PowerPoint Presentation

Journal Reading Infeksi Oportunistik pada Pasien Pemfigus(J Am Acad Dermatol 2014;71:284-92)

Divisi: Rawat InapPenyaji: Dr. Dwi SusantiPembimbing: Prof. DR. Dr. H. M. Athuf Thaha, SpKK (K), FINSDV, FAADV Dr. Mutia Devi, SpKKModerator: Dr. Sarah Diba, SpKK1Pada Hal 7 & 8 tertulis nokardiasis nokardiosis.Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH2RALATPENDAHULUANJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH3PEMFIGUSInfeksi 34Infeksi oportunistikimunosupresiGangguan Cell-mediated immunityTujuan: Menilai insidensi dan karakteristik IO berat (nonkutaneus) pada pasien pemfigusJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH5METODEHistoris prospektifKlinik Penyakit Bulosa Autoimun. Dept. Dermatologi RS. Beilinson, Petach Tikva, Israel.Kelompok kohortAnalisis statistikData Numerik Uji T atau Mann-WhitneyPerbandingan proporsi uji FisherAnalisis multivariat Regresi logistikWinpepi versi 11.39Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH

6HASILJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH731 Desember 2012 1 Januari 2003172 pasien pemfigusIO: 14 pasienFollow upRerata: 3,5 2,7 tahunTidak IO: 158 pasienKarakteristikIO ( n = 14 )Tidak IO ( n = 158 )Nilai PL:P (rasio)6:8 (1:1,3)67:91 (1:1,4)TSUsia saat diagnosis, y SD (range)66 16 (35-94) 54 16 (21-94)0,011Diabetes melitus8 (57%)Sebelum pengobatan 1;Setelah pengobatan 7*42 (27%)Sebelum pengobatan 20;Setelah pengobatan 220,028Pengobatan, n (%)PrednisonAzathioprineMycophenonalte mofetilRituximabMetotreksatImmunoglobulin ivDapsonSiklofosfamid14 (100)6 (43)000000157 (99)70 (44)22 (14)20 (13)8 (5)8 (5)3 (2)2 (1)TSTSTSTSTSTSTSTSHASILTabel 1. karateristik kohort pasien pemphigus berdasarkan perkembangan infeksi oportunistikL, Laki-laki; P, perempuan; TS; tidak signifikan, IO, infeksi oportunistik.*Diabetes yang muncul setalah pengobatan pemfigus namun sebelum timbul IO.Perbandingan antara ada atau tidaknya diabetes8HASILAnalisis univariat usia & DM IOAnalisis multivariat (regresi logistik) usia IODM (?) (P = 0,068)Jenis kelamin dan rejimen pengobatan

14 pasien mendapatkan IOTahun pertama (2 minggu 11 bulan)Insidensi: 8,1%Lost to follow up: 23 (13%)Person-time incidence: 9,3 IO/100 pasien

Semua pasien mendapatkan KS sistemik saat mendapatkan IORerata dosis harian prednison = 59 27 mgRerata dosis kumulatif prednison = 7629 4170 mgLima pasien mendapat tambahan azathioprine 10 pasien tidak menunjukkan aktivitas pemfigus atau aktivitas minimal Tingkat keparahan pemfigus IOOutcome:Dua pasien SMV meninggalDua pasien Gangguan neurologis + fungsionalTidak terdapat perbedaan signifikan dalam usia, dosis KS, atau DM pada saat timbul IO antara masing-masing IOJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH9 px: dx pd thn takhir pengumpulan data (2012) ; 14: lost to follow up < 1 thn, tdk diketahui alasannya.89DISKUSILAPORAN KASUS SEDIKITPEMAHAMAN TERBATASJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHHASILJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH1031 Desember 2012 1 Januari 2003172 pasien pemfigusIO: 14 pasienFollow upRerata: 3,5 2,7 tahunTidak IO: 158 pasien11Infeksi OportunistikRerata 4 bulan pengobatanRerata dosis prednison 0,8mg/kgBB/hari Dosis KS harian maksimum (1-2mg/kgBB)DISKUSIUsia lebih tua (rerata usia 66 vs 54 tahun)Nokardia, SMV, Legionella, ListeriaPatogen OportunistikJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHPasienNo.JenisKelaminKomorbiditassebelumnyaUsia saatonset, tpengobatansebelumnyaKomplikasipengobatanpemfigusIOJarak waktudan IO, bulanPengobatan saat IO per hariDosis prednisonkumulatif saat Io*Status penyakitselama IOPengobatan IOdan hasil1PHTN, HLD, atrialfibrilasi, dan fatty liver61KSDM, myopathy,depresiNokardia, penyakit otak diseminata, meninges, penyakit paru3Prednison 50 mg (0,7mg.kg)9310 mgtanpalesiMeropenem plus amikasin; gangguan neurologis ringan dan rehabilitasi parsial2LNAD35KS dan AZADM, OP, akne, abses staphylococcal rekuren, HTN, glaukoma, Sarkoma kaposiNokardia, penyakit paru diseminata dan penyakit hematologi11Prednison 40 mg (0,7mg/kg); AZA200 mg19.000 mgtanpa lesiTMP-SMX plus imipenem; sembuh total3PDM tipe 2, HLD, sindrom Sjogren, dan OP60KSMyopathyNokardia, penyakit paru4Prednison 50mg (1mg/kg) 8200 mgaktivitas minimalTMP-SMX; sembuh totalJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH12DISKUSITabel II. Pasien pemfigus dengan infeksi oportunistik: Karakteristik dan perjalanan penyakitJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH13PasienNo.JenisKelaminKomorbiditassebelumnyaUsia saatonset, tpengobatansebelumnyaKomplikasipengobatanpemfigusIOJarak waktudan IO, bulanPengobatan saat IO per hariDosis prednisonkumulatif saat Io*Status penyakitselama IOPengobatan IOdan hasil4LNAD42KSMyopathyNokardia, penyakit paru3Prednison 110mg (1mg/kg)8970 mglesi oral aktifTMP-SMX; sembuh total5PAlopesia areata dan hipotiroidisme66KSDM dan OPNokardia, abses tungkai bawah setelah ruptur otot spontan5Prednison 50mg (0,8mg/kg)8460tanpa lesiDebridement, TMP-SMX plus amikasin dan seftriakson; sembuh total6LHTN, glaukoma, BPH, dan SCC kulit78KSNADNokardia, abses tungkai bawah di tempat trauma kulit ringan11Prednison 10mg (0,1mg/kg)11.260 mgaktivitas minimalTMP-SMX; osteomyelitis Nokardia rekuren setelah 1 t sembuh dengan drainase dan TMP-SMX; sembuh total7PHTN, HLD, IHD, dan PVD74KS dan AZADMSMV sistemik1Prednison 85mg (1,5mg/kg); AZA 150mg2850 mgaktivitas minimalGanciclovir; kematian setelah 2 bulan sejak IO, penyebab tidak diketahui8LNAD67KSDM dan myopathySMV, penyakit paru3Prednison 60mg (0,75mg/kg)5060 mgtanpa lesiGanciclovir; sembuh total9pHipotiroidisme61KS dan AZADMSMV, penyakit hati3KS 65mg/d (1mg/kg)5370 mgtanpa lesiGanciclovir, sembuh total10LGlaukoma dan penyakit Alzheimer94KS dan AZATidak adaSMV, penyakit paru4Prednison 60mg; AZA 50 mg6260 mgtanpa lesiGanciclovir; efek IO tidak diketahui, kematian 4 tahun setelah OI tidak diketahui penyebabnya11LS/P malignant thymoma, myasthenia gravis, penyakit Paget, dan HTN 70KS dan AZANASMV, penyakit kulit dan paru2Prednison 45mg (0,6mg/kg); AZA 100 mg5100 mgaktivitas sedangGanciclovir dengan penyembuhan 9 bulan kemudian, pneumonitis SMV rekuren dan kematian akibat gagal nafasJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH1412Ppenyakit Alzheimer, HTN, CHF, PEG, dan Parkinson 86KSNALegionella, penyakit paru3Prednison 25mgNANALevofloxacin; sembuh total, namun meninggal 6 bulan kemudian karena sepsis urinaria13PHLD dan psoriasis72KS dan AZANADLegionella, penyakit paru1Prednison 95mg (1,6mg/kg); AZA 100 mg4960 mgaktifLevofloxacin; sembuh total14PHLD, fatty liver, dan s/p thyroiditis57KSOPListeria meningo-encephalitis2Prednison 75mg (1,2mg/kg)4375 mgaktivitas minimalTMP-SMX plus meropenem; hemiparesis sinistra ringanJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH15AZA, Azathioprine; BPH, hipertrofi prostat jinak; CHF, penyakit jantung kongestif; SMV, sitomegalovirus; KS kortikosteroid sistemik; DM, diabetes melitus; P, perempuan; HLD, hiperlipidemia; HTN, hipertensi; IHD, penyakit jantung iskemik; L, laki-laki; MI, miokard infark; NA, tidak tersedia; NAD, tidak ada penyakit bermakna; OP osteoporosis; PEG, percutaneus endoscopic gastronomy; PV, pemfigus vulgaris; PVD, penyakit vaskuler perifer; SCC, karsinoma sel skuamosa; S/P, status post; TMP-SMX, trimethroprim-sulfamethoxazole.*Dosis kumulatif dalam miligram.Prednison atau ekuivalennya per hari. Angka dalam tanda kurung menunjukkan pengobatan kortikosteroid per hari (mg/kg/hari).Diagnosis penyakit SMV membutuhkan penemuan klinis dan deteksi SMV menggunakan metode tervalidasi pada spesimen klinis yang baik. Di institusi peneliti, hal tersebut termasuk teknik shell-vial (rapid culture), antigen SMV pp65, dan pemeriksaan reaksi berantai polymerase. Karena pemeriksaan serologi pre-SMV tidak tersedia, diferensiasi infeksi utama dari reaktivasi virus tidak dapat dilakukan. 16DISKUSIDeteksi IODemam tanpa diketahui fokus infeksinyaNokardiaListeriaSMVNokardiaInfeksi paruNokardiaSMVLegionellaAbses & luka lokalisataNokardiaSindrom SMVPenyakit tissue-invasiveKerusakan kulitSMVJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHPenyakit SSP17DISKUSITerapi profilaksisAntibakteri PCPAntivirusWabah infeksi Nokardia yang sensitif terhadap TMP-SMX Listeria, NokardiaProfilaksis SMV dengan ganciclovir?Perlu penelitian lebih lanjutPencegahan nokordiasis?Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHBesarnya penurunan risiko oleh TMP-SMX pada patogen ini belum diketahuiPneumonia Pneumocystis jirovecii1718DISKUSIJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH19DISKUSIRetrospektifMembatasi ketersediaan data mengenai faktor resiko IOFrekuensi IO dapat lebih rendah dari angka sebenarnyaPenelitian pada populasi berbeda Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH20DISKUSIJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH21DISKUSIJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH

22Critical appraisalKriteria YaTidak1. Apakah pertanyaan atau tujuan penelitian dijelaskan?2. Apakah populasi penelitian dijelaskan?3. Apakah kriteria inklusi dan eksklusi dijelaskan dan diterapkan pada semua sampel?4. Apakah dijelaskan mengenai justifikasi ukuran sampel, deskripsi kekuatan penelitian atau variat dan efek?5. Apakah pajanan dinilai sebelum terjadinya outcome?6. Apakah timeframe cukup untuk melihat timbulnya outcome?23Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMHCritical appraisalKriteriaYaTidak 7. Apakah penilaian pajanan (variabel independen) dijelaskan dan diimplementasikan pada seluruh sampel?8. Apakah penilaian outcome (variabel dependen) dijelaskan dan diimplementasikan pada seluruh sampel?9. Apakah asesor outcome tidak mengetahui (blinded) status pajanan sampel?10. Apakah angka loss to follow up < 20%?11. Apakah ada penilaian terhadap variabel pengganggu? Dan apakah ada penyesuaian statistik terhadapnya?24Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH24Kerangka KonsepJenis KelaminUsia saat diagnosisDMPengobatanInfeksi oportunistik

Variabel independenVariabel dependenUsiaDM

Variabel perancuTingkatan evidence based medicineLevel ofEvidenceQualifying StudiesIHigh-quality, multicenter or single-center, randomized controlled trial with adequate power; or systematic review of these studiesIILesser quality, randomized controlled trial; prospective cohort study; or systematic review of these studiesIIIRetrospective comparative study; case-control study; or systematic review of these studiesIVCase-seriesVExpert opinion; case report or clinical example; or evidence based on physiology, bench research, or first principlesJournal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH27

Grades of recommendation and levels of evidence for therapy or prevention. Material adapted from the recommendations at the centre for evidence-based medicine in Oxford (courtesy Dr D.L. Sackett). Center for Evidence Based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Center for Evidence Based Medicine website. 2001. http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels Accessed 12-3-2008.GradeDescriptorQualifying EvidenceImplications for PracticeAStrong RecommendationLevel I evidence or consistent findings from multiple studies of levels II, III, or IVClinicians should follow a strong recommendation unless a clear and compelling rationale for an alternative approach is present.BRecommendationLevels II, III, or IV evidence and findings are generally consistentGenerally, clinicians should follow a recommendation but should remain alert to new information and sensitive to patient preferences.COptionLevels II, III, or IV evidence, but findings are inconsistentClinicians should be flexible in their decision-making regarding appropriate practice, although they may set bounds on alternatives; patient preference should have a substantial influencing role.DOptionLevel V evidence: Little or no systematic empirical evidenceClinicians should consider all options in their decision-making and be alert to new published evidence that clarifies the balance of benefit versus harm; patient preference should have a substantial influencing role.Scale for Grading Practice RecommendationsEvidence Pyramid

Clinical, Epidemiologic,Health ServicesIncreasing strength of evidence for clinical applicationBasic Science

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH30