nutrición enteral

NUTRICION ENTERAL

Susana Belda RustarazoFIR 3ºaño

HU San Cecilio (Granada)

Vs

Decisión de iniciar soporte

nutricional especializado

“…debe ser considerada la primera técnica a utilizar en pacientes con ingesta oral

inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la

contraindicación de la enteral…”

• Forma más fisiológica de aporte de nutrientes• Mayor sencillez• Complicaciones menos graves • Menor costo• Permite mayor autonomía al paciente• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal • Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita

la translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios

linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,

VENTAJAS DE LA N.E.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO

INTESTINAL INTESTINAL

• Atrofia de la mucosa intestinal

• Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas

• Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de

endotoxinas

• Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal

• Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)

• Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales

• Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral

• Aumento de las complicaciones sépticas

• Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico

En todos pacientes que no pueden satisfacer sus

necesidades nutricionales con la ingesta oral

habitual, pero que no presentan

contraindicaciones para la utilización de la vía

digestiva.

En todos pacientes que no pueden satisfacer sus

necesidades nutricionales con la ingesta oral

habitual, pero que no presentan

contraindicaciones para la utilización de la vía

digestiva.

Contraindicaciones absolutas de la NE

a.Obstrucción completa del intestino delgado o grueso

b.Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.

c.Perforación gastrointestinal.

d.Malabsorción grave (incapacidad total para absorber nutrientes a

través del tracto digestivo.

e.Vómitos incoercibles.

f.Hemorragia digestiva aguda grave activa.

g.Isquemia gastrointestinal

h.Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico)

Contraindicaciones relativas

En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral:

a) Fístulas entéricas de débito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.

c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si

previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.

d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar

nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)

e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas

adecuadas

Decisiones a tener en

cuenta en el soporte

nutricional

¿Qué vía de administra-

ción?

¿Qué fórmula indicar?

¿Qué dosis pautar?

¿Cómo administrar?

Bases para determinar la ruta de acceso:

-Duración de la terapia

-Riesgo de aspiración

-Tolerancia del paciente

Vías de administración

Patología que requieren acceso digestivo postpilórico-yeyuno

– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. • Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.• Nutrición nocturna.• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento

– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).

– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).

– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulaspancreáticas.

– Postoperatorio inmediato

SONDA NASOGÁSTRICASONDA NASOGÁSTRICA

Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección)La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago.

•No largo plazo (más de 6-8 semanas). •Es incómoda y antiestética•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados, comatosos, inconscientes…).•Produce problemas de escaras y de erosión nasal

Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional

Vent

aja

sIn

conv

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ntes

Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro.

SONDA NASODUODENAL

•No a largo plazo.•Incómoda y antiestética•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.Ve

ntaj

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Inco

nven

ient

es

La PEG se implanta por un

procedimiento relativamente

sencillo que sólo requiere

anestesia local y sedación.

La intervención dura entre 15-

30’.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se

fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones• NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional

(trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos,

CA cabeza y cuello y ORL). •También puede ser útil como descompresión gástrica.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Ventajas- Mas cómoda y estética para el paciente. - Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG- Menor riesgo de desintubación involuntaria.- Sencillez de manejo.

Contraindicada en pacientes con:• Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida • Trastornos de la coagulación.• Obstrucción esofágica.

Inconvenientes

Riesgo de aspiración en pacientes

debilitados o con reflujo gástrico.

La gastrostomía quirúrgica conlleva el

riesgo derivado del propia intervención

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto

riesgo de aspiración o con el tracto

gastrointestinal comprometido por encima del

yeyuno.

También puede utilizarse para alimentación a

corto plazo, tras cirugía del tracto

gastrointestinal.

YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Indicaciones

• Menor riesgo de aspiración.• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado. • La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar

descompresión gástrica.

Ventajas

Mayor riesgo de obstrucción de la

sonda, debido a su pequeño calibre.

El desalojo del catéter quirúrgico

puede conducir a peritonitis.

InconvenientesContraindicada en pacientes con:• Obstrucción intestinal completa•Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida

YEYUNOSTOMIA:

Material: poliuretano

Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van

de 8 a 14 FR.

Longitud: depende del tramo que queramos

alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm y son

aptas para alcanzar el estómago y el duodeno.

SONDAS nasoenterales

PEGs



nutricional


ción?




Fórmula completa Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o

no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de

nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente.

Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.

CLASIFICACION

Suplementos Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada

que permita mantener un estado nutricional óptimo. Pueden ser

completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

CLASIFICACION

TAMAÑO MOLECULAR:• Poliméricas ( nutrientes intactos )• Oligoméricas ( Nutrientes predigeridos )• Elementales ( aminoácidos libres)

REPARTO DE MACRONUTRIENTES (% VCT):

Proteínas> 20 % VCT: hiperproteica

14-20 % VCT: normoproteica

< 10 % VCT: hipoproteica

CLASIFICACION

NUTRIENTES ESPECÍFICOS :

MCT y Glutamina: fórmulas oligoméricas (malabsorción)

AG monoinsaturados: fórmulas de diabetes

AG ω3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln,

Nucleótidos: f. inmunomoduladoras.

AARR: f. hepáticas

DENSIDAD CALÓRICA:

1 ±0.25 kcal / ml →isocalóricas

< 0.75 kcal / ml →hipocalóricas

> 1.25 kcal / ml →hipercalóricas

Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una

digestión química antes de ser absorbidos.

En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática: post-cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...

Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.

Infusión en yeyuno

FÓRMULAS OLIGOMERICAS

Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción. Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:

NET prolongada y NE Domiciliaria. Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento Tratamiento del a diarrea Edad avanzada, Neurológicos y encamados. Alteración de la flora intestinal por antibióticos

F. ESTÁNDAR con fibra:

Isotónicas:300 mOsm/lDensidad calórica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).NormocalóricaProteína: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% NormoproteicaCHO: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral )

Lípidos: LCT ±MCT

Isotónicas:300 mOsm/lDensidad calórica: 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ).NormocalóricaProteína: 35-45 g/1000 kcal. 15-17% NormoproteicaCHO: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral )

Lípidos: LCT ±MCT

Fórmulas ESTÁNDAR:fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas situaciones.

Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por

accidente de tráficoSin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de cerclage

Postoperatorio: nutrición enteral

En principio es una nutrición artificial de poca duración

FORMULA ESTANDARFORMULA ESTANDAR

Osmolaridad: 400-700 mOsm/l

Densidad calórica: 1.5-2 kcal /mlProteína: Alto valor biológico(caseína).HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.

Lípidos: LCT ±MCT

Osmolaridad: 400-700 mOsm/l

Densidad calórica: 1.5-2 kcal /mlProteína: Alto valor biológico(caseína).HC: maltodextrinas. 40-55% VCT.

Lípidos: LCT ±MCT

• Requerimientos elevados Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes normales: QT/RT, grandes quemados.

• Situaciones que requieren restricción de volumenrestricción de volumen: IR, IH, IC.

FÓRMULAS ENERGÉTICAS (con/sin Fibra)

Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN.

-FEV1 58% con disminución del 10% en el último año

-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)

-Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho

insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses

PAUTA ESTABLECIDA:

Dieta oral adaptada durante el día

Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h)

FORMULA HIPERCALORICAFORMULA HIPERCALORICA

Osmolaridad< 550 mOsm/l

Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml

Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)

HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas

Lípidos: LCT ±MCT

•Aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en paciente

crítico (trauma, sepsistrauma, sepsis), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA.

•Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis,

escaras de decúbito.

FÓRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin Fibra)

Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con Ibuprofen y Aspirina

- Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía

- Presentó una fístula traqueo-esofágica residual

- Úlceras de decúbito importantes

-Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente

- Sonda nasogástrica para alimentación

FORMULA HIPERPROTEICAFORMULA HIPERPROTEICA

• Pulmonar específica.

• Renal específica.

• Hepática específica.

• específica para caquexia.

• Inmunoestimuladora

• específica para pacientes pediátricos.

• específica para pacientes diabéticos.

DIETAS ESPECIALES

• Fórmula Hipercalórica• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.

• Dieta hipoproteicaFase inicial: 0,8-1 g/kg/d.Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)

• Vigilar P, Na, K y Agua • Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C• Corregir la acidosis metabólica.• Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial.• Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos.

FÓRMULAS INSUFICIENCIA RENAL

EN DIALISIS 1,4g/Kg/d

FÓRMULAS INSUFICIENCIA HEPATICA

FÓRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR

• Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lípidos

(Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60).

• Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d

• Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER

• Utilizar emulsiones MCT/LCT.

Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría

de los pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos

energéticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calórica.

Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría

de los pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos

energéticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calórica.

EVIDENCIA nivel B

Hipercalórica e Hiperproteicas.

Arginina, glutamina. Lípidos: AG-ω3 (conseguir ratio ω6/ω3 < 5)

Fibra: presencia variable. Datos clínicos favorables a su presencia (efecto trófico, SCFA)

Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.

No estudios demostrando su eficacia de forma aislada.

FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS

Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos)

en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados…

Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3 (B) – Sepsis moderada (APACHE < 15)*(A) – Politraumatismos (B) – SDRA

Enriquecida con Glutamina-Quemados-Politraumatismos

Grado de recomendación A

Inicio precoz (24h) en paciente crítico. Grado de recomendación A

No ARGININA EN SEPSIS GRAVE

FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS



nutricional


ción?




Tipos de administración

Está en función de: La patología del paciente De su tolerancia De la duración prevista del tratamiento De los medios disponibles.

La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado.

El método continuo para infusión en intestino o en pacientes graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

Bolus (Jeringa)Bolus (Jeringa)

Método fácil para la nutrición en el domicilioPreparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el

émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h

antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.



Goteo gravitatorio:

•Permite tolerar mejor la administración (más lento)•Permite infusión tanto intermitente como continua.•La administración de la fórmula por goteo continuo

está indicada cuando los procesos de digestión y

absorción están alterados, siendo por ello sondas

colocadas en duodeno y yeyuno.


Bomba de infusión:Bomba de infusión:Permiten regular exactamente la vel de infusión.

Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas

Principales aplicaciones:• Administración duodenal o yeyunal.• Administración de grandes volúmenes.• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.• Presencia de reflujo gastroesofágico.• Reducida superficie de absorción

Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta

tolerancia del paciente. De modo orientativo:

Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h antes de iniciar la dieta:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-

6 tomas por gravedad lenta.

24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen

total en el mismo número de tomas.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las

horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena

tolerancia.

PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo,

por gravedad o mediante bomba.

24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente

presenta buena tolerancia.

PAUTAS DE ADMINISTRACION

Concluyendo...

“la única indicación de la NPT es la

contraindicación de la NE”.

•Problemas de vaciamiento gástrico•Procesos pancreáticos•Fístulas altas

TIPO DE FORMULA

nutrición enteral

Health & Medicine