la gestione del paziente con malattia da reflusso...
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La gestione del paziente con malattia
da reflusso gastroesofageo
Veronica Iori
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
ASMN Reggio Emilia
Corso di formazione in Medicina Generale
Reggio Emilia 03 Aprile 2013
2
Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?Diagnosi facile?
I sintomi TIPICI
33,2%
Pirosi
9,6%
Rigurgito
57,2%
Entrambi
Disfagia
Scialorrea
Odinofagia
Dolore toracicoDolore toracico 14,5%14,5%
Tosse cronica Tosse cronica 13,0%13,0%
Disturbi Disturbi laringei laringei 10,4%10,4%
Asma 4,8%
I sintomi ATIPICI
Jaspersen, Alim Pharm Ther 2003
MRGE: differenza tra malattia
e non malattia
Sintomi causati Sintomi causati Sintomi causati Sintomi causati dal reflusso GEdal reflusso GEdal reflusso GEdal reflusso GE
LieviLieviLieviLievio infrequentio infrequentio infrequentio infrequenti
ImpattoImpattoImpattoImpattominimominimominimominimo
Non malattia Non malattia Non malattia Non malattia
SeveriSeveriSeveriSeverio frequentio frequentio frequentio frequenti
ImpattoImpattoImpattoImpattorilevanterilevanterilevanterilevante
MRGEMRGEMRGEMRGE
Dent et al, GUT 2005; 54: 710
La QoL nella MRGE dipende dall’entità
dei sintomi e non dall’esofagitePazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite Pazienti senza esofagite (n=845)
Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite Pazienti con esofagite (n=550)
LieveLieveLieveLieve
ModerataModerataModerataModerata
SeveraSeveraSeveraSevera
Severitàcrescente dei sintomi
80 85 90 95 100 105 110
Score PGWB della qualità di vita
Popolazione normale Popolazione normale Popolazione normale Popolazione normale (104)
Effetto della pirosi su vari
aspetti della vita quotidiana del paziente
McCarthy D et al, Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: S1-S9
64646464
UmoreUmoreUmoreUmore
75757575
SocialitSocialitSocialitSocialitàààà
74747474
Funzione Funzione Funzione Funzione
fisicafisicafisicafisica
65656565
LavoroLavoroLavoroLavoro
65656565
SonnoSonnoSonnoSonno
Pazienti (%)
0
20
40
60
80
100
Il medico generalmente sottostima
la severità dei sintomi da MRGE
McColl E et al, AJG 2005; 100: 11
Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674)
Medico sovrastimaMedico sovrastimaMedico sovrastimaMedico sovrastima ConcordanzaConcordanzaConcordanzaConcordanza
0
20
40
60
80
100
Pazienti (%)
Medico sottostimaMedico sottostimaMedico sottostimaMedico sottostima
St. 1&2
PirosiPirosiPirosiPirosi
St..3 St. 1&2 St..3 St. 1&2 St..3
EpigastralgiaEpigastralgiaEpigastralgiaEpigastralgia RigurgitoRigurgitoRigurgitoRigurgito
Il medico sottostima in particolare
i sintomi più severi
McColl E et al, AJG 2005; 100: 11
Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia (studio 1 & 2)
0
20
40
60
80
100
NessunoNessunoNessunoNessuno LieveLieveLieveLieve ModeratoModeratoModeratoModerato SeveroSeveroSeveroSevero
Severità del sintomo
Concordanza medico-paziente (%)
Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia Epigastralgia (studio 3)
Pirosi Pirosi Pirosi Pirosi (studio 1 & 2)
PirosiPirosiPirosiPirosi (studio 3)
Pazienti arruolati in studi clinici (n=2674)
Ridotta difesa mucosa
de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.
Riduzione dei HCO3i salivari
Ernia Jatale
Incompetenza del LeS (fumo, cibo, alcool)
– rilassamenti transitori del LeS
– tono basale
H+
PepsinaEnzimiBiliari e
pancreatici
clearance esofagea all’acido (alcool, cibo caffè)
secrezione acida(fumo e caffè)
pressione intragastrica(obesità, pasti copiosi)
reflusso biliare
Ridotto svuotamento gastrico
Fisiopatologia della GERDFisiopatologia della GERDFisiopatologia della GERD
Condizioni associate alla MRGE
• Correlazione tra BMI e gradiente pressorio gastro-esofageo• Alterata giunzione gastro-esofagea � Ernia iatale
• aumentato gradiente pressorio gastro-esofageo• ridotta pressione LES e
rallenatato svuotamento gastrico � progesterone?
Sclerodermia
Sindrome di Sjogren
Sindrome di Zollinger-Elisson
Ridotta peristalsi e pressione del LES
Alterata capacità di clearance esofagea
Alterazione qualitativa e quantitativa della secrezione acida
Età avanzata1
Familiarità1
Ernia Jatale1
Sovrappeso corporeo1
Trattamento con FANS/aspirina1
1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007–12.2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29–37.
3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.
Fattori di rischio per lo sviluppo di GERDFattori di rischio per lo sviluppo di GERDFattori di rischio per lo sviluppo di GERD
Sesso femminile1
Fumo2 Stress psicologico2
Farmaci esofago lesivi3
Fattori d rischio
Senza esofagite
Con esofagite
Eruttazione
Gonfiore Dolore addominale
Nausea
Rigurgito
Bruciore (100%)
Dolore epigastrico
Scala = % di pazienti con sintomi
Sintomi in pazienti con GERD (associata e non ad esofagite)
Carlsson R. et al-Euro J Gastroenterol Hepatol 1998
Algoritmo diagnostico basato sui sintomi
Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi Pazienti con pirosi e/o rigurgitoe/o rigurgitoe/o rigurgitoe/o rigurgito
Il paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi dIl paziente presenta sintomi d’’’’allarme?allarme?allarme?allarme?[Disfagia, calo ponderale non controllato
emorragia/anemizzazione]
No SìEGDSEGDSEGDSEGDSSe non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto Se non precedentemente sottoposto
ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:ad EGDS, trattasi di:
� Pazienti con età >50 anni?
� Pazienti con familiarità per MRGE?
� Pazienti con sintomi severi e/o continui?
� Pazienti con accertata infezione da H. pylori?
SìEGDS EGDS EGDS EGDS
raccomandataraccomandataraccomandataraccomandata
NoEGDS EGDS EGDS EGDS
non necessarianon necessarianon necessarianon necessaria
Diagnostica Strumentale della MRGE
• Radiologia• Laringoscopia• Endoscopia• Istologia• pH-metria (convenzionale e radiotelemetrica “Bravo”)
• Bilimetria• Impedenzometria• Manometria
Radiologia nella MRGE
• dimostrazione del reflusso G-E del m.d.c
• segni radiologici di esofagite
• complicanze della MRGE (ulcere, stenosi..)
• alterazioni motorie primarie o secondarie alla MRGE
• alterazioni anatomiche del giunto G-E (ernia iatale, diverticoli..)
• studio dell’esofago operato
Radiologia: è utile nella MRGE?
Evidenzia il reflusso G-E solo nel 25-75% dei soggetti sintomatici e può essere falsamente positiva nel 20% dei soggetti di controllo normali
Valutazione dimensioni e riducibilità di un’ernia iatale in previsione di intervento chirurgico antireflusso
Endoscopia nella MRGE
• verifica la presenza di esofagite e la gravità
• mostra eventuali complicanze• permette prelievi bioptici e trattamenti terapeutici (mucosectomie, diatermocoagulazioni, dilatazioni)
• utile nel follow up (Barrett, stenosi)• valuta stato di continenza del cardias• valuta presenza di ernia iatale e di anello di Schatzki
• individua altre lesioni e/o condizioni concomitanti
Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose
Una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose
Grado AGrado AGrado A Grado BGrado BGrado B
Perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea
Perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea
Grado CGrado CGrado C
Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea
Perdite di mucosa che interessano almeno dil 75% della circonferenza esofagea
Grado DGrado DGrado D
Lundell et al 1999
Classificazione endoscopica dell’esofagite sec. Los Angeles
Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose
Una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose
29
Agreement diverse classificazioni
Prevalenza delle lesioni in paz. con sintomi tipici da reflusso
EGDS negativa (NERD) 55%
EGDS positiva 45% tipo A di LA 40-45%
tipo B di LA 30-40%
tipo C di LA 20%
tipo D di LA 6%
MRGE: reperti endoscopici
in pazienti sintomaticiEndoscopia -
Galmiche et al, BMJ 1999; Venables et al, APT 1997Carlsson et al, Gastroenterol 1997Bardan et al, Gastroenterol. Hepatol 1998
100
0
80
60
40
20
Pazienti (%
)
Galmiche (n=424)
Venables (n=944)
Carlsson (n=538)
Bardan (n=677)
Endoscopia +
La severità dei sintomi non correla con
la severità delle lesioni endoscopiche
nella MRGE
Carlsson et al, 1996
Pazienti con pirosi
severa o moderata (%
)
0
20
40
60
80
100
A B D
Grado di esofagite
Meta-analisi (n=3478)
C
Ernia iatale da scivolamento
Ernie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie Jatali
Ernie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie JataliErnie Jatali
Rivalutazione del ruolo dell’ernia iatale da scivolamento nella MRGE
.….l’alterazione anatomica data dall’ernia favorisce la
comparsa dei rilasciamenti transitori dello SEI
responsabili degli episodi di reflusso patologici…….
Sebbene ERNIA IATALE non sia sinonimo di MRGE……..
Kahrilas PJ, Gastroenterology 2000
….e la sua lunghezza è in rapporto con la
gravità del quadro endoscopicoCameron, Am J Gastroenterol 1999
Ernia iatale da scivolamento e MRGE
Cameron, Am J Gastroenterol 1999
No esofagiteBarrett
2
0
4
6
8Lunghezza dell’ernia (cm)
No ernia
Sì esofagiteShort-Barrett
Sìernia
In quasi il 60% dei pazienti con sintomatologia tipica da MRGE…….
Biopsia esofagea: utile per individuare i pazienti con NERD?
• presenza di cellule
infiammatorie
• iperplasia epiteliale
• dilatazione vasale
• Nell’ esofagite il 25% delle biopsie risultano normali
• Nella NERD alterazioni istologiche presenti nel 47,8%
• Il 21,6% dei soggetti sani presenta anomalie
istologiche
Limiti dell’EGDS
�disponibilità limitata
�costi elevati
�rischio di complicanze
�a volte scarsa tollerabilità e
compliance da parte del pazientesedazione
Qual è il timing ottimale per l’EGDS?
� Lontano da tp. antisecretoria per
trovare e graduare l’esofagite?
� Durante la tp. antisecretoria per
studiare il Barrett?
Perché EGDS anche in assenza di sintomi d’allarme e età <45 anni ?(in paz. mai sottoposti a EGDS prima)
� determinare severità del danno, se presente, per: - stabilire la prognosi
- aggiustare la tp.- decidere il follow up
� individuare Barrett (spesso asintomatico!!!)� identificare altre lesioni � studiare l’anatomia
Esofago di Barrett
MACRO: epitelio colonnare che si estende oltre la giunzione G-E (short: <3 cm; long: >3 cm)
MICRO: metaplasia intestinale specializzata
Lesione precancerosaPrevalenza endoscopica: 0,3-4%Prevalenza in paz con MRGE: 11%Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno*
* Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000
Riconoscimento endoscopicoRiconoscimento endoscopico
delldell’’esofago di Barrettesofago di Barrett
Esofago ricoperto di mucosa colonnare
Il principale repere endoscopicodella giunzione gastroesofagea: la sommità
delle pliche mucose gastriche
Sommitàdella plica
Sommitàdella plica
Distanza in cmdalla giunzione
esofago-gastrica
16
0
14
12
10
8
6
4
2
I criteri endoscopici C & M di Pragaper l’esofago di Barrett
C = estensione circonferenziale
M = massima estensione longitudinale
Riconoscere un’ernia iatale
Identificare correttamente la giunzione esofago-gastrica
M5
C2
MICRO: metaplasia intestinale specializzata !
Follow up per l’ esofago di Barrett
E’ un follow up istologico: biopsie ai quattro quadranti dell’esofago ogni 2 cm di Barrett
• in assenza di displasia: dopo un secondo controllo neg per displasia ad 1 anno, controllo ogni 2-3 anni
• con displasia: - lieve: ogni 6-12 mesi- severa: conferma ad un 2° esame poi chirurgia, attenta sorveglianza, tp.ablativa, mucosectomia
La novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitLa novitàààààààà dei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablatividei trattamenti ablativi
HALOHALOHALOHALOHALOHALOHALOHALO
HALOHALOHALOHALOHALOHALOHALOHALO
Per migliorare l’accuratezza diagnostica del Barrett e della displasia
�Cromoesofagoscopia: Lugol, Blu di Toluidina,
Blu di Metilene, Indaco Carminio
�Magnificazione endoscopica (con o senza
ac.acetico)
�FICE (Fujinon), NBI
�Microscopia Confocale
�Sonografia endoluminaria ad alta risoluzione
�Optical Coherence Tomography (OCT)
Cromoendoscopia
Blu di Metilene ed esofago di Barrett
NBI ed esofago di Barrett
Complicanze della MRGE
EMORRAGIAEMORRAGIA
Complicanze della MRGE
STENOSI PEPTICA
Si verifica più frequentemente nella porzione distale dell’esofago e compare come complicanza delle esofagiti più gravi (ulcere esofagee)
Indicazioni all’EGDS nella MRGE
�frequenti recidive della
sintomatologia e/o storia
clinica di lunga data
�sintomatologia resistente
alla tp. medica
�sintomi d’allarme ed età >45 anni
�sintomi atipici ed extraesofagei
�PAZIENTI MAI SOTTOPOSTI A EGDS
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B
LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG)
B = BREVE
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D
LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG)
D = DIFFERIBILE
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P
LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GG)
P = PROGRAMMABILE
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA
DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE B (CODICE B (CODICE B (CODICE B ---- 7 gg)7 gg)7 gg)7 gg)
• 1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia
• 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi
subocclusivi
• 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini
(Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomatica
• 4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con
assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al
ricovero)
• 5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da
confermare con istologia
INDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICAINDICAZIONI ALLA EGDS DIAGNOSTICA(CODICE D (CODICE D (CODICE D (CODICE D ---- entro 60 gg)entro 60 gg)entro 60 gg)entro 60 gg)
1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica
2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti
3.soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria)
4.soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia
5 .soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo)
6 .soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP
7. .soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)
8. .soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore
9 . soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia
NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA
NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5 , 6 PASSANO AI CODICI P
INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA
DIAGNOSTICADIAGNOSTICADIAGNOSTICADIAGNOSTICA (CODICE (CODICE (CODICE (CODICE PPPP ---- OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)OLTRE 60 gg)
1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche
2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**)
3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni
4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista
** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005
pH-metria esofagea
Registrazione del pH intraesofageo nelle 24 ore- N° reflussi acidi - Durata dei reflussi acidi- % di pH < 4- Associazione temporale sintomi e reflussi (Symtom Index (SI) - Symtom Sensitivity Index (SSI))
Quantifica il grado di esposizione dell’esofago all’acido e di correlazione tra i reflussi ed i sintomi
pH–metria esofagea: tracciati
NormaleNormale
PatologicoPatologico
GOLD GOLD STANDARDSTANDARDper la diagnosi per la diagnosi della MRGE ?della MRGE ?
Limiti della pH-metria esofagea
�� SENSIBILITASENSIBILITA’’ E SPECIFICITAE SPECIFICITA’’nella norma nel 25% dei soggetti con esofagite erosiva e nel 33-55% di quelli con NERD
�� TOLLERABILITATOLLERABILITA’’- Fastidio del catetere nasale e lunghezza del test (scarsa tollerabilità)- Necessità della manometria
�� INCAPACITAINCAPACITA’’ A REGISTRARE REFLUSSI NON ACIDIA REGISTRARE REFLUSSI NON ACIDI
Fass R Am J Gastroenterol 2001
Linee guida all’utilizzo della pH-metria esofagea
In caso di sintomi persistenti (sia tipici sia atipici) senza evidenza di danni della mucosa esofagea, specialmente se fallito un trial con IPP
Monitoraggio del controllo del reflusso in pazienti in cui persistono i sintomi anche sotto terapia (“non responder”)Valutazione pre e post-chirurgia antireflusso
“Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease”
AGA, Am J Gastroenterol 2005
Dolore Toracico Atipico (DTA) e MRGE
Origine Esofagea del DTA:- MRGE (60%)
- Disturbi motori esofagei (15%)
- Dolore funzionale/ipersensibilità
viscerale (15%)
PPI-test** METANALISI
(PPI vs pH-metria e EGDS)
- Sensibilità 80%
- Specificità 74%
Cremonini F. AJG 2005
1° approccio
Estendere il monitoraggio pH-metrico da 24 a 48 ore, possibile con il sistema “Bravo”, permette di individuazione nella MRGE la causa del Dolore Toracico Atipico in un 19.4% in più di pazienti
Prakash C, Am J Gastroenterol 2006
Se fall
imento
pH-metria
Approccio diagnostico alla NERDPirosi e Rigurgito - EGDS normale
Esposizione esofagea acida anormale
45 %Esposizione esofagea
acida normale
55 %
Pirosi e rigurgito correlati all’acido “Esofago
ipersensibile”
5-6 %Pirosi e rigurgito non correlati all’acido
“Pirosi Funzionale”
49-50 %
Reflusso non acido?
pH-metria
(pH)-Impedenzometria
� Distingue proprietà fisiche del refluito (gas, liquido, misto)
�Identifica il grado di migrazione prossimale dei reflussi
�Distingue tra reflussi acidi e non-acidi
misura la conduttività (inverso dell’impedenza) dei materiali presenti nel lume esofageo e
la loro consistenza
(pH)-Impedenzometria: nuove acquisizioni
� L’ estensione prossimale dei reflussi è rilevante nel determinare i sintomi nei pz affetti da MRGE
� La componente gassosa nei reflussi delle NERD è la maggiore responsabile dei sintomi indipendentemente dal pH
� Le NERD sono più sensibili ai reflussi poco acididelle ERD
Manometria esofagea: quale impatto diagnostico sulla MRGE?
� Assicura adeguato posizionamento della sonda pH–metrica
� Individua altre anomalie motorie (utile se disfagia e dolore toracico atipico)
� Prima di Chirurgia antireflusso, per selezionare i pazienti e adeguare la tecnica chirurgica
“Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease”
AGA, Am J Gastroenterol 2005
Manometria esofagea
� Posizione, lunghezza e pressione basale (tono) dello sfintere esofageo inferiore (SEI)
� Attività fasica dello SEI (rilasciamenti post-deglutitori)� Motilità corpo esofageo (peristalsi)
Farmaci
Curve di guarigione dell’esofagite (grado II(grado II(grado II(grado II----IV)IV)IV)IV)
in funzione del tempo di trattamento con farmaci antisecretori
Meta-analisi di 43 studi
Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810
Pazienti guariti (%)
Tempo in settimane
100
80
60
40
20
02 4 6 8 12
IPPIPPIPPIPP HHHH2222RARARARA PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo
N
O C H 3
C H 3H 3C
C H 2 S
N
N
H
O C H 3
O
Omeprazolo
N
C H 2C F 3
C H 3
C H 2 S
N
N
HO
Lansoprazolo
N
O C H 3
O C H 3
C H 2 S
N
N
H
O C F 2H
O
Pantoprazolo
C H 2 S
N
N
N aO
C H 3OC H 2
C H 2C H 2
OC H 3
Rabeprazolo
:
N
O C H 3
C H 3H 3C
C H 2 S
N
N
H
O C H 3O
Esomeprazolo(enatiomero S di omeprazolo)
Farmaci inibitori della pompa protonica (IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)(IPP: derivati benzimidazolici)
ECLECLECLECLISTAMINAISTAMINAISTAMINAISTAMINA
HHHH 2222
CCKCCKCCKCCK----2222
HHHH++++
HHHH++++
++++
++++
++++++++
HHHH++++
++++
CCKCCKCCKCCK----2222
++++
GASTRINAGASTRINAGASTRINAGASTRINA
++++MMMM3333
HHHH++++
KKKK++++
ACh
Lume gastrico
Numero medio di ore con pH intragastrico >4
al 5° giorno di trattamento in pazienti
con MRGE
Miner et al, Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616-2620
Esomeprazolo40 mg
Rabeprazolo20 mg
Omeprazolo20 mg
Lansoprazolo30 mg
Pantoprazolo40 mg
p=0,001
p=0,0001
p<0,0001
p<0,0001
0
5
10
15
20
Ore con pH intragastrico >4
Ricerca di differenze
clinicamente significative tra gli IPP
– Dosi standard di IPP producono gradi comparabili
di guarigione e remissione dell’esofagite
– Non esistono evidenze cliniche che dimostrino
differenze tra gli IPP disponibili per il trattamento del
NERD
– A parità di sicurezza e efficacia, il costo può
rappresentare un fattore determinante nella scelta
di un IPP
Peterson WL, 2002, GERD: Evidence-Based Therapeutic StrategiesAGA Continuing Medical Education: Consensus Opinion in GastroenterologyOregon Tech assessment 2006
I pazienti con MRGE sono solo parzialmente
soddisfatti delle terapie prescritte
Crawley JA et al, JCOM 2000; 7: 29
Pazienti che assumono farmaci prescritti per pirosi cronica (n=11.604)
Parzialmente soddisfattiParzialmente soddisfattiParzialmente soddisfattiParzialmente soddisfatti
PPIPPIPPIPPI HHHH2222RARARARA ProcineticiProcineticiProcineticiProcinetici0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Farmaci
Completamente soddisfattiCompletamente soddisfattiCompletamente soddisfattiCompletamente soddisfatti
Pazienti (%)
Storia naturale della GERD 117 pz con sintomi tipici e GER patologico, seguiti fino a 41 (7-86) mesi
Schindlbeck et al., Gut, 1992
10%
Arresto terapia
15%
Sintomi lievi
7%
Chirurgia
68%
Terapiadi mantenimento
Ricaduta sintomatica in pazienti con MRGE con e senza esofagite
Carlsson R et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119
00
2020
4040
6060
8080
100100
00 11 22 33 44 55 66
Pazienti senza esofagite
Pazienti con remissione
dei sintomi (%
)
25%25%
10%10%
Mesi
Pazienti con esofagite
Terapia a lungo termine
• Scopo:
• Adeguato controllo dei sintomi
• Miglioramento della qualità della vita
• Prevenzione delle complicanze
Terapia a lungo termine
• Strategie per il trattamento medico:
• Terapia giornaliera continuativa (della durata di 6-12 mesi)
• Terapia intermittente (ogni volta che il paziente avverte i sintomi lo si tratta per 2-4 settimane)
• Terapia orientata dai sintomi (“on demand”)
Remissione dell’esofagite a 6 mesi con esomeprazolo 20 mg continuo vs on- demand
Sjostedt et al, APT 2005;22:183
Principali opzioni nella terapia iniziale
della MRGE
Opzioni per laterapia iniziale Step-in
La via più breve e più economica:� remissione dei sintomi� “conferma diagnostica”
Step-up
IPP
Antagonisti dei recettori H2
AntiacidiCambiamenti nello stile di vita
Dent & Talley, 2003
Reintegro della competenza del cardias migliorandone la funzione, ma preservando la possibilità di deglutire,
eruttare e vomitare quando necessario
Scopo della terapia chirurgica
Terapia di mantenimento: terapia medica vs chirurgia
• Il trattamento chirurgico con fundoplicatio
laparoscopica determina un maggiore
miglioramento nella qualità di vita di questi
pazienti rispetto al trattamento medico nel breve e
medio termine
• I risultati relativi al beneficio sul lungo termine
sono invece limitati
• The Cochrane Collaboration 2010
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