Gro Næss 2010

Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet

arbeidsarena!Ny sykepleierrolle som en konsekvens av endringer i

helsetjenesten?

Gro Næss 2010

Forelesningens innhold

• Strukturelle endringer i helsetjenesten,en ny rolle for sykepleiere i kommunehelsetjenesten?

• En voksende pasientgruppe med spesielle behov gir store utfordringer for sykepleiere

• Praksisnær forskning – en nødvendighet for å dokumentere sykepleie som egen disiplin

Gro Næss 2010

Nye pasientsituasjoner

• Pasientsituasjoner genererer oppgaver, som igjen gir behov for ansvarsfordeling, rutiner og kompetanse

Gro Næss 2010

Helsehjelp

• Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell

Gro Næss 2010

Eldrebølgen og dens konsekvenser (kilde statistisk sentralbyrå)

Årstall 2008 2030 2050

Antall 80 år og over

219 000 318 000 501 000

Behov plasser for heldøgnsPleie og omsorg

55 000 79 500 125 250

Behov årsverk i pleie- og omsorgstjenestene

115 000 165 400 260 000

Gro Næss 2010

Legene har langt på vei meldt seg ut av eldreomsorgen

• De eldre har flere kroniske sykdommer som går på tvers av spesialitetsgrenene

• De eldre er langsomme, krever tid og egner seg ikke for kjappe konsultasjoner

• Sykepleierne har overtatt meget av ansvaret for eldreomsorgen!

Petter Hjort 2010

Gro Næss 2010

En stor gruppe svært syke pasienter bor hjemme

• Skrøpelige eldre bor i økende grad hjemme

• De har gjennomsnittlig 6 aktive diagnoser

• De bruker gjennomsnittlig 10 medikamenter

Gro Næss 2010

Møt fru Olsen på 90+• Bor alene, ingen barn

• Hennes hverdag preges av symptomer og konsekvenserav følgende sykdommer:

Hypertensjon, angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt, lungefibrose, diabetes, urinsyregikt, osteoporose, gjentatte frakturer etter fall, ulcerøs colitt, leddgikt, hyppige pneumonier og angst

Hun sliter i tillegg med vekttap og liten matlyst

Gro Næss 2010

Medikamentell behandlingAlbyl E OxisMetoprolol SarotexRamipril AlopamImdur FlunipamBurinex Fentanyl DepotCalcium LactuloseAlendronat LivostinFolsyre NexiumSimavastin PanodilPrednisolon ImacillinAtrovent Allopur

22 medisiner

Gro Næss 2010

Polyfarmasi• Legemidler gir sterkere effekt hos eldre

• Eldre får oftere bivirkninger som sjelden sees hos yngre

• Bivirkninger kan være lite uttalte og ha et mer diffust og uspesifikt uttrykk hos eldre

• Endret adferd eller endring i evne til å utføre dagliglivets aktiviteter kan skyldes legemiddelbivirkning eller endringer i legemiddelregime.

Gro Næss 2010

Vanlige legemiddelbivirkninger– Svekket kognisjon og forvirring

– Hjertebank

– Svimmelhet, ortostatisme og fall

– Dehydrering, hypotensjon og fall

– Magesår og dypepsi

– Urinretensjon, obstipasjon

– Konstant tretthet

Gro Næss 2010

Legemiddelinteraksjoner

• Bruk av mange legemidler samtidig øker faren for at de forsterker eller hemmer effekten av hverandre

• Risikoen for interaksjoner er nært knyttet til høy alder, nedsatt hjerte- lever eller nyre funksjon og sees ofte hos eldre

Gro Næss 2010

Oppfølging og vurdering av iverksatt medisinsk

behandling hos hjemme- boende eldre

En oppgave ingen ivaretar, men alle tror at noen gjør?

Gro Næss 2010

Omsorgssektoren versus sykehussektoren

• I 2008 ble det utført over 121 000 årsverk i omsorgstjenestene. Målt i antall årsverk er den kommunale omsorgssektoren i dag større enn sykehussektoren.

Gro Næss 2010

Flere trenger kommunal helsehjelp

• Årsverksinnsatsen i både institusjoner og hjemmetjenester har økt betydelig de siste årene. Dette gjenspeiler på samme måte som utviklingen i antall tjenestemottakere, at kommunenes oppgaver har økt som et resultat av flere innbyggere over 80 år og nye grupper av tjenestemottakere.

• + kortere liggetid i sykehus!

Gro Næss 2010

Grunnstruktur i helsetjenesten

.

Gro Næss 2010

FastlegenFastlegen er pasientens viktigste og oftest første kontakt inn mot helsetjenestene. På dagtid har fastlegen ansvaret for nødvendige allmennlegetjenester til personer på sin liste. Dette omfatter også øyeblikkelig hjelp. Fastlegen samarbeider dessuten med de øvrige tjenestene innen primærhelsetjenesten ved behov for slikt samarbeid når det gjelder innbyggere på sin liste. Samarbeidet kan omfatte de hjemmebaserte tjenestene, sykehjem ved innleggelse og utskriving, helsestasjonene, den kommunale rusomsorgen mv. Fastlegen har en viktig rolle i å koordinere pasientens behov for medisinske tjenester.

Gro Næss 2010

Helse og omsorgsdep sier:

• En eldre pasient med et kjent sykdomsbilde, som f. eks. får en forverring av en kjent tilstand som ikke krever sykehusinnleggelse, kan ha nytte av et opphold ved et en sykestue eller et sykehjem, der man er spesielt utrustet for å ta mot disse pasientene.- realisme??

Gro Næss 2010

Fra forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene

fra 1984…

• Kommunens lovbestemte sykepleietjeneste omfatter oppgaver innenfor forebyggende helsearbeid med spesiell vekt på opplysende og rådgivende virksomhet samt kurativ behandling og pleie, opptrening og rene pleiefunksjoner.

• § 4. Ansvar for kontakt med lege     Leder for hjemmesykepleien skal medvirke til at

den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn.

Gro Næss 2010

Legemiddelhåndtering

• Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt.

• Utdeling: Utdeling av legemiddel til pasient, administrering av legemiddel som pasienten ikke kan administrere selv, overvåkning av legemiddelinntak og observasjon av eventuelle umiddelbare reaksjoner på tilført legemiddel.

Gro Næss 2010

Oppgaver som ikke inngår i legemiddelhåndtering

• Observasjon av kontraindikasjoner grunnet endringer i pasientens funksjonsnivå?

• Observasjon av virkninger/bivirkninger som ikke er umiddelbare?

•

Gro Næss 2010

Har sykepleieren legemiddelkompetanse?

• Legemiddelkompetanse: Medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner.

Gro Næss 2010

Hvem er ansvarlig for legemiddelhåndteringen?

• § 4. Virksomhetsleders ansvar • Virksomhetsleder er ansvarlig for at

legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

• Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik kompetanse.

Gro Næss 2010

Sykepleierens legemiddelkompetanse skal vurderes

• Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølgning som gis.

Gro Næss 2010

Vedtak gir ansvar

• Pasienten har selv ansvaret for egen legemiddelbruk og -håndtering, når denne ikke har inngått avtale eller fått et vedtak om hjemmesykepleie som omhandler legemiddelhåndtering.

Gro Næss 2010

Også legens ansvar!

• Av merknadene til fastlegeforskriften § 7 går det frem at ansvaret for allmennlegetilbudet omfatter « ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling ». Dette inkluderer også pasientens legemiddelbruk. Det følger videre av fastlegeforskriften at fastlegen i tillegg har « ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler ».

Gro Næss 2010

Den gruppe pasienter som vil øke mest!

• Vi forventer en fordobling av pasienter i denne gruppen – er vi beredt?????

Gro Næss 2010

Vi mangler kunnskap!

The chronic multimorbidity in individual elderly people is rarely documented in its entirety in present medical records, neither as cross-sectional overview nor as longitudinal time-course of various health problems

There is no existing gold standard to categorizing and assessingmultimorbidity ( Akner 2009).

Gro Næss 2010

Behov for hjelp- hva slags hjelp?

• Helsehjelp?• Omsorgstjeneste?• Pleietilbud?

Gro Næss 2010

Hvem tar avgjørelser?

• Tabell 1: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har størst innflytelse på valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene. Prosenter. N=292 (Førland 2005)

Sykehus Sykehjem hjemmesykepleie

Lege : 63 14 10Sykepleier: 16 53 52

Gro Næss 2010

Hvem koordinerer tiltakene ifht pasienten?

• Tabell 2: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har hovedansvaret for koordinering av tiltakene for pasientene. Prosenter. N=293 (Førland 2005) .

Sykehus SykehjemHjemmesykepleie

Lege: 17 1 2Sykepleier: 70 86 80

Gro Næss 2010

Sykepleierens rolle og innflytelse

Sykepleiernes innflytelse over det daglige pasientarbeidet, sett fra sykepleiernes egen synsvinkel, er ut fra vår empiri ulik i spesialisthelsetjenesten sammenlignet med kommunehelsetjenesten.

Sykepleierrollen på sykehjem og i den hjemmebaserte omsorgen framstår som selvstendig og ledende, både med hensyn til innflytelse over valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene, og med hensyn til ansvar for koordinering av dette arbeidet (Førland

2005) .

Gro Næss 2010

Oppgaver flyttes til kommune

• Når sykehusenes fokus og pasienttiltakene primært dreier seg om medisinsk utredning og behandling, og legeprofesjonen antas å ha den mest relevante kunnskapen i dette arbeidet, er det samtidig naturlig å betrakte legegruppen som den mest innflytelsesrike.

• Hva da når oppgaver flyttes fra sykehus til kommune?

Gro Næss 2010

Fortsatt en sannhet?

Kommunehelsetjenesten representert ved sykehjem og hjemmebaserte tjenester er organisasjoner med et helt annet fokus enn sykehusene. Vel utføres det medisinske tiltak, men disse er delvissidestilt og delvis underordnet virksomhetens hovedfokus og kjernevirksomhet knyttet til hjelp og tilrettelegging av botilbud, dagliglivets funksjoner, stell og andre grunnleggende behov

(Christiansen, Abrahamsen, Karseth og Jensen 2005).

Gro Næss 2010

Hva trenger pasienten hjelp til?• Observasjon og vurdering av funksjonssvikt som

følge av multimorbiditet

• Spesiell observasjon ifht iverksatt medisinsk behandling med hensyn til at hun er gammel

• Spesiell observasjon knyttet til polyfarmasi

• Hjelp knyttet til ivaretakelse av grunnleggende behov på flere funksjonsområder

Gro Næss 2010

Hva får denne pasientgruppen oftest hjelp til i dag?

• Administrering av medikamenter via multidosepakke

• Hjelp til personlig hygiene morgen og kveld

• Hjelp til ernæring

Gro Næss 2010

En usynlig oppgave?

Hvor kan vi se at kommunehelsetjenesten har tatt ansvar for oppfølging og vurdering av medisinsk behandling og helsetilstand?

I vedtakene om helsehjelp?

Gro Næss 2010

Hva skyldes usynligheten?

• Systemsvikt?

• Ansvarspulverisering?

• Behov for nye rutiner og verktøy?

• Behov for kompetanseheving?

Gro Næss 2010

Helsetilsynet har startet tilsyn ifht denne pasientgruppen

• Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging og legemiddelhåndtering ved medikamentell behandling av pasienter i hjemmesykepleien (Tilsyn Oslo 01.12.09)

Gro Næss 2010

Hva finner man ved tilsyn?• 5 - Funn:• Avvik 1• Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk

oppfølging i hjemmesykepleien til pasienter som får medikamentell behandling.

• Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften §4 og kvalitetsforskriften §3.

Gro Næss 2010

Kommunal helsehjelp under tilsyn

• 4 - Hva tilsynet omfattet• - Medisinsk oppfølging i

hjemmesykepleien- Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen- Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

Gro Næss 2010

Hvor svikter det?• Det er ikke etablert faste rutiner for samarbeid

mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres.

• Det innhentes ikke rutinemessig informasjon fra fastlegen om behandlingen pasientene skal ha.

• Bydelen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen, eller andre endringer i forordninger av medisiner som pasienten står på (insulin, eventuellmedisin).

Gro Næss 2010

Hvor svikter det (2)

• Begrunnelser (indikasjoner) for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personellet, og det er ikke alltid skrevet på medisinkortet eller i Gerica.

• Bydelen har mangelfulle prosedyrer for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk oppfølging når uforutsette hendelser oppstår.

Gro Næss 2010

En ny rolle for sykepleieren?

Våre sykeste eldre bor i økende grad hjemme og mottar hjemmesykepleie. Hva gjør det med sykepleierens rolle og ansvar?

Gro Næss 2010

En helsefaglig utfordring pga:

• Symptomfattigdom

• Sviktende organfunksjon

• Multimorbiditet

• Polyfarmasi

Gro Næss 2010

Konsekvenser for pasienten?

• Ytterligere funksjonssvikt pga

– Overdosering av medisiner– Bivirkninger av medisiner– Legemiddel-interaksjoner– Multimorbiditet og polyfarmasi gir endret

symptombilde – vanskelig å tolke endringer

Gro Næss 2010

Et eksempel

Pasienten har tilfredsstillende hjertefunksjon:

– Utvikler hjertesvikt pga behandling med antiinflammatorisk legemiddel som påvirker salt- og væskeutskillelsen gjennom dårlig nyrefunksjon

Hvem observerer det som skjer?

Gro Næss 2010

Funksjonssvikt – har pasienten fått en ny sykdom?

• Symptombildet er sjelden typisk, ofte ser man bare at pasienten faller eller har blitt inkontinent

Gro Næss 2010

Risikopasienter

• Høy alder• Nylig utskrevet fra sykehus• Bevegelsesproblemer• Tretthet• Falltendens• Depresjon• Polyfarmasi

Gro Næss 2010

Kortere liggetid for pasienter over 80 år

I Oslo er liggetiden for pasienter over 80 år halvert de fem siste årene.

Konsekvenser for kommunehelsetjenesten?

Gro Næss 2010

Legedekning i hjemmesykepleie?

• I sykehus 1.9 seng pr årsverk

• I sykehjem 120 senger pr årsverk (Kersten, Ruts og Wyller 2009)

• Hjemmesykepleie?

Gro Næss 2010

Hver femte innleggelse i sykehus skyldes legemiddelrelaterte

problem

• Ved funksjonssvikt kan legemidler være en bakom liggende faktor ved forverring i funksjonsnivå pga bivirkninger og interaksjoner

Gro Næss 2010

Hvem følger med…..

• Hva gjør fastlegen?

• Hva gjør hjemmesykepleien?

• Hva gjør de sammen?

• Hva gjør spesialisthelsetjenesten?

Gro Næss 2010

Hva sier legene?

• Fra evaluering av fastlegeordningen 2005

”når det gjelder medisinbruk blantpasienter i hjemmesykepleien er det behov for bedre kommunikasjon. Det er påvist store avvik mellomfastlegenes lister over pasientenes faste medisiner og det som er anført på hjemmesykepleiens lister. Fastlegenesmanglende oversikt over hvilke medisiner deres pasienter faktisk får, øker risikoen for feilmedisinering ogbivirkninger”

Gro Næss 2010

Samarbeid, et problem for hvem?

Det var i første rekke samarbeidspartnerne, ikke legene, som oppfattet samarbeidet problematisk

En del sykepleiere opplevde det som problematisk at deres tilbud var organisert etter bydeler, mens fastleger ble valgtfritt i hele byen. Dermed måtte sykepleierne samarbeide med et stort antall leger.

Gro Næss 2010

Hvordan bruker kommunene sin styringsrett?

Både fastlegene selv og deres samarbeidspartnere setter pris på at fastlegeordningen klart definerer hvem som har ansvar for hver enkelt pasient.

Det er likevel et potensial for bedret samarbeid på flere nivå.

Kommunale myndigheter er stort sett tilfreds med fastlegenes arbeid. De har små styringsambisjonerog få andre styringsredskaper enn dialog og samarbeid.

Gro Næss 2010

Pågående prosjekt• Hvilke behov for helsehjelp har skrøpelige

hjemmeboende gamle?• En studie med utforskende og beskrivende design• En tverrfaglig studie gjennomført med

undervisningssykehjemmet som spredningskanal• 7 kommuner og Sykehuset i Vestfold inviteres til å delta

med sykepleiere, leger, pasienter og pårørende• Finansieres av NSF, helsedirektoratet og Høgskolen i

Vestfold• Veileder er professor Marit Kirkevold

Gro Næss 2010

FunnSamarbeid mellom fastlege og hjemmetjenesten

ser ut til å være lite systematisert. Samarbeid skjer som oftest ved behov, og i liten grad knyttet til systematisk oppfølging og vurdering av pasientens helsetilstand og medikamentelle behandling.

Vanlige observasjoner som blodtrykk og vekt finnes eksempelvis ofte ikke dokumentert hos hjemmetjenesten, til tross for massiv hjertesykdom med avansert behandling og kjent underernæring.

Gro Næss 2010

Nytt prosjektKvalitetssikring av medisinsk oppfølging og vurdering av syke

hjemmeboende

Vi vil se nærmere på hva som er nødvendige observasjoner og vurderinger i kommunehelsetjenesten i lys av vedtaket

pasienten har om at hjemmesykepleien skal administrere medikamenter. Det er uklarforståelse av hvem som har hvilket ansvar i kommunene i forhold til medikamentellbehandling og oppfølging av helsetilstand hos pasienter som mottar hjemmesykepleie.

Vi ønsker å teste ut et verktøy og en modell for planlagt og systematisert oppfølging ogvurdering av pasientens helsetilstand. Vi ser for oss et samarbeidsprosjekt i 12k mellompleie- og omsorgstjenesten, fastleger, Undervisningstjenesten i Vestfold, Sykehuset iVestfold og Høgskolen i Vestfold ( 12k 2009).

Gro Næss 2010

Standardisert plan for oppfølging• Plan for oppfølging av medisinsk behandling og vurdering av

helsetilstand hos pasienter i samarbeid mellom hjemmesykepleie og fastlege.

• Skjemaet fylles ut av fastlegen og ansvarlig sykepleier.

• Hjemmesykepleie i …………………………………………kommune• Ansvarlig sykepleier ………………………………………………..• Fastlege……………………………………………………………….• Tidspunkt for avtaleinngåelse………………………………………• Samarbeid skal skje via telefonnr ………………………………….• Tidspunkt for samvurdering ……………………………………….

Gro Næss 2010

Standardisert plan for oppfølging (2)

Pasientens navn og Fødselsnummer

Kjente diagnoser:Medikamentell behandling kun preparatnavn (for fullstendig oversikt

se medisinliste)

Kjente konsekvenser og funksjonssvikt som følge av helsetilstand (kort redegjørelse)

Nødvendige observasjoner og vurderinger m/Hyppighet: Respirasjon:Sirkulasjon:Eliminasjon:Ernæring:Smerte/velvære:Kognitiv

funksjon:Gangfunksjon:Evt:Prøver som skal følges opp DatoRevurdert dato

Gro Næss 2010

Standardisert plan for oppfølging (3)

Vurderingssamtale mellom lege og sykepleier skal finne sted (hyppighet): Gjennomført samtaleDato:

Plan for eventuell akutt endring med funksjonssvikt ifht kjente lidelserRevurdering Dato:

Telefon/kontaktperson SIV:Navn: Tlf:

Dato for evt. kontakt:Dato:

Innlagt sykehus:Dato fra/til: Årsak:Dato fra/til: Årsak:

SignaturDato

Gro Næss 2010

Veien videre….• Dokumentere og synliggjøre pasientsituasjoner i

kommunehelsetjenesten

• Synliggjøre oppgaver som ivaretas av kommunehelsetjenesten

• Definere ansvarsfordeling knyttet til oppgaver som skal ivaretas

• Skape et nytt system for ivaretagelse av svært syke gamle pasienter i kommune

• Dokumentere behovet for og styrke kompetanse ifht denne pasientgruppen

Gro Næss 2010

Veiene videre….

• Sykepleiefaget må revitaliseres, vårt bidrag i helsetjenesten må synliggjøres!

• Sykepleie er bærebjelken i den kommunale helsetjenesten!

• Hva krever vi for å ivareta den rollen?Ansvarsdefinering og funksjonsbeskrivelser? Kompetanse? Lønn?