diagnosi inappropriata di malattia da reflusso ... · diagnosi inappropriata di malattia da...
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DIAGNOSI INAPPROPRIATA DI MALATTIA
DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO:
COME FERMARE UN’INFLAZIONE
GALOPPANTE!!!!!!!!!!!
Paolo Rossi
UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica
“Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I
(Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)
DISORDINI ACIDO-CORRELATI
CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE
NUOVA CLASSIFICAZIONE
MRGE ESOFAGITE
STENOSI
PEPTICA BARRET’S
NERD ERD (ESOFAGITE) COMPLICANZE:
- STENOSI - BARRET’S
Gastroenterology 2005
Spettro clinico della GERD in eta’ pediatrica
NERD
ERD
Complicanze
65%
32%
3%
J of Digestive Diseases 2006 J of Gastroenteroogy and Hepatology 2002
CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL
Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
PATOLOGIE RESPIRATORIE DA MRGE
REFLUX LARYNGITIS SYNDROME
REFLUX ASTHMA SYNDROME
REFLUX COUGH SYNDROME
pH-IMPEDENZOMETRIA
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
11 cm
13 cm
pH – 3 cm
6 impedance channels
1 pH channel
Impedance – pH Catheter Measurement of both
acid & nonacid reflux
pH-IMPEDENZOMETRIA
DEGLUTIZIONE REFLUSSO
Bolus Entry
Bolus Movement
Bolus Movement
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
pH-IMPEDENZOMETRIA
EPISODIO DI RGE ACIDO
Estensione prossimale
pH 4.0
pH-IMPEDENZOMETRIA
EPISODIO DI RGE NON-ACIDO
Estensione prossimale
pH 4.0
Quando eseguire la pH-impedenzometria esofagea
La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per
documentare RGE
Nel lattante con “ALTE” (cianosi, apnea)
La pH metria esofagea è il test più sensibile per documentare RGE abnorme e correlare
temporalmente sintomi e RGE
Nel lattante con sintomi respiratori recidivanti non spiegati (tosse, asma, laringiti)
La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva può suggerire scarsa compliance, la non corretta
somministrazione o il dosaggio inadeguato
Nel bambino di qualsiasi età apparentemente non responsivo
alla terapia antisecretiva acida
Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria
Una normale pH-metria in bambino con MRGE apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce
cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE
Utile nel bambino sottoposto a chirurgia anti-RGE e con sintomi quali disfagia,
pirosi, dolore retrostrernale.
Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente
sintomatologia suggestiva di RGE persistente
Quando NON eseguire la pH-impedenzometria esofagea
Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE che giustificano un trattamento empirico
Nel bambino grande con pirosi, rigurgito, dolore retrosternale
La pH metria non dà indicazioni aggiuntive all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide
sulle scelte terapeutiche.
Nel lattante con sintomi tipici di MRGE (vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto
alimentazione)
La pH metria non aggiunge informazioni utili tali da modificare l’approccio terapeutico
Nel bambino di qualsiasi età con sintomi suggestivi di MRGE
nel quale l’endoscopia ha documentato esofagite
L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun significato in termini di risposta al trattamento
Nel bambino di qualsiasi età con MRGE, trattato con terapia medica con
scomparsa o miglioramento dei sintomi
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA CON BIOPSIE
GOLD STANDARD per diagnosticare o escludere:
• Esofagite da reflusso/ Barrett / stenosi
• Altre cause di esofagite (es. Esofagite Eosinofila)
• Esofagiti infettive o da IBD*
SE NEGATIVA NON ESCLUDE LA MRGE
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
*malattia infiammatoria intestinale
IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE
RX DEL DIGERENTE:
• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)
• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
*
IMAGING NELLA SOSPETTA MRGE
ECOGRAFIA:
• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.
• Se comparata con la pH-IM ha una specificità dell’11%.
• Utile nel sospetto di stenosi ipertrofica del piloro e per la valutazione dello
svuotamento gastrico.
SCINTIGRAFIA:
• Non ha nessun ruolo nella diagnostica della MRGE.
• Se comparata con la pH-IM ha una bassa sensibilità e specificità.
• anche il ruolo nella valutazione dello svuotamento gastrico e delle
aspirazioni è molto controverso……
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
TERAPIA COMPORTAMENTALE NEI LATTANTI
POSTURA:
In uno studio condotto su 79 lattanti, di età
compresa fra 11.6 e 27 mesi, con sintomi da
RGE, durante il sonno in posizione supina i
reflussi si verificavano nel 24% dei casi,
mentre in posizione prona, solo nell’ 8%.
PEDIATRICS
TERAPIA COMPORTAMENTALE NEGLI
ADOLESCENTI
MODIFICARE LE ABITUDINI DI VITA:
- Alcool;
- Obesità;
- Fumo di sigaretta.
Raccomandare che nei bambini/adolescenti con malattia da RGE vengano
limitate le assunzioni di: cioccolata, caffè e di tutti quegli alimenti che
possono provocare sintomi.
Pediatrics
Ispessenti piu’ comunemente utilizzati
Galactomannani
– Semi di carrubba
Carbossimetilcellulosa
Pectine + cellulosa
Cereali
– riso (13-33%)
“AR” formula
MD
“AR”:indicazioni & limiti
“AR” = anti-rigurgito
– rigurgito funzionale
– Reflusso non complicato
(no se malnutrizione ?)
Con postura
Da non utlizzare se:
– Fibrosi Cistica
– Malattia di
Hirschsprung’s
– Stipsi severa (ESPGHAN & NASPGN guidelines, JPGN 1997-2000)
Domperidone in MRGE
Anti-dopaminergico D1
Dose: 0.1-0.5 mg/kg t.i.d.
Effetto antiemetico
Non modifica del ph
Miglioramento clinico se in
associazione con antiacidi
Non effetti sul SNC Svuotamento
gastrico
Coordinazione
Antro-duodenale
MD
H2-antagonisti – ranitidina
Inibizione of H2 recettori sulle cellule
parietali gastriche
Efficacia sull’esofagite media o
moderata
>> moderata che severa esofagite
2 mg/kg: acido ridotto 44%
20 mg/kg/die = omeprazolo
1mg/kg/die
PPI NEL BAMBINO Michelle Scaillon and Samy Cadranel , J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 35, N° 2, August 2002
1. POSOLOGIA: - 1.5 mg/kg/die - 3 mg/kg/die
- 3 mesi Dosaggio ev : 40 mg/ 1.73 m2 in 1 h determina ph < 4
2. PPI IN NEONATI E PRETERMINE : - immaturità di Cytocrome P450 pathways
- limiti correlati alle modalità di somministrazione
3. CONSEGUENZE DELLA SOPPRESSIONE ACIDA PERMANENTE
SULLA MICROFLORA E MOTILITA’ MICROFLORA : OVERGROWTH BATTERICO MOTILITA’ : ALTERAZIONI DEL CMM, RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO
QUALI PPI ?
TIPO LANSO- ESO- RABE- PANTO- OME-
COMPRESSE E CAPSULE * * * * *
CAPSULE DISINTEGRABILI IN
BEVANDE * * *
CAPSULE E GRANULI
SOMMINISTRABILI ATTRAVERSO
SONDINO NASOGASTRICO
* *
FORMULAZIONI EV * *
FORMULAZIONE CHE SI PUO’
DISINTEGRARE PER OS *
CONCLUSIONI PPI NEL BAMBINO
Esofagite erosiva resistente ad altro trattamento
MRGE e sintomi extra GI correlati
Non effetti collaterali per trattamenti > 2 anni
Posologia: range 0.3-3 mg/kg/die
Bambino richiede dosaggi > dell’adulto specialmente nella
fascia tra 1-10 anni per metabolismo piu’ rapido
Gold et al, Pediatr Drugs 2002;4:673
Gibbons et al, Pediatr Drugs 2003;5:25
Andersson, Am J Gastroenterol 2000;95: 3101
GRAZIE!!!!!!!!! Per l’attenzione