HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU UYGULAMALARI

Müjdat YENİCESUDoç. Dz. Tbp. Kd. Alb.

GATA Nefroloji BD, Ankara25 Mart 2005, Bolu

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?

• DİYALİZ ETKİNLİĞİ– MORTALİTE– MORBİDİTE

• PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ TEHLİKESİ

• HASTANIN TEDAVİ UYUMU

• MULTİDİSİPLİNER VE UNİDİSİPLİNER YAKLAŞIM– KOORDİNATÖR NEFROLOG ?

• SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ– Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri

• YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI

• MALİYET

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU

A.KISA SÜRELİ, GEÇİCİ DAMAR YOLU UYGULAMALARI

B.UZUN SÜRELİ, KALICI, DEVAMLILIĞI OLAN DAMAR YOLU UYGULAMALARI

MEMLEKETİMİZDE HEMODİYALİZ İÇİN DEVAMLILIĞI OLAN DAMAR YOLU SEÇİMİNDE NEFROLOG YAKLAŞIMI İLE DAMAR CERRAHI YAKLAŞIMI ARASINDA FARK VAR MIDIR?

?

?

DAMAR YOLU SEÇİMİNDE FARKLILIK NASIL KAZANILIR?

• ANAMNEZ BECERİSİ• FİZİK MUAYENE BECERİSİ• VENOGRAFİ, ARTERİOGRAFİ

İNCELEMELERİNDEN YARARLANMA BECERİSİ

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER?SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER?

Hangi elini kullanıyorHangi elini kullanıyorÖncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı?Öncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı?Pacemaker kullanılmış mı?Pacemaker kullanılmış mı?Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?Arteriel veya venöz periferik kateterler kullanılmış mı?Arteriel veya venöz periferik kateterler kullanılmış mı?Diabet var mı?Diabet var mı?Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?Koagülopatisi var mı?Koagülopatisi var mı?Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı?var mı?Canlı donöründen transplant şansı var mı?Canlı donöründen transplant şansı var mı?

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİ

• Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli,• Her iki ele Allen testi uygulanmalı,• Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli,• Ödem kontrolü yapılmalı,• Her iki ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı,• Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı,• Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli,• Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli.

DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA VENOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR?

• Damar yolu planlanan ekstremitede ödem veya çap artışı varlığı,

• Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde kollaterallerin varlığı,

• Damar yolu planlanan ekstremite tarafından daha önce subklavian ven kateteri veya pacemaker uygulanmış olması,

• Damar yolu planlanan ekstremite ve drenaj bölgesinde cerrahi operasyon uygulanmış olması.

DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA ARTERİOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR?

• Damar yolu planlanan ekstremitede arterial nabazanları belirgin olarak azalmış olan olgular (Doppler incelemesi de yapılabilir)

NATİV ARTERİOVENÖZ FİSTÜL (AVF)

• Brescia ve Cimino 1966• Endikasyon

– KBY

• Zamanlama– DOQI guidelines,1997 “Hdx

tedavisine başlamadan 6-12 ay önce sağlanmalıdır.”

– Serum Cr değeri 4 mg/dl eriştiğinde (veya GFR<25 ml/dk) planlanmalıdır.

– RPA Guideline 2003, GFR<30 ml/dk/1.73 m2

HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997

NATİV AVF AVANTAJLARI

• Pıhtılaşma sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma,

• Enfeksiyon sıklığında eksternal şant ve greftlere göre azalma,

• Eksternal şantlara göre daha emniyetli ve bakımı daha kolay,

• Hem en uzun açık kalma oranına (%70, 3 yıl) hem en düşük komplikasyon oranına sahip.

NATİV AVF DEZAVANTAJLARI

• Matürasyon için gerekli olan sürenin uzun olması (12-24 hafta),

• Matürasyonu 6 haftadan önce yeterli gibi görülen venöz yapıların kanülasyonu ile infiltrasyon riskinin yüksek olması,

• Gerek yapılması gerek kanülasyonu için deneyimli elemanlar gerektirmesi.

HASTA EĞİTİMİ VE AVF HAZIRLIĞI

• Kronik böbrek hastalıklı olgulara “damar yolu=yaşam yolu” kavramı ve önemi anlatılır.

• Hastaya damar yolu koruma bilinci verilir.

• Her iki üst ekstremitede damar gelişimine yardımcı basit ekzersiz alışkanlığı kazandırılmaya çalışılır.

AVF KOMPLİKASYONLARI

• AVF ün matürasyon yetersizliği (Zayıf arterial akım, ven çapının küçük olması, damarların derinde olması, venöz darlık, multipl kollateral venlerin varlığı)

• AVF ün geç dönemde yetersiz fonksiyonu veya kaybı (venöz darlık, hipotansiyon, volüm azlığı, koagülasyon eğilimi, oklüzif damar yolu basısı)

• İnfeksiyon (yetersiz aseptik teknik, yetersiz hasta hijyeni)

• Yüksek debili kalp yetmezliği (zeminde kalp hastalığı varlığı, ciddi anemi, büyük damarlar arasında fistül oluşturulması)

• Anevrizma• Şiş omuz el sendromu, başparmak sendromu,

multipl kollateral venlerin gelişmesi

AV GREFTLER

• 1974-1977; inek karotis arteri, göbek kordon veni, PTFE greft

• Endikasyon– Nativ AVF

oluşturulamayan/matüre olmayan KBY olguları

• Zamanlama– Hemodiyalize başlamadan

2 hafta önce oluşturulması yeterlidir.

AV GREFT AVANTAJLARI

• Zamanlama– Genelde 0-2 haftalık bir süre gerekmekle

birlikte, diabetik, yaşlı ve malnütrisyonlu olgularda daha uzun süre gerektirir.

• Kanülasyon için daha büyük bir yüzey alanı sağlanmış olur.

• Matürasyon problemi yoktur.

• Kanülasyon sıklıkla daha kolaydır.

AV GREFT DEZAVANTAJLARI

• Nativ AVF e göre komplikasyon oranı daha yüksektir.– Tromboz, infeksiyon– Ortalama cerrahi revizyon gereklilik süresi 12-

18 aydır.– Allerjik reaksiyon

• Maliyet

SANTRAL VENÖZ KATETERLER (SVK)

• 1979 Uldall, SCV kateterizasyonu; 1983 Kaflı, tünelli kateter kullanımı

• Endikasyon– Kısa süreli

• Hemodiyaliz, plazmaferez, hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon, ilik nakli gerektiğinde

– Uzun süreli• Hemodiyaliz

Kronik hemodiyaliz tedavisine başlayan olguların %70-80 inde başlangıç damar yolu kateterler olarak belirtilmektedir.

SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON İÇİN HANGİ DAMARLAR TERCİH EDİLİMELİDİR?

• Kısa süreli– IJV– FV– SCV

• Uzun süreli– IJV, sağ veya sol– SCV, sağ veya sol– FV, sağ veya sol– İVC translumber

SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI

• Yatak başında konulabilir.

• Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir.

• Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur.

• Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.

SANTRAL VENÖZ KATETER DEZAVANTAJLARI

• Kısa süreli– Kolayca infekte olması,– Hastanın konforunu bozabilmesi,– Pansuman zorluğu

• Uzun süreli– Yerleştirilmesi daha özel şartlar gerektirebilir.– Oklüzyon– İnfeksiyon

Kronik hemodiyaliz amaçlı hangi damar yolu hangi oranda kullanılıyor?

N 1 yıl Sürvi

%

2 yıl Sürvi

%

1 yıl CFS

%

2 yıl CFS

%

HYS

gün

AVF 42 71 60 57 46 30

AVG 61 67 59 30 23 175

Total 103 68 59 40 31 205

Yenicesu M. JASN 1996, Abstract Book, p 1424

AVF % 89 74.7 96.1

AVG % 2 10.4 3.3

USK % 9 14.9 0.4

GATA Avrupa(*) Dr. Ergin, Alışır, Şahin, Akın

SSK Göztepe Eğitim Hastanesi

900 olgu

V. Ulusal Hipertansiyon&Böbrek Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı,P008; 2003

SSK Göztepe (*)

ANKARA’DA RASTGELE SEÇİLMİŞ 240 HEMODİYALİZ OLGUSUNUN DAMAR YOLU DURUMU

Damar Yolu Tipi Sayı (%)

Uzun süreli kateter 18 (7.5)

Kısa süreli kateter 10 (4.1)

Ön kol AVF 168 (70.3)

Üst kol (Brakial) AVF

39 (16)

Femoral AVF 1 (0.4)

Graft 4 (1.7)

TOTAL 239

28 (%11.6)

208 (%87)

DAMAR YOLU BAKIMI VE TAKİBİ

• Damar yolunun kullanım süresini artırmak.

• Komplikasyonları erken tanımak ve onarımını sağlamak

• Santral venöz kateter kullanımını azaltmak

• Damar yolunun inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon muayenesi.

• Diğer Monitorizasyon teknikleri– Doppler muayenesi– Ultrasound dilüsyon – Dinamik venöz basınç– Statik venöz basınç– Resirkülasyon çalışması– Diyaliz etkinliğinin ölçülmesi

(Kt/V, URR)

SONUÇ

• Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.

• Damar yolu hekimliği sadece damar yolunu oluşturmakla sınırlı değildir, kullanımı, takibi, komplikasyonların erken tanınması gibi geniş bir uygulama alanı vardır.

• Damar yolu komplikasyonlarına müdahale komplikasyon oluşup damar yolu kaybedilmeden erken tanı ile başlamalıdır.

• Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.

• Ulusal registry çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.