BAGIAN ILMU ANESTESI JURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

Postoperative Management of Shivering: A Comparison of Pethidin vs. Ketamine

Mahmood Eydii, Samad Ej Golzari, Davood Aghamohammmadi, Khosro Kolahdouzan, Saeid Safari, Zohroeh

Ostadi

OLEH:

Zainuddin S. Hadisaputra (2009-83-009)

NIM: 2009-83-009

Pembimbing

dr. Fahmi Maruapey, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

TAHUN 2015

Postoperative Management of Shivering: A Comparison of Pethidin vs. Ketamine

(Manejemen Menggiggil Post Operasi : Perbandingan Pethidin vs Ketamin)

Mahmood Eydii, Samad Ej Golzari, Davood Aghamohammmadi, Khosro Kolahdouzan, Saeid Safari, Zohroeh

Ostadi

Anesth Pain Med. 2014 May;4(2):e15499

Latar Belakang: Salah satu efek samping yang tidak menyenangkan dari anestesi umum

adalah menggigil dalam proses pemulihan. Hal ini merupakan gerakan mekanis osilasi

involunter yang dapat diklasifikasikan sebagai gerakan klonik. Gerakan-gerakan ini dapat

mempengaruhi satu atau beberapa kelompok otot rangka mulai dari 5 sampai 30 menit

setelah penghentian anestesi.

Tujuan: Kami bertujuan untuk mempelajari efek ketamin pada menggigil setelah operasi

dibandingkan dengan Pethidin sebagai cara untuk pengobatan menggigil pasca operasi.

Pasien dan Metode: Dalam penelitian ini, 60 pasien yang menjalani operasi THT dengan

anestesi umum dan pasien menggigil selama pemulihan secara acak dibagi menjadi dua

kelompok dari 30 pasien masing-masing menerima ketamin (0,2 mg / kg IV) dan Pethidin

(0,5 mg / kg).

Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara intensitas menggigil pada

kedua kelompok. Hanya mengenai menggigil di menit pertama setelah memasuki ruang

pemulihan, ada perbedaan yang jelas antara ketamin dan Pethidin kelompok yang lagi tidak

signifikan secara statistik (P = 0,07).

Kesimpulan: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ketamin dan Pethidin keduanya sama-

sama efektif dalam pengurangan menggigil pasca operasi.

Kata kunci: Menggigil; Ketamine; Meperidine; Anestesi; Pethidin

1. Latar Belakang

Manajemen keluhan pasien selalu menjadi prioritas bagi dokter.(1-3) Komplikasi pasca

operasi adalah penyebab utama morbiditas pada pasien bedah.(4-6) Menggigil, kontraksi

spontan asinkron dan acak dari otot rangka untuk meningkatkan metabolisme basal,

merupakan mekanisme pertahanan yang penting untuk pengaturan suhu pada orang dewasa. (7)

Menggigil merupakan salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan selama pemulihan

dari anestesi sebagai gerakan mekanik osilasi involunter dan dapat dicirikan sebagai gerakan

klonik mulai dari 5 sampai 30 menit setelah penghentian anestesi. (7) Meskipun tidak jelas

berapa persen dari pasien mengalami menggigil, kejadian tersebut telah dilaporkan bervariasi

dari 5% menjadi 66% pada pasien selama pemulihan dari anestesi. Menggigil pasca operasi

pada pasien sangat meningkatkan konsumsi oksigen (400 kali) diikuti oleh kenaikan produksi

CO2 sehingga dapat menyebabkan asidosis bila ventilasi alveolar tidak meningkat secara

proporsional.(7) Tidak hanya obat anestesi mengganggu pengaturan suhu tubuh normal, tetapi

juga pasien di bawah anestesi umum terkena suhu dingin. Kehilangan panas pada tubuh

meningkat dengan menghambat vasokonstriksi, penurunan tingkat metabolisme dan

menggigil dihambat oleh agen anestesi dan relaksan otot. Meskipun mekanisme kerjanya

tidak sepenuhnya dipahami, Pethidin mungkin bekerja langsung pada pusat termoregulasi

atau melalui reseptor opioid. Sangat mungkin bahwa antagonis N-metil-d-aspartat (NMDA)

reseptor juga memodulasi termoregulasi pada berbagai tingkat. Seperti morfin, Pethidin

diberikannya efek analgesik dengan bertindak sebagai agonis reseptor μ-opioid.(8) Selain itu

morfin juga memiliki aksi pada reseptor κ-opioid, yang mungkin terlibat dalam efek anti-

menggigil.(9, 10)

Ketamine, berasal dari phencyclidine, adalah agen yang digunakan dalam anestesi

disosiatif dan ditandai dengan aktivitas pada thalamus dan sistem limbik pada

electroencephalograph (EEG). Memiliki kerja cepat dan larut lemak menjamin ketamin

memiliki onset yang cepat. Mirip dengan dosis tunggal obat anestesi intravena lainnya, efek

ketamin berakhir dengan difusi pada jaringan pasif. Metabolit utama ketamin, norketamine

kurang kuat daripada ketamin dan diekskresikan ke urin.(8) Ketamine memiliki karakteristik

seperti induksi amnesia, vasodilatasi serebral, ICP meningkat, dan peningkatan sementara

tekanan darah dengan merangsang sistem simpatik, relaksasi otot polos bronkial, analgesia

dan halusinasi. Ketamine merupakan antagonis kompetitif reseptor NMDA, terbukti

menghambat menggigil pasca operasi di beberapa laporan dan studi.(11-13) Dosis induksi

ketamine adalah 1-2 mg/kg IV atau 4-6 mg/kg IM. Dosis rendah Ketamine (0,2 mg-0,8 mg)

digunakan untuk analgesia oleh beberapa praktisi. Ketamine memberikan analgesia yang

efektif tanpa mengorbankan jalan napas.(7) Efek samping dari ketamin sebagian besar terlihat

dalam dosis tinggi. Efek samping belum dilaporkan ketika ketamin digunakan 0.5 mg/kg

sekitar 20 menit sebelum akhir pembedahan atau anestesi umum.

2. Tujuan

Kami bertujuan untuk mempelajari efek ketamin pada menggigil setelah operasi

dibandingkan dengan Pethidin sebagai cara untuk pengobatan menggigil pasca operasi.

3. Pasien dan Metode

Setelah memperoleh persetujuan dari Komite Etis Tabriz University of Medical

Sciences dan Inform Consent tertulis dari pasien, 60 subjek dengan kelas ASA II menjalani

operasi hidung di bawah anestesi umum dibawah orang berpengalaman menggigil pasca-

operasi yang dipilih secara acak dan dibagi menjadi dua kelompok (masing-masing kelompok

30 pasien), satu kelompok menerima ketamin (0,2 mg/kg IV) dan kelompok lainnya

mendapat Pethidin (0,5 mg/kg). Untuk menentukan ukuran sampel, software online

digunakan (lihat: http: // www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/size/). Metode simple random yang

digunakan untuk mengacak pasien menjadi dua kelompok. Kriteria inklusi adalah sebagai

berikut: operasi THT di bawah anestesi umum, pasien dengan ASA kelas I atau II, durasi

operasi 1-2 jam, terjadinya menggigil peri-operatif. Kriteria eksklusi adalah: pasien dengan

ASA kelas III atau lebih tinggi, operasi darurat dan pasien dengan riwayat menggigil atau

gangguan termal.

Untuk induksi anestesi, midazolam (2 mg), fentanyl (1-2 mg / kg) dan propofol (3 mg/

kg) digunakan pada semua pasien dan atropin (0,5 mg) dan neostigmin (1,5 mg) digunakan

pada akhir operasi untuk blok antagonis neuromuskuler. Durasi operasi, jumlah cairan infus

dan kehilangan darah selama prosedur dicatat. Suhu aksila diukur untuk semua pasien. Suhu

ruang operasi dipertahankan pada 22oC. Total 60 pasien yang menggigil dipelajari dan

dibedakan menurut derajad di dalam Ruang Pemulihan. Menggigil pada pasien

dikelompokkan menjadi lima kelas; kelas 0: kurangnya menggigil, kelas I: sedikit menggigil

(tak berarti vasokonstriksi perifer belum jelas), kelas II: menggigil menengah (aktivitas otot

dalam satu kelompok otot saja), kelas III: menggigil parah (aktivitas otot lebih dari satu

kelompok otot tanpa menggigil generalisata), kelas IV: menggigil generalisata.

Semua pasien di ruang pemulihan menerima selimut dan masker oksigen (4 L/menit).

Pasien dengan menggigil di ruang pemulihan secara acak dibagi menjadi dua kelompok 30

pasien dan dalam satu kelompok Pethidin (0,5 mg/kg) dan pada kelompok kedua Ketamine

digunakan (0,2 mg/kg). Karena tingginya insiden menggigil pasca operasi tidak digunakan

kelompok kontrol. Obat diencerkan menjadi volume 2 mL dalam jarum suntik yang telah

diberi kode dan disuntik oleh ahli anestesi yang tidak tahu keadaan pasien' Rincian

manajemen atau menggigil kelas mereka. Tingkat menggigil dievaluasi sebelum (0 menit)

dan setiap menit sampai 10 menit setelah perawatan. Saturasi oksigen arteri, denyut jantung

dan tekanan darah non-invasif (sistolik, diastolik dan tekanan darah arteri rata-rata) dari

pasien dicatat sebelum dan setelah pengobatan setiap menit selama 10 menit. Suhu pasien

diukur segera sebelum pengobatan (nol menit) dan 5 dan 10 menit setelah pengobatan.

Kemungkinan efek samping terkait dengan obat seperti mual, muntah, hipotensi, hipertensi,

takikardia, nistagmus, rasa berjalan di udara dan halusinasi tercatat. Semua variabel dianalisis

dengan software SPSS 16. Metode statistik deskriptif (Frekuensi, persentase dan rata-rata ±

SD) yang digunakan untuk evaluasi statistik. Uji Chi square digunakan untuk perbandingan

temuan kualitatif. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan dalam penelitian ini.

4. Hasil

Pasien pada kedua kelompok berada di usia 15-55 tahun. Tidak ada perbedaan yang

signifikan secara statistik mengenai jenis kelamin, berat badan dan kondisi fisik (ASA) antara

kedua kelompok (Tabel 1).

Suhu aksila yang diukur untuk pasien Grup K dan P masing-masing adalah 36,85 ±

0,28oC dan 37,05 ± 0,27oC, Volume cairan rata-rata diberikan seluruh prosedur untuk pasien

di Grup K dan P masing-masing adalah 1500 ± 500 mL dan 1440 ± 400 mL. Tekanan darah

sistolik pasien di kelompok ketamin adalah 123 ± 28 mmHg dan tekanan darah diastolik pada

pasien adalah 78,6 ± 13,56 mm Hg. Denyut nadi rata pada pasien adalah 97 ± 13 denyut per

menit, tingkat pernapasan rata-rata adalah 15,5 ± 1,5 napas permenit, suhu tubuh rata-rata

pasien adalah 36,85 ± 0,28° C, saturasi oksigen arteri rata-rata (SaO2) pada pasien adalah

97,75 ± 1,18%. Berarti durasi anestesi kelompok ketamin adalah 128 ± 43 menit (Tabel 2).

Semua pasien menerima 1-2 mg/kg fentanil. Untuk manajemen anestesi dalam kelompok ini

pasien dibius oleh propofol dengan obat relaksan (cis-atracurium).

Dalam kelompok pasien, sembilan pasien (30%) mengalami mual, delapan pasien

(26,7%) mengalami takikardia, dua pasien (6,7%) mengalami mual dan takikardia dan satu

pasien mengalami muntah sedangkan 10 pasien (33,3%) tidak memiliki efek samping kecuali

menggigil (Tabel 3). Terapi cairan di seluruh operasi: 80% dari pasien menerima Ringer dan

hanya 20% menerima saline normal. Berarti volume cairan diterima adalah 1,5 ± 0,5 liter dan

minimum dan maksimum masing-masing disuntikkan volume cairan adalah 1 dan 2,5 liter.

Tingkat sedasi dari semua pasien dievaluasi saat setelah memasuki ruang pemulihan (waktu

nol), 10 menit, 30 menit dan 45 menit dengan 5 nilai dari nol sampai 4; status siaga tercatat

sebagai Grade 0, bangun dengan suara sebagai Grade 1, bangun dengan perintah lisan sebagai

kelas 2, bangun dengan stimulasi sentuhan sebagai kelas 3, tidak ada respon dari stimulasi

sebagai kelas 4. Akibatnya, di kelompok ketamin, 9 pasien (30%) berada di kelas 2, 7 pasien

(23,3%) berada di kelas 4 dan 14 pasien (46,7%) berada di kelas 3 pada saat memasuki

pemulihan. Tingkat kesadaran pada pasien ditentukan 10 menit setelah kedatangan pasien di

ruang pemulihan, waktu 13 pasien (43,3%) berada di kelas 3, 15 pasien (50%) di kelas 2, dan

2 pasien (6,7%) di kelas 1. Tingkat Sedasi 30 menit setelah tiba di ruang pemulihan

dikategorikan sebagai berikut: 21 pasien (70%) di kelas 1, 6 pasien (20%) di kelas 2 dan

akhirnya 3 pasien (10%) di kelas 0. Semua pasien sepenuhnya waspada setelah 45 menit dan

diklasifikasikan sebagai kelas nol.

Tekanan darah sistolik rata-rata pada kelompok Pethidin adalah 123 ± 28 mmHg dan

tekanan darah diastolik rata-rata adalah 74,06 ± 12,81 mmHg. Denyut nadi pada pasien

adalah 96 ±12 denyut per menit, RR 15,5 ± 1,5 napas per menit dan rata-rata suhu masing-

masing 37,05±0,27°C. Saturasi oksigen arteri (SaO2) adalah 92,06 ± 1,92%. Durasi anestesi

pada kelompok pethidine adalah 144 ± 41 menit (Tabel 2). Semua (30 Pasien ) pasien ini

telah menerima 1-2 mg /kg fentanyls sebelum operasi seperti kelompok ketamin dan untuk

semua pasien jenis yang sama obat anestesi (propofol) dan relaksan (cis-atracurium)

diberikan untuk pemeliharaan anestesi. Pada kelompok Pethidin, 12 pasien (40%) megeluh

mual, 6 pasien (20%) takikardia, 5 pasien (16,7%) mual dan takikardia dan 1 pasien (3.3%)

muntah; 6 pasien tidak memiliki komplikasi kecuali menggigil (Tabel 3). Delapan puluh

empat persen pasien mendapat Ringer dan hanya 16% dari mereka mendapat saline normal.

Asupan cairan rata-rata selama operasi adalah 1,44 ± 0,45 pada kelompok Pethidin .

Tingkat sedasi pasien setelah masuk ke Ruangan Pemulihan adalah 12 pasien di kelas

2 (40%), 13 pasien di kelas 3 (43,3%) dan 5 pasien kelas 4 (16,7%). Tingkat kesadaran pada

pasien ditentukan 10 menit setelah kedatangan ke Ruangan Pemulihan dan saat ini 11 pasien

(36,7%) berada di kelas 2, 9 pasien (30%) di kelas 3, 8 pasien (26,7%) di kelas 1 dan 2 pasien

di kelas 4 (6,7%). Tingkat sedasi 30 menit setelah kedatangan ke Ruangan Pemulihan

dikategorikan sebagai berikut: 14 pasien (46,7%) di kelas 1, 10 pasien (33,3%) di kelas 0 dan

6 pasien (20%) di kelas 2. Tujuh puluh persen pasien sepenuhnya waspada setelah 45 menit

dan digolongkan sebagai kelas nol dan 30% berada di kelas 1. Menggigil pasien dievaluasi

dan dikelompokkan dalam lima kelas (dari 0 sampai 4) setiap menit sampai 10 menit sebagai

berikut; Kelas 0: kurangnya menggigil, grade I: sedikit tapi jelas menggigil, kelas II: aktivitas

dari satu kelompok otot saja, kelas III: aktivitas otot lebih dari satu kelompok otot tanpa

menggigil general, kelas IV: menggigil general.

Tabel 1. Karakteristik Demografik dan Kondisi Fisik dari pasien pada grup ketamin dan

Pethidina,b

Variabel Grup Ketamin Grup Pethidin P-Value

Umur, y 29,33±12 30,5±10,5 0,27

Jenis Kelamin

Wanita

Pria

15(50)

15(50)

15(50)

15(50)

-

-

Berat Badan,kg 10±65 68±7,5 0,24

ASA

Kelas I

Kelas II

27

3

26

4

0,74

0,66

Tabel 2. Nilai Deviasi Standar dan rata-rata dari Sistolik dan Diastolik dari tekanan darah,

denyut nadi, nafas, temperatur, saturasi oksigen dan durasi anestesi dari kelompok grup

Pethidin dan Ketamin.

Rata-rata± Standar

Deviasi

(Ketamin)

Rata-rata± Standar

Deviasi

(Pethidin)

P-Value

Tekanan darah sistolik, mmHg 28±123 28±123 0,86

Tekanan darah diastolik,mmHg 78,6±13,56 74,06±12,81 0,74

Denyut Nadi, denyut per menit 13±97 12±96

Kecepatan perrnapasan, napas

per menit

15,5±1,5 15,5±1,5 0,34

Temperatur tubuh, derajad

celsius

36,85±0,28 37,05±0,27 0,12

Saturasi oksigen arteri 97,75±1,18 97,06±1,92 0,65

Durasi Anestesi, menit 43±128 41±144 0,58

Tabel 3. Mual, Muntah, Takikardi,Mual dan Takikardi dan Tremor pada pasien yang baru

datang ke Ruangan Pemulihan.

Komplikasi Grup Ketamin Grup Pethidin

Mual 9(30) 12(40)

Muntah 1(3,3) 1(3,3)

Takikardi 8(26,7) 6(20)

Takikardi dan Mual 2(6,7) 5(16,7)

Hanya Menggigil 10(33,3) 6(20)

Pada kelompok ketamin 15 pasien kelas 4, 14 pasien kelas 3 dan kelas 1 pasien 1 menggigil

selama mulai dari menggigil berdasarkan kriteria yang disebutkan; sedangkan 21 pasien

memiliki kelas 4 dan 9 pasien kelas 3 menggigil pada kelompok Pethidin . Hasil ini secara

statistik tidak berbeda (P = 0,21) (Tabel 4). Di menit 5 setelah mulai menggigil, 8 pasien

memiliki kelas 0, 7 pasien kelas 1 dan 2 pasien kelas 2 menggigil pada kelompok ketamin;

juga kelompok Pethidin memiliki 6 kelas 0 pasien, 7 kelas 1 pasiendan 2 kelas 2 pasien

namun data statistik tidak berbeda (P = 0,48) (Tabel 4). Di menit 7 setelah mulai menggigil, 2

pasien kelas 1, kelas 1 pasien 2 dan lain-lain yang tanpa menggigil apapun; juga Pethidin

yang Kelompok memiliki 3 kelas 1 pasien dan pasien lain yang tanpa menggigil namun data

tidak berbeda secara statistik (P = 0,48) (Tabel 4). Pasien dari kedua kelompok tidak

memiliki menggigil setelah satu menit 8.

Tabel 4. Intensitas Menggigil pada pasien yang masuk ke ruangan pemulihan, menit 5 dan 7

pada kedua grup Ketamin dan Pethidin

Derajat Menggigil Grup Ketamin Grup Pethidin P-Value

Saat masuk

Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Menit 5

Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Menit 7

Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

0

0

1

14

15

8

10

3

1

0

0

2

1

0

0

0

0

0

9

21

6

7

2

0

0

0

3

0

0

0

0,21

0,86

0,48

5. Diskusi

Menggigil pasca operasi adalah masalah umum yang muncul dari anestesi umum di

ruang pemulihan yang terjadi dalam 5 sampai 65 persen pasien. Kondisi ini sangat tidak

nyaman untuk pasien. Menggigil Pascaoperasi adalah fenomena yang diatur oleh suhu

(Respon fisiologis yang diinduksi oleh anestesi pada pusat hipotermia) atau dipicu oleh

pelepasan sitokin yang diinduksi dengan prosedur bedah.(14) Menggigil didefinisikan sebagai

gerakan spontan dari satu atau lebih kelompok otot selama tahap pertama setelah anestesi

umum atau lokal. Selanjutnya, menggigil dikaitkan dengan komplikasi lainnya termasuk

peningkatan konsumsi oksigen, penurunan oksigenasi jaringan, peningkatan produksi karbon

dioksida, asidosis laktat, peningkatan indeks kerja sistolik ventrikel kiri, peningkatan tekanan

intraokular dari mata dan otak, gangguan pemantauan EKG dan fluktuasi tekanan darah. (14)

Pethidin adalah pengobatan yang efektif untuk menggigil pasca operasi. Ketamine adalah

agen anestesi dan non-kompetitif antagonis N-metil D-aspartat (NMDA) yang pada dosis

subanestesik rendah memiliki efek analgesik, mengatur Suhu dalam beberapa tahap dan

mencegah menggigil.(15,16) Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan Pethidin (5 mg / kg)

sebagai lawan ketamin pada pasien (0,2 mg /kg) tidak memiliki efek menguntungkan yang

signifikan untuk menggigil pasca operasi.

Studi lain juga melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara ketamin dan

Pethidin dalam mengendalikan menggigil pasca operasi; Namun, Pethidin adalah obat

pilihan karena tingginya insiden efek samping dalam kelompok ketamin.(17,18) Dalam sebuah

penelitian serupa, tidak ada kasus menggigil dilaporkan pada kelompok Pethidin. Sebagai

tambahan lagi, penggunaan profilaksis dosis rendah ketamin untuk mengontrol menggigil

setelah anestesi tonsilektomi pada anak-anak lebih efektif daripada Pethidin.(19) Dalam studi

lain ditemukan bahwa 0,5 mg / kg ketamin lebih baik daripada0,3 mg ketamin; Namun,

Pethidin masih menjadi yang pertama dan pilihan terbaik.(20) Berbeda dengan penelitian ini,

satu-satunya studi pada efek ketamin untuk kontrol menggigil dilaporkan menggigil dapat

dikendalikan setelah menit ke 4.(21). Dalam studi kami, tidak ada perbedaan signifikan yang

dapat ditemukan antara ketamin dan pethedine sebagai anti-menggigil.

Meskipun kebanyakan studi setuju dengan efek ketamin sebagai anti-menggigil, Pethidin

dilaporkan menjadi lebih baik dan pilihan yang lebih efektif untuk kontrol menggigil di

sebagian besar studi. Studi kami menunjukkan bahwa ketamin dan Pethidin memiliki efek

anti-menggigil belum ada perbedaan yang signifikan antara kedua agen ini. Mengingat fakta

bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dapat diamati antara kedua obat mengenai

menggigil pasca-operasi dan juga fakta bahwa pemberian Ketamine dapat dikaitkan dengan

beberapa komplikasi yang tidak diinginkan, administrasi konvensional mepridine tampaknya

lebih logis dan lebih aman.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih khusus kepada Penelitian Deputi

Tabriz University of Medical Sciences atas dukungan dan menyediakan dana untuk penelitian

ini.

Kontribusi Penulis '

Konsep studi dan desain: Dr. Eydi dan Golzari, akuisisi data: Dr. Ostadi dan Kolahdouzan,

analisis dan interpretasi data: Dr. Ostadi, Golzari dan Kolahdouzan, penyusunan naskah: Dr.

Golzari, revisi kritis naskah penting konten intelektual: Dr. Aghamohammadi dan Dr. Saeid

Safari, analisis statistik: Dr. Golzari, Administrasi, dukungan teknis, dan bahan: Dr. Golzari,

studi supervisi: Dr. Eydi dan Golzari.

Pengungkapan keuangan

Kami menyatakan bahwa penulis tidak memiliki kepentingan keuangan terkait dengan materi

dalam naskah.

Pendanaan / Dukungan

Penelitian ini didukung sebagian oleh wakil penelitian dari Tabriz University of Medical

Sciences.