasi obat-obatan

untuk memepertahankan status hemodinamik.

- Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD

Monitor neurology

- Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

- Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.

- Ukur  vital sign - Kaji peningkatan

kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)

- kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral

- Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK

- Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

 2 Ketidak

seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:

- Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

- Identifikasi kebutuhan nutrisi.

- Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi

- Kaji pola makan klien- Kaji kebiasaan makan

klien dan makanan kesukaannya

- Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan

- Kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan

yang dibutuhkan- Tingkatkan intake protein,

zat besi dan vit c- Monitor intake nutrisi dan

kalori- Monitor pemberian

masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi

- Kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

- berikan  makanan melalui NGT k/p

- Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan

- Monitor penurunan dan peningkatan BB

- Monitor intake kalori dan gizi

 3 Kerusakan

mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan Askep ….  jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:

Level mobilitas:

- Peningkatan fungsi dan kekuatan otot

- ROM aktif / pasif meningkat

- Perubahan pposisi adekuat.

- Fungsi motorik meningkat.- ADL optimal

 

Latihan : gerakan sendi (ROM)

- Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

- Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

- Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan

- lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan

- Jaga keamanan klien- Bantu klien utk

mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.

- Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

- Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan

- Evaluasi fungsi sensorik- Berikan privacy klien saat

latihan- kaji dan catat kemampuan

klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan

- Kolaborasi dengan fisioterapi

- Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

 4 Kerusakan

komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:

Kemampuan komunikasi:

- Penggunaan isyarat- Nonverbal- Penggunaan bahasa

tulisan, gambar- Peningkatan bahasa lisan

Komunikasi : kemampuan penerimaan.

- Kemampuan interprestasi meningkat

Mendengar aktif:

- Kaji kemampuan berkomunikasi

- Jelaskan tujuan interaksi- Perhatikan tanda

nonverbal klien- Klarifikasi pesan bertanya

dan feedback.- Hindari barrier/ halangan

komunikasi

 

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

- Libatkan keluarga utk memahami pesan klien

- petunjuk sederhana- bicara klien dg cermat- Gunakan kata sederhana

dan pendek- Berdiri di depan klien saat

bicara, gunakan isyarat tangan.

- Beri reinforcement positif- Dorong keluarga utk

selalu mengajak komunikasi denga klien

 5 Sindrom defisit

self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria :

- Mandi teratur.- Kebersihan badan terjaga- kebutuhan sehari-hari

(ADL) terpenuhi

Self-care assistant.

- Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari

- Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL

- Bantu ADL sampai mampu mandiri.

- Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.

- Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari

- Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan askep …  jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH:

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

- status imune klien adekuat- V/S dbn,- AL dbn

Kontrol infeksi :

- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

- Pertahankan teknik isolasi.

- Batasi pengunjung bila perlu.

- Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.

- Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.

- Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

- Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.

- Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.

- Lakukan dresing infus, DC

setiap hari.- Tingkatkan intake nutrisi

dan cairan- berikan antibiotik sesuai

program.

 

Proteksi terhadap infeksi

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

- Monitor hitung granulosit dan WBC.

- Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.

- Pertahankan teknik isolasi bila perlu.

- Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.

- Dorong istirahat yang cukup.

- Monitor perubahan tingkat energi.

- Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.

- Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.

- Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.

- Laporkan kecurigaan infeksi.

 7 Kurang

pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:

- Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan dan memahami perawatan

- Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat

Mengajarkan proses penyakit

- Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit

- Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit

- Beri gambaran tentaang

 dilakukan tindakan tanda gejala penyakit

kalau memungkinkan- Identifikasi penyebab

penyakit- Berikan informasi pada

keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.

- Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.

- Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.

- Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

 8 Gangguan

menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan askep ... jam  status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi

- monitor tingkat kesadaran- monitor status paru-paru- monitor jalan nafas- posisikan 30-400

- berikan makan / NGT jika memungkinkan

- hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran

- siapkan peralatan suksion k/p

- tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan

- potong makanan kecil-kecil

- gerus obat sebelum diberikan

- atur posisi kepala 30-450

setelah makan

 

Terapi menelan

- Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

- Berikan privasi- Hindari menggunakan

sedotan minum- Instruksikan klien

membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan

- Monitor tanda dan gejala aspirasi

- Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan

- Monitor BB- Berikan perawatan mulut- Monitor  hidrasi tubuh- Bantu untuk

mempertahankan intake kalori dan cairan

- Cek mulut adakah sisa makanan

- Berikan makanan yang lunak.

9 Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :

- Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri

- Klien tidak jatuh

 

Manajemen kejang

- monitor posisi tidur klien- Pertahankan kepatenan

jalan nafas- Beri oksigen- Monitor status neurologi- Monitor vital sign- Catat lama dan

karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)

- Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan

- Identifikasi kebutuhan keamanan klien

- Jauhkan benda yang membahayakan klien

- pasang bed plang- Sediakan ruang khusus- Berikan  lingkungan

tenang- Batasi pengunjung- Anjurkan pada keluarga

untuk menunggu/berada dekat klien