koma
DESCRIPTION
komaTRANSCRIPT
Curriculum Vitae
Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)
Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963
Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb
Pendidikan & Pekerjaan:
1988 : Lulus dokter umum FK UGM
1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
2008 – 2012 : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
2009 : Konsultan Serebrovaskuler
Ismail Setyopranoto
Unit Stroke RSUP Dr Sardjito /
Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
KOMA
Tujuan
Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik
Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan
managemen pasien dengan kesadaran menurun
Menentukan mati batang otak dan prosedur
pemeriksaannya
Definisi
Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri
dan lingkungan.
Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap
diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi
dengan kuat.
Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai
variasi keadaan/status gangguan kesadaran.
Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan
dengan pemeriksaan bedside.
Anatomi Kesadaran
Terdapat 2 komponen kesadaran
formasio retikularis dan
hemisfer serebral.
Formasio retikularis terletak di rostral midpons,
midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks
serebri - ascending reticular activating system (ARAS).
A R A S
Reticular Activating System
Menerima input
sensoris multipel
Mediasi kesadaran
Anatomi otak normal
Korteks serebral
Brain Stem
Reticular
Activating
System
Wakefulness
Awareness
Consciousness
Etiologi Gangguan Kesadaran
1. Proses difus dan multifokal
• Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan
(obat-obatan, alkohol)
• Infeksi
• Konkusio dll.
2. Lesi Supratentorial
• Hemoragik (EDH, SDH, ICH)
• Infark (embolus, trombus).
• Tumor (primer, sekunder, abses).
3. Lesi Infratentorial.
• Hemoragik (serebelum, pons).
• Infark batang otak.
• Tumor serebelum.
• Abses serebelum.
Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar
Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah
kerusakan stuktural atau metabolik dan
penatalaksnaanya
Komponen yang harus diperiksa pada tingkat
kesadaran meliputi
Pola pernafasan,
Ukuran dan reaksi pupil
Pergerakan mata dan
Respon dari okulovestibuler
Gambaran Pola Nafas
Pernafasan Cheyne Stokes
Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik.
Penyebab:
• Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon).
• Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati
berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada
proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada
diensefalon.
Hiperventilasi Neurogenik Sentral
• Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas.
• Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt
• PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg.
• Jika level PO2 dibawah normal hipoksemia
• Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga
menyebabkan hiperventilasi.
Pernafasan Apneustik
Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi
yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi
maksimal/penuh.
Pernafasan Kluster
Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons,
karakteristik kelainan ini hampir sama dengan
pernafasan mendekati proses apnoe
Pernafasan Ataksik
Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau
masalah pada pusat pernafasan di medullar.
Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas
adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya
pernafasan dada.
Ukuran dan Besarnya Pupil
Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya
atau irreguler lesi fokal di midbrain.
Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat,
pilokarpin.
Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal.
Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan
hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin,
scopolamin atau glutetimid.
Gerakan Bola Mata
Posisi istirahat:
Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer
kontralateral
Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral
Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon
Refleks Okulosefalik (doll’s eye)
Disfungsi hemisfer serebri bilateral
Okulovestibular
Negatif koma dalam karena lesi batang otak
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Stroke
• Onset akut
• Defisit Neurologi
• Clinical diagnosis of coma
and sign of severe brain
damage in focal distribution
approriate to the coma
• Imaging : infark atau
hemoragik
Anoksia
• Coma following episode of
anoxia
• Myoclonus and/or seizure are
often seen
• Multifocal sign with unequal
region of anoxic
• History of cardiac arrest or
other cause of anoxia
• Clinical feature of coma with
or without myoclonus
Intoksikasi
• Coma with lost of brainstem
reflexes without other focal sign
• History of substance ingestion
• Clinical feature are
nonspecific. Suspicion is key
• Drug screen is critical
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Head injury
• Coma following head injury with or
without focal sign
• Mental status fluctuate with cerebral
edema and other factor
• Overts sign of injury are present
• Clinical feature
• History of head injury
• Imaging : normal, contusion,
edema, haemorrhage
Metabolic
derangements
• Metabolic derangements are
uncommon cause of coma, more
often encephalopathy
• Coma with preserved brainstem
function can be seen. Seizure can
occur
• Lab results show
abnormality : electrolytes,
etc.
• Imaging and lab result do
not show other cause –
consider another causes
Locked in
syndrome in
brainstem
infarction
• Patient imobile, on casual
observation appear to be comatose
• Patient retain vertical eye movement
and communication is possible with
this condition
• Able to communicate with eye
movement
• Brainstem infarction may see in
MRI or CT
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Pseudocoma
• Clinical appearance of coma with
preservation of brain function
• Patient may be unaware of the
pseudocoma or be intentionally
unresponsiveness
• Evidence of exam of preserved
response :
• Hold arm over head and let it fall-
with pseudocoma the arms fall so
that the face is not hit
• Normal EEG
Persistence
vegetative
state
• State of unconsciousness with
preserved reflexe responsiveness
• Differentiated from coma by the
ability to make elementary
responses to stimuli
• Patient may appear awake or a sleep,
but exam show that they are unable
to appreciate their environment,
commands, and situation
• Clinical exam
• Finding of maintained brainstem
response to stimuli
• Imaging and lab results show
causes for the unresponsiveness
Penilaian
Pemeriksaann umum
Pemeriksaan Neurologi
GCS
Fungsi batang otak (pupils, gerakan
bola mata, menelan dll)
Motorik
Riwayat
Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat
pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya
Seputar onset (?trauma, ?obat-obatan, ?toksin)
Setelah Penilaian…
? Koma Non-trauma
? Fokal atau tanda lateralisasi
? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
? meningismus
? bukan meningismus
? Metabolic
Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising
cerebral signs= structural coma
Cerebral tumor
Cerebral haemorrhage
Cerebral infarct
Cerebral abscess
Non-traumatic coma - no focal or
lateralising signs
Tanda rangsang meningeal (+)
Diagnosis Banding
SAH
Meningitis
Encephalitis
Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs
Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik
Diagnosis Banding
Kondisi anoksia-iskemia
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemik
Hipo/hipertermia
Epilepsi
Gangguan behavior
Toksin atau obat-obatan
Sedatif
Narkotika
Alkohol
Racun
Obat-obat psikotropik
Karbon monoksida (CO)
Overdosis (disengaja & kecelakaan)
Status withdrawal
Manajemen Pasien tidak sadar
N – Neck
A – Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Diabetes
Drug
E – Epilepsy
F - Fever
G – GCS
H – Herniation
I – Investigate
Resusitasi, memakai ABC neurologi
Investigasi
Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah,
hematologi dan koagulasi
EKG, Ro foto thoraks
CT scan (+/- kontras)
Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah,
toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI