koma pada anak

K O M AK O M A

( KESADARAN ( KESADARAN MENURUN )MENURUN )

KOMISI RESUSITASI PEDIATRIKUKK PEDIATRI GAWAT DARURAT

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

KOMAKOMA

(YUNANI) (YUNANI) : : TIDUR YANG DALAMTIDUR YANG DALAM

PATOLOGI PATOLOGI : : PENYAKIT, CEDERA, PENYAKIT, CEDERA, KERACUNANKERACUNAN

GANGGUAN FUNGSI OTAKGANGGUAN FUNGSI OTAKHEMISFER, ARAS (HEMISFER, ARAS (ASCENDING RETICULAR ASCENDING RETICULAR

ACTIVATING SYSTEM ACTIVATING SYSTEM) )

Derajat Gangguan Status MentalDerajat Gangguan Status Mental

1.1. KomposmentisKomposmentis

2.2. Obtundasi (apatis)Obtundasi (apatis)

3.3. Letargi (somnolent)Letargi (somnolent)

4.4. Stupor (sopor)Stupor (sopor)

5.5. KomaKoma

Skala Koma GlasgowSkala Koma Glasgow

(4 – 15 tahun)(4 – 15 tahun)

Skala Koma AnakSkala Koma Anak

(< 4 tahun)(< 4 tahun)

AktifitasAktifitas NilaiNilai Aktifitas Aktifitas NilaiNilai

Buka mataBuka mata 1010 Buka mataBuka mata 1010

MotorikMotorik 2121 MotorikMotorik 2121

LisanLisan 1515 LisanLisan 1515

AktifitasAktifitas ResponsRespons NilaiNilai

Buka mataBuka mata SpontanSpontan

Karena suaraKarena suara

Karena nyeriKarena nyeri

Tidak adaTidak ada

44

33

22

11

MotorikMotorik Menurut perintahMenurut perintah

Lokalisasi nyeriLokalisasi nyeri

Menarik karena nyeriMenarik karena nyeri

Fleksi karena nyeriFleksi karena nyeri

Ekstensi karena nyeriEkstensi karena nyeri

Tidak ada (flasid)Tidak ada (flasid)

66

55

44

33

22

11

LisanLisan TerorientasiTerorientasi

Kacau/bingungKacau/bingung

Kata-kata tidak tepatKata-kata tidak tepat

Suara tidak khasSuara tidak khas

Tidak adaTidak ada

55

44

33

22

11

Modifikasi Skala Koma pada Bayi

1 Bulan1 Bulan 1 Tidak ada1 Tidak ada

2 Menangis kuat2 Menangis kuat

3 Menangis spontan3 Menangis spontan

4 Menangis bila bola mata disentuh4 Menangis bila bola mata disentuh

5 Suara ditenggorok5 Suara ditenggorok


2 Menangis karena rangsang2 Menangis karena rangsang

3 Menutup mata karena cahaya3 Menutup mata karena cahaya

4 Tersenyum bila dibelai4 Tersenyum bila dibelai

5 Mengoceh, huruf hidup5 Mengoceh, huruf hidup

Respons Lisan pada Bayi



3 Melihat lingkungan3 Melihat lingkungan

4 Tersenyum karena suara4 Tersenyum karena suara

5 Tertawa kecil (terkekeh)5 Tertawa kecil (terkekeh)



3 Menoleh ke arah suara3 Menoleh ke arah suara

4 Tersenyum spontan dan tertawa4 Tersenyum spontan dan tertawa

5 Vokalisasi huruf hidup jelas5 Vokalisasi huruf hidup jelas


5 – 6 Bulan5 – 6 Bulan 1 Tidak ada1 Tidak ada


3 Lokalisasi suara3 Lokalisasi suara

4 Mengenal anggota keluarga4 Mengenal anggota keluarga

5 Mengoceh terhadap orang atau 5 Mengoceh terhadap orang atau mainanmainan



3 Mengenal suara dan keluarga3 Mengenal suara dan keluarga

4 Mengoceh4 Mengoceh

5 Ba - Ma - Da5 Ba - Ma - Da




3 Mengenal suara dan keluarga3 Mengenal suara dan keluarga


5 Mama , dada5 Mama , dada



3 Mengenal , tersenyum3 Mengenal , tersenyum


5 Kata–kata , terutama mama5 Kata–kata , terutama mama


Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Umur anakUmur anak Kejadian yang segera mengikuti timbulnya Kejadian yang segera mengikuti timbulnya

komakoma Kecepatan terjadinya komaKecepatan terjadinya koma Riwayat kesehatan: penggunaan obat, Riwayat kesehatan: penggunaan obat,

penyakit kronik,penyakit sekarang, panas, penyakit kronik,penyakit sekarang, panas, riwayat gizi, riwayat psikiatri, riwayat tumbuh riwayat gizi, riwayat psikiatri, riwayat tumbuh kembangkembang

Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan

kesadaran, penyakit saraf lainnyakesadaran, penyakit saraf lainnya Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak

dengan penyakit menulardengan penyakit menular Perincian mengenai kejadian kecelakaan Perincian mengenai kejadian kecelakaan

(apabila ada) dan riwayat transportasi(apabila ada) dan riwayat transportasi

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Mata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutupMata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutup KejangKejang AsimetriAsimetri Tremor, mioklonus, asteriksisTremor, mioklonus, asteriksis HalusinasiHalusinasi Koreo-atetosis, distoniaKoreo-atetosis, distonia DekortikasiDekortikasi DeserebrasiDeserebrasi

Penyakit penyebab koma pada anakPenyakit penyebab koma pada anak

Hipoksia Hipoksia Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan

sirkulasisirkulasi

Kejang epileptik Kejang epileptik Trauma Trauma

Perdarahan intra kranialPerdarahan intra kranial Pembengkakan otak Pembengkakan otak

Penyakit penyebab koma pada anakPenyakit penyebab koma pada anak Infeksi Infeksi

MeningitisMeningitis EnsefalitisEnsefalitis

KeracunanKeracunan Narkotik / barbiturat / organofosfatNarkotik / barbiturat / organofosfat

Metabolik Metabolik Gagal ginjal, gagal hatiGagal ginjal, gagal hati Reye's syndromeReye's syndrome Hipoglikemia, diabetes, hipotermia, hiperkapniaHipoglikemia, diabetes, hipotermia, hiperkapnia

Penyakit penyebab koma pada Penyakit penyebab koma pada anakanak Lesi vaskularLesi vaskular

PerdarahanPerdarahan Malformasi arteriovenousMalformasi arteriovenous Trombosis arteri atau venaTrombosis arteri atau vena

HipertensiHipertensi

I C P (I C P () ) Edema serebriEdema serebri

(akut) (akut) HematomaHematoma Obstruksi Obstruksi

CSFCSF

Tahap awal : Tahap awal : Vol CSF Vol CSF (()) Vol Vena Vol Vena (())

Tahap lanjut : Tahap lanjut : CPP CPP (()) MAP MAP (()) ICP ICP (())

CBF (normal) = 50 ml/100 g/menitCBF (normal) = 50 ml/100 g/menit CBF (CBF () ) < 20 ml/100 g/menit < 20 ml/100 g/menit Iskemia Iskemia

otak, otak,

Herniasi Herniasi

CPP = MAP - CPP = MAP - ICPICP

Central SyndromeCentral Syndrome

Otak tertekan ke arah foramen magnumOtak tertekan ke arah foramen magnum Herniasi tonsila serebeliHerniasi tonsila serebeli Kaku kudukKaku kuduk Denyut nadi lambatDenyut nadi lambat Tekanan darah naikTekanan darah naik Napas ireguler Napas ireguler Apnu Apnu (terminal) (terminal)

Uncal SyndromeUncal Syndrome

Otak tertekan kearah celah tentorialOtak tertekan kearah celah tentorial Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus)Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus) Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP)Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP) Palsi okulomotor - gerak ke lateral Palsi okulomotor - gerak ke lateral Hemiplegia kiri/kanan - keduanyaHemiplegia kiri/kanan - keduanya

Herniasi Otak

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

ABC ABC Cegah cedera otak sekunderCegah cedera otak sekunder Hipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksiHipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksi Cegah peningkatan ICPCegah peningkatan ICP

AirwayAirway

Jalan napas dibukaJalan napas dibuka

Jaga agar cukup terbukaJaga agar cukup terbuka

BreathingBreathing Oksigen aliran tinggi, Intubasi, VentilatorOksigen aliran tinggi, Intubasi, Ventilator Napas tak adekuatNapas tak adekuat Refleks batuk, muntah Refleks batuk, muntah Anak tidak responsifAnak tidak responsif Tanda-tanda herniasiTanda-tanda herniasi

CirculationCirculation Buka jalur IVBuka jalur IV

Atasi syok (bila ada)Atasi syok (bila ada)

Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)

Terapi hipertensi Terapi hipertensi

Periksa gula darah : Periksa gula darah : bedside stickbedside stick Hipoglikemia ( < 50 mg % ) Hipoglikemia ( < 50 mg % ) glukosa 10 % - 5 glukosa 10 % - 5

ml/kg ml/kg Skala AVPU (Skala AVPU (Alert, R. Voice, R.Pain, Alert, R. Voice, R.Pain,

UnresponsiveUnresponsive)) Perhatian tanda-tanda herniasiPerhatian tanda-tanda herniasi Periksa Pupil (Periksa Pupil (PinpointPinpoint Naloxone testNaloxone test)) RashRash purpura - antibiotik purpura - antibiotik Ambil kultur darah Ambil kultur darah Pemeriksaan lainPemeriksaan lain

Perhatian khusus pada riwayatPerhatian khusus pada riwayat

TraumaTrauma Riwayat epilepsiRiwayat epilepsi KeracunKeracun Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes)Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes) Makan / minum terakhirMakan / minum terakhir Perjalanan luar negeri (baru)Perjalanan luar negeri (baru)

Koma PerlahanKoma Perlahan

Infeksi (meningitis ensefalitis)Infeksi (meningitis ensefalitis)

Gangguan metabolik ( Reye's.s)Gangguan metabolik ( Reye's.s)

Lesi massa Lesi massa

Koma MendadakKoma Mendadak

EpilepsiEpilepsi

KeracunanKeracunan

Gangguan vaskular (jarang pada anak) Gangguan vaskular (jarang pada anak)

Tanda-tanda peningkatan ICPTanda-tanda peningkatan ICP Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan pada pasien cedera leher.pada pasien cedera leher. apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan,

maka pada keadaan normal mata bergerak maka pada keadaan normal mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala; pada berlawanan dengan gerakan kepala; pada keadaan abnormal maka gerakan tidak ada keadaan abnormal maka gerakan tidak ada atau kacau.atau kacau.

apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaan normal terjadi deviasi mata ke atas, keadaan normal terjadi deviasi mata ke atas, apabila tidak ada reaksi kemungkinan apabila tidak ada reaksi kemungkinan karena peningkatan ICP.karena peningkatan ICP.

Tanda-tanda peningkatan ICPTanda-tanda peningkatan ICP Postur abnormalPostur abnormal dekortikasi (lengan fleksi, tungkai dekortikasi (lengan fleksi, tungkai

ekstensi)ekstensi) deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai

ekstensi). Kadang-kadang postur ini ekstensi). Kadang-kadang postur ini didapat dengan rangsangan nyeri.didapat dengan rangsangan nyeri.

Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral atau bilateral mungkin disebabkan atau bilateral mungkin disebabkan peningkatan ICPpeningkatan ICP

Tanda-tanda peningkatan ICPTanda-tanda peningkatan ICP

Pola napas abnormal : ada beberapa macam Pola napas abnormal : ada beberapa macam pola napas yang dapat terjadi pada pola napas yang dapat terjadi pada peningkatan ICP. Pola ini sering berubah-ubah peningkatan ICP. Pola ini sering berubah-ubah mulai dari hiperventilasi sampai nafas Cheyne -mulai dari hiperventilasi sampai nafas Cheyne -Stokes hingga apnu.Stokes hingga apnu.

Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan pola napas abnormal merupakan naik, dan pola napas abnormal merupakan gejala lanjut peningkatan ICP.gejala lanjut peningkatan ICP.

Pola RespirasiPola Respirasi

Pernapasan Cheyne - StokesPernapasan Cheyne - Stokes Hiperventilasi nerologik sentralHiperventilasi nerologik sentral Pernapasan apneustikPernapasan apneustik Pernapasan clusterPernapasan cluster Pernapasan ataksikPernapasan ataksik

Pola Respirasi

(Plum F and Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd Ed Philadelphia,FA Davis 1980)

EW = Nukleus Edinger Westfall; MLF = Medial Longitudinal Fasciculus

Pemeriksaan Nerologi LanjutanPemeriksaan Nerologi Lanjutan

1. Mata : 1. Mata : Ukuran pupil & reaksinyaUkuran pupil & reaksinya Funduskopi : perdarahan, edema papilFunduskopi : perdarahan, edema papil Deviasi mata, konyugasiDeviasi mata, konyugasi Refleks gerak okulerRefleks gerak okuler

2. Nilai ulang postur & tonus2. Nilai ulang postur & tonus 3. Refleks tendon dan reaksi plantar3. Refleks tendon dan reaksi plantar 4. Nilai ulang GCS 4. Nilai ulang GCS

Obati yang dapat diobati Obati yang dapat diobati

Fungsi kardiovaskuler stabil, Fungsi kardiovaskuler stabil, diidentifikasi :diidentifikasi :

HipoglikemiaHipoglikemia Keracunan opiumKeracunan opium DiabetesDiabetes Septisemia meningokokusSeptisemia meningokokus

PemantauanPemantauan

Laju dan irama nadi Laju dan irama nadi Laju dan pola napasLaju dan pola napas Suhu badanSuhu badan Pulse oximetryPulse oximetry Tekanan darahTekanan darah Keseimbangan cairanKeseimbangan cairan Skala komaSkala koma Foto toraksFoto toraks

Pemeriksaan PendahuluanPemeriksaan Pendahuluan

GlukosaGlukosa ElektrolitElektrolit UreumUreum Kalsium, magnesium, FosfatKalsium, magnesium, Fosfat Darah tepi lengkapDarah tepi lengkap Biakan darahBiakan darah Analisis gas darahAnalisis gas darah

Ikhtisar Perubahan PupilIkhtisar Perubahan PupilUkuran dan reaksi pupilUkuran dan reaksi pupil PenyebabPenyebab Kecil reaktifKecil reaktif Gangguan metabolikGangguan metabolik

Lesi medulaLesi medula FixFix dan dan pinpointpinpoint Gangguan metabolik Gangguan metabolik

Keracunan narkotik / Keracunan narkotik / barbiturat / barbiturat / organofosfatorganofosfat

FixFix ukuran medium ukuran medium Lesi Mid - brainLesi Mid - brain

Ukuran dan reaksi pupilUkuran dan reaksi pupil PenyebabPenyebab FixFix dilatasi dilatasi HipotermiaHipotermia

Hipoksia Hipoksia beratberat

Barbiturat (gejala lanjut) Barbiturat (gejala lanjut) Selama dan pasca kejang Selama dan pasca kejang

Obat antikolinergikObat antikolinergik Dilatasi unilateralDilatasi unilateral Lesi ipsilateral Lesi ipsilateral

yang yang meluas cepatmeluas cepat

Herniasi Herniasi tentorialtentorial

Lesi nukleus saraf ke III Lesi nukleus saraf ke III Kejang-kejang epilepsiKejang-kejang epilepsi

Pemeriksaan Fisik UmumPemeriksaan Fisik Umum

1. 1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom, Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom, nerokutaneusnerokutaneus

2. 2. Kulit kepala : tanda-tanda cederaKulit kepala : tanda-tanda cedera 3. 3. Telinga dan hidungTelinga dan hidung

a). Perdarahan atau peradangana). Perdarahan atau peradanganb). Tanda-tanda otitis mediab). Tanda-tanda otitis media

4. Leher : lembek, kaku atau miring4. Leher : lembek, kaku atau miring 5. Bau busuk : kelainan metabolik atau keracunan5. Bau busuk : kelainan metabolik atau keracunan 6. Abdomen : pembengkakan hati6. Abdomen : pembengkakan hati

Investigasi lebih lanjut yang Investigasi lebih lanjut yang diperlukan ialah :diperlukan ialah :

""Toxicology screenToxicology screen"" Enzim-enzim hatiEnzim-enzim hati Amoniak darahAmoniak darah “ “Metabolic ScreenMetabolic Screen" urine" urine Foto - toraksFoto - toraks CT - ScanCT - Scan Hapusan darah untuk parasitHapusan darah untuk parasit Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada konsultasi konsultasi

nerologiknerologik

Meningitis BakteriMeningitis Bakteri KomaKoma Mengantuk (hilangnya kontak mata)Mengantuk (hilangnya kontak mata) Rewel (Rewel (irritabilityirritability) dan tidak mudah ditenangkan orang tua) dan tidak mudah ditenangkan orang tua Nafsu makan burukNafsu makan buruk Demam yang tak jelas sebabnyaDemam yang tak jelas sebabnya Kejang-kejang dengan atau tanpa demamKejang-kejang dengan atau tanpa demam Serangan apnu atau sianosisSerangan apnu atau sianosis Ruam purpuraRuam purpura Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah,

ubun-ubun besar menonjolubun-ubun besar menonjol

Kontra Indikasi Relatif Pungsi LumbalKontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal

Kejang lama atau fokalKejang lama atau fokal Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan

refleks anggota badan yang asimetri, refleks anggota badan yang asimetri, kelumpuhan bola matakelumpuhan bola mata

Ruam purpura yang luas pada anak sakit. Ruam purpura yang luas pada anak sakit. Dalam hal ini pemberian sefotaksim intravena Dalam hal ini pemberian sefotaksim intravena segera setelah pengambilan darah biakansegera setelah pengambilan darah biakan

Dilatasi pupilDilatasi pupil

Kontra Indikasi Relatif Pungsi LumbalKontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal Refleks okulosefalik terhambat (Refleks okulosefalik terhambat (Doll's eye reflexesDoll's eye reflexes)) Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi atau Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi atau

dekortikasi, atau gerakan anggota badan yang dekortikasi, atau gerakan anggota badan yang berputar-putar berputar-putar

Denyut nadi rendah, tekanan darah naik, respirasi Denyut nadi rendah, tekanan darah naik, respirasi ireguler (misalnya : tanda akan terjadi herniasi otak)ireguler (misalnya : tanda akan terjadi herniasi otak)

Kelainan koagulasiKelainan koagulasi Edema papilEdema papil HipertensiHipertensi

koma pada anak

Documents