LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Emergency di IGD RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

OLEH :

Fitri Octavia Hadi Putri

140070300011217

Kelompok 4A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease

(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi

otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak

(Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara

fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah

serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah

disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap

embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat

ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain

yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan

neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah

melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk

menjelaskan infark serebrum. Istilah yang masih lama dan masih sering digunakan

adalah cerebrovaskular accident (CVA) (Price, 2006).

Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Yang biasanya diakibatkan

oleh trombosis, embolisme, iskemia dan hemoragi (Smeltzer, 2002).

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani

secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada

siapa saja (Muttaqin, 2008).

Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik yang paling

khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah, lengan atau tungkai

disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian

penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan terkena stroke jika salah satu atau

kombinasi apapun dari gejala diatas berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin,

2007).

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran

darah melalui sistem suplai arteri di otak (Price & Wilson, 2006).

2. Klasifikasi

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi

(lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).

a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

1) Stroke iskemik

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran

darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hampir 85% disebabkan

oleh sumbatan karena bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau

beberapa arteri yang mengarah ke otak dan karena embolus (kotoran) yang

terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranii (arteri yang berada di luar

tengkorak) yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri

intrakranii (arteri yang ada di dalam tengkorak). Gangguan darah,

peradangan, dan infeksi merupakan penyebab sekitar 5-10 persen terjadinya

stroke hemoragi dan menjadi penyebab tersering pada orang berusia muda

(Mansjoer, 2000). Stroke iskemik dibagi menjadi :

Transient Ischemic Attack (TIA)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

Trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumenpembuluh darah otak karena trombus yang makin

lama makin menebal, sehingaaliran darah menjadi tidak

lancar.Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia.Trombosis

serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi padaproses oklusi

satu atau lebih pembuluh darah local

Emboli serebri

Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi

ateromatusyang terletak pada pembuluh yang lebih distal.Gumpalan-

gumpalan kecil dapatterlepas dari trombus yang lebih besar dan

dibawa ke tempat-tempat lain dalamaliran darah. Bila embolus

mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati danmenjadi

tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti,

mengakibatkaninfark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan

oksigen. Embolimerupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan

lemak yang lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang

mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

Eemboli ekstrakranial dapat disebabkan juga oleh :

a) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari

trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada

daerah leher.

b) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian

kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.

Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang

meninggalkan gangguan pada katup mitralis.

Fibrilasi atrium

Infarksio kordis akut

Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

miksomatosus sistemik

c) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai

Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru

Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti

penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun

dari right-sided circulation (emboli paradoksikal).Penyebab terjadinya emboli

kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis,

katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi,

kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3

persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di

antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard

2) Stroke hemoragik

Stroke hemoragi adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah otak. Hampir 70 persen kasus stroke hemoragi terjadi pada

penderitahipertensi (Ngoerah, 1991).Stroke hemoragi disebabkan oleh

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ke dalam ruang subaraknoid, yaitu

ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi

otak. Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan. Stroke hemoragik dibagi

menjadi :

a) Perdarahan intraserebral

b) Perdarahan subarakhnoid

b. Berdasarkan stadium:

1) Transient Ischemic Attack (TIA) yaitu serangan stroke sementara yang

berlangsung kurang dari 24 jam.

2) Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RNID) yaitu gejala neurologis akan

menghilang antara >24 jam sampai dengan 21 hari.

3) Stroke in evolution yaitu kelainan atau defisit neurologik berlangsung

secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.

4) Completed stroke yaitu kelainan neurologis sudah menetap dan tidak

berkembang lagi (Ngoerah, 1991).

c. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):

1) Tipe karotis

2) Tipe vertebrobasiler

3. Etiologi

a. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher).

Aterosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab

utama, trombosis serebral merupakan penyebab yang umum pada serangan

stroke.

b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari

bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti

endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard serta infeksi

pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri

serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral.

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi

suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang

menyuplai darah ke otak.

d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan

kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar

durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter (hemoragi

subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi

otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).

4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikanberdasarkan

kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau

potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well

documented) (Goldstein,2006).

a. Non modifiable risk factors :

Usia

Jenis kelamin

Berat badan lahir rendah

Ras/etnis

genetik

b. Modifiable risk factors

1) Well-documented and modifiable risk factors

Hipertensi

Paparan asap rokok

Diabetes

Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu

Dislipidemia

Stenosis arteri karotis

Sickle cell disease

Terapi hormonal pasca menopause

Diet yang buruk

Inaktivitas fisik

Obesitas

2) Less well-documented and modifiable risk factors

Sindroma metabolik

Penyalahgunaan alkohol

Penggunaan kontrasepsi oral

Sleep-disordered breathing

Nyeri kepala migren

Hiperhomosisteinemia

Peningkatan lipoprotein

Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase

Hypercoagulability

Inflamasi

Infeksi

5. Patofisiologi (Pathway Terlampir)

a. Patogenesis umum

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri

– arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteri karotis interna dan sistem

vertebrobasilar atau semua cabang – cabangnya. Secara umum, apabila aliran

darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau

kematian jaringan. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari

berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.

Patologinya dapat berupa, (1) keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri,

seperti aterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah, atau

peradangan; (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah,

misalnya syok hiperviskositas darah; (3) gangguan aliran darah akibat bekuan atau

embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium; atau (4)

ruptur vascular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid. Berdasarkan

patogenesis stroke, maka perjalanan sakit akan dijabarkan dibawah ini menjadi:

1) Stadium prapatogenesis, yaitu stadium sebelum terjadi gejala stroke. Stadium

ini umumnya penderita sudah mempunyai faktor risiko atau memiliki gaya

hidup yang mengakibatkan penderita menderita penyakit degeneratif.

2) Stadium patogenesis, yaitu stadium ini dimulai saat terbentuk lesi patologik

sampai saat lesi tersebut menetap. Gangguan fungsi otak disini adalah akibat

adanya lesi pada otak. Lesi ini umumnya mengalami pemulihan sampai

akhirnya terdapat lesi yang menetap. Secara klinis defisit neurologik yang

terjadi juga mengalami pemulihan sampai taraf tertentu.

3) Stadium pascapatogenesis, yaitu stadium ini secara klinis ditandai dengan

defisit neurologik yang cenderung menetap. Usaha yang dapat dilakukan

adalah mengusahakan adaptasi dengan lingkungan atau sedapat mungkin

lingkungan beradaptasi dengan keadaan penderita. Sehubungan dengan

penalataksanaanya maka stadium patogenoesis dapat dibagi menjadi tiga

fase, yaitu :

Fase hiperakut atau fase emergensi. Fase ini berlangsung selama 0 – 3 /

12 jam pasca onset. Penatalaksanaan fase ini lebih ditujukkan untuk

menegakkan diagnosis dan usaha untuk membatasi lesi patologik yang

terbentuk.

Fase akut. Fase ini berlangsung sesudah 12 jam – 14 hari pasca onset.

Penatalaksanaan pada fase ini ditujukkan untuk prevensi terjadinya

komplikasi, usaha yang sangat fokus pada restorasi/rehabilitasi dini dan

usaha preventif sekunder.

Fase subakut. Fase ini berlangsung sesudah 14 hari – kurang dari 180 hari

pasca onset dan kebanyakan penderita sudah tidak dirawat di rumah sakit

serta penatalaksanaan lebih ditujukkan untuk usaha preventif sekunder

serta usaha yang

fokus pada neuro restorasi / rehabilitasi dan usaha menghindari komplikasi.

6. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada

hemisfer serebri)

� Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah

bidang pandang pada sisi yang sama)

� Diplopia (penglihatan ganda)

� Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan

tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan

ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara

yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu

kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk

berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar

tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi

yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara

abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial

kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan

inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral

yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan

kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi

dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

Berikut adalah tabel perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding :

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

+

+++

Koma/kesadaran menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya aterosklerosis

di retina, koroner, perifer.

Emboli pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis

-

+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu hypertensi,

aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan pergeseran

glandula pineal

Aneurisma. AVM. massa

intra hemisfer/ vaso-

spasme.

Massa intrakranial

densitas bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau

corpus vitreum

Lumbal pungsi

Tekanan

Warna

Eritrosit

Arteriografi

EEG

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Anamnesis

Proses anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan,

mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik.

Keadaan ini timbul sangat mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, sedang bekerja,

ataupun sewaktu istirahat.

b. Pemeriksaan fisik

Penentuan keadaan kardiovaskular penderita serta fungsi vital seperti tekanan

darah kiri dan kanan, nadi, pernafasan, tentukan juga tingkat kesadaran

penderita.Jika kesadaran menurun, tentukan skor dengan skala koma glasglow

agar pemantauan selanjutnya lebih mudah, tetapi seandainya penderita sadar

tentukan berat kerusakan neurologis yang terjadi, disertai pemeriksaan saraf –

saraf otak dan motorik apakah fungsi komunikasi masih baik atau adakah disfasia.

Jika kesadaran menurun dan nilai skala koma glasglow telah ditentukan, setelah itu

lakukan pemeriksaan refleks – refleks batang otak yaitu :

Reaksi pupil terhadap cahaya.

Refleks kornea.

Refleks okulosefalik.

Keadaan (refleks) respirasi, apakah terdapat pernafasan Cheyne Stoke,

hiperventilasi neurogen, kluster, apneustik dan ataksik.Setelah itu tentukan

kelumpuhan yang terjadi pada saraf – saraf otak dan anggota gerak.Kegawatan

kehidupan sangat erat hubungannya dengan kesadaran menurun, karena makin

dalam penurunan kesadaran, makin kurang baik prognosis neurologis maupun

kehidupan.Kemungkinan perdarahan intra serebral dapat luas sekali jika terjadi

perdarahan – perdarahan retina atau preretina pada pemeriksaan funduskopi.

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan cek laboratorium, pemeriksaan

neurokardiologi, pemeriksaan radiologi, penjelasanya adalah sebagai berikut :

1) Laboratorium.

Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan kimia darah lengkap.

Gula darah sewaktu.

Stroke akut terjadi hiperglikemia reaktif.Gula darah dapat mencapai 250

mg dalam serum dan kemudian berangsur – angsur kembali turun.

Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim

SGOT/SGPT/CPK, dan profil lipid (trigliserid, LDH-HDL kolesterol serta

total lipid).

Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap).

Waktu protrombin.

Kadar fibrinogen.

Viskositas plasma.

Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi Homosistein.

2) Pemeriksaan neurokardiologi

Sebagian kecil penderita stroke terdapat perubahan

elektrokardiografi.Perubahan ini dapat berarti kemungkinan mendapat

serangan infark jantung, atau pada stroke dapat terjadi perubahan – perubahan

elektrokardiografi sebagai akibat perdarahan otak yang menyerupai suatu

infark miokard. Pemeriksaan khusus atas indikasi misalnya CK-MB follow up

nya akan memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan EKG dan pemeriksaan

fisik mengarah kepada kemungkinan adanya potensial source of cardiac

emboli (PSCE) maka pemeriksaan echocardiografi terutama transesofagial

echocardiografi (TEE) dapat diminta untuk visualisasi emboli cardial.

3) Pemeriksaan radiologi

CT-scan otak

Perdarahan intraserebral dapat terlihat segera dan pemeriksaan ini

sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan

infark otak. Pada infark otak, pemeriksaan CT-scan otak mungkin tidak

memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari – hari pertama,

biasanya tampak setelah 72 jam serangan. Jika ukuran infark cukup

besar dan hemisferik. Perdarahan/infark di batang otak sangat sulit

diidentifikasi, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk

memastikan proses patologik di batang otak.

Pemeriksaan foto thoraks.

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke dan adakah kelainan lain

pada jantung.

Dapat mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi

proses manajemen dan memperburuk prognosis.

8. Penatalaksanaan

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha

memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin

pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

berlebihan,

Pengobatan Konservatif

Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya

trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka

arteri karotis di leher.

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien TIA.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

9. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan

untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,

pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

1) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan

klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual,

kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya

hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)

2) Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

3) Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

4) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan

separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun

pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih

baik.

5) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.

Ignativicius, 1995)

6) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

7) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga

faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan

keluarga.(Harsono, 1996)

8) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,

kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia

ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia

urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus

negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis),

paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,

gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran

untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak

kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan

pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang

sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan

tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,

kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E.

Doenges, 2000)

9) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga

dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan

refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas.Merokok

merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan

rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada

salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak

sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang

sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.

Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli

dengan refleks patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran,

gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan

masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999,

Doengoes, 2000: 291)

2. Diagnosa yang muncul.

1) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak

sekunder terhadap perdarahan otak .

2) Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan

kesadaran,kelumpuhan.

3) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

5) Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi

prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan

dengan kurang informasi, salah interpretasi.

6) Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan

kesadaran.

7) Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan

dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

8) Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.

9) Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.

10) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas,

parise dan paralise.

11) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara

verbal atau tidak mampu komunikasi.

12) Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan

pada saraf sensori.

13) Resiko terjadinya: kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder

kehilangan kesadaran.

c.    Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiKetidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:-          Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang-          Berfungsinya saraf dengan baik-          Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil2.    Monitor tingkat kesadaran klien3.    Monitir tanda-tanda vital4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.    Observasi kondisi fisik klienTerapi oksigen1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.    Berikan oksigen sesuai intruksi4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:-          dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat-          dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar-          dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

1.      Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien6.      Programkan speech-language teraphy7.      Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:-          Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri-          Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain-          Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri-          Klien dapat toileting dengan bantuan alat

1        Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri2        Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting3        Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri4        Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya5        Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhanperawatan diri klien

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :-          Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop-          Pasien berpartisipasi dalam program latihan-          Pasien mencapai keseimbangan saat duduk-          Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi

1        Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat2        Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri3        Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak4        Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien5        Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan6        Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko dengan kriteria hasil :-          Klien mampu menge-nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan

1        Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)2        Berikan masase sederhana-          Ciptakan lingkungan yang nyaman-          Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

-          Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).

-          Lakukan masase secara teratur-          Anjurkan klien untuk rileks selama masase-          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler-          Evaluasi respon klien terhadap masase

3        Lakukan alih baring-          Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam-          Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran-          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit-          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)4        Berikan manajemen nutrisi-          Kolaborasi dengan ahli gizi-          Monitor intake nutrisi-          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5        Berikan manajemen tekanan-          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah-          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah-          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering-          Monitor aktivitas dan mobilitas klien-          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :-          Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal-          Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Aspiration Control Management :-          Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan-          Pelihara jalan nafas-          Lakukan saction bila diperlukan-          Haluskan makanan yang akan diberikan-          Haluskan obat sebelum pemberian

Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:-          bebas dari cedera-          mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera-          menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Risk Control Injury-          menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien-          memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera-          memberikan penerangan yang cukup-          menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Respiratori Status Management-          Pertahankan jalan nafas yang paten-          Observasi tanda-tanda hipoventilasi-          Berikan terapi O2-          Dengarkan adanya  kelainan suara tambahan-          Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima

Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol

2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:

EGC

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Hudak, C.M., Gallo, B.M., 1986, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta.

Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni, Pendidikan

Keperawatan, Padjajaran, Bandung.

Lumban Tobing, S.M., 1998, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit,

EGC, Jakarta.