KONVANSİYONEL TRANSBRONŞİYAL İĞNE

ASPİRASYONU

DOÇ.DR.BAHADIR ÜSKÜL

MEDİASTİNAL HASTALIKLARDA BRONKOSKOPİK TANI YÖNTEMLERİ KURSU

TÜRK TORAKS DERNEĞİ 14.YILLIK KONGRESİ

13-17 NİSAN 2011

ANTALYA

Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

Çıkar çatışması

TRANSBRONŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU

• Transbronşiyal İğne Aspirasyonu (TBİA), derin submukozal alan ile trakea veya bronşlara komşu kitleler, lezyonlar ya da lenf nodlarından iğne aspirasyonu ile sitolojik ve/veya histolojik örnek alınması yöntemidir.

• TBİA, akciğer kanserlerinin tanı ve evrelemesinde yararlı, güvenilir ve minimal invaziv bir bronkoskopik biyopsi tekniğidir.

• Malignite açısından pozitif TBİA sonucu, mediastenin cerrahi evrelemesine olan ihtiyacı ortadan kaldırabilmektedir.

Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma.

Wang KP et al, Am Rev Respir Dis 1983; 127: 344-347

Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma.

Wang KP et al, Chest 1983; 84: 571-576

Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy.Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy.

Wang KP. Chest 1994; 106:588-93.Wang KP. Chest 1994; 106:588-93.

TBİA ilk kez 1949 yılında Eduardo Schieppati tarafından tanımlanmış olmasına karşın bronkoskopistler tarafından ilgi görüp yaygınlaşması ancak 20.yy ‘ın son çeyreğinde

gerçekleşmiştir.

TBİA ENDİKASYONLARI1. Peribronşiyal veya paratrakeal lezyonların/tümörlerin tanısı

2. Mediastinal ve hiler lenf nodlarının örneklenmesi a) Benign ve malign hastalıkların tanısı b) Akciğer kanserinin evrelenmesi c) Akciğer kanserinin yeniden evrelendirilmesi

3. Endobronşiyal lezyonların tanısı a) Damardan zengin veya çok kanamalı tümörler b) Çok nekrotik tümörler

4. Bronş mukozası altı lezyonların tanısı

5. Periferik yerleşimli lezyonların tanısı

6. Mediastinal kist veya apselerin tanısı ve gerekirse drenajı

TBİA KONTRAENDİKASYONLARI

• Bronkoskopi kontraendikasyonları ile aynıdır.

• Uyumlu olmayan kişilerde veya düzeltilemeyen kanama diatezi bulunanlarda yapılmamalıdır.

• Kontrol edilemeyen öksürük işlem için kontraendikasyondur.

• Pulmoner Hipertansiyon ve Vena kava süperior obstrüksiyonu göreceli kontraendikasyonlardır.

1.Anterior Karina: Trakea alt ucunda 1.- 2. kıkırdak arası aralık, saat 12-1 yönü 2.Posterior Karina: Karenanın posterior kısmı, saat 5-6 yönü

3.Sağ Paratrakeal: Trakea alt ucunda 2.- 4. kıkırdak arası aralık, saat 1-2 yönü

4.Sol Paratrakeal: Trakea alt ucunda 1.- 2. kıkırdak arası aralık, saat 9 yönü

8.Subkarinal: Sağ ana bronş medial duvarı, saat 9 yönü, karinanın 1 cm altı

5.Sağ ana bronş: Sağ ana bronş proksimali, 1.-2. kıkırdak arası aralık, saat 12 yönü

6.Sol ana bronş: Sol ana bronş proksimali, 1.-2. kıkırdak arası aralık, saat 12 yönü

7.Sağ üst hiler: Sağ üst lob karenasının üst kısmı

9.Sağ alt hiler: Ara bronşun lateral/anterior duvarı, saat 3 ve 12 yönü, orta lob orifis seviyesi

10.Subsubkarina: Ara bronş medial duvarı, saat 9 yönü, orta lob orifis seviyesi proksimali

11.Sol Hiler: Alt lob bronşu lateral duvarı, saat 9 yönü, 6.segment orifisi seviyesi

HİLER ve MEDİASTİNAL LENF NODLARINA TBİA UYGULAMA YERLERİ

Trakeabronşiyal Duvarın Penetrasyonunda Farklı Teknikler

TBİA İÇİN GEREKLİ KOŞULLARTBİA İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR-- Aspirasyon yapılacak lenf nodunun havayoluna teması- Deneyimli sitopatolojist- Tecrübeli ve eğitimli bronkoskopist

N2 pozitif KHDAK (Epidermoid karsinom)

İlk bronkoskopik inceleme

Ayaktan hasta – İşlem süresi 15-20 dk.

YANLIŞ POZİTİF SONUÇLARIN ÖNLENMESİ

• TBİA diğer bronkoskopik örnek alma işlemlerinden önce yapılmalıdır.

• TBİA işlemi tamamlanana kadar, eğer mümkünse bronkoskopi kanalından aspirasyon yapılmamalıdır.

• Hedef alanda sekresyon varsa SF veya lokal anestezik verilerek uzaklaştırılmaya çalışılmalıdır.

• TBİA iğnesi bronş duvarından geri çekilmeden önce negatif basınç uygulamaya son verilmelidir. Böylece TBİA kateteri geri çekilirken endobronşiyal sekresyonların kateter lümenine aspirasyonu en aza indirgenmiş olur.

• Alınan örneğin lenf nodunu temsil edip etmediği kontrol edilmelidir. Bunun için sitolojik örnekte bol miktarda lenfosit görülmesi gerekir. Eğer lenf nodu tümör hücreleri tarafından tamamen infiltre edilmişse lenfositler olmadan sadece tümör hücreleri görülebilir.

• Alınan TBİA sitolojik örneğinde epitelyal hücrelerin görülmesi endobronşiyal sekresyonlarla kontaminasyonu gösterir.

• TBİA ile evrelendirme için tek bir iğne yeterlidir.

• N3 N2 N1 Primer tümör

• Eğer sitolojik örnekten şüphe duyuluyorsa işlem tekrarlanmalı, gerekirse histolojik örnekleme yapılmalıdır.

• Elde edilen bilgiler evreleme için mutlaka radyolojik bilgilerle yan yana konarak değerlendirilmelidir.

• Bol sayıda lenfosit izlenip tümör hücresi görülmeyen lenf nodu TBİA örnekleri gerçek negatif kabul edilmelidir.

• Yanlış pozitif sonuçlar pratikte son derece nadirdir.

• Çok merkezli 360 hastayı içeren seride sadece 1 hastada yanlış pozitif sonuç

• 13 çalışmayı içeren bir meta analizde dört hastada yanlış pozitif sonuç bildirilmiştir.

TBİA SENSİTİVİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Toraks BT’ de büyümüş LN varlığı• Lenf nodu lokalizasyonu• Lenf nodunun büyüklüğü• Uygulanan aspirasyon sayısı• Hızlı Patolojik Değerlendirme• Lezyonun tipi (malignensi, tümör tipi)• Kullanılan iğnenin tipi• Bronkoskopistin yeteneği ve deneyimi• Eşlik eden teknik (EBUS, BT,

Floroskopi, EMN)

LENF NODU LOKALİZASYONULENF NODU LOKALİZASYONU

Harrow EMHarrow EM, , et al. Am J Respir Crit Care Medet al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:6012000;161:601--77

360 hastada 607 lenf nodu lokalizasyonuna TBİA360 hastada 607 lenf nodu lokalizasyonuna TBİASağ taraflı tümörlerde daha iyi sonuç Sağ taraflı tümörlerde daha iyi sonuç (po(pozitif %zitif %64 vs 64 vs %34)%34)..Sağ paratrakeal ve subkarinal lenf nodu aspiratlarının pozitifSağ paratrakeal ve subkarinal lenf nodu aspiratlarının pozitifsitoloji oranları sol paratrakeal lenf nodu aspirasyonuna göresitoloji oranları sol paratrakeal lenf nodu aspirasyonuna göredaha yüksekdaha yüksek

Patelli M et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411Patelli M et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411

194 194 proprosedürsedür: : TBİA sensitivitesi: %TBİA sensitivitesi: %7171Sağ paratrakeal istasyon: Sağ paratrakeal istasyon: sensitivitsensitivitee

%%8484SubSubkkarinal arinal istasyonistasyon: : sensitivitsensitivitee %%7979Sol paratrakeal istasyonSol paratrakeal istasyon: : sensitivitsensitivitee

%%5252

LENF NODU BÜYÜKLÜĞÜLENF NODU BÜYÜKLÜĞÜ

Ln size (mm) 0-4 5-9 10-14 15-20 21-25 25-30 >30

Harrow EM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:601-7

Lenf nodu büyüklüğü TBİA sonuçlarını etkileyebilir.

Lenf nodu büyüklüğü 1 cm den 2-2.5 cm kadar pozitif aspirasyon oranı lineer bir şekilde artmaktadır.

<5 mm altındaki lenf nodlarına yapılan TBİA hiçbiri tanısal değil

5 – 9 mm %15 diagnostik

2.5 cm. den büyük lenf nodlarında sensitivite daha fazla artmıyor.

HIZLI PATOLOJİK DEĞERLENDİRME

Impact of rapid on-site cytologic evaluation during transbronchial Impact of rapid on-site cytologic evaluation during transbronchial needle aspiration.needle aspiration.

Baram D, et al. Chest 2005;128:869-75Baram D, et al. Chest 2005;128:869-75

• HPD’ nin eşlik ettiği olgularda daha az örneklem ile tanıya varıldığı bildirilmiştir.

• HPD’ nin diagnostik başarı oranını ve işlem süresini etkilemediği görülmüştür.

Eğitim ve Deneyim TBİA Performansını Arttırmaktadır

Education and Experience Improve the Performance of Transbronchial Needle Aspiration - A Learning Curve at a Cancer CenterLi-Han Hsu, et al. Chest 2004; 125:532-540

TBİA : Sensitivite

Invasive mediastinal staging of lung cancerACCP evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)

Detterbeck FC et al, Chest 2007; 132: 208sDetterbeck FC et al, Chest 2007; 132: 208s

17 17 çalışmaçalışma (1986-2003) (1986-2003)1,339 1,339 hastahasta

SensitivitSensitivitee SpeSpesifitesifite PPPPDD NPNPDD %%7878 %%99 1.0099 1.00 0.0.7272

52 KHDAK hastasında 72 mediastinal lenf noduna TBİA

36 (%50) sağ paratrakeal 7 (%10) sol paratrakeal 29 (%40) subkarinal

BT’de ortalama lenfadenopati çapı 16.7±7.2 mm.

Her istasyona min. 1 mak. 6 [median 3] aspirasyon

%92 yeterli örneklem; Sensitivite %86

Tur Toraks Der 2008;9:99-103

Benign Hastalıklarda TBİA

• Sarkoidoz

• Mediastinal veya hiler lenf nodlarından 19 Gauge Histolojik örnek

• Tanı oranı %46-90

• Mediastinal ve Hiler lenf nodu tutulumunun ön planda olduğu Evre I – II hastalarda tercih edilmelidir.

Benign Hastalıklarda TBİA

• Tüberküloz

• Histolojik TBİA örnekleri ile nekroz içeren granülomlar

• Tanı oranı histolojik örneklerde daha yüksek

• Bilaçeroğlu ve ark. 76 tbc hastasında 19 G iğne TBİA duyarlılığı %83, doğruluğu %85

• TBİA materyalinden ARB boyaması ve tüberküloz kültürü gönderilebilir.

KONVANSİYONEL TBİA:GÜÇLÜ NOKTALAR

1)1) Yüksek spesifite ve iyi pozitif sonuç (%70-86)Yüksek spesifite ve iyi pozitif sonuç (%70-86)

2)2) TBTBİA ilk rutin bronkoskopi esnasında yapılabilir İA ilk rutin bronkoskopi esnasında yapılabilir ve yapılmalıdır ve yapılmalıdır

3)3) Tüm bronkoskopi ünitelerinde uygulanabilirTüm bronkoskopi ünitelerinde uygulanabilirPahalı teknolojiye ihtiyaç gerektirmezPahalı teknolojiye ihtiyaç gerektirmez

4)4) Daha ucuzdurDaha ucuzdur

BT ve/veya PET pozitif Lenf nodları

Havayoluna bitişikolmayan LN

(istasyon 5 ve 6)

Havayoluna bitişikLN 4R,4L,7,10

BronkoskopiTBİA

Sitolojipozitif

Sitolojinegatif

-Sadece 2R ve 2L tutulumu

- Küçük lenf nodları(< 1 cm)

EBUS-TBİA

Cerrahiprosedürler

Cerrahiprosedürler

Sitolojipozitif

EVRELEMETAMAM

Gasparini S. Clinical Lung Cancer 2006

AKCİĞER KANSERİ EVRELEMESİNİ NASIL OPTİMİZE EDERİZAKCİĞER KANSERİ EVRELEMESİNİ NASIL OPTİMİZE EDERİZ

TBİA KOMPLİKASYONLARI

• TBİA’ nın majör komplikasyon oranı yaklaşık %0.26’ dır.

• TBİA’ nın en önemli komplikasyonu

Bronkoskopun çalışma kanalına zarar Bronkoskopun çalışma kanalına zarar verebilmesidirverebilmesidir

•Minimal kanama, Minimal kanama,

•Pnömotoraks, Pnömotoraks,

•Pnömomediastinum,Pnömomediastinum,

•Mediastinal yapılara eşlik eden damarlara Mediastinal yapılara eşlik eden damarlara girilmesidirgirilmesidir

Rutin bronkoskopi esnasında TBİA uygulamadığımızda,

%18 – 38’ inde tanıyı kaçırmaktayız

(Harrow EM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:601-7)(Patelli M et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 407-411)

TBİA’sız bronkoskopi

optimal bronkoskopi değildir.

TEŞEKKÜR EDERİM…