npt5 malnutricion (1)

II CURSO DE NUTRICION

ARTIFICIAL HOSPITALARIA:

CONCEPTOS BASICOS

VALORACION DEL

ESTADO NUTRICIONAL

Y SIGNOS DE ALARMA

DE MALNUTRICION Hospital Son Llatzer.

Palma Mallorca.

10-04-2006

Juan Carlos Pérez Pons

Servicio Farmacia

SUMARIO

Introducción

Métodos de valoración del estado nutricional Cribaje

Subjetivos

Historia clínica

Historia dietética

Evaluación Global Subjetiva

Objetivos

Parámetros Antropométricos

Parámetros Bioquímicos

Marcadores nutricionales / Índices Pronóstico

Signos de alarma en malnutrición

Conclusiones

Primer eslabón en el tto de la nutrición

OBJETIVOS:

Identificar los pacientes que puedan beneficiarse de una intervención nutricional.

Evaluar riesgo mortalidad/morbilidad.

Detectar y separar causas/consecuencias.

Predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos a su enfermedad atribuibles a trastornos de la nutrición.

Valorar sus requerimientos nutricionales.

Evaluar la eficacia de un determinado tratamientonutricional.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCION

Consultas

85% niveles de albúmina bajos

15 % perdida de peso

“LENGUAJE HOSPITALARIO DE

DESNUTRICION= ¿ALBUMINA?”

Prevalencia malnutrición: 10-50%

Relación desnutrición y complicaciones

quirúrgicas, infecciones y mortalidad.

La monitorización periódica forma parte del tto.

INTRODUCCIONCompartimentos Corporales

MMC

20%

ACT

55-

60%

COMPARTIMENTO GRASO 20-25%

AGUA INTRACELULAR 40%

AGUA EXTRACELULAR

20%

LIQUIDO INTERSTICIAL 15%

LIQUIDO PLASMATICO 5%

PIEL-TEJIDO OSEO 5%

COMPARTIMENTO

PROTEICO 15%

C.P. MUSCULAR

C.P. VISCERAL

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Como objetivo principal nos plantearemos identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de estarlo.

Métodos subjetivosAnamnesis

Evaluación Global Subjetiva

Parámetros antropométricos

Exámenes bioquímicos

Métodos objetivos

1. Historia clínica

2.Historia dietética


CRIBAJE: Guidelines Feb2006

Pac Malnutridos:

IMC<18,5 kg/m2

Pérdida Peso involuntaria 10% (3-6meses)

IMC<20 y una perdida P 5% (3-6 meses)

Pac con Riesgo de Malnutrición:

Dieta absoluta >5 d ó poca ingestión en los últimos

5-7 d.

Patologías hipercatabólicas.


Pac con Alto Riesgo de Malnutrición:

Uno o mas criterios: IMC< 16 Kg/m2

Perdida Peso 15% (3-6 meses)

Poca o escasa alimentación en los últimos 10 d.

Bajos niveles de K, P, ó Mg antes de las comidas.

Dos o mas criterios: IMC<18,5 kg/m2

Perdida Peso 10% (3-6 meses)

Poca o escasa alimentación en los últimos 5 d.

Historia de alcoholismo, drogodependencia, quimioterapia, consumo de antiacidos ó diuréticos.

Etiología de la Enfermedad

Tiempo de evolución de la enfermedad

Procesos con elevado GE.

Procesos con elevadas perdidas de nut.

Patologías GI.

Tratamiento farmacológico.

Dificultad masticación/deglución.

Otros:

Hábitos tóxicos.

Alergias/Intolerancias alimentarias.

Apetito / Ayuno prolongado.

Capacidad funcional.

Ansiedad, depresión, anorexia nerviosa.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

1. Historia clínica

Se trata de un interrogatorio encaminado para obtenerinformación que refleje la evolución dietética delindividuo, a partir del cual se podrán valorar datoscualitativos y cuantitativos.

Registro 3 día

DYO.

MM.

CO.

ME.

CE.

AC.

1. ¿Cuantas comidas toma el

paciente diariamente?

2. ¿Cuánto tiempo dedica a

cada comida?

3. ¿Cuál es el número de

platos?

4. ¿ Donde come?

5. ¿Come solo o acompañado?

Cuestionario Hábitos Alimentarios

Cuestionario de Frecuencia de Consumo

1. Cereales y pan …. Veces/día

2. Arroz y pasta …. Veces/semana

3. Leche y derivados …. Veces/día

4. Legumbres …. Veces/semana

5. Huevos …. Unidades/semana

6. Carnes/Pescado …. Veces/día

7. Verduras/Frutas …. Veces/día

8. Azúcar …. Cucharaditas/día

9. Cocción preferente……………

¿qué tipo aceite/grasa?……………

10. Consumo de líquidos …. litros/día.


Métodos subjetivos: Anamnesis2. Historia dietética


Aspecto.

Estado hidratación: mucosas, signo del

pliegue y diuresis.

Nivel de conciencia y autonomía.

Tª: ajuste aporte calórico e hídrico.

Edemas.

Métodos subjetivos: Exploración física

Herramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricional de manerasistemática sobre la base de la anamnesis (HC, HD y examen físico)

Es un método fiable, útil y válido.

Se le evalúa en el paciente sobre:

- Anamnesis

- Parámetros físicos y sintomáticos

- Cambios en el peso

- Hábitos alimentarios

- Presencia de trastornos gastrointestinales

- Modificación de la capacidad funcional.

El examen físico se valora de manera subjetiva y tiene como finalidadalteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular y la presencia deedemas.


Métodos subjetivos: Evaluación Subjetiva Global

Evaluación Global Subjetiva(Baker et al.)

• A: Bien nutrido, sin ningún riesgo, ni historia, niexamen físico.

• B: Moderadamente malnutrido o con riesgo dedesnutrición por su patología de base, puede haberhistoria de pérdida de peso leve.

• C: Mal nutrido, con historia de bajas ingestas, bajopeso al examen, se aprecia disminución de masasmusculares y prominencias óseas.

Baker JP et al. N Engl J Med 1982, 22;306: 969-72.

Basado en el examen clínico y reconocimiento de pérdida de peso,

cambios de ingesta alimentaria, observación de tejido adiposo y

muscular.

1. Peso corporal

2. Talla

3. Porcentaje de peso actual comparar con el habitual o teórico

4. Pliegues cutáneos.

5. Perímetros.

% Peso habitual = (peso actual ÷peso habitual) x 100

% Peso teórico = (peso actual ÷peso teórico) x 100

Métodos objetivos: Parámetros antropométricos


Indice Masa Corporal(IMC) o Indice de Quetelet=P (Kg)/T2(m)

VALORACIÓN DESNUTRICIÓN

Tiempo Leve o Moderada Severa

1 SEMANA 99-98% <98%

1 MES 95% <95%

3 MESES 92,5% < 92,5%

6 MESES 90% < 90%

Porcentaje de Peso Habitual (%PH)

%PH = P actual x 100

PH

Peso ideal: Sexo, Talla y Complexión.

Complexión = Talla (cm) / circunferencia

muñeca (cm)

4. Pliegues:

Pliegue Tricipital (PCT): En la práctica, se suele elegir la medida del espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre los otros pliegues.

Pliegue Bicipital (PCB)

Pliegue Subescapular (PSE)

Pliegue Suprailíaco (PSI)

El PCT es accesible y tiene buena correlación con la masa grasa.

Se mide en la parte posterior del brazo no dominante (o donde no esté la fístula), en el

punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y

extendido, se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se

aplica un compás lipocalibrador o caliper.



5. Circunferencia muscular del brazo (CMB):

CMB = CB – (0,314 x PTC)

Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína

muscular del organismos.

Se mide primero el perímetro del brazo o circunferencia

braquial: CB

Las medición se efectúa a nivel del punto medio (hallada

para la medida de PCT) del brazo sin comprimir la cinta.



PARAMETROS BIOQUIMICOS

Proteína corporal total: balance de nitrógeno BN=(IP/6,25)-(NU+4)

BN=balance nitrógeno (g/día)

IP=ingesta proteica (g/día)

NU=nitrógeno ureico (g/día)

Proteína muscular : Excreción urinaria de creatinina

Proteína visceral : Albúmina sérica Transferrina sérica: cambios agudos. Prealbúmina: mejor marcador cambios

nutricionales. Proteína transportadora de retinol

Detectar depleción celular

NORMAL < 5 g N/día

LEVE 5-10 g N/día

MODERADO 11-15 g N/día

SEVERO > 15 g N/día

Nitrógeno ureico

CHI = Excreción urinaria de 24 hrs de creatinina x 100

Excreción esperada de creatinina

60-80% moderada de la masa magra.

<60% severa, déficit severo de proteínas

PARAMETROS BIOQUIMICOS

Proteínas viscerales: factores

Pérdidas por el riñón: Sínd Nefrótico.

Pérdidas por el tracto GI: enteropatias.

Dilución: retención de líquidos (edemas)

Concentración: deshidratación.

Síntesis disminuida: Insuf Hepática.

Sepsis: disminución independiente del

estado nutricional.

Albúmina

Marcador mas utilizado (no especifico)

Niveles correlacionan con morbilidad/mortalidad, largas estancias y complicaciones.

Indicador estatus nutricional en personas sanas o pacientes al ingreso.

Se afecta directamente por situaciones estrés.

Estabilización de niveles manteniéndose BN sin estrés.

Marcador intervención nutricional largo plazo

Causas de Hipoalbuminemia

Falsos negativos:

• Hemodilución.

• Se cataboliza para la producción de

proteínas de fase aguda.

• Se distribuye en otros compartimentos

corporales, existe de la permeabilidad

vascular en la fase aguda de respuesta a

la inflamatoría.

Transferrina

• Es la proteína transportadora de hierro libre

producida por el hígado.

• sus niveles frente al estrés.

• sus niveles si las necesidades de hierro .

Por ejemplo: en el embarazo o en la pérdida

crónica de sangre.

• sus niveles frente a infección crónica,

estados catabólicos agudos, síndrome

nefrótico y daño hepático.

Prealbúmina y Proteína Ligada Retinol(PLR)

• Se afectan por la función renal, en caso de fallo

renal

• En caso de desnutrición, sus niveles al 2°a 4°

día.

• Niveles normales en procesos caquectizantes como

es la anorexia nerviosa.

• Son buenos indicadores de la ingesta diaria mas

que de la composición corporal.

• No sirven para detectar desnutrición crónica.

Marcadores de Función Inmune

• Recuento Total de Linfocitos (>1200:

normal)

• Test de Sensibilidad Cutánea

• Se basan en que la función inmune se

deprime en estados de desnutrición.

• No se utilizan de rutina.

Analítica: valoración nutricional.HEMOGRAMA

Hematíes, hematocrito y hemoglobina: anemia y

hemodilución

V.C.M y H.C.M: anemia y alcoholismo.

Leucocitos: infección.

Linfocitos: Inmunidad.

Protombina: Función hepática, vitamina k.

Serie roja valora anemias.

Seria blanca, linfopenia en ausencia de enf.

Hematológicas e infec, sugiere déficit inmunitario por

desnutrición.

Analítica: valoración nutricional.BIOQUIMICA

Glucemia: diabetes, sobrecarga. Aporte energético.

Urea: Función renal. hipercatabolismo.

Creatinina: Función renal. Metabolismo proteico.

Ac Úrico: Metabolismo proteico.

Triglicéridos: Hiperlipemias.

Colesterol Total, HDL- col y LDL- col: Hiperlipemias y desnutrición proteica.

GOT/GPT: Función hepática (inflamación activa)

Bilirrubinas: Función hepática y drenaje biliar.

FA: colestasis.

GGT: Colestatis y alcoholismo activo.

Amilasa: Función pancreática.

Electrolitos (Ca, Mg, P): desequilibrio.

Proteínas totales y albúmina: valoración proteína visceral.

Prealbumina.

Hierro: depleción ferrica. Anemia.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

* Na, K (pacientes renales, vomitos, diarreas,…)

* La hipercalcemia puede precipitar el depósitode calcio en los tejidos blandos del organismo ycausar hipertensión, prurito y agitación.

* Presentan riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina K los pacientes desnutridos, con ingesta alimentaria escasa o que reciben antibióticos que inhibe su síntesis a nivel intestinal.

Si se responde sí a cualquier pregunta asignar puntuación a:

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415-421.

Valoración inicial

Sí No

¿es el IMC < 20,5?

¿ha perdido peso el paciente durante los últimos 3 meses?

¿ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?

¿está el paciente gravemente enfermo?

0 puntos0 1 punto 2 puntos 3 puntos

No pérdida de peso

+

IMC > 20,5

+

Ingesta normal durante la última semana

Pérdida de peso >5% en 3 meses

y/o

Reducción de ingesta al 50-75% de lo normal durante la última semana

Pérdida de peso >5% en 2 meses

y/o

IMC 18,5-20,5 y afectación del estado general

y/o

Reducción de la ingesta al 25-60% de lo normal durante la

última semana

Pérdida de peso > 5% en 1 mes

y/o

IMC < 18,5 y afectación del estado general

y/o

Reducción de la ingesta al 0-25% de lo normal

durante la última semana0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

No Fractura de cadera

Pacientes crónicos, especialmente en

situaciones agudas (EPOC, cirrosis,

hemodiálisis, diabetes, oncología)

Cirugía digestiva mayor

Ictus

Neumonía

Pacientes hematológicos

Traumatismo craneal

Pacientes de UCI

1. Alteración del estado nutricional

2. Gravedad de la enfermedad

>3 Riesgo nutricional, alerta

<3 Evaluación semanal

Suma de puntos de grado de alteración del estado

nutricional y gravedad de la enfermedad + 1 punto en

mayores de 70 años

Si todas las respuestas son negativas: reevaluar cada semana.

Valoración del riesgo nutricional NRS 2002

Factores de riesgo que puedan afectar el estado nutricional.

Alimentarios Dificultad para masticar o tragar

Ingestión inadecuada de alimentos

Dietas caprichosas o selectivas

Aporte exclusivo de líquidos IV durante 10 días o más

Alcoholismo y drogodependencias

Historia clínica Enfermedad o cirugía reciente

Anorexia, náuseas y/o vómitos

Diarrea

Pérdida de un 10% de peso en un periodo de 6 meses

Cirugía del aparato digestivo

Neoplasia

Tratamientos farmacológicos Agentes antineoplásicos

Antibioterapia prolongada

Hipotensores

Vitaminas A y/o D

Socioeconómicos Presupuesto bajo para

alimentación

Escasez de medios para preparación alimentos

Alto grado de dependencia

Exploración física. Guía para la interpretación de signos clínicos

Obesidad

Exceso peso en relación con Talla o otro índice óseo

Espesor excesivo de los PC

Exceso de la circunferencia en relación con el perímetro torácico

Desnutrición

Insuficiencia peso en relación con talla u otro índice óseo

Adelgazamiento de los PC

Exageración de las prominencias óseas

Disminución de la elasticidad cutánea

Apatía mental y física

M. proteicocalórica

Edema, Trastornos psicomotores

Decoloración y caída cabello

Semblante distraído,

Dermatitis exfoliativa

Decoloración difusa piel

Avitaminosis A

Xerosis cutánea,

Hiperqueratosis folicular

Xerosis conjuntival

Queratomalacia

Manchas de Biitot

Avitaminosis D

Raquitismo evolutivo (niños)

Hipertrofia episdisaria indolora, rosario costal

Craneotabes (niños< 1año)

Hipotonía muscular

Raquitismo curativo

Protuberancias frontales y parietales

Rodillas salientes o piernas arqueadas

Deformaciones torácicas

Osteomalacia

Deformaciones esqueléticas localizadas o generalizadas

Aspectos de interés Posible deficiencia Posible exceso

Cabello

Sin brillo, seco, fácilmente arrancable Proteínas

Caída de cabellos Proteína, Zn, biotina Vit A

Signo de bandera (pérdida pigmento capilar) Proteína, Cu

Cabeza y cuello

Abombamiento fontanela (neonato) Vit A

Cefalea Vit A, D

Epistaxis (hemorragia nasal) Vit K

Aumento tamaño tiroides Yodo

Ojos

Xerosis conjuntival y corneal Vit A

Conjuntiva pálida, esclerótica azul Fe

Vascularización corneal Vit B2

Boca

Queilosis o estomatitis angular Vit B2

Glositis (lengua roja e irritada) Niacina, folatos, B12

Gingivitis Vit C

Hipogeusia, disgeusia (disminución sabor) Zn

Caries dentaria Flúor

Movilidad dientes Flúor

Atrofia papilar lengua Fe, vits B

Piel

Seca, escamosa Vit A, Zn, AGE Vit A

Hiperqueratosis folicular (carne gallina) Vits B

Lesiones eczematosas Zn

Petequias, equimosis Vit C, K

Seborrea nasolabial Niacina, Vit B2, B6

Oscurecimiento y peladuras cutáneas Niacina

Mala cicatrización heridas Proteína, Zn, Vit C

Aspectos de interés Posible

deficiencia

Posible exceso

Uñas

Coiloniquias (uñas cristal reloj) Fe

Quebradizas, frágiles Proteínas

S. Musculo-esquelético, extremidades

Consunción muscular Kcal

Edema Prot, Vit B1

Sensibilidad dolorosa pantorrillas Vit B1, C, biotina,

Se

Eminencias esternocostales Vit C, D

Sensibilidad dolorosa y articular Vit C, D, Ca, P Vit A

Piernas arqueadas, fragilidad ósea Vit D, Ca, P, Cu

Abdomen

Hepatomegalia Proteína Vit A

Ascitis Proteínas

Neurológicos

Parestesias Vit B1, B6, B12,

biotina

Debilidad Vit C, B1, B6, B12,

Kcal

Ataxia Vit B1, B12

Temblor Mg

Somnolencia, letargia Vit B1 Vit A, D

Depresión Vit B1, biotina

Hiporreflexia tendinosa, desorientación, Vit B1

Sospecha:

* Perdida peso 10% sin causa

* Anorexia prolongada.

* Albúmina < 3,5g/dl

* Capacidad trabajo disminuido.

Analítica perfil nutricional.

Precauciones:

•Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de

aporte energético. (400 kcal/dia sin proteínas)

•Dietoterapia hipocalórica: 1500 kcal. Aporte deficitario.

EVALUACION NUTRICIONAL

¿Cuándo hay que intervenir?

IMC<20, especialmente IMC<18 y/o perdida

de peso reciente >5% del peso habitual.

Pac Dieta absoluta > 5 d ó poca ingesta en

los últimos 5-7 d.

npt5 malnutricion (1)

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