TATALAKSANA KLINIS INFEKSI OPORTUNISTIK

PADA HIV

Ayie Sri Kartika,dr

PENGERTIAN

ARV Nurse Training, Africaid, 2004

H : Human I : ImmunodeficiencyV : Virus

A : AcquiredI : ImmuneD : DeficiencyS : Syndrome

Perjalanan Penyakit

HIV masuk kedalam tubuh manusia

RNA virus berubah menjadi DNA intermedier/DNA pro virus dengan bantuan enzim transkripaminase, dan kemudian bergabung dengan DNA sel yang diserang

HIV berkembang biak dilimfosit T (CD4) maka sistem immun tubuh sedikit demi sedikit dihancurkan

Setelah terinfeksi pada sebagian orang timbul infeksi primer

Masa tanpa gejala pada HIV lamanya 3-10 tahun

Masa tanpa gejala akan memendek bila viral load pada titik keseimbangan (set point) tinggi

Setelah masa tanpa gejala akan timbul gejala pendahuluan yang kemudian diikuti oleh Infeksi oportunistik (IO)

IO adalah infeksi yang mengikuti perjalanan penyakit HIV

Dengan adanya IO maka perjalanan penyakit HIV telah memasuki stadium AIDS

Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan Komplikasi Umum

5

Infeksi oportunistik

Stadium Klinis HIV (WHO)

6

Diagnosis pada Dewasa

Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik Tidak semua tempat memiliki sarana lab Diagnosis berdasarkan gejala dapat

mengikuti pedoman Nasional atau WHO

7

8

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)

• Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di ekstra inguinal selama > 3 bulan

• Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear

• Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum) Terjadi

pada sampai 50% infeksi HIV

• Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain

• PGL dapat mengecil secara perlahan selama perjalanan

penyakit dan dapat hilang sendiri sebelum timbulnya AIDS

• Tidak ada terapi spesifik

• Pada pasien dengan PGL simtomatis, pembesaran KGB cepat,

Asimetris, dan gejala sistemik maka perlu evaluasi dan

pengobatan lebih lanjut

• Penyebab PGL selain HIV adalah TB,

kriptococosis,histoplasmosis,limfoma dan sarkoma kaposi

Stadium Klinis 2

Berat badan menurun <10% dari BB semula Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis

media, faringitis) Herpes zoster Cheilitis angularis Ulkus oral yang berulang Papular pruritic eruption Dermatitis seboroika Infeksi jamur kuku

9

10

Managemen dan Terapi

• Higiene perorangan• Anti fungal (selenium,

pyrithione Zn, obat azole)

• Anti inflamasi (salep steroid)

• Jika berat: keratolitik (as.salisilat)

11

• Terapi –Steroid

topikal–Antihistamin–Prednison

jangka pendek

–UVB, UVA

Papular pruritic eruption (PPE)

12

Herpes Zoster

Managemen dan terapi

• Perawatan lesi dengan gentyian violet atau larutan klorheksidin

• Asiklovir 5x800mg selama 7 hari diberikan dalam 72 jam sejak timbulnya lesi

Famsiklovir dan valasiklovir sebagai alternatif

13

Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Disebabkan oleh T. rubrum.Paling sering pada pasien HIV

Terapi– Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu– Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu

14

Moluscum contagiosum

Cheilitis angularis

15

16

Ulkus aftosa

• Ulkus persisten, nonspesifik• Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk

menyingkirkan penyebab lain• Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup

berhasil• Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga

telah digunakan

Stadium Klinis 3

Berat badan menurun >10% dari BB semula Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan >

37,5oC) > 1 bulan Kandidiasis Oral persisten (thrush) Oral Hairy Leukoplakia TB paru Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau

sendi, meningitis atau bakteremia) Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg

tdk dpt diterangkan sebabnya

17

18

Bercak putih diselaput mukosa disertai eritema dirongga mulutMemiliki tampilan khas pada pemeriksaan fisikPada sediaan KOH mikroskopis ditemukan pseudohifa

Kandidiasis oral

19

Oral (thrush)• Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna putih/kuning,

yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut • Dapat terlokalisir maupun meluas • Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya• Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan pada mukosa• Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi biasanya

melekat dengan jaringan• Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau tanpa

kolonisasi

Candida albicans

Managemen dan terapi

Tablet Nistatin 100.000IU, dihisap setaip 4 jam selama 7 hari

Suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari

Kasus berat flukonazole 150-200mg/hari selama 14 hari

21

· Tampak sebagai lesi/plaque atau seperti proyeksi rambut bergelombang pada bagian lateral lidah yang tidak nyeri & tidak dapat hilang dgn menggosoknya

· Merupakan tanda supresi imun & prognosis jelek

· Pemeriksaan histopatologi menunjukkan Eipstein-Barr (EBV) intrasel

Oral Hairy Leukoplakia

22

Necrotizing Ulcerative Periodontal

• Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri dan dapat menyebabkan hilangnya alveolus tulang

• Penanganan: – Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin,

Ko-amoksiklav)– Debridement jaringan

nekrotik/sekuesterektomi – Perawatan di rumah yang seksama

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV awalHIV lanjut

(severe immuno-compromise)

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinis Tidak ada CD4 Ada CD4

Hanya TB paru (tidak ada tanda lain Stad 3 atau 4)

OAT diberikan sampai selesai, baru dilanjutkan dengan ART

Jika CD4 > 350:Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih dini, tergantung penilaian klinis)Jika CD4 200-350:Mulai OAT. Mulai ART setelah fase intensif (mulai lebih cepat jika toleransi baik)Jika CD4 < 200Mulai OAT. Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan)

TB paru disertai tanda2 Stad 3 atau 4 lainnya

Mulai OATWaktu pemberian ART tergantung penilaian klinis yg berkaitan dgn tanda2 lain imuno defisiensi

TB ekstra paru Mulai terapi TBMulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan) tanpa melihat jumlah CD4

Terapi TB aktif dan HIV

1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)2. Terapi TB-HIV sama seperti HIV (-), kecuali:

Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL

3. Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Program terapi OAT pada TB - HIV

• OAT direkomendasikan bagi Odha dengan TB• INH profilaksis, INH 1x300mg + B6 1x1• Terapi OAT terintergrasi dalam program ARV di Indonesia • Dibutuhkan Adherence ketika Odha memulai OAT

HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)

Pneumonia Pneumocystis (PCP) Pneumonia bakteri berat yg berulang Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral) Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru) TB ekstra paru Sarkoma Kaposi Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain) Toksoplasmosis SSP Ensefalopati HIV Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis DLL

Stadium Klinis 4

28

Infeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon pengobatan.

Kandidiasis esofagus

29

Candidiasis esofagus

Managemen dan terapiFlukonazole 200mg/hari selama 14 hari atauItrakonazole 400mg/hari selama14 hari atauKetoconazole 200mg/hari selama14 hari

30

• Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus kandidiasis esofageal)

• Pilihan pertama — Fluconazole (200 mg loading dose, selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari)

• Pilihan kedua — Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama 10 -14 hari)

• Pilihan ketiga — Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per hari)

• Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk memperlambat timbulnya kandida yang resisten

Pneumonia Pneumocystis Jiroveci (PCP)

• IO yang tersering (60-80%) dan berat pd ODHA• > 50% ODHA paling sedikit menderita 1 x episode dalam

perjalanan klinisnya

• Protozoa fungus (1988)• Angka kematian 10 – 30%.• Adanya profilaksis menurunkan insidensi PCP• Gejala klinis:

Trias: demam, batuk non-produktif dan dyspneaDpt timbul nyeri dada pleuritik, efusi pleura

• Dapat terjadi pneumotoraks spontan (jarang) yg berulangdan sulit ditangani

> Sering pada HIV (+) terutama NAPZA suntik

Kuman penyebab tersering:Streptococcus pneumoniae

Gejala klinis:demam, batuk, produksi sputum purulen, dyspnea, dan nyeri dada pleuritik (gejalanya mungkin hampir tidak kentara)

Pemeriksaan penunjang:Foto toraks, biakan darah, DL, hapusan sputum Gram, biakan sputum dan uji sensitifitas

Penemuan yg sering:Foto toraks : konsolidasi, infiltrat, atau efusi pleura; lekositosis; biakan darah dapat positif

Pneumonia bakteri

Managemen dan terapi Pneumonia Bakteri

Cefotaxime 2 gm IV tiap 6 jam Ceftriaxone 2 gm/hari IV Amoxicillin 750 mg (oral) 3 x sehari Fluoroquinolones:

- Levofloxacin 500 mg po/IV 1 x sehari;- Gatifloxacin 400 mg po/IV 1 x sehari;- Moxifloxacin 400 mg po/hari

Jika Streptokokus tidak resisten terhadap penisilin, berikan 4 - 6 juta U Penisilin Prokain G dalam 2 - 4 x suntikan IM

Pilihan lain: Makrolid, Vancomycin

Catatan:Amoksisilin adalah obat yang paling sering dipergunakan di negara dgn sumber daya terbatas

Managemen dan Terapi PCP

Kotrimoksasol (TMP 15mg+SMX 75mg/kg/hari ) dibagi dalam 4 dosis atau

Kotrimosasol 480mg, 2 tab.4 x sehari untuk BB< 40kg selama 21 hari Kotrimoksasol 480mg 3 tab. 4x sehati untuk BB> 40kg selama 21 hari

Terapi Alternatif :Klindamicin 600mg IV atau 450mg oral 3x/hari +primaquin 15mg oral

sekali sehari selama 21 hari bila pasien alergi terhadap sulfa Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian prednisolon 40mg 2x

sehari dengan penurunan dosis secara bertahap selama 7 -10 hari tergantung respon terhadap terapi

Managemen dan Terapi Mycobacterium Avium Complex (MAC)

Azitromisin 1x500mg atau Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15mg/kg/hr Bila infeksi berat dapat ditambah obat ketiga Levofloxacin

1x500mg atau ciprofloxacin 2x500mg Keadaan akan membaik dengan terapi ARV

Rumatan Klaritromisin 2x500mg atau Azitromisin 1x500mg +etambutol 15mg/kg/hr

Diagnosis Berdasar gambaran klinis

khas Pemeriksaan serologis &

kultur tidak penting Pasien dg imunosupresi berat,

sbg chronic carrier, shg kultur CMV (+) tidak selalu menggambarkan infeksi aktif

Pemeriksaan oftalmologi penting

PCR, terutama untuk research

Infeksi oportunistik paling sering

Kadang merupakan manifestasi awal AIDS

CMV, virus DNA termasuk family herpesviridae

Berbagai organ bisa terinfeksi CMV, tersering di retina

15 – 40%

Managemen dan terapi CMV

Obat yang dipakai : ganciclovir, foscarnet, cidofovir, fomivirsen, valganciclovir.

Initial respons thd ganciclovir & foscarnet 80-100%

Tx retinitis CMV dapat memperpanjang hidup pasien AIDS

Ganciclovir : iv, oral, intravitreal

(injeksi/implant) Ganciclovir iv : Induksi : 5 mg/kg q 12h, 2

minggu Rumatan : 5 mg/kg/ hari,

selama 7 hari/minggu 6mg/kg/hari, 5hari /minggy

Retinopati HIV Manifestasi okuler tersering,

50%-70%. Perdarahan retina,

mikroaneurisma, cotton-wool spots.

Sepanjang cabang pembuluh darah

Iskemia nerve fiber layer Akibat mikrovaskulopati +

kelainan hematologi (peningkatan aktivitas & rigiditas lekosit)

39

Nyeri Kepala

Biasanya disebabkan oleh:

•Toksoplasmosis Defisit neurologis dan kejang Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien minum

kotrimoksazol

•Meningitis akibat Kriptokokus Kaku kuduk dan meningismus

40

Diare kronisAnamnesis/PF/Penanganan cairan

Pemeriksaan feses

Penyebab ?

Tx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]

Tx Spesifik

Perbaikan ?

Perbaikan ?

Periksa kembali [berikan metronidazole]

X-ray GI atau endoskopi

Penyebab ?

Tx empiris utk microsporidium

Selesaikan Tx

Selesaikan Tx

Tx Spesifik

Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu

Ya

Ya

Ya

Ya

tdk

tdk

tdk

tdk

Tidak membaik: Tx antimotilitas

Profilaksis Kotrimoksasol

Efektif untuk mencegah:- PCP- Toksoplasmosis- Salmonela non-typhoid- Pneumococcus spp- Isospora belli- Cyclospora- Nocardia- Plasmodim falciparum

Kapan memulai profilaksis KTX pdDewasa dan Remaja

Stadium klinis WHO Pegangan Klinis Pegangan Klinis +

CD4

1 Pilihan [C-III] 1

Dianjurkan, jika:CD4 < 200/mm3 [A-I] 2

CD4 < 350/mm3 [A-III] 3

Pilihan:CD4 >350/mm3 [C-III] 1

2Dianjurkan [A-I]

3 Dianjurkan, berapapun jumlah sel CD4 [A-I]

4

(1) Pilihan ini diberikan jika prevalensi HIV tinggi dan struktur kesehatan sangat terbatas.

(2) Pada keadaan dimana pencegahan PCP dan toksoplasmosis merupakan sasaran utama.

(3) Pada keadaan dimana infeksi bakteri dan malaria sangat tinggi.

Profilaksis Ko-trimoksazolepada Anak – Kapan memulainya

SituasiBayi dan anak terpajan HIV

Bayi dan anak yang sudah pasti terinfeksi HIV

< 1 tahun 1 – 4 tahun > 5 tahunMerupakan indikasi, mulai 4-6 minggu sampai risiko transmisi HIV terhenti

Merupakan indikasi berapapun jumlah %CD4 atau status klinis

Stad klinis WHO 2, 3 dan 4 berapapun jumlah %CD4ATAUSetiap stad klinis WHO dengan CD4 < 25%

Stiap stad klinis WHO dan jumlah CD4 < 350ATAUStad klinis WHO 3 dan 4 berapapun jumlah CD4

Pilihan Universal: Profilaksis utk semua bayi dan anak yang dilahirkan dari ibu terinfeksi HIV; dapat dipertimbangkan pd prevalensi HIV tinggi dan infrastruktur kesehatan terbatas.

Dosis KTX pd bayi & anak

Dosis per hari yg dianjurkan

Suspensi5 ml mengandung 200mg/40mg

Tablet pediatrik(100mg/20mg)

Tablet Dewasa(400mg/80mg)

Tablet Dewasa kekuatan ganda(800mg/160mg)

< 6 bulan100mg SMX/ 20mg TMP

2,5 ml 1 tablet ¼ tablet

6 bulan–5 tahun200mg/40mg

5 ml 2 tablet ½ tablet

6-14 tahun400mg/80mg 10 ml 4 tablet 1 tablet ½ tablet

> 14 tahun800mg/160mg - - 2 tablet 1 tablet

Frekuensi : SATU KALI SEHARI

Kapan Dapat Menghentikan Profilaksis KTX

Sasaran Rekomendasi

Dewasa & remaja terinfeksi HIV

Jika tes CD4 tdk ada (hanya penilaian klinis)

Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX, terutama jika infeksi bakteri dan malaria sering terjadi [A-IV].

Pilihan: Pertimbangkan menghentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti respons klinis yg baik terhadap ART (tdk adanya gejala klinis), adherence yg baik dan akses ART yg aman [B-IV].

Jika ada tes CD4(penilaian klinis &

imunologis)

Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX [A-IV], tetapi pd negara dimana profilaksis KTX dianjurkan hanya utk pencegahan PCP dan toksoplasmosis, daat dihentikan jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (CD4 > 200/mm3 setelah paling sedikit 6 bulan dgn ART yg stabil) [B-I].

Pilihan: Hentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (dgn bantuan CD41), tdk adanya gejala klinis, adherence baik dan akses ART yg aman [C-IV].

Bayi dan anak terinfeksi HIV

Pertahankan profilaksis KTX dgn mengabaikan respon klinis dan imunologis [A-IV]. Anak > 5 tahun dapat dinilai kembali dan ditangani sesuai dgn rekomendasi utk orang dewasa dan remaja [C-IV].

Anak terpajan HIV Hentikan profilaksis KTX haya setelah infeksi HIV dapat disingkirkan [A-I].

1 Some experts suggest that discontinuation may be safe if CD4 remains above the threshold adopted for starting CTX prophylaxis.

Skala gradasi Toksisiti KTX untuk Dewasa dan Remaja

Toksisiti Gambaran Klinis Anjuran

Grade 1 EritemLanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin

Grade 2 Diffuse maculopapular rash,Deskwamasi kering

Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin

Grade 3 Vesikulasi, ulkus mukosaKTX harus dihentikan sampai efek samping teratasi sepenuhnya (biasanya 2 minggu), lalu dapat dipertimbangkan utk memberikan kembali atau melakukan desensitisasi

Grade 4Dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnson syndrome atau erythema multiforme, deskwamasi basah

KTX harus dihentikan permanen

Protokol desensitisasi KTX utk orang dewasa dan remaja

Langkah Dosis

Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml suspensi orala)

Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml suspensi oral)

Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml suspensi oral)

Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 m suspensi oral)

Hari 5 Satu tablet dewasa (400 mg SMX + 80 mg TMP)

Hari 6 dan selanjutnya

Dua tablet dewasa SMX-TMP atau satu kekuatan ganda (800 mg SMX + 160 mg TMP)

a Suspensi oral KTX tdd 40 mg TMP + 200 mg SMX per 5 ml.

Desensitisasi KTX tidak boleh dilakukan pd orang dgn riwayat reaksi grade 4 terhadap obat sulfa