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Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore

NET-News: wann „harmlos“, wann wird‘s ernst?

Hamburg, 21. April 2010

Michael Bläker

Eppendorfer Baum 35-37

20249 Hamburg

Karzinoid

• Erstbeschreibung 1907

• metastasierend

• langsames Wachstum

• günstigere Prognose

• APUD-System

• Transmitter / Hormone

• Neoplasie:

GastroenteropankreatischeNeuroendokrine Tumore (GEP-NET)

GEP-NET: Klassifikation

• Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor

• Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom

• Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom





So entsteht Verwirrung: ein BeispielSo entsteht Verwirrung: ein Beispiel








• Vorderdarm: Magen, Duodenum, Pankreas

• Mitteldarm: Dünndarm bis re Flexur

• Hinterdarm: rechte Flexur bis Rektum




• Funktionell aktiv

• Funktionell inaktiv



GastrinomGastrinom

GEP-NET: Epidemiologie

Modlin et al., Lancet Oncol., 2008

Inzidenz 3-4:100.000Inzidenz 3-4:100.000

GEP-NET: Symptome und Hormone

•Insulin•InsulinHypoglykämieHypoglykämie

•Somatostatin•SomatostatinCholecystolithiasisCholecystolithiasis

•Glucagon•GlucagonDiabetes mellitusNekrolytisches ErythemDiabetes mellitusNekrolytisches Erythem

•Gastrin•GastrinUlkus / RefluxUlkus / Reflux

•Serotonin•VIP•Calcitonin•(Histamin)

•Serotonin•VIP•Calcitonin•(Histamin)

FlushFlush

•Serotonin•Gastrin•VIP•Calcitonin

•Serotonin•Gastrin•VIP•Calcitonin

DiarrhoeDiarrhoe

• 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin

Cave Diät (falsch positive Resultate)!

• 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24h-Urin

Cave Diät (falsch positive Resultate)!

Karzinoid-SyndromKarzinoid-Syndrom

GEP-NET: Labor-Diagnostik

• Gastrin, VIP, Glucagon, Somatostatin, PP, Calcitonin

• Sekretintest, Hungerversuch

• Gastrin, VIP, Glucagon, Somatostatin, PP, Calcitonin

• Sekretintest, Hungerversuch

Endokriner PankreastumorEndokriner Pankreastumor

• Chromogranin A• Chromogranin A

TumormarkerTumormarker

Diagnostik

• Somatostatinrezeptorszintigraphie

• Sonographie

• CT, MRT

• Endoskopie

• Endosonographie

• Knochenszintigraphie

• Somatostatinrezeptorszintigraphie

• Sonographie

• CT, MRT

• Endoskopie

• Endosonographie

• Knochenszintigraphie

BildgebungBildgebung

1. Resektion � Chirurgie (auch bei resektablen Metastasen)� Endoskopisch (Magen, Rektum)

1. Resektion � Chirurgie (auch bei resektablen Metastasen)� Endoskopisch (Magen, Rektum)

GEP-NET: Therapie

2. Medikamentös (symptomatisch, antiproliferativ)2. Medikamentös (symptomatisch, antiproliferativ)

3. Interventionell / Experimentell (Radioliganden-therapie, Chemoembolisation, Ablation,...)

3. Interventionell / Experimentell (Radioliganden-therapie, Chemoembolisation, Ablation,...)

Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore

KasuistikenKasuistiken

• ÖGD: Polypen im Korpus und Fundus

Fallvorstellung: 46 jährige Patientin

Chronisch Atrophische Gastritis

Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor (Ki-67 < 2%)Hochdifferenzierter Neuroendokriner Tumor (Ki-67 < 2%)

HE Chromogranin A

NET des Magens


















NET des Magens („Magenkarzinoid Typ1“)NET des Magens („Magenkarzinoid Typ1“)

NET des Magens („Magenkarzinoide“)

Typ 1 (80%):• Bei Chronisch Atrophischer Gastritis• Fast immer benigne

Typ 2 (5%):• Bei Zollinger-Ellison-Syndrom / MEN-1• Meist benigne

Typ 3 (15%):• Sporadisch auftretend, solitär• Eher maligne

Gastrin-abhängigGastrin-

abhängig

NET des Magens

Typ 1:• Jährliche Endoskopie, ggf. EUS• EMR bei Läsionen > 1 cm• ggf. Antrektomie

Typ 2:• wie bei Typ 1

Typ 3:• In Abhängigkeit von Histologie und Größe• Eher partielle Gastrektomie

Überwachung und TherapieÜberwachung und Therapie

ENETS Guidelines, 2008

Fallvorstellung: 69 jähriger Patient

• Diarrhoe und abdominelle Schmerzen

• Sonographie: multiple Lebermetastasen in beiden LL

• Histologie Biopsie:


• Ki-67: 5%


• Anfallsartige Hitzewallungen mit Gesichtsrötung

• Labor: 5-HIES 118 mg/24 h (nl < 9), CgA 48 nM (nl < 4)


• Somatostatinrezeptorszintigraphie:

• pos. Herde Leber, intrabdominell, rechter UB


Primarius im terminalen IleumPrimarius im terminalen Ileum

Octreotid Octreotid LAR (Depot)

z.B. 3 x 100 ug/Tag s.c. z.B. 1 x 20 mg/Monat i.m.

Somatostatinanaloga

D phe cys phe

D trp

thr (ol)

s

s lys

cys thr

Wirken SMS-Anologa antiproliferativ?Wirken SMS-Anologa antiproliferativ?

Die PROMID - Studie

Octreotid LAR 30 mgOctreotid LAR 30 mg PlaceboPlacebo

SD oder PR unter TherapieSD oder PR unter Therapie

85 Patienten, nur midgut-Tumore85 Patienten, nur midgut-Tumore

76%76% 47%47%6 Monatep = 0,008

PFSPFS14,3 Monate14,3 Monate 6 Monate6 Monatep < 0,001

Arnold et al., J Clin Oncol, 2009

Die PROMID - Studie

Progressionsfreies ÜberlebenProgressionsfreies Überleben

Arnold et al., J Clin Oncol, 2009

Antiproliferative Biotherapie

• Fazit der PROMID-Studie:

• Octreotid wirkt antiproliferativ!

• Früher Beginn verbessert Prognose!

• Bei midgut-NET nicht auf Progreß warten!

• Fazit der PROMID-Studie:

• Octreotid wirkt antiproliferativ!

• Früher Beginn verbessert Prognose!

• Bei midgut-NET nicht auf Progreß warten!

Chemotherapie neuroendokriner Karzinome

Niedrigdifferenziert

Hochdifferenziert

Histologie

Relativ gutForegut(v.a. Pankreas)

MäßigHindgut

Gut

SchlechtMidgut

Ansprechen Lokalisation

Antiproliferative Therapie

Chemotherapie bei hochdiff. neuroendokrinem Karzinom des Pankreas

6 Zyklen Streptozotozin / 5-FU

6 Zyklen Streptozotozin / 5-FU

Antiproliferative Therapie

Chemotherapie bei neuroendokrinem Karzinom des Pankreas

GEP-NET: Medikamentöse Therapie

Primarius im Pankreas

Primarius im Pankreas

Streptozotozin-basierte Chemotherapie

Streptozotozin-basierte Chemotherapie

Somatostatin-Analoga bei funktioneller Aktivität


Primarius im Mitteldarm

Primarius im Mitteldarm



AntiproliferativeBiotherapie mit Octreotid LAR

AntiproliferativeBiotherapie mit Octreotid LAR

Jede LokalisationJede Lokalisation

Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom

Niedrigdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom

Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom

Hochdifferenziertes Neuroendokrines Karzinom

Chemotherapie mit Cisplatin / EtoposidChemotherapie mit Cisplatin / Etoposid

ENETS - Guidelines

Plöckinger et al., Neuroendocrinology, 2006

De Herder et al., Neuroendocrinology, 2008

GEP-NET: Nicht-Medikamentöse Therapie

• Radiorezeptortherapie

- SSTR2 - positiver Tumor

- Bei Progreß unter Bio- / Chemotherapie

• Radiorezeptortherapie

- SSTR2 - positiver Tumor


• Chemoembolisation

- Rezeptornegativer Tumor


• Chemoembolisation

- Rezeptornegativer Tumor


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