MALNUTRICION en el paciente quirúrgico

CIRUGIA I

MalnutriciónSE REFIERE A LA DEFICIENCIA, EXCESO O DESBALANCE EN LA INGESTA DE ENERGÍA, PROTEÍNAS Y OTROS NUTRIENTES, EL TERMINO INCLUYE TANTO A DESNUTRICIÓN COMO A LA OBESIDAD.

DesnutriciónEs el resultado de la ingesta

insuficiente de nutrientes para alcanzar los requerimientos energéticos diarios, así como la pobre absorción y uso biológico de los nutrientes consumidos. Esto usualmente se traduce en la perdida de peso corporal.

La desnutrición en el medio hospitalario afecta entre un 30-55% de los pacientes encamados, tanto por causas quirúrgicas como medicas, y va aumentando a medida se prolonga la estancia hospitalaria así como su morbimortalidad.

DesnutriciónEtiología:1) Aporte deficiente2) Causas orgánicas:

• Lesiones anatómicas o funcionales del tracto digestivo.• Metabolopatías.• Infecciones crónicas o de repetición.• Enfermedades crónicas (cardiopatías, nefropatías, etc.).

Fisiopatología:

Gastrointestinal

Aplanamiento de vellosidades

Disminución de la secreción ácida estomacal

Disminución de las enzimas digestivas

Sobrecrecimiento bacteriano y parásitos

Modificación de la motilidad gastrointestinal

Hepatomegalia

Fisiopatología:

Líquido corporalIncremento del agua corporal

Disminución de Na, K y Mg

Menor osmoralidad plasmática

Disminución de la VFG

Fisiopatología:

Inmunológico

Afección de las barreras anatómicas de defensa

Disminución de IgA

Quimiotáxis retardada

Disminución de C3

Defecto en la sensibilización de linfocitos T

Fisiopatología:

Sistema endócrino

Aumento de cortisol

Aumento de ACTH

Disminución de T3

Disminución de T4 (Baja concentración de proteínas)

Fisiopatología:

Sistema nervioso

Disminución del crecimiento cerebral

Defectos de mielinización

Disminución en la velocidad de conducción

Clasificación:

Por etiología

Primaria (deficiencia de nutrientes)

Secundaria (alteraciones en la digestión, absorción o utilización)

Mixta ( combinación de las anteriores)

DesnutriciónSignos

universales:

Dilución bioquímica

Hipofunción

Atrofia

Signos circunstanciales:

Alteraciones de piel y mucosas

Edema

Alteraciones musculares, óseas, bucales y oculares

Signos agregados: Infecciones

gastrointestinales

Infecciones respiratorias

Infecciones renales

Infecciones cutáneas

Estados de desnutrición mas graves

.

Kwashiorkor

.

Marasmo

Otras CausasEstado

Hipermetabólico

Enfermedad Critica

Quemaduras Graves

Traumatismo

Septicemia

Intervención Quirúrgica

Morbilidad y MortalidadHasta 20 veces más complicaciones en

comparación con pacientes bien nutridos.Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl

presentan en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más altas.

Estancia HospitalariaEstancias hospitalarias prolongadas (hasta

2 veces más tiempo en comparación con los pacientes bien nutridos).

En la respuesta metabólica a la inanición, el glucógeno sirve de combustible corporal primario durante 12-24h.

Una vez que se agotan los depósitos de glucógeno, la gluconeogenia aumenta, los aminoácidos empiezan a degradarse como combustible.

Con el tiempo, los cuerpos cetónicos

procedentes de la grasa sirven de fuente de combustible oxidativo primario

El cuerpo utiliza la grasa y el musculo como fuente de energía. Las proteína muscular se utiliza en forma preferente sobre la proteína visceral. Por ello la perdida de masa corporal magra supera la perdida general de peso.

Respuesta Metabólica al Ayuno

Corto o ProlongadoHay gluconeogénesis a partir de: Glicerol,

Aminoácidos y Lactato

Respuesta Metabólica a la Agresión Quirúrgica

El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor sufre estrés. El estrés es la respuesta del organismo ante el estímulo de la intervención, que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino y consiste en proporcionar sustratos energéticos para mantener las funciones vitales, reparar los órganos lesionados y mantener las constantes vitales. Esta situación se produce también en casos de sepsis, politraumatismos y quemaduras extensas.

Respuesta Metabólica a la Agresión Quirúrgica

Fase Ebb o hipodinámica

Fase Flow o catabólica

Fase Ebb (hipodinámica)

Comienza tras la agresión y dura entre 24-72 horas

Hipercatabolismo para generar gran cantidad de energía.

Liberación de aminoácidos en el hígado.

Fase Flow (catabólica)

Inicio progresivoRecuperación de volumen sanguíneo y

aumento del gasto cardíaco.Se incrementa el gasto metabólico basal

y se favorece la termogénesis.

Valoración Nutricional

• Historia clínica• Examen físicosubje

tiva• Medidas antropométricas

• Exámenes

objetiva

Medidas Antropométricas Peso Corporal Ideal:Hombres: 48Kg + (1 x c/cm arriba de 1.5m)Mujeres: 45.5 + (0.9 x c/cm arriba de 1.5m) % PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde:

<70 % PCI : Gravemente Malnutrido70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido115 – 130 % PCI : Levemente Obeso130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso> 150 % PCI : Obesidad Extrema

Pruebas Bioquímicas 2.8 -3.5 : deficiencia en el

estado protéico. < 2.8 : posible Kwashiorkor

< 5 mg/dl : déficit severo, 5 – 10 mg/dl : déficit

moderado, y 10 – 15 mg/dl déficit leve

< 200, posible Kwashiorkor

< 0.6 indica consunción muscular

5 – 10 g/d : catabolia leve 10 – 15 catabolia moderada

Albúmina Sérica (3.5 -4.5 g/dl)

Prealbúmina Sérica (transtiretina (20-40 mg/dl)

Transferrina (240-450 mg/dl)

Creatinina Sérica (0.6 – 1.6 mg/dl)

Nitrógeno uréico en orina < 5 g/d

ESTADOS DE

MALNUTRICION

Marasmo y Kwashiorkor

CAUSAS MARASMO Se debe a una deficiencia de calorías en la dieta.En los pacientes quirúrgicos se asocia con frecuencia a infecciones y trastornos digestivos.Los cambios del metabolismo observados durante el marasmo son similares a los de inanición.

KWASHIORKORTrastorno causado por una malnutrición proteico-energética. La malnutrición proteico energética secundaria se ha atribuido a intervenciones quirúrgicas gástricas, anorexia nerviosa y enfermedades en las que hay una pérdida significativa de nutrientes ingeridos ( insuf. pancreática, e. celíaca, colitis ulcerosa, fibrosis quística, insuf. renal, neoplasias malignas)

ObesidadSe define como una acumulación

anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

Grados de Obesidad

Causas de ObesidadPrimarias:DesconocidasGenético AmbientalCultural

Secundarias:Sd. De CushingHipotiroidismoInsulinemiaCraneofaringioma

Síndrome Metabólico

Incluye un cúmulo de anomalías metabólicas que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de Diabetes Mellitus.

Síntomas:Obesidad centralDislipidemiaHiperglicemia Hipertensión Arterial

SINDROME CONSTITUCIONAL

SINDROME CONSTITUCIONAL

Es la perdida de peso involuntaria superior al 5% del peso corporal basal en un periodo de 6 MESES.

Astenia entendida como: perdida de vigor o resistencia con fuerza muscular normal o solo ligeramente disminuida

Anorexia consistente en perdida de apetito

Causas Orientación ClínicaNeoplásicas

Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia, mediado por citoquinas y factores tumorales; más fcte. En Tumores gastrointestinales y Pancreáticos

Enfermedades Endocrino Metabólicas

Uremia Hipercatabolismo proteico. Otra causa de perdida de peso importante.

Hipertiroidismo Perdida de peso, con aumento del apetito Diabetes -mellitus como consecuencia de Gastroparesia,

diarrea, malabsorción por neuropatía intestinal autonómica la perdida de peso por Glucosuria (mal control).

Síndrome Constitucional

Síndrome ConstitucionalCausas Orientación Clínica Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de peso

Enfermedades Cardíacas y Pulmonares

ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción por edema intestinal

Enfermedades del Aparato Digestivo

Enfermedades Gastrointestinales

Disfagia, Dolor abdominal,vómito,saciedad,regurgitación, malabsorción, fístulas.

Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.

Síndrome ConstitucionalCausas Orientación Clínica Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia.

Péptica o Tumoral. Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la

ingesta o malabsorción. Otras: Gastroparesia, Gastritis, Isquemia intestinal crónica, Linfoma

Transtornos Psiquiátricos Depresión,,Anorexia nerviosa, Sd. Munchausen

Disminución de la ingesta calórica

Infecciones Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorciónUso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc

Parametros Bioquimicos

Parametros Bioquimicos

Son marcadores clásicos de la reserva proteica visceral:

La albuminaLa prealbuminaLa proteína unida al retinolTransferrina

Parametros BioquimicosPruebas Bioquimicas:

Albúmina Sérica (3.5 -4.5 g/dl)

Prealbúmina Sérica (transtiretina (20-40 mg/dl)

Transferrina (240-450 mg/dl)

Creatinina Sérica (0.6 – 1.6 mg/dl)

Linfocitos

Nitrógeno uréico en orina < 5 g/d

Parametros Bioquimicos ALBUMINA:

Sindrome nefrótico

Insuficiencia hepática

Sobrehidratacion

Otras situaciones

Es el parámetro mejor estandarizado. Sin embargo puede ser una medida inapropiada de cambios agudos del estado nutricional, ya que

su larga vida media de 20 días impide detectar cambios recientes

Parametros Bioquimicos PREALBUMINA:

Tiene una vida media de 10 días por lo cual es también mejor marcador nutricional que la albumina en pacientes agudos.

Al ser una proteína transportadora de hierro su medición se afecta por cambios en las reservas de este mineral elevándose en estados de ferropenia y reduciéndose en estados de sobrecarga de hierro

Nutrición en Cirugía

Nutrición Enteral

Nutrición en Cirugía

Nutrición Enteral:

Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas.

Nutricion en Cirugia Nutricion Enteral:

INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL

Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido.

Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido.

Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil.

En pacientes con buen estado nutricional en los que no puedan ingerir alimentos en los siguientes 7-9 días.

En general la Nutricion Enteral, debe ser utilizada en pacientes con una desnutrición moderada-severa cuando no es esperable que el paciente pueda ingerir alimentos en los próximos 5-7 días.

Nutrición en Cirugía VÍAS DE ACCESO:La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral.

Si se considera que ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal.

Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos de elección.

Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.

Nutrición en Cirugía VIAS DE ACCESO:

1) Vía oral.

2) Por sonda: Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal.

3) La faringostomía: está indicada en traumatismos faciales, en tumores, obstrucción de las fosas nasales, nasofaringe,

4) en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.

5) La gastrostomía: se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cáncer o problemas neurológicos.

Nutrición en Cirugía

Vias de administracion:

5. La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostomía en gastrectomías totales.

6. Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la cirugía del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración.

Las vías de administración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo Witzel y la yeyunostomía con catéter fino.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Nutrición en Cirugía

Contraindicaciones relativas:• Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500 ml/día).

• Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día).

• Enteritis aguda grave por radiación o infección.

Nutrición en Cirugía

Contraindicaciones absolutasPeritonitis difusa.

Obstrucción completa

del intestino delgado o grueso.

Perforación intestinal.

Vómitos intratable

s

Hemorragia digestiva

aguda grave

activa.

Inestabilidad hemodinámic

a grave.

Malabsorción grave, cuando se presenta

con incapacida

d para absorber

nutrientes en el tubo

digestivo (< 1 m

de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).

Formulas EntéricasElección de formulas entéricas se determina en base a diversos factores:Favorecer la tolerancia gastrointestinal.Efecto antiinflamatorio InmunomoduladoresApoyar función de órganos.Estado funcional del tubo digestivo.Extensión de la disfunción orgánica.

Formulas Isotónicas con Bajo Residuo: Proporcionan una densidad calórica de 1.0 kcal/ml, Son estándar de primera línea para para pxs. Estables con tubo digestivo intacto.

Formulas Isotónicas con fibra: Retrasa el transito intestinal y reduce la incidencia de diarrea.

Formulas que mejoran la Fx. Inmunitaria: Contiene aditivos, Contraindicado en pxs. con septicemia y falla orgánica múltiple. Beneficiosos en pxs con quemaduras o traumatismos y que se encuentren hemodinámicamente estable y sin falla orgánica múltiple.

Formulas con Alta Densidad Calórica: Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml. Adecuado para pacientes que requieren restricción de líquidos o incapaces de tolerar administración de grandes volúmenes, y para alimentación intragastrica.

Formulas con alto contenido de Proteínas: Propuesto para pxs. Con enfermedades graves o traumatismos.

Formulas elementales: contienen nutrientes prodigeridos, Fácil absorción, Uso limitado a largo plazo, elevada osmolaridad por lo cual se administra en goteo lento. Indicado en pacientes con malabsorción, alteración de la función intestinal y pancreatitis.

Formulas para Insuficiencia Renal: Bajo contenido de liquido, baja concentración de potasio, fosforo, y magnesio. Contiene aminoácidos esenciales.

Formulas para Insuficiencia Pulmonar: Contiene casi 50% de calorías totales en forma de grasa. Objetivo: reducir la producción de Dióxido de carbono.

Formula para Insuficiencia Hepática: Disminuye la concentración de aminoácidos aromáticos, Aumenta los aminoácidos de cadena ramificada.

Nutrición parenteral

Nutrición Parenteral Administración continua de soluciones hiperosmolares que

contienen carbohidratos, proteínas, grasas, y otros nutrientes necesarios a través de un catéter permanente introducido en la vena cava superior.

Proceso clave para el crecimiento y desarrollo, equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso.

Bases para la nutrición ParenteralDesnutrición, Septicemia, cirugía o lesiones

traumáticas en pacientes muy graves para los cuales el uso del tubo digestivo no es posible.

Podemos utilizar nutrición intravenosa para complementar un consumo oral inadecuado.

Bases para la nutrición Parenteral Pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral mejora con rapidez el equilibrio de nitrógeno, pudiendo mejorar la función inmune.

Objetivo: proporcionar suficientes calorías y sustrato de nitrógeno para favorecer la reparación histica y conservar la integridad del crecimiento de la masa histica magra.

Grupos Objetivo: Recién Nacidos: Anomalías gastrointestinales catastróficas,

como fistula traqueoesofagica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.

RN con retraso de crecimiento por insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática.

Grupos Objetivo:

Pxs. Adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva.

Pxs con Fistulas enteroentericas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutaneas de alto gasto.

Pxs. Quirurgicos: Íleo paralitico prolongado post-operatorio, lesiones múltiples, traumatismo cerrado o penetrante abdominal.

Pxs. Adultos con trastornos gastrointestinales funcionales como discinesia esofágica después de EVC, diarrea idiopática, y anorexia nerviosa.

Pxs. Con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritis TB.

Pxs. Con cáncer, con/sin caquexia.

Grupos Objetivo:

Grupos Objetivo: Pxs en quienes han fallado los intentos para

proporcionar calorías adecuadas mediante alimentación entérica por sonda o que presentan alto residuo gástrico.

Pxs. En estado critico, Hipercatabolico por mas de 5 días o aquellos en la cual no es factible la nutrición entérica.

Contraindicaciones

Pxs en los cuales se carece un objetivo especifico para el tratamiento.

Pxs que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requiere control o corrección antes de que se intente la alimentación IV hipertónica.

ContraindicacionesPxs en quienes es factible la

alimentación por el tubo digestivo.Pxs con buen estado nutricionalLactantes con menos de 8 cm de

intestino delgado.Pxs con descerebración irreversible o

con daño neurológico irreversible.

ComplicacionesComplicaciones Técnicas: La septicemia

secundaria a la contaminación del catéter venoso central es una de las mas graves y comunes.

CLA-BSI: ocurren como consecuencia de la diseminación hematógena de bacterias a través del catéter.

La tasa de infección del catéter es mas elevada en aquellos que se colocan en la vena femoral, es menor en la vena yugular y aun mas baja para los que se colocan en la vena subclavia.

ComplicacionesComplicaciones Metabólicas: Hiperglucemia con velocidades

normales de infusión en pacientes con intolerancia a la glucosa o si se administran soluciones hipertónicas con demasiada rapidez; Esto es común en pacientes con diabetes latentes y aquellos sometidos a tensión fisiológica grave.

Atrofia Intestinal: La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades intestinales, proliferación bacteriana, Disminución de la producción de Ig y alteración de la inmunidad intestinal.

GRACIASSSSSSSSSS!!!!!