Questions

� Que signifie le code I20.0+0 ? Ce code s'utilise-t'il à la fois pour les cas d'augmentation de troponine et CPK et pour les cas d'augmentation de troponine sans élévation des CPK ?

� Comment coder :- d'une part "syndrome coronarien antérieur inaugural", pour un patient hospitalisé le 14/10/2003 et ayant subi un pontage aorto-coronarien le 15/10/2003,coronarien le 15/10/2003,- et d'autre part, "syndrome coronarien aigu".

� Un patient souffre d'angine de poitrine et est hospitalisé en cardiologie pour une coronarographie. Celle ci met en évidence une lésion monotronculaire. En V11, le DP est il le I208 ou le I251 ?

� Nous avons des doutes concernant le codage du DP des patients qui dans notre établissement reviennent (plus de 48h après) dans les suites d'une coronarographie (avec ou sans pose de Stent), après infarctus aigu du myocarde.

Questions

� La notion d'infarctus est devenue un peu obsolete pour les cardiologues...compte tenu de l'évolution technique.Si les syndromes coronariens aigus avec ST+ ne posent pas de probleme, qu'en est il des SCA avec ST- et élévation de la Troponine?Si l'on s'en refere aux publications de la Société Européenne de Cardiologie et de l'American College, il semble que l'on puisse sans risque de faux positif considérer que le puisse sans risque de faux positif considérer que le diagnostic d'infarctus sous endocardique peut etre posé des que le taux de troponine est égal ou supérieur au double de la valeur maximale du laboratoire (On évite ainsi les augmentations liées à l'insuffisance cardiaque, rénale...). Il est évident aussi, dans ce cas que la prise en charge est comparable à celle d'un infarctus et que la sténose est confirmée par la coronarographie.Dans ce cas est il licite de coder infarctus sous endocardique et pas angor instable avec élévation des marqueurs que je me propose de réserver aux valeurs intermédiaires de troponine.

DéfinitionsDéfinitions

� Évolution nosologique du classique distingo entre angor et infarctus.

� Évolution guidée par un souci de pragmatisme.� → Apparition du syndrome coronaire aigu (SCA).� → Apparition du syndrome coronaire aigu (SCA).� Toute douleur présumée d’origine coronarienne,

avec facteurs de risques, modification ECG et ±mouvement enzymatique. L’hospitalisation en établira l’étiologie.

� Rupture de plaque athéroscléreuse avec différents degrés de thrombose surajoutée, accompagnée fréquemment d'embolisation distale de matériel thrombotique ou athéroscléreux

DéfinitionsDéfinitions

� 2 types de syndromes coronaires aigus� La nécrose transmurale, appelée le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST. La mesure à prendre est une désobstruction de l’artère la plus rapide possible.

� SCA sans sus-décalage du segment ST, concerne généralement des patients plus âgés. Les douleurs sont relativement fortes mais non permanentes, ou courtes mais répétées (angor instable,IDM sans onde Q).

Codes CIM 10 traditionnelsCodes CIM 10 traditionnels

� I20-I25 Cardiopathies ischémiques� I20 Angine de poitrine

� I21 Infarctus aigu du myocarde� I22 Infarctus du myocarde à répétition� I23 Certaines complications récentes d'un infarctus aigu du � I23 Certaines complications récentes d'un infarctus aigu du

myocarde

� I24 Autres cardiopathies ischémiques aiguës� I25 Cardiopathie ischémique chronique

� Pas de dague astérisque pour ces chapitres.� Pour la morbidité, l'intervalle entre le début de

l'épisode ischémique et l'admission pour soins. Pour la mortalité, le laps de temps est l'intervalle entre le début de cet épisode et la mort.

Codes CIM 10 traditionnelsCodes CIM 10 traditionnels

� I20.0 Angine de poitrine instable� Angine : accélérée, aggravée à l'effort, de novo à l'effort, � Syndrome (de) : coronaire intermédiaire, préinfarctus

� I20.1 Angine de poitrine avec spasme coronaire vérifiévérifié� Angine de poitrine (de) : angiospastique, due à un

spasme, Prinzmetal, variable

� I20.8 Autres formes d'angine de poitrine� Angine d'effort, Sténocardie

� I20.9 Angine de poitrine, sans précision� Angine de poitrine : SAI, cardiaque, � Douleur thoracique ischémique� Syndrome angineux

Codes CIM 10 traditionnelsCodes CIM 10 traditionnels

� I21 Infarctus aigu du myocarde� Comprend : infarctus du myocarde précisé comme aigu ou

d'une durée de 4 semaines (28 jours) ou moins depuis le début� 21.0 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi

antérieure� I21.1 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi � I21.1 Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi

inférieure� I21.2 Infarctus transmural aigu du myocarde d’autres

localisations� I21.3 Infarctus transmural aigu du myocarde, localisation non

précisée� I21.4 Infarctus sous-endocardique du myocarde� I21.9 Infarctus aigu du myocarde, sans précision.

Codes CIM 10 traditionnelsCodes CIM 10 traditionnels

� I24 Autres cardiopathies ischémiques aiguës� I24.0 Thrombose coronaire n'entraînant pas un infarctus du

myocardeEmbolie coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocardeOcclusion coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un Occlusion coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocardeThrombo-embolie coronaire (artère) (veine) n'entraînant pas un infarctus du myocarde

� I24.1 Syndrome de Dressler, Syndrome post-infarctus du myocarde

� I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aiguës, Insuffisance coronaire

� I24.9 Cardiopathie ischémique aiguë, sans précision

Codes CIM 10 étendusCodes CIM 10 étendus

� I20.0 Angine de poitrine instable� I20.0+0 Angine de poitrine [angor] instable avec élévation

des marqueurs biochimiques [enzymes] myocardiques(2002).

I21 Infarctus aigu du myocarde� I21 Infarctus aigu du myocarde� Subdivision de libellé pour les 6 sous catégories (2002)� I21. X

� I21.X0 : … prise en charge initiale� I21.X00 : … prise en charge initiale, IDM de moins

de 24 heures� I21.X8: … prise en charge initiale, autre prise en charge

� Rien pour I24

Utilisation des codes Utilisation des codes PMSI MP 2008PMSI MP 2008

� I20.0 Angine de poitrine instableCode CIM Code CIM Nb de RSANb de RSA�� I200 I200 8786 8786 �� I200+0 I200+0 3705 3705 �� I201 I201 712 712 �� I208 I208 4063 4063 �� I209 I209 2715 2715

Utilisation des codes Utilisation des codes PMSI MP 2008PMSI MP 2008

� I21 Infarctus aigu du myocardeCode CIM Code CIM Nb de RSANb de RSAI21 I21 2353 2353 I21.X0 I21.X0 3858 3858 I21.X0 I21.X0 3858 3858 I21.X00 I21.X00 42484248I21.XI21.X8 2543

Utilisation des codes Utilisation des codes PMSI MP 2008PMSI MP 2008

� I21 Infarctus aigu du myocardeCode CIM Code CIM Nb de RSANb de RSAI25 I25 10 10 I250 I250 168 168 I251 I251 14199 14199 I252 I252 7090 7090 I251 I251 14199 14199 I252 I252 7090 7090 I253 I253 337 337 I254 I254 60 60 I255 I255 12767 12767 I256 I256 2603 2603 I258 I258 4839 4839 I259 I259 5641 5641

SITUATIONS CLINIQUES PMSI

� Situation de diagnostic :� DP : affection causale si retrouvée (D1), sinon symptôme (D2).

� Situation de traitement : � Situation de traitement unique : interventionnel (T8) ou médical (T9)

� DP : affection traitée.

� Situation de surveillance : NA

Discutions Agora

� Que signifie le code I20.0+0 ? Ce code s'utilise-t'il à la fois pour les cas d'augmentation de troponine et CPK et pour les cas d'augmentation de troponine sans élévation des CPK ?

� Quoique l'évolution des idées ait récemment conduit à préconiser de classer les angors instables avec élévation des marqueurs biochimiques myocardiques avec les infarctus, la marqueurs biochimiques myocardiques avec les infarctus, la SFC n'a pas voulu les confondre avec les entités classées par la CIM en I21 et I22. Elle a néanmoins souhaité individualiser ces formes particulières et l'extension I20.0+0 a été créée pour cela. La dénomination "marqueurs biochimiques" (et non "enzymes cardiaques") a été voulue par les représentants de la SFC ; elle est utilisée dans le document de consensus.L'extension I20.0+0 est purement documentaire : les RSS dont le DP est codé I20.0 et I20.0+0 sont classés dans le même GHM (en l'absence d'autre information prioritairement classante).

Discutions Agora

� Comment coder :- d'une part "syndrome coronarien antérieur inaugural", pour un patient hospitalisé le 14/10/2003 et ayant subi un pontage aorto-coronarien le 15/10/2003,- et d'autre part, "syndrome coronarien aigu". - et d'autre part, "syndrome coronarien aigu".

� Le diagnostic initial de syndrome coronarien aboutit à un diagnostic final, en général d'angor instable ou d'infarctus du myocarde, parfois simplement de douleurs précordiales (lorsque l'origine coronaire n'a pas été confirmée).

Discutions Agora

� Un patient souffre d'angine de poitrine et est hospitalisé en cardiologie pour une coronarographie. Celle ci met en évidence une lésion monotronculaire. En V11, le DP est il le I20.8 (Autres formes d'angine de poitrine) ou le I25.1 (I25 Cardiopathie ischémique chronique ) ?…- soit le patient entre pour des douleurs thoraciques et la - soit le patient entre pour des douleurs thoraciques et la coronarographie diagnostique révèle une lésion de l'artère coronaire,- soit le patient a déjà eu une coronarographie diagnostique, avec pose ou non de stent ou traitement médical, et reviens pour de nouvelles douleurs thoraciques

� Dans le premier cas il s'agit donc d'une situation de diagnostic, la règle D1 du guide méthodologique s'applique. Dans le second il s'agit d'une situation de surveillance ("affection connue, antérieurement diagnostiquée, traitée"), c'est la règle S1 qui s'applique.

Discutions Agora

� Nous avons des doutes concernant le codage du DP des patients qui dans notre établissement reviennent (plus de 48h après) dans les suites d'une coronarographie (avec ou sans pose de Stent), après infarctus aigu du myocarde.

Le code du DP à son retour dans votre établissement, où la � Le code du DP à son retour dans votre établissement, où la prise en charge de l'infarctus du myocarde (IdM) est continuée, est l'extension –8 "autres prises en charge" du code I21 (ou I22) correspondant à l'IdM. Au regard du Guide méthodologique la situation est de traitement unique : le diagnostic de l'affection (l'IdM) est fait à l'entrée ; l'hospitalisation a pour but le traitement (sa poursuite après coronarographie). La maladie traitée est le DP (Guide méthodologique, chapitre IV).

Discutions Agora

� La notion d'infarctus est devenue un peu obsolète pour les cardiologues...compte tenu de l'évolution technique.

Si les syndromes coronariens aigus avec ST+ ne posent pas de probleme, qu'en est il des SCA avec ST- et élévation de la Troponine?

Si l'on s'en réfère aux publications de la Société Européenne de Cardiologie et de l'American College, il semble que l'on puisse sans risque de faux positif considérer que le diagnostic d'infarctus sous Cardiologie et de l'American College, il semble que l'on puisse sans risque de faux positif considérer que le diagnostic d'infarctus sous endocardique peut etre posé des que le taux de troponine est égal ou supérieur au double de la valeur maximale du laboratoire (On évite ainsi les augmentations liées à l'insuffisance cardiaque, rénale...). Il est évident aussi, dans ce cas que la prise en charge est comparable à celle d'un infarctus et que la sténose est confirmée par la coronarographie.Dans ce cas est il licite de coder inarctus sous endocardique et pas angor instable avec élévation des marqueurs que je me propose de réserver aux valeurs intermédiaires de troponine.Remerciements anticipés

Discutions Agora

� La notion d'infarctus du myocarde (IdM) n'est en rien devenue obsolète. La littérature cardiologique en témoigne, y compris les publications récentes qui ont fait suite à l'article de l'European Heart Journal dans lequel avait été publié en 2000 le consensus que vous évoquez entre l'European Society of cardiology et l'American College of Cardiology.Le syndrome coronarien aigu (SCA) est en effet étroitement lié à la notion d'IdM, subdivisé selon le mouvement du segment ST de l'électrocardiogramme. Le SCA avec susdécalage de ST correspond toujours à un IdM (avec ondes Q) : catégories I21 et I22 de la CIM-10. Le SCA sans susdécalage inclut d'une part l'angor I21 et I22 de la CIM-10. Le SCA sans susdécalage inclut d'une part l'angor instable (code I20.0 ; pour la version 7 des GHM la Société française de cardiologie, tenant compte de la publication consensuelle précitée, avait été à l'origine de la création de l'extension I10.0+0), d'autre part l'infarctus du myocarde (sans onde Q). Ce n'est sans doute pas un hasard si l'OMS, malgré des mises à jour annuelles de la CIM-10, n'a pas modifié le codage de l'insuffisance coronaire aigüe.

� Le décalage de ST et l'appréciation de la troponine sont du ressort du cardiologue, non du médecin responsable de l'information médicale. Il n'appartient pas à celui-ci de relire les examens demandés par le cardiologue (biologie, ECG...) et de se mettre à sa place pour se poser la question : "infarctus ou pas ?". C'est au cardiologue que revient de faire le diagnostic d'infarctus ou d'angor instable.

Conclusion

� Le syndrome coronaire aigu reste une entité sémiologique dont le but principal est de guider la prise en charge.

� A la fin du séjour, une étiologie pourra, ou pas, être retrouvéeretrouvée� Les SCA ST+ sont des IDM.� Les SCA ST- doivent être distingués selon leurs étiologie :

� Angor avec mouvement des marqueurs : I20.0+0� Les IDM sans onde Q qui sont de réels infarctus.

BibliographieBibliographie

�� Syndromes coronariens aigus et filière de prise en Syndromes coronariens aigus et filière de prise en charge. charge. http://www.cardiohttp://www.cardio--sfc.orgsfc.org

�� HAS : Les syndromes coronaires aigus HAS : Les syndromes coronaires aigus http://www.hashttp://www.has--sante.frsante.frATIH : CIM 10 ; ATIH : CIM 10 ; http://www.atih.sante.frhttp://www.atih.sante.fr�� ATIH : CIM 10 ; ATIH : CIM 10 ; http://www.atih.sante.frhttp://www.atih.sante.fr