1

UNIVERSITE DE LIMOGES

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2010 THESE Ndeg

Inteacuterecirct du deacutepistage de lrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante

des Membres Infeacuterieurs asymptomatique lors de la

chirurgie lourde reacutegleacutee non cardiovasculaire

Reacutesultats agrave 1 an

THESE

POUR LE DIPLOME DrsquoETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 27 octobre 2010

par

Antoine STRZELECKI

Neacute le 11 novembre 1980 agrave Angoulecircme

EXAMINATEURS DE LA THESE

Madame le Professeur NATHAN-DENIZOThelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipPreacutesident

Monsieur le Professeur BEAULIEU helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge

Monsieur le Professeur LACROIXhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge

Monsieur le Professeur VALLEIX helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge

Monsieur le Docteur ABOYANShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipJuge

Monsieur le Docteur BELLEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMembre inviteacute

2

2 rue du Dr Marcland

87025 Limoges cedex

Teacutel 05 55 43 58 00

Fax 05 55 43 58 01

wwwunilimfr

DOYEN DE LA FACULTE Monsieur le Professeur VALLEIX Denis ASSESSEURS Monsieur le Professeur LASKAR Marc

Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS CS = Chef de Service ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (CS) OPHTALMOLOGIE ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE VIROLOGIE ALDIGIER Jean-Claude (CS) NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Franccediloise (CS) MEDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (CS) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE AUBARD Yves (CS) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE BEAULIEU Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE BEDANE Christophe (CS) DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BERTIN Philippe (CS) THERAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre (CS) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE BONNAUD Franccedilois (CS) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BORDESSOULE Dominique (CS) HEMATOLOGIE CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CLAVERE Pierre (CS) RADIOTHERAPIE CLEMENT Jean-Pierre (CS) PSYCHIATRIE ADULTES COGNE Michel (CS) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (CS) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31082011) PEDIATRIE DENIS Franccedilois (Sur 31082011) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE DESPORT Jean-Claude NUTRITION DRUET-CABANAC Michel (CS) MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL DUMAS Jean-Philippe (CS) UROLOGIE DUMONT Daniel (Sur 31082012) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL ESSIG Marie NEPHROLOGIE FEISS Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE FEUILLARD Jean (CS) HEMATOLOGIE GAINANT Alain (CS) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (CS) PEDOPSYCHIATRIE GASTINNE Herveacute (CS) REANIMATION MEDICALE GUIGONIS Vincent PEDIATRIE JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE Franccedilois (CS) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (CS) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE LIENHARDT-ROUSSIE Anne (CS) PEDIATRIE MABIT Christian ANATOMIE MAGY Laurent NEUROLOGIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (CS) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques (CS) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MOREAU Jean-Jacques (CS) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique (CS) CHIRURGIE INFANTILE MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE NATHAN-DENIZOT Nathalie (CS) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE PARAF Franccedilois ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

3

PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE

4

A notre Preacutesident du jury de thegravese

Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Meacutedecin des Hocircpitaux

Chef de service

Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese

Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez

placeacutee en nous

En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre

passion pour cette discipline

soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect

A notre Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur P LACROIX

Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire

Praticien Hospitalier

Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre

rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances

Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir

Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive

A notre jury de thegravese

Monsieur le Professeur P BEAULIEU

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Praticien Hospitalier

Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee

profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse

Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre

adresse mail)

Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement

5

Monsieur le Professeur D VALLEIX

Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale

Chirurgien des Hocircpitaux

Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine

Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale

ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture

Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en

remercions sincegraverement

Monsieur le Docteur V ABOYANS

Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue

A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique

votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde

des statistiques

Travailler en votre compagnie fut un plaisir

Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect

Monsieur le Docteur F BELLEC

Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur

Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail

Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes

ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique

et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre

tout au long de ma formation

Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta

compagnie tregraves prochainement

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

2

2 rue du Dr Marcland

87025 Limoges cedex

Teacutel 05 55 43 58 00

Fax 05 55 43 58 01

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DOYEN DE LA FACULTE Monsieur le Professeur VALLEIX Denis ASSESSEURS Monsieur le Professeur LASKAR Marc

Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS CS = Chef de Service ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (CS) OPHTALMOLOGIE ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE VIROLOGIE ALDIGIER Jean-Claude (CS) NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Franccediloise (CS) MEDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (CS) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE AUBARD Yves (CS) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE BEAULIEU Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE BEDANE Christophe (CS) DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BERTIN Philippe (CS) THERAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre (CS) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE BONNAUD Franccedilois (CS) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BORDESSOULE Dominique (CS) HEMATOLOGIE CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CLAVERE Pierre (CS) RADIOTHERAPIE CLEMENT Jean-Pierre (CS) PSYCHIATRIE ADULTES COGNE Michel (CS) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (CS) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31082011) PEDIATRIE DENIS Franccedilois (Sur 31082011) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE DESPORT Jean-Claude NUTRITION DRUET-CABANAC Michel (CS) MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL DUMAS Jean-Philippe (CS) UROLOGIE DUMONT Daniel (Sur 31082012) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL ESSIG Marie NEPHROLOGIE FEISS Pierre ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE FEUILLARD Jean (CS) HEMATOLOGIE GAINANT Alain (CS) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (CS) PEDOPSYCHIATRIE GASTINNE Herveacute (CS) REANIMATION MEDICALE GUIGONIS Vincent PEDIATRIE JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE Franccedilois (CS) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (CS) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE LIENHARDT-ROUSSIE Anne (CS) PEDIATRIE MABIT Christian ANATOMIE MAGY Laurent NEUROLOGIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (CS) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques (CS) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE MOREAU Jean-Jacques (CS) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique (CS) CHIRURGIE INFANTILE MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE NATHAN-DENIZOT Nathalie (CS) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE PARAF Franccedilois ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

3

PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE

4

A notre Preacutesident du jury de thegravese

Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Meacutedecin des Hocircpitaux

Chef de service

Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese

Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez

placeacutee en nous

En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre

passion pour cette discipline

soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect

A notre Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur P LACROIX

Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire

Praticien Hospitalier

Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre

rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances

Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir

Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive

A notre jury de thegravese

Monsieur le Professeur P BEAULIEU

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Praticien Hospitalier

Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee

profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse

Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre

adresse mail)

Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement

5

Monsieur le Professeur D VALLEIX

Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale

Chirurgien des Hocircpitaux

Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine

Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale

ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture

Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en

remercions sincegraverement

Monsieur le Docteur V ABOYANS

Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue

A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique

votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde

des statistiques

Travailler en votre compagnie fut un plaisir

Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect

Monsieur le Docteur F BELLEC

Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur

Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail

Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes

ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique

et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre

tout au long de ma formation

Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta

compagnie tregraves prochainement

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

3

PLOY Marie-Ceacutecile (CS) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION RIGAUD Michel (Sur 31082010) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE SALLE Jean-Yves (CS) MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION SAUTEREAU Denis (CS) GASTRO-ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31082011) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE STURTZ Franck (CS) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole (CS) CANCEROLOGIE VALLAT Jean-Michel (CS) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE ndash CHIRURGIE GENERALE VANDROUX Jean-Claude (Sur 31082011) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE VERGNENEGRE Alain (CS) EPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE et PREVENTION VIDAL Elisabeth (CS) MEDECINE INTERNE VIGNON Philippe REANIMATION MEDICALE VIROT Patrice (CS) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (CS) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (CS) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Theacuteregravese (CS) PHYSIOLOGIE BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE - MYCOLOGIE CHABLE Heacutelegravene BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE ndash CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Franccediloise BIOLOGIE CELLULAIRE FUNALOT Benoiumlt BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLEacuteCULAIRE HANTZ Seacutebastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE ndash VIROLOGIE ndash HYGIENE HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VINCENT Franccedilois PHYSIOLOGIE WEINBRECK Nicolas ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Franccedilois NEUROCHIRURGIE PRAG GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE

4

A notre Preacutesident du jury de thegravese

Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Meacutedecin des Hocircpitaux

Chef de service

Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese

Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez

placeacutee en nous

En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre

passion pour cette discipline

soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect

A notre Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur P LACROIX

Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire

Praticien Hospitalier

Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre

rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances

Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir

Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive

A notre jury de thegravese

Monsieur le Professeur P BEAULIEU

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Praticien Hospitalier

Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee

profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse

Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre

adresse mail)

Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement

5

Monsieur le Professeur D VALLEIX

Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale

Chirurgien des Hocircpitaux

Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine

Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale

ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture

Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en

remercions sincegraverement

Monsieur le Docteur V ABOYANS

Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue

A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique

votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde

des statistiques

Travailler en votre compagnie fut un plaisir

Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect

Monsieur le Docteur F BELLEC

Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur

Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail

Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes

ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique

et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre

tout au long de ma formation

Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta

compagnie tregraves prochainement

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54

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84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

4

A notre Preacutesident du jury de thegravese

Madame le Professeur N NATHAN-DENIZOT

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Meacutedecin des Hocircpitaux

Chef de service

Vous nous faites lrsquohonneur de preacutesider notre jury de thegravese

Tout au long de notre internat nous avons pu beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement mais eacutegalement de votre soutien continuel et de la confiance que vous avez

placeacutee en nous

En espeacuterant pouvoir exercer notre profession drsquoAnestheacutesiste Reacuteanimateur agrave la hauteur de votre

passion pour cette discipline

soyez assureacutee de notre plus sincegravere reconnaissance et de notre profond respect

A notre Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur P LACROIX

Professeur des Universiteacutes de Meacutedecine Vasculaire

Praticien Hospitalier

Vous ecirctes agrave lrsquoorigine de ce travail et avez veilleacute agrave sa reacutealisation tout en nous faisant partager votre

rigueur scientifique vos preacutecieux conseils et la richesse de vos connaissances

Travailler agrave vos cocircteacutes fut un plaisir

Que cette thegravese soit lrsquoexpression de notre reconnaissance la plus vive

A notre jury de thegravese

Monsieur le Professeur P BEAULIEU

Professeur des Universiteacutes drsquoAnestheacutesiologie et Reacuteanimation Chirurgicale

Praticien Hospitalier

Nous avons eu la chance de pouvoir travailler agrave vos cocircteacutes pendant une anneacutee

profitant ainsi pleinement de votre savoir votre disponibiliteacute et votre gentillesse

Nous nrsquooublierons pas vos qualiteacutes humaines et votre bienveillance (ni votre

adresse mail)

Vous avez accepteacute de faire partie de ce jury nous vous en remercions chaleureusement

5

Monsieur le Professeur D VALLEIX

Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale

Chirurgien des Hocircpitaux

Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine

Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale

ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture

Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en

remercions sincegraverement

Monsieur le Docteur V ABOYANS

Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue

A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique

votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde

des statistiques

Travailler en votre compagnie fut un plaisir

Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect

Monsieur le Docteur F BELLEC

Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur

Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail

Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes

ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique

et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre

tout au long de ma formation

Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta

compagnie tregraves prochainement

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial) a randomised controlled trial Lancet

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63- Chonchol MB Aboyans V Lacroix P et al Long-term outcomes after coronary artery bypass

grafting preoperative kidney function is prognostic J Thorac Cardiovasc Surg 2007134683-9

64- Fletcher GF Balady G Froelicher VF et al Exercise standards statement for healthcare

professionals from the American Heart Association Circulation 199286340Ŕ4

65- Boersma E Kertai MD Schouten O et al Perioperative cardiovascular mortality in

noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41

66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune

anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la

consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54

(2005) 179Ŕ183

84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

5

Monsieur le Professeur D VALLEIX

Professeur drsquoAnatomie ndash Chirurgie Geacuteneacuterale

Chirurgien des Hocircpitaux

Doyen de la Faculteacute de Meacutedecine

Nous avons eu la chance de beacuteneacuteficier de vos connaissances et de la qualiteacute de

votre enseignement anatomique et chirurgical au cours de notre formation meacutedicale

ougrave nous avons pu appreacutecier avec admiration votre esprit et votre culture

Vous nous faites lrsquohonneur de sieacuteger au jury de notre thegravese nous vous en

remercions sincegraverement

Monsieur le Docteur V ABOYANS

Meacutedecin des Hocircpitaux ndash Cardiologue

A vos cocircteacutes pour lrsquoaboutissement de ce travail nous avons pu appreacutecier votre rigueur scientifique

votre disponibiliteacute et votre gentillesse mais eacutegalement votre faciliteacute agrave rendre accessible le monde

des statistiques

Travailler en votre compagnie fut un plaisir

Soyez assureacute de notre reconnaissance et de notre profond respect

Monsieur le Docteur F BELLEC

Praticien Hospitalier ndash Anestheacutesiste Reacuteanimateur

Je suis ravi que tu aies accepteacute de juger ce travail

Pendant mon internat jrsquoai eacutenormeacutement appris agrave tes cocircteacutes

ta disponibiliteacute ta gentillesse ta luciditeacute mais aussi ton sens clinique

et ton deacutevouement agrave ce meacutetier ont eacuteteacute pour moi des modegraveles agrave suivre

tout au long de ma formation

Crsquoest avec un grand plaisir que je viens travailler en ta

compagnie tregraves prochainement

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

6

Cette thegravese nrsquoaurait pas pu voir le jour sans

Philippe STIERER Bertrand COMBRES et Jonathan AMEL

pour les nombreuses heures souvent tardives passeacutees agrave collecter les donneacutees mesurer les IPS et

rappeler les sujets de cette eacutetude

mais aussi sans le personnel infirmier des services de Chirurgies Orthopeacutedique Visceacuterale et

Digestive Urologique et Thoracique pour la reacutealisation des nombreux ECG et les preacutelegravevements

reacutepeacuteteacutes de troponine neacutecessaires agrave ce travail

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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58- Poldermans D Boersma E Bax JJ et al The effect of bisoprolol on perioperative mortality

and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery Dutch

Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group N

Engl J Med 19993411789-94

59- Yang H Raymer K Butler R et al The effects of perioperative beta-blockade results of the

Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study a randomized controlled trial Am Heart J

2006152983-90

60- Juul AB Wetterslev J Gluud C et al Effect of perioperative beta blockade in patients with

diabetes undergoing major non-cardiac surgery randomised placebo controlled blinded

multicentre trial BMJ 20063321482

61- Lindenauer PK Pekow P Wang K et al Perioperative beta-blocker therapy and mortality

after major noncardiac surgery N Engl J Med 2005353349-61

62- Devereaux PJ Yang H Yusuf S et al Effects of extended-release metoprolol succinate in

patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial) a randomised controlled trial Lancet

20083711839-47

63- Chonchol MB Aboyans V Lacroix P et al Long-term outcomes after coronary artery bypass

grafting preoperative kidney function is prognostic J Thorac Cardiovasc Surg 2007134683-9

64- Fletcher GF Balady G Froelicher VF et al Exercise standards statement for healthcare

professionals from the American Heart Association Circulation 199286340Ŕ4

65- Boersma E Kertai MD Schouten O et al Perioperative cardiovascular mortality in

noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41

66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune

anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la

consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54

(2005) 179Ŕ183

84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

7

Cette thegravese est deacutedieacutee agrave

Ma Famille

- laquo la Famille avant tout raquo ES-

Mes Parents Stanislas et Elisabeth Pour votre Amour et votre soutien de chaque instant

Ma Sœur Anne-Claire

Ma sœur adoreacutee

Laurent Antoinette Gabriel Hortense et Sophie RICARD

Mes Cousins Charentaishellip Festoyons ensemble encore longtemps

A la meacutemoire de mes Grands-Parents

tregraves affectueusement

A Aureacutelia

mon treacutesor ma princesse ma sorciegravere

mon Amour

A la famille SIREJOL et PESLERBE

Mais aussi agrave mes Amis

de Limoges Yann et LuLu Yannis et Cathy Thomas et Marine Ben et Aureacutelie Fred et Doudou

Coach Jude David Manu P Gaeumll Nico Catsou

que ces onze merveilleuses anneacutees passeacutees ensemble nous gardent malgreacute les futures distances

soudeacutes agrave jamais

JB et Marie-Lo je suis heureux drsquoavoir fait votre connaissance

Guillaume P Olive Tata Philippe et Heacutelegravene Herveacute et Salomeacute Jb et Aline Juton Nico et Sophie

Yohann Greg Germain Joachim Youssef Brice Julien Jeacutereacutemy Jaub Mat (pour toutes ces

soireacutees et ces parties de foot endiableacutees)

drsquoAngoulecircme

Jb et Mag Louis et Charlotte Nico et Cleacutemence Zack et Perrine

Guillaume Thibaud Caro Pierre Prune

hmmmhellip la Charente what else

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

8

de Brive

Axel et Eva Emilie Fanny Julie Laure Caprsquotain Ben Pap Benjamin Jb Antoine Aureacutelien

Lionel et Marie

Pour ces six mois ideacuteaux agrave reacutediger thegravese et meacutemoire entre petits plats cuisineacutes et playground

intensif

A mes co-internes Jeacuterocircme et Patrick

La fougue et la sagesse

Je suis fier drsquoavoir pu partager cet internat avec vous

Mais eacutegalement et surtout agrave tous les professeurs et meacutedecins que jrsquoai cocirctoyeacutes pendant mon

eacuteducation scolaire et ma formation meacutedicale qui par leur apprentissage leurs conseils et leur

expeacuterience mrsquoont permis drsquoen arriver lagrave

En particulier Mme Dupuis (CP) Mr Cleacutement (CM2) Mme Savary (4egrave franccedilais)

Mr Ehlinger (3egrave physique) Mr Marteau (6egrave-3egrave dessin) Mme Bonnefoy (2nde

franccedilais)

Lrsquoeacutequipe drsquoAnestheacutesie du CHU de Limoges avec les Dr Merle Cognard Boulanger Legros

Marsaud Sellami Karoutsos Pezeacute Bertrand Faveraud Pihan Senges Berenguer Palobart

Landreau Brouqui Belcour Wachman Deroche Boulogne Lansade Beacutechonnet Vincelothellip et

tous les internes

Lrsquoeacutequipe de Reacuteanimation du CHU de Limoges avec les Dr Franccedilois Pichon Voultoury Amiel

Dugard Clavel Vignon et Gastinne

Un tregraves grand merci aux Dr Chevallier Karam et Mattei pour ces six derniers mois passeacutes dans

leur service de Reacuteanimation au CH de Brive

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

9

Abreacuteviations

AAP Antiagreacutegant Plaquettaire

ACCAHA American College of Cardiology American Heart Association

AOMI Arteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs

AVC Accident Vasculaire Ceacutereacutebral

AIT Accident Ischeacutemique Transitoire

ASA American Society of Anesthesiologist

DFG Deacutebit de Filtration Glomeacuterulaire

ECG Electrocardiogramme

HTA Hypertension Arteacuterielle

IC Insuffisance Cardiaque

IDM Infarctus Du Myocarde

IVG Insuffisance Ventriculaire Gauche

IEC Inhibiteur de lrsquoEnzyme de Conversion

IPS Indice de Pression Systolique

IRC Insuffisance Reacutenale Chronique

MDRD Modification of the Diet in Renal Disease

MET Equivalent Meacutetabolique

NYHA New York Heart Association

OAP Œdegraveme Aigu du Poumon

OR Odd Ratio

PAD Pression Arteacuterielle Diastolique

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

10

PAS Pression Arteacuterielle Systolique

rCRI revised Cardiac Risk Index

SCA Syndrome Coronarien Aigu

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

11

Sommaire

Abreacuteviations 9

Introduction 13

Geacuteneacuteraliteacutes 15

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque 17

1)- Interrogatoire et examen physique 17

a)- Type de chirurgie 19

b)- Facteurs de risques cliniques 21

c)- Capaciteacute fonctionnelle 22

2)- Scores cliniques 23

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire 27

II- Examens compleacutementaires cardiologiques 29

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique 29

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque 32

3)- Evaluer une valvulopathie 32

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires 34

1)- Infarctus du myocarde 34

a)- Bases physiologiques 34

b)- Aspects cliniques 35

c)- Diagnostic 36

2)- Autres complications 36

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et index de pression systolique 38

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs 38

a)- Deacutefinition 38

b)- Manifestations cliniques 39

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire 41

2)- Index de Pression Systolique 42

a)- Deacutefinition 42

b)- IPS dans la pratique quotidienne 43

3)- AOMI et risque chirurgical 44

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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20031071848-51

57- Schouten O Hoeks SE Welten GM et al Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac

events after vascular surgery Am J Cardiol 2007100316-20

58- Poldermans D Boersma E Bax JJ et al The effect of bisoprolol on perioperative mortality

and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery Dutch

Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group N

Engl J Med 19993411789-94

59- Yang H Raymer K Butler R et al The effects of perioperative beta-blockade results of the

Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study a randomized controlled trial Am Heart J

2006152983-90

60- Juul AB Wetterslev J Gluud C et al Effect of perioperative beta blockade in patients with

diabetes undergoing major non-cardiac surgery randomised placebo controlled blinded

multicentre trial BMJ 20063321482

61- Lindenauer PK Pekow P Wang K et al Perioperative beta-blocker therapy and mortality

after major noncardiac surgery N Engl J Med 2005353349-61

62- Devereaux PJ Yang H Yusuf S et al Effects of extended-release metoprolol succinate in

patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial) a randomised controlled trial Lancet

20083711839-47

63- Chonchol MB Aboyans V Lacroix P et al Long-term outcomes after coronary artery bypass

grafting preoperative kidney function is prognostic J Thorac Cardiovasc Surg 2007134683-9

64- Fletcher GF Balady G Froelicher VF et al Exercise standards statement for healthcare

professionals from the American Heart Association Circulation 199286340Ŕ4

65- Boersma E Kertai MD Schouten O et al Perioperative cardiovascular mortality in

noncardiac surgery validation of the Lee cardiac risk index Am J Med 20051181134-41

66- Lenfant F Seltzer S Messant I et al Eacutevaluation du risque cardiologique en vue drsquoune

anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la

consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54

(2005) 179Ŕ183

84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

12

Mateacuteriel et Meacutethodes 46

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude 47

a)- Objectif principal 47

b)- Objectif secondaire 47

2)- Caracteacuteristiques de la population 48

a)- Critegraveres drsquoinclusion 48

b)- Critegraveres drsquoexclusion 48

c)- Modaliteacutes de recrutement 48

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation 49

a)- Critegraveres principal et secondaire 49

b)- Deacutefinition des critegraveres 49

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables 50

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude 51

a)- Inclusion des sujets 51

b)- Suivi des patients 51

5)- Analyse statistique 52

a)- Nombre de sujets neacutecessaires 52

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees 52

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute 53

Reacutesultats 54

1)- Caracteacuteristiques de la population 55

2)- Reacutepartition de la population 57

3)- Critegraveres principal et secondaire 59

4)- Courbes de survie 61

5)- Analyses multivarieacutees 65

Discussion 68

Conclusion 76

Bibliographie 78

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

13

Introduction

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

14

Lrsquoeacutevolution des mateacuteriels des proceacutedures et de la surveillance a apporteacute une seacutecuriteacute en

anestheacutesie permettant la reacutealisation drsquoactes chirurgicaux de plus en plus en lourds et la

possibiliteacute de chirurgie chez des patients agrave lrsquoeacutetat geacuteneacuteral preacutecaire

Cependant mecircme si le nombre de complications per opeacuteratoires a consideacuterablement diminueacute en

20 ans [1] leur recherche et surtout leur preacutevention constituent un eacuteleacutement capital de la pratique

anestheacutesique

Les complications cardiovasculaires principal risque encouru par le patient opeacutereacute [2] deacutependent

essentiellement du type de chirurgie et des anteacuteceacutedents du patient [3] Lrsquoeacutevaluation cardiaque est

donc primordiale lors de la consultation anestheacutesique pouvant aboutir agrave la demande drsquoexamens

compleacutementaires preacuteopeacuteratoires speacutecifiques

Plusieurs eacutetudes ont deacutemontreacute que la preacutesence symptomatique ou non drsquoune arteacuteriopathie

obliteacuterante des membres infeacuterieurs (AOMI) est un facteur pronostique de complications cardio-

vasculaires dans la chirurgie cardiaque et vasculaire [45] Neacuteanmoins le deacutepistage de lrsquoAOMI

pourtant simple gracircce agrave la mesure de lrsquoindice de pression systolique (IPS) ne fait pas parti des

eacutechelles couramment utiliseacutees dans lrsquoeacutevaluation du risque cardio-vasculaire en chirurgie non

cardiaque

Apregraves avoir deacutemontreacute dans une eacutetude preacuteceacutedente [6] son inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des

risques cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires nous avons eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS dans

lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires en chirurgie

programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire

15

Geacuteneacuteraliteacutes

16

Sans laquo reacutevolution technologique raquo eacutevidente mais gracircce agrave une forte normalisation des

mateacuteriels (fiabiliteacute uniformiteacute maintenance) des proceacutedures (check-lists) et des consensus

professionnels (SFAR ANAES AFSSAPS) drsquoune part et gracircce agrave des systegravemes de reacutecupeacuteration

des erreurs drsquoautre part (oxymeacutetrie de pouls capnographes alarmes passage systeacutematique en salle

de reacuteveil) dans un contexte deacutemographique alors favorable (meacutedical infirmier) lrsquoanestheacutesie a eacuteteacute

preacutesenteacutee comme un modegravele de progregraves en matiegravere de seacutecuriteacute [7] permettant en 20 ans de

quadrupler les actes chirurgicaux chez les personnes acircgeacutees ou tregraves pathologiques tout en

diminuant par 5 sur la mecircme peacuteriode le nombre de deacutecegraves imputables agrave lrsquoanestheacutesie

Dans le monde par an crsquoest plus de 60 millions de patients qui sont opeacutereacutes pour une chirurgie non

cardiaque On estime entre 5 et 15 le nombre de complications cardiaques mortelles ou non [8]

durant ou au deacutecours de lrsquointervention tout en soulignant que 75 de ces patients preacutesentaient un

anteacuteceacutedent de cardiopathie [9]

Avec le vieillissement de la population (le nombre de personnes acircgeacutees de plus de 65 ans devraient

croicirctre de 25 agrave 35 dans les 30 prochaines anneacutees [9]) et les progregraves que connaissent lrsquoanestheacutesie

et la chirurgie un nombre croissant de patients preacutesentant une pathologie cardiovasculaire est

candidat agrave la chirurgie de tout ordre

Avec pour objectif la meilleure strateacutegie de preacutevention et de limitation du risque opeacuteratoire

lrsquoeacutevaluation du risque cardiovasculaire est le preacutealable indispensable agrave toute intervention

chirurgicale

Lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire doit donc ecirctre un axe primordial de la consultation

anestheacutesique

17

I- Consultation anestheacutesique et eacutevaluation cardiaque

La consultation anestheacutesique est obligatoire en France avant toute intervention

programmeacutee depuis le deacutecret 94-1050 du 5 deacutecembre 1994 Elle a pour but drsquoeacutevaluer le risque

anestheacutesique et opeacuteratoire pour mettre en œuvre si besoin des strateacutegies particuliegraveres afin de

preacuteparer au mieux le patient agrave lrsquointervention Elle doit donc deacuteterminer la stabiliteacute du statut

cardiovasculaire du patient et si celui-ci beacuteneacuteficie deacutejagrave drsquoun traitement meacutedical optimal

laquo the goal of the consultation is the optimal care of the patient raquo [3]

1)- Interrogatoire et examen physique

Lrsquointerrogatoire doit permettre drsquoidentifier rapidement les patients porteurs de

pathologies cardiaques imposant drsquoembleacutee une eacutevaluation plus preacutecise et un traitement cardiaque

avant toute chirurgie non cardiaque LrsquoAmerican College of Cardiology American Heart

Association (ACCAHA) identifie dans ses derniegraveres recommandations [3] ces situations agrave risques

(tableau ndeg1) imposant un report de lrsquointervention chirurgicale programmeacutee

18

Situations cardiaques instables exemple

Syndrome Coronarien aigu

Infarctus du myocarde reacutecent (lt1 mois et non revasculariseacute)

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee stade IV de la NYHA ou aggravation reacutecente

Arythmies significatives

BAV de haut grade Mobitz II BAV du 3deg Arythmies ventriculaires symptomatiques

Trouble des rythmes supraventriculaires avec une

freacutequence ventriculaire non controcircleacute Tachycardie ventriculaire nouvellement

diagnostiqueacutee

Pathologie valvulaire seacutevegravere Reacutetreacutecissement aortique serreacute ou symptomatique Reacutetreacutecissement mitral symptomatique

Tableau ndeg1 situations cardiaques instables [3]

Lrsquointerrogatoire doit aussi rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme

diabegravete HTA surpoids hypercholesteacuteroleacutemie et anteacuteceacutedents familiaux de cardiopathie

ischeacutemique) ainsi qursquoidentifier la preacutesence de comorbiditeacutes associeacutees majorant le risque

cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire comme lrsquoarteacuteriopathie chronique obliteacuterante des membres

infeacuterieurs les anteacuteceacutedents de maladies ceacutereacutebro-vasculaire lrsquoinsuffisance reacutenale chronique et les

pathologies respiratoires telle la bronchopneumopathie chronique obstructive

Lrsquoexamen physique cardiovasculaire complegravete bien entendu lrsquointerrogatoire en

objectivant et eacutevaluant les signes cliniques des patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires ou en

les recherchant chez tous patients suspects de complications peacuteri-opeacuteratoires Il doit ecirctre preacutecis et

complet la tension arteacuterielle est prise au niveau des 2 bras lrsquoauscultation cardiaque srsquoattache agrave

deacutepister une arythmie un souffle meacuteconnu ou confirmer la preacutesence drsquoune valvulopathie

(notamment le reacutetreacutecissement aortique serreacute qui majore le risque peacuteri-opeacuteratoire) Les signes de

deacutecompensation cardiaque droite associant tachycardie heacutepatalgie heacutepatomeacutegalie turgescence

jugulaire reflux heacutepato-jugulaire et œdegraveme deacuteclives prenant le godet ainsi que les signes

19

drsquoinsuffisance ventriculaire gauche creacutepitants fins secs inspiratoires preacutesent agrave lrsquoauscultation

pulmonaire dyspneacutee cyanose sont agrave rechercher

Dans ses derniegraveres recommandations [3] lrsquoACCAHA insiste sur le deacutepistage des leacutesions

vasculaires arteacuterielles par la palpation systeacutematique des pouls et la recherche drsquoun souffle

carotidien car la preacutesence drsquoune pathologie arteacuterielle augmente la probabiliteacute drsquoune insuffisance

coronarienne occulte

Mais cette eacutevaluation cardiaque peut ecirctre souvent complexe de nombreux patients nrsquoayant en

effet aucune symptomatologie du fait drsquoune activiteacute limiteacutee etou de lrsquoexistence drsquoune ischeacutemie

myocardique silencieuse

LrsquoACCAHA propose donc des recommandations publieacutees en 2002 (et toujours drsquoactualiteacutes en

2007) quant agrave lrsquoeacutevaluation clinique cardiaque preacuteopeacuteratoire celles-ci reposant sur 3 critegraveres

essentiels le type de chirurgie les facteurs de risque clinique et la capaciteacute fonctionnelle

(toleacuterance aux efforts) En dehors du cadre de ces recommandations des travaux soulignent que

les patients preacutesentant plus de deux facteurs de risque drsquoatheacuteroscleacuterose (acircge gt 70 ans diabegravete

hypertension arteacuterielle hypercholesteacuteroleacutemie tabagisme) doivent ecirctre consideacutereacutes comme patients

agrave risque coronarien [1011]

a)-Type de chirurgie

La chirurgie est un des deacuteterminants indeacutependants importants du risque de

complications cardiovasculaires et est reconnue comme telle depuis plusieurs deacutecennies En effet

les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont agrave lrsquoorigine drsquoun stress deacutependant du type de

chirurgie du degreacute drsquourgence de la dureacutee de lrsquoacte des pertes sanguines et liquidiennes et des

stimuli douloureux per et postopeacuteratoires Lrsquoacte chirurgical initie une reacuteponse meacutetabolique

complexe en partie par lactivation des systegravemes nerveux sympathique et somatique

20

Cependant les chirurgies ne provoquent pas toutes le mecircme degreacute de stress la chirurgie de la

cataracte chirurgie superficielle rapide tregraves peu douloureuse ne peut ecirctre compareacutee agrave la chirurgie

protheacutetique de hanche longue douloureuse et agrave risque heacutemorragique

Ainsi les diffeacuterentes proceacutedures chirurgicales sont classeacutees en 3 cateacutegories en fonction du type

drsquointervention Ce classement permet de diffeacuterencier les actes chirurgicaux en fonction du risque

cardiaque peacuteri-opeacuteratoire qursquoils entraicircnent La chirurgie cardiaque nrsquoest pas prise en compte dans

cette classification

Tableau ndeg2 Types de chirurgies et risques coronariens [3]

Type de chirurgie Exemples de proceacutedures

Chirurgie vasculaire (risque

cardiaque gt 5)

Chirurgie intermeacutediaire (risque

cardiaque estimeacute de 1 agrave 5)

Chirurgie agrave bas risque (risque

cardiaque lt 1)

Chirurgie aorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

Chirurgie thoracique et

intrapeacuteritoneacuteale

Endarteacuteriectomie carotidienne

Chirurgie cervicale ou ceacutephalique

Chirurgie orthopeacutedique protheacutetique

Prostatectomie

endoscopie

chirurgie de la cataracte

chirurgie mammaire

chirurgie ambulatoire

21

b)- Facteurs de risques cliniques

Depuis les premiegraveres recommandations de lrsquoACCAHA (1996) les facteurs de risques

cliniques sont classeacutes en facteurs de risque majeur intermeacutediaire et mineur (tableau ndeg3) La

cateacutegorie des facteurs de risque intermeacutediaire correspond aux items cliniques du revised cardiac

risk index (rCRI) anciennement deacutenommeacute score de Lee Les facteurs de risque clinique classeacutes

dans la cateacutegorie risque mineur sont des marqueurs de maladie cardiovasculaire mais nrsquoont jamais

fait la preuve drsquoecirctre des facteurs de risques indeacutependants drsquoaugmentation des complications

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Tableau ndeg 2 eacutevaluation clinique du risque cardiaque [3]

Les situations cardiaques agrave risque pour lesquelles un report de la chirurgie est conseilleacute

correspondent aux facteurs de risque majeur Pour lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) le risque est

diffeacuterent suivant que lrsquoinfarctus est reacutecent ou ancien Ainsi un anteacuteceacutedent drsquoIDM est classeacute

comme un facteur de risque clinique intermeacutediaire alors que lrsquoIDM agrave la phase aigue (lt7 jours) ou

reacutecent (entre 7 jours et 1 mois) est un critegravere clinique majeur devant faire reporter lrsquoacte

Risque majeur

Syndrome coronarien instable ou infarctus du myocarde reacutecent

Insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee

Arythmies significatives

Pathologies valvulaires seacutevegraveres

Risque intermeacutediaire

Anteacuteceacutedent de maladies ceacutereacutebro-vasculaire

Cardiopathie ischeacutemique

Insuffisance cardiaque congestive

Diabegravete

Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 micromoll)

Risque mineur

Age gt 70 ans

ECG anormal hypertrophie ventriculaire gauche bloc de branche gauche

segment ST anormal)

Rythme cardiaque non sinusal

Hypertension arteacuterielle mal controcircleacutee

22

chirurgical en dehors des circonstances drsquourgence Les auteurs preacuteconisent ainsi un deacutelai

drsquoattente de 4 agrave 6 semaines avant la chirurgie

c)- Capaciteacute fonctionnelle

Lrsquointerrogatoire du patient doit faire preacuteciser sa capaciteacute fonctionnelle

Elle permet lrsquoeacutevaluation de la capaciteacute physique du patient agrave effectuer des tacircches de la vie

quotidienne et agrave reacutealiser un effort (tableau ndeg4) La capaciteacute fonctionnelle est exprimeacutee en

eacutequivalent meacutetabolique (MET) 1 MET correspond agrave la consommation en oxygegravene drsquoun homme

de 40 ans au repos soit 35 ml kg-1 min-1

Par exemple 4 MET correspondent agrave la monteacutee drsquoun escalier sans srsquoarrecircter

De cette eacutevaluation deacutecoule une classification La capaciteacute fonctionnelle est consideacutereacutee comme

excellente pour des efforts supeacuterieurs agrave 10 MET bonne lorsqursquoelle est comprise entre 7 et 10 MET

modeacutereacutee lorsqursquoelle est comprise entre 4 et 7 MET et pauvre lorsqursquoelle est infeacuterieure agrave 4 MET

Le seuil pour la toleacuterance agrave lrsquoeffort est situeacute agrave 4 MET

Le tableau ci-dessous reacutesume lrsquoeacutequivalence MET- activiteacute physique pour des efforts de la vie

quotidienne

23

Tableau ndeg4 estimation de la deacutepense eacutenergeacutetique quotidienne pour des actes de la vie courante

[64]

Lorsque les patients ont une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET les risques de

complication cardiovasculaire peacuteri-opeacuteratoire et agrave plus long terme augmentent [3] Ainsi Reilly et

al ont mis en eacutevidence dans une seacuterie de 600 patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie majeure non

cardiaque une augmentation du nombre drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire et drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires chez les malades ayant une capaciteacute fonctionnelle infeacuterieure agrave 4 MET Le taux

de complications eacutetait inversement proportionnel au nombre de kilomegravetres parcourus agrave la marche

[12]

2)- Scores cliniques

Plusieurs scores ou eacutechelles ont deacutemontreacutes leur inteacuterecirct dans lrsquoeacutevaluation des patients au deacutecours

de la consultation drsquoanestheacutesie Deux sont largement utiliseacutes le score ASA et le revised Cardiac

Risk Index (rCRI)

1 MET

4 MET

4 MET

gt10 MET

Manger srsquohabiller

utiliser les toilettes

Marcher dans la

maison

Marcher dans la rue

(3 agrave 5 kmh)

Activiteacute domestique

importante comme

laver par terre ou

laver le linge

Monter un eacutetage sans

srsquoarrecircter

Marcher dans la rue (6 agrave

7 kmh) ou courir sur

une petite distance

Soulever ou deacuteplacer du

mobilier lourd

Jouer au golf au tennis

en double danser faire

du bowling

Pratiquer des activiteacutes

physiques importante

(natation tennis en

simple ski alpin)

24

Score ASA (American Society of Anesthesiologistrsquos)

La classification ASA (tableau ndeg5) est une simple eacutevaluation de lrsquoeacutetat physiologique

global srsquoappliquant agrave nrsquoimporte quel patient avant une opeacuteration Simple drsquoutilisation elle est

largement utiliseacutee agrave travers le monde et a pour avantage drsquoecirctre indeacutependante de lrsquoacte chirurgical

Introduite en 1941 par Saklad pour fournir des bases de donneacutees anestheacutesiques reproductibles

permettant de comparer diffeacuterentes donneacutees dans un but statistique elle a eacuteteacute reacuteviseacutee en 1963 dans

un but de simplification [13] et comporte maintenant 6 items

De nombreuses eacutetudes ont depuis deacutemontreacute la correacutelation existant entre la classification ASA et la

morbi-mortaliteacute peacuteri-opeacuteratoire que ce soit de maniegravere reacutetrospective ou prospective [1415]

Tableau ndeg5 Classification ASA

Score Etat de santeacute du patient

ASA 1 Patient sain en bonne santeacute

ASA 2 Patient preacutesentant une atteinte modeacutereacutee drsquoune grande fonction

ASA 3 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction

ASA 4 Patient preacutesentant une atteinte seacutevegravere drsquoune grande fonction invalidante et qui

met en jeu le pronostic vital

ASA 5 Patient moribond dont la survie est improbable sans lintervention

ASA 6 Patient deacuteclareacute en eacutetat de mort ceacutereacutebrale dont on preacutelegraveve les organes pour

greffe

25

Revised Cardiac Risk Index (rCRI)

Les complications cardiovasculaires sont agrave lrsquoorigine drsquoune morbiditeacute importante dans la

chirurgie majeure non cardiaque Depuis longtemps ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes des algorithmes de

stratification des risques permettant lors de la consultation anestheacutesique de deacutepister les patients agrave

risques et ainsi de leur faire beacuteneacuteficier drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes Depuis les anneacutees

70 plusieurs index du risque cardiaque ont vu le jour

Un premier score pronostic le score de Goldman a eacuteteacute valideacute en 1977 dans la chirurgie majeure

non cardiaque [16] Plusieurs eacutetudes prospectives se sont par la suite inspireacutees de cet index

original en lappliquant agrave des populations diffeacuterentes et en le modifiant leacutegegraverement Ainsi en 1986

Detsky et collaborateurs validegraverent prospectivement un index de Goldman leacutegegraverement modifieacute

toujours dans la chirurgie majeure non cardiaque [17]

En 1989 Eagle et collaborateurs mettent au point lrsquoindex du mecircme nom valideacute dans la chirurgie

vasculaire agrave haut risque [18]

En 1999 Lee et collaborateurs valident un nouvel index (tableau ndeg6) dans le but de simplifier les

scores anteacuterieurs [19] Ceux-ci eacutetaient trop complexes agrave utiliser valideacutes sur des seacuteries

relativement limiteacutees et nrsquoavaient pas pris en compte les reacutecents progregraves de lanestheacutesiologie

4315 patients de plus de 49 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure non cardiaque

furent prospectivement eacutetudieacutes Le score fut deacuteriveacute sur deux tiers de cette population et valideacute de

maniegravere aveugle sur le tiers restant

Six facteurs de risques indeacutependants de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires furent

mis en eacutevidence sur la cohorte de deacuterivation chirurgie agrave haut risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent dinsuffisance cardiaque congestive anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire diabegravete et creacuteatinine seacuterique preacuteopeacuteratoire ge177 micromoll Sur la cohorte de validation

seules quatre caracteacuteristiques furent significatives chirurgie agrave risque anteacuteceacutedent de cardiopathie

ischeacutemique anteacuteceacutedent drsquoinsuffisance cardiaque congestive et anteacuteceacutedent de maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Les taux de complications cardiaques majeures eacutetaient superposables dans les cohortes

de deacuterivation et de validation

26

Tableau ndeg6 Echelle du rCRI [19]

En fonction du nombre critegraveres preacutesenteacutes le patient est classeacute dans une des 4 cateacutegories du

score du rRCI (tableau ndeg7) Cette classification permet alors de calculer la probabiliteacute de

survenue de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires SCA œdegraveme aigu pulmonaire

(OAP) fibrillation ventriculaire arrecirct cardiorespiratoire bloc auriculo-ventriculaire complet

Tableau ndeg7 Score du rCRI [65]

ECHELLE DE LEE (6critegraveres)

FACTEURS DE

RISQUES

CLINIQUES

(5 critegraveres)

Cardiopathie ischeacutemique Anteacuteceacutedents drsquoInfarctus du myocarde ou

drsquoangor utilisation de deacuterives nitreacutes agrave lrsquoeffort

Insuffisance cardiaque congestive Anteacuteceacutedents drsquoIVG ou drsquoOAP

dyspneacutee agrave la monteacutee drsquoun eacutetage orthopneacutee drsquoorigine cardiaque

creacutepitants aux bases redistribution vasculaire sur la Radiographie

thoracique

ATCD de maladie ceacutereacutebro-vasculaire AIT AVC

Diabegravete Insuffisance reacutenale chronique (creacuteatinineacutemie ge 177 μmoll)

CHIRURGIE

A RISQUE

(1 critegravere)

Chirurgie orthopeacutedique heacutemorragique

Chirurgie intra-thoracique

Chirurgie digestive ou pelvienne heacutemorragique

Chirurgie de lrsquoaorte abdominale

Chirurgie vasculaire peacuteripheacuterique

27

3)- Stratification anestheacutesique du risque cardiovasculaire

Au terme de la consultation lrsquoanestheacutesiste eacutevalue le risque opeacuteratoire en fonction

du recueil des donneacutees cliniques et reacutealise une stratification preacuteopeacuteratoire Cette stratification a

pour objectif drsquoeffectuer un eacutetat des lieux cardiologique complet du malade et le cas eacutecheacuteant de

proposer la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecialiseacutes et lrsquooptimisation du traitement

meacutedicamenteux

Elle prend en compte comme nous lrsquoavons deacutecrit preacuteceacutedemment le type de proceacutedure

chirurgicale et le profil de risque individuel de chaque patient comprenant lrsquoeacutevaluation de la

capaciteacute fonctionnelle et lrsquoexistence de facteurs de risques cliniques

La conduite agrave tenir est issue des derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA publieacutees en

2007

Tableau ndeg8 stratification cardiovasculaire preacuteopeacuteratoire [3]

28

1 En cas drsquourgence chirurgicale le patient doit beacuteneacuteficier drsquoune optimisation peacuteri-

opeacuteratoire et une eacutevaluation sera proposeacute agrave distance si le patient est identifieacute agrave risque (controcircle des

facteurs de risques cliniques surveillance Troponine et ECG post-opeacuteratoire)

2 Dans le cadre des situations cardiaques instables dans la chirurgie non urgente le

patient beacuteneacuteficie drsquoune eacutevaluation peacuteri-opeacuteratoire et drsquoune strateacutegie drsquooptimisation compatible

avec lrsquoindication et le deacutelai opeacuteratoire Au besoin la chirurgie est reporteacutee

3 Dans le cadre de la chirurgie agrave faible risque chez un patient stable lrsquoeacutevaluation

preacuteopeacuteratoire est inutile la chirurgie srsquoeffectue sans deacutelai

4 Si le patient est asymptomatique et possegravede une bonne capaciteacute fonctionnelle (gt4

MET) lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire est inutile et il peut ecirctre opeacutereacute directement

5 Si la capaciteacute fonctionnelle nrsquoest pas connue (par exemple pour les patients

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie orthopeacutedique) ou si elle est infeacuterieure agrave 4 MET les patients sont

stratifieacutes en fonction du type de chirurgie et du score de Lee

-chez les sujets sans facteur de risque il nrsquoy a pas lieu de pratiquer drsquoeacutevaluation cardiaque

preacuteopeacuteratoire

-chez les patients preacutesentant 1 agrave 2 facteurs de risques cliniques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire ou plus de 3 facteurs de risque dans le cadre drsquoune chirurgie agrave risque intermeacutediaire des

examens non invasifs peuvent ecirctre reacutealiseacutes ou la chirurgie reacutealiseacutee avec un controcircle de la

freacutequence cardiaque par lrsquoutilisation des becircta-bloquants

-chez les patients qui preacutesentent plus de 3 facteurs de risques et beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie

vasculaire il est licite de proposer des tests speacutecifiques si cela deacutebouche sur une modification de

la strateacutegie de prise en charge

On constate ainsi que le recours aux examens compleacutementaires speacutecifiques est finalement

assez restreint en dehors des situations cardiaques instables Ils sont limiteacutes aux patients preacutesentant

plusieurs facteurs de risques cliniques dans la chirurgie intermeacutediaire ou vasculaire et ils sont

proposeacutes en alternative agrave lrsquooptimisation du traitement meacutedical ou si celui-ci est modifieacute

29

Au terme de la consultation anestheacutesique le risque peacuteri-opeacuteratoire doit donc avoir eacuteteacute eacutevalueacute Il

existe ainsi des situations cliniques claires qui imposent (situations cardiaques instables) ou au

contraire rendent non neacutecessaire la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires (par exemple chirurgie

urgente ou patient classeacute ASA 1) Par contre pour certains types de patients il faut envisager des

investigations cardiologiques compleacutementaires pour identifier plus finement les sujets agrave risques de

complications cardiovasculaires peacuteriopeacuteratoires

II- Examens compleacutementaires cardiologiques

Comme nous venons de le voir dans le chapitre preacuteceacutedent il peut ecirctre proposeacute au patient en

fonction du type de chirurgie et du nombre de facteurs de risques cliniques cumuleacutes une prise en

charge speacutecialiseacutee par le cardiologue pour la reacutealisation drsquoexamens compleacutementaires speacutecifiques

dans le but de deacutepister une cardiopathie ischeacutemique mais aussi drsquoeacutevaluer une insuffisance

cardiaque ou une valvulopathie

1)- Deacutepister une cardiopathie ischeacutemique

Si lrsquoECG de repos est un examen de deacutepistage dont la rentabiliteacute est jugeacutee meacutediocre la mise

en eacutevidence de signes drsquoinfarctus du myocarde non connu ou de troubles conductifs de haut grade

sera particuliegraverement discriminative Les explorations non invasives agrave la recherche drsquoune

30

cardiopathie ischeacutemique reposent sur la reacutealisation drsquoun ECG drsquoeffort lrsquoeacutechocardiographie de laquo

Stress raquo et la scintigraphie myocardique

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste lrsquoexamen de reacutefeacuterence mais doit ecirctre maximale et deacutemaquilleacutee De

reacutealisation simple non invasive et peu oneacutereuse elle permet drsquoestimer la capaciteacute fonctionnelle et

de deacutepister les patients preacutesentant une insuffisance coronarienne avec une sensibiliteacute et une

speacutecificiteacute correcte (respectivement 68 et 77 ) [20] Lrsquoeacutepreuve deffort permet dappreacutecier

ladaptation cardio-vasculaire au cours de lrsquoexercice Cet examen est donc agrave reacuteserver aux patients

ambulatoires mais il preacutesente certaines limites puisque sa reacutealisation est difficile en cas

drsquoincapaciteacute motrice ou fonctionnelle (AOMI coxarthrose gonarthrose insuffisance respiratoire

chronique) Le nombre de faux neacutegatif est dans ce cas eacuteleveacute Pour cette population de malade la

plus concerneacutee par lrsquoeacutevaluation preacuteopeacuteratoire il faut donc preacuteconiser drsquoautres examens non

invasifs

Lrsquoeacutechocardiographie de stress agrave la Dobutamine preacutesente une bonne sensibiliteacute et speacutecificiteacute pour

le diagnostic de la maladie coronarienne mais permet surtout de deacutepister une inadaptabiliteacute agrave

lrsquoeffort et de deacutepister les patients agrave haut risque de complications postopeacuteratoires Lrsquoeacutechographie de

stress est indiqueacutee lorsque deux des critegraveres suivants sont reacuteunis risque chirurgical eacuteleveacute risque

patient intermeacutediaire inadaptabiliteacute agrave lrsquoeffort En effet appreacuteciant simultaneacutement la contractiliteacute

myocardique les signes eacutelectriques et la symptomatologie clinique elle preacutesente une sensibiliteacute

une speacutecificiteacute et des valeurs preacutedictives neacutegative et positive eacuteleveacutees et nettement supeacuterieures agrave

lrsquoECG drsquoeffort [21]

La scintigraphie myocardique (Thallium Dypiridamole) plus coucircteuse preacutesente comme

avantage principal de ne pas ecirctre opeacuterateur-deacutependant comme lrsquoeacutechocardiographie de stress

Lrsquoampleur du risque cardiaque peacuteri-opeacuteratoire serait correacuteleacutee agrave lrsquoimportance de lrsquoischeacutemie drsquoeffort

mise en eacutevidence par les deacutefects de perfusion reacuteversibles

31

Des techniques drsquoeacutechographie drsquoeffort ont reacutecemment eacuteteacute deacuteveloppeacutees elles semblent reproduire

des conditions drsquoeffort plus physiologiques Leur apport dans le contexte de la chirurgie est en

cours drsquoeacutevaluation [22]

Quel test choisir

Lrsquoeacutepreuve drsquoeffort reste le test de choix pour deacutepister une cardiopathie ischeacutemique et

eacutevaluer la capaciteacute fonctionnelle mais seulement chez les patients ambulatoires

Pour ceux incapables de pratiquer une eacutepreuve drsquoeffort ou preacutesentant des anomalies

eacutelectrocardiographiques (bloc de branche gauche hypertrophie ventriculaire gauche ou preacutesence

dlsquoune cupule digitalique) rendant impossible une interpreacutetation fiable lrsquoeacutechographie de stress agrave la

dobutamine et la scintigraphie au Thallium Dypiridamole sont les examens de premier choix

Certaines contre-indications sont neacuteanmoins agrave respecter le bronchospasme avec lrsquoutilisation de

lrsquoadeacutenosine ou du Dypiridamole les troubles du rythmes et hypertension seacutevegravere avec la

Dobutamine

Pour les patients peu eacutechogegravenes il faut preacutefeacuterer la scintigraphie

Si une eacutevaluation des valves ou de la fonction ventriculaire gauche est utile lrsquoeacutechographie de

stress est le meilleur choix

En dehors de ces situations particuliegraveres ces deux examens sont eacutequivalents dans lrsquoeacutevaluation

cardiaque preacuteopeacuteratoire et ce sont plutocirct les habitudes la disponibiliteacute et les compeacutetences locales

qui influent sur la deacutecision de pratiquer une des deux explorations

La coronarographie est actuellement dans la chirurgie non cardiovasculaire guideacutee par les

explorations non invasives Du fait de la possibiliteacute drsquoune optimisation des traitements et drsquoune

cardioprotection multimodale peacuteriopeacuteratoire la revascularisation laquo prophylactique raquo est plus que

discuteacutee et ne concernerait qursquoun tregraves faible nombre de patients [23]

32

2)- Evaluer une insuffisance cardiaque

Lrsquoinsuffisance cardiaque est une pathologie grave (mortaliteacutegt 50 agrave 6ans) et freacutequente chez les

malades devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie non cardiaque Elle est facilement eacutevalueacutee par lrsquoexamen

clinique et sa graviteacute stratifieacutee par la classification NYHA Le risque opeacuteratoire deacutepend de

lrsquoexistence ou non de signes drsquoinsuffisance cardiaque congestive au moment de la chirurgie Le

risque de deacutecompensation est estimeacute agrave 10 si lrsquoinsuffisance cardiaque chronique est compenseacutee

par un traitement meacutedical et agrave 20 srsquoil existe des signes drsquoinsuffisance ventriculaire gauche [24]

Une insuffisance cardiaque deacutecompenseacutee est une contre-indication absolue agrave une chirurgie non

vitale

Dans le cadre de lrsquoeacutevaluation du risque la radiographie thoracique et lrsquoeacutelectrocardiogramme

apportent des renseignements assez peu preacutecis

Crsquoest lrsquoeacutechographie cardiaque qui gracircce agrave sa large diffusion son caractegravere non invasif et surtout

les informations fournies sur la contractiliteacute et de la relaxation est lrsquoexamen de reacutefeacuterence

Lrsquoexistence drsquoune dysfonction ventriculaire diastolique est un facteur preacutedictif drsquoœdegraveme

pulmonaire peacuteri-opeacuteratoire Une fraction drsquoeacutejection infeacuterieure agrave 40 chez un patient coronarien

est un facteur de risque drsquoinfarctus du myocarde ou de bas deacutebit cardiaque postopeacuteratoire [25]

Aussi tout malade preacutesentant une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal controcircleacutee doit

beacuteneacuteficier drsquoune eacutechographie cardiaque pour lrsquoeacutevaluation de la fonction ventriculaire gauche en

preacuteopeacuteratoire et envisager un traitement visant agrave optimiser sa prise en charge [3]

3)- Evaluer une valvulopathie

La deacutecouverte de tout souffle cardiaque lors de la consultation anestheacutesique doit faire lrsquoobjet drsquoune

eacutevaluation cardiologique Du fait des contraintes heacutemodynamiques lrsquoexamen clinique ne permet

pas drsquoappreacutecier la graviteacute de la valvulopathie et son retentissement sur la fonction myocardique

33

Ainsi lrsquoeacutechocardiographie-doppler a pour but de reconnaicirctre et drsquoappreacutecier la seacuteveacuteriteacute de

lrsquoanomalie meacutecanique et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche la circulation

pulmonaire le ventricule droit et la circulation coronarienne (Tableau ndeg )

Selon les donneacutees eacutechographiques une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement

meacutedical srsquoimpose avant toute chirurgie non cardiaque

Tableau ndeg9 stratification du risque cardiovasculaire chez le patient porteur drsquoune valvulopathie

[66]

De plus les renseignements fournis ont une influence sur le choix de la technique

anestheacutesique et des agents anestheacutesiques et eacuteclairent le praticien sur les diffeacuterentes contraintes

heacutemodynamiques agrave respecter [26] Agrave titre drsquoexemple dans le cas drsquoune steacutenose aortique serreacutee les

modifications importantes des conditions de charges secondaires aux anestheacutesies rachidiennes (par

le blocage sympathique qursquoelles induisent) semblent potentiellement deacuteleacutetegraveres En fonction du

risque de chirurgie et de lrsquoimportance de la valvulopathie le monitorage per-opeacuteratoire sera

discuteacute (monitorage invasif de la pression arteacuterielle doppler œsophagien eacutechographie

œsophagienne hellip)

34

III-Complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Les accidents cardiovasculaires comptent parmi les principales et les plus graves

complications peacuteri-opeacuteratoires [15] Ils sont un deacuteterminant essentiel de la morbi-mortaliteacute agrave court

moyen et long terme Ces complications comprennent lrsquoinfarctus du myocarde les troubles du

rythme notamment ventriculaires lrsquoinsuffisance cardiaque et les deacutecegraves de cause cardiaque

Lrsquoischeacutemie myocardique en est lrsquoeacuteleacutement essentiel

1)- Infarctus du myocarde

LrsquoIDM est une complication anestheacutesique freacutequente et est devenue la premiegravere cause de

mortaliteacute en anestheacutesie [15] Lee et coll trouvent un risque global drsquoIDM apregraves une chirurgie non

cardiaque de 13 [19] Ce risque est plus important en chirurgie vasculaire ougrave il est estimeacute entre

5 et 10 [27]

La survenue drsquoun IDM peacuteri-opeacuteratoire est une complication grave puisqursquoelle multiplie par 15 le

risque de reacutecidive ou de deacutecegraves dans lrsquoanneacutee suivant la chirurgie [2829]

a)- Bases physiologiques

La physiopathologie est complexe et multifactorielle Elle reacutesulte de lrsquointeraction entre

-la seacuteveacuteriteacute de la coronaropathie preacuteexistante et du degreacute drsquoinstabiliteacute des plaques drsquoatheacuteromes

drsquoune part et

- le stress chirurgical avec ses conseacutequences notamment sur la douleur per et postopeacuteratoire

associeacute aux modifications heacutemodynamiques inheacuterentes agrave lrsquoanestheacutesie drsquoautre part (que lrsquoanestheacutesie

soit geacuteneacuterale par lrsquoadministration de moleacutecules qui ont pour la plupart des effets deacutepresseurs de

35

la fonction myocardique des effets vasodilatateurs et peuvent entraicircner une deacutepression des

baroreacutecepteurs limitant les adaptations physiologiques aux variations de la pression arteacuterielle ces

effets se surajoutant ceux induits par les traitements chroniques du patient ou locoreacutegionale

meacutedullaire reacutealisant un blocage sympathique responsable drsquoune vasopleacutegie dans les territoires

distaux se traduisant ainsi par une baisse du retour veineux dont lrsquoimportance varie avec le niveau

de lrsquoanestheacutesie)

Lrsquoischeacutemie myocardique peacuteri-opeacuteratoire repose essentiellement sur deux meacutecanismes

indeacutependants et pouvant intervenir individuellement lrsquoun apregraves lrsquoautre ou de maniegravere simultaneacutee

Dans le premier cas lrsquoinfarctus du myocarde survient agrave la suite de la rupture drsquoune plaque

drsquoatheacuteroscleacuterose avec formation drsquoun thrombus plaquettaire obstruant la lumiegravere arteacuterielle Dans le

second cas il srsquoagit drsquoun deacuteseacutequilibre entre besoin et apport en oxygegravene ducirc agrave une steacutenose

coronarienne preacuteexistante Ces deux meacutecanismes correspondent aux types I et II de la

classification des infarctus du myocarde [30] Dans les deux cas lrsquoaugmentation du tonus

sympathique durant la phase peacuteri-opeacuteratoire participe agrave lrsquoaccroissement des forces de cisaillement

srsquoexerccedilant sur des leacutesions atheacuteromateuses instables La plaque rompue favorise la formation drsquoun

thrombus surtout dans le contexte drsquohypercoagulabiliteacute per-opeacuteratoire [31]

De plus durant la peacuteriode per-opeacuteratoire les mouvements de voleacutemies (en particulier

lrsquohypovoleacutemie) et lrsquoaneacutemie reacutesultant de la perte sanguine renforcent la dette en oxygegravene du

myocarde en deacuteseacutequilibrant la balance eacutenergeacutetique

b)- Aspects cliniques

Lrsquoinfarctus du myocarde postopeacuteratoire survient en geacuteneacuteral dans les 48-72 heures suivant la

chirurgie Il est le plus souvent silencieux la douleur thoracique si classique en dehors du

contexte opeacuteratoire est absente dans plus de 80 des cas [32] Cette absence de symptomatologie

douloureuse est de cause multifactorielle effet reacutesiduel de lrsquoanestheacutesie analgeacutesie postopeacuteratoire

et alteacuteration de la perception douloureuse du fait des nombreux stimuli douloureux

On retrouve cliniquement plus volontiers une instabiliteacute circulatoire La neacutecrose myocardique

aigueuml postopeacuteratoire est rarement transmurale reacuteduite dans plus de 90 des cas au sous-

endocarde Ainsi sa traduction eacutelectrocardiographique est le plus souvent limiteacutee agrave un sous-

deacutecalage du segment ST qui peut persister plusieurs jours [33]

36

Le diagnostic est donc essentiellement biologique

c)- Diagnostic

Le dosage postopeacuteratoire du taux de troponine Ic (TnIc) marqueur hautement speacutecifique de

la neacutecrose myocardique permet de quantifier lrsquoeacutetendue du territoire neacutecroseacute [34] La viabiliteacute des

cellules myocardiques eacutetant le principal facteur qui conditionne lrsquoespeacuterance de vie des coronariens

plus le dommage myocardique peacuteri-opeacuteratoire est important plus lrsquoespeacuterance de vie de lrsquoopeacutereacute

coronarien est limiteacutee [3435]

La tregraves grande speacutecificiteacute de TnIc comme critegravere diagnostique de la neacutecrose myocardique aigueuml a

conduit agrave diminuer le seuil de troponine agrave partir duquel le diagnosticdrsquoinfarctus du myocarde peut

ecirctre affirmeacute agrave la fois dans le domaine de la cardiologie meacutedicale et de lrsquoanestheacutesieŔreacuteanimation

[3634] Toute valeur de TnIc supeacuterieure au 99e percentile de la distribution des valeurs normales

du laboratoire doit ecirctre consideacutereacutee comme anormale [36] Ce nouveau critegravere valideacute par la Socieacuteteacute

ameacutericaine de cardiologie conduit agrave consideacuterer toute valeur de TnIc au-dessus de ce seuil soit en

pratique une TnIc supeacuterieure agrave 02 ngml comme le teacutemoin drsquoune neacutecrose myocardique aigueuml

dont lrsquoeacutetendue est proportionnelle au taux de TnIc et impose des mesures theacuterapeutiques

speacutecifiques [36]

2)- Autres complications

Les autres complications citeacutees plus haut sont geacuteneacuteralement secondaires agrave une ischeacutemie

myocardique Les troubles du rythmes ventriculaires (tachycardie ventriculaire soutenue ou non et

fibrillation ventriculaire) sont le reflet drsquoune cardiopathie sous jacente la plupart du temps

37

ischeacutemique De mecircme les deacutecegraves survenant pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire sont rattacheacutes hors

causes eacutevidentes extracardiaques agrave une origine cardiovasculaire

Les pousseacutees drsquoinsuffisances cardiaques peuvent reacuteveacuteler un infarctus du myocarde ou ecirctre

rattacheacutees agrave la deacutecompensation drsquoune cardiopathie sous jacente

Les accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux font partis des complications cardiovasculaires agrave redouter

bien qursquoils soient beaucoup moins freacutequents que la pathologie coronarienne [15]

38

IV-Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs et

index de pression systolique

1)- Arteacuteriopathie obliteacuterante des membres infeacuterieurs

a)- Deacutefinition

LrsquoArteacuteriopathie Obliteacuterante des Membres Infeacuterieurs (AOMI) est deacutefinie comme

lrsquoobstruction partielle ou totale drsquoune ou plusieurs artegraveres destineacutees aux membres infeacuterieurs dont

la cause principale est lrsquoatheacuteroscleacuterose (ou atheacuterothrombose)

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est formeacutee par des deacutepocircts anormaux (constitueacutes principalement par du

cholesteacuterol et des cellules inflammatoires) dans la paroi de lrsquoartegravere LrsquoOMS en 1958 donne la

deacutefinition suivante de lrsquoatheacuteroscleacuterose laquo association variable de remaniements de lrsquointima des

artegraveres de gros et moyen calibre elle consiste en une accumulation focale de lipides de glucides

complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de deacutepocircts calcaires le tout eacutetant

accompagneacute de modifications de la meacutedia raquo Ces deacutepocircts vont donc progressivement eacutepaissir la

paroi puis former de veacuteritables laquo plaques raquo qui diminuent le diamegravetre interne de lrsquoartegravere ce qui va

gecircner le passage du sang de faccedilon drsquoautant plus nette que la perte de diamegravetre est importante

Lrsquoatheacuteroscleacuterose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires arteacuteriels Elle constitue le

principal facteur de survenue de lrsquoinfarctus du myocarde de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral et de

lrsquoAOMI

39

Scheacutema ndeg1 drsquoapregraves un cours du Dr A Peacuterez-Martin [67]

b)- Manifestations cliniques

Les signes sont tregraves variables selon les individus et selon lrsquoeacutevolution de la maladie

- Beaucoup de personnes ne preacutesentent aucun symptocircme (drsquoougrave lrsquoimportance du deacutepistage) ou bien

ont des signes qursquoils neacutegligent On parle alors drsquoAOMI asymptomatique Il faut eacutegalement

souligner que certains malades (certains diabeacutetiques en particulier) ne ressentent pas correctement

la douleur ce qui peut ecirctre trompeur

- Chez drsquoautres malades les signes nrsquoapparaissent qursquoagrave lrsquoeffort sous la forme de douleurs dans les

mollets la plante du pied ou les cuisses On parle alors de claudication intermittente Les douleurs

ressemblent agrave des crampes et obligent souvent les patients agrave stopper la marche Elles disparaissent

rapidement avec le repos Elles surviennent drsquoautant plus rapidement que les leacutesions sont

heacutemodynamiquement significatives On peut ainsi eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute du retentissement par le

peacuterimegravetre de marche (distance parcourue avant lrsquoapparition de la douleur) Ce peacuterimegravetre de marche

est un bon reflet de lrsquoeacutevolution de la maladie il diminue quand la maladie srsquoaggrave et au

contraire peut srsquoameacuteliorer avec la prise en charge de la maladie

40

- Les formes les plus seacutevegraveres correspondent agrave la survenue de douleurs mecircme au repos On parle

drsquoischeacutemie chronique Les pieds sont geacuteneacuteralement froids pacircles ou bleuteacutes (cyanoseacutes) Les

douleurs de repos signent un deacutefaut drsquoirrigation des tissus Ŕ et notamment des muscles Ŕ mecircme

lorsque les besoins de ces tissus sont faibles Ce deacutefaut drsquoapport sanguin peut drsquoailleurs se

compliquer de troubles trophiques (plaie ulceacuteration ) Les leacutesions correspondant agrave cette situation

sont geacuteneacuteralement tregraves eacutevolueacutees

Ces diffeacuterents stades eacutevolutifs sont deacutecrits lors du 1er congregraves de la Socieacuteteacute europeacuteenne de

chirurgie cardio-vasculaire en 1952 par Leriche et Fontaine laquo Nous deacutesignons comme

stade I lrsquoabsence de symptocircme

stade II ischeacutemie drsquoeffort (agrave la mise en charge) se manifestant aux

membres infeacuterieurs par une claudication pure absence de symptocircmes au

repos

stade III ischeacutemie avec plaintes apparaissant mecircme au repos (douleurs de

deacutecubitus)

stade IV stade des ulcegraveres trophiques et de la gangregravene (IVA troubles

trophiques limiteacutes IVB gangregravene extensive) raquo

La preacutevalence de lrsquoAOMI varie de 04 agrave 14 selon les eacutetudes et les populations eacutetudieacutees

(acircge sexe)(HAS 2006) La preacutevalence des formes asymptomatiques de lrsquoAOMI est diversement

appreacutecieacutee selon les eacutetudes Dans lrsquoeacutetude de Lacroix et al cette mecircme preacutevalence concernant une

population de patients hospitaliseacutes pour des pathologies non vasculaires et acircgeacutes de plus de 40 ans

eacutetait estimeacutee agrave 29 De maniegravere plus inteacuteressante la grande majoriteacute de ces patients nrsquoeacutetaient pas

connus comme ayant une AOMI (223 sur les 29) [37] Dans lrsquoeacutetude PARTNERS [38] pregraves

drsquoun patient sur 2 ayant une AOMI nouvellement diagnostiqueacutee est strictement asymptomatique

LrsquoAOMI est donc souvent asymptomatique se traduisant parfois seulement par une claudication agrave

la marche

41

c)- AOMI et morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique est le marqueur indeacuteniable drsquoune atteinte plus

geacuteneacuterale Elle est lrsquoune des manifestations de lrsquoatteinte systeacutemique de lrsquoatheacuteroscleacuterose Les

patients atteints sont agrave haut risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires Ils preacutesentent les mecircmes

risques drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique

Diffeacuterentes eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoincidence de survenue de SCA et drsquoAVCAIT varient de 4 agrave

7 par patients et par an ce qui est similaire au risque encourus chez les malades porteurs drsquoune

cardiopathie ischeacutemique ou une pathologie ceacutereacutebro-vasculaire [39] On estime que 50 des

patients porteurs drsquoune AOMI ont une cardiopathie ischeacutemique [3840]

Les facteurs de risques de lrsquoAOMI sont classiquement ceux des maladies cardiovasculaires Ils

comprennent des facteurs non modifiables lrsquoacircge le sexe (les hommes sont souvent atteints plus

jeunes que les femmes) lrsquoheacutereacutediteacute et modifiables le tabagisme (95 des patients avec une

AOMI sont ou ont eacuteteacute fumeurs) les dyslipideacutemies (cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol augmenteacute et

HDL-cholesteacuterol abaisseacute) le diabegravete lrsquohypertension arteacuterielle la seacutedentariteacute lrsquoobeacutesiteacute et

lrsquoaugmentation des taux de fibrinogegravene et de la C reacuteactive proteacuteine

Cependant quelques diffeacuterences mineures ont eacutemergeacute agrave partir de la publication drsquoeacutetudes

eacutepideacutemiologiques Le tabagisme et le diabegravete de type II sont incrimineacutes de maniegravere plus

importante dans lrsquoAOMI que dans la cardiopathie ischeacutemique

Le risque drsquoaccident cardio-vasculaire fatal ou non fatal chez les patients ayant une AOMI

asymptomatique est plus eacuteleveacute que dans la population geacuteneacuterale Dans la LIMBURG STUDY [41]

le taux drsquoeacuteveacutenements cardiovasculaires est estimeacute agrave 768 pour 1 000 patients-an en cas drsquoAOMI

asymptomatique contre 136 chez les patients sans AOMI Le pourcentage de deacutecegraves agrave 7 ans est de

109 en lrsquoabsence drsquoAOMI de 258 en cas drsquoAOMI asymptomatique et de 312 en cas

drsquoAOMI symptomatique Le taux de mortaliteacute cardio-vasculaire en cas drsquoAOMI asymptomatique

est de 358 pour 1 000 patients-an contre 24 en lrsquoabsence drsquoAOMI

Drsquoautres eacutetudes [4243] montrent eacutegalement que lrsquoAOMI asymptomatique repreacutesente un marqueur

preacutedictif important et indeacutependant de morbi-mortaliteacute cardiovasculaire

Cette population doit beacuteneacuteficier dans le cadre de la preacutevention secondaire drsquoune prise en charge

comparable agrave la prise en charge des patients en post SCA Il existe donc un inteacuterecirct certain agrave

deacutepister cette population agrave risque et agrave la traiter

42

Cette identification est rendue possible de maniegravere simple et fiable par la mesure de lrsquoIPS

2)- Index de Pression Systolique

a)- Deacutefinition

LrsquoIndex de Pression Systolique (IPS) est deacutefini pour chaque membre infeacuterieur comme le

rapport de la pression arteacuterielle systolique (PAS) mesureacutee agrave la cheville sur la pression systolique

humeacuteralebrachiale La pression arteacuterielle systolique agrave la cheville est mesureacutee au niveau de lrsquoartegravere

peacutedieuse et tibiale posteacuterieure avec un brassard agrave tension et un steacutetho-doppler

IPS = PAS cheville PAS brachiale

La valeur moyenne de lrsquoIPS chez le sujet normal est de 110 plusmn 010 Les seuils de normaliteacute

retenus sont 090 et 140 Les valeurs pathologiques de lrsquoIPS deacutefinissent lrsquoAOMI

-en dessous de 090 lrsquoIPS indique une AOMI avec une sensibiliteacute de 95 et une speacutecificiteacute

voisine de 100 traduisant la perte de charge heacutemodynamique lieacutee au reacutetreacutecissement arteacuteriel

-au-dessus de 140 les artegraveres sont consideacutereacutees comme incompressibles ce trouble eacutetant le plus

souvent teacutemoins drsquoune arteacuterioscleacuterose sous jacente avec meacutediacalcose

La meacuteta-analyse meneacutee par Fowkes et al [44] sur une population geacuteneacuterale met en eacutevidence une

surmortaliteacute agrave 10 ans chez les malades preacutesentant un IPS pathologique (le090) par rapport agrave ceux

avec un IPS normal respectivement 187 vs 44 chez les hommes et 126 vs 41 pour les

femmes Lrsquoeacutetude drsquoAgnelli et al met en eacutevidence la preacutesence drsquoune AOMI caracteacuteriseacute par un IPS

bas chez 272 des patients hospitaliseacute pour un SCA et 335 pris en charge pour un accident

ischeacutemique ceacutereacutebral avec une surmortaliteacute agrave 1 an chez ceux preacutesentant un IPS bas [45]

43

Crsquoest de maniegravere plus reacutecente que lrsquoon a mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoIPS haut dans lrsquoaugmentation

de la morbimortaliteacute En population geacuteneacuterale Resnick et al ont trouveacute une augmentation de la

mortaliteacute globale et cardiovasculaire chez les sujets preacutesentant un IPS ge 140 similaire agrave ceux

ayant un IPS le 090 [46] LrsquoABI collaboration confirme ces reacutesultat le risque de deacutecegraves augmente

agrave partir du seuil de 14 [44]

LrsquoIPS est un bon marqueur pronostic de graviteacute plusieurs eacutetudes [4748] montrent en effet que

lrsquoalteacuteration de lrsquoIPS est inversement proportionnelle agrave la courbe de survie (figure ndeg1)

b)- IPS dans la pratique quotidienne

LrsquoIPS est valideacute comme test de deacutepistage dans la pathologie arteacuterielle peacuteripheacuterique et pourtant il

est sous utiliseacute dans la pratique meacutedicale quotidienne La recherche par lrsquointerrogatoire et par

lrsquoexamen clinique sous estime de maniegravere importante la preacutesence drsquoune AOMI Ni la recherche de

44

pouls peacuteripheacuteriques par palpation ni la mesure de la pression arteacuterielle non invasive ne sont aussi

efficaces que le steacutethoscope doppler pour mesurer lrsquoIPS et deacutepister une AOMI [4950]

Crsquoest un test simple fiable peu oneacutereux facile agrave reacutealiser Dans le cadre de la preacutevention

secondaire il apparaicirct indispensable de deacutemocratiser la mesure de lrsquoIPS pour deacutepister les patients

meacuteconnus asymptomatiques preacutesentant les mecircmes risques de complications cardiovasculaires que

les patients symptomatiques [51]

3)- AOMI et risque chirurgical

Dans la population geacuteneacuterale les patients atteints drsquoAOMI ont les mecircmes risques

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires que ceux porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou ayant eu un

accident ischeacutemique ceacutereacutebral LrsquoAOMI est une pathologie freacutequente Cependant cette population agrave

haut risque est sous estimeacutee du fait drsquoune grande proportion de patients asymptomatiques

LrsquoACCAHA insiste dans ses recommandations [3] sur la neacutecessiteacute lors de la consultation

drsquoanestheacutesie de rechercher de maniegravere systeacutematique par lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique la

preacutesence drsquoune AOMI

Quatre eacutetudes se sont inteacuteresseacutees agrave ce marqueur de risque par le biais de la mesure de lrsquoIPS

-La premiegravere eacutetude drsquoAboyans et al regroupant 1022 patients (14 sont porteurs drsquoune AOMI

symptomatique 13 preacutesentent un IPS bas asymptomatique et 12 un IPS eacuteleveacute) ayant

beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de pontage coronarien avec un suivi agrave 44 ans montre que la preacutesence

drsquoune pathologie arteacuterielle infra-clinique (IPS bas) est associeacutee agrave une augmentation par 3 du risque

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaire LrsquoIPS eacuteleveacute est lui aussi un facteur de risque indeacutependant retrouveacute

(Odds Ratio de 187) [4] La figure ndeg2 reacutesume la survenue drsquoeacutevegravenements adverses en fonction

de la preacutesence ou non drsquoun AOMI symptomatique ou non

45

Figure ndeg2 Courbe de survie sans eacutevegravenements cardiovasculaires [4]

-La deuxiegraveme eacutetude de Fisher et al [50] concernant 242 patients acircgeacutes de plus de 50 ans

beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie programmeacutee non cardiaque montre qursquoun IPS bas est associeacute agrave une

augmentation des complications cardiovasculaires postopeacuteratoires Lrsquoanalyse multivarieacutee confirme

lrsquoIPS bas comme eacutetant un facteur indeacutependant du score de Lee dans la preacutediction drsquoeacuteveacutenements

adverses

-La troisiegraveme eacutetude plus reacutecente meneacutee par Flu et al [5] deacutemontre chez une population de 627

patients beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie vasculaire qursquoun IPS lt 09 asymptomatique est un facteur de

risque drsquoinfarctus du myocarde peacuteri-opeacuteratoire (OR=24 IC95 14-42)

-enfin la quatriegraveme eacutetude [6] agrave lrsquoorigine de ce travail montre chez 423 patients ayant beacuteneacuteficieacute

drsquoune chirurgie lourde non cardiovasculaire au CHU de Limoges que lrsquoAOMI asymptomatique

est un facteur de risque indeacutependant drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires (OR=320

IC95 133-769)

Ces eacutetudes confirment lrsquointeacuterecirct du deacutepistage par lrsquoIPS de lrsquoAOMI car celui-ci apparaicirct ecirctre un

facteur pronostic de complications cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires

Nous avons dans cette preacutesente eacutetude eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct de la mesure de lrsquoIPS et du deacutepistage des

AOMI asymptomatiques dans lrsquoeacutevaluation agrave 1 an du risque drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

postopeacuteratoires en chirurgie programmeacutee non cardiovasculaire agrave risque eacuteleveacute

46

Mateacuteriel et Meacutethodes

47

Nous avons meneacute une eacutetude observationnelle prospective mono-centrique dans les

services drsquoAnestheacutesie de Chirurgies Digestive Orthopeacutedique Thoracique Urologique et

Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de Limoges Le premier patient a eacuteteacute inclus le 01

octobre 2007 et le dernier le 07 aoucirct 2009

1)- Objectifs de lrsquoeacutetude

a)- Objectif principal

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

de deacutecegraves globaux et drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires lors de la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire

dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et vasculaires

b)- Objectif secondaire

Rechercher si la preacutesence drsquoun IPS pathologique (le09 ou ge14) est un marqueur de risque

drsquoeacuteveacutenements cardio-vasculaires (incluant les deacutecegraves cardiovasculaires) lors de la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire dans la chirurgie agrave risque intermeacutediaire en dehors des chirurgies cardiaques et

vasculaires

48

2)- Caracteacuteristiques de la population

a)- Critegraveres drsquoinclusion

Age supeacuterieur agrave 40 ans

Patients devant beacuteneacuteficier drsquoune chirurgie programmeacutee agrave risque intermeacutediaire

chirurgie visceacuterale gastrectomie colectomie amputation abdomino-peacuterineacuteale chirurgies

pancreacuteatique heacutepatique et œsophagienne

chirurgie urologique neacutephrectomie prostatectomie totale et cystectomie

chirurgie thoracique pneumonectomie et lobectomie

chirurgie orthopeacutedique prothegravese totale de hanche et prothegravese totale du genou

b)- Critegraveres drsquoexclusion

Impossibiliteacute de mesure de lrsquoIPS (toute pathologie rendant impossible la mise en place drsquoun

brassard autour de la cheville)

Espeacuterance de vie eacutevalueacutee infeacuterieure agrave 6 mois (eacutevalueacutee sur avis drsquoexpert)

Chirurgie reacutealiseacutee en urgence

Refus de participation agrave lrsquoeacutetude

c)- Modaliteacutes de recrutement

Le recrutement se fait agrave partir des services drsquoAnestheacutesie de chirurgies Digestive

Orthopeacutedique Thoracique Urologique et Visceacuterale du Centre Hospitalier Universitaire de

Limoges participants agrave leacutetude et capables de mettre en œuvre les proceacutedures de prise en charge de

lrsquoeacutetude

Au cours de la consultation anestheacutesique lrsquoobjectif et le deacuteroulement de lrsquoeacutetude sont

expliqueacutes aux patients Une notice drsquoinformation et un formulaire de non participation leurs sont

remis Le deacutelai de reacuteflexion pour participer agrave lrsquoeacutetude correspond au deacutelai entre le jour de la

49

consultation drsquoanestheacutesie et le jour de lrsquohospitalisation Srsquoils refusent de participer agrave lrsquoeacutetude les

patients doivent remettre le formulaire de non participation signeacute agrave lrsquoinvestigateur

3)- Critegraveres drsquoeacutevaluation

a)- Critegraveres principal et secondaire

Le critegravere principal est un critegravere composite correspondant aux eacuteveacutenements globaux

deacutecegraves globaux et eacutevegravenements cardiovasculaires syndrome coronarien aigu deacutecompensation

cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire ischeacutemie drsquoun

membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte chirurgical

Le critegravere secondaire est un critegravere composite correspondant uniquement aux

eacuteveacutenements cardio-vasculaires comprenant deacutecegraves cardio-vasculaire syndrome coronarien aigu

deacutecompensation cardiaque gauche accident vasculaire ceacutereacutebral accident ischeacutemique transitoire

ischeacutemie drsquoun membre tous ces eacuteveacutenements intervenant pendant la premiegravere anneacutee suivant lrsquoacte

chirurgical

b)- Deacutefinition des critegraveres

Les deacutecegraves sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque srsquoils sont conseacutecutifs agrave un infarctus

une insuffisance cardiaque ou une arythmie

Tous les deacutecegraves par mort subite sont consideacutereacutes comme drsquoorigine cardiaque par deacutefaut

Le diagnostic drsquoAVC ou AIT sera retenu sur les donneacutees drsquoun examen neurologique etou

drsquoun scanner ceacutereacutebral lors de lrsquohospitalisation ou confirmeacute par le meacutedecin traitant si la survenue a

lieu apregraves lrsquohospitalisation Le diagnostic drsquoAIT inclut les AIT heacutemispheacuteriques et ophtalmiques

La deacutefinition du syndrome coronarien aigu inclue les sujets avec les combinaisons

suivantes SCA ST+ et ST- ainsi que Troponine + et Troponine ndash

50

c)- Donneacutees compleacutementaires et variables

Les donneacutees suivantes sont recueillies la veille de lrsquointervention en compleacutement des

donneacutees systeacutematiquement collecteacutees lors de la consultation drsquoanestheacutesie

-Preacutesence drsquoanteacuteceacutedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

-Preacutesence de facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables

-Anteacuteceacutedents drsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

-Manifestation de claudication intermittente vasculaire

Le tabagisme est consideacutereacute comme actif ancien (arrecirct supeacuterieur agrave un an) ou absent

Les sujets sont consideacutereacutes comme hypertendus devant une PAS gt 140 mmHg ou en cas de

traitements hypotenseurs

Les sujets sont consideacutereacutes comme diabeacutetiques en cas de glyceacutemie agrave jeun gt 7 mmoll ou

devant la prise de meacutedicaments hypoglyceacutemiants

Lrsquohypercholesteacuteroleacutemie est deacutefinie par un cholesteacuterol gt 55 mmoll ou la prise de

theacuterapeutiques hypocholesteacuteroleacutemiantes

La fonction reacutenale est eacutevalueacutee par la formule MDRD simplifieacutee pour le calcul de la

clairance de la creacuteatinine Pour lrsquoinsuffisance reacutenale la limite est fixeacutee agrave 60 mlmin173 msup2

51

4)- Deacuteroulement de lrsquoeacutetude

a)- Inclusion des sujets

Le premier jour drsquohospitalisation cest-agrave-dire la veille de lrsquoopeacuteration pour ces

chirurgies agrave risque heacutemorragique apregraves lrsquoaccord de participation agrave lrsquoeacutetude les pressions

systoliques sont mesureacutees avec un steacutethoscope doppler au niveau des artegraveres tibiales posteacuterieures

et peacutedieuses droites et gauches ainsi qursquoau niveau des artegraveres humeacuterales Le recueil des donneacutees

est compleacuteteacute le revised Cardiac Risk Index eacutevalueacute et lrsquoeacuteleacutectrocardiogramme veacuterifieacute ou reacutealiseacute si

celui-ci nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute au deacutecours de la consultation drsquoanestheacutesie

b)- Suivi des patients

Aux deacutecours de lrsquointervention les patients beacuteneacuteficient de la surveillance clinique habituelle

relative aux diffeacuterents types de proceacutedures

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] reacutealiseacutee sur cet eacutechantillon et portant sur les risques

cardiovasculaires peacuteri-opeacuteratoires un eacutelectrocardiogramme et un dosage de la Troponine sont

reacutealiseacutes 24h puis 72h apregraves lrsquoopeacuteration De mecircme une analyse du dossier meacutedical est reacutealiseacutee

apregraves retour agrave domicile du patient pour relever drsquoeacuteventuels deacutecegraves ou complications

cardiovasculaires survenus au cours de lrsquohospitalisation

Lrsquoeacutetude se poursuit alors par un suivi agrave 1 an ce suivi agrave 1 an eacutetant reacutealiseacute aupregraves des patients par

teacuteleacutephone ( le meacutedecin traitant est contacteacute en lrsquoabsence de reacuteponse des patients ou en cas de doute

concernant drsquoeacuteventuelles complications cardiovasculaires)

52

5)- Analyse statistique

a)- Nombre de sujets neacutecessaires

Celui ci a eacuteteacute calculeacute en prennant en compte les eacuteveacutenements intervenant dans la peacuteriode peacuteri-

opeacuteratoitre Le nombre drsquoeacuteveacutenement cardiovasculaire aux deacutecours des chirurgies non vasculaires

laquo lourdes raquo est incertain On retrouve des taux de 5 agrave 15 En ce qui concerne lrsquoarteacuteriopathie des

membres infeacuterieur la preacutevalence des sujets avec un IPS pathologique est de 29 dans notre

eacutetablissement En retenant un taux drsquoeacuteveacutenement de 15 et consideacuterant que la preacutesence drsquoun IPS

pathologique sera associeacutee agrave un risque relatif de 2 le nombre de sujet agrave inclure est eacutevalueacute agrave 504

(84 exposeacutes et 420 non exposeacutes) Les sujets exposeacutes sont les sujets avec un IPS lt09 ou gt14

b)- Meacutethodes statistiques employeacutees

Les donneacutees continues sont deacutecrites par la moyenne et eacutecart type ou meacutediane et intervalle

interquartile les variables qualitatives par effectifs et pourcentages Les comparaisons de valeurs

quantitatives entre 2 groupes sont reacutealiseacutees gracircce au test T de student la comparaison de valeurs

entre 2 ou plusieurs groupes est reacutealiseacutee par le test du Chi 2 ou Fischer selon les effectifs La

mesure de la valeur pronostique de lrsquoIPS dans l lsquoeacutevaluation du risque drsquoeacuteveacutenement cardio-

vasculaire est reacutealiseacutee par le modegravele de la reacutegression

53

6)- Aspect eacutethique et deacutemarche qualiteacute

Le protocole le formulaire dinformation et de non participation ont eacuteteacute soumis par le

promoteur pour avis au Comiteacute de Protection des Personnes

Les patients ont eacuteteacute informeacutes de faccedilon complegravete et loyale en des termes compreacutehensibles des

objectifs et des contraintes de leacutetude des risques eacuteventuels encourus des mesures de surveillance

et de seacutecuriteacute neacutecessaires de leurs droits de refuser de participer agrave leacutetude ou de la possibiliteacute de se

reacutetracter agrave tout moment

Toutes ces informations figurent sur un formulaire drsquoinformation remis au patient Lrsquoaccord de

participation du patient est recueilli par lrsquoinvestigateur ou un meacutedecin qui le repreacutesente avant

lrsquoinclusion deacutefinitive dans lrsquoeacutetude

Pour toute modification substantielle du protocole concernant les objectifs de leacutetude son plan

la population les examens ou des aspects administratifs significatifs un nouveau consentement

des personnes participant agrave la recherche sera recueilli si neacutecessaire

Cette eacutetude relevant des soins courants il nrsquoest pas preacutevu de demander le consentement eacutecrit du

patient Neacuteanmoins lrsquoinvestigateur doit srsquoassurer que le patient ne srsquooppose pas agrave lrsquoinclusion dans

cette eacutetude

54

Reacutesultats

55

Nous avons conseacutecutivement inclus 504 patients entre le 01 octobre 2007 et le 06 aoucirct 2009 Sur

les 504 patients 13 ont eacuteteacute exclus 10 pour report de la chirurgie et 3 pour geste chirurgical

simplifieacute en cours de proceacutedure (chirurgie nrsquoeacutetant alors plus consideacutereacutee agrave risque heacutemorragique)

Parmi les 491 patients restants 490 (ou leur meacutedecin traitant) ont pu ecirctre contacteacutes agrave 1 an seules

les donneacutees drsquoune personne nrsquoont pu ecirctre releveacutees agrave 1 an

1)- Caracteacuteristiques de la population

Les caracteacuteristiques de ces 490 patients sont deacutecrites dans le tableau ndeg10

Lrsquoacircge moyen est de 687 ans 595 des patients sont des hommes

89 patients (18) preacutesentent des anteacuteceacutedents cardiovasculaires dont 25 (51) une AOMI

connue 69 sujets (14) ont une insuffisance reacutenale La moitieacute des sujets sont hypertendus

(504) 343 dyslipideacutemiques 143 diabeacutetiques et enfin 389 ont eacuteteacute ou sont fumeurs

Pour ce qui concerne lrsquoeacutechelle de risques anestheacutesiques 151 (308) patients ont un score

du rCRI supeacuterieur agrave II Il est agrave noter lrsquoabsence du stade I du score du rCRI simplement lieacute au fait

que notre population a eacuteteacute seacutelectionneacutee dans des chirurgies agrave risque intermeacutediaire qui cotent pour

un facteur de risque dans lrsquoeacutechelle de Lee

56

Tableau ndeg10 caracteacuteristiques geacuteneacuterales de la population

Plus de la moitieacute des actes chirurgicaux de notre eacutetude relegraveve du service drsquoorthopeacutedie

(529)

Les diffeacuterents types de chirurgie sont exposeacutes dans le tableau suivant (tableau ndeg11)

Variables Valeur moyenne ou preacutevalence

Age moyen (ans) 687plusmn109

Sexe masculin n () 288 (595)

IMC moyen (kgmsup2) 273 plusmn 49

Anteacuteceacutedent cardiopathie ischeacutemique n () 55 (112)

Anteacuteceacutedent AICAIT n () 19 (39)

Anteacuteceacutedent AOMI n () 25 (51)

Anteacuteceacutedent insuffisance cardiaque n () 23 (47)

Diabegravete type I n ()

type II n ()

4 (08)

66 (135)

HTA n () 246 (504)

Dyslipideacutemie n () 167 (343)

Tabac n ()

Dont actif n ()

190 (389)

48 (98)

Scores du rCRI Classe I

n () Classe II

Classe III

Classe IV

0

339 (692)

124 (253)

27 (55)

Insuffisance Reacutenale Chronique n () 69 (14)

Beacuteta Bloquants n ()

119 (244)

AntiAgreacutegant Plaquettaire n ()

99 (202)

IEC ou Sartans n () 164 (336)

Statines n () 131 (268)

Inhibiteurs Calciques n () 79 (162)

57

Type drsquointervention N ()

Prothegravese totale de hanche n () 171 (349)

Prothegravese totale de genou n () 88 (18)

Colectomie partielle ou totale n () 66 (135)

Prostatectomie voie haute n () 38 (78)

Neacutephrectomie n () 29 (59)

Pneumonectomie lobectomie n () 28 (57)

Pancreacuteatectomie n () 22 (45)

Heacutepatectomie n () 18 (37)

Gastrectomie n () 11 (22)

Cystectomie n () 9 (18)

Amputation abdomino-peacuterineacuteale n () 6 (12)

Chirurgie oesophagienne n () 3 (06)

Tableau ndeg11 Reacutepartition des types drsquointervention

2)- Reacutepartition de la population

La preacutevalence de lrsquoAOMI dans notre eacutetude est de 198 dont 51 des patients ont des

anteacuteceacutedents drsquoAOMI connu

Anteacuteceacutedent

AOMI IPS le 09 IPS ge 14

AOMI

meacuteconnue

Preacutevalence

AOMI

Sujets n () 25 (51) 63 (129) 34 (69) 72(137) 97 (198)

Tableau ndeg12 Reacutepartition de lrsquoAOMI dans la population

A noter que le groupe laquo AOMI meacuteconnue raquo (soit 137 de la population) comprend des

patients avec drsquoautres anteacuteceacutedents atheacuteromateux connus (13 sujets soit 17) et des patients

sans anteacuteceacutedent atheacuteromateux connu (59 sujets soit 12)

58

Pour reacutepondre aux objectifs de lrsquoeacutetude nous avons diviseacute notre population en 3 groupes

selon la preacutesence ou non drsquoune maladie cardiovasculaire connue et la preacutesence ou non drsquoune

AOMI asymptomatique

Le groupe 1 comprend 342 sujets sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire et avec un IPS normal

Le groupe 2 est celui des 59 patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaire mais avec un IPS

pathologique donc porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ou infra-clinique

Le groupe 3 correspond enfin aux 89 malades preacutesentant une pathologie cardiovasculaire

drsquoorigine atheacuteromateuse preacuteexistante cardiopathie ischeacutemique AVCAIT AOMI connue Les

anteacuteceacutedents drsquoinsuffisance cardiaque ne sont pas pris en compte dans la constitution des groupes

La reacutepartition de ces trois groupes dans la population est reacutesumeacutee dans le graphique suivant

Graphique ndeg1 reacutepartition des 3 groupes

groupe 1 pas atcd CV IPS normal

groupe 2 pas atcd CV IPS anormal

groupe 3 atcd CV

groupe1698 groupe2

12

groupe3182

59

Puis nous avons effectueacute une comparaison de ces 3 groupes (tableau ndeg13)

variables Groupe1

342 patients p

Groupe2

59

patients

p

Groupe3

89

patients

p

Age (ans) 675 +- 109 0014 712 +-101 071 719 +- 104 00007

Femme () 458 0317 379 0039 216 lt00001

IMC (kgmsup2) 272 +- 46 057 268 +- 49 013 282 +- 59 008

Tabagisme () 354 046 407 024 506 001

Dyslipideacutemie () 304 088 288 00042 528 00002

HTA () 446 040 508 00086 727 lt00001

Diabegravete traiteacute () 111 0003 271 015 17 015

IC () 26 004 85 gt99 101 00046

IRC () 137 084 119 048 168 008

Becircta-bloquants () 179 071 152 lt00001 55 lt00001

Statines () 217 017 135 lt00001 55 lt00001

IECSartans () 294 0033 44 gt99 427 0021

AAP () 88 0061 169 lt00001 663 lt00001

ECGtropo00001gt 202 067 169 00047 55 ()

Tableau ndeg13 comparaison des 3 groupes

pcomparaison entre le groupe 3 (anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et le groupe 1(aucun

anteacuteceacutedent cardio-vasculaire)

ECGtropo modifications eacuteleacutectrocardiographiques etou de la troponine post-opeacuteratoires

3)- Critegraveres principal et secondaire

Les patients ont eacuteteacute contacteacute par teacuteleacutephone (ou agrave deacutefaut leur meacutedecin traitant) agrave 1 an Pour

seulement un sujet aucune nouvelle nrsquoa pu ecirctre obtenue Le deacutelai moyen de rappel des patients a

eacuteteacute de 127 plusmn 21 mois

Les reacutesultats des critegraveres principal (ensemble des eacutevegravenements) et secondaire (eacutevegravenements cardio-

vasculaire) sont reacutesumeacutes dans le tableau ndeg14

60

Sur les 490 patients joints agrave 1 an 54 (soit 11) ont preacutesenteacute un eacutevegravenement geacuteneacuteral (critegravere

principal) et 33 (soit 67) un eacutevegravenement exclusivement cardio-vasculaire (critegravere secondaire)

Les eacutevegravenements peacuteri-opeacuteratoires en dehors des syndromes coronariens aigus ont eacuteteacute pris en

compte dans cette analyse (soit 2 deacutecegraves et 2 pousseacutees drsquoinsuffisance cardiaque) Les syndromes

coronariens aigus nrsquoont eacuteteacute comptabiliseacutes qursquoagrave partir de la sortie hospitaliegravere des patients ceux

survenant pendant lrsquohospitalisation ayant deacutejagrave fait lrsquoobjet drsquoune eacutetude preacuteceacutedente [6]

Evegravenements agrave 1 an N et

Deacutecegraves 28 (57)

Deacutecegraves drsquoorigine cardiovasculaire 7 (14)

Syndrome coronarien aigu 8 (16)

Deacutecompensation cardiaque gauche 12 (24)

AVCAIT 5 (1)

Ischeacutemie drsquoun membre 2 (04)

Critegravere principal 55 (111)

Critegravere secondaire 34 (68)

Tableau ndeg14 eacutevegravenements agrave 1 an

A noter qursquoun mecircme sujet a preacutesenteacute au cours de la premiegravere anneacutee 2 eacutevegravenements cardio-

vasculaires non fatals

61

4)- Courbes de survie

La courbe de survie diffegravere dans les 3 groupes seacutelectionneacutes (courbes ndeg1 et ndeg2) On note une

augmentation statistiquement significative des eacutevegravenements (geacuteneacuteraux ou drsquoorigine cardio-

vasculaire) dans les groupes AOMI infra-clinique (groupe ndeg2) et maladie cardiovasculaire connue

(groupe ndeg3) par rapport aux patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires et avec un IPS normal

(groupe ndeg1)

Courbe de survie ndeg1 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD

Clinical CVD

SubClinical CVD

SU

RV

IE (

san

s eacutev

egravenem

ents

glo

bau

x)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Plt00001

Groupe 2 (AOMI infra)

Groupe 3 (atcd CV)

62

Courbe de survie ndeg2 comparaison entre les 3 groupes de la survie selon le critegravere

secondaire

Nous avons eacutegalement eacutetabli et analyseacute des courbes de survie agrave 1 an en fonction de la positiviteacute -

ou non- de la troponine postopeacuteratoire (J1 etou J3) pour montrer qursquoil existe bien une diffeacuterence

significative entre les patients ayant augmenteacute leur enzyme cardiaque en postopeacuteratoire et les

patients sans modification enzymatique

0

2

4

6

8

1

CV

D e

ve

nts

-fre

e-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14Months

No CVD

Clinical CVD

Subclinical CVD

Plt00001

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

MOIS

Groupe 1 (pas atcd CV)

Groupe 3 (atcd CV)

Groupe 2 (AOMI infra)

63

Courbe de survie ndeg3 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension de la

troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le critegravere

principal

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

Troponine -

Troponine +

MOIS

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Plt00001

64

Puis nous avons compareacute les diffeacuterents sous-groupes en fonction de leur appartenance agrave lrsquoun des

3 groupes eacutetudieacutes preacuteceacutedemment (sans anteacuteceacutedent cardio-vasculaire AOMI infra-clinique

anteacuteceacutedents cardio-vasculaires) et de la modification enzymatique cardiaque -ou non-

postopeacuteratoire (Courbe de survie ndeg5)

Trois tendances se deacutemarquent de cette courbe de survie

- une mortaliteacute faible agrave 1 an pour le sous-groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo -

une mortaliteacute modeacutereacutee agrave 1 an pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo

laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas drsquoatheacuterome troponine + raquo

- une mortaliteacute plus eacuteleveacutee pour les sous-groupes laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave une mortaliteacute agrave 1 an est plus importante

pour le sous-groupe laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

0

2

4

6

8

1C

VD

ev

en

ts-f

ree

su

rviv

al

0 2 4 6 8 10 12 14

Months

POMI -

POMI +

S

UR

VIE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts C

V)

Courbe de survie ndeg4 comparaison entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension

de la troponine et les patients sans modification enzymatique en postopeacuteratoire selon le

critegravere secondaire

Plt00001

Troponine -

Troponine +

MOIS

65

5)- Analyses multivarieacutees

Les tableaux ndeg15 et ndeg16 montrent les reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee pour les critegraveres

principal et secondaire

0

2

4

6

8

1

To

tal e

ve

nts

-fre

e s

urv

iva

l

0 2 4 6 8 10 12 14Months

no CVD POMI +

Clin CVD POMI +

SubClin CVD POMI +

SubClin CVD POMI -

Clin CVD POMI -

no CVD POMI -

SU

RV

IE

(sa

ns

eacutevegraven

emen

ts glo

bau

x)

Atcd CV tropo -

Pas atcd CV tropo -

MOIS

AOMI infra tropo -

AOMI infra tropo +

Atcd CV tropo +

Pas atcd CV tropo +

Plt00001

Courbe de survie ndeg5 comparaison des diffeacuterents sous-groupes (deacutetermineacutes en fonction de

lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou infra-clinique- drsquoatheacuterome et de la modification ou

non des enzymes cardiaques postopeacuteratoires) selon le critegravere principal

66

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 377

(190-750)

367

(198-678)

P 00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 353

(176-706)

318

(167-606)

P 00004 00004

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 323

(160-650)

283

(147-545)

P 00011 00019

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 283

(136-576)

285

(141-576)

P 00053 00035

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg15 analyse multivarieacutee du critegravere principal

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere principal mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire (OR =

203) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 283) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=316)

67

Pas

drsquoatheacuterome

Atheacuterome

Infra-clinique

Atheacuterome

Clinique

Modegravele non

Ajusteacute

OR

(IC 95)

Reacutef 637

(253-1605)

706

(309-1614)

P lt00001 lt00001

Modegravele 1 OR

(IC 95)

Reacutef 590

(231-1504)

600

(253-1422)

P 00002 lt00001

Modegravele 2 OR

(IC 95)

Reacutef 517

(201-1330)

498

(206-1205)

P 00006 00004

Modegravele 3 OR

(IC 95)

Reacutef 458

(174-1204)

529

(208-1349)

P 0002 00005

Modegravele 1 = modegravele ajusteacute agrave lrsquoacircge et au sexe

Modegravele 2 = modegravele 1 ajusteacute aux modifications eacuteleacutectrocardiograhiquesenzymatiques

postopeacuteratoires

Modegravele 3 = modegravele 2 ajusteacute aux facteurs de risques cardiovasculaires et comorbiditeacutes tabagisme

dyslipideacutemie diabegravete HTA insuffisance cardiaque insuffisance reacutenale chronique obeacutesiteacute

Tableau ndeg16 analyse multivarieacutee du critegravere secondaire

Les facteurs de risques indeacutependants du critegravere secondaire mis en eacutevidence par lrsquoanalyse

multivarieacutee sont aussi la modification eacuteleacutectrocardiographique enzymatique postopeacuteratoire

(OR = 271) lrsquoinsuffisance reacutenale chronique (OR= 397) et lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314)

68

Discussion

69

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence isoleacutee drsquoun IPS anormal apparaicirct ecirctre un marqueur

preacutedictif majeur et indeacutependant de survenue de complications cardiovasculaires dans la premiegravere

anneacutee suivant une chirurgie agrave risque intermeacutediaire

A notre connaissance crsquoest la seule eacutetude qui srsquoest inteacuteresseacutee agrave lrsquoIPS comme marqueur de risques

cardiovasculaires agrave long terme (1 an) dans la chirurgie non cardiaque Fisher et al [50] ont

preacuteceacutedemment mis en eacutevidence en chirurgie non cardiaque sur une cohorte de 242 patients que la

preacutesence drsquoun IPS bas est un facteur de risque indeacutependant de survenue de complications

cardiaques postopeacuteratoires et est indeacutependant du score du rRCI en analyse multivarieacutee (OR 1016

95 IC 290-3602 P = 0003) Cependant cette eacutetude nrsquoa releveacute les complications cardiaques

ne survenant que dans les 7 premiers jours postopeacuteratoires

Dans la chirurgie cardiovasulaire la preacutesence drsquoun IPS pathologique a eacuteteacute deacutemontreacute comme eacutetant

un marqueur indeacutependant de survenue de complications cardiaques majeures agrave court et long

termes indeacutependant notamment de la preacutesence drsquoune AOMI connue [45]

Comme critegravere drsquoeacutevaluation principal nous avons pris un critegravere composite associant pendant

la premiegravere anneacutee postopeacuteratoire tous les deacutecegraves quelque soit leur cause et les eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals Le critegravere secondaire ne srsquointeacuteresse lui qursquoaux eacutevegravenements

cardiovasculaires non fatals et aux deacutecegraves drsquoorigine cardiaque de la premiegravere anneacutee La preacutecision

laquo non fatals raquo signifie que nous nrsquoavons pas majoreacute nos reacutesultats un deacutecegraves par œdegraveme aigu du

poumon nrsquoest comptabiliseacute que pour la case laquo deacutecegraves drsquoorigine cardiaque raquo mais pas pour la case

laquodeacutecompensation cardiaque gaucheraquo (Nous aurions pu comptabiliser cet eacutevegravenement pour les

deux cases augmentant ainsi consideacuterablement nos reacutesultats)

Les reacutesultats de notre eacutetude montre une relation plus forte entre la preacutesence drsquoun IPS pathologique

et notre critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) qursquoavec notre critegravere principal

(eacutevegravenements cardiovasculaires et deacutecegraves de toute cause) En effet une importante cause de deacutecegraves

non cardiaque dans notre eacutetude est drsquoorigine carcinologique survenant a priori aussi bien chez les

patients preacutesentant un IPS normal que chez ceux preacutesentant un IPS pathologique

Pour pouvoir preacuteciser le risque cardiovasculaire chez les patients deacutepisteacute par lrsquoIPS comme

porteur drsquoune AOMI infra-clinique nous avons diviseacute la population de notre eacutetude en 3 groupes

70

le groupe 1 (698 de la population de lrsquoeacutetude) repreacutesente les patients sans anteacuteceacutedent

cardiovasculaire et avec un IPS normal le groupe 2 (12) correspond aux patients sans

anteacuteceacutedent cardiovasculaire mais avec un IPS pathologique (le09 et ge14) et le groupe 3 (182)

est celui des sujets ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus quelque soit la valeur de lrsquoIPS

Chez les patients du groupe 2 porteurs drsquoune AOMI asymptomatique le risque drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires agrave 1 an apregraves chirurgie est multiplieacute par 458 ce qui est comparable agrave la

population des sujets du groupe 3 (529) LrsquoAOMI asymptomatique est donc un puissant marqueur

du risque cardiovasculaire non seulement lors de la peacuteriode opeacuteratoire mais aussi durant lrsquoanneacutee

suivant la chirurgie

Les derniegraveres recommandations de lrsquoACCAHA incitent les anestheacutesistes agrave rechercher tout

particuliegraverement au moment de lrsquointerrogatoire et lors de lrsquoexamen physique la preacutesence drsquoune

AOMI [3] Ces patients sont en effet agrave consideacuterer comme preacutesentant le mecircme risque peacuteri-

opeacuteratoire que les sujets porteurs drsquoune cardiopathie ischeacutemique ou drsquoune maladie ceacutereacutebro-

vasculaire Cependant ce deacutepistage clinique de lrsquoAOMI lors de la consultation drsquoanestheacutesie

meacuteconnaicirct totalement les patients asymptomatiques Pourtant la preacutevalence de lrsquoAOMI dans la

population geacuteneacuterale est importante lorsqursquoelle est deacutepisteacutee par la mesure de lrsquoIPS Une eacutetude

reacutecente reacutealiseacutee dans notre hocircpital sur une population de patients de plus de 40 ans hospitaliseacutes

pour des pathologies non cardiovasculaires trouvait une preacutevalence de lrsquoAOMI de 29 dont 22

eacutetaient meacuteconnus car asymptomatique [37] Nous retrouvons dans la population de notre eacutetude une

preacutevalence de 198 avec seulement 51 des patients qui ont une AOMI connue Par

comparaison lrsquoeacutetude de Fisher a mis en eacutevidence une preacutevalence de lrsquoAOMI (deacutefini dans leur

eacutetude par un IPS le 090 ou lrsquoabsence des 4 pouls agrave la palpation) de 18 Les auteurs nrsquoont pas pris

en compte lrsquoIPS ge 140 comme critegravere ce qui sous estime la preacutevalence de lrsquoAOMI dans leur

population Dans notre eacutetude nous avons deacutefini lrsquoIPS pathologique en fonction de 2 critegraveres

lrsquoIPS bas et lrsquoIPS haut

Plusieurs publications reacutecentes ont deacutemontreacute qursquoun IPS haut (ge140) est un facteur indeacutependant du

risque cardiovasculaire Dans lrsquoeacutetude Strong Heart [46] 4440 personnes dans la population

geacuteneacuterale ont eacuteteacute suivies sur une peacuteriode de 8 ans La preacutesence drsquoun IPS bas et drsquoun IPS haut est

associeacutee agrave une augmentation de la mortaliteacute cardiovasculaire le risque eacutetant multiplieacute par

respectivement 252 et 209 Une autre eacutetude reacutealiseacutee en chirurgie cardiaque deacutemontre que la

preacutesence drsquoun IPS haut est associeacute de maniegravere indeacutependante agrave une augmentation de la mortaliteacute

cardiovasculaire par un facteur 19 [4]

71

Concernant les eacutevegravenements cardiovasculaires survenant pendant la premiegravere anneacutee

postopeacuteratoire nous trouvons une incidence de 68

Les donneacutees de la litteacuterature sur lrsquoincidence des complications cardiovasculaires sont variables

Oscarsson et al [29] rapportent une incidence de 97 agrave 1 an apregraves une chirurgie non cardiaque

mais chez une population plus acircgeacutee Lopez-Jimenez et al [52] rapportent quant eux une incidence

de 25 agrave 6 mois apregraves une chirurgie non cardiaque Nos reacutesultats semblent srsquoinscrire dans les

diffeacuterentes variations rapporteacutees par la litteacuterature

Les courbes de survie agrave 1 an sont comparables entre elles quelles soient eacutetablies selon le critegravere

principal (eacutevegravenements globaux) ou selon le critegravere secondaire (eacutevegravenements cardiovasculaires) A 1

an on observe clairement que le groupe 2 de notre eacutetude (AOMI asymptomatique sans anteacuteceacutedent

cardiaque) preacutesente une survie comparable au groupe 3 (anteacuteceacutedents cardiaques) mais

significativement diffeacuterente du groupe 1 (pas anteacuteceacutedent cardiaque IPS normal) Les patients

porteurs drsquoune AOMI asymptomatique (groupe 2) font significativement plus drsquoeacutevegravenements

cardiovasculaires que les patients du groupe 1 Notre eacutetude confirme donc lrsquoimportance du

deacutepistage des patients sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire connu mais porteur drsquoune AOMI infra-

clinique cette population preacutesentant les mecircmes risques cardiovasculaires post opeacuteratoires que les

patients aux anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus La comparaison des populations des groupes 1

et 2 montre que la proportion de diabeacutetiques traiteacutes est plus importante dans le groupe 2 (271 vs

111 p=0003) ce qui explique tregraves probablement que le traitement par IECsartans y soit plus

reacutepandu (44 vs 294 p=0033) La comparaison des populations des groupes 2 et 3 amegravene une

discussion sur la proportion des patients dyslipideacutemiques Celle-ci est pratiquement deux fois plus

importante dans le groupe 3 que dans le groupe 2 (528 vs 288 p= 00042) avec de maniegravere

concomitante la preacutesence drsquoun traitement par statine beaucoup plus importante dans le groupe3

(55 vs 135 plt 00001) Nous expliquons cette disproportion dans les reacutesultats par le fait que

les patients du groupe 3 qui sont agrave risque cardiovasculaire connu ont un deacutepistage et un

traitement des facteurs de risque cardiovasculaire beaucoup plus systeacutematique La proportion de

patients dyslipideacutemiques est peut-ecirctre aussi importante chez les patients du groupe 2 mais ceux-ci

nrsquoont tregraves probablement jamais eacuteteacute deacutepisteacutes ces patients nrsquoeacutetant pas consideacutereacutes jusquagrave preacutesent

comme agrave risque cardiovasculaire donc ils nrsquoont pu beacuteneacuteficieacute drsquoune reacuteduction des facteurs de

risque cardiovasculaire dans le cadre de la preacutevention secondaire

Cependant que les courbes de survie des groupes 2 et 3 soient comparables agrave 1 an peut poser

72

interrogation dans le sens ougrave les patients du groupe 3 preacutesentant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus devraient deacutejagrave beacuteneacuteficier drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse optimale et donc a

priori deacutevelopper moins de complications que les patients preacutesentant une AOMI asymptomatique

non traiteacutee En effet entre ces 2 groupes de notre eacutetude il existe une diffeacuterence significative

(plt0001) pour lrsquoutilisation des beacutetabloquants des statines et des anti-aggreacutegants plaquettaires

(AAP) Mais lorsque lrsquoon eacutetudie la population du groupe 3 on srsquoaperccediloit que les patients sont

traiteacutes de maniegravere infra-optimale puisque seulement 55 sont sous beacutetabloquants 55 sous

statines 427 sous IECsartans et 66 sous AAP Tous ces patients ont un risque

cardiovasculaire connu et la proportion de patients traiteacutes correctement est faible en comparaison

des reacutesultats de lrsquoeacutetude REACH [53] qui srsquoest inteacuteresseacutee entre autre agrave la prise en charge

meacutedicamenteuse des patients ayant des manifestations connues drsquoatheacuteroscleacuterose

Dans cette eacutetude 694 des patients eacutetaient sous statines 786 sous AAP 489 sous

beacutetabloquants enfin 482s sous IEC et 254 sous sartans Les auteurs de lrsquoeacutetude REACH

concluaient agrave une prise en charge deacutejagrave infra-optimale chez ces sujets agrave risques

Pour les patients du groupe 2 la situation est plus inquieacutetante puisque seulement 152 des

patients beacuteneacuteficient drsquoun traitement par beacutetabloquants 135 par une statine 169 par un AAP

et 44 par des IECsartans Pourtant les courbes de survie agrave 1an sont comparables entre le

groupe 2 et le groupe 3 Peut-ecirctre se seacutepareraient-elles si lrsquoeacutetude srsquoeacutetait prolongeacutee au-delagrave de 1 an

La gestion de ces meacutedicaments lors de la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet de nombreuses

eacutetudes et de mises au point ces derniegraveres anneacutees

Plusieurs eacutetudes ont montreacute le rocircle beacuteneacutefique des statines sur la reacuteduction du nombre

drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires dans la chirurgie vasculaire [54-56] Schouten et al ont deacutemontreacute

que lrsquoarrecirct des statines pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire eacutetait agrave lrsquoorigine drsquoun effet rebond

entraicircnant un surcroicirct de complications cardiovasculaires postopeacuteratoires (OR= 75 IC95 28-

201) [57]

Les AntiAgreacutegants Plaquettaires (AAP) ont depuis longtemps fait la preuve de leur efficaciteacute

dans la preacutevention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires Leur gestion pendant la

peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire a fait lrsquoobjet drsquoune publication reacutecente par un collegravege drsquoexpert de la SFAR

[36] Lrsquoarrecirct du traitement AAP doit ecirctre justifieacute par le risque chirurgical ou le risque

cardiologique et reacutealiseacute en accord avec le cardiologue et le chirurgien

Lrsquoutilisation des beacutetabloquants pendant la peacuteriode peacuteri-opeacuteratoire est devenu un sujet

controverseacute Lrsquoeacutetude de Mangano et al [2] et lrsquoeacutetude DECREASE [58] ont les premiegraveres montreacute

une reacuteduction de la mortaliteacute chez les patients ayant beacuteneacuteficieacute de lrsquointroduction drsquoun traitement

73

beacutetabloquant en preacuteopeacuteratoire Drsquoautres eacutetudes nrsquoont pas confirmeacute ces premiers reacutesultats [5960]

Plus reacutecemment une eacutetude observationnelle agrave utiliseacutee le rRCI pour estimer lrsquoefficaciteacute des

beacutetabloquants en fonction du risque [61] Les reacutesultats ont confirmeacute le beacuteneacutefice clinique majeur de

ce traitement chez les patients agrave haut risque alors que chez les sujets agrave bas risque (score du rRCI lt

2) leur prescription entraicircnait une surmortaliteacute

Les recommandations 2007 de lrsquoACCAHA suggegraverent lrsquoutilisation des beacutetabloquants chez les

sujets preacutesentant plusieurs facteurs de risques cliniques dans les chirurgies agrave haut risque (classe I

des recommandations) et agrave risque intermeacutediaire (classe IIa) Chez les patients sous beacutetabloquant

au long cours le traitement doit ecirctre poursuivi quelque soit le type de chirurgie (classe I) [3]

Reacutecemment les reacutesultats de lrsquoeacutetude POISE ont remis en question le beacuteneacutefice agrave lrsquointroduction drsquoun

traitement beacutetabloquant [62] Cet essai clinique randomiseacute a montreacute une reacuteduction du nombre de

SCA postopeacuteratoire chez les patients sous Meacutetoprolol mais a surtout mis en eacutevidence une

augmentation de la mortaliteacute globale du nombre drsquoAVC des eacutepisodes drsquohypotension et de

bradycardie Une critique importante de cette eacutetude est lrsquoutilisation drsquoune classe de beacutetabloquant

(le Meacutetoprolol) agrave longue dureacutee drsquoaction introduite quelques heures seulement avant la chirurgie et

agrave une posologie eacuteleveacutee

Dans le cadre drsquoune premiegravere eacutetude [6] srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires

postopeacuteratoires hospitaliegraveres meneacutee sur la mecircme population de notre eacutetude nous avons eacutetabli des

courbes de survie agrave 1 an en fonction de la modification enzymatique (troponine) postopeacuteratoire Lagrave

aussi les courbes de survies agrave 1 an sont comparables quelles soient en fonction du critegravere principal

ou du critegravere secondaire A 1 an il existe une diffeacuterence significative (plt0001) en terme de survie

entre les patients ayant preacutesenteacute une ascension enzymatique postopeacuteratoire et les patients sans

modification de la troponine Lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude retient la modification

enzymatique postopeacuteratoire comme eacutetant un facteur indeacutependant de complications et de deacutecegraves

drsquoorigine cardiovasculaire agrave 1 an (OR=271 IC 171-631) Ces reacutesultats ont deacutejagrave eacuteteacute deacutemontreacutes

dans la litteacuterature dans le cadre de la chirurgie non cardiaque ainsi en 1997 Lopez-Jimenez et al

montrent chez 772 patients lrsquointeacuterecirct de la mesure de la troponine postopeacuteratoire comme facteur

pronostique drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 6 mois (OR= 46 plt005) [52] Oscarsson et al

en 2004 retrouvent une relation encore plus forte entre les mouvements enzymatiques

postopeacuteratoires parmi 546 patients et le taux de deacutecegraves agrave 1 an (HR= 149 IC 37-603) mais chez

une population plus acircgeacutee (80 ans) [29]

74

La courbe de survie agrave 1an selon le critegravere principal eacutetablie en fonction de la preacutesence

(symptomatique ou non) ou lrsquoabsence drsquoAOMI et de la modification ou non des enzymes

cardiaques postopeacuteratoires paraicirct inteacuteressante En effet trois tendances se deacutemarquent de cette

courbe de survie - un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves faible agrave 1 an pour le sous-

groupe laquo pas drsquoatheacuterome troponine - raquo - un taux drsquoeacutevegravenements modeacutereacute agrave 1 an pour les sous-

groupes laquo atheacuterome clinique troponine - raquo laquo atheacuterome infra-clinique troponine - raquo et laquo pas

drsquoatheacuterome troponine + raquo -enfin un taux drsquoeacutevegravenements plus eacuteleveacute pour les sous-groupes

laquo atheacuterome clinique troponine + raquo et laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo ougrave la tendance agrave

un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave 1 an est plus importante pour le sous-groupe

laquo atheacuterome infra-clinique troponine + raquo

Devant une ascension enzymatique postopeacuteratoire il est donc possible de penser que le pronostic agrave

1an sera diffeacuterent en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence drsquoanteacuteceacutedents cardiovasculaires et

surtout en fonction drsquoune AOMI infra-clinique clinique ou absente La population de ces

diffeacuterents sous-groupes nrsquoest pas assez nombreuse pour affirmer des reacutesultats significatifs

neacuteanmoins cette courbe montre la tendance agrave un taux drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires et de deacutecegraves agrave

1 an plus important chez les patients avec une troponine positive sans anteacuteceacutedent cardiovasculaire

mais avec une AOMI infra-clinique que chez les patients avec troponine positive et avec

anteacuteceacutedents cardiaques (atheacuterome connu) Cette diffeacuterence est probablement due comme nous

lrsquoavons eacutevoqueacute preacuteceacutedemment agrave la preacutevention meacutedicamenteuse secondaire des eacutevegravenements

cardiovasculaires plus importante chez les patients ayant des anteacuteceacutedents cardiovasculaires

connus

Pour les patients preacutesentant une modification enzymatique postopeacuteratoire la diffeacuterence de

pronostic agrave 1 an est encore plus marqueacutee entre ceux ayant une AOMI infra-clinique et ceux ayant

un IPS normal Ainsi toute modification postopeacuteratoire de la troponine ne doit pas ecirctre sous-

estimeacutee chez les patients sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus et devrait faire reacutealiser une

mesure drsquoIPS agrave la recherche drsquoatheacuterome infra-clinique pour user de maniegravere optimale drsquoune

surveillance et drsquoune preacutevention secondaire meacutedicamenteuse

Enfin en lrsquoabsence de modification enzymatique postopeacuteratoire les patients preacutesentant une AOMI

infra-clinique ont la mecircme tendance agrave 1 an aux complications cardiovasculaires et deacutecegraves que les

patients avec des anteacuteceacutedents cardiovasculaires connus ceci concordant avec la premiegravere courbe

de survie de notre eacutetude (courbe de survie en fonction de lrsquoabsence ou de la preacutesence Ŕclinique ou

infra-clinique- drsquoatheacuterome)

75

Parmi les facteurs de risques indeacutependants drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires agrave 1 an mis en

eacutevidence par lrsquoanalyse multivarieacutee de notre eacutetude nous retrouvant les modifications enzymatiques

postopeacuteratoires (OR=271) lrsquoinsuffisance cardiaque (OR=314) et lrsquoinsuffisance reacutenale chronique

deacutefinie par un DFGlt60 mlmin173msup2 (OR=397) Une eacutetude reacutecente reacutealiseacutee sur une population

de patients de chirurgie cardiaque a deacutemontreacute que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique est un facteur de

risque indeacutependant de survenue de complication cardiaque majeure (OR= 146 IC 95 101-

211 P= 00106) [63] Si lrsquoon se restreint au seul taux de creacuteatinine pour deacutefinir lrsquoinsuffisance

reacutenale lrsquoeacutetude de Lee avait deacutejagrave mis en eacutevidence le rocircle de lrsquoinsuffisance reacutenale (creacuteatinine gt 177

micromoll) dans la survenue des complications cardiovasculaires majeures peacuteri-opeacuteratoires par un

facteur 52 ( IC 9526-103) [19]

Lors de lrsquoeacutetude preacuteceacutedente srsquointeacuteressant aux complications cardiovasculaires postopeacuteratoires

hospitaliegraveres de notre population [6] les auteurs ont compareacute en analyse multivarieacutee la preacutesence

drsquoune AOMI connue ou deacutecouverte ajusteacutee au score du rRCI et montrer que pour un stade du rRCI

donneacute la preacutesence drsquoune AOMI majore le risque de survenue drsquoeacutevegravenements cardiovasculaires

peacuteri-opeacuteratoires (OR=191 IC 1-364) eacutequivalent ainsi au risque cardiovasculaire du stade du

rRCI supeacuterieur

Lors de cette premiegravere eacutetude le diabegravete (OR=229 IC 109-481) et lrsquoinsuffisance cardiaque

(OR=368 IC 111-1227) sont ressortis comme eacutetant des facteurs indeacutependants preacutedictifs drsquoun

IPS pathologique Mais ces reacutesultats dans le cadre de lrsquoeacutevaluation cardiaque preacuteopeacuteratoire ne

permettent pas drsquoenvisager un deacutepistage cibleacute de lrsquoAOMI asymptomatique par la mesure de lrsquoIPS

chez les seuls patients diabeacutetiques et insuffisants cardiaques qui sont deacutejagrave agrave haut risque

cardiovasculaire

76

Conclusion

77

Dans cette eacutetude prospective la preacutesence drsquoun IPS pathologique est associeacutee agrave une

augmentation du risque cardiovasculaire pendant la premiegravere anneacutee suivant une chirurgie lourde

programmeacutee et non cardiaque ou vasculaire Les sujets sans anteacuteceacutedents cardiovasculaires mais

avec un IPS pathologique preacutesentent le mecircme taux de complications que les sujets en situation de

preacutevention secondaire Les patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique sont agrave consideacuterer

comme ayant un risque eacutequivalent aux sujets porteurs drsquoune maladie cardiovasculaire connue

Cette eacutetude confirme donc lrsquointeacuterecirct drsquoun deacutepistage preacuteopeacuteratoire par la mesure de lrsquoIPS des

patients porteurs drsquoune AOMI asymptomatique ce qui pourrait permettre ainsi lrsquointroduction

preacuteopeacuteratoire drsquoune preacutevention meacutedicamenteuse peut-ecirctre alors agrave lrsquoorigine drsquoune diminution des

eacutevegravenements cardiovasculaires postopeacuteratoires dans cette population

78

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anestheacutesie pour une chirurgie non cardiaque qursquoattend le meacutedecin anestheacutesisteŔreacuteanimateur de la

consultation speacutecialiseacutee aupregraves drsquoun cardiologue Annales de Cardiologie et drsquoAngeacuteiologie 54

(2005) 179Ŕ183

84

67- Dr A Peacuterez-Martin Service drsquoExploration et Meacutedecine Vasculaire Ŕ Pr M Dauzat CHU CAREMEAU

- 30029 Nicircmes Cours sur lrsquoarteacuteriopathie des membres infeacuterieurs

85

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

_____________

En preacutesence des maicirctres de cette eacutecole de mes condisciples je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux

lois de lrsquohonneur et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la meacutedecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion drsquoideacuteologie ou de situation sociale

Admis agrave lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira les

secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas agrave corrompre les moeurs ni agrave favoriser les

crimes

Je serai reconnaissant envers mes maicirctres et solidaire moralement de mes confregraveres Conscient de

mes responsabiliteacutes envers les patients je continuerai agrave perfectionner mon savoir

Si je remplis ce serment sans lrsquoenfreindre qursquoil me soit donneacute de jouir de lrsquoestime des hommes et

de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puisseacute-je avoir un sort contraire