infeksi oportunistik ssp pada penderita hiv

5/20/2018 Infeksi Oportunistik SSP Pada Penderita HIV

1/14

1

INFEKSI OPORTUNISTIK SSP PADA PENDERITA HIV

M.Fahmi Hidayat

Divisi Penyakit Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran USU / RSUP H.Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Penyakit yang mengenai sistem syaraf pusat (SSP) merupakan komplikasi yang

umum terjadi pada pasien-pasien dengan HIV. Kondisi ini merupakan konsekuensi langsung

dari infeksi HIV atau merupakan akibat tidak langsung dari terjadinya penurunan CD4.

Gambaran klinis komplikasi ini yang paling sering adalah adanya lesi yang mengambil ruang

(space occupying lesion), ensefalitis, meningitis, myelitis, penyakit pada akar spinal, ataupunneuropati (Tabel 1) yang dapat terjadi terpisah maupun bersamaan dengan infeksi lainnya

terkait HIV.

Tabel 1. Differential diagnosis of HIV-related opportunistic infections

Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh.

Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh,

Reading Assignment

Divisi Penyakit Tropik Infeksi

Dr. M. Fahmi Hidayat

Telah dibacakan


2/14

2

maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh

kekebalan tubuh.

Infeksi oportunistik pada SSP menyebabkan resiko mortalitas dan morbiditas yang

sangat tinggi. Beberapa faktor yang mempengaruhi etiologi yang spesifik adalah jumlah

CD4, etnis, umur, kelompok resiko, riwayat profilaksis dan lokasi geografis. Evaluasi klinis

dan pencitraan, seringkali disertai pemeriksaan analisa cairan spinal sangat penting di dalam

menentukan etiologi dan penatalaksanaan yang tepat.

.Penulisan makalah ini bertujuan untuk memberikan penjelasan mengenai

toksoplasmosis serebral, meningitis kriptokokus,progressive multifocal leukoencephalopathy

(PML), dan ensefalitis sitomegalovirus.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Kriptokokosis merupakan infeksi jamur sistemik yang paling sering pada kondisi

imunosupresi pasien-pasien HIV dimana setelah pemakaian highly active antiretroviral

therapy (HAART) maka prevalensi infeksi oportunistik ini telah mengalami penurunan.

Spesies yang paling sering menyebabkan kriptokokosis terkait HIV adalah C. neoformans

var. grubii (serotype A) dan C. neoformans var. neoformans (serotype D)1. Infeksi

kriptokokus terjadi melalui inhalasi organisme dan apabila tidak diterapi secara adekuat maka

jamur akan menyebar melalui aliran darah menuju SSP sehingga menyebabkan terjadinya

meningitis kriptokokus, dengan progresifisitas yang cepat dari kriptokokemia hingga menjadi

meningitis2.

Gambaran Klinis

Gejala klinis infeksi kriptokokosis bergantung pada lokasi infeksi yang terjadi.

Meningitis kriptokokosis merupakan yang paling sering ditemukan dengan gejala sakit kepala

dan demam. Peningkatan tekanan intra kranial juga dapat menyebabkan mual, muntah,

kebingungan, dan koma. Meningitis kriptokokus juga dapat berhubungan dengan gejala-

gejala respiratorik yang disebabkan penyakit pada paru, atau dengan lesi kulit seperti papul

atau lesi kulit mirip moluskum. Penyakit pada paru dapat terjadi tanpa disertai penyakit

neurologis tetapi sangat jarang. Biasanya pasien datang dengan keluhan demam disertai batuk

produktif maupun non-produktif dan sesak nafas. Gambaran radiologis paru bervariasi yaitu:

infiltrat yang menyebar, noduler, abses terisolasi dan efusi pleura3.


3/14

3

Diagnosis

Tes laboratorium dipakai untuk menentukan diagnosis meningitis. Tes

laboratorium ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Darah atau

cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tesyang disebut CRAG mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh

kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari sampel.

Tes biakan membutuhkan satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif.

Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan

tinta India (70% positif) dan ditemukan antigen kriptokokus dalam darah dan LCS

(95-100% positif). LCS jumlah sel, glukosa, protein dapat terjadi tetapi tidak

selalu. Kultur darah dan urin (+).

Faktor prognostik yang buruk adalah: kultur darah yang positif, jumlah leukosit

yang rendah pada CSF ( 1:1024), kondisi kesadaran pasien yang mengalami kebingungan dan

peningkatan tekanan intrakranial4.

Penatalaksanaan

Fase Induksi

Terapi induksi yang umum pada meningitis kriptokokus adalah liposomal

amphotericin B intravena 4 mg/kg/hari yang dikombinasi dengan

flucytosine 100 mg/kg/hari.

Kombinasi fluconazole dan flucytosine atau penggunaan voriconazole atau

posaconazole dapat dipertimbangkan apabila regimen standar gagal atau

tidak dapat ditoleransi oleh pasien.

Fase Rumatan

Terapi rumatan sangat penting diberikan setelah fase induksi pada seluruh

pasien yang mendapat infeksi kriptokokus oleh karena menurut suatu penelitian

didapati lebih dari 1/3 pasien yang berhasil diterapi pada fase induksi mengalami

relaps apabila hanya mendapat terapi rumatan plasebo5.

Rejimen rumatan yang dipilih adalah fluconazole 400 mg sekali sehari, yang

dimulai setelah fase induksi selama 2 minggu.

Dosis fluconazole kemudian diturunkan menjadi 200 mg sekali sehari setelah

10 hari.


4/14

4

Punksi lumbal yang dilakukan setiap 2 minggu selama mendapat terapi

induksi hingga didapati kultur CSF yang negatif dapat dilakukan pada individu

yang dipertimbangkan memiliki prognosis yang buruk pada saat sebelum

mendapat terapi maupun pada pasien yang menunjukkan respon awal terapiinduksi yang buruk.

Penanganan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Manometri CSF harus dilakukan pada semua pasien pada saat dilakukan

punksi lumbal diagnostik dan pada pasien yang mengalami perburukan fungsi

neurologis, dan punksi lumbal serial atau prosedur bedah syaraf (pemasangan

ventriculo-peritoneal shunt) harus dilakukan apabila tekanan pembukaan >

250 mmH2O.

Profilaksis

Profilaksis rutin terhadap infeksi kriptokokus tidak direkomendasikan.

Pemberian HAART

Semua pasien yang didiagnosa penyakit kriptokokus harus mendapat HAART

(rekomendasi kategori IIb) yang harus diberikan lebih kurang 2 minggu

setelah dimulai terapi induksi (atau tepat setelah terapi induksi selesai

diberikan)

Waktu yang optimal untuk pemberian HAART pada pasien dengan meningitis

kriptokokus hingga saat ini belum diketahui, sehingga dokter harus mempertimbangkan

resiko progresifitas HIV dengan bahaya inisiasi HAART yaitu: toksisitas, efek samping,

immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) dan interaksi obat. Peningkatan

mortalitas ternyata didapati pada pasien yang diinisiasi HAART dalam 72 jam setelah

mendapat terapi induksi meningitis kriptokokus pada suatu penelitian skala kecil di Afrika6.

TOXOPLASMA GONDI I

Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung da

hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang

pada daging mentah atau kurang matang.

Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba

yang mentah yang mengandung oocyst (bentuk infeksi dari T.gondii). Bisa juga dari sayur

yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat terjadi

transmisi lewat transplasental, transfuse darah dan tranplantasi organ. Abses toksoplasma


5/14

5

merupakan penyebab lesi berupa massa di otak yang paling sering pada pasien penderita HIV

di dunia dengan jumlah CD4 < 200 sel/L. Seropositif terhadap toksoplasma bervariasi di

seluruh dunia dan bergantung pada umur, kebiasaan konsumsi makanan dan kedekatan

dengan hewan kucing7.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis abses serebral akan mengalami perubahan dalam beberapa hari

hingga minggu yaitu gejala dan tanda neurologis fokal hingga kejang. Peningkatan tekanan

intrakranial akan menyebabkan pasien mengalami sakit kepala dan muntah-muntah. Tanda-

tanda neurologis fokal yang dapat dilihat adalah hemiparesis atau hilangnya hemisensorik,

defisit lapangan pandang, disfasia, sindroma serebelar dan berbagai gangguan gerakan oleh

karena abses toksoplasma memiliki daerah predileksi pada ganglia basalis. Beberapa individu

ditemukan dengan tanda-tanda ensefalitis difus disertai kebingungan, kejang dan perubahan

tingkat kesadaran. Kondisi ini dapat berlanjut hingga terjadi koma dan kematian.

Diagnosis

Pemeriksaan Serologi

Didapatkan seropositif dari anti T.gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat

dilakukan dengan indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi atau enzyme linked

immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah

terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.

Pemeriksaan cairan serebrospinal

Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuclear predominan dan

elevasi protein.

Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR)

Mendeteksi DNA T.gondii. PCR untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan

bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis

yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak tidak berarti

terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di otak setelah

infeksi akut.

CT scan

Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai

dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogeny dan


6/14

6

disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma jarang

muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi8

Apabila tidak terdapat kontraindikasi punksi lumbal yaitu lesi massa disertai

peningkatan tekanan intrakranial, hasil analisa CSF yang positif T. gondii akanmenolong untuk menetapkan diagnosa tetapi sensitivitas pemeriksaan ini masih

dalam tingkat moderat10

Biopsi otak

Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak

Penatalaksanaan

Terapi lini pertama terhadap ensefalitis toksoplasma adalah pyrimethamine (loading

dose: 200 mg, kemudian 50 mg/hari untuk berat badan < 60 kg dan 75 mg/hari

untuk berat badan > 60 kg), sulphadiazine (1-2 g dibagi 4 dosis per hari atau 15

mg/kg/6 jam , dan folinic acid (15 mg/hari untuk mengatasi efek myelosupresi dari

pyrimethamine) selama 6 minggu dilanjutkan dengan terapi fase rumatan atau

profilaksis sekunder dengan menggunakan obat yang sama tetapi dengan dosis yang

lebih rendah (pyrimethamine 25 mg/hari, sulphadiazine 500 mg/hari dibagi 4 dosis,

dan folinic acid 15 mg/hari)

Pasien-pasien yang alergi atau intoleran terhadap sulphadiazine, obat alternatif yang

dapat diberikan adalah klindamisin (600 mg/hari dibagi 4 dosis untuk fase awal, dan

300 mg/hari dibagi 4 dosis untuk fase rumatan)


7/14

7

Biopsi serebral diindikasikan apabila terdapat respon terapi yang tidak baik setelah

pengobatan selama 2 minggu, perburukan klinis atau gambaran klinis yang tidak

khas pada ensefalitis toksoplasma (adanya lesi massa di serebral dengan CD4 > 200

sel/L)Profilaksis

Semua pasien HIV dengan CD4 < 200 sel/L dan serologi toksoplasma

positif harus diberikan profilaksis untuk mencegah ensefalitis toksoplasma

(trimethoprim-sulphamethoxazole 480-960 mg/hari atau kombinasi dapsone

50 mg/hari dan pyrimethamine 50 mg/minggu apabila alergi terhadap TMP-

SMX) selama 6 bulan setelah supresi replikasi virus HIV tercapai dan CD4

meningkat > 200 sel/L (rekomendasi kategori IIb)

Sebagai tambahan, semua pasien HIV dengan toksoplasma seropositif harus

disarankan untuk menghindari konsumsi daging merah setengah matang,

mencuci tangan setelah melakukan kontak dengan tanah, dan menghindari

tempat penampungan kotoran kucing.

Pemberian HAART

Profilaksis primer dan sekunder dapat dihentikan apabila hasil pengukuran

CD4 berulang > 200 sel/L (rekomendasi level Ib)

Pemberian HAART pada pasien HIV dapat menurunkan insidensi ensefalitis

toksoplasma dan sebaiknya kembali diberikan 2 minggu setelah pemberian

terapi akut ensefalitis toksoplasma untuk mengurangi kemungkinan

terjadinya IRIS terkait ensefalitis toksoplasma11.

PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEUKOENCEPHALOPATHY (PML)

Pada awalnya diagnosa penyakit ini dinyatakan pada tahun 1958, dan pada tahun

1971 ditemukan bahwa penyakit ini merupakan suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh

infeksi oportunistik berupa virus yang pada saat itu disebut virus JC sesuai dengan nama

pasien yang menderita penyakit tersebut.

Gambaran Klinis

Gambaran patologis PML yang juga menjadi proses dasar penyakit ini adalah

terjadinya proses demyelinasi dari substansia putih di otak yang bersifat ireversibel. PML

yang klasik ditandai dengan penyakit yang bersifat subakut tanpa disertai gejala-gejala


8/14

8

konstitusional pada pasien dengan imunodefisiensi yang berat. Gejala neurologi fokal yang

bersifat progresif termasuk defisit motorik, perubahan status mental atau mood, ataksia atau

gejala gangguan visual yang berkembang dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan.

Adanya gejala neurologis fokal akan membantu untuk membedakan sindroma kognitif yang

disebabkan oleh ensefalopati HIV.

Faktor-faktor yang berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk adalah

faktor klinis (umur tua, keterlibatan batang otak, dan kesadaran yang menurun), virus (viral

load virus JC yang tinggi dengan klirens yang lambat setelah pemberian HAART), dan

radiologis (keterlibatan dini batang otak), dan imunologis (CD4 < 100 sel/L)12.

Diagnosis

Gambaran MRI otak (lesi bilateral asimetrik, non-enhancing T2 hyperintense T1

hypointense terbatas pada substansia putih dan tanpa edema). Pada CT Scan

terdapat lesi berwarna putih pada parenkim otak dan deteksi virus JC pada

pemeriksaan PCR sampel CSF adalah cukup untuk menegakkan diagnosa pada

hampir seluruh kasus dan menghindari tindakan biopsi otak.


9/14

9

Pengobatan

HAART adalah satu-satunya intervensi yang dapat memperbaiki keadaan klinis

pasien-pasien PML oleh karena kemampuan obat untuk melewati sawar darah-otak

yang cukup baik13.

CYTOMEGALOVIRUS

(CMV)Cytomegalovirus merupakan virus DNA yang tergolong famili herpetoviridae.

CMV merupakan pathogen oportunistik. Resiko CMV tertinggi adalah pada saat jumlah CD4

< 50 sel/L. Penularan memerlukan kontak langsung dari orang ke orang. Virus mungkin

dikeluarkan dalam urin, air liur, air susu dan sekresi servikal dan dibawa dalam sel darah

putih yang bersirkulasi. Penyebaran secara oral dan pernafasan kemungkinan merupakan

jalur utama penularan cytomegalovirus. Virus ini dapat menyebar melalui plasenta, transfuse

darah, transplantasi organ dan melalui kontak seksual.

Gambaran Klinis

Tanda dan gejala klinis tidak sensitif dan temuan tersebut sulit dipakai untuk

membedakan infeksi CMV dengan kompleks AIDS-dementia. Riwayat disorientasi progresif

yang sub-akut, menarik diri, apatis, kelumpuhan syaraf kranial dan nistagmus adalah yang

khas pada infeksi CMV, dimana gejala-gejala depresi dan kemunduran mental lebih sering

ditemukan pada kompleks AIDS-dementia. Infeksi CMV bersifat lebih agresif dibandingkan

penyakit otak akibat HIV. Infeksi CMV juga dapat menyebabkan poliradikulitis pada


10/14

10

lumbosakral dengan gambaran klinis nyeri, hemiparesis tipe flaksid dengan anestesia pada

panggul, arefleksia, disfungsi sfingter dan retensi urin yang bersifat progresif.

Diagnosis

Pungsi Lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal. Hasil pemeriksaan cairan

menunjukkan cairan yang jernih, tekanannya tinggi, banyak mengandung sel darah

putih dan protein, kadar gulanya normal.

Elektroensefalografi (EEG). Hasil EEG yang abnormal, kemungkinan adalah suatu

ensefalitis, tetapi hasil EEG yang normal tidak bias menyingkirkan diagnosis

ensefalitis.

Pemeriksaan CT Scan dan MRI dikerjakan untuk memastikan bahwa penyebab dari

timbulnya gejala bukan karena abcess otak, stroke atau kelainan structural (tumor,

hematoma, aneurisma) jika diduga suatu ensefalitis, CT Scan MRI ini dikerjakan

sebelum pungsi lumbal untuk mengetahui adanya peningkatan intrakranial.

Biopsi otak

Pemeriksaan darah : Pemeriksaan serologis untuk mengukur kadar antibodi terhadap

virus.

Plain CT ScanHIV encephalitis

Bilateral and symmetric diffuse hypodensity in the periventricular white matter without any mass effect.


11/14

11

Penatalaksanaan

Asiklovir (5 mg/KgBB 2 kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5

mg/KgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4 > 100 sel/L)

HAART harus diberikan setelah pemberian terapi anti-CMVProfilaksis

Profilaksis terhadap ensefalitis/poliradikulitis CMV tidak diperlukan tetapi

pemberian HAART akan cukup untuk menurunkan insidensi penyakit ini16

Tabel 2. Obat-obatan untuk infeksi oportunistik dan interaksi dengan HAART


12/14

12

KESIMPULAN

1. IO merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang teinfeksi

HIV.

2. Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm3 atau

total lymphocyte count < 1200/mm3), dan pada prevalensi endemik dari agen

penyebab.

3. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh.

Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar

tubuh, maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal

terkendali oleh kekebalan tubuh.

4. 31-60% pasien AIDS memiliki kelainan neurologis. Kelainan ini mengenai SSP dan

sedikit ke sistem saraf tepi. Infeksi yang mengenai SSP pada AIDS yaitu infeksi HIV

yang langsung tampil sebagai meningitis atau kompleks dementia AIDS, manifestasi

ensefalitis HIV yang secara klinis dan biologis berjangkauan luas.


13/14

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS 100 years after the

discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 515548.

2. Shea JM, Kechichian TB, Luberto C, Del Poeta M. The cryptococcal enzyme inositol

phosphosphingolipidphospholipase C confers resistance to the antifungal effects of

macrophages and promotes fungal dissemination to the central nervous system. Infect

Immun 2006; 74: 59775988.

3. Thomas R, Christopher DJ, Kurien S et al. Cryptococcal pleural effusion in acquired

immune deficiency syndrome Diagnosis by closed pleural biopsy. Respiratory

Medicine Extra 2006; 2: 79.

4. Saag M, Powderly WG, Cloud GA et al. Comparison of amphotericin B with

fluconazole in the treatment of acute AIDS-associated cryptococcal meningitis. The

NIAID Mycoses Study Group and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med

1992; 326: 8389.

5.

Bozzette SA, Larsen RA, Chiu J et al. A placebocontrolled trial of maintenance

therapy with fluconazole after treatment of cryptococcal meningitis in the acquired

immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J

Med 1991; 324: 580584.

6.

Makadzange A, Ndhlovu C, Takarinda K et al. Early vs delayed ART in the treatment

of cryptococcal meningitis in Africa. 16th Conference on Retroviruses and

Opportunistic Infections. San Francisco, CA, February 2009. [Abstract 36cLB].

7. Hill D, Dubey JP. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin

Microb Infect 2002; 8: 634640.

8.

Levy RM, Mills CM, Posin JP et al. The efficacy and clinical impact of brain imaging

in neurologically symptomatic AIDS patients: a prospective CT/MRI study. J Acquir

Immune Defic Syndr 1990; 3: 461471.

9.

Skiest DJ, Erdman W, Chang WE et al. SPECT thallium-201 combined with

Toxoplasma serology for the presumptive diagnosis of focal central nervous system

mass lesions in patients with AIDS. J Infect 2000; 40: 274281.

10.Vidal JE, Colombo FA, de Oliveira AC, Focaccia R, Pereira-Chioccola VL. PCR

assay using cerebrospinal fluid for di12agnosis of cerebral toxoplasmosis in Brazilian

AIDS patients. J Clin Microbiol 2004; 42: 47654768.


14/14

14

11.Rodrguez-Rosado R, Soriano V, Dona C, Gonzalez-Lahoz J. Opportunistic

infections shortly after beginning highly active antiretroviral treatment. Antivir

Therapy 1998; 3: 229231.

12.Wyen C, Hoffmann C, Schmeisser N et al. Progressive multifocal

leukoencephalopathy in patients on highly active antiretroviral therapy: survival and

risk factors of death. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 12631268

13.Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P et al. Clinical epidemiology and survival of

progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral

therapy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA). J

Neurovirol 2003; 9 (Supp.l 1): 4753.

14.Griffiths P. Cytomegalovirus infections of the central nervous system. Herpes 2004;

11 (Suppl. 2): 95A104A.

15.Anduze-Faris B, Fillet AM, Gozlan J et al. Induction and maintenance therapy of

cytomegalovirus central nervous system infection in HIV-infected patients. AIDS

2000; 14: 517524.

16.Gazzard BG; BHIVA Treatment Guidelines Writing Group. British HIV Association

Guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy

2008. HIV Med 2008; 9: 563608.

infeksi oportunistik ssp pada penderita hiv

Documents