kanıtadayalı geriatrikfizyoterapiverehabilitasyon · 2020-04-25 · yaklaşımları...

58

aşlanma, normal fizyolojik bir süreçtir ve bu süreç, vücudun mevcut re-zervlerindeki azalmaya öncülük eden bazı değişiklikleri ve stres altında sis-temlerin homeostazisi koruma yeteneğinde ortaya çıkan limitasyonları veya

yetersizlikleri içermektedir.

Toplumlarda yaşlı nüfus oranının gittikçe artması, yaşlanma süreci ile ilgili ça-lışmaları artırmakta ve sağlıklı yaşlanmaya yönelik gelişmelere olan ilgiyi artır-maktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) öncülüğü ile ülkelerde yaşlılar içinsağlıklı yaşlanma ve kronik hastalıkları önleme veya koruma programları ile ilgilibirçok eylem planı yapılmakta, geriatrik fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarıgiderek daha büyük önem kazanmaktadır. Geriatrik fizyoterapi ve rehabilitasyon

Kanıta DayalıGeriatrik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

ÖÖZZEETT Geriatrik fizyoterapi ve rehabilitasyon programları, hem sağlıklı yaşlılar, hem de kronik has-talığı olan yaşlılar için çeşitli uygulamaları içermektedir. Bu amaçla tedavi edici veya koruyucu ola-rak kullanılan birçok farklı egzersizler veya fiziksel aktivite programları bulunmaktadır. Buprogramlar yaşlılara özel olarak geliştirilmiş veya modifiye edilmiştir; ancak kanıt etkileri tam ola-rak ortaya konulmamıştır. Son yıllarda yaşlılar için geriatrik rehabilitasyon veya aktif yaşlanmakapsamında yer alan uygulamaların kanıta dayalı olmasına dikkat edilmekte ve yapılan bilimselaraştırmalarla bu egzersizlerin veya programların etkinliğinin kanıt değeri incelenmektedir. Ka-nıta dayalı egzersiz programları, sağlığın iyileştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi için araştırmadestekli programlar olarak çok geniş bir yelpazede birçok ülkede mevcuttur. Bu bölümde, kırılganyaşlı, sarkopeni ve Alzheimer’da güncel egzersiz yaklaşımları ve kanıta dayalı etkileri ile birlikte,Tai Chi, Pilates ve yoga gibi günümüzde geriatrik rehabilitasyonda giderek daha fazla kullanımalanı bulan egzersiz uygulamalarının kanıt etkileri tartışılacaktır.

AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: Kırılgan yaşlı; sarkopeni; Alzheimer; egzersiz; Tai Chi; Pilates; yoga

AABBSS TTRRAACCTT Geriatric physiotherapy and rehabilitation programs include various intervention forboth healthy older people and older people with chronic diseases. For this purpose, there are manydifferent exercises or physical activity programs used as therapeutic or prevention. These programshave been developed or modified specifically for the elderly; however, the evidence effects are notfully established. Recently, geriatric rehabilitation or active aging programs are considered to beevidence-based. Recently, attention has been paid to the evidence-based practice of geriatric reha-bilitation or active aging programs for the older people, and the level of evidence of the effective-ness of these exercises or programs have been studied by scientific researches. Evidence-basedexercise programs are available in many countries in a wide range of research-supported programsfor health promotion and disease prevention. In this section, along with the current exercise pro-grams and their evidence-based effects in the frail elderly, sarcopenia and Alzheimer's, evidence ef-fects of exercise practices that are increasingly used in geriatric rehabilitation such as Tai Chi, Pilatesand Yoga will be discussed.

KKeeyywwoorrddss:: Frail elderly; sarcopenia; Alzheimer’s; exercises; Tai Chi; Pilates; yoga

Filiz CANa,Nuray KIRDIb,Ayşe ABİTc

aHacettepe ÜniversitesiFizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi, Ankara, TÜRKİYEbFizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,Kıbrıs Lefke Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi,Lefke, KKTCcFizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi,Kırıkkale, TÜRKİYE

Yazışma Adresi/Correspondence:Filiz CANHacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi,Ankara, TÜRKİ[email protected]

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN: Can F, Kırdı N, Abit A. Kanıta dayalı geriatrik fiz-yoterapi ve rehabilitasyon. Yazıcıoğlu Şener FG,editör. Fizyoterapi ve Rehabilitasyonda KanıtaDayalı Yaklaşımlar. 1. Baskı. Ankara: TürkiyeKlinikleri; 2019. p.58-70.

https://orcid.org/0000-0002-6694-3015

https://orcid.org/0000-0002-5471-4987

https://orcid.org/0000-0003-0641-9956

programında, hem sağlıklı yaşlılara, hem de kronik has-talığı olan yaşlılara çeşitli fizyoterapi yaklaşımları veyaegzersiz uygulamaları yer almaktadır. Bunların bir kısmıvarolan egzersiz programlarının yaşlılara göre modifiyeedilmesi ile, bir kısmı da yaşlılara özel olarak geliştiril-mesi ile elde edilmiş programlardır.

Yaşlılar için tedavi edici veya koruyucu olarak kul-lanılan birçok farklı egzersiz veya fiziksel aktivite prog-ramı vardır. Son yıllarda bu programların kanıta dayalıolmasına dikkat edilmekte ve yapılan bilimsel araştır-malarla bu egzersizlerin veya programların etkinliğininkanıt değeri incelenmektedir.

Kanıta dayalı egzersiz programları, çok geniş biryelpazede birçok ülkede mevcuttur. Bu programlar, sağ-lığın iyileştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi için araş-tırma destekli programlardır. Programların çoğu, tedavi,koruma ve önleme, yaşam tarzı ve davranış değişiklik-leri üzerine dayalı bazı komponentler içerir.

Programlar aşağıdaki kategorilerdedir:

1. Kronik hastalıkların önlenmesi,

2. Fiziksel aktivite,

3. Düşmelerin önlenmesi,

4. Davranışsal sağlık ve sağlıklı yaşlanma

5. Kronik hastalıkların tedavisidir.1

Yeni Zelanda Rehber Grubu, yaşlı bireylerin kişisel,sosyal, fonksiyonel ve klinik ihtiyaçlarının değerlendi-rilmesi için en pratik, en uygun ve en etkili süreç açı-sından bütüncül öneriler sağlayan kanıta dayalı birrehber geliştirmiştir. Bu rehber, Yeni Zelanda’nın yaşlınüfusunun sağlığını ve engellilik gereksinimlerini etkinve bütünleyici bir şekilde değerlendirmek ve bu değer-lendirmeye göre bir sağlık yaklaşımı sergilemek için,“PPoozziittiiff YYaaşşllaannmmaa SSttrraatteejjiissii”nin bir bölümü olarak kabuledilmiş ve Sağlık Bakanlığı tarafından da desteklenmiş-tir. Bu strateji çalışmasında öncelikle, 1980-2003 yıllarıarasında yayınlanmış ve sunulmuş tüm araştırma ve kon-ferans özetlerinin incelendiği sistematik bir derleme ya-pılmış ve çıkan sonuçlara göre öneriler belirlenmiştir.Belirlenen öneriler kanıt düzeyi en yüksek çalışmalaragöre düzenlenmiş ve profesyonel ekip üyeleri bu konudabilgilendirilmiştir. 2006 yılında rehber tekrar gözden ge-çirilmiştir. Bu rehberdeki öneriler özetle aşağıda gibidir:

1. Değerlendirme 65 yaş ve üzeri nüfusta yapılmalıve yaşlı kişi 70 yaşına geldiğinde de sadece izlem yapıl-malıdır.

2. Yaşlı insanların değerlendirme şekli ve sürecindebir standardizasyon gereklidir.

3. Değerlendirme kapsamlı ve çok yönlü olmalıdır.

4. Sağlıkta ve iyilik halinde en fazla iyileşmeyi sağ-lamak için 75 yaş ve üzerinde ve semptomları olmayanyaşlı nüfus taranmalıdır.

5. Değerlendirmeyi yapan sağlık profesyoneli, te-davi ve izlem planını geliştirirken sürece yaşlı birey ilebirlikte karar vermeye çalışmalıdır.

6. Genel nüfusa göre daha düşük yaşam beklentisiolan engelliler için sağlık taraması ve değerlendirmeler55 yaşında başlatılmalıdır.

7. Değerlendirmeleri, uygun ve etkili uygulamalartakip etmelidir.

8. Standardize değerlendirme araçları ile toplanan,kaydedilen ve karşılaştırılan verilerde standart yöntem-ler kullanılmalıdır.

9. Tarama ve değerlendirme araçları, tüm sistemintamamlayıcı kısmı olmalıdır.

10. Değerlendirmenin doğru ve etkin olabilmesiiçin, uygulamayı yapan sağlık profesyoneli konu ile il-gili özel eğitim almış olmalı, multidisipliner ekip üyele-rinden (geriatrist, hemşire, fizyoterapist, psikogeriatrist,nörolog, sosyal çalışmacı, iş-uğraşı terapisti, klinik psi-kolog, dil-konuşma terapisti, odyolog, diyetisyen, eczacıve yaşlı bireyin aile hekimi) birisi olmalı ve yaşlı insan-ların sorunlarından haberdar olmalıdır.

11. Değerlendirmeyi yapan kişinin değerlendirmeyaptığı yaşlı birey ile aynı etnik geçmişi olmalı ve aynıdili konuşmalıdır.

Bu rehberde, en önemli gereksinim duyulan de-ğerlendirme alanları; kişisel bakım, sosyal katılım, bes-lenme, emniyet ve günlük yaşamda kontrol ile ilgili-dir.2

KIRILGAN YAŞLI VE KANITA DAYALIEGZERSİZ UYGULAMALARI

Kırılganlık (frailty), olumsuz sağlık sonuçlarına yatkın-lıkla karakterize olan ve fizyolojik yetersizliği ve stresfaktörlerine karşı artmış hassasiyeti ifade eden bir sendromdur ve geriatrik sendromlardan birisini oluştu-rur. Bu durum, artan yaş ile birlikte organ rezervi vefonksiyonlarının azalmasıyla ilişkilidir. Yaygın semptomve bulguları; istemsiz kilo kaybı, kas güçsüzlüğü, yor-gunluk, yürüme hızında azalma ve fonksiyonlarda iler-leyici kayıptır. Yaştan bağımsız olarak kırılganlıksendromu mortalite, hastaneye yatış, düşme ve kötüleşensağlık durumu ile ilişkili bulunmuştur.3

Filiz Can ve ark. Kanıta Dayalı Geriatrik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

59

Kırılganlık iki yönlüdür ve uygun müdahaleler ileolumsuz durum tersine çevrilebilir. Egzersiz, kırılganlığıtersine çevirecek olan en iyi tedavi yöntemidir; en azın-dan fonksiyonel yetersizliklerin artmasını yavaşlatır.Egzersizin, kırılgan yaşlı bireylerde kardiyorespiratuarfonksiyonları, kas kuvvet ve fonksiyonunu, fiziksel akti-vite katılımını ve fonksiyonel bağımsızlığı geliştirdiğinigösteren güçlü kanıtlar vardır.4

Egzersiz eğitimi, kas kuvvetini, dengeyi ve fizikselperformansı korur; kuvvetin geri kazanılmasını sağlar vefonksiyonel bağımsızlık kaybını önler. Meta analizler dedahil olmak üzere birçok sistematik derleme, egzersizyaklaşımlarının mobilite, yürüyüş hızı, denge ve kuvvetgibi önemli fiziksel parametreler üzerindeki etkileriniinceleyerek tartışır. Egzersizin etkinliği ile ilgili olarakyapılan sistematik derlemelerde kuvvet, endurans vedenge eğitimi de dahil egzersizin oldukça etkili olduğuifade edilmektedir. Ancak, egzersizin hangi özellikleri-nin (tür, frekans, yoğunluk, süre, set ve kombinasyon-lar) en etkili olduğuna dair belirsizlikler hala vardır.5,6

Tüm bunlara ek olarak çok sayıdaki kanıt, yaşlı birey-lerde fiziksel fonksiyonu iyileştirmek için protein takvi-yesi ile birlikte uygulanan çok bileşenli egzersizeğitiminin, tek başına uygulanan egzersiz eğitimindendaha etkili olduğunu ortaya koymaktadır.7

Egzersiz eğitimi sonuçlarının, farklı egzersiz tiplerive uygulamaları, deneklerin homojenliği (yaş, cinsiyet),egzersiz eğitimi öncesi ve sonrası kırılganlığın nasıl de-ğerlendirildiği gibi parametrelerle ilişkili olduğu ortayakonulmuştur. Gelecekteki araştırmalarda, belirli bir eg-zersiz yaklaşımının kırılganlığı tersine döndürme po-tansiyeli üzerine olan etkilerini kesin olarak saptamakiçin, kırılganlık değerlendirme parametrelerinin de dahiledilme kriteri olarak çalışmalara eklenmesi gerekir.8

Bray ve ark. yaptıkları derleme makalesinde gün-cel literatüre dayanarak kırılganlığı tersine çevirmeküzere en iyi ve en etkili egzersiz modalitelerini belirt-mişlerdir.8

EGZERSİZ REÇETESİ

Bir egzersiz reçetesi hazırlarken sadece egzersizin tipideğil, frekansı, yoğunluğu ve süresi de belirlenmelidir.Kırılgan yaşlılar için önerilen kanıta dayalı egzersiz re-çetesinin özellikleri aşağıdaki gibidir:

Frekans

Kırılgan yaşlı bireyler için uygulanacak egzersiz eği-timinin, aerobic özellikli, direnç, denge ve esneklik dahil

olmak üzere çok bileşenli bir eğitim olması önerilmek-tedir. Egzersizin frekansının veya sıklığının haftada 2-3olması gerektiği belirtilir.9

Yoğunluk

Kırılgan yaşlı bireylerde kassal enduransı, kendine gü-veni ve hareket becerilerini geliştirmek için egzersizlere,daha yüksek tekrarlarla (12-15) ve daha düşük yoğun-lukta [1MTnin (1 Maksimum Tekrarın) %55’inde] baş-lanmalıdır. Daha sonra daha düşük tekrarlı (4-6) ve dahayüksek yoğunluklu (1MT’nin %80’inde) egzersiz eğiti-mine doğru ilerlenmelidir.8

Süre

Her egzersiz seansı için optimal süre, kırılgan yaşlı bi-reyler için 30-45 dakika, kırılganlık öncesi yaşlı birey-ler için ise 45-60 dakika arasındadır. Egzersizin süresi,bireyin fonksiyonel ve kardiyovasküler kapasitesine göreayarlanmalıdır. Uygun süre, bireyin kırılganlık duru-muna, yaşına ve egzersiz katılımının devamlılığına bağ-lıdır.8

Egzersiz Tipi

Kırılgan ve kırılganlık öncesi yaşlı bireylerde birdenfazla fizyolojik sistem etkilendiği için, fonksiyonelliği ar-tırmak üzere çok bileşenli bir egzersiz programının uy-gulanması en etkili yaklaşım olur. Farklı egzersizmodalitelerinin kullanılması, bireyin kalan fizyolojikrezervlerinden faydalanılabilmesini sağlar. Bu nedenle,yaşlı yetişkinler için çok bileşenli egzersiz programı ae-robik özellikte olmalı; denge, esneklik ve dirençli kaskuvvetlendirme eğitimini içermelidir. Şekil 1’de kırılganve kırılganlık öncesi yaşlı bireyler için egzersiz reçete-siyle ilgili öneriler gösterilmiştir.8

ÖNEMLİ NOKTALAR

1. Kırılganlık öncesi yaşlı bireyler (1-2 fiziksel ye-tersizliği olan), her seans 45-60 dakika süreyle ve haf-tada 3 kez egzersiz yapmalıdır. Kırılgan yaşlı bireyler (≥3 fiziksel yetersizliği olan) haftada 3 kez, ancak 30-45 da-kika kadar daha kısa süreli egzersiz yapmalıdır.

2. Hem kırılganlık öncesi, hem de kırılgan yaşlı bi-reylere aerobic özellikli, dirençli kas kuvvetlendirme,denge ve esneklik egzersizlerini içeren çeşitli egzersizyaklaşımları uygulanmalıdır.

3. Kırılganlık öncesi yaşlı bireylerin egzersiz eği-timi sürelerinde 30-40 dk dirençli kuvvetlendirme vedenge eğitimine öncelik verilirken, kırılgan yaşlı birey-


60

lerde daha çok aerobik eğitime zaman ayırmalıdır (10-20 dk).

4. Aerobik egzersiz için, hem kırılgan yaşlı bireyler,hem de kırılganlık öncesi bireyler yoğunluğu “orta-şid-detli” olan ve “Borg Yorgunluk Skalası” na göre puan-laması 3-4 (biraz zor) olan bir egzersiz düzeyindeçalışmalıdır. Dirençli kas eğitiminde yeni başlayanlariçin 1 MT(1 Maksimum Tekrar) %55’i ile başlanır ve%80’e kadar ilerlenir.8

SARKOPENİ VE KANITA DAYALI EGZERSİZ UYGULAMALARI

Yaşın ilerlemesi ile kas liflerinde kayıp ve yağlanmayabağlı kas kitlesinde azalma meydana gelmekte, kas kuv-veti ve fonksiyonlarında yetersizlik ortaya çıkmaktadır.“Avrupa Sarkopeni Çalışma Grubu”nun 2009 yılındakitanımına göre sarkopeni, iskelet kas kitlesinin ve kuv-vetinin genel ve ilerleyici kaybı ve buna bağlı olarak ge-lişen fiziksel yetersizlik, düşük yaşam kalitesi ve ölümgibi olumsuz sonuçlara neden olma riski ile karakterizebir sendromdur.10 Sarkopeni, yaşlı bireylerde düşme içinönemli bir risk faktörüdür. Baumgartner ve ark. yaptığıçalışma ile son 1 yıl içinde erkeklerin %22’sinin ve ka-

dınların %31’inin düştüğünü bildirmişlerdir.11 Sarko-peni, kompleks ve çok faktörlü bir durum olduğu içinbirçok yaklaşımı içeren tedavi seçeneğine sahip olabilir.Ancak, hiç bir farmokolojik ajanın, sarkopeni tedavi-sinde ve sarkopeniden korunmada beslenme ve egzersizkombinasyonlarından daha etkili olduğu saptanmamış-tır.12

Sarkopenisi olan yaşlı bireyler için özel olarak kanıtdüzeyi yüksek egzersiz önerisi yapılmamasına rağmen,65 yaş üstü yetişkinler için çeşitli aktivite türleri ve butür programların uygulanmasına yönelik özel rehberlerbulunmaktadır. Literatürde, yaşlılarda fiziksel aktiviteiçin, sarkopeninin önlenmesi ya da hafifletilmesinde ya-rarlı olduğu kanıtlanmış, çoğu güncel ve özel olan eg-zersiz önerileri yer almaktadır.13 Bunlar aşağıda ifadeedildiği şekildedir.

AEROBİK EGZERSİZLER

Haftanın 5 günü, en az 30 dakika orta şiddetli aerobikaktivite veya haftanın 3 günü en az 20 dakika süren yük-sek şiddetli aerobik aktivite önerilmektedir. Orta yo-ğunluk, bireyin aerobik kapasitesine göre 10 puanlıkskala üzerinden 5-6 puan alan,, kalp hızı ve solunum hı-zında farkedilir bir artış yapan yoğunluktur. Zorlu eg-zersiz, 10 puanlık skala üzerinden 7-8 puan alan, kalphızı ve solunumda daha büyük bir artış yapan yoğun-luktur. Aerobik egzersizlerin (yüzme, koşma, yürüme)kardiyovasküler uygunluk ve dayanıklılığı artırdığı bi-linmektedir. Sarkopenik yaşlı bireylerde aerobik egzer-sizin kas hipertrofisine katkısı pek olmasa da, kasliflerinin kesitsel alanını artırabilmektedir. Aerobik eg-zersiz sonrası mitokondriyal volüm ve enzim aktivitesiartar. Bu durum ise, yaştan bağımsız olarak kas proteinsentezi ve kas kitlesinin düzeldiğini göstermektedir.13

İLERLEYİCİ DİRENÇLİ EGZERSİZLER

Haftanın ardışık olmayan en az 2 günü ağırlık kullana-rak, 8-10 farklı egzersizin 8-12 tekrarı şeklinde çalışılmasıgerekir. Sarkopenik yaşlı bireylerde dirençli egzersizler,aerobik egzersizlerin tersine, kas kitlesi ve kuvvetinin ar-tırılması ve sarkopeninin gelişiminin azaltılması üzerindedaha fazla etkilidir. Haftada bir gün yapılan dirençli eg-zersizlerin bile, kas kitlesinde artışa neden olduğu göste-rilmiştir. Yaşlı erkeklerde 12 hafta boyunca yüksekyoğunlukta dirençli egzersiz eğitimi sonrasında, kasın ke-sitsel alanında % 11’lik ve kas kuvvetinde %100’lük artışolduğu saptanmıştır. Sarkopenik yaşlı bireylere uygula-nan ilerleyici dirençli egzersizler, tip 2 kas liflerinde artışsağlayarak kasın kesit alanını artırmaktadır. Sarkopenik


61

ŞEKİL 1: Kırılganlık öncesi ve kırılgan yaşlı bireyler için egzersiz reçeteleri.8


62

yaşlı bireylerde direncin düzeyi, kol egzersizleri için 1MT’ın (1 Maksimum Tekrar) %5’inden %40’ına doğruilerleyecek şekilde, bacak egzersizleri için ise %60’ınadoğru ilerleyecek şekilde planlanmalıdır. Bu direnç dü-zeyine ulaşıldıktan sonra programa, ikinci egzersiz setieklenerek veya eğitim programının haftadaki gün sayısıartırılarak devam edilmelidir. Tablo 1’de sarkopenide kul-lanılan değişik tip egzersizlerin prensipleri, yararları vepotansiyel riskleri özetlenmiştir.14

Sarkopenik yaşlı bireylerde hem aerobik, hem dedirençli egzersizler sırasında aktif olan kaslar, satellitehücrelerinin uyarıları olan inflamatuar ve hormonalmaddeler (sitokinler ve büyüme faktörleri) salgılar. Bufaktörler, mevcut kas liflerindeki çekirdek sayısını artı-ran satellite hücrelerin aktivasyonunu belirler. Sarko-penik yaşlı bireylerde egzersizin kas satellitehücrelerinin aktivasyonu ve proliferasyonu üzerine olanetkisi Şekil 2’de gösterilmiştir.14

Tipi Özelliği Mekanizması Öneriler Yararları Potansiyel riskler

Aerobik Eğitim Çok tekrarlı, düşük dirençli ve Kas hücrelerinin (mitokondri) sayısında - Yürüyüş, bisiklet veya dans -Kardiyovasküler verim ve -Kardiyak problemler

geniş kas grupları kullanılmalı artış ile karakterize değişiklik ve gibi aerobik aktivite seçin vücut kompozisyonunda gelişme -Kas-iskelet yaralanmaları

oksijen alımı ve tüketiminde düzelme - Maksimum kalp hızının -İnsülin direncinde ve

% 40’ında başlayın ve lipid profilinde düzelme

kısa aralıklar (5-10 dk) ile -Kassal enduransta artma

devam edin

Dirençli Eğitim Az tekrarlı (8-12), Kontraktil proteinlerin artışı ile -Maksimum kuvveti belirleyin -Kas kuvveti ve gücü artar. -Kas-iskelet yaralanmaları

orta şiddetli veya kas liflerinde genişleme -Başlangıç seviyesi maksimum -Fonksiyonel bağımsızlık artar. -Osteoporotik kemiklerde kırık

yüksek şiddetli dirence karşı kuvvetin %40-50’sinde olmalı Düşme riski azalır.

-Bir kaç temel kas grubu seçin

(kalça, omuz, diz ve elbileği

çevresi kasları gibi)

TABLO 1: Sarkopenide değişik tip egzersizlerin prensipleri, yararları ve potansiyel riskleri.14

ŞEKİL 2: Egzersizin kas satellite hücreleri üzerine etkisi.14

ALZHEİMER VE KANITA DAYALIEGZERSİZ UYGULAMALARI

Alzheimer hastalığı ilk kez 1907’de Dr. Alois Alzheimertarafından ilerleyici şuur kaybı, kişilik değişikliği ve ko-nuşma bozukluğu olan bir vakanın kliniğinin yayınlanmasıile tanımlanmıştır. Yaşlılarda görülen demans tablosununen sık nedenlerindendir. Alzheimer hastalığının görülmesıklığı 65 yaşından sonra hızla artmaktadır.15 GünümüzdeAlzheimer hastalığı için tedavi seçenekleri farmakolojik vefarmakolojik olmayan tedaviler olmak üzere iki farklı altbaşlık altında incelenir. Egzersiz eğitiminin, bu hastalarınfonksiyonel yetersizliklerini önlemede en önemli yöntem-lerden birisi olduğu gösterilmiştir.16

Son zamanlarda yapılan epidemiyolojik ve klinik ça-lışmalar, egzersiz eğitiminin hafıza ve nörokognitifdurum üzerinde olumlu etkileri olduğu ve egzersizin kog-nitif hastalıkların zararlı etkilerini önlediği yolunda so-nuçlar vermektedir. Bununla birlikte, egzersiz uygulamasıiçin gösterilen standart stratejiler arasında tutarlı bir görüşbirliği yoktur ve özellikle kognitif performans için hangitür egzersizin en faydalı olduğu açık değildir. Bu nedenleileriki çalışmalarla egzersiz programı ile ilgili daha detaylıanalizlerin yapılmasının gerektiği bildirilmektedir.17

KOGNİTİF EGZERSİZLER

Kognitif eğitim; kognitif stimülasyon ve/veya kognitifrehabilitasyonun olarak tanımlanır. Literatürde kogni-tif egzersiz eğitimlerinin etkinliğini ortaya koyan bazıönemli kanıtlar vardır. Kognitif eğitim uygulamalarının,standart ve kognitif görevlerde performansın artırılma-sında rol oynadığı gösterilmiş ve 10 yıl için hedeflenenkognitif yeteneklerin (akıl yürütme ve hız) iyileşmesi ilesonuçlanmıştır. Kognitif eğitim; bulmacalar, kelimeoyunları ve iç mekan veya bahçe düzenlemeleri gibi kog-nitif fonksiyonlarda genel iyileştirmeyi amaçlayan vestandardizasyonu olmayan daha geniş bir eğitimi kapsar.Ancak, kognitif eğitimin sadece yürütücü fonksiyonlardave sınırlı etkilere yol açıp açmadığına dair fikir birliğibulunmamaktadır.17

Basak ve ark., gerçek zamanlı stratejik video oyuneğitiminden sonra, yaşlı bireylerde yürütücü fonksiyon-larda kontrol sürecinin gelişimini gösteren görev değiş-tirme ve akıl yürütmede ilerleme, çalışan bellek ve görselkısa süreli bellekte daha iyi performans olduğunu bil-dirmişlerdir.18

EGZERSİZ EĞİTİMİ

Epidemiyolojik, kesitsel ve randomize kontrollü çalış-malarda aerobik ve dirençli egzersiz eğitimlerinin kog-

nitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olduğunu doğ-rulamaktadır. Aerobik egzersizler, temel olarak beyinfonksiyonlarını geliştirerek olumlu etkiler açığa çıkar-tır. Nepeer ve ark., haftada 2 gün yapılan aerobik egzer-siz eğitiminin, nöronların işlevini destekleyenhipokampüs ve kaudal kortekste beyin kaynaklı nörot-rofik faktör ile sonuçlandığını saptamıştır.19 Ayrıca ae-robik egzersizlerin, corpus callosum’un yaşa bağlımiyelin kaybını azalttığını ve daha iyi kardiyorespira-tuar uygunluk ile beyaz madde bütünlüğünü korudu-ğunu göstermiştir. Daha yüksek aerobik kondüsyondüzeyi, hipokampal bozulmayı azaltır; hipokampal vo-lümü artırır ve sonuç olarak daha iyi uzaysal hafıza per-formansı sağlar. Daha yüksek seviyedeki fizikselegzersizlere katılan yaşlı bireyler, global hafıza ve motorfonksiyonlarda daha iyi performans gösterirler. Kognitiffonksiyonlar üzerine dirençli egzersiz eğitiminin deolumlu sonuçları olduğu gösterilmiştir. 12 ay boyuncahaftada bir ya da iki kez uygulanan dirençli egzersiz eği-timin, yürüyüş hızını artırdığı ve yaşlılarda günlük ha-yatı ciddi biçimde etkileyen düşme riskini azalttığıgösterilmiştir. Ancak dirençli egzersiz eğitiminin meka-nizmaları, aerobik egzersiz eğitiminden farklı olarak in-sülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) ve serumhomosistein gibi nöral fonksiyonlara etki eden unsurlaraodaklanmaktadır.17

Konuyla ilgili olarak farklı meta analizler ve derle-meler, fiziksel egzersiz eğitimi hakkında tartışmalı gö-rüşlere sahiptir. 2014 yılında yapılan bir meta-analizinsonuçları, aerobik eğitim ile kognitif fonskiyonlardaönemli bir etkilenim olmadığını ortaya koymuştur.20

Benzer olarak 2017’de yapılan son sistematik derlemede,fiziksel egzersiz eğitiminin kognitif olarak yürütücüfonksiyonlar üzerine sınırlı etkisi olduğunu veya hiç biretki göstermediğini belirtmişlerdir. Çalışmalarda farklıdeğerlendirmelerin oluşu ve kognitif iyileşmenin stan-dartlaştırılmış değerlendirme yönteminin olmaması, gö-rüşlerdeki ayrımın önemli nedenlerinden biri olarakkabul edilmiştir.17

KOMBİNE EĞİTİM

Son zamanlarda, kognitif ve fiziksel egzersizlerin kom-bine etkileri üzerine yapılan çalışmalar giderek artmak-tadır. Bazı araştırmalar, kognitif disfonksiyonun çokyönlü olması nedeniyle kombine eğitimin önemini bil-dirmişler ve zihinsel ve fiziksel egzersizlerin birleştiril-mesinin tek başına uygulanmasından daha etkiliolabileceğini öne sürmüşlerdir. Egzersiz oyunları, kog-nitif stimülasyon sağlayan sabit bisiklet gibi fiziksel ak-


63


64

tiviteleri sanal gerçeklikle birleştiren kombine eğitimsağlar. Literatürdeki çalışmalar, egzersiz oyunlarınınyaşlılarda yürütücü fonksiyonları artırdığını ve hafifkognitif bozukluğu olan hastaların klinik durumunu iyi-leştirdiğini göstermektedir. Eşzamanlı olarak uygulananfiziksel ve kognitif egzersiz eğitimi, çalışan bellek, epi-zodik bellek ve beyinde yürütücü fonksiyonları geliş-tirmede daha büyük bir potansiyele sahiptir. Aerobikveya dirençli egzersiz eğitiminin epizodik bellek üze-rinde hiçbir etkisi yoktur; ancak frontal kognitif yürü-tücü fonksiyonu ve nöral plastisiteyi artırır. Egzersizoyunları, keyifli olması nedeniyle yaşlıları egzersize dahafazla motive eder ve uzun dönemde egzersizlere olandevamlılığı artırarak daha iyi etkilerin açığa çıkmasınısağlar. Kognitif ve fiziksel egzersiz eğitimlerinin ayrı ayrıuygulanması yerine, eş zamanlı olarak uygulanmasınındaha yararlı olur.17

Egzersiz tipine ek olarak, egzersiz eğitimindeki var-yasyonlar da egzersizin kognitif etkilerine fayda sağlar.Egzersiz eğitiminin süresi ve katılımcıların cinsiyeti, dik-kate alınması gereken iki ana faktördür. Uzun süreli vedüzenli egzersiz eğitimi ile, motor fonksiyonlar gibi kog-nitif fonksiyonların da geliştirilebildiği kanıtlanmıştır.Düzenli egzersiz eğitimi, daha iyi kardiyorespiratuar uy-gunluk sağlayarak beyin kan akımını artırır; dolayısıylahipokampüs hacminin artar ve beyin fonksiyonları üze-rinde olumlu etki sağlanır

Sonuç olarak egzersiz eğitimi, hafif kognitif bozuk-luğu ve demans riski olan yaşlı bireylerde kognitif fonk-siyonlar üzerine yararları gösterilen, demansınilerlemesinin önlenmesinde önemli rol oynayan umutverici ve maliyet etkin bir tedavi yöntemidir. Diğeryandan, Alzheimerli yaşlı bireylerde de egzersiz eğitimiile hastalık seyrinin hızının yavaşlatılabileceği kaydedil-

miştir. Bununla birlikte, kognitif fonksiyonlarda bozul-manın aşamaları hakkında bugüne kadar bilinen birstandart strateji yoktur. Bir derleme çalışmasında, farklıegzersiz eğitiminin çeşitleri karşılaştırılmış; cinsiyetin veegzersiz eğitimlerinin süresinin etkisi hakkında kesinbir yaklaşımın olmadığı belirtilmiştir. Alzheimer tanısıolan yaşlı bireyler için egzersiz tedavisinin etkinliğiTablo 2’de özetlenmiştir.17

YAŞLILARDA TAI CHI EGZERSİZLERİNİNKANIT ETKİSİ

Tai Chi, her vücut bölümünün bir dizi, yavaş ama sü-rekli hareketinden oluşan eski bir Çin dövüş sanatıdır.21

Tai Chi yavaş, meditatif, akıcı, dans gibi hareketler dedahil olmak üzere çok çeşitli fiziksel hareketleri içerir.Ek olarak, oturma veya ayakta meditasyon duruşlarınınyanı sıra yumuşak veya kuvvetli vücut hareketlerini içe-rebilir. En önemlisi, vücudun amaca yönelik olarak hemsolunum ve hem de zihin ile düzenlemesini içerir.22

Tai Chi hareketleri ile kuvvetlendirme, denge, pos-tural düzgünlük ve konsantrasyon unsurları bir arayagelir. Bu unsurlar ve yaşlı bireylerin rehabilitasyon veyaegzersiz uygulamaları sırasında genellikle zorlayıcı ol-mayan, yavaş ve yumuşak hareketleri tercih etmelerinedeniyle Tai Chi, son yıllarda geriatrik rehabilitasyonveya sağlıklı yaşlanma programlarında giderek daha fazlakullanılmaya başlanmıştır.21

Yapılan bir sistematik derlemeye göre Tai Chi, yaş-lılarda düşmeleri ve düşme riskini azaltma potansiyelinesahip, kanıt etkisi büyük bir egzersiz yaklaşımıdır.23 TaiChi’nin kronik sağlık problemi olan yaşlı bireylerdedenge kontrolünü ve fleksibiliteyi artırmada emniyetlive etkili bir yöntem olduğu düşünülmektedir.24 Benzer

Egzersiz Tipi Alzheimer Hastalığının Fazı Kanıt

-Kognitif egzersizler Hafif/Orta -Kognitif fonksiyonlarda düzelme

-Kognitif eğitim -Hedeflenen kognitif yeteneklerde düzelme

-Kognitif rehabilitasyon -Enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde düzelme

Aerobik eğitim Hafif/Orta/Şiddetli -Fiziksel fonksiyonlarda düzelme

Dirençli eğitim -Yönetici fonksiyonlarda düzelme

-Uzaysal hafızada düzelme

Kombine eğitim Hafif/Orta -Fiziksel fonksiyonda düzelme

-Yönetici fonksiyonlarda kontrol kapasitesinde düzelme

-Klinik durumda düzelme

TABLO 2: Alzheimer Hastalığında Egzersiz Tedavisi.17

şekilde başka bir sistematik derleme, TC’nin yaşlı eriş-kinlerde denge ve denge ile ilgili güveni artırmada eko-nomik ve etkili bir egzersiz programı olabileceğinigöstermektedir.25

Tai Chi’nin, osteoartritli hastalar üzerindeki etki-sini inceleyen meta-analiz ve sistematik derleme sonuç-ları, Tai Chi’nin osteoartritli hastalarda artritiksemptomları azalttığı ve fiziksel fonksiyonları artırdığınıgöstermektedir. Bu nedenle Tai Chi’nin bu hastalar içinuygulanan rehabilitasyon programına ek olarak kulla-nılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir.26,27 Diğer birsistematik incelemede, Tai Chi’nin diz osteoartritli has-talarda ağrı kontrolü için etkili olabileceği sonucuna va-rılmıştır. Ancak kanıtlar, ağrıyı azaltma veya fizikselfonksiyonları iyileştirmede çok güçlü değildir.28

Tai Chi’nin kemik mineral yoğunluğu üzerine sı-nırlı etkisi vardır.29,30 Buna rağmen bu sınırlı kanıtlar,Tai Chi’nin menopoz sonrası kadınlarda kemik mineralyoğunluğunun korunmasında etkili, güvenli ve pratikbir müdahale olabileceğini düşündürmektedir.30

Tai Chi, esnekliği, genel psikolojik iyilik halini veruh halini iyileştirme de potansiyeli olan bir egzersizşeklidir.23 Tai Chi’nin, stres, anksiyete, depresyon veduygudurum bozukluğunda azalma ve özgüvende artmadahil olmak üzere psikolojik iyilik halindeki gelişmelerile ilişkili olduğu bulunmuştur.31 Bir zihin-beden egzer-sizi olarak Tai Chi’nin global kognitif ve hafıza fonk-siyonları üzerinde de olumlu etkileri vardır ve özelliklesözel çalışma hafızası başta olmak üzere hafıza fonksi-yonlarında daha tutarlı pozitif etkilere sahiptir.32

Yapılan bir meta-analize göre Tai Chi, kalp yet-mezliği olan hastalarda yaşam kalitesini artırmada ol-dukça etkilidir ve kardiyak rehabilitasyon programıiçinde kullanılabilir.33

Bir sistematik derlemeye alınan çalışmaların ço-ğunda, Tai Chi ile yaşlıların kan basıncında azalma veegzersiz kapasitesinde artış olduğu bildirilmiştir.34 TaiChi egzersizleri, kan basıncını düşürerek konvansiyonelhipertansiyon yönetimine pratik, farmakolojik olmayanbir yardımcı olarak hizmet edebilir.35 Bu çalışmaların ka-nıtları, Tai Chi egzersizlerinin kardiyovasküler hastalıkve kardiyovasküler risk faktörü olan bazı hastalar içinetkili bir yardımcı tedavi olabileceğini göstermektedir.34

Tai Chi’nin aerobik kapasite üzerine olan etkinli-ğini araştıran bir sistematik derlemede ise Tai Chi, düşükyoğunluklu ve orta şiddette yürüme ve aerobik egzer-sizler ile karşılaştırılmış; Tai Chi’nin fiziksel egzersizler-den daha üstün olmadığı gösterilmiş ve aerobik

kapasitenin artırılması için Tai Chi’nin etkili bir yöntemolmadığı kararına varılmıştır.36

Sonuç olarak Tai Chi’nin dengeyi geliştirme ve düş-meleri önleme; ağrıyı azaltma, kemik sağlığı, kan ba-sıncı, kardiyorespiratuar uygunluk, fiziksel fonksiyon veyaşam kalitesini artırma üzerine güçlü kanıt temeli var-dır.22,23,26,28,30,33-35 Ayrıca Tai Chi’nin yaşlılarda kognitiffonksiyonları ve hafızayı geliştirmede ve psikolojik sağ-lığı iyileştirmede etkili olduğu yolunda kanıtlar bulun-maktadır.23,32,37 Yaşlı insanlar için genel sağlığı geliştirmeile ilişkili olduğunu gösteren açık kanıtlar vardır.37 Bütünbu fizyolojik, psikolojik ve koruyucu etkileri nedeniyleTai Chi, yaşlı bireyler için oldukça yararlı bir egzersizşeklidir.22

YAŞLILARDA PİLATES EGZERSİZLERİNİNKANIT ETKİSİ

Pilates egzersizlerinin geleneksel prensipleri, merkezle-meyi, konsantrasyonu, kontrolü, kesinliği, akışı ve ne-fesi içerir. Pilates egzersizleri, kuvvet, core stabilite,fleksibilite, kas kontrolü, postür ve solunum üzerineodaklanan bir beden- zihin egzersizleridir.38

Günümüzde Pilates, kuvvet ve esneklik eğitiminibirleştiren popüler bir egzersiz yöntemi haline gelmiş-tir.38-40 Genç erişkin bireylerde olduğu gibi yaşlılarda dafleksibiliteyi artırarak ve derin karın kaslarının (trans-versus abdominus, lumbar multifidus, solunum kaslarıve diyafragma) kas kontrolünü geliştirerek postural sta-biliteyi artırır.39

Bir sistematik derleme sonuçları Pilates yöntemi-nin nöromotor kondüsyonda ve özellikle statik ve dina-mik dengede olumlu etkilere sahip olduğunugöstermektedir.40 Pilates egzersizleri, yaşlı bireylerde sta-tik ve dinamik dengeyi artırır.39,40 Kanıtlar, Pilates’inyaşlı bireylerde düşmeler için önemli bir risk faktörüolan denge problemleri (özellikle dinamik denge) ile il-gili önemli gelişmeler sağladığını ortaya koymaktadır.40-

43 Pilates egzersizlerinin, postmenopozal kadınlardadengeyi, fiziksel ve psikolojik fonksiyonları ve bağım-sızlık düzeyini artırarak düşmeleri önlediği gösterilmiş-tir.42 Bununla birlikte, her iki cinsiyetteki dengegelişimi, kadınlarda vücut kompozisyonundaki değişik-likler ve Pilates programlarına olan uyum ile ilgili ka-nıtlar sınırlıdır.44 Huzurevinde yaşayan 65 yaş üstü 60yaşlı kadına 1 saat süre ile haftada 3 kez, 12 hafta bo-yunca uygulanan Pilates programı sonrasında dinamikdengenin yanısıra, kas kuvveti, esneklik ve reaksiyon sü-resinde anlamlı gelişmeler olduğu kaydedilmiştir.45 Ya-


65

pılan bir çalışmada, haftada 2 kez olmak üzere 12 hafta-lık Pilates egzersizlerinin, yaşlılarda postural dengedekigelişmeye ek olarak diz ekstansörlerinin ve fleksörleri-nin izokinetik torkunda ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi-nin boyutlarında belirgin bir iyileşme sağladığıbulunmuştur.46

Newell ve ark.nın yaşlılarda haftada bir saat, 8hafta süre ile uyguladıkları Pilates egzersiz programısonrasında yürüme hızı, adım uzunluğu, çift adım uzun-luğu, ambulasyon indeksi ve dengeyi değerlendirdikleriçalışmanın sonuçları, Pilates programının düşme riskiyleilişkili olanlar da dahil olmak üzere yürüme ve yürüme-nin sallanma parametrelerini geliştirme potansiyelinesahip olabileceğini göstermiştir.47 Bir sistematik derlemesonuçları da yaşlılarda Pilates ile yürüyüş ve yürümeperformansı ile ilgili parametrelerde kanıta dayalı etki-ler olduğunu bildirmiştir.40

Angın ve ark.nın yaptığı randomize kontrollü birçalışmada, osteoporozu olan yaşlılar haftada 3 gün süreile 6 aylık Pilates programına alınmış; çalışmanın so-nunda yaşlıların kemik mineral yoğunluğunda, yürümemesafesinde, fiziksel performanslarında ve yaşam kali-telerinde ev egzersiz grubuna göre anlamlı artışlar olur-ken, ağrı düzeylerinde önemli azalmalar görülmüştür.Sonuç olarak Pilates egzersizlerinin kliniklerde osteopo-rozu olan yaşlılar için etkili bir egzersiz yöntemi olduğukararına varılmıştır.48

Total kalça ve diz artroplastisi yapılmış geriatrikhastaların postoperatif rehabilitasyon programının et-kinliğini artırmak üzere, bazı rehabilitasyon programlarıkapsamında bu hastalar için gereken önlemler ve ihti-yaçlar dikkate alınarak planlanmış modifiye Pilates eg-zersizleri de kullanılmaya başlanmıştır.49 Bununla ilgiliolarak yapılan bir çalışmada, total diz protezi uygulanmışyaşlı hastalara hastaneden taburcu olduktan sonra 6 haftasüre ile standart egzersiz programları ile birlikte uygu-lanan pilates temelli egzersiz programının, standart eg-zersiz programlarına göre denge ve yaşam kalitesiaçısından daha etkili olduğu bulunmuştur.50

Pilates egzersizlerinin, kardiyo-metabolik para-metreler üzerindeki etkilerinin kanıt değeri oldukça za-yıftır.40,44 Aynı şekilde fiziksel uygunluk ile ilgili diğerkomponentlerin (kardiyorespiratuvar endurans, kas kuv-veti, vücut kompozisyonu ve fleksibilite) sonuçları da çe-lişkilidir.40

Pilates egzersizlerinin yaşlılarda fiziksel, sosyal, spiri-tual ve emosyonel iyilik hali konusunda önemli bir ge-lişme sağladığı ve yaşam kalitesini artırdığı bildirilmiştir.40,51

Bir sistematik derleme sonuçlarına göre, Pilates eg-zersizleri rehabilitasyonda ve önleme programlarındayararlı bir araç olabilir; ancak yaşlı popülasyonlar üze-rindeki tüm etkilerin belirlenmesi için daha yüksek ka-litede çalışmalar gereklidir.44

Literatürdeki kanıt değeri yüksek sonuçlara görePilates eğitimi, yaşlı popülasyonda statik ve dinamikdengeyi, esnekliği ve kas kuvvetini arttıran; reaksiyonsüresini ve düşme riskini azaltan bir egzersiz yaklaşımıolarak kabul edilebilir. Ayrıca pilates eğitimi ile, yaşlı-larda günlük yaşam aktivitelerini yapabilmek için ge-rekli nöromotor kondüsyon, fonksiyonel kapasite, yaşamkalitesi ve emosyonel durum genel olarak iyileştirilebi-lir.40,44,45,51,52

Sonuç olarak, Pilates’in statik ve dinamik dengeüzerine olan yararlı etkileri ile ilgili güçlü kanıtlar var-dır.39,40,42,44,46 Pilates yöntemi, yaşlı bireyler için özellikledengeyi geliştirmede ve düşmeleri önlemede kanıt de-ğeri yüksek olan bir egzersiz modalitesidir. Denge, fi-ziksel uygunluk ve emosyonel durum üzerine olanfaydaları ve düşmeleri önleme üzerine olan koruyucu et-kileri nedeniyle yaşlılarda yaşam kalitesini arttıran biryöntem olarak kullanılabilir. Bu bağlamda Pilates, özel-likle sağlıklı ve kronik hastalığı olan yaşlılarda, ağrı veyetersizliği azaltmak ve koruyucu etki sağlamak ama-cıyla egzersiz programları içerisinde yer alması faydalıolan bir egzersiz çeşididir.40,44,53

YAŞLILARDA YOGA EGZERSİZLERİNİNKANIT ETKİSİ

Yoga, 2000 yılı aşkın bir süre önce Hint kültüründenkaynaklanan fiziksel ve zihinsel bir egzersiz disiplinidir.Yoga, en sık kullanılan 10 alternatif terapiden biridir.Çeşitli formları vardır ve en çok kullanılan formu HathaYoga ve Iyengar Yogadır. Geleneksel olarak yoganın ho-listik sağlık ve iyilik hali için faydalı olduğu düşünül-mektedir.54-57

Yoga ile, kuvvet, fleksibilite, denge ve zihin-beden-nefes koordinasyonunu ele alan bir postür kombinasyo-nuna odaklanılır. Yoga, vücudu kontrol etme, bir duruşusağlama ve sabit bir şekilde nefes alma konusuna odak-lanmayı gerektirir. Bir yoga pozisyonunda bir duruş ger-çekleştirilirken vücudu stabilize etmek için belirli kasgrupları izometrik kontraksiyonlar yapar.58 Yoga uygu-laması, fiziksel faydalar sağlayan germe, denge ve kuvvetegzersizlerini taklit eden fiziksel duruşların yanısıra, so-lunum ve meditasyon uygulamasının aktif dikkat kom-ponentini de içerir.57,59


66

Yoga egzersizlerinin kullanımı, özellikle yaşlı ye-tişkin nüfus arasında giderek daha popüler hale gelmiş-tir. Yaşlıların yoga programlarına katılımı, sağlık veiyilik hali için faydalıdır ve bu tür programların dahafazla kullanılabilir olması yaşlılarda yaşam kalitesini ar-tırabilir. Yoga, toplumda yaşayan yaşlı yetişkinler içinkolay erişilebilir bir egzersiz programıdır ve grup temelliegzersizlerin birçok yararlarını da sağlar.55,56

Yoga’nın akut ağrı, eklem hareket açıklığı, denge,yorgunluk, tansiyon ve genel sağlık dahil olmak üzerefiziksel iyilik halini iyileştirebileceğine dair kanıtlar art-maktadır.60,61 Vogler ve ark.nın yaptığı bir çalışmada yaş-lılara haftada bir kez 90 dakikalık, toplam 8 hafta Iyengaryoga yaptırılmış ve kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.Yoga grubunun kontrol grubuna göre kas kuvveti, aktifeklem hareket açıklığı, fiziksel ve zihinsel iyilik halindeönemli ölçüde iyileşme görülmüştür.54

Yoga, yaşla veya yaşlanma ile ilgili bel ağrısı, oste-oartrit, anksiete, depresyon ve kanser gibi kronik du-rumlarda tamamlayıcı tedavi yöntemlerinden biri olarakda kullanılmaktadır.62 Ancak yoganın yaşlılarda kronikağrıya yönelik kanıt etkisi düşük bulunmuştur ve bu et-kinin ileride yapılacak çalışmalarla daha iyi gösterilebi-leceği bildirilmiştir.55

Yoganın yaşlılarda dengeyi geliştiren ve düşme kor-kusunu azaltan bir egzersiz uygulaması olduğu bildiril-miştir.58,60,61,63 Kelley ve ark.nın yaptığı bir çalışmada da,yaşlılarda terapatik yoga programı ile postüral kontrol,mobilite ve yürüyüşün geliştiği gösterilmiştir.56

Roland ve ark.nın yaptığı bir sistematik derleme-deki çalışmaların sonuçları, yoga ile yaşlı bireylerin den-gelerinde, yürüyüşlerinde, üst veya alt ekstremitefleksibilitelerinde, alt gövde kuvvetlerinde ve kilo kay-bında orta düzeyde gelişmeler olduğunu göstermiştir.Bu derlemenin sonucuna göre yoga, yaşlı erişkinlerdekondisyonun bazı bileşenlerinde iyileşmeler sağlayabi-lir. Yaşlılarda daha iyi bir fiziksel uygunluk için için yo-gayı destekleyen bilimsel kanıtlar, mevcut literatürleilgili metodolojik sorunlar da olsa, vaat göstermektedir.Bununla birlikte, yoga uygulamalarının bir sonucu ola-rak yürüyüş, denge, kas kuvveti, esneklik ve antropo-metrik ölçümlerde iyileşme yönünde anlamlı eğilimlervardır. Bu nedenle, sağlam metodolojik uygulamaları iz-leyen gelecekteki yoga uygulamaları, yaşlılar için alter-natif bir egzersiz olarak yoga reçetesi için kanıtsağlayabilir.58

Yapılan bir meta-analize göre yoga inmeli yaşlı-larda hastalığın kronik dönem sonuçlarının bazılarını

iyileştirmede de etkili olabilir. Ancak bu bulguları doğ-rulamak için daha fazla sayıda çalışmaların katıldığı iyitasarlanmış meta-analizlere ihtiyaç olduğu bildirilmiş-tir.63

Yaşlılar için Yoga’nın kognitif ve zihinsel sağlık ya-rarlarını inceleyen daha az kanıt vardır. Bununla bir-likte, Yoga’nın uyku kalitesini ve depresyonuiyileştirebileceğine dair ilk kanıtlar vardır.59,64

Sonuç olarak metodolojik açıdan farklı kalitedeküçük çalışmalar yoganın, yaşlılarda konvansiyonel fi-ziksel aktivite uygulamalarından daha üstün olabilece-ğini göstermiştir.64

Yoga, yaşlı yetişkinler için sağlığın korunmasındave geliştirilmesinde etkili bir tamamlayıcı yaklaşımdırve günlük stresten kaygıya, depresyona ve sağlık zor-luklarıyla başa çıkmaya kadar psikolojik iyilik halininbirçok boyutunu desteklediği gösterilmiştir. Yoga, has-talar, sağlık profesyonelleri ve yoga profesyonelleri ara-sında açık ve net bir diyalog yoluyla, bireyin genel özbakım ve tıbbi bakım programına bilinçli ve sistematikolarak entegre edildiğinde daha da etkili olma potansi-yeline sahiptir.65

YAŞLILARDA SANAL GERÇEKLİKEGZERSİZ EĞİTİMİNİN KANIT ETKİSİ

Sanal gerçeklik, bilgisayar ortamında 3D resimler ve ani-masyonlarla zenginleştirilen, bireylere gecikmiş hissiveren ve bigisayarla oluşturulmuş bu ortamla birey ara-sında karşılıklı iletişim olanağı tanıyan teknolojidir. Nin-tendo Wii, Sony EyeToy, Dance Revolution, SanalGerçeklik gözlükleri ve Kinect Xbox gibi teknolojik vepopüler oyun sistemleri Sanal Gerçeklik Uygulamalarıamacıyla kullanılabilmektedir. Sanal gerçeklik uygula-maları ile sanal ortamda birey günlük egzersizlerini, te-rapistin uygun gördüğü egzersizleri veya gerçek hayattayapılması gereken görevlerini gerçekleştirmesine olanaksağlar. Literatürde birçok çalışmada, sanal gerçeklik uy-gulamalarının yaşlı bireyler için eğlenceli, fonksiyonel,amaca-yönelik ve motive edici rehabilitasyon aracı ola-rak kullanılabilineceği vurgulanmıştır.

Yaşlı bireylerde yaşlanmayla birlikte ve kronik has-talıkların varlığında, santral ve periferik sinir sistemindemeydana gelen morfolojik ve fonksiyonel değişikliklersonucunda hareketlilik ve dengede azalma meydanagelir. Bu olumsuz değişikliklerin üstesinden gelmek içinyaşlı bireye özgü zorlayıcı,yoğun ve tekrarlı tedavi ediciegzersizler yoluyla motor öğrenme ve nöral plastisiteninartırılması hedeflenir. Bununla birlikte yaşlı bireylerde


67


68

egzersiz oyunları fiziksel ve kognitif eğitimi birleştire-rek daha cazip bir şekilde motor öğrenmeyi optimizeedebilir ve bireylerin dikkatini oyundaki hareketlerinsonucu üzerinde odaklanmak için motive eder.66

Dünya çapında teknoloji kullanımının artışı ileyaşlı bireylerde sanal gerçeklik uygulamaları interaktifetkişimli ortamlar sunarak alternatif bir tedavi seçeneğisunmaktadır. Fakat son zamanlarda yayınlanan bir sis-tematik derlemede, yaşlı bireylerde sanal gerçeklik uy-gulamaları olan egzersiz oyun eğitimlerinin fizikselfonksiyon üzerinde iyileşme konusunda hala önemli birkanıt olmadığını vurgulamışlardır.66

Miller ve ark.nın yaptığı bir sistematik derleme ça-lışmasında, sanal gerçeklik uygulamalarının sağlıklı venörolojik problemi olan hastalar üzerinde yapıldığı 14araştırma incelenmiştir. Bu araştırmalarda sanal gerçek-lik ve oyun uygulamalarının yaşlılarda aktivite limitas-yonu, vücut fonksiyonları, fiziksel bozukluk, kognitif veemosyonel iyilik hali üzerine olan etkilerinin kanıt de-ğerleri araştırılmıştır. Çalışmaların kalite değerlerinindüşük olması nedeniyle, sanal gerçeklik uygulamaları-nın etkinliğine karar vermede kanıtın yeterince kuvvetliolmadığı görülmüştür. Hastalık ve sakatlığa karşı potan-siyel olarak önemli bir önleyici yöntem olsa da, yaşlı ye-tişkinler tarafından evde fiziksel aktivite yapılmasınaolanak veren sanal gerçeklik / oyun sistemlerinin fizibi-litesini ve etkinliğini destekleyen mevcut kanıtlar, çalış-maların önyargıları nedeniyle zayıf bulunmuştur.67

Howes ve ark.nın yapmış olduğu bir sistematik der-lemede ise, mevcut literatürden 35 çalışma analiz edil-miştir. Yaşlı bireylerde haftada en az 120 dakika süre ileuygulanan oyun ile egzersiz eğitiminin, dengede, kogni-

tif fonksiyonlarda ve fonksiyonel egzersiz kapasitesi üze-rinde orta derecede bir etkiye sahip olduğu ve kanıt dü-zeyinin düşük olduğu belirtilmiştir. Ayrıca fonksiyonelhareketlilik ve düşme korkusu üzerine bir etkisinin ol-madığını kaydedilmiştir. Aktif olan kontrol grubunagöre denge ve kognitif fonksiyonlar üzerine etkinliği içe-ren çalışmaların kanıt düzeyi düşük; fonksiyonel mobi-lite, fonksiyonel egzersiz kapasitesi ve düşme korkusuüzerine etkinliği inceleyen çalışmaların kanıt düzeyi iseçok düşük olarak kaydedilmiştir. Aktif olmayan kontrolgrubuna göre oyun egzersiz eğitiminin etkinliğini ince-leyen çalışmalara bakıldığında ise denge, fonksiyonelmobilite ve fonksiyonel egzersiz kapasitesi üzerine et-kinliğinin kanıt değeri çok düşük, kognitif fonksiyonlarve düşme korkusu üzerine etkinliğinin kanıt değeri isedüşük olarak kaydedilmiştir.68

Sonuç olarak; egzersiz oyun eğitiminin hiç bir te-davi almayan kontrol grubu veya klasik egzersiz eğitimiile karşılaştırıldığında denge, fonksiyonel egzersiz kap-asitesi ve kognitif fonksiyonlar üzerine pozitif yararlarsağladığını görmekteyiz. Ancak, mobilite ve düşme kor-kusu üzerine olan etkisi için bir kanıt olmadığı kayde-dilmiştir. Bütün sonuçların toplamdaki kanıt düzeyi çokdüşüktür. Bu nedenle egzersiz oyun eğitimlerinin yaşlıbireylerde etkili bir egzersiz yöntemi olup olmadığınıanlamak için, çift kör değerlendirme yöntemleriyle ya-pılan yeterince güçlü randomize kontrollü çalışmalaraihtiyaç vardır. Ayrıca gelecekteki araştırmalarda, sanalgerçeklik veya oyun eğitiminin bağımsız uygulanabilir-liğini ve güvenliğini değerlendirmek için yaşlı bireylerinkendilerinin uygulayabileceği ev temelli programlaraodaklanılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Betz RS. What are evidence-based exerciseprograms and why are they important?CEEAA, PMA®-CPT Chair, Bone Health Spe-cial Interest Group American Physical Ther-apy Association: Academy of Geriatrics

2. Best Practice Evidence-Based GuidelineSummary-New Zealand Guidelines Group As-sessment Processes for Older People-1.

3. de Labra C, Guimaraes-Pinheiro C, MasedaA, Lorenzo T, Millán-Calent JC. Effects ofphysical exercise interventions in frail olderadults: a systematic review of randomizedcontrolled trials. BMC Geriatri. 2015;15:154-60.

4. Theou O, Stathokostas L, Roland KP,

Jakobi JM, Patterson C, Vandervoort AA etal. The effectiveness of exercise interven-tions for the management of frailty: a sys-tematic review. Journal of Ageing Res.2011;4:1-20.

5. Gine-Garriga M, Roque-Figuls M, Coll-Planas L, Sitja-Rabert M, Salva A. Physicalexercise interventions for improving perform-ance-based measures of physical function incommunity- dwelling, frail older adults: a sys-tematic review and meta-analysis. Arch PhysMed Rehabil. 2014;95(4):753-69.

6. de Vries NM, van Ravensberg CD, HobbelenJSM, Olde Rikkert MG, Staal JB, Nijhuis-vander Sanden MW. Effects of physical exercise

therapy on mobility, physical functioning,physical activity and quality of life in commu-nity-dwelling older adults with impaired mo-bility, physical disability and/or multi-morbidity:a meta-analysis. Ageing Res Rev. 2012;11(1):136-49.

7. Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G,Boirie Y, Bosy- Westphal A, et al. Protein in-take and exercise for optimal muscle functionwith aging: recommendations from theESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014;33(6):929-36.

8. Bray WN, Rowan RS, Jennifer MJ, Jones GR.Exercise prescription to reverse frailty. ApplPhysiol Nutr Metab. 2016;41:1112-6.


69

9. Cadore EL, Rodríguez-Mañas L, Sinclair A,Izquierdo M. Effects of different exercise in-terventions on risk of falls, gait ability, and bal-ance in physically frail older adults: asystematic review. Rejuvenation Res.2013:16(2): 105-14.

10. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinkova ́ E, MichelJP. Understanding sarcopenia as a geriatricsyndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2010; 13:1-7.

11. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D,Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al.Epidemiology of sarcopenia among the elderlyin New Mexico. Amercan Journal of Epidemi-ology. 1998;147(8):755-63.

12. Rolland Y, Onder G, Morley JE, Gillette-Guy-onet S, Abellan van Kan G, Vellas B. Currentand future pharmacologic treatment of sar-copenia. Clinical Geriatric Medicine. 2011;27(3):423-47.

13. Montero-Fernandez N, Serra-Rexach JA. Roleof exercise on sarcopenia in the elderly. Eu-ropean Journal of Physical RehabilitationMedicine. 2013; 49:131-43.

14. Landi F, Marzetti E, Martone AM, Bernabei R,Onder G. Exercise as a remedy for sarcope-nia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17:25-31.

15. Fargo K, Bleiler L. Alzheimer’s Association re-port. Alzheimers & Demantia. 2014;10(2):47-92.

16. Balsamo S, Willardson JM, Frederico S,Prestes J, Balsamo DC, Dahan da CN et al.Effectiveness of exercise on cognitive impair-ment and Alzheimer’s disease. Internal Jour-nal Of Genaral Medicine. 2013;24(6):387-91.

17. Cui MY, Lin Y, Sheng JY, Zhang X, Cui RJ.Exercise intervention associated with cogni-tive improvement in Alzheimer’s disease. Neu-ral Plast. 2018; 11:1-11.

18. Basak C, Boot WR,Voss MV, Kramer AF. Cantraining in a real-time strategy video game at-tenuate cognitive decline in older adults. Psy-chology and Aging. 2008;23 (4):765-77.

19. Neeper SA, Gómez-Pinilla F, Choi J, CotmanJ. Exercise and brain neurotrophins. Nature.1995; 373 (6510):109.

20. Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, RobertsonIH, Walsh C, Brennan S The impact of exer-cise on the cognitive functioning of healthyolder adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews. 2014;16:12-31.

21. Wu G. Evaluation of the Effectiveness of TaiChi for improving balance and preventing fallsin the older population-A Review. J Am Geri-atr Soc. 2002;50:746–54.

22. Jahnke R, Larkey L, Rogers C, Etnier J, LinF. A Comprehensive review of health benefitsof Qigong and Tai Chi. American Journal ofHealth Promotion. 2010;24[6]:e1-e25.

23. Low S, Ang LW, Goh KS, et al. A systematicreview of the effectiveness of Tai Chi on fallreduction among the elderly. Arch GerontolGeriatr. 2009;48:325-31.

24. Docker SM. Tai Chi and older people in thecommunity: A preliminary study. Complemen-tary Therapies in Clinical Practice. 2006;12:111-8.

25. Liu H, Frank A. Tai Chi as a balance im-provement exercise for older adults: A sys-tematic review. Journal of Geriatric PhysicalTherapy. 2010;33:103-9.

26. Yan JH, Gu WJ, Sun J, Zhang WX, Li BW,Pan L. Efficacy of Tai Chi on Pain, Stiffnessand Function in Patients with Osteoarthritis: AMeta-Analysis. PLoS ONE. 2013;8(4):e61672.

27. Ye J, Cai S, Zhong W, Cai S, Zheng Q. Ef-fects of Tai Chi for patients with knee os-teoarthritis: A systematic review. Journal ofPhysical Therapy Science. 2014;26:1133-7.

28. Lee MS, Pittler MH, Ernst E. Tai Chi for os-teoarthritis: A systematic review. ClinicalRheumatology. 2008; 27:211-8.

29. Lee MS, Pittler MH, Ernst E. Tai Chi for os-teoporosis: A systematic review. OsteoporosInt. 2008;19:139-46.

30. Wayne PM, Kiel DP, Krebs DE, Davis RB,Savetsky-German J, Connelly M, et al. The Ef-fects of Tai Chi on Bone Mineral Density inPostmenopausal Women: A Systematic Re-view. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88: 673-80.

31. Wang C, Bannuru R, Ramel J, Kupelnick B,Scott T, Schmid CH. Tai Chi on psychologicalwell-being: systematic review and meta-analy-sis. BMC Complementary and AlternativeMedicine. 2010, 10:23- http://www.biomed-central.com/1472-6882/10/23

32. Wu Y, Wang Y, Burgess EO, Wu J. The ef-fects of Tai Chi exercise on cognitive functionin older adults: A meta-analysis. Journal ofSport and Health Science. 2013;2:193-203.

33. Pan L, Yan JH, Guo YZ, Yan JH. Effects of TaiChi training on exercise capacity and qualityof life in patients with chronic heart failure: Ameta-analysis. European Journal of HeartFailure. 2013;15:316-23.

34. Yeh GY, Wang C, Wayne PM, Phillips R. TaiChi Exercise for Patients with CardiovascularConditions and Risk Factors: A SystematicReview. Journal of Cardiopulmonary Reha-bilitation Prevention. 2009;29(3):152-60.

35. Yeh GY, Wang C, Wayne PM, Phillips RS.The Effect of Tai Chi Exercise on Blood Pres-sure: A Systematic Review. Preventive Cardi-ology. 2008;11:82-9.

36. Lee MS, Lee E-N, Ernst E. Is tai chi beneficialfor improving aerobic capacity? A systematicreview. British Journal of Sports Medicine.2009;43:569-73.

37. Lee MS, Ernst E. Systematic reviews of T’aichi: An overview. British Journal of SportsMedicine. 2012;46:713-8.

38. Wells C, Kolt GS, Bialocerkowski A. DefiningPilates exercise: A systematic review. Com-plementary Therapies in Medicine. 2012;20:253-62.

39. Bird ML, Hill KD, Fell JW. A randomized con-trolled study ınvestigating static and a dynamicbalance in older adults after training with Pi-lates. Archives of Physical Medicine and Re-habilitation. 2012;93:43-9.

40. Cancela JM, Oliveira IM, Rodríguez-FuentesG. Effects of Pilates method in physical fitnesson older adults. A systematic review. Euro-pean Review Aging Physical Activity. 2014;11:81-94.

41. Barker AL, Bird ML, Talevski J. Effect of Pi-lates exercise for ımproving balance in olderadults: A systematic review with meta-analy-sis. Archives of Physical Medicine and Re-habilitation. 2015; 96, 715-23.

42. Hita-Contreras F, Martínez-Amat A, Cruz-DíazD, Pérez-López FR. Fall prevention in post-menopausal women: The role of Pilates exer-cise training. Climacteric. 2016;19(3):229-33.

43. Mokhtaria M, Nezakatalhossainib M, Esfar-janic F. The effect of 12-week pilates exer-cises on depression and balance associatedwith falling in the elderly. Procedia - Social andBehavioral Sciences. 2013;70:1714-23.

44. Francisco CO, Fagundes AA, Gorges B. Ef-fects of Pilates method in elderly people: Sys-tematic review of randomized controlled trials.Journal of Bodywork & Movement Therapies2015; 19: 500-508.

45. Irez GB, Ozdemir RA, Evin R, Irez SG, Ko-rkusuz F. Integrating Pilates exercise into anexercise program for 65+ year-old women toreduce falls. Journal of Sports Science andMedicine 2011; 10: 105.11.

46. de Oliveira LC, de Oliveira RG, de AlmeidaPires-Oliveira DA. Effects of Pilates on musclestrength, postural balance and quality of life ofolder adults: A randomized, controlled, clinicaltrial. Journal Physical Therapy Science.2015;27:871-6.

47. Newell D, Shead V, Sloane L. Changes ingait and balance parameters in elderly sub-jects attending an 8-week supervised Pilatesprogramme. Journal of Bodywork & Move-ment Therapies. 2012; 16:549-54.

48. Angın E, Erden Z, Can F. The effects of clin-ical pilates exercises on bone mineral density,physical performance and quality of life ofwomen with postmenopausal osteoporosis.Journal of Back and Musculoskeletal Rehabil-itation. 2015;28 (4):849-58.

49. Levine B, Kaplanek B, Jaffe WL. Pilates Train-ing for use in rehabilitation after total hip andknee arthroplasty: a preliminary report. ClinOrthop Relat Res. 2009;467:1468-75.


70

50. Karaman A, Yuksel İnci, Kinikli Gİ, Caglar O.Do Pilates-based exercises following totalknee arthroplasty improve postural control andquality of life? Physiotherapy Theory andPractice. 2017;33(4):289-95.

51. Roh SY. The effect of 12-week Pilates exer-cises on wellness in the elderly. Journal of Ex-ercise Rehabilitation. 2016;12(2):119-23.

52. Küçükçakır N, Altan L, Korkmaz N. Effects ofPilates exercises on pain, functional statusand quality of life in women with post-menopausal osteoporosis. Journal of Body-work and Movement Therapies.2013;17(2):204-11.

53. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Is Pilates an ef-fective rehabilitation tool? A systematic review.Journal of Bodywork & Movement Therapies.2018;22:192-202.

54. Vogler J, O’Hara L, Gregg J, Burnell F. Theımpact of a short-term ıyengar Yoga programon the health and well-being of physically in-active older adults. International Journal ofYoga Therapy. 2011;21:61-71.

55. Morone NE, Greco CM. Mind–body interven-tions for chronic pain in older adults: A struc-tured review. Paın Medicine. 2007;8(4):359-75.

56. Kelley KK, Aaron D, Hynds K, Machado E,Wolff M. The effects of a therapeutic yoga pro-gram on postural control, mobility, and gaitspeed in community-dwelling older adults. The

Journal of Alternative and ComplementaryMedicine. 2014; 20 (12): 949–54.

57. Tiedemann A, O’Rourke S, Sesto R, Sher-rington C. A 12-week Iyengar yoga programimproved balance and mobility in older com-munity dwelling people: a pilot randomizedcontrolled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2013; 68:1068-75.

58. Roland KP, Jakobi JM, Jones GR. Does Yogaengender fitness in older adults? A critical re-view. Journal of Aging and Physical Activity.2011;19: 62-79.

59. Gothe NP, Kramer AF, McAuley E. The Ef-fects of an 8-week Hatha Yoga ıntervention onexecutive function in older adults. J Gerontol ABiol Sci Med Sci. 2014;69(9):1109-16.

60. Wang D, The use of yoga for physical andmental health among older adults: A review ofthe literature. International Journal of YogaTherapy. 2009;19:91-6.

61. Cramer H, Lauche R, Langhorst J, DobosG. Yoga for depression: a systematic reviewand meta‐analysis. Depression & Anxiety.2013;30(11):1068-83.

62. Astin JA, Pelletier KR, Marie A, Haskell WL.Complementary and alternative medicine useamong elderly persons: one-year analysis of aBlue Shield Medicare supplement. J GerontolA Biol Sci Med Sci. 2000;55:M4–M9.

63. Nick N, Petramfar P, Ghodsbin F, KeshavarziS, Jahanbin I. Effect of yoga on balance and

fear of falling in older adults. PM&R. 2016;8(2):145-51, https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2015.06.442.

64. Patel NK, Newstead AN, Ferrer RL. The ef-fects of Yoga on physical functioning andhealth related quality of life in older adults: Asystematic review and meta-analysis. TheJournal of Alternative and ComplementaryMedicine. 2012;18(10) https://doi.org/10.1089/acm.2011.0473.

65. Bonura KB. The psychological benefits ofYoga practice for older adults: Evidence andguidelines. International Journal of Yoga Ther-apy. 2011;21:129-37.

66. Molina KI, Ricci NA, de Moraes SA, PerraciniMR. Virtual reality using games for iöprovingphysical functioning in older adults: a system-atic review. Journal of Neuroengineering& Re-habilitation. 2014;15(11):1-20.

67. Miller KJ, Adair BS, Pearce AJ, Said CM,Ozanne E, Morris MM. Effectiveness and fea-sibility of virtual reality and gaming system useat home by older adults for enabling physicalactivity to improve health-related domains: asystematic review. Age and Ageing. 2014;43(2): 188-95.

68. Howes SC, Charles DK, Marley J, Pedlow K,McDonough SM. Game for health: Systematicreview and meta-analysis of the physical andcognitive effects of active computer gaming inolder adults. Physical Therapy. 2017;97(12):1122-37.

kanıtadayalı geriatrikfizyoterapiverehabilitasyon · 2020-04-25 · yaklaşımları...

Documents