konzept supplementäre parenterale ernährung: wann enteral ... · wann enteral – wann...

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  • Konzept Supplementäre parenterale Ernährung:

    Wann enteral – wann parenteral ?

    Ludwigsburg, 26. Juni 2014

    Thomas W. Felbinger Klinik für Anästhesiologie, Operative

    Intensivmedizin und Schmerztherapie

    Städtisches Klinikum München GmbH

    Klinikum Neuperlach

  • „Disclosure“

    Produktneutrale Fortbildungsveranstaltungen, Beratungen

    in wissenschaftlichen Beiräten in den letzten 3 Jahren:

    Baxter Deutschland GmbH

    B.Braun Medical AG

    Fresenius Kabi AG

    Nutricia Danone AG

  • Nutrition 2011 Aug 26. [Epub ahead of print]

    Malnutrition as an independent predictor of

    clinical outcome in critically ill children. Menezes FD, Leite HP, Nogueira PC

    Discipline of Nutrition and Metabolism,

    Department of Pediatrics of the Federal University of São Paulo, Sao Paulo, Brazil.

    Malnutrition and Outcome

    Nutr Hosp. 2006 Sep-Oct;21(5):604-10.

    The impact of malnutrition on morbidity, mortality

    and length of hospital stay in trauma patients. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, Cabral V,

    Escobar D, López R, Waitzberg DL

  • Wann enteral?

    Indikation zur klinischen

    Ernährungstherapie

  • Eine klinische Ernährungstherapie ist bei

    allen Patienten, die nicht innerhalb von 3

    Tagen normal und in ausreichender Menge

    Nahrung zu sich nehmen können, indiziert

    Indikation zur klinischen

    Ernährungstherapie

    DGEM, ESPEN

  • Frühe enterale Ernährung versus keine Ernährung

    Lewis SJ et al., BMJ 2001

  • Früher (

  • • EE hat Priorität vor PE (ausser KI)

    • Frühzeitige EE innerhalb 24h- 36h (mind. Zottenernährung: 10-20 mL/h)

    • Routinemässig soll der gastrale Zugang gewählt werden

    • Empfehlung zur EE via Dünndarm: - wenn jejunaler Zugang „logistisch“ möglich routinemäßig nutzen

    • Vermeide: Hyperalimentation in der Frühphase einer Erkrankung

    Hypoalimentation in der chronischen Phase einer Erkrankung

    Akzeptierte Grundsätze:

  • Frühe enterale Ernährung in der ICU wie gut ist die Evidenz??

    Koretz RL et al., Clin Nutr 2014

  • Möglichkeiten eines Bias:

    Koretz RL et al., Clin Nutr 2014

    1990

    1993

    1995

    1986

    However, large, high-quality,randomized, controlled trials

    supporting an outcome benefit with early enteral nutrition

    versus delayed nutrition during the acute phase of

    critical illness have not been performed.

    Casaer M, NEJM 2014

  • Frühe enterale Ernährung?

    • Nach Koretz und Casaer ist die frühe enterale Ernährung

    wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert

    • Erlaubt die EDEN-Studie den generellen Verzicht auf eine

    frühe enterale Ernährung?

  • EDEN

    Rice TW et al., JAMA 2012

    BMI 30 kg/m2

    n=1000

  • EDEN – GI Komplikationen

    Outcome trophic feeding

    (n=508)

    „full EN“

    (n=492)

    p

    Regurgitation 0,4% 0,7% 0,003

    erhöhtes GRV 2,2% 4,9% 0,001

    Vomitus 1,7% 2,2% 0,05

    Aspiration 0,2% 0,3% n.s.

    Distension, abd.

    Krämpfe

    6,1% 6,8% n.s.

    Rice TW et al., JAMA 2012

    Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days

    ?

  • Reignier J et al., JAMA 2013

  • Nutritional Risk Scoring Systeme in der ICU

    Kondrup J, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014

    There is a need to develop a screening tool to assist clinical

    staff in deciding whether or not a patient in the ICU should

    be given nutrition support…

    … As a tentative conclusion, it is recommended to provide

    adequate nutrition support to severely ill patients who are

    likely to stay in the ICU with mechanical ventilation for a

    week or more.

  • Frühe enterale Ernährung?

    • Die aktuell verfügbare Evidenz spricht für eine frühe

    enterale Ernährung

    • Koretz bzw Casaer erheben berechtigt den Wunsch

    besserer Evidenz und verlangen zu Recht eine neue

    grosse Studie zu diesem Thema

    • Die EDEN-Studie ist ungeeignet, einen generellen

    Verzicht auf eine frühe enterale Ernährung zu fordern

    • Die voraussichtliche ICU-Liegedauer muss künftig

    besser berücksichtigt werden

  • Wann parenteral?

    Indikation zur klinischen

    Ernährungstherapie

  • Indikationen für eine PN

    - KI für eine EN -

    Berger MM, Clin Nutr 2014

    TPN

    SPN

  • Indikation zur parenteralen Ernährung: ESPEN

    Singer P et al., Clin Nutr 2009

  • Parenterale vs. Enterale Ernährung

    Simpson F and Doig GS, Intens Care Med 2005

  • Parenterale versus enterale Substratzufuhr - schweres Schädel-Hirn-Trauma -

    Perel P, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009

  • Berger M, Clin Nutr 2014

  • Parenteral Hyperalimentation and Bacteriema

    Dissainake et al., Crit Care 2007

    The risk for bloodstream infections is associated with increased

    parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition

  • Metabolic Complications of

    Parenteral Hyperalimentation

    Ziegler TR, NEJM 2009

  • Casaer M et al., Am J Respir Crit Care Med 2013

    protein, lipids seem to be responsible for the delayed recovery (by inhibition of autophagy?)

  • Inhibition of Autophagy

    by early SPN?

    Derde S et al., Endocrinology 2012

    • Experimental data

    • Dose dependant?

    • Time dependant?

  • Persönliches Statement

    • Die post-hoc Analysen der EPaNIC-Studie sind derzeit als

    hypothesengenerierend anzusehen.

    • Sie basieren auf dem Protokoll einer frühen Hyperalimenation bei etlichen

    Patienten, bei denen eine Ernährungstherapie nicht indiziert war

    • Konsequenz: eine PN muss wie eine EN unter metabolischen Monitoring

    langsam aufgebaut werden. Eine vollständige TPN ab Tag 1 ist abzulehnen

    • Der Start einer TPN ist individuell zu treffen und muss abhängig vom

    Stoffwechsel, einer evtl. bestehenden Mangelernährung und des zu

    erwartenden ICU-Aufenthaltes gemacht werden

  • Wann enteral+parenteral?

    Indikation zur klinischen

    Ernährungstherapie

  • Neuere SPN - Studien

    Kondrup J, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014

  • Can the most recent studies

    be compared easily?

    Singer P, Cohen J, JPEN 2013

  • • 50 % der Patienten waren am Tag 2 extubiert und am Tag 4 verlegt.

    Sie erhielten 2/3 der Kalorien per os, was die korrekte Anwendung der

    ESPEN- Leitlinien in Frage stellt

    • 60% waren herzchirurgische Patienten, bei denen eine routinemässige

    Ernährungstherapie nicht indiziert ist.

    Orale Kostzufuhr nach erfolgreicher Extubation gilt als standard of care.

    • Mangelernährte Patienten (BMI

  • • Heidegger C et al., Lancet 2013,

    SPN trial, n=300, SPN ab d4 bei EN

  • SPN früher oder später?

    Es kommt darauf an…

    Unberücksichtigte Faktoren in den neueren SPN-Studien:

    • Grad der vorbestehenden Mangelernährung

    • Grad des GI-Versagens

    • Ausmass der Hyperinflammation

    • Fokus auf metabolisches Monitoring

    • Berücksichtigen eines dynamischen Verlaufes

    • Stufenweiser Aufbau einer SPN

  • Aufbau einer Ernährungstherapie:

    Wann enteral – wann parenteral?

    Weimann A, Singer P, Lancet 2013

    Unter Berücksichtigung von:

    Initialem Ernährungszustand

    Metabolischer Toleranz

    Hämodynamischer Stabilität

    Voraussichtlicher Dauer ITS-

    Aufenthalt

  • Zusammenfassung

    Die Indikation zu einer künstlichen Ernährungstherapie des kritisch Kranken sollte in

    zukünftigen Definitionen z.B. die zu erwartende ICU-Liegedauer berücksichtigen

    Enterale Substratzufuhr sollte routinemässig gastral und innerhalb von 24h beginnen.

    Sie ist auch häufig bei hohem GRV, während Katecholaminzufuhr, und sogar in

    Bauchlage bei adäquatem Monitoring möglich

    Neben einer enteralen Substratzufuhr ist bei kritisch Kranken mit eingeschränktem GI-

    Trakt oder bei bestehender Mangelernährung eine SPN z.B. ab Tag 4 indiziert. Der

    bestmögliche Startzeitpunkt hängt von weiteren Faktoren ab wie z.B. vom

    Ernährungszustand oder dem Grad eines GI-Versagens

    Eine SPN sollte ebenso wie eine EN entsprechend dem metabolischen Monitoring

    langsam aufgebaut werden

    Eine TPN sollte bei nur wenigen absoluten Kontraindikationen gegen eine EN heute

    eine Rarität darstellen

  • Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

    "Clinicians should now have the impetus to make nutritional support as important in managing critical illness as ventilatory

    or cardiovascular support or management of cerebral perfusion„

    DAVIES AR, & BELLOMO R , Melbourne, Australia, 2004

  • Incidence of Over- and Underfeeding

    Reid C, J Hum Nutr Diet 2006

  • SPN: Friend of Foe?

    Casaer M et al., NEJM 2014

  • Hecker M et al., AINS 2014

  • Proteinzufuhr

    Hermans G et al., Lancet Resp Med 2013

    Muscle weakness: 34% vs 43%

    autophagosome formation