13 de mayo malnutricion por exceso y ecnts

MARCELA HOTT NOVOANUTRICIONISTA

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION

POR EXCESO( HASTA LOS 6 AÑOS)

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LACTANTES CON LME

*CRECIMIENTO MAYOR HASTA LOS 4 MESES APROX.

*PATRONES DE CRECIMIENTO SON DIFERENTES EN LACTANTES CON FLA

*L.M. EFECTO PROTECTOR SOBRE ECNTs

ETAPAS DEL DESARROLLO ALIMENTARIO

HOMEOSTASIS Y ESTABILIZACIONRN HASTA 2 MESES APROX.EQUILIBRIO NUTRICIONAL DEL UTEROCONTROL DE ALIMENTACION POR

HAMBRE Y SACIEDADROL ES LOGRAR Y ESTABLECER

HOMEOSTASIS


APEGO Y UNIONENTRE LOS 2 Y 6 MESESLOGRA AUTOREGULACIONCONDUCTA DE APEGO

(MIRADAS,VOCALIZACIONES,CARICIAS , ABRAZOS)

DEBE SER OPTIMA DURANTE LOS TIEMPOS DE ALIMENTACION


SEPARACION E INDIVIDUALIZACION6 MESES Y 3 AÑOSMADURACION MOTORA Y COGNITIVAMAYOR INDEPENDENCIA EMOCIONALLOGRA DISTINGUIR EL HAMBRE DE LAS

NECESIDADES DE AFECTO Y DEPENDENCIA O FUSTRACION

CONSIDERAR

LAS CONDUCTAS ADOPTADAS DURANTE ESTAS ETAPAS SE TRANSFORMARAN FINALMENTE EN HABITOS ALIMENTARIOS

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO

CONTROL DE SALUD DETECTA MALNUTRICION POR EXCESO

1º CONSULTA NUTRICIONAL DNI + PAUTA FRCV+ PLAN TTO

SIN FRCV : 1º MES :SESION GRUPAL EDUCATIVA

3º MES : SESION GRUPAL EDUCATIVA 6º MES: CONSULTA NUTRICIONAL : EVALUACION CAMBIOS

CONDUCTA

SI CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITO C DE SALUDNO CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITO SESION GRUPAL (2 SESIONES CON INTERVALO DE 40 DIAS Y LUEGO REEVALUAR

CAMBIOS DE CONDUCTA) SI NO CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITO SE REINGRESA

DESPUES DE 6 MESES CON CARTA COMPROMISO DE LOS PADRES

FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO

CON FRCV A MEDICO NIVEL 2º ?? CESFAM??

CESFAM : 2º CN 40 DIAS SESION GRUPAL 40 DIAS SESION GRUPAL 3º CN EVALUACION CAMBIOS DE CONDUCTA

CUMPLE CRITERIOS DE ÉXITOSI A CONTROL DE SALUDNO REINGRESO A LOS 6 MESES CON CARTA

COMPROMISO DE LOS PADRES

EVALUACION Y FLUJOGRAMA

LACT. – 6m CON LME P/T +1 o +2 DS = SOBREPESO / OBESONO INCORPORAR INMEDIATAMENTE A

FLUJOGRAMAINTERVENIR EN FORMA ESPECIAL ,

CONSIDETRAR:CONDUCTA ALIMENTARIA VORAZ

HORARIOSLLANTO NO SIEMPREN ES HAMBRECONDUCTAS INSEGURAS Y/O PROTECTORAS

DE LA MADRE CONSEJERIA


EVALUAR INCREMENTOS PONDERALES VS CALIFICACION POR SI MISMA

EVALUAR INTRODUCCION DE SOLIDOS DENSIDAD ENERGETICA


LACT. – 6m CON LME P/E -1DS RIESGO DESNUTRIRNO INCORPORAR INMEDIATAMENTE AL

FLUJOGRAMADESCARTAR MORBILIDAD DE LA MADRE

(SALUD MENTAL / HIPOGALACTIA)DESCARTAR MORBILIDAD DEL NIÑOALTERACION DSMN

(HIPOTONIA,TRASTORNO DEGLUCION, ETC) EVALUACION MEDICA


SITUACION SOCIOECONOMICA ASISTENTE SOCIAL

CONSIDERAR EN EL NIÑOCURVA DE CRECIMIENTO E

INCREMENTOS ABSOLUTOS DE PESOEVITAR USO DE CHUPETES , PEZONERAS Y

AGUITASAUMENTAR FRECUENCIA DE CONTROLESCLINICA DE LM


LACT. – 6m CON LMEP/E -2 DS DESNUTRIDOEVALUACION MEDICACOMITÉ DE NUTRICIONNIVEL SECUNDARIO

LACT. – 6m CON LME

LACT. + 6m CON LM + SOLIDOSCALIFICAR E INTERVENIR SEGÚN

FLUJOGRAMAHABITOS , AJUSTE CALORICO, EVITAR

ADICION DE AZUCARES EN POSTRES Y JUGOS, GOLOSINAS , SNACK ETC.

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO MALNUTRIDO

CONTROL DE SALUD VIGILANCIA Y CONTROL SISTEMATICO DEL NIÑO EN SU DESARROLLO

ANTROPOMETRIA PESO , TALLA Y C CRANEANA

PATRON DE REFERENCIA CURVAS DE CRECIMIENTO OMS

INDICADORES P/E , P/T , T/E Y CC/E

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO MALNUTRIDO

EVALUACION NORMAL CONTROL DE SALUD HABITUAL

MALNUTRICION AGREGAN CONSULTA NUTRICIONAL

PLAN DEINTERVENCION ESPECIAL

RIESGO DE DESNUTRIRDESCRITO EN PPT ANTERIOR

DESNUTRIDODESCRITO EN PPT ANTERIOR


INTERVENCIONES COMUNES ACTIVIDADES COMPLEMENTARIASREFUERZO LMCLINICA LMEDUCACION INDIVIDUAL Y GRUPALACTIVIDAD PATOLOGIA ASOCIADAEXAMENES


INDICADORES PARA DERIVACION A NIVEL SECUNDARIO

TALLA – 2DSVOMITADOR CRONICODIARREAANOREXIARETRASO DEL DSMSIGNOS CARENCIALESETC

ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCION DE LA MALNUTRICION

CONTROL DEL 5º MESREFORZAMIENTO DE LM ,

INCORPORACION DE ALIMENTOS SOLIDOS

CONTROL 3 AÑOS 6 MESESEDUCAR EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE


PAUTA DE FACTORES CONDICIONANTES DE RIESGO DE

MALNUTRICION POR EXCESO1 VEZ AL AÑO A PARTIR DEL MES DE VIDA

(CNS)DN NORMAL CON 2 O MAS FACTORES

DE RIESGO SE CITAN POR UNA VEZ A TALLER GRUPAL (OBLIGATORIO)


TALLER GRUPALDIRIGIDA AL LA MADRE , PADRE O

ADULTO RESPONSABLEGRUPO NO MAYOR DE 10 DURACION 1 HORACONTENIDOS : ALIMENTACION (GUIAS

ALIMENTARIAS , NORMA DE ALIMENTACION DEL MENOR DE 2 AÑOS , ETC)

PAUTA DE FACOTRES CONDICIONANTES DE MALNUTRICION POR EXCESO

MADRE Y/O PADRE OBESOLME MENOR DE 4 MESESRNPEG O RNGEG (MACROSOMICO)DIABETES GESTACIONALDM II EN PADRE , MADRE Y/O ABUELOS

SE APLICA A TODOS LOS NIÑOS EN LOS CONTROLES DE SALUD

PREVENCION SECUNDARIA DE MALNUTRICION POR EXCESO

ACTIVIDADES Y ACCIONES REALIZADAS EN EL CONSULTORIO ORIENTADAS A LA INTERVENCION DE NIÑOS Y NIÑAS CON MALNUTRICION POR EXCESO

OBJETIVOSNORMALIZAR LA VELOCIDAD DE

INCREMENTO PONDERALPREVENIR EL DESARROLLO DE ECNTs

PREVENCION SECUNDARIA DE MALNUTRICION POR EXCESO

ACTIVIDADES Y ACCIONESPLAN DE INTERVENCION NUTRICIONAL:

DESCRITO EN PPT ANTERIOR

CLASISFICAR AL NIÑO CON O SIN PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE ECNTs

FACTORES DE RIESGO DE ECNTs ASOCIADOS A MALNUTRICION POR EXCESO

MADRE Y/O PADRE OBESO LME MENOR DE 4 MESES RNPEG / RNGEG DIABETES GESTACIONAL (ESTE EMBARAZO) DM II PADRES O ABUELOS HTA , RESISTENCIA INSULINICA , DISLIPIDEMIA RCV EN FAMILIARES DE 1º GRADO (HTA , DM II ,

DISLIPIDEMIS , AVE O IAM EN MENORES DE 55 AÑOS) FACTORES DE RIESGO SOCIAL 8HIJO UNICO, PRIMER

HIJO, PADRE Y/O MADRE AUSENTE,MADRE QUE TRABAJE FUERA DEL HOGAR , BAJA ESCOLARIDAD MATERNA, ENFERMEDAD SIQUIATRICA DE LA MADRE)

DERIVACION INMEDIATA A MEDICO

3 O MAS FACTORES DE RIESGO TALLA BAJA RETRASO DEL DSM APNEA DEL SUEÑO CEFALEA REPETIDA DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE DOLOR INVALIDANTE DE RODILLAS O CADERAS ACANTOSIS NIGRICANS PA >P90 PARA LA EDAD P/T >140% DISMORFIAS HIRSUTISMO CARA DE LUNA DORSO DE FUBALO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

MALNUTRICION POR EXCESO SIN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

2 SESIONES EDUCATIVASPERIODO NO SUPERIOR A 2 MESESASISTENCIA OBLIGATORIA (PNAC)3 MESES DESPUES DEL ULTIMO TALLER

REEVALUACION NUTRICIONALPUEDE REINGRESAR AL PLAN DEL NIÑO

MALNUTRIDO CON RIESGO

MALNUTRICION POR EXCESO CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EVALUACION MEDICA (DE SER NECESARIA SEGÚN PATRON ENTREGADO PARA DERIVACION)

2 º CONSULTA NUTRICIONAL2 SESIONES GRUPALES (NO MAS DE 40

DIAS DE INTERVALO)3º CN DE ALTA REINGRESO (DESPUES DE 6 MESES CON

COMPROMISO DE LOS PADRES)

CRITERIOS DE EXITO

ENTRAR EN UN CANAL DE CRECIMIENTO PONDERAL NORMAL

DESCENSO DEL CANAL DE CRECIMEINTO PONDERAL

NORMALIZACION O FRENO DEL CANAL DE CRECIMIENTO

DETENCION TRANSITORIA DEL INCREMENTO PONDERAL SIN COMPROMISO DEL CRECIMIENTO EN TALLA

BIBLIOGRAFIA

NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO POR DEFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO (A) MENOR DE 6 AÑOS


TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION

POR EXCESO( DESDE LOS 6 A 18 AÑOS)

TECNICAS DE CONTROL Y MANEJO DE LA MALNUTRICION POR EXCESO

( DESDE LOS 6 A 18 AÑOS)

AUN NO EXISTE UN FLUJOGRAMA COMO EN LOS MENORES DE 6 AÑOS

LAS ATENCIONES NUTRICIONALES SE REALIZAN SEGÚN PATRON DEL CESFAM O FLUJOGRAMA DE NUTRICIONISTA

HORAS NUTRICIONISTA SON DETERMIONANTES EN ACTIVIDAD



PESQUIZA DE MALNUTRICION EN CONTROL DE SALUD O MORBILIDAD

SOLICITA EXAMANESDERIVA A NUTRICIONISTACONFIRMACION DIAGNOSTICAPLAN DE INTERVENCION NUTRICIONAL



EN CUALQUIER CASO DE MALNUTRICION POR EXCESO, EL FIN DEL TRATAMIENTO DIETETICO SERA ENCAMINAR AL PACIENTE HACIA UNA ALIMENTACION SALUDABLE

COMO BASE : LAS GUIAS ALIMENTARIAS

DIETAS HIPOCALORICAS NO SON RECOMENDADAS POR ENCONTRARSE ESTOS PACIENTES AUN EN PERIODO DE CRECIMIENTO



GENERALMENTE UNA MALNUTRICION POR EXCESO PRIMARIA ES DEBIDA A TRASTORNOS ALIMENTARIOS , DIETAS CON ALTA DENSIDAD ENERGETICA Y BAJA ACTIVIDAD FISICA , POR LO QUE UNA INDICACION DE ALIMENTACION SALUDABLE PARECIERA SER HIPOCALORICA PARA ESTOS PACIENTES.

LA EDUCACION ALIMENTARIA Y EN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ES FUNDAMENTAL EN ESTAS SITUACIONES

ACTIVIDADES DE LA CONSULTA

1) Evaluación antropométrica y desarrollo puberalMedir peso, talla. Evaluar relación Peso/Talla y Talla/ Edad,

utilizando las Curvas NCHS (2000) o las normas recomendadas por el MINSAL al momento de la evaluación.

El IMC, es el parámetro antropométrico que mejor se correlaciona con el estado nutricional en adolescentes y, además, parece tener un valor predictivo con respecto del riesgo de complicaciones.


El criterio de calificación, según el IMC:(Norma Técnica de Evaluación Nutricional de

niños y niñas de 6 a 18 años. Ministerio de Salud. Chile. Segunda Edición 2007)

IMC menor al percentil 10: Bajo pesoIMC entre p 10 y p 85 : normal.IMC entre p 85 y p 95: Riesgo de obesidad.IMC mayor de percentil 95: Obesidad


SEÑALES DE ALARMA:

Ascenso del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo, cambio del IMC, desde el rango percentil 50-75, a percentil 75-85)

Aumento del IMC mayor de 1,5 puntos en 6 meses.


Evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional, forma parte de la evaluación de salud adolescente y debe ser más exhaustiva frente a la sospecha de trastornos de la conducta alimentaria, sobrepeso u obesidad, durante el embarazo, en adolescentes que practican deportes competitivos, así como, en adolescentes que padezcan de alguna enfermedad crónica


Deben ser derivados para manejo nutricional los adolescentes:

IMC igual o superior al percentil 95, o menor o igual al percentil 5 por edad y sexo.

Relación P/T mayor de 120% o menor de 90%.

Adolescentes embarazadas


Perímetro de cintura:

Se utiliza como indicador de presencia de grasa intra abdominal y como factor predictivo de resistencia a insulina y síndrome metabólico.

Aún no hay tablas de referencias nacionales para adolescentes. *

Para la medición del Perímetro de Cintura, debe utilizarse una cinta métrica inextensible, a través del punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de la cresta ilíaca.

ACTIVIDADES A NIVEL SECUNDARIO

Desarrollo puberalGENERALMENTE SE APLICA A NIVEL

SECUNDARIOHACE REFERENCIA A LA EDAD BIOLOGICA

DE UN ADOLESCENTELA CORRECCION SE APLICA A: VARONES : ENTRE 10 Y 16

AÑOS MUJERES : ENTRE 8 Y 15

AÑOS

ACTIVIDADES A NIVEL SECUNDARIO

CUANDO LA EDAD CRONOLOGICA Y LA EDAD BIOLOGICA PRESENTES DIFERENCIAS MAYORES A 1 AÑO SE DEBE EVALUAR CON EDAD BIOLOGICA

LA EDAD BIOLOGICA SE DETERMINA SEGÚN :

NIÑOS : DESARROLLO DE GENITALES EXTERNOS

NIÑAS : DESARROLLO MAMARIO

ESTADIOS DE TANNER

DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLOGICA EN NIÑAS*MAMA 1 : PREADOLESCENTE , ELEVACION DEL PEZON

EDAD BIOLOGICA : < DE 10 años 6 meses

*MAMA 2 : BOTON MAMMARIO , CRECIMIENTO DE LA GLANDULAEDAD BIOLOGICA : 10 años y 6 meses

*MAMA 3 : CRECIMIENTO DEL PEZON Y MAYOR DESARROLLO DE LA MAMA Y AREOLA, SIN SEPARACION DE CONTORNOSEDAD BIOLOGICA : 11 años

*MAMA 4 : CRECIMIENTO AREOLA Y PEZON , TRES CONTORNOSEDAD BIOLOGICA : 12 años

*MAMA 5 : MAMA ADULTA , SOBRESALE EL PEZON.EDAD BIOLOGICA : 12 años 8 meses

*POST MENARQUIA : 12 años 8 meses + tiepo transcurrido desde la menarquia

ESTADIOS DE TANNER

DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLOGICA EN NIÑOS*GENITALES 1 : PREADOLESCENTE , NO HAY CAMBIO EN LA FORMA Y TAMAÑO DE

LOS GENITALESEDAD BIOLOGICA : < DE 12 años

*GENITALES 2 : LEVE AUMENTO DE TAMAÑO DE ESCROTO Y TESTICULOS . ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y CAMBIO DE TEXTURA EN ESCROTO. NULO O ESCASO AUMENTO DEL PENE

EDAD BIOLOGICA : 12 años

*GENITALES 3 : TESTICULOS Y ESCROTO MAS DESARROLLADOS , AUMENTO LIGERO DE LA LONGITUD DEL PENE

EDAD BIOLOGICA : 12 años y 6 meses

*GENITALES 4 : PENE MAS AGRANDADO . AUMENTO DEL DIAMETRO DEL GLANDE. MAYOR DESARROLLO DE TESTICULOS Y ESCROTO. PIEL ESCROTAL ES MAS OSCURA

EDAD BIOLOGICA : 13 años y 6 meses

*GENITALES 5 : TAMAÑO Y FORMA DE ADULTOEDAD BIOLOGICA : 14 años y 6 meses


2) Examen físico segmentario P. Arterial (PA) normal: presión arterial sistólica (PAS) o

diastólica (PAD) igual ó inferior al percentil 90 para edad, sexo y talla.

Pre-hipertensión: PAS o PAD mayor al percentil 90 pero menor al percentil 95 para edad, sexo y talla, ó presión sobre 120/80 mmHg, aún si es menor al percentil 90.

Hipertensión arterial (HTA), cifra de PAS o PAD igual o superior al percentil 95.

• Hipertensión Arterial Estadio 1: PAS y/o PAD entre el percentil 95 y 99 más 5 mmHg.

• Hipertensión Arterial Estadio 2: PAS y/o PAD mayor a percentil 99 más 5 mmHg

OTROS

Alteraciones de la columna

Examen anual de vision

Examen anual de audicion

PASO A PASO

CONFIRMACION DIAGNOSTICA NUTRICIONAL

ANTROPOMETRIA EN CASO NECESARIO *DIAGNOSTICO CLINICOANAMNESIS DIETETICAEXAMEN FISICO *PLAN DE INTERVENCION O TRATAMIENTOINDICACIONES

MATERIAL A USAR EN CESFAM

FICHA CLINICATARJETA DE CONTROL DE ACTIVIDADES

DE SALUD INFANTIL (HASTA 9 AÑOS) *TRIPTICO O PAUTAMATERIAL DE APOYO DIDACTICO

HOJA DE EVOLUCION (FICA CLINICA)

FECHA: ANTROPOMETRIA Y DNI:EDAD: PESO: TALLA: CC:OTROS:IMC: T/E: CC:DNI : ANAMNESIS GENERAL Y EXAMEN FISICO: ANAMNESIS DIETETICA (PUEDE USAR FIGURA DE LA PIRAMIDE) INDICACIONES

PAUTA O TRIPTICO

ALIMETACION SALUDABLE PARA EL ESCOLAR , ESCOLAR MAYOR , ADOLESCENTE , ETC


TECNICAS DE ATENCION PARA EL PACIENTE

CRONICO

PROGRAMA CRONICO(PSCV)

SE DEFINE A AQUEL PACIENTE PORTADOR DE UNA PATOLOGIA QUE NO TIENE CURA Y QUE SOLO PUEDE ACCEDER A TRATAMIENTO DE POR VIDA

EN LOS CESFAM SE CONCENTRA PRINCIPALMENTE EL PACIENTE CRONICO:

DIABETICO HIPERTENSO LCFA DISLIPIDEMICO *

PROGRAMA CRONICO(PSCV)

ADEMAS DEL ADULTO CRONICO SE ENCUENTRA EL ADULTO OBESO SIN PATOLOGIA ASOCIADA

EN CUALQUIER SITUACION , LA TECNICA DE ATENCION PARA EL PACIENTE ADULTO SERA LA SIGUIENTE:

ANTROPOMETRIA (SE RECOMIENDA REALIZAR EN FORMA PERSONAL ANTROPOMETRIA O CAPACITAR PERSONAL PARA ESTO)*

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DIAGNOSTICO CLINICO ANTECEDENTES MORBIDOS PATOLOGIAS ASOCIADAS PRESCRIPCION DIETETICA ANAMNESIS GENERAL Y DIETETICA EDUCACION Y/O CONSEJERIA INDICACIONES

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Los factores de riesgo (FR) son características o conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV).

Estos se clasifican en mayores y condicionantes

según la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV.

A su vez pueden ser separados en modificables y no modificables según la posibilidad de influir sobre ellos

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASIFICACION

DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Factores de riesgo mayores

Edad y sexo Antecedentes personales de enfermedad CV. Antecedentes familiares de enfermedad CV: (sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de 1er grado. )

No modificables

Hipertensión arterial Diabetes Dislipidemia

No modificables

Factores de riesgo condicionantes

Tabaquismo Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Colesterol HDL< 40 mg/dL. Triglicéridos >150 mg/dL

Modificables

RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO

El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo determinado (por ejemplo, en los próximos 5 o 10 años).

La ecuación de riesgo de Framinhgam define como un primer evento CV al IAM, angina de pecho, ataque cerebral isquémico, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca congestiva o una muerte cardiovascular.

RIESGO CARDIOVASCULAR

La mayoría de las personas desconoce su nivel de riesgo, por lo tanto se debe aprovechar la oportunidad de una consulta médica por cualquier

causa para hacer un tamizaje y detectar posibles factores de riesgo: elevación de la presión arterial, glicemia o lípidos sanguíneos.

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una excelente herramienta disponible de tamizaje


El propósito de hacer una evaluación del riesgo CV es identificar los factores de riesgo, estimar el riesgo de hacer un evento CV y utilizar este cálculo para hacer un manejo terapéutico apropiado de aquellos factores de riesgo modificables.

La predicción del riesgo CV de un individuo puede ser una guía muy útil para tomar decisiones sobre la intensidad de las intervenciones preventivas: en quienes será necesaria una consejería dietética más estricta y específica, intensificar e individualizar las recomendaciones para promover la actividad física o cuándo y qué tipo de medicamentos deben prescribirse para controlar los factores de riesgo.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Riesgo cardiovascular determinado clínicamente Los siguientes grupos se definen como de muy alto riesgo

cardiovascular (≥20%) solamente por sus antecedentes: Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular

previa: angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica.

Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100-105 mm Hg.

Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada.

Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total /Col-HDL >8.

Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra enfermedad renal.


En los pacientes descritos, no corresponde utilizar tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones terapéuticas.

Ellos requieren intervenciones tanto sobre el estilo de vida como farmacológicas que les ayude a dejar de fumar, comer una dieta más saludable, aumentar el nivel de actividad física, controlar su peso corporal, presión arterial, lípidos sanguíneos y glicemia, según corresponda, siguiendo las recomendaciones de las Guías de práctica clínica respectivas y otros documentos normativos del Ministerio de Salud.

Tablas chilenas de estimación de riesgo cardiovascular

Para evaluar el riesgo CV de las personas que ingresan al PSCV se ha promovido hasta ahora, un método cualitativo basado en el número, tipo e intensidad de los factores de riesgo (el más utilizado) o un método cuantitativo, a través de las Tablas de puntuación basadas en el Estudio de Framingham.


El estudio de Framingham ha servido como referente para determinar riesgo coronario en Chile como en muchos otros países del mundo; sin embargo, está demostrado que sobrestima el riesgo en poblaciones de baja incidencia, como la de nuestro país

Esto motivó la necesidad de adaptar dichas Tablas a la población chilena


PrecauciónLas Tablas de estimación de riesgo coronario

no deben ser utilizadas en personas que han tenido un evento coronario o cardiovascular (angina, IAM, CIT, ataque cerebral u otra complicación CV).

Estas personas tienen un riesgo CV muy alto, por definición.

Las Tablas estiman el riesgo de padecer un episodio coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patología cardiovascular previa (prevención primaria), en un periodo de 10 años, según la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores:

sexo, edad (35-74), nivel de presión arterial (PA), colesterol total, diabetes, consumo de tabaco y Col-HDL.

Entregan la estimación del riesgo a través de un resultado numérico en una casilla con un determinado color: verde, amarillo, naranja y rojo, para clasificar a la persona en riesgo bajo, moderado , alto y muy alto, respectivamente

Otros factores de riesgo cardiovascular

la clasificación del riesgo cardiovascular global deberá considerar otros factores de riesgo no incluidos en la Tabla, y que sumados a estos podrían aumentar el riesgo CV global de la persona.

Factores de riesgo no considerados en la Tabla: Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o

ataque cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años)

Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA)


Obesidad central (circunferencia de cintura ≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres)

Concentración elevada de triglicéridos (≥150 mg/dl)

Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa

Microalbuminuria en diabéticos


Si la persona que se evalúa tiene uno o más de estos factores deberá sumar 5 puntos al puntaje obtenido por la Tabla.

Este será el valor del riesgo cardiovascular global, el cual quedará consignado en la Ficha de ingreso con el fundamento respectivo.

tabla de framingham adaptadas a la poblacion chilena

FLUJOGRAMA DE ATENCION

DIABETES MELLITUS1 CONTROL CADA 4 MESES : MEDICO ,

NUTRICIONISTA, ENFERMERA, KINESIOLOGO

HTA1 CONTROL CADA 3 MESES : MEDICO ,

NUTRICIONISTA , ENFERMERA

DISLIPIDEMIA : 1 CONTROL CADA 6 MESES: MEDICO , NUTRICIONISTA

DIETOTERAPIA EN HTA

REGIMEN HIPOSODICO (BAJO EN SODIO)REGIMEN SIN SAL + 2 GRAMOSREGIMEN SIN SAL

DEPENDE DEL NIVEL DE DESCOMPENSACION DEL PACIENTE Y DE LA INDICACION MEDICA

EN PACIENTES CON OBESIDAD ASOCIADA :REGIMEN HIPOCALORICO HIPOSODICO

DIETOTERAPIA EN HTA

EN ANAMNESIS DIETETICA INDAGAR SOBRE EL CONSUMO DE ALIMENTOS ALTOS EN SODIO (DULCES O SALADOS) , SAL EN LA MESA , ALIMENTOS CONCENTRADOS , ETC

NIVEL DE STRESS DEL PACIENTEACTIVIDAD FISICAORIENTAR LA EDUCACION PRIMERO HACIA

ALIMENTACION SALUDABLE (SEGÚN GUIAS ALIMENTARIAS) Y LUEGO HACER RECOMENDACIONES ESPECIFICAS POR PATOLOGIAS

DIETOTERAPIA EN DM

LA MAYORIA SON PACIENTES DM IIREGIMEN HIPOGLUCIDICOSIGNIFICA REDUCIDO EN CARBOHIDRATOS

TOTALESDE PREFERENCIA SIN CONSUMO DE

AZUCARES SIMPLES O ALIMENTOS QUE LA CONTENGAN

RECONOCER EL USO DE PORCIONES , MEDIDAS ,DEDOS , ETC PARA LA INDICACION

HORARIO DE ALIMENTACION ES FUNDAMENTAL EN ESTOS PACIENTES

DIETOTERAPIA EN DM

EN ANAMNESIS DIETETICA:IDENTIFICAR HORARIOS , PORCIONES Y TIPO

DE ALIMENTOS CONSUMIDOS. SE RECOMIENDA LA ENCUESTA POR RECORDATORIO DE 24 HORAS , COMPLEMENTADA CON LA ETCC

EDUCAR EN RIESGOS DE LA PATOLOGIAMODIFICAR EN FORMA PROGRESIVAPRIMERO MODIFICAR HORARIOSEN CASO DE PACIENTES CON MAYOR RIESGO

RECITAR COMO MORBILIDAD

DIETOTERAPIA EN DISLIPIDEMIA

REGIMEN BAJO EN COLESTEROL , HIPOLIPIDICO O SIN COLESTEROL

INDAGAR CONSUMO DE GRASAS SATURADAS TANTO EN EL PRESENTE COMO EN ETAPAS ANTERIORES DE SU VIDA

INDAGAR SOBRE EL CONSUMO DE HC SIMPLES Y COMPLEJOS (AUMENTAN LA PRODUCCION ENDOGENA DE GRASAS)

EDUCAR SOBRE RIESGOS

ATENCION NUTRICIONAL E EL PACIENTE ADULTO OBESO O CON SOBREPESO

Clasificación del estado nutricional del adulto según IMC

Clasificación IMCBajo peso < 18.5Normal 18.5 -24.9Sobrepeso ≥ 25 -29.9Obesidad ≥ 30


La determinación de los puntos de corte en esta clasificación OMS, se basa en la asociación del IMC y la mortalidad, por lo tanto aquellas personas con sobrepeso e incluso las con peso en el rango normal-alto pueden tener riesgos a su salud.


No obstante su simpleza de cálculo y utilidad, el IMC no da cuenta de la variación en la distribución de la grasa corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la salud.

Aquellos individuos obesos con un depósito excesivo de grasa intraabdominal están particularmente expuestos a las consecuencias negativas a la salud.

Por lo anterior se debe complementar el IMC con la medición de la circunferencia de cintura (CC), que

corresponde a un método simple y práctico para identificar a individuos con sobrepeso con un riesgo elevado de tener una enfermedad asociada a la obesidad

Circunferencia de cintura asociada a un“riesgo elevado” y “sustancialmente elevado” de hacer complicaciones

metabólicas asociadas a la obesidad, según sexo

RIESGO ELEVADO

RIESGO SUSTANCIALMENTE ELEVADO

HOMBRES ≥ 94 cm

≥ 102 cm

MUJERES ≥ 80 cm

≥ 88 cm

COMO LOGRAR CAMBIOS DE CONDUCTA

Se sugiere aplicar las teorías del aprendizaje y modelos de comunicación social centrados en la motivación, entre los cuales el modelo de “Etapas del Cambio”, representa una buena opción.

Constituyen intervenciones efectivas para promover cambios de conductas en salud.

A diferencia de las intervenciones tradicionales en que se presume que los individuos están dispuestos a hacer cambios inmediatos y permanentes de conducta, este enfoque sostiene que los individuos están en distintas etapas y que se deben desarrollar intervenciones apropiadas según la etapa en que se encuentra cada uno

“Etapas de Cambio”

Pre-contemplación: la persona no está motivada; no hay intenciones de hacer modificaciones en los próximos 6 meses.

Contemplación: hay pensamiento sobre posibles cambios en el comportamiento en los próximos 6 meses.

Preparación para la acción: planificación activa para cambiar el comportamiento en un plazo definido, por ejemplo en 30 días.

Acción: desarrollo de nuevos comportamientos.

Mantenimiento: mantención del comportamiento modificado por seis meses o más.

Terminación: llegar a un cambio sostenible y de confianza en sí mismo para no volver a las etapas anteriores.

procesos que pueden ser utilizados para motivar ala persona para pasar de la etapa de “Pre-contemplación” y “Contemplación” a

la“Acción”. En estas etapas es clave el saber escuchar al paciente y crear un

ambientede agrado y confianza

Promover la toma de conciencia de la situación problema (el darse cuenta)

Compromiso emocionalReevaluación del medio ambienteOportunidades socialesAuto-reevaluación

PROCESOS PARA LA ETAPA DE ACCION Y MANTENIMIENTO

Control de estímulosApoyo socialCondicionamiento adquiridoManejo de refuerzosAutoliberación

La tendencia tradicional del equipo médico ha sido “convencer” al paciente de las ventajas de la conducta que se desea promover, y usualmente ocurre que en lugar de contribuir al cambio esta actitud genera resistencia.

Lo que pretende esta metodología es inducir un proceso de autorreflexión en la persona a través

de preguntas de tal manera que surjan de él mismo los riesgos de las conductas no saludables y las ventajas de las saludables.

Protocolo para el paciente en estado de

“pre-contemplación“ y “contemplación”

Estado de pre-contemplaciónMeta: que el paciente comience a pensar en

modificar su alimentación y actividad física.Actividades:• Proporcionar información sobre las ventajas de

un comportamiento saludable y el riesgo del actual comportamiento.

• Ayudar al paciente a establecer prioridades y confiar en su capacidad de cambio.

• Entregar testimonios personales o modelos de otras personas para incentivar al paciente a realizar el cambio.

Estado de contemplaciónMeta: Hacer un plan específico para

modificar la alimentación y actividad física. El paciente examinará los”pro” y los

“contra” del cambio de conducta. Dar énfasis en los aspectos positivos del

cambio.

Actividad: • Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio

de conducta. • Ofrecer apoyo y orientarle a desarrollar un plan de cambio. • Entregar material de apoyo. Preguntas sugeridas: ¿ Qué razones le harían cambiar de conducta? Señale las razones para no cambiar. ¿ Qué espera Ud. de este cambio? ¿ Cuáles son sus impedimentos para hacer el cambio? ¿ Qué cosa o personas le han ayudado en el pasado? ¿ Qué cree Ud. que necesita saber acerca del cambio? ¿ Cuáles serían los beneficios de bajar de peso para Ud.?

Estado de acciónMeta: Incentivar al paciente a continuar con el

programa iniciado.Actividad:• Ofrecer apoyo.• Reforzar la conducta adquirida.• Ayudar al paciente a enfrentar posibles

problemas.• Una forma eficaz de compromiso con el cambio

de conducta es hacer promesas en público.

• Desarrollar habilidades para el cambio de conducta.

• Estimular, alabar y admirar los logros alcanzados.

Preguntas sugeridas:¿Qué lo hizo tomar esta decisión?¿Qué lo ha ayudado, qué ha funcionado?¿Qué podría ayudarlo más todavía

Estado de mantenimientoMeta: Ayudar y apoyar a la persona a

mantener el cambio adquirido.Actividad:• Estimular, alabar y admirar los logros

alcanzados.• Felicitar e identificar lo que lo está

ayudando a mantener esta nueva conducta.• Ayudar al paciente a prepararse frente a

posibles problemas.

Preguntas:¿Qué otra cosa lo podría ayudar?¿Cuáles son las situaciones difíciles o de alto

riesgo?¿Qué podría hacer en esas situaciones?

Muchas veces el paciente conoce el riesgo para la salud de tener sobrepeso, pero es más “convincente” si el profesional de la salud, especialmente el médico, se lo dice

Al hacer cambios en los estilos de vida las personas pasan por diferentes etapas, todas ellas importantes.

Se aprende de cada etapa, desde “no he pensado en hacer ningún cambio” a “evaluar los pro y contras” a “hacer pequeños cambios y cómo manejarse con ellos en situaciones de riesgo” a “hacerlos” e “incorporarlos en la forma de vida”.

Una forma de trabajo que ayuda en este proceso es analizar los “pro” y “contra” del cambio de comportamiento.

El desafío está en inclinar la balanza hacia los cambios positivos y proponer conductas alternativas del comportamiento no deseado.

En el estado de “Pre-contemplación” la persona identifica más barreras, obstáculos o aspectos negativos (“contra”) que ventajas o aspectos positivos (“pro”) para el cambio; a medida que avanza en el proceso de cambio aumentan lo “pro” y disminuyen los“contra”.

Para que los cambios de conducta en alimentación y ejercicio permanezcan en el tiempo se hace necesario que el sujeto valore y mantenga altos los aspectos positivos asociados al cambio

Preguntas sugeridas:¿ Siente Ud. que la obesidad es un problema?¿ Qué tendría que pasarle a Ud. para reconocer

que la obesidad es un serio problema de salud?¿ Qué síntomas o signos le permitirían a Ud.

reconocer a la obesidad como un problema?¿ Ha intentado Ud. anteriormente hacer cambios

en su alimentación o actividad física?¿ Qué logros difíciles ha alcanzado en el pasado?

Protocolo para el paciente en “ recaída”

Estado de recaídaMeta: Animar a la persona a iniciar de nuevo

el proceso.Actividades:• Ayudar al paciente a comprender los

motivos de la “recaída”.• Proporcionar información sobre el proceso

de cambio; los cambios a largo plazo casi siempre toman varios ciclos.

Muchas veces se logra el éxito definitivo después de varios intentos.

• Ayudarle a hacer planes para el próximo intento.

• Mejorar la autoestima y ofrecer apoyo incondicional.

• Hacer esfuerzos de rescatar lo positivo de la experiencia anterior para animarlo a comenzar otra vez.

Preguntas sugeridas:¿Qué funcionó por algún tiempo?¿Qué aprendió Ud. de esta experiencia que

pueda ayudarlo en un nuevo intento?

EXAMEN DE SALUD PREVENTIVO DEL ADULTO (ESPA)

El Programa de Salud del Adulto tiene como actividad principal el “Examen de Salud Preventivo del Adulto” (ESPA), uno de cuyos objetivos prioritarios es identificar a individuos en “riesgo cardiovascular” con el propósito de intervenir preventivamente y evitar las complicaciones asociadas a la condición de riesgo.

Dentro de este examen se recomienda realizar una consejería alimentaria a las personas con sobrepeso u obesidad y controlarlas a los 6 meses.

A los sujetos obesos que además presenten algún factor de riesgo mayor, hipertensión arterial, diabetes o dislipidemia, se les invitará a participar en el Módulo de Obesidad del Programa de Salud Cardiovascular

CONSEJERÍA ALIMENTARIA

Es una intervención estructurada y breve dirigida a lograr en las personas cambios significativos en el hábito de alimentarse.

Está dirigida a adultos con sobrepeso u obesidad detectados por el ESPA o en otras actividades o contactos realizados por el equipo de salud.

El objetivo de la consejería alimentaria es contribuir a mejorar la calidad de la alimentación, promover la actividad física y disminuir al menos en un 5% a un 10% el peso inicial en un plazo de 6 meses.

Cualquier integrante del equipo de salud que realiza el ESPA, debidamente capacitado en evaluación del estado nutricional y las Guías de Alimentación, podrá participar en la consejería, durante la cual se deberá indagar sobre los hábitos particulares del paciente, especialmente los referidos a tiempos de comida, alimentos que acostumbra a incluir habitualmente en su desayuno y almuerzo, lugar donde realiza sus comidas, volumen de las mismas, etc.

Para conocer estos hábitos en el paciente se sugiere aplicar las

siguientes preguntas:

1. ¿Cuántas comidas acostumbra a consumir en el día?

Lo recomendable es 4 comidas diarias (desayuno, almuerzo, once y comida).

Si la frecuencia es menor a tres, generalmente se produce un consumo excesivo en la comida siguiente.

2. Habitualmente, ¿en qué consiste su desayuno u once?

Si no se consume leche u otros productos lácteos (yogur, quesillo, queso) recomendar su consumo y preferir aquellos con un bajo aporte de grasa.

El consumo de pan no debe exceder una unidad en el día y el agregado de preferencia que sea palta o quesillo, evitando alimentos como mantequilla, margarina, mermelada, etc.

3. Habitualmente, ¿qué come a la hora de almuerzo o cena?

Se recomienda eliminar las preparaciones fritas o muy grasosas, dando preferencia a las preparaciones al horno o al vapor.

Reemplazar las carnes grasosas por carnes blancas (pescado, pollo o pavo) o legumbres (porotos, lentejas, garbanzos, habas y arvejas).

Reemplazar el arroz, fideos, pan u otras masas por verduras crudas o cocidas y guisos a base de éstas. * De postre preferir la fruta en su estado natural o ensaladas de fruta.

4. ¿Qué consume entre las comidas?

Reemplazar las bebidas azucaradas, productos de pastelería o “snacks” como las papas fritas o galletas saladas, por fruta o jugos de fruta natural.

Lo anterior será de gran utilidad para la negociación de pequeñas metas de corto plazo, que permitan el compromiso del paciente.

Éstas serán específicas para cada caso en particular

Esto tiene el propósito de obtener pequeños logros que motiven al paciente y faciliten su adhesión al tratamiento.

Para complementar la consejería alimentaria se elaboraron 2 cartillas: “¿Cómo cuidar mi corazón?”, y “¿Cómo puedo bajar de peso?”,orientadas a motivar a las personas a cuidar su salud cardiovascular.

Se recomienda sugerir al paciente usar la hoja de registro de alimentación y actividad física que aparece en esta cartilla.

Los principales elementos y componentes de la alimentación que se deben priorizar durante la consejería alimentaria son:

• Disminución del consumo de grasas, especialmente saturadas (cecinas y embutidos, carnes grasas, mantequilla, margarina, mayonesa, manteca,tortas, pasteles con crema, etc.)

• Disminución del consumo de azúcar y alimentos azucarados (refrescos, mermeladas, etc.)

• Aumento del consumo de fibra (verduras y frutas crudas, leguminosas y cereales de grano entero).

Al cabo de 6 meses estos adultos deben ser evaluados nuevamente por algún miembro del equipo de salud; en caso de no observar avances, se derivarán a Nutricionista.

TAREA

ELABORE TRIPTICO , PAUTA O DIPTICO SOBRE:

GUIA DE ALIMENTACION PARA EL PREESCOLAR GUIA ALIMENTACION PARA EL ADOLESCENTE ESCOLAR MENOR / ESCOLAR MAYOR GUIA DE ALIMENTACION PARA EL PACIENTE DIABETICO GUIA DE ALIMENTACUON PARA EL PACIENTE HTA GUIA DE ALIEMNTACION PARA EL APCIENTE

DISLIPIDEMICO GUIA DE ALIEMNTACION PARA EL PACIENTE ADULTO

OBESO GUIA DE ALIMENTACION PARA EL ADULTO NORMAL

BIBLIOGRAFIA

Manejo Ambulatorio de la Malnutricion por Exceso y Deficit en el niño menor de 6 años

Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular , Gobierno de Chile Ministerio de Salud , Subsecretaria de Salud Pública ,Division prevencion y control de enfermedades , dpto. enfermedades no transmisibles

Manejo Alimentario del adulto con sobrepeso y Obesidad.

Minsal

13 de mayo malnutricion por exceso y ecnts

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