la vitamina a y la malnutricion proteinocalorica’ dr

LA VITAMINA A Y LA MALNUTRICION PROTEINOCALORICA’

Dr. Guillermo Arroyave ’

La deficiencia de vitamina A afecta la utilización de las pro- teinas dietéticas. La deficiencia severa de proteínas afecta la absorción intestinal de la vitamina y la movilización de sus reservas hepcíticas. Un nivel alto de proteína en la dieta aumenta la necesidad de vitamina A. Cuando coexistan la deficiencia proteínica y la de vitamina A, debe incluirse la vitamina en la suplementación proteínica para evitar la pre- cipitación de sindromes graves de hipovitaminosis.

La relación epidemiológica entre las deficiencias de proteína y de vitamina A la su- girió Oomen en las observaciones que hizo en Indonesia. Su articulo acerca de la malnutri- ción de lactantes en dicho país, publicado en 1953 (I), dio la voz de alarma con respecto a los graves daños oculares que la xeroftal- mía y la queratomalacia estaban causando, cambios clínicos que, según Oomen, consti- tuían “síntomas frecuentes y ominosos en muchos casos de malnutrición”.

Las observaciones de dicho autor sirvieron además para estimular las investigaciones sobre la relación mutua entre la proteína y la vitamina A, no sólo en el plano nutricional, sino también en el metabólico. Con anterioridad se habían publicado unos cuantos trabajos sobre el tema, pero no se había prestado mucha atención a la impor- tancia de este problema en nutrición humana. Advirtiendo que la dieta de estos niños indonesios, con graves manifestaciones de deficiencia de vitamina A, contenía algo de caroteno, Oomen sugirió que la absorción o conversión de aquel en retinol quizá fuera defectuosa y llegó incluso a “sospechar” que la avitaminosis A pudiera ser consecuencia de los trastornos metabólicos en la pared

I Trabajo presentado en la reunión del Grupo Cien- tífico de Investigaciones de la Hipovitaminosis A, celebrada en Washington, D.C:, del 28 al 30 de noviembre de 1968. Se pubhcó en inglés como Publicación I-485 del INCAP.

z Jefe de la División de Química Fisiológica del INCAP.

intestinal o en el hígado. En este trabajo no se pretende llevar a cabo un análisis de todo lo publicado al respecto, sino sólo de los trabajos considerados como más pertinentes para interpretar las conclusiones formuladas.

En investigaciones efectuadas en animales con el fin de averiguar la relación entre la nutrición y el metabolismo de la proteína y la vitamina A, se ha probado que la deficiencia de vitamina A afecta el metabolismo de la proteína, reduciendo, por tanto, la utilización de la proteína ingerida. Trabajos anteriores, en los que se indicaba un deter- minado efecto de la deficiencia de vitamina A en el metabolismo de la proteína, sirvieron de inspiración a Brown y Morgan (2) para estudiar con mayor detalle el efecto de la deficiencia de vitamina A en el equilibrio del nitrógeno de las ratas. Estos autores indicaron que ratas destetadas cuya nutrición consistió en una dieta deficiente en vitamina A crecieron menos y retuvieron el nitrógeno peor que sus correspondientes testigos alimentados a la par. Este efecto no pudo observarse en los animales adultos, de lo cual se dedujo que la vitamina A podía considerarse esencial para el desarrollo de tejido proteínico, pero no para el manteni- miento de este. Bhattacharya y Esh (3) estudiaron el efecto de la vitamina A en la utilización de proteínas dietéticas de distinto valor nutricional y a dos niveles de inges-

198

Arroyave . VITAMINA A Y MALNUTRICION PROTEINOCALORICA 199

tión. Las ratas destetadas ingirieron dietas isocalóricas que contenían 18 y 10% de caseína y 18% de proteína de frijoles de Bengala. Cada grupo de proteína recibió cero, 30 ó 160 U.I. de vitamina A diaria- mente. Todos los animales con deficiencia de vitamina A crecieron menos y retuvieron el nitrógeno con una eficacia significativamente menor que los animales que ingirieron dieta con vitamina A. El nivel más alto de suplemento de vitamina A (160 U.I.) no produjo ningún efecto benéfico ulterior en el grupo de 18% de caseína que no fuera el efecto observado por la administración de 30 U.I., pero mejoró más el crecimiento y eficacia de utilización de nitrógeno en los grupos de 10% de caseína y de 18 % de proteína de frijoles de Bengala. Los resultados indican que una ingestión de vitamina A superior a lo requerido normalmente fa- cilita alguna protección al organismo contra los efectos de una ingestión escasa o dese- quilibrada de proteína.

En un trabajo publicado por los mismos autores (4) se demostró que la deficiencia de vitamina A producía la reducción de la actividad de varias enzimas hepáticas. El suplemento de vitamina A, al nivel de los requerimientos, restableció la actividad de las enzimas. Como anteriormente, las dosis de vitamina que excedían de los requerimientos sólo produjeron beneficios complementarios cuando la proteína dietética era insuficiente en cuanto a calidad o cantidad, pero no cuando era adecuada. Además, el requeri- miento de nitrógeno dietético necesario para mantener el equilibrio de nitrógeno en las ratas adultas jóvenes disminuye con dosis de vitamina A elevadas (200 U.I./d) en com- paración con las dosis bajas ( 10 U.I./d) (5). En la deficiencia severa de proteína, la in- gestión generosa de vitamina A reduce la pérdida de nitrógeno en la orina, lo cual indica probablemente la protección de los tejidos contra el catabolismo excesivo.

Vakil et al. (6) estudiaron el efecto causado en las ratas por la deficiencia de vita-

mina A, exclusivamente o combinada con deficiencia de proteína. La falta de vitamina A produjo la disminución de la fracción de albúmina tanto en los animales que ingirieron suplemento de proteína como en los deficientes y, por consiguiente, la carencia simultánea de proteína y de vitamina A causó una reducción más pronunciada. La globulina gamma se redujo en ambos grupos de ratas, las deficientes en proteína y las deficientes en vitamina A, pero la doble deficiencia no produjo reducción adicional de la concentración de dicha fracción. La globulina beta no fue, al parecer, afectada por la falta de vitamina, mientras que el porcentaje de globulina alfa en suero incluso aumentó. En estos experimentos las ratas se alimentaron ad libitum y parte del efecto puede haber obedecido a la menor ingestión de alimentos. En un plan subsiguiente de alimentación a la par, la deficiencia de vitamina A redujo la albumina y aumentó las globulinas beta y gamma, sin cambio alguno en la concentración de proteína total en suero.

Se ha estudiado la incorporación espe- cífica de aminoácidos marcados. Roels et al. (7) descubrieron que el índice de incorpora- ción in vitre de 14C-fenilalanina y metionina marcada como metilo era mayor o menor, en el diafragma de ratas deficientes en vitamina A, en comparación con las testigo alimentadas a la par, según se les hubiera hecho ingerir también niveles bajos o altos de tocoferol-alfa. Los autores indicaron que la causa podría ser una permeabilidad anormal de la membrana de célula muscular.

Chagovets y Dusheiko (8) hallaron, en ratas, que la inyección intraperitoneal de metionina marcada producía una actividad específica inferior de las proteínas en suero (50 % ) en los animales deficientes en vitamina A en comparación con los testigos. Como no se estudiaron los mecanismos, no es posible determinar si el factor causante fue el menor anabolismo o el mayor catabolismo. A este respecto, Malathi et al. (9) descu-

200 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARLA PANAMERICANA - Septiembre 1970

brieron concentraciones mayores de alanina y tirosina libres en la sangre, hígado y riñón de ratas alimentadas con una dieta deficiente en vitamina A, pero los demás aminoácidos no se alteraron, con la sola excepción, quizá, de una ligera disminución de treonina. Las observaciones de Dowling y Wald (10)) en el sentido de que la deficiencia de vitamina A resulta en una reducción de la pro- teína opsina, han sido consideradas como indicadoras de que muchas proteínas del organismo se estabilizan por la vitamina A y se tornan lábiles por la falta de esta, lo cual sería buena explicación para muchas de las manifestaciones burdas de deficiencia de vitamina A, aunque dista mucho de haberse demostrado. Existen pruebas indicadoras de que la función universal de la vitamina A puede estar relacionada con la integridad de las membranas biológicas. Al menos en lo que se refiere a la membrana lisosómica, las pruebas son cada vez más abundantes ( 2 1) .

Las concentraciones “normales” de vitamina A parecen ser necesarias para la esta- bilidad de la membrana, pero cantidades mayores o menores labilizan la membrana lisosómica. En este caso particular, la libera- ción de proteasas intralisosómicas en la deficiencia de vitamina A pudiera ser causa de las mayores pérdidas de nitrógeno del organismo, mediante el mayor catabolismo de la proteína.

En relación con el efecto de la proteína dietética sobre la utilización de vitamina A, el efecto relativamente a corto plazo de la cantidad de proteína ingerida que afecta inversa y primordialmente a las reservas de vitamina A, debe considerarse por separado del efecto metabólico en sí de la deficiencia proteínica, que resulta de ingestiones muy insuficientes y por períodos prolongados.

En algunos artículos se indica que un nivel bajo de proteína dietética retrasa la aparición de síntomas de deficiencia de vitamina A en ratas alimentadas con una dieta sin esta vitamina. MacLaren (12) sugirió en 1959 la posibilidad de que las reservas hepáticas se

utilicen más lentamente en los animales cuyo crecimiento queda limitado por una ingestión escasa de proteína. Estos resultados con- firman conclusiones anteriores de Brown y Morgan (2) y Mayer y Krehl (13), pero no los resultados opuestos de Randoin y Queuille ( 14) y Dye et aE. (15)) los cuales observaron que el nivel de proteína no afecta nada, o muy poco, a la utilización de vitamina A, estimada en ganancia de peso, longi- tud de los animales y cambios epiteliales. En vista de estos y otros resultados aparente- mente contradictorios, Jagannathan y Pat- wardhan (16), llevaron a cabo, en ratas, un estudio bien concebido acerca del efecto del nivel de proteína dietética en la utilización de vitamina A y caroteno beta administrados por vía oral. Estos autores utilizaron ratas destetadas que habían nacido con pocas reservas de vitamina A y a las que se alimentó, después del destete, con una dieta deficiente en vitamina A, durante ocho días. Al término de este período, los animales ingirieron dietas libres de vitamina A, dividiéndose en cinco subgrupos que recibieron dietas de un 3, 6, 12, 18 y 30% de caseína extraída con alcohol. Todas las ratas recibieron diaria- mente 35 U. 1. de vitamina A en aceite (por vía oral) y 1 mg de tocoferol. Los animales se sacrificaron después de cuatro semanas de experimento. En el cuadro 1 figura un resumen de los resultados. La máxima reserva hepática se consiguió con la dieta de 12% de proteína. La reserva significativamente menor existente en las ratas que recibieron dietas de un 3 y un 6% de proteínas pudiera obedecer a la defectuosa absorción intestinal de la vitamina. Los animales sometidos a una dieta de un 30% de proteína también acumularon significativamente menos vitamina hepática, lo cual podría explicarse por la mayor utilización debida a la elevada cantidad de proteína que estaba siendo metabolizada.

En un segundo experimento (16) con arreglo al mismo plan, se administraron 30 cLg de caroteno beta disuelto en aceite, más

Arroyave * VITAMINA A Y MALNUTRICION PROTEINOCALORICA 201

CUADRO I-Efecto del nivel de proteína dietética (caseína) en la utilización de vitamina A administrada CI ratas por vía oral, durante cuatro semanas.’

“dl%Y Nivel de proteína Número Aumento de peso, Total de yitamina

dietética de Pey i;;$d,

e estándar, g

r error Peso$l&k;do,

serie A z E$$,

% ratas estándar, g estándar, g estándar U.I.

1 5 :i 10

56.1 t 1.76 24.5 2 1.55 4.3 I!I 0.11 382 & 13.3 : 56.8 54.6 -I- -c- 1.56 1.43 62.2 83.3 + f 1.48 1.20 5.0 6.0 I!I + 0.23 0.13 485 373 f Z!I 21.9 16.3

7 :; 54.2 f 1.83 87.0 f 1.91 6.0 I!I 0.03 452 2 18.5 9 30

1; 56.8 c 1.95 93.2 f 3.11 7.5 f 0.26 426 f 16.4

= Para simplificar, s-510 se ofrecen en este rcsomen los resultados obtenidos en ratas macho. Fuente: Jagannathan y Patwardhan, Indml J Med Res 48:715, 1960.

1 mg de tocoferol alfa. En ezte caso los animales sometidos a la dieta de 6% de proteína acumularon una reserva de vitamina A significativamente menór y excretaron en las heces una proporción mayor del caroteno administrado por vía oral. No se halló ninguna diferencia significativa entre los niveles de proteína del 12, 18 y 30 por ciento. Se dedujo, en conclusión, que la absorción de caroteno beta resultaba perjudicada en el grupo de proteína escasa. En un artículo posterior (17)) los autores consideraron que la “cantidad de reservas de vitamina A hallada en el hígado es, normalmente, la consecuencia de la suma total del efecto de dos procesos, ambos de los cuales pueden variar según la composición de la dieta: a) el grado de absorción de la vitamina desde el tracto gastrointestinal, que determina la acumulación de la misma en el hígado; b) la tasa de utilización de la vitamina alma- cenada por el organismo para sus funciones metabólicas, que causa la retirada de la misma del órgano de almacenaje”. Se ideó entonces un experimento para comprobar la

segunda hipótesis. El efecto de los cambios de absorción de vitamina A se eliminó ya que el experimento consistió en estudiar el ritmo de disminución de vitamina A hepática acumulada con anterioridad, en ratas some- tidas a niveles distintos de proteúla dietética (6, 12, 18 y 30% ) mientras los animales no disponían de ninguna fuente externa de vitamina. Las reservas hepáticas de 44 ratas al destete se acumularon alimentando a los animales con una dieta deficiente en vitamina A, pero administrándoles 1,400 U.I. de vitamina A diarias durante una semana. Llegaron a un nivel de vitamina A próximo a 900 U.I. por hígado. Entonces se alimentó a los animales sólo con dietas deficientes en vitamina A, con niveles distintos de proteína, durante cuatro semanas, a cuyo término las ratas fueron sacrificadas. En el cuadro 2 aparece un resumen de los resultados. La cantidad de vitamina A que quedaba en el hígado transcurridas las cuatro semanas re- sultó ser en proporción inversa al nivel de proteína en la dieta. En comparación con los

CUADRO P-Influencia del nivel de proteína dietética (caseína) en la disminución de la reserva hepática de vitamina

A en ratas,a durante cuatro semanas.

Nivel de proteipa

dietFca

Peso inicial, -c error

estándar g

Total de vitamina Ester de @m3a Vitamina A por A en hígado g de hígado

k error A y &y$,

estándar U.I. estándar U.I. hú$te~d,$y

. .

1; 59.0 59.9 IL + 1.96 1.61 95.4 68.2 _t f 1.73 1.73 576 614 + + 38.2 15.4 556 514 3~ 2 45.1 20.0 125 92 rt: -t 11.1 5.2

:Ft 56.7 57.8 Z!I t- 1.20 1.48 99.7 98.6 2 I!I 2.80 1.81 536 568 + f 25.5 23.0 510 479 -r i 27.6 25.8 73 86 + f 2.9 4.5

a Nueve ratas por grupo. Fuente: Jagannathan y Patwardhan, Indian J Med Res 48:785, 1960.

202 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Septiembre 1970

valores en los niveles de 12 y 18 % de pro- teína, las reservas fueron significativamente mayores (P<O.Ol) con la dieta de un 6% de proteína y significativamente menores (P<O.OS) con la de un 30 por ciento. Los autores dedujeron que la cantidad de pro- teína en la dieta “puede” afectar a la utiliza- ción de las reservas hepáticas de vitamina A. Es mi opinión que después de haber anali- zado todos estos trabajos, queda un punto por determinar. En el estudio del efecto de la dieta de baja proteína en la utilización de la vitamina A caben dos clases de modelos: 1) cuando la ingestión de proteína es escasa pero no lo suficientemente baja, o no lo bastante prolongada, para causar anormalidades en el metabolismo de la proteína y reducir las proteínas del plasma; 2) cuando la ingestión de proteína es lo bastante reducida y prolongada para producir notables anormalidades en el metabolismo de las proteínas con reducción de las proteínas del plasma.

En el primer caso, cabría esperar, sobre tbdo, una reacción de adaptación dentro de lbs límites normales, es decir, la ‘utilización de la vitamina se reduce en proporción a la menor demanda de un metabolismo proteí- nico más lento, pero la función (absor- ción, transporte y metabolismo en el plano tisular) no sufriría menoscabo. Los experimentos de Jagannathan y Patwardhan, ya analizados, indican que una dieta de un 6% de proteína durante cuatro semanas causa in- dudablemente un empeoramiento de la ab- sorción, de la conversión del caroteno beta en vitamina A o de ambas. Los animales sujetos a la dieta de un 12% de proteína no perdieron, al parecer, la capacidad meta- bólica de acumular la vitamina y utilizarla a ritmo moderado. Sin embargo, como estos autores no estudiaron los animales desde el punto de vista de su estado nutricional en cuanto a proteínas, es imposible distinguir los efectos puramente dietéticos de los meta- bólicos.

En el segundo caso, serían de esperar alte- raciones en la absorción, almacenamiento, o

transporte sanguíneo de la vitamina A, por separado o en combinación. Los estudios de Mathews y Beaton (18) señalan que, en la rata adulta, seis semanas de dieta sin proteína, producen notable alteración del transporte de la vitamina A en el plasma sanguíneo. Una dieta con 4% de caseína no produce este trastorno. Las ratas alimentadas con la dieta sin proteína no sólo sufrie- ron una reducción de la vitamina A en plasma, sino también de la proteína plasmá- tica. La menor utilización de caroteno beta fue evidente en las ratas que ingirieron incluso la dieta de un 4% de caseína.

Con la base de los datos derivados de las investigaciones efectuadas en animales se puede revisar ahora la información sobre el efecto recíproco entre las deficiencias de pro- teína y vitamina A en los seres humanos. En primer lugar, debe hacerse referencia a los datos que prueban la existencia de situa- ciones del segundo caso mencionado en el párrafo anterior, es decir, un estado de insuficiencia proteínica lo bastante grave para interferir con el metabolismo. Es una ob- servación común la de que los niños que padecen de kwashiorkor tienen concentraciones muy bajas de vitamina A en el plasma sanguíneo ( 19-2 Z ) . Estos niveles son generalmente inferiores al promedio hallado en niños del mismo grupo de pobla- ción pero que no sufren de kwashiorkor. Además, los signos clínicos oculares de la deficiencia de vitamina A se presentan más comúnmente en los casos de malnutrición grave que en la población general de niños de donde proceden los pacientes (22). Estas observaciones indujeron a Arroyave y sus colaboradores a proponer que la insuficiencia dietética de fuentes de vitamina A podía ser causa parcial solamente, debiéndose tener asimismo en cuenta los factores metabólicos que afectan a la utiliza- ción adecuada de la vitamina. Se efectuó una “prueba de absorción” de vitamina A estándar en los niños que padecían de kwashiorkor, en el momento de su ingreso y cinco

Arroyave - VITAMINA A Y MALNUTRICION PROTEINOCALORICA 203

días después de la iniciación del tratamiento, así como en niños “testigo” bien nutridos. La prueba consistió en la administración oral de 75,000 pg de palmitato en 10 ml de aceite de maíz (mediante sonda estomacal), seguidos, a las dos horas, de una “comida” sin vitamina A para estimular la absorción. Los niveles de vitamina A en suero se midieron antes de administrar la dosis, y una, dos, dos y media, tres, cuatro y cinco horas después. En la figura 1 se indican los

resultados resumidos, en los que se advierte que los enfermos no mostraron al ingresar, respuesta alguna a la alta dosis de vitamina A, en cuanto a niveles en plasma, pero cinco días de tratamiento bastaron para conseguir que la respuesta volviera a ser normal. Esta clase de experimento no permite, por sí mismo, deducir si la dificultad obedeció a funcionamiento anormal del intestino per se o a defecto de la capacidad de transporte sanguíneo de la vitamina. La vitamina A se

FIGURA l-Reacción obtenida mediante la administración de palmitato de vitamina

A por vía oral en cinco niños que padecían de kwashiorkor, antes y después de un

período de cinco días de tratamiento.

f\ PC-45

I 2+ 3 PALMl?TO DE COMIDA DE

4 5 HORAS 04 PALMITATO DE COMIDA DE

VITAMINA A PRUEBA VITAMINA A PRUEBA

HORAS

Nota: Los niños hospitalizados para tratamiento de kwashiorkor recibieron, después de 24 horas de electrolitoterapia, 75,000 pg de palmitato de vitamina A, por vía oral, y, transcurridas dos horas, un vaso de leche descremada o un atole de almidón de maíz. Se tomaron muestras de sangre para el análisis de vitamina A a los intervalos indicados, repitiéndose la prueba total a los cinco días de un tratamiento intensivo basado en la administración de cantidades suficientes de leche semidescremada. Arroyave et al. Amer J Clin Nutr, 7:185 1959.

204 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Septiembre 1970

FIGURA P-Relación entre la vitamina A y la albirmina

en suero de ratas.

Y = IJ 29 + 28.00 x- 4.11~’

ALSIJMIHA l91100mll

Nota: Grupo 1: intacto-cortisona; grupo 2: intacto- DOCA; grupo 3: intacto-NaCl; grupo 4: adrenalectomizado; grupo 5: adrenalectomizado-cortisona; grupo

6: adrenalectomizado-DOCA. Arroyave et al. .7 Pediat 62:920, 1963.

transporta en la sangre ligada a un porta- dor proteínico (23). El hecho de que las características electroforéticas del plasma sean tan anormales en el kwashiorkor hizo pensar en que la función de transporte podría ser un factor causante. Pruebas indi- rectas, fundadas en correlaciones estadísticas entre las concentraciones de vitamina A en plasma y las proteínas o albumina en plasma en cerdos (24)) ratas y niños (25), inde- pendientemente de la ingestión de vitamina A, indican timemente tal posibilidad. En las figuras 2 y 3 se ilustra este punto.

En otro estudio, Arroyave et al. (26) observaron que, si bien todos los niños con kwashiorkor tenían niveles iniciales muy bajos de vitamina A en suero, muchos de ellos mostraron un aumento notable durante las primeras 1 6 2 semanas de tratamiento, aun cuando recibieran una dieta sin con-

FIGURA 3-Relación entre la vitamina A y la pro-

teína sáricas, en cinco niños con kwashiorkor, a su

ingreso al hospital y durante el restablecimiento inicial

mediante ana dieta sin vitamina A.

Ir = 0.963, 1ld.l 1

3 4 5 6 7

PROIEIHAS IOIALES 1g/lOOm11

Nota: Valores al ingresar (0); valores interme- dios (0); valores en el momento de observarse el máximo de vitamina A en suero (0). Arroyave et al. J Pediat 62:920, 1963.

tenido alguno de vitamina A. El aumento de vitamina A en suero fue simultáneo con el de la concentración de proteína y de albú- mina en suero. Esta respuesta característica se ilustra en la figura 4. Pudo observarse por el análisis de biopsias de hígado de cuatro pacientes, que este incremento de la vitamina A en suero se producía exclusivamente cuando el tejido hepático contenía, desde el principio, reservas de vitamina A. Estas observaciones ponen de relieve que la apari- ción súbita de la vitamina en la corriente cir- culatoria obedeció a la movilización de las reservas hepáticas, producida por el tratamiento de proteína. Esto viene apoyado por la disminución correspondiente en el contenido de vitamina A del tejido hepático a me-


FIGURA 4-Cambios de los lípidos séricos en kwashiorkor, durante el restableci-

miento iniciol.

PC-92,6, 2 AñOS Y 5 MESES /-.-.

; -.

\

\ ‘. \ \. FOSFOLIPIDOS

\ CAROTEWO

-320

-280 2 z \

- 240 $

- 80 0 w =; y: - 40 u

I

0 - (3.P (5.4) (6.6) (7.0) (7.41 (7.0)

0 10 20 30 40

DIAS DE TRATAMIEHTO INCAP-1059

dida que aumentaba en el suero (figura 5)) y por el hecho de no haberse observado incremento de la vitamina A en suero en dos niños cuyo contenido inicial de vitamina A en el hígado era insignificante (26). En un reciente estudio de niños con kwashiorkor, Pereira et al. (27) indicaron que el palmitato de vitamina A miscible en agua, preparado industrialmente, llega al plasma circulatorio, en particular si se inyecta por vía intramus- cular, mientras que el pahnitato de vitamina A oleoso no lo hace. El medio de transporte de la vitamina A miscible en agua se ignora, pero los hallazgos señalan que la dificultad estriba en 10s procesos de hidrólisis de los ésteres y nueva esteri&ación, necesarios para la normal absorción y movilización de la vitamina de origen natural.

Los resultados indican que, en la insuficiencia grave de proteína, la vitamina A de la dieta no llega al hígado; además, las reservas que puedan quedar en el tejido he- pático no se hallan a disposición de los demás tejidos orgánicos para que las utilicen. Por consiguiente, se deduce que, sean cuales fueren la ingestión dietética y las reservas hepáticas de vitamina A, la insuficiencia funcional de esta vitamina puede ocurrir en el kwashiorkor y otras formas de carencia grave de proteína, a consecuencia de la re- ducción de la proteína en plasma.

Se considerará ahora la situación opuesta en que se encuentran los niños de las zonas en vías de desarrollo, los cuales subsisten con dietas de escaso contenido de proteína y vitamina A, pero sin sufrir todavía las

206 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Septiembre 1970

FIGURA 5-Cambios de los lípidos en suero e hígado, durante el restablecimiento

inicial del kwashiorkor.

PC-99, d, 3 AÑOS 9 MESES COMPOSICION DEL HIGADO

INICIAL FINAL 1950

3 lOi0

50 r

(411 (621 (6.6) I I I I

0 5 10 15

PC-102, b, 4 AÑOS 8 MESES COMPOSICION DEL HIGADO

INICIAL FINAL TrRA\A ao, -....-.. z 2EO 24 VITAMINA A pgl 1 13 OOg

.\ l7 280

*/ ‘\ PROTEINA g% 1

/ Ei c 40 y

_--- __------, __*--- ‘\

‘-.e, CAROTENO i 5

DIAS DE TRATAMILNTO ItK*P ,959

grotescas dificultades metabólicas del kwashiorkor. Esta mayoría de niños se caracteri- zan por un ritmo lento de desarrollo, según el ejemplo ofrecido por las ocho curvas correspondientes a una gran muestra tomada en El Salvador 4 (figura 6). Esta población infantil está sometida a una notable insuficiencia dietética de vitamina A, como indica la distribución de idoneidad de la ingestión de vitamina A entre la población (cuadro 3 ) y, principalmente, los datos sobre concentraciones séricas que aparecen en la figura 7. La prevalencia muy elevada de

4Estos datos, así como la información acerca de los niveles en suero y la ingestión dietética en El Salvador se recogieron en una encuesta exhaustiva llevada a cabo, en 1965, por el INCAP, la Oficina de Investigaciones Internacionales de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, y los gobiernos de los países centroamericanos.

valores bajos y deficientes en suero se espe- raba, sin duda, que coincidiera con una prevalencia alta de signos clínicos de insuficiencia, pero no ocurrió así. Sorprendentemente, no se descubrió caso alguno de xeroftalmía o queratomalacia en los 3,200 individuos exa- minados. Esto sugiere firmemente que la subsistencia mediante una alimentación primordialmente deficiente en proteínas pero también en vitamina A puede impedir el desarrollo de graves lesiones clínicas debidas a insuficiencia de la vitamina, mediante la re- ducción del metabolismo de la proteína, del crecimiento y, por lo tanto, de la necesidad de vitamina A.

Esto ha de tenerse en cuenta al planificar programas orientados a corregir la malnu- trición proteínica en los niños. Si el ritmo


FIGURA ó-Peso de niños (hasta 4 años). “Rural”, El Salvador, 1965.

20.

'9. SESTANDAR DEL INCAP (PERCENTILOS 160 Y 180)

la- +-+ PROMEDIO “RURAL”+ 1 D.E. 17-

Ib-

15.

14.

13.

6 12 16 24 30 36 42 46 54 60

EDAD (MESES) Inc.m 68.1192

CUADRO 3-Distribución de 278 familias por el porcentaje de satisfacción de la recomendación dietética de vitamina A. (Area rural de El Salvador, 1965).

Cuartil Porcentaje de

asignación dietética recomendada

Primero Segundo Tercero

Fyerzte: EvaluacQ5n nutricional de la pobIaci&,de Centro $,,,,,, y Pnnama. El Salvador, 1969. Publicaclon INCAP

de crecimiento se acelera mediante el suplemento de proteínas exclusivamente, las manifestaciones clínicas de la insuficiencia de vitamina A pueden adquirir, súbitamente, mayor gravedad.

Resumen

Se presenta información que apoya el hecho de que la deficiencia de vitamina

A afecta al metabolismo de las pro- teínas y, en consecuencia, a la asimilación de la proteína ingerida. La cantidad de nitró- geno dietético requerida para mantener el equilibrio de nitrógeno fue mayor en ratas que habían sido alimentadas con dietas escasas en vitamina A que en las que ingirieron cantidades grandes de dicha vitamina. La avitaminosis A dio origen a una menor eficacia de la retención del nitrógeno. La cantidad de vitamina A necesaria para restaurar la buena utilización del nitrógeno es más elevada con las dietas que contienen proteínas escasas y desequilibradas que con las dietas de alta calidad y cantidad de proteínas. Por otra parte, la proteína dietética, o más bien el estado de nutrición proteínica, parece afectar a diversos aspectos del metabolismo

208 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Septiembre 1970

FIGURA 7-Vitamina A en suero. Prevalencia de niveles bajos y deficientes. En-

cuesta Nutricional de América Central y Panam6. “Rural”, El Salvador, 1965.

1710-19 pg (BAJO) n -=lO ,ug IDEfICIENTE)

0.4 5.9 10.14 15-24 25-34 X-44 45-U

EDAD [AÑOS)

de la vitamina A. Al menos en animales experimentales parece existir un nivel de ingestión de proteína dietética que favorece la acumulación máxima de vitamina A en el hígado. A niveles menores de ingestión pro- teínica, la acumulación y transporte de la vitamina pueden resultar perjudicados por una nutrición inadecuada de proteínas; a niveles mayores, la utilización de vitamina A puede incrementarse a causa de las necesi- dades impuestas por un mayor metabolismo de proteína. Además, resultados obtenidos en ratas han demostrado que la utilización del caroteno-beta se ve dificultada por una dieta escasa en proteínas. La aplicación de estos resultados en nutrición humana pueden ser importantes.

Datos relativos a niños indican que la deficiencia grave de proteínas conduce a la mala absorción intestinal y la inmovilización de las reservas de vitamina A procedentes

55.64 65 + TOtd

Incop68.1193

del hígado. Se ha presentado evidencia indi- cadora de que el fenómeno básico que se produce es la dificultad del transporte de vitamina A por el plasma sanguíneo debida a la disminución de las proteínas plasmáticas que se ligan a la vitamina A para su circula- ción. El restablecimiento de una función de transporte adecuada corresponde con la vuelta del patrón electroforético a su estado normal. Grandes grupos de población re- sultan afectados tanto por la malnutrición proteínica como por la avitaminosis A. En estos casos debe procurarse que el tratamiento proteínico se acompañe de vitamina A. De lo contrario, las súbitas demandas metabólicas crecientes con respecto a la vitamina consecuentes al estímulo del crecimiento causado por la proteína exclusivamente, pueden agotar con rapidez las reservas de vitamina A en el hígado y precipitar el síndrome de insuficiencia grave. 0

(1)

(2)

REFERENCIAS

Oomen H. A. P. C. “Infant malnutrition in Indonesia”. Bull WHO 9:371, 1953.

Brown E. F. y Morgan A. F. “The effect of

vitamin A deficiency upon the nitrogen metabolism of the rat”. J Nutr 35:425, 1948,


(3) Bhattacharya R. K. y Esh G. C. “Interrela- tionship of dietary protein and vitamin A in metabolism. Part III: Intluence of vitamin A on the metabolism of dietary nitrogen in rats”. Ann Biochem Exp Med 21:215. 1961. (cf. Nutr Abstr Rev 32:742. tema 3526, 1962).

(4) Esh G. C. y Bhattacharya R. K. “Interrela- tionship of dietary protein and vitamin A in metabolism. Part II: Intluence of vitamin A on the levels of certain liver enzymes in rats”. Ann Biochem Exp Med 21:157. 1961. Icf. Nutr Abstr Rev 32:742. tema 3526, 1962).

(5)

(6)

Bhattacharya R. K. y Esh G. C. “Interrela- tionship of dietary protein and vitamin A in metabolism. Par-t IV: Influente of vitamin A intake on the maintenance re- quirement of dietary nitrogen and endog- enous protein catabolism in rats”. Ann Biochem Exp Med 22:83, 1962.

Vakil U. K., Roels 0. A. y Trout M. “Storage and transport of vitamin A in relation to protein intake”. Brit J Nutr 18:217, 1964.

(7)

(8)

(9)

(10)

(II)

(I2)

(13)

(14)

Roels 0. A., Guha A., Trout M., Vakil U. y Joseph K. “Effect of dietary a-tocopherol on protein metabolism in vitamin A-deficient rats”. J Nutr 84:161, 1964.

Chagovets R. V. y Dusheiko A. A. Ukr Biokhim Zh 331676, 1964. (citado en: The Vitamins. Eds. W. H. Sebrell. Jr. v R. S. Harris. Nueva York y Lo&&&: Atad. Press, Vol. 1, pág. 212, 1967.

Malathi P., Seshadri-Sastry P. y Ganguly J. “Amino-acid pattems in vitamin A-deficient rats”. Nuture 189:660, 1961.

Dowling J. E. y Wald G. ‘Vitamin A deficiency and night blindness”. Proc Nat Atad Sci 44:648, 1958.

Dingle J. T., Sharman 1. M. y Moore T. “Nutrition and lysosomal activity. The intluence of the vitamin A status on the proteolytic activity of extracts from the livers and kidneys of rats”. Biochem J 98:476, 1966.

MacLaren D. S. “Intluence of protein deficiency and sex on the development of ocular lesions and survival time of the vitamin A-deficient rat”. Brit .l Ophtal 43:234, 1959. (cf. Nutr Abst Rev 30:55, tema 249, 1960).

Mayer J. y Krehl W. A. “The relation of diet composition and vitamin C to vitamin A deficiency”. J Nutr 35:523, 1948.

Randoin L y Queuille S. “Can the evolution of avitaminosis A be influenced by the nature and proportion of protems in the basal diet?” C R Atad Sci 198:1942. (Jagannathan S. N. y Patwardhan V. N. Indian J Med Res 48:775, 1960).

(15) Dye M.. Bateman 1. y Porter T. “The effect of the leve1 of protein in the diet on the utilization of vitamin A.” J Nutr 29:341. 1945.

(16) Jagannathan S. N. y Patwardhan V. N. “Dietary protein in vitamin A metabolism. Part 1. InfIuence of leve1 of dietary protein on the utilization of orallv fed ure- formed vitamin A and p-carotene in ‘the rat”. indian J Med Res 48:775, 1960.

(17) Jagannathan S. N. y Patwardhan V. N. “Dietary protein in vitamin A metabolism. Part II. Effect of leve1 of dietarv orotein on the depletion of hepatic storage of vitamin A in the rat”. Indian J Med Res 48:785. 1960.

(IB) Mathews’J. y Beaton G. H. “Vitamin A and carotene utilization in protein-deprived rats”. Can J Biochem Physiol 41:543, 1963.

(19) Gopalan C., Venkatachalam P. S. y Bhavani B. “Studies of vitamin A dehciency in children.” Amer J Clin Nutr 8:833, 1960.

(20) Arroyave G., Viteri F., Behar M. y Scrim- Shaw N. S. “Imuairment of intestinal absorption of vitamin A palmitate in severe protein malnutrition (Kwashiorkor ) “. Amer 3 Clin Nutr 7: 185. 1959.

(21) Trowell H. C., Moore T. y Sharman 1. M. “Vitamin E and carotenoids in the blood plasma in kwashiorkor”. Ann New York Atad Sci 57:734, 1954.

(22) Oomen H. A. P. C., MacLaren D. S. y Sca- pini H. “Epidemiology and public health aspects of hypovitaminosis A. A global survey on xerophthalmia.” Trop Geogr Med 16:271, 1964.

(23) Roels 0. A., en: The Vitamins. Eds. W. H. Sebrell, Jr. y R. S. Harris (2~ ed) Nueva York: Atad. Press, Vol. 1, pág. 179, 1967.

(24) Friend C. J., Heard C. R. C., Platt B. S., Stewart RI J. C. y Tumer M. R. “The effect of dietarv urotein deficiencv on transport of vitamm A in the blood and its storage in the liver”. Brit J Nutr 15:231, 1961.

(25) Arroyave G., Wilson D., Contreras C. y Behar M. “Alterations in semm concen- tration of vitamin A associated with the trypoproteinuria of severe protein malnutrition”. J Pediat 62:920, 1963.

(26) Arroyave G., Wilson D., Mendez J., Behar M. y Scrimshaw N. S. “Serum and liver vitamin A and lipids in children with severe protein malnutrition”. Am J Clin Nutr 9:180, 1961.

(27) Pereira S. M., Begum A., Isaac T. y Dumm M. E. “Vitamin A therapy in children with kwashiorkor”. Am J Clin Nutr 20:297, 1967.

210 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Septiembre 1970

Vitamin A and protein-calorie malnutrition (Sommury)

There is evidente that vitamin A deficiency affects protein metabolism, and, as a conse- quence, the utilization of ingested protein. The amount of dietary nitrogen required to main- tain nitrogen equilibrium was higher in rats fed low vitamin A than in those fed high vitamin A levels. Vitamin A deficiency caused a de- crease in the efficiency of nitrogen retention. The amount of vitamin A needed to restore good nitrogen utilization is higher with diets containing low and imbalanced proteins than with diets of high protein quality and quan- tity. Conversely, dietary protein, or rather the state of protein nutrition, seems to have an effect on several aspects of vitamin A metabolism. In experimental animals, at least, there seems to be a leve1 of dietary protein which favors maximum vitamin A liver storage. Below this leve1 of protein intake, storage and transport of the vitamin, may be impaired by inade- quate protein nutrition; above it, utilization of vitamin A may be increased by the needs im- posed by an increased protein metabolism.

Furthermore, results with rats have also shown that the utilization of beta-carotene is impaired by a low protein diet. The application of these results in human nutrition may be important.

Data on children indicate that severe protein deliciency leads to intestinal malabsorption, and immobilization of vitamin A reserves from the liver. Evidente has been presented suggesting that the basic phenomenon is impaired blood plasma transport of vitamin A because of a de- crease in the plasma proteins which bind vitamin A in the circulation. Restoration of ade- quate transport function parallels the return of the electrophoretic pattern to normal. Large groups of population are affected by both severe protein malnutrition and vitamin A deficiency. In these instances care should be taken that protein therapy includes vitamin A. Otherwise, suddenly increased demands for the vitamin by the metabolic and growth response to protein alone, may rapidly exhaust vitamin A liver reserves and precipitare its acute deficiency syndrome.

A vitamina A e a má nutri+o proteinocakrica (Resumo)

Há indício de que a deficiência de vitamina A afeta o metabolismo da proteína e, por conse- guinte, a assimilacão da proteína ingerida. A quantidade de nitrogênio dietético necessário para manter o equilíbrio do nitrogênio foi mais alta em ratos alimentados com dietas pobres de vitamina A. A carência de vitamina A diminuiu a capacidade de retencão do nitro- gênio. A quantidade de vitamina A necessária para restaurar a boa assimilacáo do nitrogênio é maior com as dietas de conteúdo protêico baixo e mal balanceado do que com as dietas adequadas em qualidade e quantidade de pro- teína. A proteína na dieta ou, melhor, o estado de nutricáo proteica parece ter efeito sobre vários aspectos do metabolismo da vitamina A. Em animais de experiência, pelo menos, parece haver um nível de proteína na dieta que favorece o acúmulo máximo de vitamina A no fígado. Abaixo dêsse nível de ingestáo de pro- teína, o acúmulo e o transporte da vitamina podem ser prejudicados pela nutricáo proteica inadequada; acima, a assimilacáo de vitamina A pode aumentar em virtude da necessidade criada pelo metabolismo acelerado da proteína.

Além disso, observacóes feitas em ratos tam- bém mostraram que a assimilacáo do caroteno beta é prejudicada pela dieta pobre de proteína. A aplicacáo destas observacóes na nutricáo humana pode ser importante.

Os dados derivados de investigacões com criancas indicam que a deficiência acentuada de proteína leva à má absorcáo intestinal e à imobilizacáo das reservas de vitamina A hepá- tica. Foi observado que o fenômeno básico é o transporte deficiente da vitamina A no soro sanguíneo, em virtude da diminuicáo das pro- teínas do soro que fixam a vitamina A na cir- culacáo. A restauracáo da funcáo adequada de transporte acompanha o retorno do padráo eletroforético ao normal. Grandes grupos de populacáo acham-se afetados por má nutricáo protéica e avitaminose A intensas. Nessas cir- cunstâncias, é necessário incluir vitamina A na proteinoterapia. Caso contrário, 0 aumento súbito da demanda de vitamina pela reacáo metabólica e do crescimento à proteína pode exaurir ràpidamente as reservas de vitamina A hepática e precipitar seu síndrome de deficiência aguda.


Vitamine A et malnutrition protéique et calorique (Résumé)

11 a été constaté que I’avitaminose A influe sur le métabolisme de la protéine et, en consé- quence, sur l’utilisation de la protéine ingérée. La ration d’azote nécessaire pour maintenir Equilibre azotique est plus élevée chez les rats alimentés avec des niveaux faibles de vitarnine A que chez ceux qui sont alimentés avec des niveaux élevés de vitamine A. L’avitaminose A cause une diminution de l’efficacité de la réten- tion d’azote. La quantité de vitamine A néces- saire pour rétablir une bonne utilisation de I’azote est plus élevée dans les régimes contenant des protéines insuffisantes et insta- bles que dans ceux contenant assez de pro- téines, tant qualitativement que quantitative ment. D’autre part, la ration protéique, ou plutôt l’état de nutrition protéique, semble avoir une influente sur plusieurs aspects du métabolisme de la vitamine A. Chez les ani- maux de laboratoire, du moins, il semble y avoir un niveau d’apport protéique qui favorige un emmagasinage maximum de vitamine A dans le foie. Au-dessous de ces niveaux d’apport protéique, I’emmagasinage et la circulation de la vitamine peuvent &re entravés par une nutrition protéique insuffisante; à des niveaux plus élevés, l’utilisation de la vitamine A peut être augmentée en raison des besoins découlant d’un métabolisme protéique accru. Les résultats ob-

tenus avec les rats ont également indiqué que l’utilisation de bêta-carotène est affectée par un régime protéique insuffisant. L’application de ces résultats à la nutrition humaine peut &re importante.

Les données relatives aux enfants indiquent qu’une carente protéique grave entraîne une absorption intestinale insuffisante et une immo- bilisation des réserves de vitamine A provenant du foie. Des données ant été présentées selon lesquelles le phénomène fondamental est une circulation plus faible de la vitamine A à tra- vers le plasma sanguin en raison d’une diminution des protéines plasmatiques qui agglutinent la vitamine A pour sa circulation. Le rétablis- sement d’une fonction circulatoire suffisante va de pair avec le retour du système électrophoré- tique à la normale. D’importants groupes de la population sont affectés à la fois par une malnutrition protéique grave et par une carente en vitamine A. Dans ces cas, il convient de veiller à ce que la vitamine A figure dans la thérapeu- tique protéique. Sans cela, des demandes méta- boliques soudainement accrues de cette vitamine et la réaction métabolique et de la croissance causée par la protéine seule peut épuiser rapidement les réserves de vitamine A du foie et hâter son syndrome de carente aigu.

la vitamina a y la malnutricion proteinocalorica’ dr

Documents