BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi adalah salah satu faktor yang menyebabkan kondisi patologis. Infeksi yang terjadi

pada rongga mulut salah satunya adalah infeksi yang terjadi pada tulang rahang. Dalam infeksi yang

terjadi pada tulang rahang dibagi kembali mejadi beberapa bagian, salah satunnya infeksi tulang

daerah periapikal.

1.2 Tujuan

Untuk membantu mahasiwa lebih mengerti infeksi tulang daerah periapikal

Macam –macam penyakit yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal

1.3 Manfaat

Agar mahasiswa dapat mengetahui infeksi tulang daerah periapikal dan macam-macam penyakit

yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal serta mahasiswa dapat menggunakan ilmu yang

didapat sebagai bekal untuk mempelajari ilmu yang nanti akan dipelajari di blok-blok selanjutnya.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 PERIAPICAL CEMENTAL DYSPLASIA

DEFINISI

Periapikal cement-osseus dysplasia(PCOD) adalah lesi jinak asimtomatik. Itu cementoma, istilah ini sering digunakan untuk kondisi ini, meskipun itu bukan neoplasma.

FREKUENSI

PCOD terjadi paling sering pada anterior rahang bawah dari pasien yang lebih tua dari 30 tahun. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita di banding pria dan ada dominasi pada wanita kulit hitam. Soliter atau beberapa lesi dapat terjadi tetapi beberapa lesi hadir lebih sering. Gigi terkait adalah hamper selalu penting.

ETIOLOGI

Etiologi dari sementoma tidak diketahui. Akan tetapi banyak teori telah maju dan upaya akan dilakukan untuk membahas yang lebih penting yang meliputi:

- reaksi iritasi, - trauma,- infeksi ringan, - ketidak seimbangan endokrin, - vitamin deflecieney, - latar belakang sistemik.

GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS

Lesi khas terjadi dengan frekuensi sembilan kali lebih besar pada wanita daripada pria,

dan umumnya hampir tiga kali lebih besar pada kulit gelap. Etiologi dan patogenesis dari

periapikal cemental dysplasia ini masih belum diketahui. Di sisi lain, bukti klinis dan

histologis menunjukkan kondisi ini berasal dari ligamen periodontal. Periapikal cemento-

osseous displasia menunjukkan kecenderungan untuk wanita melanoderm, pada pertengahan

usia (40-50 kisaran usia) dan jarang di bawah usia 20 tahun. Dan paling sering terjadi pada

wilayah anterior rahang bawah.

Gigi yang terserang adalah gigi vital, tidak ada keluhan rasa sakit atau gigi menjadi

sensitif. Lesi ini sering menyerang periapikal gigi anterior mandibula, dan ditemukan secara

tidak sengaja pada pemeriksaan periapikal atau pemeriksaan panoramik radiografik untuk

kegunaan atau maksud lain. Ukuran rata-rata lesi adalah sekitar 1,8 cm, mulai dari 0,2 sampai

11 cm. Selain itu, meskipun lesi yang dekat ke puncak gigi, ligamen periodontal tetap jelas

terlihat dalam radiografi.

GAMBARAN RONTGEN

Periapikal cemento-osseous displasia memiliki fase perkembangan alami di mana terjadi

perubahan ciri-ciri patologi. Biasanya, perkembangan ini dapat dibagi menjadi tiga tahap:

osteolitik, cementoblastic dan dewasa. Namun, Langlais et al. percaya bahwa akan ada dua

tahap tambahan: tahap osteoporosis lebih dini dalam semua kasus dan tahap berikutnya

kemerahan dalam beberapa kasus. Penggantian jaringan osseus oleh jaringan fibrosa ditandai

dengan gambar radiolusen di apeks gigi, hal ini menunjukkan tahap osteolitik. Dalam

perkembangannya, lesi radiolusen memperlihatkan pola campuran karena adanya

peningkatan aktivitas cementoblastic yang menyebabkan pengendapan spikula sementum.

Hal ini sebagai karakteristik tahap cementoblastik. Pada tahap matang, periapikal cemento-

osseous displasia adalah massa solid radiopak, sering dikelilingi oleh gambaran radiolusen,

karena kematangan yang lengkap. Proses ini dapat berlangsung berbulan-bulan atau

bertahun-tahun.

Karena sifat dan evolusi dari lesi ini, pengobatan tidak diperlukan. Karena gigi tetap

penting, ekstraksi gigi atau perawatan endodontik tidak boleh dilakukan. Di sisi lain, reguler

berikut pemeriksaan yang dianjurkan terdiri profilaksis gigi dan penguatan kebersihan

instruksi lisan untuk mencegah penyakit periodontal dan lesi karies yang dapat menyebabkan

hilangnya gigi.

Figure: Progressive periapical cemento-osseous dysplasia over a 23-year period. Jacoway J.

From “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist,” Lippincott, Williams &

Wilkins, Baltimore 2008. Chapter 20.

DIAGNOSA BANDING

Gambaran  radiografik  dan  test  vitalitas  yang  menunjukkan    gigi  vital  dapat didiagnosis  kelainan  ini,  namun  pada  umumnya  diagnosis  radiografik  dibingungkan  dengan bebrapa kelainan tergantung dari stadium keparahan dari penyakit ini. Diantaranya pada Stadium 1 dibungungkan dengan Abses, granuloma, kista periapikal, kista traumatik. Pada Stadium 2 dibingungkan dengan condensing ostetis , tulang sklerotik. Sedangkan Stadium 3 dibingungkan dengan odontoma.

TERAPI

Satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah observasi selama beberapa tahun. Seperti pada stadium lanjut, lesi matang untuk tampak radiolusen dan stabil dalam ukuran. Menindaklanjuti pemeriksaan  X-ray dan biopsi dapat dipastikan bahwa lesi bersifat jinak. Hal ini juga penting untuk melakukan tes vitalitas untuk memastikan bahwa gigi yang terkena sehat, dan untuk memastikan diagnosis yang benar. Jika pertumbuhan lesi tidak berhenti, pembedahan (enukleasi) dengan atau tanpa pengangkatan gigi mungkin diperlukan. Dalam kasus tertentu dari lesi yang parah, obat-obatan seperti pamidronate dapat diberikan di lokasi lesi untuk menghentikan kalsifikasi dan meningkatkan kepadatan tulang.

KOMPLIKASI

Perluasan ke jaringan atau organ penting pada daerah wajah dan leher.

2.2 OSTEOMILITIS JENIS LAIN (OSTEORADIONEKROSIS )

DEFINISI

Osteoradionecrosis adalah kondisi peradangan pada tulang yang disebut osteomyelitis karena

terpapar radiasi dalam jumlah banyak, biasanya pada daerah kepala dan leher sehingga terjadi iskemia

tulang dan menyebabkan nekrosis. Hal ini ditandai dengan tulang yang terekspos selama minimal 3

bulan setelah terpapar radiasi. Dosis lebih dari 50 Gy dapat menyebabkan kerusakan yang irreversible.

Bagian tulang yang tidak terkena radiasi adalah hypocellular dan hypovaskular. Vaskularisasi yang

tidak lancar menyebabkan lingkungan hipoksia yang tidak mungkin ada proses penyembuhan.

Meskipun  infeksi dapat menjadi faktor yang berdampak, itu bukan hal yang penting setelah

kerusakan akibat terjadi radiasi. Dalam banyak kasus ekstraksi gigi dan trauma gigitiruan

Setelah  terapi  radiasi yang terlibat sebagai faktor etiologi. Infeksi sekunder yang umum,

berdampak reaksi inflamasi yang berkelanjutan. Karena kesulitan perawatan, komplikasi ini serius

dari morbiditas terapi radiasi yang tinggi.

Osteonekrosis sebagai komplikasi dari kemoterapi pertama kali dikenal pada tahun 1957.

Osteonekrosis merupakan kelainan tulang yang umumnya terjadi pada tulang paha. Walaupun bentuk

dari kematian tulang umumnya diketahui, penyebab terjadinya hal tersebut bermacam-macam dan

histopatologinya tidak dapat dibedakan. Osteonekrosis juga dikenal dengan nama avascular necrosis,

aseptic necrosis dan ischemic nerosis

Osteoradionekrosis adalah keadaan patologis akibat radiasi berupa luka yang tidak sembuh-

sembuh dengan keadaan hipoksia. Keadaan ini dipicu oleh radiasi yang menyebabkan jaringan

menjadi hipovaskular, hiposelular, dan semakin kekurangan oksigen. Kerusakan yang disebabkan

radiasi pada sel akan menyebabkan penggantian sel tersebut dengan jenis yang berbeda, kemudian

terjadi peningkatan elemen ekstraseluler seperti kolagen. Jaringan yang hipovaskular dan mengalami

fibrosis ini kemudian akan mengalami penurunan sampai dengan kehilangan kemampuan healing

sehubungan dengan ketidakmampuan jaringan untuk mengganti sel yang rusak dan terjadinya sintesis

kolagen yang berlebihan (Topazian et.al, 2002).

Gambar 1: Osteoradionekrosis pada mandibula (http://www.ghorayeb.com)

Osteradionekrosis dipercaya berhubungan kuat dengan triad: radiasi, trauma, infeksi. Seringkali

berhubungan dengan bekas lokasi yang mengalami trauma ekstraksi gigi. Namun sepertiga kasus

osteoradionekrosis ditemukan terjadi secara spontan. (Topazian et.al, 2002)

FREKUENSI

Osteonekrosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi di mana tulang mati atau mengalami nekrosis. Kondisi ini telah lama dikaitkan dengan paparan tulang terhadap radiasi peng-ion digunakan untuk mengobati pertumbuhan ganas (osteoradionecrosis). Selama terapi radiasi, kapasitas tulang untuk memperbaiki dirinya sendiri dan pulih dari infeksi atau trauma secara permanen diubah oleh kerusakan yang dilakukan pada sel-sel tulang dan struktur yang menyediakan nutrisi ke tulang. Demikian pula, bifosfonat mengubah keseimbangan timbal balik tulang yang normal dengan mengurangi jumlah osteoklas yang diijinkan untuk menjadi aktif dan dengan menyebabkan apoptosis dini (kematian alamiah) dari osteoklas sudah berfungsi. Hal ini menyebabkan penghambatan pembentukan tulang normal yang dapat mengakibatkan penurunan kemampuan tulang untuk memperbaiki sendiri. Hal ini dianggap proses yang berhubungan dengan pengembangan osteonekrosis bifosfonat (BON) terkait dari rahang (ADA, 2006).

Sejak tahun 2003, kasus BON telah dilaporkan di antara pasien yang menggunakan bifosfonat

intravena untuk mencegah kehilangan tulang yang berhubungan dengan terapi kanker dan dengan

beberapa kondisi kronis lainnya, seperti penyakit Paget (ADA, 2006). Pada tahun 2006, kasus BON

mulai dilaporkan di antara orang yang memakai bifosfonat oral (ADA, 2006). Mengingat fakta bahwa

jutaan orang yang mengambil pengobatan ini untuk pencegahan osteoporosis, komunitas gigi telah

mengambil langkah-langkah untuk mengatasi masalah dan menentukan arah penelitian lebih lanjut.

Pasien yang sedang menjalani terapi IV dengan bifosfonat memiliki risiko tertinggi untuk

mengembangkan BON (ADA, 2006). Orang yang memakai bifosfonat oral memiliki risiko yang

sangat rendah BON. Data saat ini menunjukkan bahwa kejadian (tingkat di mana kasus baru

berkembang) kurang dari 1 kasus per 100.000 orang-tahun eksposur (risiko meningkat tergantung

semakin lama pengobatan diambil) (ADA, 2006). Selain itu, karena orang tua dan orang-orang yang

memakai oral glukokortikoid dan / atau estrogen di samping bifosfonat IV memiliki risiko lebih tinggi

BON, diasumsikan bahwa usia yang lebih tua dan penggunaan obat ini juga meningkatkan risiko bagi

mereka yang mengambil bifosfonat oral (ADA, 2006).

The American Dental Association telah mengembangkan beberapa rekomendasi umum untuk

mengelola pasien yang menggunakan bifosfonat oral (ADA, 2006):

         Melakukan pemeriksaan gigi secara teratur awal sebelum memulai terapi.

         Mempertahankan jaringan mulut yang sehat dengan praktik kebersihan mulut.

         Menyuruh pasien untuk menghubungi dokter gigi mereka jika ada masalah muncul dalam

mulut.

         Menginformasikan pasien risiko terhadap pengembangan BON sebelum prosedur invasif

gigi, khusus periodontal terapi atau ekstraksi gigi, konsultasi dengan seorang ahli dalam

penyakit metabolik tulang seperti yang telah ditunjukkan.

         Mengawali sekstan tunggal selama terapi invasif dan kemudian menunggu 2 bulan untuk

memantau respon jaringan sebelum menyelesaikan sextants lainnya.

         Berkumur dengan chlorhexidine dua kali sehari selama periode pemulihan 2 bulan, serta

resep kursus 2 minggu antibiotik oral.

         Hati-hati mempertimbangkan penggunaan setiap regenerasi tulang yang dipandu,

penempatan implan, dan terapi bedah periodontal luas karena proses perbaikan tulang

mungkin terganggu.

BON mungkin muncul secara klinis sebagai jaringan lunak menyakitkan pembengkakan yang

mungkin disertai oleh infeksi, eksudat purulen, mobilitas gigi, dan paparan tulang. Hal ini lebih umum

untuk melihat BON di lokasi infeksi sebelumnya atau saat ini seperti infeksi periodontal atau setelah

trauma seperti ekstraksi gigi. Namun, BON juga terjadi secara spontan di daerah yang tidak

dipengaruhi oleh infeksi atau trauma. Selain itu, lesi mungkin asimtomatik dan hanya ditemukan

selama pemeriksaan gigi teratur (ADA, 2006). Kasus berikut adalah contoh dari BON.

Daerah pada Gambar 10, 13 ditemukan di sebuah, 66 tahun, tinggi 5-kaki 3-inci, 102-lb,

pasien wanita Kaukasia yang datang ke klinik kesehatan gigi dengan rasa sakit mulut yang parah.

Riwayat medisnya termasuk rheumatoid arthritis parah dengan durasi lebih dari 10 tahun, dan

sekunder sindrom Sjogren. Pengobatan saat ini termasuk methotrexate parah (agen antineoplastik

digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis), sebuah OAINS (untuk mengurangi rasa sakit dan

peradangan), suatu obat antimalaria (digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis), bifosfonat

(digunakan untuk mengobati osteoporosis), pengobatan tiroid (untuk penyakit tiroid). calcium (for

osteoporosis), dan inhibitor pompa proton (digunakan untuk mengurangi risiko pembentukan bisul

perut pada pasien yang mengambil NSAIDs).

Pemeriksaan klinis menunjukkan area tulang nekrotik di daerah interproksimal antara gigi 21

dan 22. Jaringan lunak sekitarnya erythematic dan bengkak dan mudah berdarah. Ada area yang

terkait tulang nekrotik pada permukaan interproksimal lingual. Pasien dirujuk ke klinik obat oral di

sebuah sekolah daerah gigi untuk diagnosis dan terapi awal. Diagnosis awal osteonekrosis bifosfonat

terkait, dan terapi awal terdiri dari debridemen hati-hati di daerah tersebut, topikal antibakteri bilasan

alkohol-bebas, dan antibiotik sistemik. Pasien harus dipantau ketat.

ETIOLOGI

Osteonekrosis disebabkan oleh gangguan suplai darah ke tulang. Bila pembuluh darah

dihambat oleh lemak, maka akan menjadi sempit dan lemah, sehingga tidak dapat memberikan suplai

darah dalam jumlah yang cukup dan nutrisi yang penting ke jaringan tulang untuk tetap berfungsi.

Osteonekrosis sering kali terjadi pada pasien yang memiliki faktor resiko dan kondisi dari

pengobatan.

Faktor penyebab osteonekrosis bermacam-macam, diantaranya adalah :

a. Trauma

Pada saat terjadinya trauma di sendi, akan terjadi fraktur atau dislokasi yang menyebabkan

pembuluh darah rusak. Keadaan ini mempengaruhi sirkulasi darah ke tulang dan akhirnya bisa

menyebabkan nekrosis. Penelitian menunjukkan dislokasi dan fraktur pada pinggang merupakan

faktor resiko yang paling besar terjadinya osteonekrosis. Tekanan yang meningkat pada tulang

merupakan penyebab lain dari osteonekrosis. Ketika adanya tekanan yang berlebih pada tulang,

pembuluh darah akan mengecil sehingga mempersulit distribusi darah ke dalam sel-sel tulang.

b. Terapi bifosfonat

Bifosfonat merupakan pengobatan yang digunakan untuk memperkuat tulang dan mencegah

fraktur akibat adanya kehilangan kepadatan tulang. Penelitian menunjukkan pada saat bifosfonat

digunakan untuk memperkuat tulang, obat ini mempunyai efek yang berlawanan terhadap tulang

rahang. Penggunaan jangka panjang dapat menghambat aliran darah ke rahang sehingga

meningkatkan resiko terjadinya osteonekrosis pada rahang.

c. Radiasi

Jaringan tulang yang menerima radiasi tinggi merupakan faktor penyebab terjadinya nekrosis

pada jaringan lunak dan tulang.13 Hal ini dapat kronis atau akut. Dosis radiasi yang tinggi (40Gy atau

400cGy/rads) dapat mengurangi suplai darah pada tulang sehingga tulang dapat kehilangan oksigen

yang dibutuhkan. Hasilnya terjadi kematian pada jaringan tulang. Oleh karena itu sangat penting

adanya medical record untuk mengetahui secara tepat seberapa besar radiasi yang diterima oleh

pasien dan didaerah mana radiasi tersebut diberikan langsung.

GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS

Pada stadium awal, pasien tidak akan merasakan adanya keluhan. Seiring berkembangnya

penyakit ini maka akan timbul rasa sakit pada persendian.

Pertama sekali, pasien akan hanya merasakan nyeri ketika adanya beban pada tulang atau

persendian. Dengan berkembangnya penyakit, kemudian rasa nyeri tersebut akan timbul ketika

istirahat. Rasa nyeri dapat meningkat dan intensitasnya mulai dari ringan hingga tajam.6,9,10,16

Bila osteonekrosis progresif serta tulang dan permukaan persendian hancur, maka rasa nyeri

akan meningkat secara drastis. Rasa nyeri terasa tajam dan pasien akan mengalami keterbatasan

pergerakan pada persendian.8,9,10,16,17 Pada beberapa kasus, terutama yang mengenai persendian

dimulai dengan terjadinya osteoarthritis.8,10 Jangka waktu antara gejala awal yang timbul hingga

hilangnya fungsi persedian berbeda-beda pada setiap pasien, mulai dari beberapa bulan hingga lebih

dari satu tahun.8,9,10,16

Gejala awal yang mungkin terlihat pada pasien antara lain trismus, bau mulut busuk, dan

peningkatan temperatur tubuh meskipun tidak terdapat infeksi dalam bentuk akut. Tulang yang

bersangkutan biasanya berubah warna menjadi abu hingga kekuningan dengan pembentukan fistula

pada intraoral atau ekstraoral. Permukaan tulang akan menjadi kasar dan mengabrasi jaringan lunak

sekitarnya, menimbulkan rasa tidak nyaman. Jaringan di sekitar tulang yang terinfeksi dapat

mengalami indurasi atau pun ulserasi akibat infeksi atau adanya tumor rekuren. (Topazian et.al, 2002)

Rahang bawah lebih sering terkena daripada rahang atas. Hal ini mungkin disebabkan

oleh microanatomy dan berkurangnya pembuluh darah pada tulang ini. Posterior rahang bawah lebih

berpengaruh daripada bagian anterior. Pada mandibula di bagian posterior lebih sering terkena radiasi

secara langsung dikarenakan tumor  primer dan  lesi metastasis  pada kelenjar getah bening biasanya

perawatan tersebut berdekatan dengan bagian rahang bawah. Mukosa hilang dan kerusakan tulang

adalah ciri khas dari osteoradionecrosis. Fraktur juga menjadi patologis. Tulang yang rusak menjadi

nekrosis sebagai akibat dari pembuluh darah di periosteum dan sequestrates subsequentl, sering

menimbulkan kerusakan tulang yang parah. Tidak ada nyeri yang berlebihan. Intensitas nyeri dapat

terjadi, dengan seringnya pembengkakan dan drainase ekstraoral. Namun, banyak pasien tidak

mengalami nyeri karena kerusakan tulang.

DIAGNOSA

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan dan melakukan anamnese mengenai

riwayat medis pasien, dokter dapat menggunakan satu atau lebih teknik untuk mendiagnosa

osteonekrosis. Seperti penyakit yang lain, diagnosa dini akan meningkatkan kesuksesan dalam

melakukan perawatan.Berikut ini adalah beberapa cara dalam mendiagnosa osteonekrosis :

a. X-Ray

Teknik ini merupakan test yang dilakukan pertama kali oleh dokter.Teknik ini dapat

membantu membedakan osteonekrosis yang berasal dari penyebab lain seperti fraktur. Pada stadium

awal osteonekrosis, gambaran x-ray dapat terlihat normal karena x-ray tidak cukup sensitif untuk

mendeteksi perubahan pada tulang, sehingga dibutuhkan cara lain untuk menegakkan diagnosa. Pada

stadium akhir, gambaran x-ray memperlihatkan kerusakan tulang dan juga berguna untuk melihat

perkembangan penyakit.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dari hasil penelitian memperlihatkan magnetic resonance imaging atau MRI sangat sensitif

untuk mendiagnosa osteonekrosis pada stadium awal. Seperti x-ray, bone scan dan CT Scan, MRI

menedeteksi perubahan kimia pada tulang. MRI membantu dokter dalam memberikan gambaran

daerah yang terinfeksi dan proses perbaikan perbaikan tulang. Pada kondisi ini, MRI memperlihatkan

daerah yang terinfeksi tanpa adanya gejala.

c. Bone scan

Teknik ini digunakan pada pasien yang pada test x-ray hasilnya normal dan tidak mempunyai

faktor resiko terjadinya osteonekrosis. Pada teknik ini, sebuah bahan radioaktif yang tidak berbahaya

disuntikkan secara intravena dan akan terlihat gambaran tulang dari kamera khusus. Gambar tersebut

memperlihatkan bagaimana bahan injeksi tersebut berjalan masuk kedalam aliran darah di tulang.

Kemudian akan menunjukkan daerah yang terinfeksi, sehingga mengurangi bahaya radiasi yang

berlebih pada pasien. Teknik ini tidak dapat mendeteksi osteonekrosis pada stadium awal.

d. CT Scan

CT Scan merupakan gambaran tiga dimensi dari tulang yang memperlihatkan seberapa luas

kerusakan tulang yang terjadi. Gambar yang dihasilkan lebih jelas dari x-ray dan bone scan. Beberapa

dokter tidak setuju bahwa teknik ini kurang bermanfaat dalam menegakkan diagnosa dari

osteonekrosis. Walaupun sebuah diagnosis umumnya dapat ditegakkan tanpa harus melakukan CT-

Scan. Teknik ini kurang sensitif dibandingkan MRI.8,10

e. Biopsi

Biopsi merupakan teknik pembedahan dimana jaringan dari tulang yang terinfeksi diambil

dan diteliti. Biopsi merupakan cara terakhir yang dilakukan untuk mendiagnosa osteonekrosis, dan

teknik ini jarang digunakan karena memerlukan pembedahan.

GAMBARAN RONTGEN

Resolusi pencitraan diagnostik sama seperti yang digunakan untuk penyakit osteomyelitis fase

kronis, dengan CT scan menjadi pilihan pencitraan.

Pelebaran jaringan disekitar gigi yangterkena  sesuai  dengan perubahan periapikal  ganas

dari Radiografi gigi  rahang atas yaitu enambulan setelah terapi radiasi. Perhatikan pelebaran  ruang

ligamentum  periodontal, tulang yang keropos mirip dengan penyakit periodontal

dan reaksi tulang sklerotik

Gejala radiografi dari osteoradionecrosis memiliki banyak kesamaan dengan yang

osteomyelitis kronis, dan dibaca bagian yang dimaksud untuk keterangan rinci. Berikut adalah

gambaran tentang perubahan radiografi nampak tulang yang telah terpapar radiasi. Adanya

osteoradionecrosis tidak selalu dapat didiagnosis radiografi, dan secara klinis sering ada tanda-tanda

nekrotik tulang yang jelas terkena dapat tidak disertai oleh perubahan lokasi radiologis yang

signifikan. Pada mandibula, terutama posterior adalah lokasi yang biasa terkena

osteoradionecrosis. Pada maxilla dapat terkena dalam beberapa kasus, umumnya efek stimulasi

sclerosis disekitar tulang

DIAGNOSA BANDING

Resorpsi tulang, dirangsang oleh tingginya tingkat radiasi, dapat mensimulasi kerusakan

tulang dari neoplasma ganas, terutama di rahang atas. Alasan ini, mendeteksi kekambuhan dari

neoplasma ganas (biasanya karsinoma sel skuamosa) adanya osteoradionecrosis akan sangat sulit. Jika

kambuh dicurigai, CT scan dan pencitraan MR dapat digunakan untuk mendeteksi suatu massa

jaringan lunak yang terkait. Perbedaan dari lesi sklerotik lain, seperti dalam osteomyelitis kronis, sulit

karena riwayat terapy radiasi jarang.

TERAPI

Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala toksis dan

dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan antibiotika IV. Penisilin merupakan obat

pilihan pertama, diberikan 500 mg peroral 4 kali sehari. Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat

berguna untuk membersihkan debris dan mengurangi inflamasi. Bila terbentuk abses atau fistula kulit,

kultur aerob dan anaerob dibuat untuk melihat sensitivitas bakteri, dan penentuan antibiotika yang

sesuai.

Jalan paling efektif untuk mencegah osteoradionekrosis adalah memastikan bahwa pasien

yang menerima radiasi medis pada kepala dan leher telah melalui pemeriksaan rongga mulut meliputi

OPT screening. Untuk pasien dengan kanker kepala dan leher sebaiknya dilakukan pada klinik

onkologi kepala leher dengan multidisiplin ilmu. Semua gigi yang ada dalam pengajuan perawatan

dengan prognosis meragukan berdasarkan pada karies atau penyakit periodontal yang sebaiknya

dijadwalkan untuk dicabut. Jika pasien menjalani reseksi pembedahan sebelum radioterapi, maka

waktu yang tepat untuk mencabut gigi adalah selama pemeriksaan sebelum pembedahan dibawah

anastesi (EUA). Jika tidak, gigi sebaiknya dicabut dibawah anastesi lokal 1 sampai 2 minggu sebelum

radioterapi dimulai.

Tidak masalah bagaimana hati-hati dan meningkatan kewaspadaan, akan selalu ada keadaan

dimana pasien membutuhkan pencabutan pasca radioterapi. Beberapa pencabutan sebaiknya

dilakukan oleh ahli bedah oromaksilofasial yang mendatangi klinik onkologi dan tidak mengutus

pasien ke dokter gigi umum. Antibiotik spektrum luas diberikan secara intravena segera sebelun

operasi disertai dengan berkumur dengan klorheksidin 0,12% dan tepi gingival dari gigi yang akan

dicabut dibersihkan dengan menggunakan larutan iodine. Pencabutan dilakukan dengan kemungkinan

cara yang paling tidak menimbulkan trauma yang melibatkan penggunaan pendekatan transalveolar

pilihan dan pengangkatan tulang yang bergantung pada temuan gambaran radiograf pra operatif.

Antibiotik pasca operasi dan obat kumur klorheksidin dimulai dan dilanjutkan hingga soket sembuh.

Terdapat bukti-bukti yang meluas bahwa osteoradionekrosis yang tidak dapat dielakkan paling baik

ditangani dengan terapi oksigen hiperbarik dan debridemen bedah setelah itu (46). Pada pasien

dengan risiko tinggi akan perkembangan osteoradionekrosis maka juga bijaksana untuk menggunakan

terapi oksigen hiperbarik yang tersedia dan hal ini tidak akan mengganggu keterlambatan permulaan

perawatan primer bagi pasien dengan kanker kepala dan leher.

Pengobatan orn terutama melalui kontrol gejala tidak nyaman. Garam-air bilasan, dan

menghilangkan jaringan yang terkena cahaya dapat membantu. Antibiotik dapat membantu jika luka

menjadi terinfeksi. Terapi oksigen hiperbarik (oksigen disampaikan dalam bertekanan ruang) kadang-

kadang digunakan untuk meningkatkan jumlah oksigen yang diberikan kepada yang terkena jaringan

dan meningkatkan kesempatan penyembuhan.

Oleh karena itu Sebelum dilakuakan radioterapi alangkah baiknya seorang pasien tersebut melakukan

preventiv dentistry atau tindakan pencegahan seperti merestorasi gigi yang berlubang atau melakukan

ekstrksi gigi non vital atau sumber infection.

Terapi pencegahan(efektif): Pencabutan gigi yang memiliki penyakitperiodontal atauprognosa

buruk

Perawatan pada osteoradionecrosis saat ini kurang memuaskan. Decortication  dengan

sequestrectomy dan oksigen hiperbarik  dengan  antibiotik telah menunjukkan keberhasilan karena

sembuh setelah operasi. Pendekatan  konservatif dengan tujuan terapi untuk  menjaga integritas

dari batas bawah mandibula dan disamping itu untuk menjaga terbebas  dari infeksi dan pasien bebas

dari rasa sakit dalam jangka panjang terbukti lebih berhasil. Angka

kejadian osteoradionecrosis telah menurun karena terapi pencegahan yang telah  terbukti 

cukup efektif. Pencabutan  gigi yang memiliki penyakit  periodontal

KOMPLIKASI

Inflamasi periosteal jarang pada tulang yang baru terbentuk, ini karena efek radiasi yang buruk di osteoblas periosteum. Dalam kasus yang sangat jarang terjadi periosteum  tampaknya telah dirangsang untuk menghasilkan tulang, sehingga dalam pembentukan tulang baru di luar korteks dalam bentuk yang tidak biasa. Pemaparan radiasi dapat merangsang resorpsi tulang, terutama di rahang atas yang dapat serupa dengan kerusakan tulang disebabkan oleh neoplasma ganas. Efek yang paling umum pada tulang sekitarnya rangsangan sclerosis.

2.3 IDIOPATHIC OSTEO SCLEROSIS

DEFINISI

Idiopatik osteosclerosis merupakan salah satu infeksi yang terdapat pada tulang rahang 1 . Osteosclerosis merupakan pemadatan tulang yang abnormal . Istilah lain dari idiopatik osteosclerosis yang didapat dalam literature yaitu dense bone island dan enostosis 2. Dense bone island sebuah pulau tulang padat merupakan daerah lokal tulang sklerotik3. Pertumbuhan nya lokal pada tulang kompak yang memanjang dari permukaan endosteal (dalam) dari tulang kortikal ke dalam tulang cancellous 4

DISTRIBUSI

ETIOLOGI

Osteosclerosis idiopatik (IO) merupakan suatu daerah dimana produksi tulang yang meningkat pada rahang dan umumnya tampakannya bulat, elips, atau tidak teratur dan radiopak . Menurut literatur, meskipun gangguan ini kadang-kadang digambarkan sebagai kumpulan tulang yang padat, fokus osteopetrosis periapikal, atau enostosis, IO sangat istimewa karena tidak diketahui asalnya , yang diketahui lesi ini merupakan sebagai perkembangan dari anatomi intraosseous dan harus diklasifikasikan secara terpisah dari kasus dihasilkan dari asal inflamasi atau penyakit sistemik lainnya, lesi ini umumnya asimtomatik ditemukan sebagai temuan insidental pada radiografi.

GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS

Evaluasi radiografi, IO dapat dideteksi dalam berbagai ukuran, mulai dari 2 atau 3 mm sampai 1 atau 2 cm, atau lesi yang besar,yang terdapat hampir seluruh ketinggian tubuh rahang. IO biasa terjadi pada beberapa akar, antara akar, atau di lokasi yang terpisah jauh dari gigi, terutama di premolar / wilayah molar dan dengan kecenderungan pada arc. Mandibular. Pada maxilla biasanya terdapat pada bagian anterior sedangkan pada mandibulla sering ter lihat pada bagian posterior terutama pada gigi molar.

Gambaran klinis dari Idiopathic osteosclerosis biasanya tanpa gejala atau

asymptomatic4. Etiologi mereka tidak diketahui dan tidak punya gambaran klinis yang

signifikan , kecuali untuk kebutuhan untuk membedakan mereka dari massa sklerotik lain 3.

Asymptomatic,vital,biasanya bebaskaries/tumpatan, lesi radiopaque di periapikal

ataumeluas ke lateral akar dengan ukuran bervariasi; bataslesi dengan tulang sekitar sulit

dibedakan, kontinuitaslamina dura sulit dideteksi (lesi menyatu dengan tulang)

GAMBARAN HITOPATOLOGIS

Gambaran histopatologi dari lesi menunjukkan bahwa pusat dari massa remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang luas dan serat sumsum tulang fibrosa yang berbentuk irregular

GAMBARAN RONTGEN

Lokasi.

Umum nya terjadi daerah premolar-molar dalam rahang bawah ,walaupun

eksistensinya tidak berhubungan dengan ada atau tidak adanya gigi.

Gambar 1.Sebuah Idiopathic osteosclerosis diantara p1 dan p24

Bentuk dan permukaan

Dilihat dari gamabaran radiograf , bentuk dan permukaan biasanya ditemukan

dengan jelas tetapi kadang-kadang berpadu dengan trabekula dari tulang sekitarnya. Tidak

ada jejak yang radiolusen. Margin atau kapsul yang radiopak berbatasan langsung terhadap

tulang yang normal.4 Lesi ini tampak bulat, elips atau tidak teratur dalam bentuk dan

umumnya tanpa gejala dan tanpa agen etiologi yang jelas.5

Gambar 2. Idiopathic osteosclerosi pada apikal ke premolar pertama.Catatan :

kurangnya kapsul jaringan lunak dan bahwa beberapa trabekula sekitarnya

tampaknya bergabung menjadi massa radiopak 4.

Aspek Internal

Aspek internal suatu enostosis biasanya seragam radiopak tanpa karakteristik lain tapi

kadang-kadang, tergantung pada bentuk dan ketebalan, mungkin ada bercak daerah

radiolusen yang lebih4.

Efek terhadap jaringan sekitar

Efek pada struktur sekitarnya. Dalam kasus yang jarang terjadi, idiopathic sclerosis yang

luas terletak periapikal pada akar gigi berhubungan dengan resorpsi akar eksternal4 .

Gambar 3. Zona lokal dengan gambaran radiodensitas yang bertambah berhubungan

dengan akar distal M1 rahang bawah .Terjadi resorpsi pada bagian distal akar.

Pada keadaan gigi vital , resorpsi akar tampaknya terbatas. Dalam kasus yang sangat

jarang , idiopathic osteosclerosis bisa menghambat erupsi gigi dan bahkan menanggalkan

sebuah gigi4.

Enostosis sering statis tetapi mungkin juga terjadi peningkatan ukuran, terutama ketika

ada pertumbuhan aktif dari rahang. Jika beberapa daerah enostosis (lima atau lebih) yang ada,

multiple polypolis syndrome (misalnya, sindrom Gardner) harus dipertimbangkan5.

Dari penelitian yang dilakukan oleh A. Halse & O. Molven dalam periode 20-27 tahun

maka dihasilkan gambaran radiografi dengan penurunan luas lesi bahkan hilang, lesi tetap .

Gambar 4. lesi Osteosclerotic dalam wanita 40 tahun, terletak di daerah alveolar dari

premolar rahang atas pertama (kiri). Tujuh belas tahun kemudian, lesi dicatat sebagai

menghilang, dengan hampir tidak ada struktur sklerotik yang dapat dilihat (kanan)5

 

Gambar5. Osteosclerotic lesi dalam wanita 42 tahun, terletak pada proses alveolar di daerah

akar distal molar pertama rahang bawah (kanan). Setelah 25 tahun, ukuran agak berkurang,

terutama kontur akar distal sekarang dapat dilihat (kiri) 5.

.

Gambar 6. lesi Osteosclerotic dalam laki-laki 44 tahun, terletak di bagian tengah dari proses

alveolar dari molar pertama rahang bawah hilang (kiri). Tidak ada perubahan terlihat

after15 tahun (tengah). Juga setelah 25 tahun tetap tidak berubah (kanan); penyimpangan

halus dalam penampilan yang dianggap berasal dari variabel paparan5

Contoh gambar dari sebuah kasus

Gambar A. Gambar B

Keterangan Gambar :Osteosclerosis, idiopatik, Mandibula, wanita 11 tahun dengan nyeri perimandibular setelah ekstraksi kuman gigi, dan osteomyelitis dicurigai. Pasien memiliki anomali kongenital unclassified dengan citra umum osteosclerosis. A aksial CT menunjukkan tebal, tubuh mandibula sklerotik tetapi kerusakan tulang tidak fokus (panah) B Koronal gambar CT menunjukkan. tebal kortikal tulang tetapi tidak ada tulang periosteal (panah)1.

Jenis-jenis idiopatik osteosclerosis dan penampakannya pada rontgen

a. Interradicular: Jika area sklerosis berbatas diantara akar yang bergabung dengan garis lamina dura

b. Interradicular and separate: Jika area sklerosis berbatas diantara akar dan tidak bergabung dengan garis lamina dura

c. Apical and interradicular: Jika area radiopak berada pada puncak dan menunjukkan perpanjangan diantara akar

d. Apical: Jika lesi bearada di sekitar apikal

e. Separate: Jika massa ini berada di bagian apikal dan dengan jelas terpisah dari gigi dan lamina dura

DIAGNOSA BANDING

Idiopatik osteosklerosis memiliki beberapa diagnosis pembanding, Beberapa lesi radiopak

harus dipertimbangkan dalam menentukan diagnosis pembanding. Periapikal cemental

displasia dapat dibedakan dengan adanya batasan radiolusen. Ketika sebuah daerah

idiopathic osteoslerosis terletak di apeks akar, hal itu mungkin menyerupai sclerosing

periapikal osteitis. Namun, dalam osteitis periapikal terkait ada pelebaran bagian periapikal

dari ruang membran periodontal. Juga, periapikal osteitis harus berpusat pada apeks akar gigi

dan meluas dalam bentuk yang lebih simetris ke segala arah. Lesi inflamasi dapat memiliki

etiologi yang jelas seperti restorasi besar atau lesi karies. Mungkin ada beberapa kesamaan

dengan hypercementosis atau sebuah cementoblastoma jinak, tetapi dalam kedua kasus , ada

jaringan lunak (radiolusen) berbentuk kapsul pada pinggiran.4

TERAPI

Biopsi pada Idhiopathic osteosklerosis tidak diperlukan. Idiopathic sklerosis tidak

memerlukan perawatan karena sebagian besar tidak menunjukkan kecenderungan untuk

memperbesar atau mempengaruhi struktur yang berdekatan2. Jika multiple, Riwayat keluarga

pasien harus ditinjau ulang terhadap kejadian kanker usus.

DAFTAR PUSTAKA

White, Phuroah. 2003. Oral Radiology:page 390-392 . Mosby

Leslie Delong, Nancy W.Burtkhart. 2007. General ang Oral pathology for the dental

hygienist ;page 261-262. Lippincott Williams & willkins

Eric Whaites. 2002. Essentials of dental Radiografhy: page 394. London: Churcill livingstone

Topazian RG, Goldberg MH. 2002. Oral and Maxillofacial infection. 2nd ed. London: WB

Saunders Co, Philadelphia, 1981:413 –5

Fragiskos, FD 2007. Oral Surgery. Heidelberg: Springer.

T. A. Larheim ,P.-L.Westesson. 2006. Maxillofacial Imaging, Germany: Springer-Verlag

Berlin Heidelberg

Decker Brad Dkk. 2003.Color Atlas Of Clinical Oral Pathology.London:Thieme

Soames Dan Southam. 2005. Oral Pathology Ed 4 Thun . Usa :Oxford University Press

White And Pharoah .2004.Oral Radiology : Principles And Interpretation. 5thEd.Usa: C.V.

Mosby Company

Halse & O. Molven . Idiopathic Osteosclerosis Of The Jaws Followed Through A Period Of

20-27 Years Norwegia.: Kedokteran Gigi, Universitas Bergen