Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLÍNICO

Edad: 69 años Sexo: Masculino

Motivo de internación: Síndrome de Compresión Medular.

Antecedentes: Fibrosis pulmonar idiopática. Hiperplasia prostática benigna y prostatitis crónica (se realizó biopsia prostática por PSA elevado). Litiasis renal.

Antecedentes de enfermedad actual: Presenta dolor en hemiabdomen superior izquierdo irradiado a región lumbar bilateral de veinte días de evolución.

Examen físico: abdomen doloroso a la palpación profunda en flanco izquierdo, sin signos peritoneales. Lasegue negativo bilateral. Sin dolor a la palpación y/o percusión de la columna. Fuerza y sensibilidad conservada en miembros inferiores. Funcionalidad de ambos esfínteres conservados.

Estudios realizados en forma ambulatoria: Tomografía abdominopelviana con doble contraste: Múltiples formaciones diverticulares localizados en forma difusa a

nivel del colon. Próstata aumentada de tamaño y densidad heterogénea, asociado a discreto aumento de la densidad de los planos grasos adyacentes.

Resonancia magnética de columna lumbosacra: hemangioma a nivel de cuarta vértebra lumbar. Centellograma óseo corporal total: imagen intensamente captante en el sector izquierdo de D8 y D9 que acorde al

examen SPECT impresiona involucrar hemicuerpos izquierdos y se extiende a la 8ª unión costovertebral. Se observa otra lesión en proyección de la cresta ilíaca anteroinferior izquierda.

Biopsia Prostática (en dos oportunidades, el mes previo, solicitada por PSA elevado): Tejido prostático benigno. Prostatitis crónica

PSA (antígeno prostático específico): 3.3 ng/ml (7/2008); 16 ng/ml (6/2010); 21 ng/ml (8/2010); 35 ng/ml (10/2010); 80 ng/ml (2/2011)

Se decide su internación para completar estudios y eventual tratamiento:

RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA DORSAL

Lesión lítica que compromete al pedículo izquierdo, apófisis transversa y sector posterior izquierdo del cuerpo vertebral correspondiente a D VIII. El tejido patológico se expande al canal espinal dorsal ocupando el espacio extradural tomando contacto, desplazando y deformando a la médula espinal dorsal en el sector anterior, lateral izquierdo y posterior a la cual rodea parcialmente. La imagen mencionada por su característica se vincula a un secundarismo. En el resto del examen se identifican signos degenerativos discales en todo el sector estudiado los cuales se hallan disminuidos de altura con degeneración de las plataformas óseas adyacentes. Osteofitos artrósicos asientan en las plataformas óseas de los cuerpos vertebrales. Imagen compatible con angioma vertebral en la médula ósea del cuerpo vertebral correspondiente a D IV.

D VIII

Hemangioma

Hemangioma

PUNCIÒN BIOPSIA

GUIADA POR TOMOGRAFIA

METASTASIS de ADENOCARCINOMA

PSA: Positivo

Evaluación por

Traumatología Oncología Urología

Terapia Radiante

RADIOTERAPIA HORMONOTERPIA QUIMIOTERAPIA

CORTICOIDES EN DOSIS ALTAS

Residencia de Clínica Médica 2

BIBLIOGRAFÍA Pautas en Oncología. Insituto Rofo. Disponible on line en http://www.institutoroffo.com.ar/pautasenoncologia/ Startor. Dibiase. Assessment and management of bone metastases in advanced prostate cancer. UpToDate 18.3 Garbayo; Villafranca; De Blas; Tejero; Eslava; Manterola; Romero; Martínez. Enfermedad metastásica ósea. Diagnóstico y tratamiento. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Volumen 27. 2004.

VIÑETA CLÍNICA: Compromiso óseo por cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los hombres luego del de piel. El comportamiento es desde un tumor bien diferenciado, microscópico hasta un tumor altamente agresivo con alto grado de invasividad y compromiso secundario. La edad promedio de diagnóstico es de 65 años, y el riesgo en la vida para una persona de 50 años es de alrededor del 10 %. Los factores de riesgo descriptos son: antecedentes familiares de cáncer de próstata; raza negra; exposición al cadmio en el lugar de trabajo (soldadura, baterías o electrotipos); los hombres casados parecen tener mayor riesgo que los hombres solteros; dieta alta en grasas; antecedentes de vasectomía. Entre un 20 y un 25% de los pacientes tiene compromiso óseo al diagnóstico. El uso masivo del screening en el cáncer de próstata es controversial. La mayor duda es resolver si el screening mejora los resultados de supervivencia y si hay buena relación costo/beneficio en cuanto los costos monetarios, ansiedad, morbilidad y mortalidad causados por el screening y los tratamientos asociados al cáncer de próstata

Los tumores que con más frecuencia comprometen el hueso son los carcinomas de mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides y vejiga. En el cáncer de próstata las metástasis pueden afectar a cualquier hueso del cuerpo. Presentan mayor afinidad por el esqueleto axial. La columna vertebral constituye el asiento más frecuente. La región lumbar es la más afectada, seguida de la torácica, cervical y sacra. Costillas y pelvis son también localizaciones habituales de este tipo de lesiones. En la vértebra, inicialmente la invasión tiene lugar en el cuerpo, si bien la primera manifestación radiológica puede ser la lesión en el pedículo. El carcinoma prostático produce lesiones típicamente blásticas. La radiología simple es el primer estudio y el más usado en la detección y evaluación de las metástasis óseas junto con el centellograma. La Tomografía Computada (TC) puede mostrar detalles óseos sutiles sobre la cantidad de destrucción ósea, invasión cortical, calcificación intralesional. Es la mejor prueba para valorar el grado de alteración de la estructura ósea. La Resonancia Magnética (RM) ha mostrado su eficacia en dos aspectos: es el método más seguro para evaluar la extensión en hueso medular de una metástasis y es la mejor técnica para delimitar la extensión a partes blandas y su relación con estructuras neurovasculares y tejidos adyacentes.

El tratamiento de los pacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata es paliativo, el objetivo del tratamiento en tratar el dolor, mejorar la motilidad y prevenir complicaciones como: fracturas patológicas y/o compresión medular. La terapia hormonal es un componente importante del tratamiento, constituye el paso inicial en la mayoría de los casos y alivia el dolor en un 80 a 90%. La quimioterapia de secunda línea puede ayudar en los casos que no responden. Radioterapia: la RT focal externa es útil en pacientes con cáncer de próstata resistente a hormonoterapia con compromiso óseo limitado. Otra estrategia es la radioterapia hemicorporal cuando la enfermedad sintomática se limita a un lado del diafragma. Ablación por radiofrecuencia: de uso creciente. Bifosfonatos: se emplea el ácido zoledrónico en pacientes con cáncer de próstata avanzado, el cual ha demostrado prevenir o retrasar las complicaciones óseas en pacientes con compromiso secundarismo, mejora el dolor y previene la osteopenia inducida por la hormonoterapia.

Método Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Valor Predictivo Positivo (%)

Tacto rectal 69 – 89 84 – 98 26 - 35 PSA ( 4 ng/ml) 57-79 59-68 40 – 49 Eco transrectal 36-85 41-79 27-36

Osterling J et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology 5th ed. 1997; 1933-13

Centellograma óseo: compromiso múltiple

Cáncer de próstata: métodos diagnósticos

Compresión medular:

Osteoblásticas Osteolíticas Mixtas Próstata Carcinoide Gastrinoma Pulmón (células pequeñas) Linfoma Hodgkin Meduloblastoma

Cáncer renal Melanoma Tumor epidermoide del tracto digestivo Pulmón (no a células pequeñas) Tiroides Linfoma No Hodgkin

Mama Tubo gastrointestinal. Epidermoides.

Tipo de lesión ósea predominante según tumor primario