Jurnal Reading“Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock”

Hasmawati

Latar Belakang• Systemic inflammatory response syndrome

(SIRS) dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok sepsis

• Terjadi abnormalitas sirkulasi (deplesi volume intravaskuler, vasodilatasi perifer, depresi miokardium, dan peningkatan metabolisme) menyebabkan ketidakseimbangan penghantaran oksigen sistemik dengan kebutuhan kebutuhan oksigen sehingga terjadi hypoksia jaringan menyeluruh atau syok

• Hipoksia jaringan menyeluruh (global tissue hypoxia) tanda utama pd penyakit yg serius, yg mendahului terjadinya kegagalan multi organ hingga kematian

• Terdapat golden hours diperlukan perhatian & tatalaksana yang memberi hasil maksimal, namun golden hours ini dapat terlewatkan di UGD, bangsal, atau ICU

• Penanganan awal pada pemeriksaaan fisik, TTV, tekanan vena sentral, dan jumlah urin gagal mendeteksi hipoksia jaringan global yang persisten

• Dibutuhkan strategi resusitasi lebih pasti yang berorientasi pada target pengontrolan cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas untuk capai keseimbangan penghantaran oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen

Tujuan penelitian

• Menilai keefektifan dari terapi dini (early goal-directed therapy) terhadap penurunan insiden disfungsi multi organ, mortalitas, dan penggunaan sumberdaya kesehatan yang ada pada pasien sepsis berat atau syok septis sebelum dirawat di ICU

Metode• Random• Maret 1997 – Maret 2000• Sampel acak, dalam dua kelompok (studi dan

kontrol)• Inklusi :

– Pada pasien dewasa di UGD (RS tersier) dengan sepsis berat, syok sepsis atau sepsis sindrom, dengan kriteria :• Memenuhi 2 dr 4 kriteria SIRS: Suhu : ≥380C atau <360C,

nadi>90x/menit, RR>20x/menit, PaCO2<32mmHg, leukosit > 12.000m3 atau <4000 m3

• Sistolik <90mmHg setelah pemberian cairan kristaloid 20-30cc/kgBB dlm 30 menit

• Konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L

• Eksklusi :– Usia <18 thn– Hamil– Tdpt ggn akut

vaskuler cerebri– Sindrom akut koroner– Edema pulmo akut– Status asmatikus– Disritmia jantung – Kontraindikasi

kateterisasi vena sentral

– Perdarahan aktif GI– Kejang

– Overdosis obat– Luka bakar– Trauma– Yang memerlukan

operasi cito– Kanker – Imunosupresan krn

transplantasi organ atau penyakit sistemik

– Status yang tidak boleh diresusitasi

– Yg tdk dpt dilakukan protokol

Figure 1. Overview of patient enrollment and hemodynamic support

Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy

• Terapi inisial dilakukan dlm 6 jam• saturasi oksigen vena sentral diketahui dg cara

menyambungkan kateter vena sentral ke spectrofotometer terkomputerisasi, monitoring dapat dilakukan terus menerus

• Inotropik yg digunakan dobutamin dosis awal 2.5 ug/kgBB, dinaikkan 2.5 ug/kgBB/menit setiap 30 menit. Dosis max 20ug/kgBB/menit

• Dobutamin dikurangi penggunaannya atau tdk digunakan lg jika MAP <65mmHg atau jika nadi >120x/menit

• Pasien tdk blh diberikan ventilasi mekanik dan sedatif.

Outcome Outcome dilakukan penelitian pd jam ke 0, 3,

6, 9, 12, 24, 36, 48, 60, dan 72. Outcome menilai :– Suhu, nadi, TD– Jumlah Urin– Tekanan vena sentral diikuti selama 6 jam

pertama, lalu setiap 12 jam, sampai 72 jam

– Gas darah vena dan arteri– Konsentrasi laktat

– Variabel yang terkait dengan proses koagulasi– Pemeriksaan klinik yang dibutuhkan untuk sistem

scoring • APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation) ; dg skor 0-71, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

• SAPS II (Simplified Acute Physiology Score); dg skor 0-174, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

• MODS (Multiple Organ Dysfunction Organ); dg skor 0-24, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

Pasien di follow up sampai 60 hari atau sampai meninggal.

• Primary end point : mortalitas • Secondary end point :– Resuscitation end point– Disfungsi organ– Variable koagulasi– Pemberian terapi– Penggunaan fasilitas kesehatan : Penggunaan

fasilitas kesehatan dilihat dr durasi terapi vasopresor dan ventilasi mekanik dan lama dirawat di RS

Hasil

• 288 sampel – 263 sampel inklusi (130 kel. goal-

directed therapy dan 133 terapi standar)– 8,7% dieksklusi

• Tidak ada perbedaan karakteristik sampel yang bermakna antara kedua group

Diskusi

• Penelitian sebelumnya, dilakukan penatalaksanaan yang berorientasi terhadap keadaan hemodinamik pasien, namun tidak terlihat manfaat yang berarti

• Manfaat dari terapi dini sesuai penelitian ini bergantung pada banyak faktor

• Hipoksia jaringan secara global mengaktivasi dan mengganggu keseimbangan homeostatik yaitu koagulasi, permeabilitas vaskuler, dan tonus vaskuler.

• Mekanisme ini menyebabkan kegagalan microsirkuler, hipoksia jaringan, dan disfungsi organ.

• Jika terapi awal tidak komprehensif, progresifitas ke penyakit yg lbh serius akan tjd seiring dg pindahnya pasien ke ICU.

• Identifikasi awal pasien dg hipoksia jaringan dg TTV yg stabil membuat terapi lgs berhasil.

• Jika kolaps kardiovaskuler mendadak dpt dicegah, maka penggunaan vasopressor, ventilasi mekanik dan kateterisasi arteri pulmonal dpt dikurangi.

Kesimpulan

• Penatalaksaan dini (sebelum masuk ICU) pada stase awal sepsis berat dan septik syok walaupun hanya dalam waktu singkat ternyata mempunyai manfaat jangka pendek maupun jangka panjang pagi pasien

• Keuntungan ini diperoleh karena identifikasi awal terhadap pasien yang beresiko tinggi terjadinya kolaps kardiovaskuler dan terapi intervensi awal dapat menyeimbangkan antara kebutuhan dan asupan oksigen

TERIMA KASIH

Diskusi

• Sepsis berat dan syok sepsis berhubungan dg kematian dan akan menggunakan fasilitas kesehatan.

• Tdpt 751.000 kasus sepsis atau syok sepsis di AS setiap thnnya dan menyebabkan kematian sebagai infark miokard.

• Perubahan dr sindrom respon inflamasi sistemik mjd sepsis berat dan syok sepsis melibatkan byk proses patogen, spt abnormalitas sirkulasi yg menyebabkan hipoksia jaringan.

• Perubahan patogen mjd target terapi pd penelitian sblmnya.

• Dan biasanya intervensi nya dilakukan stlh pasien msk ICU

• Kami mdptkan, rendahnya saturasi oksigen vena sentral, rendahnya tekanan vena sentral dan konsentrasi yg tinggi dr laktat, yg berlawanan dr penelitian sblmnya, kami menyimpulkan bahwa terdapat keuntungan jika terapi lgs dilakukan pd awal penyakit.

• Selain itu, kami mdptkan rendahnya angka kematian pasien syok sepsis yg ditatalaksana dg terapi lgs tsb.

• Hasil yg menguntungkan dr terapi lgs ini krn beberapa faktor.

• Insiden kematian krn kolaps cardiovaskuler mendadak pd kelompok standar terapi kira2 2x dbandingkan pd kelompok terapi lgs.

• Menunjukkan bahwa wkt transisi ke penyakit serius merupakan penyebab kematian yg penting.

• Hipoksia jaringan secara global mengaktivasi dan mengganggu keseimbangan homeostatik yaitu koagulasi, permeabilitas vaskuler, dan tonus vaskuler.

• Mekanisme ini menyebabkan kegagalan microsirkuler, hipoksia jaringan, dan disfungsi organ.

• Jika terapi awal tidak komprehensif, progresifitas ke penyakit yg lbh serius akan tjd seiring dg pindahnya pasien ke ICU.

• Identifikasi awal pasien dg hipoksia jaringan dg TTV yg stabil membuat terapi lgs berhasil.

• Jika kolaps kardiovaskuler mendadak dpt dicegah, maka penggunaan vasopressor, ventilasi mekanik dan kateterisasi arteri pulmonal dpt dikurangi.

• Saturasi oksigen vena dinilai dr atrium kanan atau vena cava superior (saturasi oksigen vena sentral), dan yg digantikan dr arteri pulmonal masih di perdebatkan. Yg terpenting nilai saturasi >65%.

• Pd pasien ICUyg memiliki hiperdinamik dr syok sepsis, saturasi oksigen vena campuran jarang yg <65%.

• Terapi yg lgs diberikan pd wkt awal sblm tjd sepsis berat dan syok sepsis memberikan keuntungan jangka pendek dan jangka panjang.

• Keuntungan ini krn identifikasi awal pasien dg resiko tinggi tdjx kolaps kardiovaskuler dan terapi intervensi awal utk menyeimbangkan antara oksigen yg dibutuhkan dan yg didapat.

Kesimpulan

• Terapi langsung saat sebelum msk ICU pd pasien sepsis berat atau syok sepsis sebelum msk ICU terbukti memberikan manfaat.