DISPEPSIA E MALATTIA DA DISPEPSIA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEOREFLUSSO GASTROESOFAGEO

““dysdys--pepsispepsis”” digestione digestione difficoltosadifficoltosa

Alta prevalenza Alta prevalenza …… iter diagnostico iter diagnostico corretto corretto …… gestione a lungo termine gestione a lungo termine

spesso difficile spesso difficile …… counsellingcounsellingnecessarionecessario

Dott. Gian Carlo SignoriDott. Gian Carlo SignoriReggio Emilia 16/06/2011Reggio Emilia 16/06/2011

sintomo

DISPEPSIA:DISPEPSIA:

DEFINIZIONEDEFINIZIONE•• DOLORE DOLORE riferito alla regione epigastricariferito alla regione epigastrica

•• DISCONFORT:DISCONFORT: sensazione soggettiva sensazione soggettiva negativa che il paziente non interpreta negativa che il paziente non interpreta come dolore, associato o identificato come dolore, associato o identificato come gonfiore, senso precoce di sazietcome gonfiore, senso precoce di sazietàà, , nausea e vomito, sensazione di difficoltnausea e vomito, sensazione di difficoltààalla digestione ( SINDROME DELLA alla digestione ( SINDROME DELLA MONGOLFIERA ). MONGOLFIERA ).

““LG SIGN marzo 2003LG SIGN marzo 2003””

prevalenza nella popolazione adulta del 40%prevalenza nella popolazione adulta del 40%

BRUCIORE

• facile

GONFIORESintomo senza malattia Difficile

“La metà dei pazienti che si sveglia nel cuore della notte convinti di essere sul punto di morire in realtà soffre di flatulenze.”

consigli a un giovane medico F.YOUNG (1884-1954)

Ho già preso

• Malox

• Zoton

• Riopan

• Plasil

• Fermernti lattici

• danone

CAUSE DI GONFIORE

• Esercizio•

• ….

• …

• …

• ….

CAUSE DI GONFIORE

Esercizio• METEORISMO INTESTINALE

• Dieta (frutta e verdura)• Stipsi cronica• Colon irritabile• Malassorbimento• Alterata colonizzazione

DISPEPSIA: Uno dei termini piùusati nella pratica clinica.

Definizione generica che indica una serie di sintomi attribuibili per lo piùad un difetto di digestione da alterata

funzionalità gastrica

FORME CLINICHE

• DISPEPSIA IPOSTENICA DISCONFORT: Peso e distensione addominale, inappetenza, iporessia, sensazione di difficoltà alla digestione, nausea e vomito, sonnolenza post-prandiale.

• DISPEPSIA IPERSTENICA PIROSI GASTRICA:Sensazione di bruciore epigastrico intenso, generalmente post-prandiale tardivo, senso di fame dolorosa, che ottiene beneficio dalla digestione e dall’uso di antiacidi (Mangiatori di Maalox)

UN PAZIENTE ARRIVA E UN PAZIENTE ARRIVA E LAMENTA SINTOMI DI LAMENTA SINTOMI DI

DISPEPSIADISPEPSIA•• Tutte le LG sono concordi nel raccomandare Tutte le LG sono concordi nel raccomandare

ll’’attenzione ai attenzione ai sintomi di allarmesintomi di allarme che che possono far possono far sospettaresospettare una neoplasia che una neoplasia che impongono la GASTROSCOPIA con prioritimpongono la GASTROSCOPIA con prioritàà BB

SINTOMI DI ALLARME:� DISFAGIA acuta ingravescente� VOMITO PERSISTENTE incoercibile e/o altri sintomi occlusivi� SANGUINAMENTO GI (ematemesi/melena recenti riferite oaccertate con assetto emodinamico stabile)

� Sospetto radiologico o Eco/TAC di PATOLOGIA STENOSANTEoligosintomatica

� NEOPLASIA ESOFAGEA da confermare con l’istologia

TORNIAMO AL NOSTRO PAZIENTE TORNIAMO AL NOSTRO PAZIENTE SENZA SINTOMI DI ALLARMESENZA SINTOMI DI ALLARME

•• Se si Se si èè rivolto a noi per la dispepsia non rivolto a noi per la dispepsia non èè una una forma lieve e occasionale (avrebbe risolto con forma lieve e occasionale (avrebbe risolto con ll’’automedicazione) a meno che non sia una persona automedicazione) a meno che non sia una persona ipocondriaca,ipocondriaca,

•• La prima cosa da fare La prima cosa da fare èè vedere se fa terapie che vedere se fa terapie che possono provocare dispepsia e rivederne la possono provocare dispepsia e rivederne la indicazione, soprattutto:indicazione, soprattutto:

��TEOFILLINATEOFILLINA��DIFOSFONATIDIFOSFONATI��STEROIDISTEROIDI��CALCIOCALCIO--ANTAGONISTI, NITRATIANTAGONISTI, NITRATI�� FANS FANS

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

��Patologie cardiachePatologie cardiache

��Patologie epatoPatologie epato--biliaribiliari

��Patologie pancreatichePatologie pancreatiche

��Patologie intestinaliPatologie intestinali

MANAGEMENT A VOLTE DIFFICILEMANAGEMENT A VOLTE DIFFICILE

•• Le LG raccomandano, soprattutto in pazienti giovani Le LG raccomandano, soprattutto in pazienti giovani (<45 (<45 anni),anni), una strategia terapeutica di prima linea:una strategia terapeutica di prima linea:–– PPI a dosaggio pieno per 4 settimanePPI a dosaggio pieno per 4 settimane

–– test per la ricerca delltest per la ricerca dell’’HP e sua eradicazione se positivoHP e sua eradicazione se positivo

•• questo può risolvere la sintomatologia, anche se la questo può risolvere la sintomatologia, anche se la possibilitpossibilitàà di una recidiva di una recidiva èè alta, e comunque anche le alta, e comunque anche le recidive vanno sempre trattate con PPI a dosaggio pienorecidive vanno sempre trattate con PPI a dosaggio pieno

•• se invece persiste la sintomatologia o recidiva alla se invece persiste la sintomatologia o recidiva alla sospensione della terapiasospensione della terapia

•• GASTROSCOPIA con prioritGASTROSCOPIA con prioritàà D per sospetta GERDD per sospetta GERD

VEDIAMO LA LETTERATURAVEDIAMO LA LETTERATURA•• ClinicalClinical EvidenceEvidence 2002 classifica gli interventi 2002 classifica gli interventi

sullo stile di vita di utilitsullo stile di vita di utilitàà non determinata non determinata infatti:infatti:–– Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti degli Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti degli

effetti delle misure volte a modificare lo stile di vita sul effetti delle misure volte a modificare lo stile di vita sul trattamento delltrattamento dell’’esofagite da reflusso.esofagite da reflusso.

–– Riduzione del consumo di caffRiduzione del consumo di caffèè, sospensione del fumo, , sospensione del fumo, riduzione del consumo di alcool, riduzione del consumo di riduzione del consumo di alcool, riduzione del consumo di cibi grassi: Non abbiamo trovato studi randomizzati su cibi grassi: Non abbiamo trovato studi randomizzati su questi cambiamenti dello stile di vita.questi cambiamenti dello stile di vita.

•• Tuttavia occorre tenere presente che tutti gli Tuttavia occorre tenere presente che tutti gli interventi sullo stile di vita sono difficilmente interventi sullo stile di vita sono difficilmente studiabili con un RCTstudiabili con un RCT

MODIFICARE LO STILE DI MODIFICARE LO STILE DI VITA (DIETA E STRESS) VITA (DIETA E STRESS)

SERVE?SERVE?

•• materiale informativo materiale informativo curato dal Gruppo di curato dal Gruppo di lavoro messo a lavoro messo a disposizione dei MMG e disposizione dei MMG e degli ambulatori di degli ambulatori di endoscopia e endoscopia e gastroenterologiagastroenterologia

COSA FAVORISCE IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ?

I pasti abbondanti,i cibi ricchi di grassi

specie se cotti, fritti osoffritti,

l’obesità e ilsovrappeso,

il caffè, il the, la menta, e il cioccolato.L’alcoolIl fumo

DIAMO UNA MANO AL NOSTRO STOMACO

1. Evitiamo pasti troppo abbondanti (i nostri nonnidicevano che non bisognava sedersi a tavolo senzafame e bisognava alzarsi da tavola conancora un po’ di fame)

2. Evitiamo di eccedere con cibi grassi,alcool e caffè (la frutta e le verdure sonoun buon alleato)

3. Evitiamo di coricarci subito dopo avermangiato (una passeggiata è una buonaabitudine)

STRESS E DISPEPSIA STRESS E DISPEPSIA

FUNZIONALEFUNZIONALE

•• ÈÈ osservazione comune che le persone con osservazione comune che le persone con dispepsia funzionale hanno pidispepsia funzionale hanno piùù frequentemente frequentemente sintomi di ansia e depressione rispetto a chi non sintomi di ansia e depressione rispetto a chi non ne ne èè affetto, affetto,

•• eventi stressanti possono esacerbareeventi stressanti possono esacerbare i sintomi i sintomi della dispepsia funzionale, e possono aggiungersi della dispepsia funzionale, e possono aggiungersi a quelli della sindrome del colon irritabile.a quelli della sindrome del colon irritabile.

““American Family American Family PhysicianPhysician 1 luglio 20041 luglio 2004””

•• Una revisione della Cochrane ha valutato la Una revisione della Cochrane ha valutato la efficacia di interventi di tipo psicologico efficacia di interventi di tipo psicologico (psicoterapia, terapia comportamentale, ipnosi, (psicoterapia, terapia comportamentale, ipnosi, terapia relazionale e psicodramma) sulla terapia relazionale e psicodramma) sulla sintomatologia della dispepsia non ulcerosa e sintomatologia della dispepsia non ulcerosa e sulla qualitsulla qualitàà di vita. di vita.

•• I 4 RCT selezionati sono a favore dellI 4 RCT selezionati sono a favore dell’’efficacia efficacia che persiste dopo un anno, ma si fa notare che persiste dopo un anno, ma si fa notare anche che i dati sono insufficienti.anche che i dati sono insufficienti.

““Cochrane Library, Issue 3, 2006Cochrane Library, Issue 3, 2006””

RESTA COMUNQUE LA RESTA COMUNQUE LA NECESSITANECESSITA’’ DEL COUNSELLINGDEL COUNSELLING

•• La malattia da reflusso GE dopo la remissione della La malattia da reflusso GE dopo la remissione della sintomatologia, recidiva entro un anno nel 50% dei sintomatologia, recidiva entro un anno nel 50% dei casi e nellcasi e nell’’80% dei casi nel corso della vita, 80% dei casi nel corso della vita,

•• per cui per cui èè importante una corretta informazione: importante una corretta informazione: èèimportante spiegare al paziente la sua patologiaimportante spiegare al paziente la sua patologia

ERNIA IATALE E REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

… COSA POSSO FARE OLTRE LE MEDICINE ?

L’ernia iatale è la risalita molto spesso per scivolamemto di parte dellostomaco al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo. E’ unacondizione molto comune tanto che circa la metà della popolazionesviluppa questa condizione nella età adulta.

Molte persone con ernia iatale non hanno sintomi.E d’altra parte la presenza dell’ernia iatale, specie se di piccoledimensioni, non è causa di per sé di sintomi.

Tuttavia può rendere più facile il reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago. La presenza diacido nell’esofago è causa dei sintomi della malattia da reflusso gastro-esofageo:� Sensazione di bruciore che dalla regione epigastrica si estende alla regione retrosternale fino al

collo,� Rigurgito acido� Sintomi meno frequenti:

• Dolore retrosternale intenso che simula quello della cardiopatia ischemica• Tosse secca insistente spesso notturna• Voce roca

.. E I PROCINETICI ?.. E I PROCINETICI ?

•• La revisione di La revisione di ClinicalClinical EvidenceEvidence mentre ha mentre ha trovato un RCT che dimostra la efficacia della trovato un RCT che dimostra la efficacia della CisaprideCisapride nellnell’’ottenere la guarigione endoscopica ottenere la guarigione endoscopica della esofagite da malattia da reflusso GE della esofagite da malattia da reflusso GE rispetto al Placebo in 12 settimane,rispetto al Placebo in 12 settimane,

•• non sono stati trovati RCT che riguardano non sono stati trovati RCT che riguardano DomperidoneDomperidone e e MetoclopramideMetoclopramide

LE LINEE GUIDA LE LINEE GUIDA …… E LA E LA PRATICA CLINICAPRATICA CLINICA

•• Nella dispepsia funzionale la LG del SIGN correttamente Nella dispepsia funzionale la LG del SIGN correttamente suggerisce che il ruolo dei suggerisce che il ruolo dei procineticiprocinetici rimane incerto rimane incerto selezionando le selezionando le metanalisimetanalisi con studi condotti con con studi condotti con MetoclopramideMetoclopramide e e Domperidone Domperidone

•• ((CisaprideCisapride ha forti limitazioni prescrittive legate alla ha forti limitazioni prescrittive legate alla sicurezza cardiosicurezza cardio--vascolare per cui non vascolare per cui non èè utilizzabile),utilizzabile),

•• Alcuni RCT Alcuni RCT •• (di limitate dimensioni) evidenziano un miglioramento dei (di limitate dimensioni) evidenziano un miglioramento dei

sintomi con sintomi con MetoclopramideMetoclopramide e e DomperidoneDomperidone della della dispepsia funzionale nel breve periodo.dispepsia funzionale nel breve periodo.

““SIGN 68 marzo 2003SIGN 68 marzo 2003””

MANAGEMENT CONDIVISO MANAGEMENT CONDIVISO ……

SOPRATTUTTO COL PAZIENTESOPRATTUTTO COL PAZIENTE

•• Resta la necessitResta la necessitàà, come sempre, di tradurre le , come sempre, di tradurre le evidenze, valutate criticamente, in un iter evidenze, valutate criticamente, in un iter diagnostico, ma soprattutto in una gestione diagnostico, ma soprattutto in una gestione terapeutica di lunga durata,terapeutica di lunga durata,

•• e tutto questo da discutere e condividere con il e tutto questo da discutere e condividere con il pazientepaziente..

••"Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, dev"Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono ono

risultare dall'integrazione tra risultare dall'integrazione tra

-- LL’’esperienza del medico esperienza del medico

--LL’’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili,evidenze scientifiche disponibili,

-- moderate dalle preferenze del pazientemoderate dalle preferenze del paziente””

““SackettSackett et al. BMJ 1996et al. BMJ 1996””

MALATTIA DA REFLUSSO MALATTIA DA REFLUSSO GASTROGASTRO--ESOFAGEOESOFAGEO

I casi difficili I casi difficili …… e le l’’integrazione con il integrazione con il livello specialisticolivello specialistico

QUANDO LA TERAPIA CON PPI QUANDO LA TERAPIA CON PPI NON ENON E’’ EFFICACEEFFICACE

•• Le LG raccomandano di raddoppiare il dosaggio del PPI e Le LG raccomandano di raddoppiare il dosaggio del PPI e continuare la terapia per tre continuare la terapia per tre -- sei mesi.sei mesi.

•• Ma la terapia ad alte dosi e la terapia longMa la terapia ad alte dosi e la terapia long--termterm che che efficacia hanno nelle prevenzione delle complicanze? E in efficacia hanno nelle prevenzione delle complicanze? E in particolare lparticolare l’’esofago di esofago di BarrettBarrett??

•• Uno studio austriaco confronta la terapia medica con PPI Uno studio austriaco confronta la terapia medica con PPI per due anni al dosaggio necessario al controllo dei per due anni al dosaggio necessario al controllo dei sintomi (in alcuni casi anche 60 mg di sintomi (in alcuni casi anche 60 mg di OmeprazoloOmeprazolo e 80 e 80 mg di mg di PantoprazoloPantoprazolo) con la chirurgia antireflusso nella ) con la chirurgia antireflusso nella prevenzione della insorgenza della metaplasia di prevenzione della insorgenza della metaplasia di BarrettBarrett, , mostrando la superioritmostrando la superioritàà della chirurgiadella chirurgia

AnnAnn SurgSurg.. ““2001 2001 NovNov;234(5):627;234(5):627--3232””

QUALE PPI SCEGLIERE?QUALE PPI SCEGLIERE?

•• una recente una recente metanalisimetanalisi che includeva gli RCT che che includeva gli RCT che avevano confrontato i vari PPI nella guarigione avevano confrontato i vari PPI nella guarigione endoscopica della esofagite da GERD,endoscopica della esofagite da GERD,

•• non ha evidenziato differenze tra i vari PPI non ha evidenziato differenze tra i vari PPI ((OmeprazoloOmeprazolo 20 mg, 20 mg, PantoprazoloPantoprazolo 40 mg, 40 mg, LansoprazoloLansoprazolo 30 mg, 30 mg, RabeprazoloRabeprazolo 20 mg) 20 mg)

•• neppure tra neppure tra LansoprazoloLansoprazolo 30 mg e 30 mg e LansoprazoloLansoprazolo15 mg. 15 mg.

•• Solo uno studio ha documentato una differenza Solo uno studio ha documentato una differenza a favore di a favore di EsomeprazoloEsomeprazolo 40 mg verso 40 mg verso OmeprazoloOmeprazolo 20 mg, ma i due dosaggi non sono 20 mg, ma i due dosaggi non sono equivalenti.equivalenti.

““AlimentAliment PharmacolPharmacol TherTher 2003; 17: 12372003; 17: 1237””

sembra ragionevole considerare a dosaggi equivalenti i vari sembra ragionevole considerare a dosaggi equivalenti i vari PPI sovrapponibili e dPPI sovrapponibili e d’’altra parte le LG li mettono tutti. altra parte le LG li mettono tutti.

TERAPIA LONGTERAPIA LONG--TERMTERM•• Una revisione della Una revisione della CochraneCochrane ha valutato gli effetti della ha valutato gli effetti della

terapia di mantenimento sia nella esofagite da reflusso terapia di mantenimento sia nella esofagite da reflusso (recidiva dopo guarigione endoscopica) sia nella malattia (recidiva dopo guarigione endoscopica) sia nella malattia da reflusso da reflusso endoscopicamenteendoscopicamente negativa per esofagite.negativa per esofagite.

•• La conclusione La conclusione èè che la terapia di mantenimento (la metche la terapia di mantenimento (la metààdel dosaggio iniziale) con PPI del dosaggio iniziale) con PPI èè efficace nella prevenzione efficace nella prevenzione delle recidive endoscopiche e cliniche nella esofagite da delle recidive endoscopiche e cliniche nella esofagite da reflusso (GORD), mentre i dati relativi alle situazioni di reflusso (GORD), mentre i dati relativi alle situazioni di malattia da reflusso malattia da reflusso endoscopicamenteendoscopicamente negativa (ENRD) negativa (ENRD) sono limitati (un solo RCT)sono limitati (un solo RCT)

““CochraneCochrane LibraryLibrary, , IssueIssue 3, 20063, 2006””

LAVORO DI GRUPPO

Punti caldi dispepsiaPunti caldi dispepsia

�� Paziente con dispepsia Paziente con dispepsia funzionale già diagnosticata: funzionale già diagnosticata: ripetere EGDS?ripetere EGDS?

�� Il trattamento empirico con PPI Il trattamento empirico con PPI può mascherare la diagnosi?può mascherare la diagnosi?

�� Test and Test and treattreat o trattamento o trattamento empirico?empirico?

�� Cosa fare nei pazienti non Cosa fare nei pazienti non responsiviresponsivi al trattamento?al trattamento?

Dispepsia Dispepsia

�� Dispepsia non investigataDispepsia non investigata

•• FunzionaleFunzionale

•• OrganicaOrganica

�� Dispepsia investigataDispepsia investigata

•• FunzionaleFunzionale

•• OrganicaOrganica

Dispepsia funzionaleDispepsia funzionale

�� Ritardato svuotamento gastricoRitardato svuotamento gastrico

�� Ipersensibilità alla distensioneIpersensibilità alla distensione

�� Test diagnostici (eco, SPECT, Test diagnostici (eco, SPECT, waterwater--loadload, , nutrientnutrient test ecc) test ecc) non sono utili ai fini terapeuticinon sono utili ai fini terapeutici

�� Dubbia utilità della suddivisione Dubbia utilità della suddivisione dei pazienti in “dei pazienti in “ulcerulcer likelike” e ” e ““dismotilitydismotility likelike””

Sintomi d’allarme

• Anemia e/o sanguinamento• Calo ponderale > 10%• Massa addominale• Disfagia e/o odinofagia• Vomito persistente• Precedente neoplasia TD superiore

ToTo scope or scope or notnot toto scopescope

La EGDS precoce cambia la scelta terapeutica?

• Pazienti HP positivi con dispepsia senza consumo di FANS. All’EGDS:

– Esofagite 45%– Indagine negativa 39%– Gastrite erosiva 9%– Duodenite erosiva 5%- Ulcera gastrica 1%– Ulcera duodenale 1%

Ritardo nella diagnosi di neoplasia gastrica?

• La lunga storia di sintomi (stabili!!) èelemento di tranquillità

• Raramente mancano i sintomi d’allarme nella neoplasia

• I PPI possono mascherare i sintomi ma non modificano l’esito della storia clinica

RationaleRationale Test and Test and TreatTreat

�� Non tanto per l’effetto sulla dispepsia Non tanto per l’effetto sulla dispepsia funzionale (risposta in circa il 30funzionale (risposta in circa il 30--40%)40%)

�� Efficace perché cura i pazienti non Efficace perché cura i pazienti non investigati con malattia peptica (UG o investigati con malattia peptica (UG o UD)UD)

�� Questo vale soprattutto per i paesi Questo vale soprattutto per i paesi con alta incidenza di malattia peptica con alta incidenza di malattia peptica e di infezione da HPe di infezione da HP

Terapia empirica con PPITerapia empirica con PPI

�� Dimostrata superiorità dei PPI su Dimostrata superiorità dei PPI su H2RA, antiacidi e H2RA, antiacidi e procineticiprocinetici

�� Non confermata efficacia dei Non confermata efficacia dei procineticiprocinetici

�� Analisi economica favorevoleAnalisi economica favorevole

�� Utili anche perché curano Utili anche perché curano pazienti con malattia peptica e pazienti con malattia peptica e reflusso reflusso gastrogastro--esofageoesofageo

�� Nota 48!!!!Nota 48!!!!

Le leggi Le leggi sonson, ma chi , ma chi ponpon mano ad esse?mano ad esse?

Dante, Purgatorio canto XVI Dante, Purgatorio canto XVI

Reflusso o dispepsiaReflusso o dispepsia

�� In gastroenterologia gli In gastroenterologia gli ““overlapoverlap” sono comuni” sono comuni

�� Nella definizione di dispepsia Nella definizione di dispepsia devono essere esclusi pazienti devono essere esclusi pazienti con evidente GERDcon evidente GERD

�� I pazienti con GERD rispondono I pazienti con GERD rispondono meglio ai PPImeglio ai PPI

Reflusso o dispepsiaReflusso o dispepsia

�� Importanza della pirosi e del Importanza della pirosi e del rigurgito come sintomi GERDrigurgito come sintomi GERD

�� Importanza dolore e “Importanza dolore e “discomfortdiscomfort” ” nella dispepsianella dispepsia

�� Terapia più lunga nella GERDTerapia più lunga nella GERD

�� Terapia più breve nella dispepsiaTerapia più breve nella dispepsia

Dispepsia funzionaleDispepsia funzionale

�� Ripetere EGDS solo se vi è un Ripetere EGDS solo se vi è un drastico cambiamento dei drastico cambiamento dei sintomisintomi

�� ““CounselingCounseling”, educazione ”, educazione alimentare eccalimentare ecc

�� ProcineticiProcinetici, , sucralfatosucralfato, , simeticonesimeticone, antidepressivi ??, antidepressivi ??

Non risposta alla terapiaNon risposta alla terapia

�� Riconsiderare la diagnosi:Riconsiderare la diagnosi:

•• Patologia biliarePatologia biliare

•• IBSIBS

•• Patologia del pancreasPatologia del pancreas

•• Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica

•• Angina Angina abdominisabdominis

•• PorfiriaPorfiria

•• Febbre mediterranea familiare Febbre mediterranea familiare

15

APPROPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Criticità rilevate da

– endoscopisti che vedono richieste inappropriate

– medici di dir. San.e MMGche vedono eccessive liste di attesa per gli esami

MMG ed endoscopisticondividono la necessità di avere dei criteri di priorità per gli esami nelle diverse situazioni cliniche

Gruppo di lavorocostituito da:

– MMG

– Endoscopisti

– medici delle direzioni sanit.

EBM : SERVA o PADRONA?

SI UTI SCIS ANCILLA EST, SI NONDOMINA

Seneca

Guida per i saggi catena per gli stolti

19

Nella clinica della MG necessità di sintesi tra

EBM

• EVIDENZA• CERTEZZA• VALIDITA’• DOCUMENTAZIONE• RIGORE• EPISTEME

INTUIZIONE

• ARTE• ESPERIENZA• DESTREZZA• ACUTEZZA DI SPIRITO

• SICUREZZA DI COLPO D’OCCHIO

• METIS

22

Gruppo di lavoro

• Endoscopisti

• Gastroenterologi

• Medici di Medicina Generale

• Direttori :– Sanitari– Distretto – Servizio di Medicina di Base

23

Gruppo di lavoroBedogni Giuliano - Endoscopista –Carletti Corrado - Endoscopista – Villa Verde

Conigliaro Rita - Endoscopista - Endoscopia Digestiva ASMN

Grilli Andrea - Endooscopista – Salus Hospital

Mariani Lorenzo - Endoscopista – Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva – Ospedale di Guastalla

Fabbian Fabio- Endoscopista – Chirurgia Generale e Endoscopia Digestiva – Ospedale di Scandiano

Leoni Giancarlo - Chirurgo EndoscopistaSassatelli Romano - Endoscopista - Endoscopia Dig. ASMN – Resp. Progr. Screening k colon-retto

Fornaciari Giovanni- Gastroenterologo – Direttore 3^ Medicina Interna ASMN

Mazzocchi Angela - Gastroenterologo – Medicina Interna – Ospedale di Guastalla

Montanari Paolo - Gastroenterologo – Medicina Interna – Ospedale di Montecchio

Signori Gian Carlo - Medico di Medicina Generale – Vice-Direttore Dip. Cure Primarie Distr. Reggio E e

CEU MMG

Bianconi Lina -Medico di Medicina Generale - Resp. Formazione e CEU MMG

Gigliobianco Andrea - Direzione Sanitaria _ Ospedale di Guastalla

Nicolini Fausto - Direttore del Presidio Ospedaliero – Az. USL di Reggio Emilia

Marchesi Cristina - Direttore Distretto di Reggio E.

Pinotti Mirco – Direttore Dipartimento Cure Primarie - Az. USL di Reggio Emilia

D’Andrea Maria Stella – Resp. Servizio di Medicina di Base e Special. – Distretto di Guasatalla

Rizzo Luigi - Direzione Sanitaria – Az. Osp. ASMN

Metodologia

• Raccolta delle evidenze dalla letteratura

• Discussione nel gruppo di lavoro

• Adattamento alle realtà locale

• Condivisione e confronto negli

incontri di formazione (disseminazione)

• Raccolta delle osservazioni

32

LE LINEE GUIDA NON POSSONO DIRE

• Il livello di priorità dell’esame

• Come gestire le situazioni cliniche più controverse e in cui si rischia di richiedere esami inappropriati per la difficoltà di trovare una strategia terapeutica

• questi problemi possono essere risolti solo con la discussione/condivisione

38

DISPEPSIA: QUANDO UNA GASTROSCOPIA E’ UTILE ?

• Può essere utile cercare ulteriori evidenze

• condividerle

• avere una base comune di comportamento

• aiuto nella comunicazione con il paziente

APPROPRIATEZZA : EGDS

INDICAZIONI• se il risultato può influenzare la

strategia terapeutica

• dopo un tentativo terapeutico empirico inefficace eseguito per malattia benigna solo sospettata

• quale metodo iniziale alternativo all’esame radiologico

• se è previsto un intervento terapeutico

• per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche

CONTROINDICAZIONI• quando il rischio della

procedura è superiore al beneficio atteso

• quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi)

• se si sospetta una perforazione

CRITERI GENERALI

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE

PATOLOGIE : DISPEPSIA

Definizione : dolore o “disconfort” ( disagio /fastidio) a carico deiquadranti superiori dell’addome che comprendono : nausea,vomito,senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia . ( Maastricht Consensus Conference .Eur J Gastroenterol. Hepatol. , 1997)

LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLA POPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSERE

FRA IL 14 E IL 41 % ( Svezia 19% - Inghilterra 41%)

FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE

FRA IL 25 E IL 76%

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA

• l’aumentare dell’età

• la presenza di neoplasia è rara sotto ai

45 anni

• L’HP status ha un’influenza

significativa sulla prevalenza di

patologia organica in pazienti con

dispepsia

Fattori di rischio per patologia organica

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DISPEPSIA

• L’ HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 re il 52% di pazienti asintomatici

• La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso.

• L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 -90 % di quelli con ulcera gastrica.

Helicobacter Pylori nella Dispepsia

APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE

PATOLOGIE

DISPEPSIA

Definizione :dolore o “disconfort” ( disagio /fastidio) a carico deiquadranti superiori dell’addome che comprendono : nausea,vomito,senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia . ( Maastricht Consensus Conference .Eur J Gastroenterol. Hepatol. , 1997)

EGDS appropriata in:•soggetti con persistente dispepsia e anamnesi positiva per ulcera gastrica

•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e senza precedentiaccertamenti

•soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia e nonostante l’accerta-ta eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria )

•soggetti di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica , duodenale o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

EGDS necessaria in :• Soggetti di età>45 anni con persistente dispepsia

nonostante l’accertata eradicazione di H.Pylori (HP)

• Soggetti di età>45 anni mai indagati endoscopicamente, HP negativi e non consumatori di FANS , con persistente dispepsia nonostante l’assunzione di antisecretivi

• Soggetti di età>45 anni con pregressa diagnosi di ulcera gastrica . HP”status “ sconosciuto o negativo con persistente dispepsia nonostante l’assunzione di antisecretivi

Terapia di mantenimento

• Long term o on demand?• La scelta dipende dalla presenza o meno di

esofagite (GERD o NERD), dal grado della esofagite, dall’eventuale Barrett, dalla compliance del paziente ma anche dall’atteggiamento del medico

Sintomi tipici: pirosi, rigurgito

Sintomi atipici:

epigastralgia, dispepsia, nausea, vomito, globo, odinofagia, otalgia, raucedine, tosse, asma, disfonia, singhiozzo, scialorrea, dolore toracico

Clinica della MRGE

Sintomi d’allarme:

disfagia, calo ponderale, anemia, emorragia

NERD

ESOFAGITE

Faringite, laringite, otite, polipi corde vocali, tumori ORL, fibrosi

interstiziale polmonare…

Barrett, stenosi peptica, tumori

Riassunto: EGDS in caso di sintomi da reflusso gastroesofageo

Inappropiata:• Sintomi tipici, lievi,

saltuari, età <45 anni

• Follow up di esofagite

• In caso di recidiva sintomatologica in pazienti già indagati endoscopicamente

Appropiata:• Sintomi atipici ed

extraesofagei

• Sintomi d’allarme

• Età >45 anni

• Sintomatologia resistente alla tp. antisecretiva

• Frequenti recidive sintomatologiche in paz. mai indagati endoscopicamente

� Se una volta esclusa la causa cardiaca non

c’è risposta alla terapia antisecretiva

� Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri

sintomi esofagei in particolare la disfagia

� Se serve per escludere altre lesioni

gastroduodenali possibili causa del dolore

EGDS nel dolore toracico atipicoAPPROPIATA:

La storia clinica non è usualmente decisiva nel differenziare il dolore coronarico da quello esofageo

� Il reflusso può essere scatenato dall’esercizio fisico e causare dolore toracico sotto sforzo

� L’acido può indurre cambiamenti ischemici all’ECG

� 10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso

� 50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei

Associazione con altri sintomi esofagei

Associazione con sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare

Migliora o si risolve con antiacidiMigliora o si risolve con nitroderivati

Sede retrosternaleSede retrosternale con irradiazione

Peggiora da supinoMigliora col riposo

Peggiora dopo mangiatoPeggiora dopo sforzi fisici

Dura ore o giorniDura pochi minuti

Dolore toracico da MRGEDolore toracico cardiaco

1° STEP: escludere l’origine cardiaca del dolore (work up cardiaco)

Iter diagnostico per il dolore toracico atipico

2° STEP: riconoscere la causa esofagea

-EGDS

-Ph-metria

-manometria

-test provocativi

PPI-test

Omeprazolo 40 mg A.M.+ 20 mg P.M. per 7 gg

Positivo se c’è una riduzione della frequenza del dolore toracico di almeno il 50%

Fass ‘98: riduce del 59% le indagini diagnostiche; notevole risparmio economico

Ofman ‘99: PPI-test migliora del 18% l’accuratezza diagnostica; riduce del 43% l’uso di test invasivi; notevole risparmio economico

PPI-test

� Se una volta esclusa la causa cardiaca non

c’è risposta alla terapia antisecretiva

� Se oltre al dolore toracico atipico ci sono altri

sintomi esofagei in particolare la disfagia

� Se serve per escludere altre lesioni

gastroduodenali possibili causa del dolore

EGDS nel dolore toracico atipicoAPPROPIATA:

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OGNI MALATTIA HA UNA SOLUZIONE MUSICALE. MAGGIORE E’ IL TALENTO MUSICALE DEL MEDICO, QUANTO PIU’ BREVE E COMPLETA E’ LA GUARIGIONE.

“NOVALIS”