2

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:

Sheilla Rachmania, S.Ked

NIM. 082011101056

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER

2012

3

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. M.R

Umur : 5 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kertosari-Pakusari

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 12 Oktober 2012

Tanggal pemeriksaan : 18 Oktober 2012

No. RM : 40.60.09

Nama Ayah : Tn A

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kertosari-Pakusari

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 26 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kertosari-Pakusari

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4

II. Anamnesis

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 18 Oktober 2012

di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandhi.

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Kejang.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kejang di pagi hari (12/10/2012) selama ±5 menit, menurut

ibu pasien saat itu pasien sedang demam. Saat kejang kedua kaki dan

tangan pasien kaku dan seperti dihentak-hentakkan, keluar busa dari

mulut. Kejang berhenti sendiri dan setelah kejang, pasien tampak lemas

dan langsung tertidur. Oleh keluarga pasien, pasien segera dibawa ke

PKM Mangli, di PKM pasien kejang lagi ±2 menit, serupa dengan

kejang pertama, dan kejang segera berhenti setelah diberi obat oleh

PKM lewat dubur. Karena kejang sampai dua kali, oleh PKM pasien

kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi.

Menurut ibu pasien, sekitar 2 bulan yang lalu, pasien pernah

kejang, namun saat itu pasien tidak sedang demam. Kejang ini hanya

melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang kaku dan menghentak-

hentak, serta sudut mulut kanan pasien seperti ditarik-tarik. Kejang

hanya berlangsung 30 detik-1 menit dan berhenti sendiri, dan tidak ada

keluhan lain sehingga oleh keluarga pasien hanya dirawat di rumah,

tidak dibawa berobat.

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien juga mengalami demam,

batuk dan sesak napas. Kurang lebih 10 hari yang lalu pasien sumer-

sumer, terutama bila malam hari, berkurang di pagi hari. 7 hari yang

lalu pasien tiba-tiba menjadi demam tinggi, turun bila diberi obat

penurun panas, namun segera naik lagi. Demam ini kemudian diikuti

dengan batuk grok grok, yang semakin parah dan semakin sering di

5

sore/malam hari. 3 hari yang lalu batuk disertai sesak napas, sehingga

pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu.

Pasien tidak muntah, BAB 1 x/hari warna kuning kecokelatan

konsistensi lembek, BAK 4-5x/hari kuning jernih spontan tidak nyeri.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa sejak 2,5 bulan yang lalu ibu

pasien menyadari kepala pasien tampak lebih besar dari kepala anak

normal seusianya dan pasien nampak sulit bergerak leluasa, namun

karena tidak ada keluhan lain maka oleh ibu pasien, pasien tidak dibawa

untuk berobat.

Kronologis penyakit:

2,5 bulan SMRS (Agustus 2012); Ibu pasien mulai menyadari

kepala pasien sedikit terlihat lebih besar daripada anak-anak lain

seusianya, pasien sulit untuk bergerak leluasa dan tidak mampu

menggerakkan kepalanya dengan bebas. Namun karena tidak ada

keluhan yang berarti, ibu pasien tidak memeriksakan pasien. Demam

(-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-), minum susu seperti

biasa. BAB (+) 1 kali sehari, konsistensi padat lunak sama seperti

biasa, BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali.

2 bulan SMRS; pasien kejang selama 30 detik-1 menit, kejang

hanya melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang menghentak-

hentak dan sudut mulut kanan seperti ditarik tarik. Demam (-),

muntah (-), BAB (+) 1 kali sehari padat lunak sama seperti biasa,

BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali.

10 hari SMRS; pasien sumer-sumer, terutama bila malam hari.

Batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-).

7 hari SMRS; pasien mulai demam tinggi tiba-tiba, turun bila diberi

obat penurun panas, akan tetapi tidak lama kemudian panas naik

6

lagi. Demam ini sedikit menurun di pagi hari, dan meningkat pada

sore/malam hari. Selain itu pasien batuk grok grok yang memburuk

di sore/malam hari.

3 hari SMRS; pasien masih demam dan masih batuk grok-grok,

batuk ini kemudian diikuti oleh sesak napas. Bila batuk dan sesak,

pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu.

SMRS, demam tidak kunjung turun meski diberi obat penurun

panas, batuk dan sesak makin parah sehingga pasien jarang tertidur

pulas dan sulit makan/minum. Pasien kemudian kejang selama ± 5

menit, kejang seluruh tangan dan kaki tampak kaku dan

menghentak-hentak, keluar busa dari mulut pasien, dan pasien

tampak biru sehingga oleh keluarga pasien dibawa ke puskesmas. Di

puskesmas pasien kejang lagi sekali, ±2 menit, sehingga langsung

dirujuk ke RSD dr. Soebandi.

Di RSD dr. Soebandi Jember (12 Oktober 2012)

Pasien datang dari IGD RSD dr.Soebandi dikirim ke RKK dengan

keluhan kejang. Pasien tidak kejang di RSD dr. Soebandi. Pasien

juga mengalami batuk grok-grok dan sesak napas. Pasien tidak

muntah, pasien belum BAB hari itu. BAB terakhir padat 1 kali

sehari, sehari SMRS, konsistensi sama seperti biasanya, pasien tidak

pilek, pasien demam, pasien sesak nafas, BAK 4 kali kuning jernih.

Pasien tampak lemah dan kepala pasien tampak lebih besar dari

ukuran kepala normal, pasien tidak mampu menggerakkan atau

mengangkat kepalanya.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (18 Oktober 2012)

pasien telah dirawat 7 hari di RKK, pasien tidak demam, batuk grok-

grok kadang-kadang (sudah berkurang dibanding saat MRS), pasien

7

kadang masih sesak, tidak pilek, tidak muntah, BAB 1 kali, berwarna

kuning kecoklatan konsistensi padat lunak, BAK 4 kali berwarna

kuning jernih. Pasien tampak masih lemah dan hanya bisa berbaring

telentang, pasien tidak dapat menggerakkan atau mengangkat

kepalanya. Kepala pasien tampak lebih besar dari ukuran kepala

normal.

3. Riwayat Pengobatan

Pasien membeli obat penurun panas sirup di apotek.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

TBC : Disangkal

Keganasan : Disangkal

Alergi : Disangkal

Asma : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

TBC : Disangkal

Keganasan : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

8

6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Nenek dan kakek pasien meninggal karena sudah tua.

7. Riwayat Kehamilan

Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26 tahun dan tidak

ada riwayat keguguran sebelumnya. Anak pertama berusia 6 tahun, laki-

laki. Ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu sebanyak 6 kali sejak

usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami

tekanan darah tinggi, tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama

kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah

berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.

Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet penambah darah satu

kali sehari sejak usia kehamilan 6 bulan. Ibu mendapat imunisasi TT

sebanyak 2 kali pada saat usia kehamilan 6 bulan dan 7 bulan. Ibu tidak

mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang

Perempuan

Laki-laki

Pasien

28 th 26 th

60 th 54 th

24 th30 th 23 th 18 th

6 th 5 bln

9

mengandung alcohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama

hamil.

8. Riwayat Persalinan

Pasien lahir secara spontan di bidan swasta, lahir langsung

menangis, ibu lupa apa warna air ketuban pasien saat lahir. Berat badan

lahir pasien yakni 2700 gram. Ibu lupa berapa ukuran lingkar kepala

pasien saat lahir. Ibu tidak mengalami kesulitan atau komplikasi selama

persalinan.

9. Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat oleh bidan swasta, ASI ibu lancar, bayi tidak

kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu jarang membawa

bayinya ke posyandu karena malu.

Kesan : kehamilan dan pasca kelahiran kurang baik

10. Riwayat Makanan

- 0 – 3 bulan : ASI (semau bayi), pasien tidak muntah setelah minum

ASI, dan seringkali tertidur pulas setelah minum ASI.

- >3 bulan sampai sekarang : susu formula SGM, minum 4-5 kali sehari

±100 cc tiap kali minum, pasien tidak muntah setelah minum susu.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan

BBL : 2700 gram

BBS : 6,5 kg

PBL : tidak tahu

PBS : 63 cm

LLA : 12 cm

LK : 55 cm

10

b. Psikomotor

Motorik Kasar

- Pasien belum dapat mengangkat kepala maupun tengkurap, usia 2

bulan pasien sudah bisa miring kanan kiri namun menurut ibu

pasien saat ini sudah jarang bergerak miring kanan kiri.

Motorik Halus dan Penglihatan

- Tertawa : 3 bulan - sekarang

- Mengikuti objek dengan matanya : 3 bulan - sekarang

- Memegang Benda : pasien belum dapat melakukan

- Mengoceh : pasien belum dapat melakukan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan

anak seusianya.

12. Riwayat Imunisasi

Lahir 1 2 3 4 5

Hepatitis B X

BCG x

Hepatitis B saat usia 0 bulan, BCG ketika anak usia 2 bulan. Ibu pasien

tidak ingat akan imunisasi yang lain dan jarang ke posyandu.

Kesan : Riwayat imunisasi kurang baik

13. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosio Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh tani dengan

penghasilan perbulan maksimal Rp. 150.000,00 untuk

menghidupi 4 orang.

Lingkungan

11

Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 kakak, ibu pasien

tidak tahu berapa ukuran rumahnya, terdiri dari dua ruangan,

satu ruangan digunakan sebagai tempat tidur, ruang tamu, satu

ruangan digunakan sebagai tempat memasak dan tempat makan.

Memiliki 2 buah jendela, jendela hanya ditutupi dengan kain,

dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng,

ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur

umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum,

kamar mandi, cuci, dan kakus di sumur, BAB di sungai. Rumah

terletak 1 meter dari bibir sungai. Pasien tidur bersama kedua

orang tua dan kakaknya di atas dipan bambu. Dirumah

menggunakan bahan bakar tungku kayu. Ayah pasien merokok.

Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik

(cerobong asap). Rumah tidak berdekatan dengan jalan raya.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

14. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : pasien kejang, tidak ada penurunan

kesadaran sebelum maupun setelah

kejang. Kepala tampak lebih besar dari

ukuran normal.

Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar

Sistem pernapasan : sesak kadang-kadang, batuk grok-grok,,

tidak pilek, retraksi (+)

Sistem gastrointestinal : tidak muntah, BAB 1 kali, konsistensi

padat lunak, tidak ada darah dan tidak

ada lendir, nafsu makan kurang

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada

darah dan lendir

Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning.

12

Sistem muskuloskeletal : tidak ada odema maupun atrofi pada

keempat ekstermitas, tidak ada

deformitas pada keempat ekstremitas.

III. Pemeriksaan Fisik

(Dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tanda Vital :

a. Frekuensi jantung : 136x/menit, regular, kuat angkat (+)

b. Frekuensi napas : 58x/menit, regular, tipe thorakal.

c. Suhu : 36,80C (axilla)

d. Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

Kesimpulan : Frekuensi nafas meningkat

4. Status gizi berdasarkan WHO NCHS (World Health Organization/

National Central Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut

umur 5 bulan adalah :

Berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu antara -2 s.d +2 SD

Berdasarkan grafik Z-score LLA/U yaitu pada -2 SD

Kesimpulan : Status gizi secara antropometrik kurang baik

5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-),

anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-).

6. Kelenjar limfe : pembesaran (-)

7. Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi

pada keempat ekstermitas.

8. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda

peradangan.

13

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

- Bentuk : hydrocephalic

- Ukuran : makrocephal, LK (55 cm)

- Lain-lain : vena permukaan kepala tampak menonjol, sutura

melebar (2 jari), UUB tegang menonjol

- Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut

- Mata

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterus : -/-

Oedem palpebra : -/-

Refleks cahaya : +/+

Bercak bitot : -/-

Mata cowong : -/-

Air mata : -/-

Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

Bola mata tampak mengarah ke bawah, sklera di atas kornea

tampak (sunset phenomenon (+))

- Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung

- Telinga : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan

- Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna

keabuan, tidak hiperemis

- Faring : tidak tampak hiperemis, tidak tampak tuberkel putih,

tidak ada bercak keputihan

- Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

2. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran

- Tiroid : tidak membesar

- JVP : tidak meningkat

14

- Kaku kuduk : tidak ada

- Deviasi trakea : tidak ada

3. Dada

a. Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S

- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru :

Kanan Kiri

Depan I = simetris, retraksi (+) I = simetris, retraksi (+)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)

Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)

4. Perut

- Inspeksi : permukaan dinding cembung,

- Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit

- Perkusi : timpani

- Palpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal,

hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

5. Anggota gerak

- Atas : akral hangat +/+, odema -/-

- Bawah : akral hangat +/+, odema -/+

15

6. Anus dan kelamin

- Anus : dalam batas normal

- Kelamin : jenis kelamin laki-laki, sudah sirkumsisi, tidak ada

odem skrotum, testis normal

7. Status Neurologis

a. PCS : 4-x-6

b. Meningeal Sign : sde

c. Nervus Cranialis : III RC +/+, 2/2 mm

VII diam simetris, gerak simetris

XII sde

d. Motorik : KO sde keempat ekstremitas

TO +N keempat ekstremitas

RF: B +/+; T +/+, K +/+, A+/+

RP –

RPr moro tdl; grasp -, rooting -

e. Sensorik : (+)

f. Otonom : BAB (+), BAK (+)

C. Pemeriksaan Penunjang

D. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Oktober 2012

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

DARAH

Hemoglobin 9,5 11,4-15,1 gr/dLLekosit 12,7 4,3-11,3x109/LHematokrit 33 40-47 %

Kesan : Anemia, Leukositosis

16

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Oktober 2012

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

DARAH

Hemoglobin 9,1 11,4-15,1 gr/dLLekosit 7,2 4,3-11,3x109/LHematokrit 31,5 40-47 %Trombosit 195 150-450 x109/LHitung Jenis -/-/-/44/37/19 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/MonoFUNGSI HATI

Albumin 2,8 3,4-4,8 gr/dLKADAR GULA DARAHSewaktu 99 <200mg/dl

Kesan : Anemia, Hematokrit Menurun, Peningkatan Monosit,

Hipoalbuminemia.

17

Foto thorax (12/10/2012)

Kesan : fibroinfiltrat di kedua lapang paru

CT-scan (17/10/2012)

Kesan : hydrocephalus per magna

18

IV. Resume

a. Anamnesis

- Pasien laki-laki usia 5 bulan, dengan keluhan utama kejang. Kejang

terjadi pada pagi hari SMRS saat pasien demam, selama 5 menit,

seluruh ekstremitas kaku dan menghentak-hentak, keluar busa dari

mulut, kejang berhenti sendiri. Kejang terjadi lagi saat pasien dibawa ke

PKM, serupa dengan yang pertama, selama 2 menit. Sebelumnya, 2

bulan yang lalu pasien sempat kejang, tapi hanya tangan kanan dan kaki

kanan serta sudut mulut kanan yang menghentak-hentak, pasien sedang

tidak demam, dan hanya berlangsung 30 detik-1 menit.

- Pasien juga batuk grok grok sejak 7 hari SMRS dan sesak sejak 3 hari

SMRS, demam sejak 10 hari SMRS, demam berkurang di pagi hari.

- Kepala pasien dirasa membesar oleh ibu pasien sejak 2,5 bulan SMRS.

- Riwayat kehamilan kurang baik, persalinan dan pasca kelahiran kurang

baik

- Riwayat kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan kurang baik

- Riwayat imunisasi kurang baik

- Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

b. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : lemah, kompos mentis

- Tanda vital : kesan takipneu

- Status Gizi : baik

- Kepala : makrocephal (LK 55 cm), UUB tegang menonjol, sutura

melebar (2 jari) rambut hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut. Sunset

phenomenon (+)

- Pulmo pada Inspeksi ditemukan retraksi intercostal, rhonki +/+

19

c. Pemeriksaan penunjang

- Lab : Anemia, Leukositosis, Hematokrit menurun,

Hipoalbuminemia

- CT scan : hydrocephalus per magna

- Rontgen Paru : infiltrat di kedua lapang paru.

V. Diagnosis

ISPA pneumonia derajat sedang + Hidrocephalus permagna

VI. Penatalaksanaan

O2 nasal 2 lpm

Infus D5 ¼ NS 100 cc/kgBB/hari

Injeksi cefotaxim 3x200 mg

Injeksi gentamycin 2x16 mg

Nebul salbutamol 6x1/2 resp

Sukralfat syrup 3x1/2 cth

N-acetylsistein 100 mg 2x1/3 sch

Diet : SGM 8x30cc

Pro VP-shunt

Edukasi : menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit

pasien (resiko dari kondisi pasien, prognosis, terapi yang sudah dilakukan

maupun yang akan dilakukan), menjaga kebersihan dan memberi nutrisi yang

adekuat pada pasien, serta memotivasi orang tua pasien untuk menyetujui

dilakukannya operasi.

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : ad malam