UNIPUEBLA

I NTERACCIONES MEDICAMENTOSASANGELICA ALCANTAR VARGAS07/12/2010

INTERACCIONES MEDICAMENTOSASIntroduccin La administracin de frmacos de forma simultnea es una situacin frecuente en la prctica clnica diaria dado que las propias enfermedades a menudo implican la utilizacin de varios frmacos o porque los pacientes sufren diversas afecciones concomitantes que deben tratarse con medicamentos. Al utilizar varios agentes teraputicos de forma conjunta, se presenta el problema de saber si para un paciente determinado, una combinacin especfica de frmacos tiene la posibilidad de presentar algn tipo de interaccin y, si la hay, cmo aprovecharla en beneficio del paciente, buscando una mayor eficacia del tratamiento o cmo intentar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interaccin son adversos. Definicin Interaccin medicamentosa es la respuesta clnica o farmacolgica que aparece tras la administracin de una combinacin de frmacos, distinta de la esperada, cuantitativa o cualitativamente, a partir de los efectos conocidos de cada uno de los frmacos administrados por separado. Factores que favorecen la aparicin de interacciones medicamentosas El riesgo real de que se desarrolle una infraccin farmacolgica con repercusin clnica es difcil de establecer, por tanto, ser necesario poder identificar en lo posible aquellas situaciones clnicas o aquellos factores que puedan facilitar su aparicin. Para su descripcin se pueden agrupar en aqullas que dependen de las caractersticas de los propios medicamentos y en las que dependen del paciente o derivan de una situacin clnica determinada. Clasificacin de las interacciones medicamentosas Las interacciones pueden clasificarse de diferentes formas: segn las consecuencias de la interaccin, el sitio de la interaccin o el mecanismo por el que se produce la misma. Consecuencias de la interaccin medicamentosa Las interacciones medicamentosas segn las consecuencias de la interaccin se clasifican en beneficiosas o adversas. Se habla de interaccin beneficiosa cuando se observa un incremento de la efectividad teraputica, como sucede con la combinacin de frmacos en el tratamiento del cncer, o cuando disminuye las toxicidades, como se observa en asociacin de metoclopramida o fenotiacinas ms antihistamnicos H1, que reducen los efectos extrapiramidales de los anti D2, vasodilatadores ms betabloqueadores. Se habla de interaccin adversa cuando la misma disminuye la eficacia teraputica, como ocurre cuando se administra quinidina y esta disminuye el efecto analgsico de la codena, inhibiendo el metabolismo de codena a morfina. Sitio de la interaccin medicamentosa Las interacciones medicamentosas segn el sitio de la interaccin se clasifican en externas, para hacer referencia a las incompatibilidades fisicoqumicas en las mezclas de administracin endovenosa por

precipitacin o inactivacin, o internas que son las que ocurren en el tracto gastrointestinal (GI), en el hgado o en el sitio de accin de la droga. Mecanismo de produccin de la interaccin medicamentosa Segn el mecanismo de produccin, las interacciones medicamentosas se clasifican en: a) Interacciones de carcter farmacutico. Se refieren a incompatibilidades fsicoqumicas que impiden mezclar dos o ms frmacos en la misma solucin. b) Interacciones de carcter farmacocintico. Se deben a modificaciones producidas por el frmaco desencadenante sobre los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. c) Interacciones de carcter farmacodinmico: Son las debidas a modificaciones en la respuesta del rgano efector originando fenmenos de sinergia, antagonismo y potenciacin. La interaccin puede estar a nivel del receptor (antagonismo, hipersensibilizacin, desensibilizacin),o a nivel de los procesos moleculares subyacentes a la activacin de los receptores, o a nivel de sistemas fisiolgicos distantes que se contrarrestan o contraponen entre s. Interacciones de carcter farmacutico En la tabla se citan los mltiples ejemplos de las incompatibilidades fisicoqumicas que pueden originarse en las mezclas de administracin endovenosa por precipitacin o inactivacin.

Interacciones de carcter farmacocintico por cambios en la absorcin Este tipo de interacciones pueden ocurrir a nivel gastrointestinal por interacciones fisicoqumicas, por alteracin de la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gstrico, por cambios en la flora intestinal o por dao de la mucosa y a nivel tisular por asociacin con frmacos vasoconstrictoras.

Por interacciones fisicoqumicas. Los antihistamnicos H2 como la cimetidina y los anticidos cambian el pH y esto afecta la ionizacin de otros frmacos. Los iones calcio e hierro y los cationes metlicos presentes en los aminocidos son quelados por la tetraciclina. Pueden formarse complejos que imposibilitan la absorcin. Puede ocurrir adsorcin como sucede con el carbn activado que adsorbe muchas drogas ( imipramina, fenobarbital, nicotina, aspirina) y esto puede usarse desde el punto de vista teraputico en el tratamiento de envenenamientos. Por alteracin de la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gstrico. Los cambios en la motilidad gastrointestinal pueden afectar tanto la velocidad de absorcin como la cantidad de droga absorbida; la absorcin puede ser completa an cuando sea retardada, teniendo en cuenta que la absorcin de muchas sustancias ocurre a lo largo del tracto GI. La importancia de las interacciones que se producen por cambios de la motilidad depende del inicio de accin de la droga que es afectada y de su ndice teraputico. A su vez, la absorcin depende de varios factores; de la liposolubilidad que es a su vez funcin de la estructura qumica- pero tambin depende del pH del medio en que se encuentra el frmaco. Cuando un frmaco es capaz de disociarse la fraccin ionizada es muy poco liposoluble. El grado de ionizacin depende del pH del medio:

En presencia de H+ la reaccin se desva a la izquierda (la forma no ionizada que es ms liposoluble, menos polar y se absorbe mejor). Las sustancias bsicas como la morfina y otros alcaloides no se absorben en el estmago porque al nivel del pH que all existe se encuentran totalmente disociadas. En presencia de H+ se forma agua y la reaccin permanece desviada hacia la derecha.

Por cambios en la flora intestinal. La flora intestinal es importante para sintetizar vitamina K y tambin puede reactivar metabolitos inactivos conjugados excretados por la bilis desconjugndolos, de manera que la administracin crnica de antibiticos modifica o elimina la flora intestinal y por lo tanto evita la reactivacin de estos metabolitos y que no se prolongue el efecto de la droga. Por dao de la mucosa. Las drogas con toxicidad especfica gastrointestinal podran daar la mucosa, bloquear el transporte activo y en teora resultar en interaccin con otras drogas. As, por ejemplo, la colchicina es un antimittico, inhibe la metafase y a dosis altas evita que las clulas inicien la mitosis. Como primero se afectan las clulas de alta tasa de divisin como el epitelio intestinal es posible que este efecto asociado a las altas concentraciones que se alcanzan en el tubo digestivo y secreciones intestinales postadministracin sean los responsables de su toxicidad. A nivel tisular por asociacin con drogas vasoconstrictoras. La utilizacin de epinefrina junto a anestsicos locales permite disminuir la absorcin del anestsico y de esta forma se localiza al medicamento en el sitio deseado, disminuyeminuye la toxicidad sistmica y prolonga e intensifica los efectos del anestsico. Producto de esta interaccin pueden producirse efectos adversos como taquicardia, inquietud y palpitaciones si se absorbe el vasoconstrictor. Debido a que las aminas simptico-mimticas aumentan el consumo de oxgeno puede producirse edema tisular, necrosis, retardo en la cura de la herida y asociado al vasoconstrictor hipoxia, dao tisular local y gangrena. Interacciones de carcter farmacocintico por cambios en la distribucin Este tipo de interacciones se puede producir por alteraciones del flujo sanguneo, por alteracin en la captacin, extraccin y unin tisular, por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas, por alteracin del transporte activo en el sitio de accin y por modificaciones del pH sanguneo. Por alteraciones del flujo sanguneo.

El aclaramiento de los frmacos que tienen un alto coeficiente de extraccin heptica (lidocana, dextropropoxifeno, labetalol) depende de la cantidad de frmaco que llega al hgado tanto libre como unido a protenas plasmticas que es directamente porporcional al flujo heptico, que a su vez depende del gasto cardaco. Por lo tanto las drogas que comprometen el gasto cardaco disminuyen el flujo sanguneo heptico y el aclaramiento heptico de las mismas como los betabloqueantes y antiarrtmicos. La capacidad de metabolizacin de los frmacos con bajo coeficiente de extraccin depende de la cantidad de frmaco disponible a nivel de las enzimas hepticas, que es directamente proporcional a la concentracin plasmtica libre, por lo que el metabolismo de estas drogas est determinado por la actividad metabolizadora del hgado y el grado de unin a las protenas plasmticas. Por alteracin en la captacin, extraccin y unin tisular. La localizacin de la droga en los tejidos es usualmente no especfica. Muchas drogas se localizan en los tejidos en sitios que nada tienen que ver con la accin teraputica deseada, como sucede con la digoxina en el msculo esqueltico; en este caso el tejido sirve como sitio de almacenamiento del cual pueden ser desplazados por otra droga. El lugar estratgico del hgado entre el intestino y la circulacin sistmica permite importantes interacciones. Por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas (pp) . El impacto del desplazamiento de los frmacos de su unin a la albmina depende del Volumen de distribucin (Vd) y del Indice Teraputico (IT). Si el Vd es grande el frmaco desplazado de la albmina se mueve hacia la periferia, donde no es alcanzada por los rganos de eliminacin y el tiempo de vida media se prolonga. Si el Vd es pequeo el frmaco no se mueve tanto hacia la periferia y la fraccin libre en plasma aumenta. Si el IT es pequeo, el aumento de las concentraciones libres en plasma podran tener significacin clnica. Las interacciones por desplazamiento de las protenas plasmticas adquieren importancia cuando la administracin del frmaco desplazante se inicia con altas dosis durante la terapia crnica de la droga desplazada, cuando el volumen de distribucin del frmaco desplazado es pequeo y cuando la respuesta del frmaco o el efecto ocurre ms rpido que su redistribucin o aumento de su eliminacin. Por alteracin del transporte activo en el sitio de accin . Un nmero de complejas interacciones involucran alteracin en la regulacin de neurotrasmisores. Los antidepresivos triciclcos bloquean la captacin de norepinefrina y por lo tanto aumentan las concentraciones postsinpticas del neurotransmisor. La guanetidina inicialmente disminuye la liberacin de noradrenalina por antagonismo fisiolgico con el calcio, bloqueando la exocitosis. De forma crnica depleta y agota lo almacenado por liberacin intraneuronal que es atacada por la monoaminooxidasa e inhibe la sntesis porque impide la entrada de dopamina a la vescula. Con el tratamiento crnicocon guanetidina puede esperarse que los receptores postsinpticos estn supersensibles en compensacin a los niveles bajos del neurotransmisor. Por modificaciones del pH sanguneo. Las modificaciones del pH de la sangre cambian el grado de ionizacin de algunos frmacos y por tanto la facilidad de su paso a travs de la barrera hemaotenceflica. Ejemplos: penicilinas, cefalosporinas 3ra. generacin, imipenem, ciprofloxacino, metronidazol, sulfaprim, rifampicina. Interacciones de carcter farmacocintico por cambios en el metabolismo Dependen en gran medida de la intervencin de las enzimas del citocromo P450 que est formado por un grupo de isoenzimas que poseen especificidades superponibles hacia muy diversos sustratos, se localiza en las membranas del retculo endoplsmico liso y se considera el sistema de metabolismo de frmacos ms utilizado, tanto por la variedad de reacciones oxidativas como por el nmero de frmacos que la utilizan. Si conocemos qu isoforma enzimtica metaboliza a determinado frmaco o frmacos y a su vez los que pueden comportarse como inductores o inhibidores de las enzimas (Tablas 2 y 3) pueden conocerse las posibles interacciones medicamentosas que se pueden producir por induccin o inhibicin del metabolismo de los frmacos. La induccin del metabolismo aumenta el grado de biotransformacin heptica, aumenta el ndice de produccin de metabolitos, disminuye el tiempo de vida media, aumenta el aclaramiento heptico,

disminuye la concentracin srica total y de droga libre y disminuye los efectos farmacolgicos si los metabolitos son inactivos.

Tericamente las interacciones medicamentosas pueden alterar el grado de eliminacin de los frmacos por cualquier ruta de excrecin; sin embargo las nicas interacciones medicamentosas estudiadas cuidadosamente son aquellas que involucran excrecin renal. Los frmacos alteran la excrecin de otras alterando la unin a protenas plasmticas y por lo tanto la filtracin glomerular, inhibiendo la secrecin tubular o alterando la reabsorcin tubular de las drogas filtrada (alterando el flujo urinario y el pH) Si un frmaco es capaz de desplazar a otra de su protena plasmtica y en plasma se encuentra una fraccin alta de frmaco libre, la filtracin por el glomrulo ser tan grande como fraccin de frmaco libre exista. La secrecin ocurre primero en los tbulos proximales mediante dos sistemas de transporte activo que requieren de energa y pueden disminuir la concentracin plasmtica casi a cero. (Un sistema de transporte de aniones para las formas protonizadas de cidos dbiles y un sistema de transporte para cationes para las formas protonizadas de bases dbiles). Cada sistema de transporte tiene baja especificidad y puede transportar muchos compuestos por lo tanto la competencia entre frmacos por los sistemas de transporte puede ocurrir dentro de cada sistema de transporte (Tabla 4). A medida que el frmaco avanza hacia el tubo contorneado distal su concentracin aumenta y excede a la del espacio perivascular; si el frmaco no est cargado puede difundir hacia fuera de los tbulos renales. La modificacin del pH urinario puede utilizarse para minimizar la cantidad o cuanta de la difusin retrgrada (reabsorcin tubular) para aumentar as el aclaramiento de los frmacos.

Interacciones de carcter farmacodinmico Son las interacciones debidas a modificaciones en la respuesta del rgano efector. La interaccin puede estar a nivel del receptor y puede producirse por antagonismo fisiolgico, antagonismo farmacolgico competitivo reversible o irreversible, antagonismo no competitivo, agonismo parcial, desensibilizacin de los receptores, hipersensibilidad de los receptores o puede deberse a sinergismos funcionales. Interacciones de carcter farmacodinmico a nivel de los receptores Antagonismo fisiolgico Dos frmacosagonistas que actan sobre receptores diferentes produciendo efectos opuestos (Tabla 5).

Antagonismo farmacolgico competitivo. Ocurre cuando dos frmacos con efectos opuestos actan sobre el mismo receptor. El antagonismo puede ser reversible: se vence al antagonista aumentando las dosis del agonista. El antagonismo puede ser irreversible: en este caso el antagonista se une de forma irreversible (no competitivo). Antagonismo farmacolgico no competitivo. El frmaco antagonista bloquea el efecto del agonista ms all del sitio receptor, o sea en la cadena de reacciones que desencadena el agonista para producir un efecto (el antagonista acta en un sitio diferente del receptor dentro del sistema efector). Agonismo parcial. El frmaco se une al receptor y produce una respuesta subptima. El pindolol es un agonista parcial. La actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI) B1 es menor que la ASI B2, se comporta como un agonista en ausencia del agonista total y como antagonista en presencia del agonista total 10. Densibilizacin de los receptores. Es la prdida de la respuesta de una clula a la accin de un ligando como consecuencia de la accin de ese ligando sobre la clula. Mediante la desensibilizacin la clula se protege de la estimulacin excesiva o prolongada del frmaco agonista. Cuando se desarrolla de manera rpida se llama taquifilaxia y cuando lo hace de manera crnica tolerancia. Hipersensibilidad del receptor. Incremento de la respuesta de la clula a la accin de un ligando como resultado de la falta de accin del ligando sobre la clula. Se puede producir por aumento del nmero de receptores porque aumente su sntesis o disminuya su degradacin. Este fenmeno fisiolgico aparece cuando se denerva una va nerviosa, el receptor se bloquea con antagonista o es deplecionado el neurotrasmisor de la va nerviosa. Interacciones de carcter farmacodinmico por sinergismos funcionales Pueden tener aplicaciones teraputicas o consecuencias txicas; se puede producir sinergia de efectos depresores con la utilizacin de hipnticos, ansiolticos y alcohol; neurolpticos y opiceos. Se puede producir sinergia de efectos estimulantes con la utilizacin de antidepresivos, anfetaminas e inhibidores de la monoaminooxidasa . Se obtiene sinergismo con la utilizacin de frmacos antihipertensivos que actan a diferentes niveles, frmacos antianginosos que actan por mecanismos distintos. Muchos diurticos disminuyen las concentraciones de potasio plasmtico y por ello aumentan la automaticidad y favorecen la inhibicin de la enzima por el digital por lo que aumentan su toxicidad; los adrenrgicos aumentan la automaticidad y la sensibilidad a las arritmias.

Interacciones medicamentosas y anticonceptivos hormonalesExisten distintos tipos de anticonceptivos hormonales: y Orales (ACO). y Inyectables. y Transdrmicos. y De Emergencia. Los ACO son los ms utilizados en lo que respecta a la anticoncepcin reversible. Se clasifican como combinados a dosis fija, de tipo secuencial y progestgenos sin estrgenos. Su mecanismo de accin son los siguientes: y Inhibe la ovulacin. y Altera el moco cervical. y Altera motilidad uterina y de las trompas. y Altera el endometrio. Tienen contraindicaciones que se pueden categorizar como: Absolutas y Trombosis Venosas profundas. y Tromboembolismo pulmonar. y Hipertensin Arterial Severa. y Cncer de mama. y Insuficiencia heptica grave. y Embarazo. y Diabetes con retinopata. Relativas y Diabetes. y Hipertensin Arterial. y Tabaquismo. y Anemia. y Epilepsia. y Hipotiroidismo.

Las interacciones entre los medicamentos es uno de los grandes problemas de la teraputica actual. Los medicamentos que se utilizan por largo tiempo, como en el caso de los anticonceptivos hormonales, estn muy expuestos a variables bioqumicas, fisiolgicas y farmacolgicas. Las interacciones medicamentosas pueden ser ms probables en estos casos y es importante tenerlas en cuenta para prevenir riesgos de fallas, anticonceptivas o de aumento de efectos indeseables, especialmente hemorragias uterinas por deprivacin. Las interacciones medicamentosas deben estudiarse en las diferentes fases de la farmacocintica y de la farmacodinamia. Interacciones que afectan la farmacocintica. Los medicamentos estn diseados para un comportamiento dentro de un organismo con caractersticas bioqumicas y fisiolgicas basales, un cambio de estas caractersticas puede implicar un cambio del comportamiento durante la absorcin, la distribucin, la biotransformacin o la excrecin con consecuente cambio de su biodisponibilidad. Son interacciones completamente predecibles pues la farmacocintica de todo frmaco es bastante bien conocida.

Grfica 1. Interaccin de los anticonceptivos hormonales con otros medicamentos en las diferentes fases de la farmacocintica Las interacciones que se mencionan a continuacin pueden ser ms o menos importantes segn que la concentracin hormonal del anticonceptivo sea mini, micro o estndar. Cuando las concentraciones hormonales del anticonceptivo son muy pequeas aumentarn los riesgos que ocasione la interaccin. Una modificacin de la acidez gstrica o una modificacin de la motilidad gastrointestinal pueden causar una menor absorcin de un medicamento. Cualquier medicamento que modifique el pH gstrico como los anticidos, los bloqueadores H2, el omeprazol y similares pueden hacer que un anticonceptivo hormonal oral se absorba en menor cantidad. Si esto ocurre por un periodo mayor a una semana se puede llegar a presentar disminucin de los niveles plasmticos de las hormonas anticonceptivas y podra llegar a ocasionar falla anticonceptiva o sangrado uterino antes de la fecha esperada. Un medicamento que acelere la motilidad gstrica como la metoclorpramida, la domperidona y similares, as como los laxantes de cualquier tipo, pueden tambin disminuir la absorcin de un anticonceptivo hormonal oral. Medicamentos de este tipo incluso pueden disminuir la reabsorcin biliar de cualquier hormona esteroide que haga circulacin enteroheptica y aumentar la excrecin fecal total. Por el contrario medicamentos que retarden la motilidad, como los anticolinrgicos atropina, hioscina y similares, pueden optimizar la absorcin de los ACO. En este caso, si el ACO tiene una concentracin hormonal alta pueden aumentar los efectos indeseables de tipo sistmico. Algunos antibiticos como la ampicilina, dicloxacilina, carbenicilina y la tetraciclina, pueden disminuir la absorcin de los ACO por otro mecanismo, presuntamente a travs de modificacin de la flora intestinal disminuyen la circulacin enteroheptica del ACO. Este efecto puede llegar a ser significante en tratamientos mayores a 5 das.

Las interacciones durante la distribucin son muy conocidas, los frmacos que tienen una elevada unin a las protenas van a competir por estos receptores con las hormonas y esto puede implicar la elevacin de las concentraciones de frmaco libre de alguno de los dos (o ms) y por lo tanto una mayor biodisponibilidad y un mayor efecto. Esta interaccin es muy conocida y peligrosa con los anticoagulantes orales y con otros frmacos de ventana teraputica estrecha como los digitlicos. En pacientes que reciben al mismo tiempo glucocorticoides (prednisolona, dexametasona, hidrocortisona, etc) y estrgenos se debe estar alerta porque se pueden presentar desplazamientos en la unin proteico del glucocorticoide aumentado su biodisponibilidad y sus efectos deseables e indeseables. Los estrgenos tienden a aumentar la globulina unida a la tiroxina en sangre, la consecuencia es menos hormona tiroidea disponible. Una paciente que recibe tratamiento con tiroxina puede requerir por lo tanto un aumento de la dosis de la hormona tiroidea. Muchos frmacos son llamados inductores enzimticos por su capacidad intrnseca de estimular las enzimas metabolizadoras hepticas, el uso concomitante de estos frmacos (etanol, barbitricos, rifampicina, hidantonas, primidona, topiramato, carbamazepina y griseofulvina) har que las hormonas anticonceptivas se biotransformen ms rpido y su efecto no se pueda garantizar. Algunos antiretrovirales, como ritonavir, pueden inducir enzimas hepticas y disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales o inyectados. Otros frmacos hacen lo contrario, son inhibidores enzimticos. Su uso concomitante con anticonceptivos hormonales puede hacer que aparezcan ms fcilmente efectos indeseables. Desde hace mucho tiempo se conoce que los efectos de los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina) as como el efecto sedante de las benzodiacepinas pueden ser aumentados por los anticonceptivos hormonales por la inhibicin de las enzimas hepticas. Durante los procesos de excrecin renal las hormonas sexuales pueden ser excretadas ms rpido si la usuaria ha utilizado diurticos de cualquier tipo. Por el contrario la excrecin renal puede ser menor si se ha utilizado un bloqueador del transporte activo tubular como el probenecid. Con respecto a la excrecin biliar se debe ser cuidadosa con el uso de los llamados secuestradores de cidos biliares (colestiramina, colestipol) y medicamentos con mecanismos similares como la quitina que pueden aumentar la excrecin de productos de la bilis, disminuir la reabsorcin intestinal y aumentar la excrecin de los anticonceptivos hormonales orales e inyectados que tienen elevada circulacin enteroheptica. Este efecto sobre los anticonceptivos no se ha observado conezetimiba ni con orlistat pero falta evidencia ms fuerte. Interacciones farmacodinmicas En este caso las interacciones se refieren a modificaciones en el mecanismo de accin y en el efecto anticonceptivo de los anticonceptivos por culpa del uso de otros medicamentos. En este caso las interacciones son menos predecibles e incluso inexplicables fisiopatolgicamente. Estn basadas en la recoleccin de informacin a lo largo de aos de uso de estas hormonas sexuales. Analgsicos que contienen fenacetina y pirazolona6, la clorpromacina, la dihidroergotamina y las benzodiacepinas han estado asociado con reduccin de la eficacia anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por deprivacin no esperado. Los anticonceptivos hormonales antagonizan la eficacia de agentes antihipertensivos, e hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes hipoglicemiantes orales o de insulina pueden modificarse como consecuencia de los efectos sobre la tolerancia a la glucosa causada por las hormonas sexuales.

De mucho riesgo terico es la interaccin que pueden presentar los anticonceptivos hormonales con frmacos con alguna accin procoagulante como el etamsilato y los inhibidores de la fibrinolisis los cidos aminocaproico y tranxamico. Existe la posibilidad terica de que aumente el potasio srico en mujeres que toman algunos anticonceptivos orales (drospirenona) cuando consumen otros frmacos que puedan aumentar los niveles de potasio como inhibidores de la ECA (captopril, enalapril), ciertos AINE (ej.: indometacina), los diurticos ahorradores de potasio (traimtereno, amiloride) y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona). Es importante tener en cuenta adems que el uso de anticonceptivos hormonales puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parmetros bioqumicos de funcin heptica, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmticos de protenas transportadoras y las fracciones de lpidos / lipoprotenas, los parmetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parmetros de la coagulacin y la fibrinlisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los lmites normales del laboratorio.

Anticonceptivos Hormonales Progestgenos Desogestrel.Mecanismo de accin. El desogestrel se transforma en el cuerpo en etonogestrel (ENG), que es el metabolito que ejerce el efecto biolgico y presenta una importante afinidad de fijacin para los receptores de la progesterona. El efecto anticonceptivo de desogestrel se basa esencialmente en la inhibicin de la ovulacin, como lo muestran las ecografas ovricas. Adems de la inhibicin de la ovulacin, desogestrel provoca tambin un aumento de la viscosidad del moco cervical, lo que inhibe el paso de los espermatozoides. Farmacocintica. Absorcin. Despus de tomar desogestrel, es rpidamente absorbido y transformado en etonogestrel. En el estado de equilibrio, las concentraciones plasmticas mximas, de aproximadamente 640 pg/ml, se alcanzan aproximadamente 1,8 horas despus de haber tomado el comprimido. La biodisponibilidad total del etonogestrel es de aproximadamente 70%. Distribucin. El etonogestrel se liga hasta un mximo de 95,5 a 99% con las protenas plasmticas, esencialmente con la albmina y tambin en una menor medida con la Globulina de unin a las hormonas sexuales (SHBG). El volumen de distribucin es de 465 l. Metabolismo. La transformacin metablica de fase I del desogestrel comprende una hidroxilacin por la CYP2C9 y una deshidratacin en C3. La transformacin metablica del metabolito activo (etonogestrel) recurre a la CYP3A4 y consiste en una reduccin y una sulfo y glucuronoconjugacin. Estudios en animales demostraron que la circulacin enteroheptica no tena verdaderamente ninguna funcin en cuanto a la actividad progestgena del etonogestrel. Eliminacin. En promedio, la vida media de eliminacin del etonogestrel es de aproximadamente 30 horas, sin diferencias a este respecto entre una toma nica y tomas mltiples. Luego de la administracin intravenosa, la depuracin plasmtica es de aproximadamente 10 l/h.

La excrecin del etonogestrel y de sus metabolitos, en forma de esteroides libres o conjugados, se hace esencialmente en la orina y en las heces, en la proporcin de 1,5:1. Despus de la administracin oral de desogestrel a mujeres que amamantan, el etonogestrel se excreta en la leche materna, con una relacin de concentracin en la leche / concentracin srica de 0,37 a 0,55. En vista de estas observaciones y de un consumo de leche estimado en 150 ml/kg de peso por da, el lactante podra absorber 0,01 a 0,05 g de etonogestrel por da. Farmacodinamia. Desogestrel suprime la ovulacin sistemticamente. Cuando una mujer toma DETEGEN todos los das, el hipotlamo percibe que los niveles de estrgeno y de progesterona en el cuerpo son adecuados. Ello produce una retroalimentacin negativa al hipotlamo y, consecuentemente no se libera el Factor Liberador de Gonadotropinas. A su vez, la glndula pituitaria anterior o produce suficiente Hormona Luteinizante y Hormona Folculo Estimulante para causar la maduracin y liberacin de un vulo del folculo dominante. Tambin hace que el moco cervical se mantenga denso de tal manera que pocos espermatozoides puedan pasar. Ya que no ocurre ovulacin, el folculo no se desarrolla y no produce suficiente estrgeno para hacer frtil al moco cervical. Interacciones medicamentosas: Las interacciones con otros medicamentos pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales Las interacciones medicamentosas que dan lugar a un aumento de la depuracin de las hormonas sexuales pueden provocar hemorragias de supresin y el fracaso de la anticoncepcin oral. Esto se ha comprobado con las hidantonas, barbitricos, primidona, carbamazepina y rifampicina . Se sospecha tambin en la oxcarbazepina, topiramato, felbamato y griseolfulvina. El mecanismo de esta interaccin parece estar basado en las propiedades de induccin enzimtica por parte de estos medicamentos. La induccin enzimtica mxima por lo general no se observa durante 2 a 3 semanas, pero es posible que despus se mantenga durante al menos 4 semanas tras la interrupcin del medicamento. Asimismo, se han reportado fallas anticonceptivas con antibiticos, como ampicilinas y tetraciclinas. El mecanismo de este efecto no ha sido determinado. Tratamiento. y Las mujeres bajo tratamiento de corta duracin con cualquiera de las clases teraputicas o frmacos individuales antes mencionados deben utilizar de manera temporal un mtodo de barrera adems del ACO, es decir, durante el periodo de administracin concomitante de los medicamentos y 7 das ms despus de su interrupcin. y Las mujeres en tratamiento con rifampicina habrn de usar un mtodo de barrera adems del ACO durante el periodo de tratamiento con este antibitico y 28 das ms despus de su interrupcin. Si la administracin concomitante del medicamento se extiende ms all de la ltima tableta del envase del ACO, debe comenzarse uno nuevo sin dejar el habitual intervalo sin la toma de las tabletas. y En las mujeres bajo tratamiento a largo plazo con frmacos inductores de enzimas hepticas, se recomienda aumentar las dosis de los esteroides anticonceptivos. Si no se desea una dosificacin anticonceptiva elevada o parece ser insatisfactoria o insegura, por ejemplo, en el caso de hemorragias irregulares, debe aconsejarse otro mtodo anticonceptivo.

Bibliografa. y y y y y y Interacciones farmacolgicas Torres C. Tribuna Mdica. Edicin 1991 Farmacologa clnica. Consuelo Rodrguez Palomares, Arturo Rodrguez Palomares. Mc Graw Hill interamericana. Edicin 2005 Farmacologa integrada. Page, Curtis, Sutter, Walker, Hoffman. Edit. Harcourt Diccionario de especialidades farmacuticas. Thomson PLM. Edicin 2002 http://www.mufel.net/plm05/18370.htm http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/31531.htm#C