instituto nacional de epidemiologia “dr. j. h. jara” mar del plata argentina 1893-2003 dra s...
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INE
INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIAINSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
““DR. J. H. JARA”DR. J. H. JARA”
Mar del PlataMar del Plata
ArgentinaArgentina
1893-20031893-2003 Dra S Levalle
Dra C Ubeda
INICIANDO UN PROCESO DE INVESTIGACION...
¿Qué estudiar?
¿Para qué?...
“Si la necesidad es la madre de la
invención, la de la investigación
es ser consciente de los problemas”
PRIMERAS DEFINICIONES...
Definición del Problema
Definición de los Objetivos
Observación de la situación
de salud del entornoInformación obtenida de
distintas fuentesLectura de bibliografía
¿ Para qué realizará la
investigación?
¿Q
UE
IN
VE
ST
IGA
R?
¿ Qué información concreta pretende
lograr con la investigación?
¿P
AR
A
QU
E?
¿C
OM
O? ¿ Qué plan de
investigación elegirá?
Definición del Tipo de Diseño
Definición del Propósito
DISEÑO DE INVESTIGACION
El diseño de investigación constituye el plan general del
investigador para obtener respuestas a sus interrogantes
o comprobar las hipótesis de investigación.
?
Objetivo Recursos
Naturaleza del
evento de salud
DISEÑO DEINVESTIGACION
¿DE QUÉ DEPENDE LA ELECCIÓN DEL TIPO DE DISEÑO?
• La pregunta (el tipo de problema de salud…)
• El tipo de hipótesis que quiero probar (si la hay)
• Aspectos prácticos
disponibilidad de información
recursos disponibles $$
• Aspectos éticos
TIPOS DE PREGUNTAS Y
TIPOS DE ESTUDIOS
1- Caracterizar un problema.
2- Posibles causas, F.R., etiología.
3- Pronóstico
4- Screening
5- Diagnóstico
6- Terapia o intervención
1- Descriptivos (cuanti o cuali)
2- Cohorte, Caso Control
3- Prospectivos (Cohorte)
4- Transversal (prevalencia)
5- Transversal
6- Experimentales (Ensayos clínicos)
SELECCION DEL DISEÑO DE LA INVESTIGACION
EstudiosDescriptivos
Estudios Analíticos
Describir un evento de salud
o enfermedad
Determinar lascausas de un
evento
PROPOSITO TIPO DE ESTUDIO CARACTERISTICA
Descripción Contexto
Persona
Lugar
Tiempo
Grupo de comparación
FUENTE DE HIPOTESIS
GRUPO CONTROL
GRUPO ESTUDIO
TESTEO DE HIPOTESIS
ESQUEMA DE DISEÑOS EPIDEMIOLOGICOS SEGUN TEMPORALIDAD
RETROSPECTIVO: CASOS Y CONTROLES
PROSPECTIVO: COHORTE y EXPERIMENTALES.
TRANSVERSAL:
LONGITUDINAL
LONGITUDINAl
NO EXPUESTOS
PREVALENCIA YECOLOGICO
ENFERMOS
NO ENFERMOS
EXPUESTOS
¿QUIÉN ESTUVO EXPUESTO Y A QUÉ?
¿QUIÉN ENFERMÓ/SANÓ?
CLASIFICACION DE DISEÑOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS
NOMBRES
ALTERNATIVOS
UNIDAD DE
ESTUDIO
Ecológicos Correlación Población
Transversales Prevalencia Individuossanos o
pacientes
Serie de casos Seguimiento depacientes
Pacientes
Reporte de caso"A Propósito de uncaso"
PacienteLugar
Personas
Tiempo
DE
SC
RIP
CIO
N
ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL
Población o Muestra
Resultado Presente
Resultado Ausente
Analizan datos de un grupo de sujetos de una población
determinada en un momento dado y en un lugar determinado
Estudio para determinar la prevalencia de obesidad en una población
LA CUESTION DEL TIEMPO EN LOS ESTUDIOSDE CORTE TRANSVERSAL
La realización de un estudio transversal puede extenderse
a lo largo de un extenso período de tiempo (calendario),
sin embargo...
En este transcurso cada individuo es evaluado
una sola vez en el tiempo
Tiempo Calendario
CLASIFICACION DE DISEÑOS ANALITICOS
ESTUDIOSANALITIC
OS
NOMBREALTERNATI
VO
UNIDAD DEESTUDIO
OBSERVA- CIONALES
EXPERI-MENTALES
GrupoControl
OB
SE
RV
AC
ION
CA
US
AS
DE
E
NF
ER
ME
DA
D
INT
ER
VE
NC
ION
TR
AT
AM
IEN
TO
O M
ED
IDA
P
RE
VE
NT
IVA
Casos-Contro
les
Casos referencia
Individuo sano-
pacienteCohor
tesSeguimiento enel
tiempo
Individuo sano-
paciente
Ensayosclínicos
Ensayosrandomiza
dos
Pacientes
EnsayosComuni- tarios
Intervención encomunidades
Comunidades
Enfoques para investigar una relación causal
Causa Efecto
Efecto Causa
GRUPO CONTROL
GRUPO ESTUDIO
Utilizan grupo control
pero el investigador
no
“interviene”
Estudios de Cohortes
Estudios decasos-controles
ESTUDIOS ANALITICOS OBSERVACIONALES
DISEÑO BASICO DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES
Población
Expuestos
NoExpuestos
Enfermos
Sanos
Enfermos
Sanos
Inicio del estudioTiempo
Dirección de la indagación
DISEÑO BASICO DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Población
Enfermos
Sanos
Expuestos
No expuestos
Expuestos
NoExpuestos
Inicio del estudioTiempo
Dirección de la indagación
¿COMO SELECCIONAR ENTRE UN ESTUDIODE CASOS Y CONTROLES Y UNO DE COHORTES?
Tip
o d
e
en
ferm
ed
ad
Tip
o d
e
Exp
osi
ci
ón
Recu
rsos
Estudios deCasos-Controles
Baja PrevalenciaLargo período de
latenciaAsociada a varios
factoresde exposiciónExposiciones infrecuentes
Presencia de una exposición
potencialmente asociada a múltiples
enfermedades
Baja disponibilidad de recursos económicos
Estudios de Cohortes
Estudios deCasos-ControlesDisponibilidad de
registros precisos y exactos
ESTUDIOS ANALITICOS EXPERIMENTALES
Individuo Comunidad
EnsayoClínico
EnsayoComunitario
IntervenciónControlAleatoriedad
Valoración del resultado
DISEÑO BASICO DE LOS ENSAYOS CLINICOS
Inicio del estudioTiempo
Dirección de la indagación
Población
Intervención
NoIntervención
EventoPresente
Evento Ausente
EventoPresente
Evento Ausente
Randomización
Control Aleatorización
Doble ciego
EFECTO, IMPACTO
EL CONCEPTO DE RIESGO
¿Qué es riesgo?...
Palabras claves
Ocurrencia de un evento
Población
Tiempo
“Probabilidad de que uno de los miembros
de una población desarrolle una enfermedad
dada en un determinado período de tiempo”
¿COMO Y PARA QUE CUANTIFICAMOS EL RIESGO?
CUANTIFICACION DEL RIESGO
¿COMO? ¿PARA QUE?
MEDIDAS DE EFECTOO ASOCIACION
COMPARACION
Riesgo Relativo
(RR)
Riesgo Atribuible
(RA)
OddsRatio(OR)
La misma población en distintos tiempos o diferentes poblaciones
TABLAS DE CONTINGENCIA (TABLA DE 2 POR 2)
A= Personas expuestas enfermas
B= Personas expuestas no enfermas
C= Personas no expuestas enfermas
D= Personas no expuestas no enfermas
N1= Total de Expuestos
N2= Total de No expuestos
N3= Total de Enfermos
N4= Total de No enfermos
NT=Total de la población
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
CALCULO DEL RIESGO A PARTIR DE LA TABLA DE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
Riesgo =Personas que experimentan el evento
Personas en riesgo de experimentarlo= Incidencia
Riesgo o incidencia en expuestos =A
A+B
Riesgo o incidencia en no expuestos =C
C+D
CALCULO DEL RIESGO RELATIVO A PARTIR DE LA TABLA DE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
Riesgo o incidencia en expuestosA
A+B
Riesgo o incidencia en no expuestos C
C+D
El RR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad que resulta del cociente entre las tasas de incidencia en expuestos y las tasas de
incidencia en no expuestos RR = =
¿COMO SE INTERPRETA EL RESULTADODEL RIESGO RELATIVO (RR)?
¿Cuántas veces más probable es que las personas expuestas desarrollen la enfermedad
en comparación con las no expuestas?
El RR responde a la pregunta...
RR > 1 La enfermedad es más frecuente en expuestos que en no expuestos
El factor es un factor o marcador de riesgo
RR < 1 La enfermedad es más frecuente en no expuestos que en expuestos
El factor es un factor o marcador de protección
Personas en Riesgo o
expuestas al factor
Factor de Riesgo
Personas que presentan el evento (enfermedad)
OTRA FORMA DE CUANTIFICAR EL RIESGO:EL ODDS
Riesgo =Personas que experimentan el evento
Personas EN RIESGO de experimentarlo= Incidencia
ODDS =Personas que experimentan el evento
Personas QUE NO LO EXPERIMENTAN
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
ODDS en expuestosA
B
ODDS en no expuestosC
D
El OR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad que resulta del cociente entre el odds en
expuestos y el odds en no expuestos OR = =
OTRA MEDIDA DE ASOCIACION:EL ODDS RATIO (OR)
= A * D
C * B
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
ODDS en expuestosA
C
ODDS en no expuestosB
D
El OR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad se puede calcular también como el odds de exposición en enfermos y el odds en no
enfermos y... LLEGAMOS AL MISMO RESULTADO!!!!OR = =
EL ODDS RATIO (OR)OTRA PERSPECTIVA...
= A * D
C * B
EL ODDS RATIO (OR) O RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
OR = A * D
C * B
RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS
EL RR Y EL OR : DIFERENCIAS SOBRE LA TABLA DE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
OR =
A
C
B
D
OR =
A
B
C
D
¿COMO SE INTERPRETA EL RESULTADODEL ODDS RATIO (OR)?
¿Cuántas veces mayor es el odds de enfermar entre expuestos que entre los no expuestos?
El OR también responde a la pregunta...
OR > 1 La enfermedad es más frecuente en expuestos que en no expuestos
El factor es un factor o marcador de riesgo
OR < 1 La enfermedad es más frecuente en no expuestos que en expuestos
El factor es un factor o marcador de protección
USOS DEL ODDS RATIO (OR)
Si tanto el OR y el RR permiten determinarla fuerza de asociación entre un factor de
riesgo y una enfermedad ¿Cuándose usa el Odds Ratio?
El odds ratio (OR) es la medida de asociación de elección en los
estudios de casos y controles, dado que en este tipo de diseño de
investigación no puede estimarse incidencia y porque el evento
ya se produjo y por lo tanto no puede calcularse el RR
RIESGO ATRIBUIBLE (RA): OTRA MEDIDA DE ASOCIACION
El RA es una medida de asociación que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al
factor de riesgo y la incidencia de la enfermedad en la poblaciónno expuesta al factor
Diferencias entre RR y RA
RR es un cociente de las incidencias de la enfermedad en expuestos y no expuestos
RA es una diferencia de las incidencias de la enfermedad en expuestos y no expuestos
RA expresa la asociación entérminos absolutos
RR expresa la asociación entérminos relativos
CALCULO DEL RA A PARTIR DE LA TABLADE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
Riesgo o incidencia en expuestos
A+B
Riesgo o incidencia en no expuestos
RA =
A C
C+DRA =
Riesgo atribuible
Casos/
10.000
5
10
15
20
No expuestos Expuestos
Exceso de Riesgo
Riesgo basal
Riesgo AtribuibleR expuestos – R no expuestos 14 - 5 = 9
COHORTE
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
muertos vivos Presente
EXPOSICION Ausente
150
50
850
950
1000
1000
200 1800 2000 1. RIESGO RELATIVO (RR) DE MUERTE DE EXPUESTOS/ NO EXPUESTOSRiesgo Absoluto de Muerte en Expuestos/Riesgo Absoluto de Muerte No Expuestos: 0,15/0,05 = 3 2. AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO (ARR) DE MUERTE DE EXPUESTOS EN RELACIÓN A NO EXPUESTOS: ARR = 3 - 1 = 2 (200%)
EL RIESGO RELATIVO PUEDE DISMINUIR Y AL MISMO TIEMPO EL RIESGO ABSOLUTO PUEDE AUMENTAR
El Riesgo Relativo, El Incremento del Riesgo Absoluto y la relación con el hábito de fumar, el ACV y la edadPsaty BM et al. J Clin Epidemiol 1990; 961-970
Edad No fumadores
Incidencia por
100000 h
Fumadores
Incidencia por
100000 h
Riesgo Relativo
Aumento Riesgo
Absoluto
45-49 7,4 29,7 4,0 22,3
50-54 17,2 37,0 2,2 19,8
55-59 27,9 64,7 2,3 36,7
60-64 47,4 76,9 1,6 29,5
65-69 80,2 110,4 1,4 30,2
CUANTIFICACION DEL IMPACTO DE UN FACTOR EN UNA POBLACION
Medidas de Impacto
Medidas de Asociación
Responden a la pregunta:
¿Constituye éste un factor de
riesgo para la enfermedad x en
una población x en x período
de tiempo?
SI NO
Entonces, siendo este un factor
de riesgo, ¿cuál es su impacto
en la morbimortalidad
de dicha población?
DIFERENTES FORMAS DE MEDIR EL IMPACTO
Población en la
cual
se mide el
impacto
Forma
de
medirlo
Medida de
Impacto
Proporci
ón
Porcent
aje
Población de individuos expuestos
Proporción Atribuible
en Expuestos (PAE)
Riesgo Atribuible
Porcentual (RA%)
Toda la población(individuos expuestos
e individuos no expuestos)
Proporci
ón
Porcent
aje
Riesgo Atribuible
Poblacional (RAP)
Riesgo Atribuible
Poblacional
Porcentual (RAP %)
MEDIDAS DE IMPACTO EN EXPUESTOS
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo Presente
EXPOSICION Ausente
A
C
B
D
N1
N2
N3 N4 NT
PAE =
Riesgo o incidencia en expuestos
Riesgo o incidencia en no expuestos
Riesgo o incidencia en expuestos
A+B
A C
C+DPAE=
A+BA
RA% = PAE * 100
MEDIDAS DE IMPACTO EN LA POBLACION
Medidas de Impacto
Cálculo Interpretación
Riesgo Atribuible
Poblacional (RAP)
Incidencia Población
(Ip) - Incidencia en no expuestos (Io)
RAP = It - Io
Representa la proporción
de casos de una enfermedad en una
población que pueden atribuirse al factor en
consideraciónRiesgo
Atribuible Poblacional Porcentual
(RAPP)
Representa el porcentaje de la
incidencia total de una enfermedad en una población que puede atribuirse al
factor en consideración
RAPP =
It - IoIt
INTERVALO DE CONFIANZA
¿Y que es la confianza?
Gracias !!!!!
Esta presentación fue realizada con aportes propios,de amigos y aportes de las clases del programa de capacitación del Vigi+a a quienes agradecemos su generosidad en compartir material didáctico