Turk Noro§irurji Dergisi 7: 65 - 71, 1997 KutIay: Kafa Travmasznda Hava Yoluyla Nakil

Kranioserebral TravmahTa§lnmaSlnda

Hastalann HavaTernel ilkeler

Yolu ile

Basic Principles in Aerial Transportation of Patients withCraniocerebral Injury

MURAT KUTLAY, AHMET <;OLAK, OsMAN N1YAZl AKIN, NUSRET DEM1RCAN,KORKUT ALKAN

GATA Haydarpa:;;a Egitim Hastanesi Noro:;;iriirji Klinigi, istanbul

Ozet: Hava yolu ile yapIlan tIbbi nakiller noro:;;iriirjiyenlerede dam:;;llmasl gereken olasl tIbbi sorunlar i~erir. Bu tIbbisorunlar birincil olarak yiikseklige baghdlr. Bu ~ah:;;madakranioserebral travmah hastalann ta:;;mmasl slrasmdakar:;;lla:;;llabilecek olasl sorunlar sunulmu:;;tur. Onsekizayhk bir donem boyunca kranioserebral travma ge~irmi:;;24 hasta hava yoluyla nakledildi. Hastalarm hepsi erkektive ortalama ya:;;23.95 ± 7.36 (smlrlar 17-43)Ylldl. Ula:;;Ilanmaksimum kabin yiikseklikleri 3500-8000 feet arasmdadegi:;;mekte olup, ortalama yiikseklik 7000 ± 196.16 feet'

di. Tiim hastalann u~u:;;takioksijen satiirasyonlan, yerdekisatiirasyonlanna oranla dii:;;iikliik gosterdi. Yirmidorthastanm 12' sinde (% 50) oksijen satiirasyonlan % 90 veyadaha altmdaki seviyelere dii:;;tii. Bu gruptaki 7 hastamnGlasgow koma puanlan 7-9 arasmdaydl. Bu olgular, u~u:;;slrasmdaki satiirasyonlanm % 90 veya daha iistseviyelerde tutabilmek i~in siirekli % 100oksijen destegine(4L/ dak) gereksinim gosterdiler. Glasgow koma puanlan10-15 arasmda degi:;;en diger 5 hastanm satiirasyondiizeylerinin arahkh olarak % 100 oksijen uygulamaslyla(4L/dak) kolayhkla % 90' m iizerinde tutulabildiginigozlemledik. Ek olarak, desatiirasyonun ozellikle anemik(Hb ::;10 g/dL) hastalarda belirgin oldugunu saptadlk.Hastalann nakli u~u:;;a ait herhangi bir oliim veya ekhastahk olu:;;madan ger~ekle:;;tirildi. Bu ~ah:;;madan eldeettigimiz sonu~lara gore, kranioserebral travmahhastalarm hava yolu ile nakillerinin ozel egitim gormii:;;hbbi personel ve ozel olarak donatIlml:;;u~aklarla emniyetlibir :;;ekildeyapllabilecegi kamsma vardlk.Anahtar Sozciikler: Hava yoluyla nakil, hipoksi,kranioserebral travma

Abstract: Medical evacuation by air imposes a variety ofpotential medical problems which may need neurosurgicalconsultation. These medical problems occur primarily dueto altitude. In this study, probable problems specific toaerial transportation of patiens with craniocerebral injuryare presented. During a 18 month period 24 patients withcraniocerebral injury were transported. All were male andthe mean age was 23.95 ± 7.36 years (range:17-43). Peakcabin altitudes ranged from 3500 to 8000 feet, and averagepeak altitude was 7000 ± 196. 16 feet. All patientsdemonstrated a lower qxygen saturation at air than onthe ground. Of 24 patients, 12 patients (50 %)demonstrated oxygen saturation decrease (less than orequal to 90 %). In this group, 7 patients' Glasgow comascores were between 7 and 9. They required continuoussupplemental 100 % oxygen administration (4 L/min) tomaintain their inflight saturation at or above 90 %. Weobserved that desaturations in the remaining 5 patientswhose Glasgow coma scores ranged from 10 to 15 wereeasily correctable to above 90 % by applying 100 % oxygenat 4 L/min intermittently. Additionally, we determinedthat desaturation was significant particularly in anemic(Hb ::; 10 g/dL) patients. All patients were transportedwithout inflight morbidity or mortality. According to thefindings obtained from this study, we conclude that airtransportation of patients with craniocerebral injuries canbe performed safely by trained medical personnel and aspesifically designed aircraft.

Key Words: Aeromedical transportation, craniocerebraltrauma, hypoxia

65

TUrk Noro~irUrji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

GiRi$

Hava yoluyla hbbi nakil "aeromedical evacuation"

dunya <;apmda genel kabul gormu§ bir terim olup,hasta ve/veya yarahlann hava yolu ile nakli (HYN)anlammda kullamlmaktadH. Hem sivil hem askeri

topluluklarda, hastalann hastaneler arasmda nakli,arbk gunumuzde modern bbbm aynlmaz birpar<;asml olu§turmaktadH. HYN saglayacak ekibingorevi, hastaYl ona hbbi a<;1dandaha iyi ve dahaustun bir hizmet verebilecek bir ust merkeze enemniyetli ve en etkin bir §ekilde aktarmaktlr.

HYN'in ustunlugu, naklin hlZlndan ve ozelegitim gormu§ personel tarafmdan yapIlmasmdankaynaklanmaktadlr. ArtIk gunumuzde tUrndunyadayaygm olarak kullamlmakta ve Yllda yakla§lk 70 000hasta ve/veya yaralmm nakli hava yoluylagen;ekle§tirilmektedir (5). Literaturde, HYN'in karayolu ile yapllan nakle oranla alum oramm % 12-40oranmda azalthgml bildiren bir <;okyaym vardlr(3,22,24,25).

Ancak bu ustunluklerinin yam Slra HYN, bir<;oktIbbi sorun yaratabilir. Bu hbbi sorunlar temeldeyukseklige bagh olarak ortaya <;lkar.Yukseklik arh§l,atmosferik basm<;ta, kIsmi oksijen basmcmda (P02)ve solunum havasmdaki nem miktanndadegi§ikliklere yol a<;ar.Yukseklik arthk<;abarometrikbasm<;du§er ama atmosferdeki oksijen yuzdesi aymkalu. Bu nedenle, P02 yukseklikle beraberazalacaktIr. 18000 feet' de (5500 m) deniz seviyesininyakla§lk yansl kadar olacaktIr (14,23).

Her ne kadar gunumuzdeki modern u<;aklardakabin basm<;lama sisterni varsa da, U<;U§slrasmdadeniz seviyesine e§it kabin basmCl olu§turamazlar.Bu teknik olarak mumkun degildir. Kabin yuksekligigenelde 5000-8000 feet arasmda degi§mektedir(4,6,21). Ticari ama<;h duzenli u<;u§larda, kabinhavasmdaki en du§uk P02 yakla§lk 110 mmHg'dlr.Bu da deniz seviyesindeki normal P02'na goreyakla§lk % 28 oranmda bir azalma demektir (15).

Dalton yasasma uygun olarak, barometrikbasm<;azaldlk<;a, P02 'mn du§mesine ek olarak, yinebu yuksekliklerde vucudun <;e§itlibo§luklanndabulunan serbest hava, yakla§lk % 25 oranmdageni§leyecek (2,21,23), bu da mevcut tIbbi sorunlan§uphesiz daha da belirgin hale getirebilecektir.

Literaturde 7000-7500feet yuksekliklerde kIsmioksijen basmcmm 70 mmHg civarmda oldugu, bunada saglIklI ki§ilerin kolayhkla dayanabildigi

66

Kutlay: Kafa Travmasmda Hava Yoluyla Nakil

bildirilmi§tir (2,7,21). YIllarca once Henry ve ark,Vietnam-Japonya arasmda nakledilen sava§yaralIlannda §iddetli arteriyel hipoksemisaptadlklanm bildirmi§lerdir (13). Yapllan diger<;e§itli <;alI§malarda da kronik obstruktif akcigerhastahgl olan yolculann, U<;U§suresince belirginhipoksemi bulgulan gosterdikleri bildirmi§lerdir(2,8,11).

Kranioserebral travmah (KST) hastalann HYNile ilgili yaymlar olduk<;a kISlthdu. Biz bu<;ah§mamlzda, KST hastalann u<;u§ suasmdakioksijen desaturasyonun derecesini saptamak istedikBu ama<;la u<;aglmlzm elektrik sistemi ile uyumlunablz oksimetresi "pulse oximeter" kullandlk Bu gunekadar KST'h hastalann HYN'leri slrasmda nablz

oksimetresi kullamlarak yapllan herhangi bir <;ah§mayaymlanmaml§br. Aynca bu has tal ann naklisHasmda ortaya <;lkabilecekdiger risk unsurlanm daortaya koymak istedik

GERE(:LER ve YONTEM

Ocak 1995-Temmuz 1996 donemini kapsayan18 ayhk donem boyunca HYN'e gereksinim duyan111 hasta ve/veya yaralmm nakli ger<;ekle§tirildi.Bunlardan 28' i KST ge<;irmi§ti. Nakil i<;inCASA(CN-235, TAl, Ankara) tipi u<;akkullamldl. Bu u<;akozel olarak donahlml§tI ve sadece hava yoluyla nakili<;in gorevlendirilmi§ti. Yogun bakIm birimi debulunan bu u<;ak, 14 hasta ve/veya yaralIta§lyabilecek kapasitedeydi. U<;u§lar gece veyagunduz herhangi bir saatte ger<;ekle§tirildi.Ortalamakabin yuksekligi 7000 ± 196.16 feet olup 3500-8000feet arasmda degi§mekteydi. U<;u§saghk ekibininolu§umu hasta ve/veya yarahlann gereksiniminegore ayarlanmaktaydl. Genelde bir U<;U§tabibi, biranestezi ve reaminasyon teknisyeni ve bir yogunbakIm hem§iresinden olu§maktaydl. Turn u<;u§ekibielemanlan GA TA Hava ve Uzay HekimligiMerkezi'nde (Eski§ehir) ozel egitim alml§lardl.

U<;u§ oncesi turn hasta ve/veya yarahlannhastane oncesi veya hastane seviyesinde ilkmudahaleleri yapIlml§tI. Hastalar u<;agaalmdlgmdanablz oksimetresinin "pulse oximeter" (Palco, model300/305, Palco Labs, USA) parmak probu hastalaratakIldl ve hem en yerdeki saturasyon degerlerikaydedildi. Bu i§lem u<;ak kalktIktan sonra her 10dakikada bir tekrarlandl. Bu hastalar ek olarak,ya§amsal bulgulannm takibi i<;inde <;e§itliinvazifveya noninvazif yontemlerle izlendiler (EKG,arteriyel kan basmCl,santral venoz basm<;,rektal ate§,vb. gibi). Giren-<;lkan SlVl dengesi yakmdan takip

Turk Noro~iriirji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

edildi. Gereksinirni olan turn olgulara analjezikverildi ancak sedatiften ka<;mlldl. KST' ya ek olarakservikal ornurilik travrnaSl (SOMT) olan olgulara,turn vu cut tespitini izleyerek nazogastrik tup taklldl.Bu i§lernleri takiben U<;U§ bncesi nbrolojikdegerlendirrneleri yaplldl. Genel dururnu <;okbozukolan ve rnekanik solunurna gereksinirn gbsteren 4olgu <;ah§ma dl§l blrakIldl. Bu olgulann Glasgowkoma puanlan (GKP) 6 ve daha du§uktu. Nakilsuresince oksijen saturasyonlan % 90 veya dahaaltma du§me gbsteren hastalann saturasyonlanm 0/0

90' m uzerinde tutabilmek amaClyla 4L/ dk olacak§ekilde % 100 oksijen uygulandl. GKP'lan ::;10 olanolgular her 10 dk'da bir rutin olarak aspire edildilerve nbrolojik muayeneleri de her 20 dk'da biryinelenerek, tutulan kontrol listesinde i§aretlendi.Nakil tamamlandlgmda u<;u§ suresince ula§llanmaksimum kabin yuksekligi ve u<;u§ suresi dekaydedildi. U<;u§lann sonrasmda elde edilen verilerPearson korelasyon testi ve basit faktbryel varyansanaliziyle istatistik olarak incelendi

BULGULAR

Bulgular Tablo I'de bzetlenmi§tir.Olgulanmlzm hepsi erkekti. Ya§lan 17-43 yIlarasmda olup, ortalama ya§ 23.95 ± 7.36 yIldl.Hepsinin U<;U§bncesi sarurasyonlan % 90'm uzerindeolup (alt ve ust smHlar % 93-99) ortalama % 96.29 ±1.46 idi ve hepsi de U<;U§sHasmda bu rakamlarmaltmda oksijen sarurasyon degerleri gbsterdiler. Budegerler % 82-98arasmda degi§mekte olup, ortalamaolarak % 91.08 ± 4.17 idi. Yer saturasyon degeriyleoksijen tedavisi bncesi u<;u§ saturasyon degeriarasmdaki fark, saturasyon farkl olarak adlandmldlve bu degerler 1-11 arasmda degi§mekteydi.Ortalama saturasyon farkI 5.50 ± 0.59' duo U<;u§sureleri 40-125 dk arasmda olup, ortalarna u<;u§suresi de 74 ± 23.58 dk olarak belirlenrni§ti. Onikihastanm oksijen saturasyonu % 90 ve/veya dahaaltmdaki degerlere du§tu. Bunlardan 7 olgu, oksijensaturasyonlanm en azmdan % 90 veya daha ustundetutabilmek i<;insurekli % 100 oksijen destegine (4L/dk) gereksinim gbsterdiler. Bu 7 olgunun GKP'lan7-9 arasmda degi§rnekteydi. Bununla beraber bugruptaki diger 5 hastanm oksijen saturasyonlanarahkh olarak % 100oksijen uygularnaslyla kolayhkla0/0 90'm ustunde tutulabilmi§ti ve bunlann GKP'lan10-15 arasmda degi§mekteydi. U<;u§lartarnarnlandlgmda tum olgulann yapIlan sonnbrolojik rnuayeneleri, U<;U§bncesi yapllan ilkrnuayeneleriyle aymydl ve GKP'lannda herhangi birdegi§me saptanmaml§tI. U<;u§ bncesi sadece 4olgunun bilgisayarh beyin tornografisi (BET)

Kutlay: Kafa Travmasl/lda Hava Yoluyla Nakil

mevcuttu. DolaYlslyla olgulanmlzm U<;U§bncesi vesonraSl BBT'lerini kar§lla§hrarak nesnel bir yorumdabulunamadlk.

Pearson korelasyon testi kullamlaraksaturasyon farkl ve GKP'lan arasmdaki ili§kiincelendiginde, bu iki parametre arasmda kuvvetlibir ili§ki saptandl (R= - 0.83357, p< 0.00001). Ekolarak saturasyon farkmm anemik hastalarda <;okbelirgin oldugunu saptadlk. Aneminin saturasyonfarkl uzerine olan ili§kisi basit faktbryel varyansanalizi ile degerlendirildiginde, aneminin saturasyonfarkl uzerindeki kuvvetli etkisi ortaya kondu (F:10.675, p = 0.004). ilgin<;olarak satlirasyon farkl ileu<;u§ suresi arasmda belirgin bir ili§ki ortayakoyamadlk (F:3.999, p=0.094).

Diger olgularda u<;u§ile ilgili herhangi bir hbbisorunla kar§Ila§madlk. U<;u§bncesi kafa i<;iameliyatge<;irmi§5 olgu mevcuttu ve basm<;h pnbmosefalusaait herhangi bir semptom veya klinik bozulrnagbstermediler. Bu olgulann nakilleri ameliyattansonra en erken 72. saatte ger<;ekle§tirilmi§ti.Ek olarakkranial travma yanmda SOMT'Sl olan olgulann(n=4), u<;u§sHasmdaki desarurasyon degerleri % 90uzerindeydi. iki olguda tam, iki olguda ise kIsrniomurilik kesisi sbz konusuydu. Omurilik travrnaseviyeleri CS veya daha altmdaki diizeylerdeydi.Sarurasyon farkl ve SOMT'Sl arasmda istatiksel birili§ki saptayamadlk.

TARTI~MA

Ticari u<;u§larslrasmda P02' mdaki azalmanmsaghkh ki§iler uzerinde belirgin bir etkiolu§turmadlgl bildirilmi§tir (2,7,21). Ama bu azalmaKST' h hastalarda bazl hbbi sorunlara yol a<;abilir.Travrnatik beyin, hipoksiyi iyi tolere edemez.Hipoksinin oksijen baglmh ATP-sodyum pompasmlbozacagml, bunun da hucre i<;inde su ve sodyurnbirikimiyle sonu<;lanacagl bildirilmi§tir (10,17).AmaSutton ve ark., akut olarak yukseklige maruzkalmanm otoregulatuvar vazokonstriktbr yamtIbozdugunu, olu§an beyin vazodilatasyonununtranskapiller ve transarteriyoler filtrasyonuarthrdlgml bunun da beyin bdemine yol a<;hgmlilerisurm u§lerdir (27). Son u<;ta bu fizyopa tolojikmekanizrnalardan hangisi olursa olsun, bu olaylarzincirinin hi<;biri §iddetli kafa travmaSl ge<;irmi§ki§ilerce tolere edilemez. Hipoksi acilenduzeltilmelidir. Bunun i<;inde uygun ve yeterlioksijenizasyon en bnemli faktbrdur. C;:ah§marnlzdakiturn olgular U<;U§sIrasmda saturasyonlanndadu~i.ik-hi.-kgostermi§lerdi.-Bu saturasyonfarkl GKP

Turk Noro~irurji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

TabIo I: OlguIanmlzdan EIde Edilen Verilerin Dokiimii

Kutlay: Kafa Travmasmda Hava Yoluyla Nakil

Hasta Ya~AnemiGKPOmurilikYerdekiU<;u~takiKabinU<;u~SatiirasyonNumaraSl

(Yl!)(Hb:<:;10g1 d!) TravmaSlSatiirasyon SatiirasyonYiiksekligisiiresifarklub

us(Servika!) (%)TOTS (feet)(dakika)1

18 +1212 - 97909580001107 **

2

17+99 - 9586917000409*

3

33 -1313Tarn kesi 9792-8000 9854

20 -1515 - 9998-3500 1251

519 -1111 - 9794-6500 673

6

43 +77 - 93829070004811*7

19 -1313 - 9896-6500 722t

8

21 -1111 - 9689947000457 **

9

27 -88 - 9588937000557*

10

18-1414Tarn kesi 9794-8000 58311

20-1313 - 9693-7000 118312

37 -99 - 9689947000747 *t

13

19-77 - 9586928000859 *14

28+1111 - 9690948000586*"

15

20-1414 KIsrni kesi9795-6500 652

16

19-1212- 9794-7000 733

17

23 -1111- 9795-8000 932t18

31+88 - 9486917500878"19

19-77 - 9485907500779"

20

34+1010- 9690948000406 **t21

19-1111Klsrni kesi 9693-7000 933

2220-1010- 9794-7000 623t

23

18-1313- 9997-6500 782

2433+1010- 9790-8000 557 "*

GKP: Glasgow korna puam, UO: U<;u~oncesi, US: U<;u~somaSl, TO: Tedavi oncesi, TS: Tedavi siiresince.Satiirasyon farkl= Yer satiirasyonu (%) - Tedavi oncesi u<;u~satiirasyonu (%)" Siirekli % 100 oksijen tedavisi uygulandl."" Arahkh olarak % 100 oksijen tedavisi uygulandl.t Nakiloncesi kafa i<;iarneliyat ge<;irrni~lerdi.

~ 9 olanIar ye anemik hastaIarda beIirgindi. $uurseYiyesinde bozulma soz konusu olan olguIardadogal olarak haya yolu korunamayacagmdanozellikle iist haya yollannm aC;lkoldugundan eminolunmahdlr. Bu olguIann uc;u;; sIrasmda yeterlisolunumIanm sagIayabiImek ic;inarahkh hay a yoluaspirasyonu basit ama onemli bir yontemdir. GKP'Ian 7-9 arasmda degi;;en hastaIara nakil siiresince %

100 oksijen desteginin (4L/ dk) uc;u;; siiresinceuyguIanmasml onermekteyiz. GKP=7 olan hastaIaruc;u;; oncesi entiibe ediIebilir ki bu hem aspireedilmeIerini hem de uc;u;; sIrasmda gerekirsemekanik solunuma gec;i;;ikolayla~tIracaktIr. GKP'Ian 6 6 olanIar uc;u;;oncesi mutlaka entiibe ediImeIiye mekanik solunuma ba;;lamImahdlr. GKP'Ian 2': 10olan olguIarda ise satiirasyonlann, arahkh % 100oksijen uyguIamasl ile % 90'm iizerindetutuIabildigini gozlemIedik. Ama yine de bunun birkural olmadlgml, oksijen destek tedayisinin miktarye siiresinin uc;u;; slrasmda eIde ediIen olc;iimIere

gore ayarlanmasmm daha uygun olacagml beIirtmekistiyoruz. <::iinkiizaman zaman ses, titre;;im ye l;;lkmiktanndaki degi;;iklikIer kIinik muayeneninetkinligini azaItabilir. Yani sadece klinik muayeneyetersiz kaIabilir hatta bizi yamltabilir. HYNslrasmda monitorizasyon ye uc;agm donamml c;okonemlidir. Bu nedenIe nablz oksimetresinin ozellikle

KST'h hastaIann uc;u;;slrasmdaki satiirasyonlarmmizIenmesinde kolayhkla kullamlabilecek noninyazif,basit ye giiyeniIir, bir 0 kadar da gerekli bir cihazoldugu kamsmdaYlz.

Oksijen desatiirasyonunun anemik olguIardac;ok daha belirgin oldugunu gozlemIedik. Anemiozellikle GKP'Ian ~ 9 olan olguIarda daha beIirginoksijen desatiirasyonuna yol aC;lyordu.Beyine oksijenuIa;;lml, hemoglobin degeri ile dogru orantIholdugundan, bu olguIann kan hacimIerinin uC;u~once si tamamIanmasl onemlidir. Her ne kadar biz

uc;u;; oncesi kan transfiizyonu yapmadlysak da

Turk Noro~irurji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

GKP'lan ::; 9 olan ve/veya daha onceden bilinenanemisi, akciger hastahgl olan olgularda u~u~ oncesikan transfiizyonunun ~ok yararh olacaglgorii~iindeyiz. Bu, ozellikle hipoksiye daha duyarholan ki~iler (bebek, ~ocuk, premenstriiel donemdekikadmlar, yamkh hastalar) i~in onemlidir.

Kabin basmClhava yoluyla nakilin diger onemlibir yoniidiir. Literatiirde optimal kabin yiiksekliginin3000-6000 feet arasmda olmaSl gerektigi bildirilmi~tir(9). Ancak dii~iik yiikseklik hlZl azaltacak, yakIttiiketimini artIracak ve nakil siiresini uzatacaktu.

Halbuki hava yoluyla naklin iistiinliigii hlzmdankaynaklanmaktadu. Bizim ~ah~mamlzdau~u~lardaki kabin yiiksekligi 3500-9000feet arasmdadegi~mekteydi ve ortalama yiikseklik 7000 ± 196.16feet'ti. Olgulanmlzm nakli bu yiiksekliklerdeherhangi bir oliim ve ek hastahk olu~madanger~ekle~tirilmi~ti.

Hipoksinin herhangi bir solunum yetmezligidurumunda ozelliklede SOMT'h olgularda daha dakotiile~ebilecegi bildirilmi~tir (20).Yiiksek seviyedekiomurilik travmaSl solunum yetersizligine veyaarteriyal basm~ta dii~iikliige yol a~abilir ki bunlaranoksik veya iskemik beyin hipoksisine yol a~ar (1).Bu da odem-hipoksi klslr dongiisii demektir. Ekolarak, yiikseklik artl~l nedeniyle yeterlioksijenizasyon i~in diyafragmatik solunum yeterliolmayabilir (20). Bizim ~ah~mamlzda 24 olgunun4'iinde KST' ya ek .olarak SOMT' SImevcuttu. Hi~birisi u~u~ slrasmda % 90' m altmda desatiirasyor.gostermediler. Ancak servikal travmalarm hepsininde C5-6 ve/veya altmdaki seviyelerde oldugunu dabelirtmemiz gerekir.

Yiikseklik artI~l, aym zamanda atmosferikbasmCl da degi~tirir. Atmosferik basm~taki dii~ii~viicut bo~luklannda bulunan gazlarda geni~lemeyeyol a~ar (21,23). Bu durum, kafa i~i cerrahi giri~imuygulanml~ veya kraniyoserebral delici yaralanmage~irmi~ olgulann HYN'inde ~ok onemlidir, ~iinkiinakil slrasmda geni~leyebilecek kafa i~i havanmvarhgl soz konusudur. Bu nedenle u~u~ siiresincebasm~h pnomosefalus riski yiiksektir ve bu durumkafa i~ibasmcm giderek artI~ma neden olabilir. Boylebir durumda da hlZh bir klinik bozulma soz konusu

olacaktu. Literatiirde bu olgulann naklininkontrendike oldugu rapor edilmi~tir (12,16,21).Yirmidort olgumuzun 5' i daha once ameliyatedilmi~ti. Bu olgulanmlzda u~u~ slrasmda herhangibir klinik bozulma gozlemedik. HYN' in bu tiirolgular i~in kontrendike oldugu yoniindeki gorii~lere

Kutlay: Kafa Travmasmda Hava Yoluyla Nakil

katIlmlYoruz. Elde ettigimiz sonu~lara gore buolgulann HYN'nin ameliyattan soma en erken 3.giinde olmak iizere, 6000-7000feet kabin basmcmdaemniyetli bir ~ekilde yapllabilecegi kamsmdaYlz.Bununla beraber basm~h pnomosefalus ~iiphesi sozkonusu oldugunda a~m bir antiodem tedaviden deka~mllmasl gerektigini vurgulamak istiyoruz. <;iinkiiboyle bir tedavi kafa i~i havanm daha dageni~lemesine yol a~acaktIr. Bu durumda u~agmyiiksekliginin dii~iiriilmesi, kabin basmcmmartmlmasl hem tam hem de bir tedavi yontemi olarakdaha yararh olacaktIr. Bu da u~u~ ekibi ile saghk ekibiarasmdaki etkin ve kolay ileti~imin HYN'dekionemini ortaya koymaktadlr.

Yiiksekligin yarattlgl ortam basmcmdakidii~me etkisi, SOMT'h hastalar i~in de ayncaonemlidir. Bu olgularda, paralitik ileus ve barsakgazlanmn geni~lemesi kannda distansiyona yola~abilir; bu da mevcut solunum zorlugunu daha daartIrabilir. Otonomik i~lev bozuklugu durumundau~u~ slrasmda mide geni~lemesini onlemek, kusmave aspirasyon tehlikesini en aza indirmek i~in u~u~oncesi mutlaka nazogastrik tiibiin dikkatliceyerle~tirilmesinin uygun olacagl kamsmdaYlz. Bizu~u~ oncesi bunu rutin olarak uygulaml~tIk, bu vebenzer komplikasyonlarla kar~lla~madlk.

U~u~ suasmdaki titre~im, akselerasyon­deselerasyon kuvvetleri bu tiir olgular i~in digertehlike unsurlanm olu~turmaktadu. Titre~im,hareket hastahgma yol a~abilir ki bu durum slkhklakusma ile birliktedir. Bu da aspirasyon tehlikesinidaha da artIrabilir. Ustelik titre~imin kafa i~ibasmcmfizyolojik kontroliinii basklladlgl da bildirilmi~tir(19). Bununla beraber, ozellikle kafa travmaholgularda merkezi sinir sistemi iizerine olan yanetkilerinden dolaYl antiemetiklerin de kontrendikeoldugu rapor edilmi~tir (18,19,28). Kabin havasmmtemiz olmasl ~ok onemlidir.Titre~imin a~m oldugudurumlarda tiirbulansl azaltmak i~in pilotlar u~agmyiiksekligini artIrmalan i~in ikaz edilmelidirler.U~u~larda, ozellikle de ini~ ve kalkI~larda u~akdonii~leri genelde sola dogru oldugundan bu olgulargenelde sag tarafa ve titre~imin daha az oldugu ortaboliimlere yerle~tirilmelidirler.

Tiim bunlara ek olarak, kraniofasial travmahhastalann HYN'nin ayn bir ozellik ta~ldlgmlvurgulamak istiyoruz. Bu hastalar slkhkla ozeltekniklerle, tel veya protezlerle kraniofasial tespitlerisaglanml~ hastalardlr; eger bu sistemleri gerektigindesiiratle ve kolayca a~abilecek ozel alet ve donammlar

69

Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

yoksa nakillerinin kontrendike oldugunu belirtmekistiyoruz. C::unku kafa i<;ibasm<; artI~1 durumlanndaveya hareket hastahgl dedigimiz olaylar sonucu buhastalarda kusmalar olu~abilir. Bu tespit sistemleriacil ve kolay olarak a<;llamazsa, bu hastalar midei<;eriklerini kolayhkla aspire edebilirler veya gerekendurumlarda entube edilemezler.

Nakil suresince tum vucudun maruz kaldlgltitre~im SOMI' h hastalar i<;indiger onemli bir tehlikeunsurudur. Mevcut omurilik lezyonunu daha daartIrabilir. Bu olgularda sadece servikal degil, tumvucut tespitinin onemini vurgulamak istiyoruz. Butur olgular maksimum omurga tespitiylenakledilmelidirler. Servikal boyunlugun yam Slraserbest aguhk kullamlmadan traksiyonusaglayabilecek sedyeler, titre~im akselerasyon­deselerasyon kuvetlerini en alt duzeye indirecektir.Literaturde bu tur olgulann naklinde bazl ozelsedyelerin "Pavey turning frame" kullamlabilecegide bildirilmi~tir (20).

Titre~imin neden oldugu vazokonstriksiyonunterleme yetenegini azaltarak vucudun serinlememekanizmasml (termoregUlasyonu) bozdugu raporedilmi~tir (26). SOMI'lar sonucu vazomotor tonusun

kaybolmasl da hipotansiyona yol a<;abilir. Bunlaraek olarak u<;u~ta solunan havadaki nem miktarmdaki

azalmamn da SIVlelektrolit dengesi uzerine olumsuzetkileri oldugu bildirilmi~tir (23). Tum bu bulgularml~lgl altmda, bu olgularm HYN'i sIrasmda kabinISlsmm yam Slra giren-<;lkan SIVl miktannm dayakmdan izlenmesi gerektigini vurgulamakistiyoruz.

Sonu<;ta, u<;u~ suasmda elde ettigimizbulgulann l~lgl altmda; kranioserebral travmahhastalann HYN'i slrasmda hipoksemi tehlikesita~ldlklanm, ama yine de bu olgulann nakillerininozel egitim gormu~ gorevliler ve ozel donammsaglanml~ u<;aklarla belli basit kurallar <;er<;evesinde

emniyetli bir ~ekilde yapIlabilecegi kamsmdaYlz.Ancak boyle bir <;ah~ma i<;inde olgulanmlzm smIrhsaYlda oldugunu, ileriye donuk bir <;ah~ma ile kafaiGi basmG izlenmesi, u<;u~ oncesi ve somaSI BBTbulgulan ve kontrol gruplan ile 6000 feet altl veuzerinde yapllacak uGu~larda elde edilecek verilerinkar~Ila~tmlmasmm <;ok daha degerli olacagml dabelirtmek istiyoruz.

Bu c;all~ma, Turk NOra~irurji Dernegi'ninXI. Bilimsel Kangresi'nde (Antalya, 1997)sozlii bildiri alarak sunulmu~tur.

Kutlay: Kafa Travrnasmda Hava Yoluyla Nakil

YaZl~ma adresi: Dr. Murat KutlayGATA Haydarpa~a Egitim HastanesiBeyin Cerrahisi Klinigi81327 Kadlkoy lstanbulTel: (216) 345 02 95/2657Faks: (216) 348 7880

KAYNAKLAR

1. Becker DP, Gade GF, Young HF, Feuerman TF:Diagnosis and treatment of head injury in adults.Youmans JR (ed), Neurological Surgery, cilt 3, ih;iinciibask!, Philadelphia: WB Saunders, 1990: 2017-2148i<;inde

2. Bendrick GA, Nicolas DK, Krause BA, Castillo CY:Inflight oxygen saturation decrements in aeromedicalevacuation patients. Aviat Space Environ Med 66:40-44,1995

3. Burney RE, Rhee KJ, Cornel! RG, Bowmann M, StorerD, Maylan J: Evaluation of hospital based aeromedicaltransport programs using therapeutic interventions.Aviat Space Environ Med 59: 563-566, 1988.

4. Code of Federal Regulations. Washington, DC: USGovernment Printing Office. 1986, Title 14, Part 25.841

5. Connor SB, Lyons TJ: US Air Force aeromedicalevacuation of obstetric patients in Europe. Aviat SpaceEnviron Med 66: 1090-1093, 1995

6. Cottrel! JJ:Altitude exposures during aircraft flight:fliying higher. Chest. 93: 81-84, 1988

7. Cotrell JJ,Lebowitz BL, Fennell RG, Kohn GM: Inflightarterial saturation: Continuous monitoring by pulseoximetry. Aviat Space Environ Med 66: 126-130, 1995

8. Dillard TA, Beninati WA, Berg BW: Air travel inpatients with chronic obstructive pulmonary disease.Arch Intern Med 151: 1793-1795, 1991

9. Ernsting J: Prevention of hypoxia-acceptablecompromises. The 10th Annual Harry G ArmstrongLecture. Aviat Space Environ Med 49: 495-502,1978

10. Fukushima M, Kobayashi T, Kubo K, Yoshimura K,Shibamato T:A case of high altitude pulmonary edemafollowed by brain computerized tomography andelectroencephalogram. Aviat Space Environ Med 59:1076-1079, 1988

11. Gong H: Air travel and oxygen therapy incardiopulmonary patients. Chest 101: 1104-1113,1992

12. Green RL: Carriage of invalid passengers in civilairlines. Dhenin G (ed), Aviation Medicine, London:Tri-Med Books Ltd, 1978: 129-140 i<;inde

13. Henry IN, Krenis LJ, Cutting RT: Hypoxemia duringaeromedical evacuation. Surg Gynecol Obstet 136:49­53,1973

14. Berkow RD (ed), The Merck Manual of Diagnosis andTherapy, 14. baslm, USA: Merck Sharp & DohmeResearch Lab. , 1982: 2149-2151 i<;inde

15. Huch R, Baumann H, Fal!enstein F, Schneider KTM,Holdener F, Huch A: Physiologic changes in pregnantwomen and their fetuses during jet air travel. Am JObstet Gynecol 154: 996 -1001, 1986

Turk Noro§iriirji Dergisi 7: 65 - 71, 1997

16. Johnson A, Cooper JT, Ellegood FE: Five-year study ofemergency aeromedical evacuation in the UnitedStates. Aviat Space Environ Med 47: 662-666, 1976

17. Klatzo I: Neuropathological aspects of brain edema. JNeuropathol Exp Neurol26: 1-14, 1967

18. Lee JA, Watson LA, Boothby G: Calcium antagonistsin the prevention of motion sickness. Aviat SpaceEnviron Med 57: 45-48,1986

19. Macnab A, Chen Y, Gagnon F, Bora B, Laszlo C:Vibration and noise in pediatric emergency transportvehicles: a potential cause of morbidity? Aviat SpaceEnviron Med 66: 212-219, 1995

20. McCrirrick A, Hunter S, Royle P: Aeromedicalevacuation: One year's experience of the Royal AirForce in the movement of patients by air. MedicalCorps International 6: 22-24, 1991

21. Berkow R(ed), The Merck Manual of Diagnosis andTherapy, 14. baslm, USA: Merck Sharp & Dohme Lab.1982: 2136-2139 i<;inde

22. Moylan JA, Fitzpatrick FT, Beyer I, Geogiade GS:Factors improving survival in multisystem traumapatients. Ann Surg 207: 679-685, 1988

Kutlay: Kafa TravmaSlllda Hava Yoluyla Nakil

23. Santos FX, Sanchez GJ, Mayoral E, Hamann C: Airevacuation of critically burned patients. Mil Med 160:593-596,1995

24. Schwartz RI, Jacobs LW, Juda RJ: A comparison ofground paramedics and aeromedical treatment ofsevere blunt trauma. Conn Med 54: 660-662,1990

25. Sharar SR, Luna GK, Rice CL, Valenzuela TD, CopassMK: Air transport following surgical stabilisation: anextension of regionalised trauma care. J Trauma 28 :794-798, 1988

26. Spaul WA, Spear RC, Greenleaf JE: Thermoregulatoryresponses to heat and vibration in men. Aviat SpaceEnviron Med 57: 1082-1087, 1986

27. Sutton JR, Lassen N: Pathophysiology of acutemountain sickness and high altitude pulmonaryedema. Bull Eur Physiopathol Respir 15: 1045-1052,1979

28. Wood CD, Manno JE, Manno BR,Redetaki HM, WoodM, Vekovius WA: Side effects of anti-motion sicknessdrugs. Aviat Space Environ Med 55: 113-116,1984

Avrupa Noro~iriirji Dernekleri Birligi

EANS

1998 Kl~ ToplantIsl

18-21 ~ubat 1998

Conrad International Oteli, istanbul

71