Objectifs des traitements CV Ce que doit savoir le médecin du travail

Dr JY Tabet

• Les maladies cardiovasculaires sont nombreuses, et il existe de multiples interactions entre les pathologies.

• Plusieurs d’entre elles peuvent avoir un ou plusieurs facteurs de risque en commun (tabac, cholestérol).

Les grands domaines de la cardiologie en ce qui concerne la pharmacologie et la thérapeutique

• Hypertension artérielle• Insuffisance coronaire et infarctus du

myocarde• Insuffisance cardiaque• Hyperlipidémies• Arythmies

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet 2002: 360: 1347-60

Sous alimentation

Eau non potable, insalubrité et manque d’hygiène

Alcool

Pas d’activité physique

IMC élévé

Alimentation faible en fruit et légumes

Relation sex. non protégée

Cholestérol

Tabac

Hypertension

0 1 2 3 4 5 6 7Millions de morts

7 million

Région en voie de dével.

Région développée

L’ hypertension est la première cause de mortalité dans le monde

Baisse de 2 mm Hg de PAS

7 % de réduction du risque de décès par

maladie coronarienne

Chaque réduction de 2 mm Hg de PAS est associée à une baisse de 7 à 10 % du risque CV

10 % de réduction du risque de mortalité

par AVC

Lewington et al., Lancet 2002Méta-analyse de 61 études

n > 1000000 individus âgés de 40–69 ans ayant une PA > 115/75 mm Hg)

L’actualité sur l’hypertension artérielle

• Les recommandations françaises préconisent – D’insister sur l’importance des mesures

hygiénodiététiques, en particulier sur le régime hyposodé, la lutte contre la sédentarité et le maintien d’un poids normal

– Le recours aux 5 classes anti-hypertensives ayant démontré leur efficacité sera morbide mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire

– Lutte contre les autres FDR Chl+++

Les 5 classes thérapeutiques anti-hypertensives

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion• Les antagonistes des récepteurs de

l’angiotensine II• Les diurétiques thiazidiques et apparentés• Les bêtabloquants • Les inhibiteurs calciques

INSUFFISANCE CORONAIRE ET INFARCTUS DU MYOCARDE

3 modalités de présentation de la maladie coronaire

• Syndrome coronarien aigu (athéro-thrombose par fissures/rupture de plaque)– Angor instable– Syndrome coronarien aigu

sans sus-décalage de ST– Syndrome coronarien aigu

avec sus-décalage de ST– Mort subite récupérée

• Angor stable (athérosclérose)

• Ischémie silencieuse isolée ou associée un angor (diabète)

FDR

Interheart Lancet 2004

SCA : à la phase aiguë

SCA

• SCA ST+ revascularisation en urgence– ATL+++– Thrombolyse

• SCA ST- revascularisation ou tt med( B- AAP HBPM statines)

Phase subaigue ou chronique

• Revascularisation coronaire?– viabilité– ischémie

• Traitement médical : BASIC

A la sortie… Traitement BASIC• B…bradycardisant (bêtabloquant et/ou

Ivabradine)• A…antiagrégant plaquettaire (Aspirine +

Clopidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor: double antiagrégation plaquettaire pendant 1 an en cas de syndrome coronarien aigu et/ou stenting actif)

• S… Statine ( LDL chol cible < 0,7 g/l)• I… IEC• C… Contrôle des facteurs de risque et de la

sédentarité+++

INSUFFISANCE CARDIAQUE

2 formes d’insuffisance cardiaque1 même pronostic : grave

• Insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée ( FEVG < 45 %)

• Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée ( FEVG ≥ 45 %)

Traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque systolique recommandation ESC 2012

Patients Tous patients Rythme sinusal Fibrillation atriale

Classes thérapeutiques IEC/ARA2 ßbloquants ARM* Diurétiques Ivabradine Digoxine

AVK/AntiXa ou IIa

NYHA I + +Si post-IDM

+Si post-IDM

- - + +

NYHA II + + +*+

Si rétention hydrosodée

+** + +

NYHA III + + +* + +** + +

NYHA IV + + +* + +** + +

* Si FEVG ≤ 35 %, DFG ≥ 30 mL/min et K+ ≤ 5 mmol/L** FC ≥ 75 batt/min sous ßbloquants ou CI aux ßbloquants

Traitement adjuvant

• Défibrillateur implantable FEVG<35%• Rééducation cardiaque NYHA II-IV

HYPERLIPIDÉMIES

Comment faire un bilan lipidique ?

• Exploration d’une anomalie lipidique– Cholestérol total (IC)– Triglycérides (IC)– HDL-cholestérol (IC)– LDL-cholestérol (IC)– Non-HDL-c (IIaC)

• Éventuellement : Apo B, Lp(a) (IIaC)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• Règles hygieno diététiques :• Traitement médicamenteux

– Statines (sf si intolérance ou hyperTG isolée)

• Indication– Risque CV du patient– Tx de LDL chol

Moyens thérapeutiques1- Diététique

• Limiter l’apport énergétique et diversifier l’alimentation• Manger des fruits et légumes, des céréales complètes, des

poissons gras• Ne pas dépasser 35 % de graisse dans les apports

énergétiques journaliers, dont moins de 7 % de graisse saturée

• Limiter le sel à 5 g par jour• Limiter l’alcool à 20 g par jour• Limiter les sodas, les sucreries et les gâteaux• Pratiquer 30 minutes par jour d’activité physique• Eviter le tabac

Recommandations de l’AFSSAPS 2005

SFC et SFA 2011 Bas risque mesures : HD sauf si LDL> 1.9 g/l

Equation européenne du risque cardiovasculaire

• Estimer le pourcentage de réduction à obtenir• Choisir la statine permettant d’atteindre

l’objectif

Rythme de contrôle

• 8 à 12 semaines après chaque changement de dose

• Poursuivre l’escalade thérapeutique jusqu’à l’obtention de l’objectif

• Tous les ans quand l’objectif est atteint

ARYTHMIES

Les troubles du rythme à connaître

• Extrasystoles• Maladie de Bouveret (ou tachycardie

jonctionnelle ou tachycardie par réentrée intra-nodale)

• Fibrillation atriale• Troubles du rythme ventriculaire : TV/ FV

Les extrasystoles

• Un ECG est indispensable pour confirmation, caractérisation (ESSV ou ESV))

• La recherche d’une cardiopathie sous-jacente est indispensable en cas d’ESV

• Le traitement des ESV sur cœur sain peut aller de l’éviction des excitants au traitement anti-arythmique; il repose souvent sur les bêtabloquants

Extrasystoles auriculaires et ventriculaires

La maladie de Bouveret ou Tachycardie par Réentrée Intra-Nodale

• Le traitement de la crise– manœuvres vagales – injection d’un vagolytique

• Le traitement de fond – Abstention thérapeutique– Tt médicamenteux– ablation

Troubles du rythme à l’étage auriculaire

Tachycardie sinusale

Fibrillation auriculaire

Flutter auriculaire

= tachycardie à complexes fins…. Sauf si bloc de branche associé

Fibrillation atriale

• De plus en plus fréquente• Tt anticoagulant? échelle de risque>1• Tt antiarythmique

– Restaurer ou maintenir le RS (amiodarone+++)– Ralentir la Fc (digitalique, B-..)

• Ablation (flutter> FA)

CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc Risk

Score

CHF or LVEF < 40%

1

Hypertension 1

Age > 75 2

Diabetes 1

Stroke/TIA/ Thromboembolism

2

Vascular Disease

1

Age 65 - 74 1

Female 1

CHADS2 Risk Score

CHF 1

Hypertension 1

Age > 75 1

Diabetes 1

Stroke or TIA 2

From ESC AF Guidelines

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

Les nouveaux anticoagulants oraux dans la FA

• Les AVK sont insuffisamment prescrits, avec la contrainte des contrôles INR et celle des interactions médicamenteuses et alimentaires

• Les NACO, anticoagulants directs anti-Iia (Dabigatran/Pradaxa®) et anti-Xa (Rivaroxaban/Xarelto®) n’ont pas ces contraintes, mais il sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance créatinine selon Cockroft < 30 ml/min) et de valvulopathie; – par ailleurs, la recherche d’antidote est activement en

cours. ils sont prescrits dans FA non valvulaire, particulièrement chez les patients avec un INR instable sous AVK

Objectifs thérapeutiquesLDL-c Apo B Non-HDL-

c

Très haut risque

< 0,7 g/l(IA)

< 0,8 g/l(IIaB)

< 1,0 g/l(IIaB)

Haut risque < 1,0 g/l (IIaA)

< 1,0 g/l(IIaB)

< 1,3 g/l(IIaB)

Risque moyen < 1,15 g/l(IIaC)

Risque faible

Cibles thérapeutiques

• LDL-cholestérol (IA)• Cholestérol total à défaut (IIaA)• Triglycérides en cas de taux élevé (IIaA)• Non-HDL-c et ApoB éventuellement (IIaB)• Le HDL-c n’est pas une cible thérapeutique (IIIC)

On retrouve certaines classes pharmacologiques comme traitement de pathologies CV différentes

Les différentes cibles des médicaments cardiovasculaires

• Des récepteurs (adrénergiques alpha ou beta, récepteurs de l’angiotensine II, de l’aldostérone, récepteurs GP II b IIIa plaquettaires etc…)

• Des canaux (calciques, potassiques, sodiques)• Des systèmes de transport ioniques : NaCl, NaK

(ATPase Na-K)• Des enzymes (l’enzyme de conversion de

l’angiotensine, l’HMG CoA réductase à l’origine de la synthèse du cholesterol), la cyclo oxygénase plaquettaire, la phosphodiestérase, la guanylate

• Des substances endogènes (vitamine K, fibrine, NO)

Bénéfice d’un blocage neuro-hormonal optimal dans l’insuffisance cardiaque systolique modérée

Eur J Heart Fail 2011; 12 :929-36

Niveaux de risque

• Très haut risque– Prévention secondaire, diabète, insuffisance rénale– SCORE > 10 %

• Haut risque– Un facteur de risque très élevé– SCORE 5 – 10 %

• Risque moyen– SCORE 1 – 5 %

• Risque faible– SCORE < 1 %

Un même médicament peut avoir plusieurs effets 

• Les bêtabloqueurs adrénergiques sont antihypertenseurs, anti-ischémiques, protecteurs myocardiques, antiarythmisants.

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont antihypertenseurs, anti-ischémiques et vasodilatateurs dans l’insuffisance cardiaque.