lapkas vini
DESCRIPTION
laporan kasusTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayahNya penulis masih diberi kesehatan dan kesempatan hingga dapat
menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya. Tugas laporan kasus ini
dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah
Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Rustam Effendi Sipahutar, Sp.S yang
telah membimbing kami selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi
di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan 2014.
Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata kami
mengucapkan banyak terima kasih.
Medan, Mei 2014
Hormat kami,
Penulis
KKS – SMF Neurologi RSUPM 1
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
STATUS ORANG SAKIT
BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mardiana Marpaung
Umur : 84 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Batak /Indonesia
Agama : Protestan
Alamat : Jln.Rakyat pasar III gg Cendrawasih no 12-A
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tgl. Masuk : 05 Mei 2014
Nomor RM : 00.92.13.42
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah pada tangan dan kaki kanan
Telaah : Os datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki
kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan kaki dialami oleh
Os secara tiba-tiba pada saat Os sedang duduk diteras rumah. Nyeri kepala(-),
Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-), Riwayat merokok (-).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+) tekanan darah tertinggi 200/100
mmHg, Hipertensi telah dialami pasien ± 6 tahun ini
Riwayat pemakaian obat : Anti hipertensi(captopril)
KKS – SMF Neurologi RSUPM 2
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
ANAMNESE TRAKTUS
Tractus Sirkulatorius : Dalam Batas Normal
Tractus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Tractus Digestivus : Dalam Batas Normal
Tractus Urogenitalis : Dalam Batas Normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan :
Hipertensi ± 6 tahun ini,Os mengkonsumsi obat anti hipertensi,captopril
dan Os tidak minum obat dengan teratur.
ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Ayah pasien mengalami hipertensi
Faktor Familier : Tidak dijumpai
ANAMNESE SOSIAL
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan dan Anak : Menikah
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow : 15 (Eye =4, Verbal =5, Motorik =6)
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 x/i
Frekuensi Napas : 24 x/i
Suhu : 36,5 0C
Kepala dan Leher : Dalam batas normal
Rongga dada dan Abdomen : Dalam batas normal
KKS – SMF Neurologi RSUPM 3
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : Compos Mentis
B. Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanela : Tertutup
Palpasi : Teraba pulsasi a. Temporalis dan a. Carotis
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinky I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinky II : Tidak dijumpai
D. Peninggian Tekanan Intra Kranial
Muntah : Tidak dijumpai
Sakit Kepala : Tidak dijumpai
Kejang : Tidak Dijumpai
E. Saraf – Saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Dengan bahan teh : Normosmia Normosmia
Nervus II (Opticus)
OD OS
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Lapangan Pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Reflek Ancaman : (+) (+)
- Fundus Okuli : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Melihat Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks Cahaya : (+) (+)
KKS – SMF Neurologi RSUPM 4
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Nervus III (Occulomotorius)
OD OS
- Gerakan Bola Mata
Ke arah medial : Normal Normal
Ke arah atas luar : Normal Normal
Ke arah atas dalam : Normal Normal
Ke arah bawah luar : Normal Normal
- Nistagmus : (-) (-)
- Eksopthalmus : (-) (-)
- Strabismus : (-) (-)
- Pupil
Lebar : + 3 mm + 3 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Kesamaan : isokor isokor
- Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
- Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)
- Deviasi Conjugee : (-) (-)
- Fenomena Doll’s Eye : (-) (-)
Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan Bola Mata OD OS
Ke arah bawah dalam : Normal Normal
Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : Dalam batas normal
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Dalam batas normal
Kekuatan Gigitan (otot rahang) : (+) Normal
V.1 V.2 V.3
Sensorik : DBN DBN DBN
Kulit : DBN DBN DBN
Selaput lendir : DBN DBN DBN
Reflek Kornea OD OS
KKS – SMF Neurologi RSUPM 5
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tak Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus VI (Abducens)
Pergerakan bola mata OD OS
Ke arah lateral : Normal Normal
Nervus VII (Facialis)
Motorik
- Mimik : Normal
Kanan Kiri
- Kerut Kening : Normal Normal
- Menutup Mata : Normal Normal
- Meniup Sekuatnya : Normal Normal
- Mengangkat Alis : Normal Normal
- Memperlihatkan Gigi : Normal Normal
- Tertawa : Normal Normal
Sensorik
- Pengecapan 2/3 Lidah Depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi Kelenjar Ludah : Normal
Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
Auditoris
- Pendengaran : Baik
- Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
- Nistagmus : Tidak dijumpai
- Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vertigo : Tidak dijumpai
KKS – SMF Neurologi RSUPM 6
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX (Glossopharyngeus)
- Palatum Mole : Simetris
- Uvula : Ditengah
- Disartria : Dijumpai
- Pengecapan 1/3 belakang Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus X (Vagus)
- Disfagia : Tidak dijumpai
- Reflek Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu : Lemah Normal
- Menolehkan kepala : Normal
Nervus XII ( N. Hypoglossus )
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Normal
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Normotonus
- Kekuatan Otot :
Extremitas Superior
Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extensi : 3/3/3/3/3
5/5/5/5/5
KKS – SMF Neurologi RSUPM 7
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Extremitas Inferior
Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extensi : 3/3/3/3/3
5/5/5/5/5
Sikap
Duduk : Baik
Berdiri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Berbaring : Baik
Lenggang : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : Tidak dijumpai
Khorea : Tidak dijumpai
Ballismus : Tidak dijumpai
Mioklonus : Tidak dijumpai
Atetosis : Tidak dijumpai
Distonia : Tidak dijumpai
Spasmus : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai
SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas Dextra Sinistra
Eksteroseptik
- Nyeri : Berkurang Normal
- Suhu : Berkurang Normal
- Raba : Berkurang Normal
Proprioseptik Dextra Sinistra
- Rasa Gerak : Berkurang Normal
- Rasa Posisi : Berkurang Normal
- Rasa Getar : Berkurang Normal
- Rasa Tekanan : Berkurang Normal
KKS – SMF Neurologi RSUPM 8
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
REFLEKS
Kanan Kiri
- Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
- Refleks Patologis
Babinski : (+) (-)
Chaddock : (+) (-)
Oppenheim : (+) (-)
Gordon : (+) (-)
Schaeffer : (+) (-)
Hoffman Trommer : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
- Refleks Primitif : (-) (-)
Sucking : Tidak dijumpai
Snout : Tidak dijumpai
KOORDINASI
- Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Bicara : Disartria
- Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Percobaan Apraxia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tunjuk Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tunjuk Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tumit Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Disdiadokinesis : Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
- Vasomotorik : Dalam Batas Normal
- Sudomotorik : Dalam Batas Normal
KKS – SMF Neurologi RSUPM 9
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
- Pilo-erektor : Dalam Batar Normal
- Miksi : Dalam Batas Normal
- Defekasi : Dalam Batas Normal
- Potensi dan libido : Tidak dilakukan
pemeriksaan
VERTEBRA
Bentuk : Normal
Scoliosis (-)
Hyperlordosis (-)
Pergerakan
Leher : Normal
Pinggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Kanan Kiri
- Laseque : (-) (-)
- Cross Laseque : (-) (-)
- Naffziger : (-) (-)
- Lhermitte : (-) (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
- Ataksia : (-)
- Disartria : (+)
- Tremor : (-)
- Nystagmus : (-)
- Fenomena Rebound : (-)
- Vertigo : (-)
GEJALA EXTRAPIRAMIDAL
- Tremor : (-)
- Rigiditas : (-)
- Bradikinesia : (-)
KKS – SMF Neurologi RSUPM 10
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
- Ingatan Baru : Baik
- Ingatan Lama : Baik
- Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
- Intelegensi
Normal : (+)
Terganggu : (+)
- Daya Pertimbangan
Baik : (+)
Kurang : ( )
- Reaksi Emosi
Normal : ( )
Terganggu : (+)
- Agnosia
Agnosia Visual : (-)
Agnosia jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi kanan/kiri : (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien perempuan, bernama Mardiana Marpaung
berumur 84 tahun ke RSUPM tanggal 05 Mei 2014 dengan keluhan lemah pada
tangan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan
kaki dialami oleh pasien secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk diteras
rumah. Nyeri kepala(-), Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-),
Riwayat merokok (-).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat pemakaian obat : Captopril
KKS – SMF Neurologi RSUPM 11
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Pada pemeriksaan dijumpai :
a) Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos mentis (E4, V5, M6)
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Frekuensi Napas : 24 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
b) Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
Nervus I : Normosmia
Nervus II : Refleks Ancaman dijumpai, RC +/+, pupil isokor
Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke
medial,atas,bawah
Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke
nasal
Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut
Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke
lateral
Nervus VII : Mimik wajah simetris
Nervus VIII : Pendengaran baik
Nervus IX : Disatria (+)
Nervus X : Disfagia (-)
Nervus XI : Dapat mengangkat bahu tapi lemah sebelah kanan
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah
Kekuatan Otot
Kanan ESF : 3 / 3 / 3 / 3 / 3
ESE : 3/3/3/3/3
Kiri ESF : 5/5/5/5/5
ESE : 5/5/5/5/5
Kanan EIF : 3 / 3 / 3 / 3 / 3
EIE : 3/3/3/3/3
Kiri EIF : 5/5/5/5/5
EIE : 5/5/5/5/5
KKS – SMF Neurologi RSUPM 12
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
c) Refleks
Kanan Kiri
- Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+)
(+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,4 gr/dl
Hematokrit : 40 %
Leukosit : 6600 /ul
Trombosit : 177000 /mm3
Siriraj Stroke Score
= (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12
= -2
DIAGNOSA
- Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra+Disartria
- Diagnosa Anatomi : Lesi hemisfer cerebri sinistra+ Lesi N.VII & N.X
- Diagnosa Etiologi : Stroke
- Diagnosa Banding :
Stroke Non Haemorragic
Stroke Haemorragic
Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorragic
KKS – SMF Neurologi RSUPM 13
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
TERAPI
Tirah baring
IVFD RL 20 gtt/i
Diet rendah garam
Inj. Citicoline 1 amp / 8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
USUL
Head CT Scan
Darah rutin
Lipid Profile
Elektrolit
Pemeriksaan Gula Darah
RFT
PROGNOSA
Dubia at bonam
KKS – SMF Neurologi RSUPM 14