WWW.CMF-NEDERLAND.NL

I N D I E N ST D E R G E N E Z I N G | D E C E M B E R 2 013

In dienst der In dienst derwetenschap

Tijdschrift van de Christian Medical Fellowship Nederland

jaargang 42, nummer 4Kwartaaluitgave in oplage van 700 exemplarenISSN 1382-0656

RedactieNico Wolswinkel, hoofdredacteurRianne Wisse-Roest, eindredacteurWillemien Westerhuis, tweede eindredacteurCaroline van den Berg, Barend Florijn, Joanne Hogendoorn, Geriska Poortman, redacteurenJeroen Krijnsen, fotoredactie

Overige medewerkersFrank Visscher, columnistTabitha Kieviet-van Immerzeel, Dokter in Dakar

Kopij en opgave advertentiesNico WolswinkelAnker 16, 3904 PL VeenendaalTelefoon: (0318) 541 768E-mail: wolswinkel@xmsnet.nl

Richtlijnen voor het inzenden van kopijAantal woorden per artikel maximaal 1500. Verwijzingen en noten aan het eind van het artikel plaatsen. Aanleveren bij voorkeur als Word-bestand per e-mail; afbreekfunctie uit. De redactie behoudt zich te allen tijde het recht voor om ingezonden artikelen te redigeren c.q. in te korten.

Sluitingdata kopij Maartnummer: 15 januariJuninummer: 15 aprilSeptembernummer: 15 juliDecembernummer: 15 oktober

Vormgeving & drukFirst Concept Communications Telefoon: (0183) 623284

Contact CMF-NederlandCMF-Nederland secretariaatFaustdreef 181, 3561 LG UtrechtTelefoon: (030) 263 08 43Fax: (030) 262 20 50E-mail: info@cmf-nederland.nlInternet: www.cmf-nederland.nl

CMF-Nederland financiëelInformatie over lidmaatschap via het secretariaat.Giro 472146 t.n.v. CMF-Nederland te UtrechtOpzeggingen voor het volgende jaar dienen uiterlijk 30 november van het lopende kalenderjaar bij het secretariaat binnen te zijn. Losse nummers In Dienst Der Genezing € 7,50

Grondslag, visie en missie van CMF-NederlandDe grondslag van de vereniging is Gods openbaring in Christus, zoals deze in de Bijbel tot ons komt. De visie van de vereniging is, dat het geloof in Jezus Christus inspiratiebron is voor de persoon en het werk van de arts. De missie van de vereniging is haar leden door middel van onderlinge ontmoeting, bezinning en verdieping toe te rusten om zowel in hun beroep als daarbuiten aan haar visie inhoud te geven. De vereniging ziet het ook als haar missie om te participeren in de internationale christelijke medische gemeenschap.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie.

Colofon

INHOUD IN DIENST DER GENEZING n NUMMER 4 2013

04 Christen en wetenschapper: een dubbele zegen Caroline van den Berg en Joanne Hogendoorn

10 Evidence versus narrative? Joanne Hogendoorn

13 De wereld achter Evidence Based MedicineDianne Nolen

Het blad wordt gelezen!

In het voor u liggende nummer staan twee reacties op bijdragen uit het sep-tembernummer. Doeke Post reageert op de bijdrage van Stef Groenewoud over de inkomens van artsen. Hij kiest voor een andere systematiek van honorering. Désirée Legemaat stelt enkele kritische vragen bij de column van Frank Visscher over het fenomeen van de second opinion. De redactie heeft geen mening in de discussies. We beschouwen de lezer mans genoeg om zelf tot een conclusie te komen. We vinden het wel erg leuk dat er gereageerd wordt op artikelen in het

blad. Zou meer mogen gebeuren! In ieder geval is het een bewijs dat IDDG gelezen wordt, en niet met folie en al bij het oud papier terecht komt.

In dit nummer ook een bijdrage van een lid die vanuit zijn eigen expertise iets heeft aan te bieden. Arie van der Zwan, hoewel niet meer praktiserend, blijft ge-interesseerd in thema’s uit de neurologie en laat ons er in meedenken.

In het themadeel een paar bijdragen over ‘arts en wetenschap’. Er valt na-tuurlijk veel meer over te zeggen, maar het is een opstapje tot verdere doorden-king. Ik heb de indruk dat steeds meer,

vooral jonge, CMF-leden zich bezighouden met wetenschappelijk onderzoek. En dat is een ander aspect van de geneeskunde dan een goede vakman of vakvrouw worden.

Al met al weer genoeg om een donkere decemberzondagavond mee door te komen. Rest ons te melden dat Annet Bos- van de Beek de redactie gaat verlaten, na vele jaren trouwe dienst. Annet, bedankt! Er komt daarmee ruimte voor een nieuw redactielid. Wie meldt zich aan?

Van de redactieNICO WOLSWINKEL

17 Dedrijfverenvan… Jantine Woudstra

18 MeditatieCMFEngeland Doctor’s Life Support Joanne Hogendoorn

19 Boekrecensie Het geloof nu... Alfred Teeuw

20 Boekrecensie Het seniorenbrein Arie van der Zwan

20 Boekrecensie Hoe beraad je je moreel? Dick Mul

21 Boekrecensie Placebo Nico Wolswinkel

22 Extra Verrassing van een neurochirurg Arie van der Zwan

29 Extra CMF kring Gelderse Vallei Nico Wolswinkel

29 Persbericht Symposium: ‘Baas over eigen

lichaam?’

25&27Reactiesvanlezers

31 Oog,oor&blik Barend Florijn

columns09 Wetenschap Frank Visscher

12 DokterinDakar Dakar zonder water: noodhulp en

zending in een wereldstad Tabitha Kieviet-van Immerzeel

nieuws16 Vandebestuurstafel Paul Lieverse

27 Nieuweleden

28 Buitenlandsezaken Celebration Pieter Dieleman

30 Studentikoos Mariska Kreuger en Jantine Woudstra

31 Agenda

Thema CAROLINE VAN DEN BERG EN JOANNE HOGENDOORN

Bevlogenheid en verwondering; deze woorden typeren de drie onderzoekers. Nog voor we het interview be-ginnen vertelt Van der Ent vol passie over één van de meest recente onderzoeksresultaten van zijn onder-zoeksgroep. Met behulp van een nieuw kweekmodel, waarbij stamcellen uit de darm van een patiënt worden opgekweekt tot ‘minidarmpjes’ kan heel specifiek de functie van het CFTR-gen (het gen wat betrokken is bij taaislijmziekte) worden getest. Dit maakt het mogelijk nieuwe, gerichte therapieën te testen en toe te passen. Vandaag hoorde Van der Ent dat het resultaat gepu-bliceerd wordt in “Cell Stem Cell”, een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift.

Waarom wetenschap?

Van der Ent: “Ik ben het onderzoek eigenlijk in gerold vanwege nieuwsgierigheid. Als arts voer je je vak uit en kom je dingen tegen die vragen oproepen. Bijvoorbeeld: waarom wordt deze patiënt niet beter van dit medicijn? Serieuze vragen vragen om een serieuze aanpak. Dat is wetenschap. Voor mij heeft wetenschap te maken met een vorm van aangeboren nieuwsgierigheid.

Christen en wetenschapper: een dubbele zegen

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

4

In een themanummer over ‘Wetenschap’ kan een interview met de mensen die zich daar dagelijks mee bezighouden niet ontbreken. Waarom zouden artsen zich eigenlijk bezig moeten houden met we-tenschappelijk onderzoek? Moeten we het onder-zoek niet overlaten aan wie daar goed in zijn? Wat betekent het om christen en onderzoeker te zijn? Zijn er grenzen aan wetenschappelijke kennis? We laten de wetenschappers zelf aan het woord in een gesprek tussen wetenschappelijk onderzoekers in diverse stadia van hun carrière. Twee van hen zijn naast wetenschapper ook (of vooral) arts en de derde gesprekspartner houdt zich fulltime bezig met (basaal) wetenschappelijk onderzoek.

prof. dr. C. K. (Kors) van der EntKors van der Ent (1962) is geboren

in Middelharnis. Hij volgde de oplei-ding Geneeskunde aan de Erasmus

Universiteit Rotterdam. Sinds 2000 is hij hoofd van de afdeling kinderlongziekten van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in

Utrecht. Sinds 2007 is hij hoogleraar kinderlongziekten in datzelfde opleidingsinstituut. Op dit moment houdt hij zich bezig met management, onder-zoek en patiëntenzorg. Het onderzoek op de afdeling

richt zich vooral op taaislijmziekte. Onder zijn hoede wer-ken 25 medewerkers.

dr. ir. J.H. (Jan-Hermen) DannenbergDe wieg van Jan-Hermen Dannenberg (1971) stond in Rijssen. Na zijn studie Plantenziektenkunde aan Wageningen

Universiteit deed hij promotieonderzoek op het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis

(NKI/AvL) aan de moleculaire genetica van retinoblastoma. De rode draad van kankeronderzoek

door zijn leven als wetenschapper vervolgde hij in de Verenigde Staten bij het Dana-Farber Cancer Institute/Harvard Medical School om vervolgens in 2006 terug

keren als junior groepsleider bij het NKI/AvL. Sinds mei 2013 werkt hij als senior onderzoeker bij Genmab, een

biotechnologisch bedrijf dat antilichamen ontwikkelt voor de behandeling van kanker.

dr. G. (Gerrit) van den BergGerrit van den Berg (1984) werd in

Ede geboren. De studie Geneeskunde voltooide hij in 2010 aan de VU in

Amsterdam. Daarna heeft hij onderzoek gedaan naar sociaaleconomische ver-schillen in risicofactoren voor hart- en

vaatziekten op de kinderleeftijd (VUmc). Onlangs is hij hierop gepromoveerd en in januari 2014 zal

hij starten met de opleiding tot kinderarts.

Ik word ongelukkig van dingen niet snappen. Het is wel belangrijk een richting te hebben bij al die vragen. Niet vandaag beukennootjes, morgen cavia’s en over-morgen zebravissen bestuderen, maar op een gegeven moment écht ergens iets vanaf willen weten.”

Dannenberg: “Daar herken ik me helemaal in. Er zit iets in me dat nieuwsgierig is; ik wil mijn vinger ergens achter krijgen. Al heel jong interesseerde de proble-men in de werkelijkheid me. Een leraar op het VWO stimuleerde ons ‘Natuur en Techniek’ te lezen. In de bibliotheek las ik een boek over DNA en begreep er 90% niet van. Toch fascineerde het me. Ooit maakte ik werkstuk over chemotherapie en kanker. Het ligt nog steeds bij me in de kast. Ik ging naar Wageningen met het doel het wereldvoedselprobleem op te lossen. Ik kwam er achter dat dit niet een technisch, maar eerder een sociaal probleem is. Uiteindelijk kwam ik via een stage bij het NKI (Nederlands Kanker Instituut) terecht. Dat was het. Wetenschap is nooit klaar. Er worden vragen opgelost en het roept ook steeds weer nieuwe vragen op.”

Van den Berg sluit zich bij zijn voorgangers aan, maar noemt ook een ander motief voor onderzoek. Na zijn studie werd hem de kans geboden vanuit zijn wetenschappelijke stage door te stromen naar een promotieonderzoek. Het was een handige keuze om in aanmerking te komen voor de opleiding tot kinder-arts. “Ik heb daarbij van te voren niet heel inhoudelijk nagedacht over het onderwerp. Ik vond mijn weten-schappelijke stage leuk en omdat statistiek mijn manco was wilde ik mijn kennis daarover verbeteren. Lang-zaam werd ook het onderwerp meer ‘mijn ding’. Het was leerzaam me te verdiepen in de epidemiologie van

hart- en vaatziekten, maar als ik nu verder zou gaan met mijn onderzoek zou ik me meer willen richten op het etiologische aspect van deze problematiek.”

De geneeskunde heet ‘evidence based’ te zijn. Wat vinden de dokters daar van? En wat merken ze daar in de praktijk van?

Van der Ent: “ ‘Evidence based medicine’ heeft zijn tijd eigenlijk wel gehad. De komende jaren zal ‘personali-zed medicine’ veel meer gaan heersen. ‘Evidence based medicine’ gaat uit van allerlei gemiddelde uitkomsten. Stel je test een geneesmiddel en geeft 100 personen medicijn A geeft en 100 personen medicijn B of een placebo. Vervolgens is er een bepaalde uitkomst. Bijvoorbeeld dat groep A het beter doet dan groep B. Maar ook in groep A zaten mensen die geen baat hadden bij het nieuwe medicament. Er zal steeds meer gekeken gaan worden naar de mensen in groep A, die het eigenlijk niet beter deden. Als arts behandel je na-melijk geen groepen, maar mensen. In een grote groep kan medicijn A werkzaam zijn, maar op individueel

niveau hoeft dat nog niet het geval te zijn. En dan wordt het interessant voor een dokter, die ook weten-schapper is. Dit soort zaken werpt vragen op.”

Wetenschapper en dokter: kan dat? Van der Ent: “Ik kan geen wetenschapper zijn zonder dokter te zijn. Wetenschap moet toepasbaar zijn in de spreekkamer. En andersom, wetenschappelijke vragen komen op in de spreekkamer. Voor mij geldt dat basale wetenschap te ver van mijn bed is. Jarenlang alleen bezig zijn met het bestuderen van de structuur een

Ook als reviewers soms het onderste uit de kan willen halen, je moet naar eer en geweten de data die je weergeeft kunnen verantwoorden

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

5

>>

bepaalde epitoop van een eiwit, dat is voor mij een straat te ver. De wetenschap moet toepasbaar zijn in de spreekkamer.”

Dannenberg: “Ik begrijp dat wel. Maar je moet niet vergeten dat waar de geneeskunde nu staat, voor een belangrijk deel te danken is aan basaal wetenschap-pelijk onderzoek. Voordat ‘personalized medicine’ kon ontstaan, moesten er mensen als Watson en Crick zijn geweest, die de DNA structuur hebben ontrafeld. Wat je zegt over de kliniek klopt inderdaad. De vragen uit de kliniek zijn de motor voor wetenschappelijk on-derzoek. Ik heb daar zelf ook voorbeelden van gezien in het kankeronderzoek. Als voorbeeld: bij bepaalde vormen van huidkanker heeft 50% van de patiënten een mutatie in het B-RAF gen. Hier is inmiddels een behandeling voor en dat middel is goedgekeurd. Bij darmkanker komt diezelfde mutatie ook voor, maar daar werkt het middel niet. Er is een arts geweest, die de vraag opwierp hoe dit kon. Er moest een bypass-route zijn. Inmiddels zijn we er achter dat dit inder-daad zo is. Zonder die arts hadden we dat niet gewe-ten. Je hebt elkaar dus nodig.”

Van der Ent beaamt dit: “Onderzoek doen is ook gewoon goed samenwerken, zorgen dat je de ver-schillende competenties bij elkaar krijgt. Ik heb zelf nog nooit een pipet vastgehouden, maar inmiddels wel papers in Nature Medicine en Cell Stem Cell. Dat heb ik te danken aan de basale onderzoekers. Aan de andere kant: als wij die discussie niet hadden gehad waren we dit onderzoek nooit gaan doen. Interactie is van wezenlijk belang. Het arts zijn vraagt veel van

je op allerlei fronten, dat is topsport. En ook basaal onderzoek is topsport. Je kunt onmogelijk twee top-sporten tegelijkertijd doen. Wellicht dat er wel eens een dokter is, die allebei kan, maar dat zullen er niet veel zijn. Het blijft staan dat beiden, de dokter en de wetenschapper, elkaar moeten kunnen begrijpen, al is het soms op afstand.”

Wetenschapper en christen: is dat moeilijk?

Van den Berg: “Ik vind dit een moeilijke vraag. Is het persé heel anders om gelovig of niet- gelovig te zijn in de wetenschap? In mijn onderzoek ben in niet met moeilijke, ethische vragen in aanraking gekomen. Ik was een onderzoeker als alle anderen en puur in het onderzoek doen leverde mijn christen zijn geen di-lemma’s op. Misschien kwamen de verschillen nog het meest aan het licht tijdens persoonlijke gesprekken die ik had in de omgang met mijn collega’s.”

Dannenberg: “Eigenlijk houd ik niet van de term ‘christenwetenschapper’. Alsof dat een speciale groep is. Ik zie de wetenschap gewoon als een vak met be-paalde regels waar je je aan hebt te houden. Dit geldt ook op allerlei andere terreinen van het leven: hoe kan ik mijn handelen verantwoorden naar God? Het heeft te maken met integriteit. In het basale onderzoek beland je soms in de vicieuze cirkel van publicatie-druk, het niet ontvangen van grants wanneer je niet voldoende publiceert en het vervolgens niet kunnen aanstellen van mensen om het onderzoek uit te voeren. Sommige mensen kunnen die druk niet aan en nemen shortcuts, plegen fraude. De affaires die we momenteel in de media zien zijn excessen. Er is een groot grijs gebied.” Als voorbeeld noemt Dannenberg het op het laatste moment aanpassen van een figuur in een artikel waarover de reviewer lastige vragen stelt. De waarheid wordt daardoor lichtelijk geweld aan gedaan, maar dit wil niet zeggen dat de resultaten er niet toe doen of niet relevant zijn. “Voor mij is dit een uitdaging. Kan ik als ik de deur achter me dicht doe ’s avonds in geweten mijn gebed doen? Ook als reviewers soms het onderste uit de kan willen halen, je moet naar eer en geweten de data die je weergeeft kunnen verantwoor-den. Het gaat om een stuk levenshouding. Laat je in je leven zien Wie je dient?”

Van der Ent herkent de verleiding. “Soms zie je in een figuur een wolk met puntjes. Als er een paar puntjes niet zouden staan, dan was het resultaat duidelijk. Maar die puntjes gaan we dan dus niet weghalen.” Hij geeft aan dat dit niet iets specifiek christelijks is. Andere collega’s zijn ook eerlijk en integer. En daarbij: wetenschapper zijn is ook gewoon een vak uitoefenen. Het heeft te maken met christen zijn in deze wereld, of je nu wetenschapper, bakker of groenteboer bent. ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

6

Voor Van der Ent is het een zegen dat hij wetenschap mag bedrijven. “Het is echt supergaaf om als christen wetenschapper te zijn. Als ik van huis naar het zieken-huis fiets, dan fiets ik door het bos en zie alle mooie bomen. Een regenboog. Dan denk ik: Heere God, wat bent U groot. In de wetenschap heb je zo’n ervaring soms ook. Ongelofelijk dat dit bestaat, je krijgt een inkijkje in dingen die anderen nog nooit zo gezien hebben. Of: het is allemaal nog veel ingewikkelder dan we dachten, nog ingenieuzer. Als je de Schepper hier achter ziet ben je dubbel gezegend.”

Dannenberg reageert: “Wat ik vaak voor mijn kiezen krijg is juist de onvolmaaktheid van de schepping. De natuur is wreed. In dat bos waar je doorheen fietst is veel ellende, op microniveau en macroniveau; schim-mels, dieren die elkaar opvreten, et cetera. Jij wordt ook geconfronteerd met ziekte en onvolmaaktheid. Kun je dan nog zeggen: wat goed dat er een God is? Aan de andere kant: de replicatie van een stukje DNA. Dat bedenk je al mens niet. Dan houd je even je adem in. Hoewel niet-gelovigen dat ook doen, voor mij is dat het bewijs dat God er is. Maar, ik moet ook eerlijk zijn en soms het stuk onvolmaaktheid benadrukken. Als christen mogen we geloven dat er een leven na dit le-ven is. De spanning valt eraf dat het hier allemaal moet gebeuren. Mijn wereld vergaat niet als iets niet lukt. Er komt in ons leven allemaal een moment dat de weten-schap met lege handen staat: als de dood er is. Dan heeft die patiënt door de resultaten van ons onderzoek misschien een paar jaar extra kunnen leven, maar hij zal een keer sterven.”

We spreken verder over het eeuwoude vraagstuk van het lijden. Van der Ent geeft aan dat we God de schuld niet in de schoenen moeten schuiven. “God heeft de wereld goed en volmaakt geschapen. Wij maken er elke dag een puinhoop van. En God zegt: Ik weet dat jij het niet kan, daarom doe Ik het voor je en heeft Mijn zoon geleden. In mijn leven zijn er duizend bewijzen dat God er is. Een ander heeft hier misschien een andere verklaring voor, maar dit is mijn overtui-ging, mijn geloof. Je komt op een punt dat je elkaar niet kunt overtuigen. Laatst zei iemand tegen me: wij zijn als mensen als vissen in vissenkom. We voelen ons als een vis in het water en zijn daar heer en meester. We snappen alles, elk plantje, elk steentje. We komen andere vissen tegen, maar realiseren ons geen moment dat er buiten dat aquarium nog een heel ander leven is. Als mens heb je de neiging van nature je bestaan te accepteren. Maar de wereld gaat veel verder dan dat. Als er een barst in het glas komt liggen alle vissen op apegapen. Het geloof past eigenlijk niet binnen de we-tenschap. Eigenlijk zijn het elkaars vijanden. Want als wetenschapper wil je bewijs voor de hypothese zien.”

Dannenberg: “Maar zijn het dan vijanden? Dan ga je uit van een wereldbeeld dat we alleen aannemen wat we kunnen meten. Als christen kun je met volle overtuiging wetenschap bedrijven. Juist het logisch redeneren is door God gegeven. In feite zijn we kin-deren die in een schatkist aan het graven zijn. Ook als christenwetenschapper wil ik zoveel mogelijk weten en heb ik gaten in mijn wetenschap. Maar, als alle wetenschappelijke vragen zijn beantwoord, dan zijn

Maar, als alle wetenschappelijke vragen zijn beantwoord, dan zijn we nog niet aan de levensvragen begonnen

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

7

>>

we nog niet aan de levensvragen begonnen. Wat ik geleerd heb van Tim Keller is om in discussies de ander eens te bevragen op zijn uit-gangspunten. Stel dat er geen God is: hebben we dan een oplossing voor het probleem? Oorlogen horen er dan bij, zijn van nut om de sterkste te laten overleven. Waarom noem je dat dan kwaad? We moeten ons als christen niet teveel in een hoekje laten drukken. Dannenberg noemt het voorbeeld van Francis Collins. Deze directeur van ‘the National Institutes of Health’ in de Verenigde Staten was overtuigd atheïst. Aan het bed van lijdende patiënten zag

hij in plaats van gebalde vuisten heel vaak gevouwen handen. Langzaam maar zeker werd deur opengezet en kwam hij tot geloof in God.”

Ook Van den Berg geeft aan juist in persoonlijke gesprekken met collega’s of bazen iets te kunnen laten zien van zijn persoonlijke overtuiging en christen zijn. “Je trekt met elkaar op, gaat samen naar een con-gres en leert elkaar persoonlijk kennen. Het gaat dan niet altijd om de wetenschappelijke onderwerpen. Ik was in mijn onderzoek minder op scheppingsniveau bezig en had weinig discussies over dat soort onder-werpen. Maar ik kreeg wel vragen of aanknopings-punten om mijn geloof uit te leggen. Bijvoorbeeld door praktische vragen als: Hoe vul jij je vrije tijd in? Waarom ben je getrouwd? Mijn promotor was voor mij een voorbeeld in integriteit. Hij bevroeg me kritisch op hoe ik de getallen beschreef. Om een niet té rooskleurig beeld te geven.”

Bewondering en nieuwsgierigheid worden genoemd als motivatie voor de wetenschappelijke carrière. Maar spelen soms ook niet heel andere motivaties mee, zoals status en carrièrekansen? Voor Van den Berg spelen andere motivaties zeker mee. Hij ging promotieonderzoek doen omdat het hem een betere kans gaf de opleiding tot kinderarts te volgen.

Van der Ent vindt het soms moeilijk dat prestaties in de wetenschap afgoden voor je kunnen worden. “Weten-schap ervaar ik soms als een bos vol van afgodsbomen waar je allemaal mensen omheen ziet dansen. Dan wordt verheerlijkt wat je gevonden hebt. We hebben

weer gescoord en een mooie paper geschreven. We zijn trots en blij. Daar kun je ook je hele leven aan opofferen en dat trekt wel. Toch is dit niet de drijfveer geweest in mijn eigen carrière. Bij mij was het eer-der: ‘Zoekt eerst het koninkrijk van God en alle dingen worden je toe-geworpen’. Ik ben eigenlijk niet zo slim of bijdehand, maar ik krijg het elke dag cadeau. Hoewel ik er hard voor werk voel ik me geen slaaf die steeds naar een hoger niveau moet. Ik heb wel sterk de overtuiging dat God wil dat ik het onderste uit de kan haal; als dokter naar de patiënten toe en als werkgever naar

de afdeling. Maar het is niet iets wat altijd maar moet, ik kan het ook loslaten.”

Dannenberg: “Ik ben echt mijn nieuwsgierigheid ach-teraan gegaan en ging niet voor een dikke auto of een groot huis. Maar ik heb ook de neiging alleen het beste te willen. Het is nooit goed genoeg. Voor mij zelf is dat wel eens een vraag. Waarom wil ik nu alleen in Nature publiceren? Ben ik daardoor gelukkiger geworden? Mijn vrouw en kinderen zijn mijn spiegels. Die weten precies aan te wijzen waar het fout zit.”

Van der Ent ziet het ritme van de week ook als een zegen. “Als ik wil kan ik eindeloos doorwerken, maar er is ook nog zoiets als het gewone leven, dat maakt dat je het verplicht af en toe moet doorbreken. Dat is een hele wijze instelling geweest.”

Van den Berg: “Dat vond ik het moeilijkst van mijn promotie. Je hebt aan het begin een vraag gekregen die je moet beantwoorden. Als je wilt kun je daar ein-deloos mee door gaan en hele avonden doorwerken.”

Hoe staan jullie op dit moment in de carrière en wie zijn jullie voorbeelden? Van der Ent: “Aan het begin van je carrière zit je in het proces en laat je je leiden. Nu heb je soms de behoefte even op het rotsblok in de rivier te gaan staan en alles te beschouwen. Gaat het nog goed? Hoe lang gaat het door? Ons leven is eindig, onze carrière is eindig. Eén van mijn voorbeelden is een kinderarts die hier vroe-ger werkte: Han van der Laag. Een goede dokter die kon lezen en schrijven met patiënten en van betekenis ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

8

Af en toe moet Hij glimlachen; dat wij dag en nacht zitten te tobben over iets

9

Om wetenschappelijk een beetje bij te blijven is het bezoeken van een internationaal congres een geweldige mogelijkheid. Honderden collegae luisteren naar tientallen voordrachten waarin de laatste stand van zaken over het voetlicht wordt gebracht. Zo bezocht ik begin september jl. het Europese congres (EPNS) voor kinderneurologen in Brussel. Er ging me heel wat boven de pet, maar 1 lezing zal ik niet zo licht vergeten. Het was een voordracht van een Israëlische geleerde over aangeboren syndromen en de mogelijkheden voor selectieve abortus. In Israël is abor-tus mogelijk bij embryopathie. Ik hoorde zelfs dat als er een kans is van 30% op een afwijking, dat abortus daar dan al mogelijk is. Spreker waarschuwde in dit verband wel voor eugenetica, maar stelde dat nationale wetten én de mening van de ouders doorslaggevend moesten zijn. Ik had niet de moed om in het gehoor van meer dan 500 dokters op te staan om een vraagteken te zetten achter deze prak-tijken. Ik sprak er in de wandelgang wel over na met een agnostische en zeer ervaren collega. Hij kon wel begrip op brengen om selectief te aborteren, óók als er een gerede kans was dat een gezond embryo werd weggehaald. Uiteindelijk moet de moeder maar beslissen, zo meende hij. Eigen normen doen er dan niet toe. Ik vroeg hem of dit dan ook mogelijk moest zijn als ouder per se een jongen willen in plaats van een meisje. Deze praktijk is namelijk wereldwijd groeiende, met name in India, China, maar ook in Engeland. Dat vond hij raar; ‘dan hadden ze maar niet aan de zwangerschap moeten beginnen’. Dat vond ik weer raar, immers ouders hebben toch beslissingsrecht, wie ben jij dan om een moreel oordeel te geven ?

Wetenschap 2Selectieve abortus is het uitvloeisel van een benadering waarin de waarde van menselijk leven relatief is gewor-den. Als een mens in wording een toevallige verzameling moleculen is dan is de beschermwaardigheid natuurlijk ook niet aan de orde. U vraagt en wij draaien. Christenen mogen leven in de wetenschap dat ook ongeboren leven een intrinsieke waarde heeft. Dat geldt voor gezonde embryo’s én voor zieke. Ik meen dat ook de overheid in haar wetgeving hierover wat te zeggen mag hebben en dat selectieve abortus geen privé – zaak is tussen dokter en zwangere. Ik maak me echter ook weer geen illusies over onze eigen overheid. Het libertijnse gedachtegoed zit ook hier in de haarvaten. Als christenen kom je soms in de positie van ‘roepende in de woestijn’ of beter roe-pende in de wandelgang van congresgebouw of zieken-huis. Sterkte met roepen toegewenst! n

Wetenschap 1

FRANK VISSCHER is als neuroloog en kinderneuroloog verbonden aan het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis te Goes

Column

9

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

was voor de mensen waarvoor die werkte. Het helpt enorm om dokter en wetenschapper te zijn. Ik heb het liefst dat iemand gelukkig de spreekkamer uit gaat. Daar heb je geen wetenschap voor nodig.” Van den Berg: “Op dit moment werk ik in de kli-niek en zou ik willen lijken op die kinderarts die de kinderen goed de deur uit krijgt. Die de taal van de mensen spreekt”.

Dannenberg: “Er zijn momenten dat je even stil wordt gezet. Iemand in mijn directe omgeving heeft recent te horen gekregen dat hij lijdt aan pancreaskanker, met een zeer sombere prognose. Wetenschap staat op een gegeven moment met lege handen. Er zit een rauw kantje aan. Je wordt steeds weer geconfronteerd met de vraag: Hoe zit dat dan? Ook naar God toe. Waarom moet het zo lang duren voordat wij bepaalde inzichten krijgen? Waarom heeft het tweeduizend jaar geduurd voordat we over ‘personalized medicine’ praten. Waarom heeft het zo lang geduurd voordat we het toilet uitvonden? Ook als christen en wetenschapper heb je dit soort vragen. Het is cruciaal is waar we terecht komen met deze vragen.”

Van der Ent: “Het geeft rust dat God boven alles staat. Alles wat wij niet weten, dat weet Hij. Dan is wetenschap bedrijven getob. Je zit dingen uit te vin-den die Hij al lang weet. Af en toe moet Hij glim-lachen; dat wij dag en nacht zitten te tobben over iets. Dat maakt je van tijd tot tijd heel nederig. Wat je doet is het uit elkaar halen en in elkaar zetten van iets. Met de conclusie: dat hebt U knap gedaan.” n

ThemaJOANNE HOGENDOORN

1. De plek van het ‘verhaal’ in de geneeskunde Voor het ontstaan van het biomedische model in de geneeskunde (begin van de 19e eeuw) neemt het ver-haal van de patiënt een belangrijke plaats in. De dokter moet het voornamelijk doen met wat de patiënt verteld. De anamnese omvatte een gesprek over levensstijl, moraal en leefomgeving. Van de dokter werd aandacht voor het verhaal verwacht en daarop aansluitende therapie. Meestal draaide de therapie om herstel van het natuurlijke lichaamse-venwicht, ofwel van de vier lichaamssap-pen (zwarte gal, gele gal, bloed en slijm).

“In the absence of decisive anatomical or physiological expertise, and without a powerful arsenal of cures and surgical skills, the ability to diagnose and make prognoses was highly valued, and an intimate physician-patient relationship was fostered.” (Bury, 2001)

Dat verandert met de opkomst van de moderne wetenschap, ontwikkeling van diagnostische middelen (van stethoscoop tot bloedtest), ontdekkingen over ziekteverwekkers (microscoop), enzovoort. Ziekte komt los te staan van het individu en wordt gelokaliseerd in lichaamssystemen, alleen begre-pen door experts. Aandacht voor het verhaal van de pa-tiënt wordt gereduceerd tot het ontlokken van informa-tie over objectief vaststelbare symptomen. Gedurende

de 19e en 20e eeuw krijgt de dokter in toenemende mate de taak om deze informatie te vertalen in een diagnose, en te koppelen aan een specifieke biologische oorzaak en prognose. Zo ontstond er aan de ene kant de speci-alistische kijk van de dokter op ziekte en aan de andere kant de ervaringswereld en kijk op dezelfde ziekte door de patiënt. Tussen beide is een steeds grotere afstand gekomen, versterkt door technologische ontwikkelin-

gen en specialistische behandelingen. Dit heeft tot gevolg dat lijden geen plek meer heeft in het biomedisch discours. Orgaan-systemen lijden niet, patiënten wel. Lijden is iets wat bij uitstek in een verhaal verteld kan worden.

Er is echter een kentering gaande; er is de laatste jaren meer aandacht voor de stem van de patiënt. Die ontwikkeling is begon-nen in de jaren ’80 van de vorige eeuw en staat daarmee in een groter verband. Het verhaal maakte namelijk opmars in allerlei mens- en cultuurwetenschappen: literatuur, geschiedenis, culturele antropo-

logie, theologie, psychologie, rechten. Voor wat betreft de geneeskunde liggen daar een aantal ontwikkelingen aan ten grondslag. Ten eerste is het aandeel van infectie-ziekten, dat de grondslag voor het biomedische model vormde, de laatste jaren gedaald, terwijl er een groeiend aandeel van degeneratieve en chronische ziekten is. Zo komt er meer nadruk te liggen op de omgang met

Evidence versus narrative?

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

10

De medische praktijk gaat prat op haar ‘evidence base’. Op zichzelf is die ‘bewijs basis’ relevant. Terwijl we in de Middeleeuwen behandeld zouden worden met bloedzuigers om ons sanguine evenwicht te herstel-len, worden we nu onderworpen aan een aantal testen en krijgen een gerichte behandeling, waarvan voor een x-aantal procenten de neveneffecten al vast staan. Leve de vooruitgang! Dat moge zo zijn, maar er is

ook kritiek mogelijk op de Evidence Based Medicine (EBM). Deze is onder andere door de Narrative Based Medicine (NBM)1 verwoord. EBM heeft grote aandacht voor de stoornis/ziekte, voor ziekteclassificaties

met daaraan verbonden behandelprotocollen en prognoses. Kortom, ze heeft aandacht voor grote groepen in plaats van voor het lijden van de individuele zieke. In de eerste paragraaf zal ik de ontwikkeling van de

medische praktijk richting EBM beschrijven. Vervolgens zal aan de orde komen wat de grondgedachtes van NBM zijn. Als laatste wil ik de narratieve verhouding tot de patiënt uitwerken met een aantal voorbeelden.

n Joanne Hoogendoorn is ANIOS ouderengenees-kunde, en studeerde filosofie

chronische zieken en de daarmee samenhangende zorg (care) in plaats van behandeling en genezing (cure). Daarnaast zorgen stijgende zorgkosten voor discussie en evaluatie van het zorgsysteem. Ten derde is de moderne maatschappij meer democratisch ingericht dan vroeger, wat een verminderend effect heeft op het paternalisme in de zorg, waardoor de patiënt letterlijk meer heeft in te brengen. Tenslotte is de explosieve groei van informatie, beschikbaar via internet (en dergelijke), verantwoorde-lijk voor een vermindering van de autoriteit van de arts.

2. Narrative based medicineDe recente aandacht voor de stem van de patiënt leidde in de VS tot het ontstaan van de stroming Nar-ratieve Geneeskunde. Ze noemt zichzelf vooral een aanvulling op EBM. Naast wetenschappelijke kennis

moet een arts in staat zijn om te luisteren naar het verhaal van de patiënt, de betekenis van de ziekte voor de patiënt te vatten, en vandaaruit in actie komen. Het achterliggende idee van NBM is dat de geneeskundige praktijk een door en door narratieve praktijk is.

NBM ziet de patiënt als tekst die gelezen wordt door de dokter. De woorden die uitgesproken worden, de stiltes, de gebaren, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek dragen niet alleen objectieve informatie over de ziekte, maar ook informatie over angsten en hoop, over impli-caties en betekenis verbonden met de ziekte. Dat wat de patiënt presenteert, wordt vervolgens onder woorden gebracht in een status, bediscussieerd tijdens overleg of overdracht, onderwezen aan studenten als bijzondere casus. Porz (2011) wijst erop dat de gedachte om een patiëntencasus als verhaal te zien op weerstand stuit bij clinici, in verband met connotaties als ‘sprookje’, ‘science fiction’ en ‘geen verband met de werkelijkheid’.

Als de patiënt een tekst is, dan is de arts een herme-neuticus. En hoe wordt de dokter een goede herme-

neuticus? Voor de NBM ligt het antwoord in het lezen van ficties over ziekte, autobiografische patiën-tenverhalen of ‘dokter’verhalen voor de dokter. Daar-door is een arts beter in staat tot het ‘lezen’ van echte patiëntenverhalen, maar ook bewust van zichzelf als medicus en de plek die hij wil innemen.2

3. Arts – patiënt relatieDe praktische uitwerking van een narratieve opvatting van de geneeskunde voor de arts-patiënt relatie zou je beschikbaarheid kunnen noemen3. Baart (2010) heeft eenzelfde houding op het oog, die hij presentie noemt, en die hij karakteriseert als ‘er zijn met’ en ‘er zijn voor’ de patiënt. Wat houdt dit in?

Lorde (1980) geeft in haar autobiografie The Cancer Journals een voorbeeld van een verpleegkundige die niet beschikbaar is. Lorde ondergaat een mastectomie, waarna de verpleegkundige op de chirurgische polikli-niek haar probeert te overtuigen een prothese te dragen: ‘You will feel so much better with it on; and besides, we really like you to wear something at least when you come in. Otherwise it’s bad for the morale of the office’. De verpleegkundige engageert zich duidelijk niet met de persoon, die ze voor zich heeft. Ze verdiept zich niet in de motieven waarom Lorde geen prothese wil dragen. Lorde vindt een prothese zelf-vervreemdend, omdat er een gat ontstaat tussen haar fysische verschijning en de werkelijkheid. De verpleegkundige weet dit niet, omdat ze er niet naar vraagt. Ze probeert niet eens zich in te leven in de gedachtenhorizon4 van Lorde. Een voorbeeld, waarin dit wel gebeurt, beschrijft Charon (2012) in een verslag van een poli-bezoek van een van haar patiëntes. Ze had borstkanker gehad, was

hersteld, maar na 20 jaar kwam er een recidief, waar ze wederom van herstelde. Ze bleef echter bang

Lijden is iets wat bij uitstek in een verhaal verteld kan worden

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

11

>>

PressN

dat de kanker weer terug zou komen. Dit resulteerde in veelvuldig poli-bezoek. Na een aantal bezoeken doet Charon het volgende: “I told her I could not reassure her that her body did not harbor the disease that would take her life. It might or might be not the breast cancer, but it will be something. I told her she had gained sight and courage from her last illness and that I thought she was now able to see what the rest of us hide from – that knowledge that we, too, will die. I offered to do something with her. I offered to stand with her as she gazed into that glare, to minimize its terrible isolation.” Charon schreef dit op in het patiëntendossier en gaf een kopie mee met de patiënt. Met resultaat: de patiënt voelde zich gehoord en kwam alleen nog op de reguliere controles.

Er gebeuren een aantal dingen in deze casus. Ten eer-ste wordt er ruimte geschapen om existentiële zaken te bespreken: de arts begint er zelf over. Daarnaast helpt Charon de patiënte om de angst te benoemen; mogelijk had zij er zelf nog geen woorden voor. Het uitspreken door de dokter en vervolgens een kopie van het dossier gaven materialiteit aan iets wat daarvoor vormloos was. Ten derde helpt deze dokter de patiënte een identiteit te creëren door te benadrukken dat er moed voor nodig is om de mogelijkheid van de dood onder ogen te zien. Als laatste zie je dat de arts zichzelf beschikbaar stelt om naast de patiënt te staan en dit samen onder ogen te zien.

Kristien Hemmerechts beschrijft wat het betekent als er alleen in code-taal over de dood wordt gesproken. “Het ziekenhuis kan alles hanteren: schimmels, bacteriën, vi-russen, pancytopenie, trombose, hallucinaties, blasten-crises, diabetes... Voor elke kwaal bestaat een medicijn. En een protocol waarin de behandeling secuur werd be-schreven. Er gold één strenge voorwaarde: geen woord over ‘de olifant’.” Met ‘de olifant’ doelt Hemmerechts op de dood. “Je kunt hier niet doodgaan. Alles wordt voortdurend gemeten en in de gaten gehouden. Je krijgt pillen voor dit en infusen voor dat. Sommige patiënten zijn al dood, maar ze worden nog in leven gehouden op

voorwaarde dat niemand zegt dat ze dood zijn. Ze doen hier niet aan dood.” Niet met alle patiënten hoeft er over existentiële zaken gesproken te worden. Een gebroken been leent zich daar niet voor. Maar soms betekent beschikbaarheid getuige-zijn van de tragedies van het leven: kwetsbaar-heid en dood.

Ten slotteWaar de narratieve geneeskunde aandacht voor pro-beert te vragen, zou je kunnen onderbrengen bij com-municatie skills of aandacht voor de psychologie van de patiënt. Wat dat betreft is het onderwijs bij de opleiding geneeskunde er de laatste jaren op vooruit gegaan. Mijns inziens biedt de narratieve geneeskunde een die-perliggende (ontologische5) analyse. De medische prak-tijk is narratief. De werkelijkheid benaderen wij door verhalen. Daarom is aandacht voor het verhaal van de patiënt (inclusief de implicaties daarvan) essentieel. n

Noten1. In Nederland is NBM een relatief onbekende stroming. Het NTvG

wijdde er in het verleden een enkel artikel aan, vaak als boekbe-spreking. Dit jaar (april) stond in Medisch Contact een interview met Rita Charon, hoogleraar Narrative Medicine in Columbia, US.

2. De IDDG ziet ook de waarde in van literatuur, film en kunst gezien de rubriek ‘Oor, oog en blik’

3. In navolging van Gabriel Marcels disponibilité (=beschikbaarheid): “it establishes the other in the position of someone to whom an obli-gation is owed, someone who is counting on me” (Ricoeur (1991))

4. Gedachtenhorizon is een begrip van de filosoof Gadamer. Ho-rizonversmelting vindt hij van essentieel belang voor het begrip tussen twee mensen.

5. Ontologie is een tak van ‘sport’ binnen de filosofie, die zich bezig houdt met de grondstructuren van de werkelijkheid.

Referenties- Baart (2010), “Een theorie van presentie”, Den Haag Boom

Uitgevers- Bury (2011), “Illness narratives: fact or fiction?”, Sociology of

Health and Illness, 23(3): 263-85- Charon (2012), “At the membranes of care”, Academic Medi-

cine, 87(3): 342-347- Hemmerechts (2012), “De olifant”, Arts&Auto, 78(2): 42

Lorde (1980), “The Cancer Journals”, Sheba Feminist Press Porz (2011), “Theory and Practice of Clinical Ethics Support Services”, Bioethics 25(7): 354-360

- Ricoeur (1991), “Oneself as Another”, Cambridge University IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

12

Soms betekent beschikbaarheid getuige-zijn van de tragedies van het leven: kwetsbaarheid en dood

Elke arts handelt volgens het bekende evidence based medicine. We stellen ons de vraag of ons beleid weten-schappelijk bewezen is. Maar stelt u zich ook wel eens de vraag waarop deze wetenschap is gebaseerd? Welke uitgangspunten neemt men mee het onderzoek in?In dit artikel wil ik met u de wereld achter de wetenschap bekijken. Mij is gevraagd om dit te doen aan de hand van het achtste hoofdstuk van het boek Durf te denken. Oriëntatie in geloof, wetenschap en cultuur.1 Ik werk mee aan de ontwikkeling van het cur-susmateriaal rondom dit boek. In dit artikel vindt u een verkorte versie van dit hoofdstuk met daarbij toepassin-gen op de medische wetenschap. Mijn doel is het uiteenzetten van verschil-lende visies en daarbij u zo af en toe te prikkelen tot verder nadenken.

De rede door de tijd heenDe rede, het menselijk denk- en redeneervermogen, is een bijzondere capaciteit van de menselijke geest. Binnen de medische wereld word je hier des te meer bij bepaald. De kwaliteit van leven van demen-terende patiënten gaat in het merendeel van de gevallen achteruit. Ons cognitief vermogen stelt ons in staat om te herinneren, te fantaseren, te ontwer-pen, wijs te worden. Volgens de oude Grieken heeft het verstand de leiding over alle andere menselijke capaciteiten. Als hoogste deugd gold de verstandig-heid (prudentia).Typerend voor deze tijd is dat de rede de bron voor

ware kennis is geworden. De Grieken zagen de natuur als een redelijke orde. In de Romantiek zag men daar-entegen de onvoorspelbaarheid van de natuur steeds meer in en sinds de Verlichting wordt de rede vooral gezien als het intelligente vermogen van de mens. De

mens laat zich in al zijn overtuigingen leiden door de rede.2 In de zoektocht naar inzicht mogen autoriteit en tradi-tie geen rol spelen.

In de Verlichting verschijnt de rede als ultieme autoriteit en scheidsrechter. Voor onder andere Descartes en Kant werd de rede de keurende en beslis-sende instantie. Dat wat de toets van de kritische rede niet kan doorstaan, moet als onwetenschappelijk en onwaar terzijde worden gesteld.

De postmoderne kritiek hierop is dat er aan de rede wel een erg grote auto-riteit wordt toegekend. Is de rede wel zo objectief als zij pretendeert te zijn? Wordt ons denken niet ook gedreven

door vooronderstellingen en verwachtingen? Er wordt gewezen op het feit dat mensen belangen hebben. Tevens speelt de vraag op of de rede ons wel volledig informeert.

Een ander kenmerk van onze huidige cultuur is het materialistische mensbeeld. Dit mensbeeld dringt ook door in de natuurwetenschappelijke geneeskunde.3 Te-vens zien we in onze cultuur dat de mens zijn aandacht richt op het ‘hier en nu’, met als gevolg dat gezondheid ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

13

>>

ThemaDIANNE NOLEN

De wereld achter Evidence Based Medicine

Als je erom vraagt de dingen te begrijpen, roept om scherpzinnigheid, ernaar zoekt als was het zilver, ernaar speurt als naar een verborgen schat – dan zul je ontdekken wat ontzag voor de HEER is, dan zul je kennis

van God verwerven. Want het is de HEER die wijsheid schenkt, zijn woorden bieden kennis en inzicht.Spreuken 2 vers 3-6

Wetenschappers zijn van beroep in-twijfel-trekkers. Het belangrijkste product van de wetenschap is onwe-tendheid, scepsis is de natuurlijke grondhouding.

Prof. dr. Robbert Dijkgraaf

n Dianne Nolen is vierdejaars studente Geneeskunde in Rotterdam en eerste-jaars studente Godsdienst Pastoraal Werk in Ede. Daarnaast is ze actief bij ForumC, waar ze zich onder andere bezig houdt met het project Durf te denken.

voor de meeste mensen het allerbelangrijkste is in hun leven. Een tegenbeweging kan gezien worden in de holistische geneeskunde, waarvan de alternatieve geneeswijzen een uitvloeisel zijn. In de holistische ge-neeskunde heeft men oog voor de hele mens – gericht op de zieke, niet op de ziekte.

De visie van christelijke denkers op de redeWanneer de Bijbel over het menselijk verstand spreekt, gaat het vrijwel altijd eerst om wijsheid. De Bijbel begint niet bij de rede, maar bij wat verstandig nadenken kan opleveren: wijsheid. Wij allen worden aangespoord om ons verstand te gebruiken en met ons verstand God te dienen.4 Het begin van al deze wijs-heid ligt echter in het vrezen van God.

Augustinus legt veel nadruk op het kennen door lief te hebben. De liefde moet zich richten op de dingen die men wil kennen. Door iets of iemand lief te hebben, ont-staat een specifiek soort kennis. Wellicht herkent u dat: u droomde als klein kind er al van om dokter te worden. De medische wereld heeft uw hart gestolen en u zou het bestuderen van het menselijk lichaam als een hobby kunnen beschouwen. U hebt uw vak lief. De kennis die aangestuurd wordt door de liefde gaat dieper dan de ken-nis die alleen met het hoofd wordt verworven. Dit lezen we ook in 1 Korinthe 13 vers 2.5 De liefde kan wijs maken en inzichten verschaffen die voorafgaan aan de gediscipli-neerde werking van het verstand in de wetenschap.

Christelijke denkers hebben telkens weer op de beperkt-heid van onze rede gewezen. Volgens Augustinus zijn de natuurlijke gaven van de mens door de zonde verdorven en is de mens van bovennatuurlijke gaven beroofd.6

Kenmerken van de wetenschapWetenschap is de georganiseerde vorm van kennis-verwerving en draagt per definitie een systematisch karakter. In de middeleeuwen leidde de beoefening van de wetenschap tot de oprichting van universitei-ten. Het woord universiteit drukt uit dat alle disciplines

hier bijeen waren en gezamenlijk beoefend werden. De gedachte hierachter was dat de kennis van de werkelijkheid in principe ongedeeld zou moeten zijn. Tegenwoordig is de wetenschap zo gespecialiseerd dat het idee van een universiteit, het zicht op het geheel, verdwenen lijkt te zijn. Toen ik in mijn derde jaar een minor moest gaan volgen, verbaasde het me dat bijna alle aangeboden minors verdiepend waren binnen de medische faculteit. Deze ervaring droeg eraan bij dat ik vind dat de medische wereld soms met een tun-nelvisie de werkelijkheid aanschouwt. ‘Doe zoveel mogelijk naast je studie, zolang het maar niet buiten het medische om is.’ Zou dit bijdragen aan de beruchte mentaliteit onder artsen? Zou dit de medicalisering van de samenleving stimuleren?

Een kenmerk van wetenschap is dat ze abstraheert van de werkelijkheid. Ze reduceert verschijnselen tot een aspect van het onderzoek en gaat te werk door model-len te maken. Dit zorgt er uiteindelijk voor dat weten-schappers maar een deel van de werkelijkheid zien. Het is belangrijk om interdisciplinair verbonden te blijven. Ter vergelijking kunt u hierbij denken aan de bloeddruk. Het gaat fout als u alleen als streven hebt de bloeddruk te normaliseren en daarbij niet let op de functie van de hersenen en de nieren. Zoals we niet alleen maar aan één aspect van het menselijk lichaam onze volle aandacht kunnen geven, zo kunnen we ook niet één aspect van de wetenschap verheffen als zijnde het alles verklarende vakgebied.

Wetenschap is nooit neutraal. Altijd wordt kennis verworven uit een bepaalde interesse en achtergrond. De wetenschap moet zo onpartijdig en onbevooroor-deeld mogelijk werken. De methoden moeten trans-parant zijn en de resultaten voor iedereen navolgbaar. Wetenschappers staan echter in een samenleving die verwachtingen, behoeften en vooronderstellingen kent. Hoewel onpartijdigheid en objectiviteit belangrijke normen zijn voor de wetenschap en het werk volgens de regels moet worden uitgevoerd, is volstrekte neu-traliteit niet mogelijk. Één van de dingen die hieraan een bijdrage levert is het feit dat er in de wetenschap wereldbeelden doorwerken die wetenschappers delen met de cultuur om hen heen. Elke wetenschapper neemt zijn eigen control beliefs7 mee. Een christelijke wetenschapper heeft andere control beliefs dan een niet-christelijke wetenschapper. Daardoor zien ze som-mige dingen anders en zien ze andere dingen. Hypo-thesen, theorieën en de manier waarop kennis wordt samengesteld en gepresenteerd, is dus afhankelijk van culturele, morel en religieuze vooronderstellingen die wetenschappers meenemen. Het is van belang om ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

14

‘Doe zoveel mogelijk naast je studie, zolang het maar niet buiten het medische om is.’

deze vooronderstelling te expliciteren. Enkele weken geleden kreeg ik college over alternatieve geneeswijzen en werd er iets vergelijkbaars aangehaald. Velen van u kennen waarschijnlijk het theorema van Bayes. Bij de toepassing van dit theorema wordt er uitgegaan van de a priori-kans. De kans op de aanwezigheid van de ziekte na een diagnostische test hangt deels af van de a priori-kans. Wanneer de a priori-kans zeer klein is, wordt de kans achteraf niet veel groter, ondanks het feit dat er een zeer goede diagnostische test is gebruikt. Vanuit de reguliere zorg wordt de complementaire zorg vaak beschouwd als onmogelijk. We begrijpen het wer-kingsmechanisme achter de complementaire zorg niet en concluderen daarom dat het vast niet zal werken. Door deze lage ‘a priori-kans’ schuiven we de comple-mentaire zorg terzijde, ondanks eventuele positieve onderzoeksresultaten. Dit is een voorbeeld waarin onze vooroordelen dus een duidelijke rol spelen.

Waarom beoefent een christen wetenschap? De christenfilosoof Nicholas Wolterstorff heeft hierop een mooi antwoord gegeven. Hij is van mening dat christenen een eigen motief hebben om wetenschap te bedrijven: het bevorderen van de gerechtigheid en uiteindelijk de sjalom. Het is onze roeping om aan de wetenschap deel te nemen.8

Bestaat christelijke wetenschap?Tegen de achtergrond van de vervanging van een chris-telijk wereldbeeld door een seculier wereldbeeld hebben christenen zich bezonnen op de wetenschapsbeoefening die ze zelf willen voorstaan. Is christelijke wetenschap mogelijk? Hierop bestaan verschillende visies.

De eerste opvatting vinden we terug bij Kuyper en Bavinck: het christelijk geloof doordrenkt de hele we-tenschap. Wie wetenschap vanuit een specifieke wortel doet groeien, krijgt ook een heel ander gewas. Deze christelijke wetenschap manifesteert zich vooral in de mens- en geesteswetenschappen en veel minder in de wis- en natuurkunde. Deze voorstelling van christe-lijke wetenschap claimt dus dat christenen een eigen wetenschap tot bloei kunnen brengen en elkaar daarbij nodig hebben. In deze voorstelling staat de wetenschap niet tegenover de cultuur of de werkelijkheid. Het is de bedoeling om wetenschap te bedrijven voor de werke-lijkheid zoals die is. We zouden dit model als Christ as transformer of culture kunnen omschrijven.9

Volgens de tweede opvatting moet christelijke weten-schap zich bewijzen in de praktijk van de wetenschaps-beoefening. Daarvoor is afzondering niet nodig. Een christenwetenschapper voegt zich in de gangbare prak-tijk, maar blijft intussen ook zijn eigen control beliefs inbrengen. Die helpen hem om kritisch te zijn, bepaalde grenzen in acht te nemen en andere perspectieven in te

brengen. Deze opvatting komt overeen met het model Christ of culture; het christendom neemt volop deel aan de cultuur.

Er is dus discussie over de vraag of christelijke we-tenschap moet leiden tot afzonderlijke instituten of dat christenen juist volop moeten participeren in de gangbare praktijken van de algemene wetenschap. De vragen die hierbij opkomen zijn interessante vragen om in onze studententijd en ons beroep bij stil te staan. Wat doet u op dit moment? Beweegt u zich in eigen christelijke kringen of neemt u volop deel aan alles in de medische wereld? Bovendien, wat vindt u daar eigenlijk van?

Ga bij uzelf eens te rade wat uw positie is in de weten-schap en welke richting de Bijbel u opstuurt. Waarschijn-lijk heb ik u geen antwoord gegeven in dit artikel, maar ik hoop dat het u tot denken heeft gezet en dat u zich bewust bent of wordt van uw positie. Zoals ik dit artikel begonnen ben met een aantal verzen uit Spreuken 2, zo wil ik daar ook graag mee afsluiten. U mag vertrouwen op God dat Hij u de weg zal wijzen in het vormen van uw visie op de wetenschap. Hij wil en zal u leiden in moeilijke vraagstukken. Wanneer u Hem in nederigheid vraagt om kennis en wijsheid, zal Hij u dit geven. n

Noten1. Kuiper, R., Van Putten, R., Vogelaar, M. Durf te denken. Oriënta-

tie in geloof, wetenschap en cultuur. Amersfoort, 2012. Voor meer informatie en cursusmateriaal zie www.durftedenken.org.

2. Zie An essay concerning human understanding van John Locke. Locke kan gezien worden als een vertegenwoordiger van het nadruk leggen op de rede.

3. Lieverse, P. (1992). Alternatieve geneeswijzen. In Bakker, D. Christe-lijke oriëntatie in medisch-ethische onderwerpen. Amsterdam, 2003

4. Markus 12 vers 30: En u zult de Heere, uw God, liefhebben met heel uw hart en met heel uw ziel en met heel uw verstand en met heel uw kracht. Dit is het eerste gebod.

5. En al zou ik de gave van de profetie hebben en alle geheimenissen weten en alle kennis bezitten, en al zou ik al het geloof hebben, zodat ik bergen zou verzetten, maar ik had de liefde niet, dan was ik niets.

6. Zie ook Romeinen 1 vers 22-237. Een term van Nicholas Wolterstorff uit De rede binnen de grenzen

van de religie. Geloof, wetenschap en praktijk. Amsterdam 1993. Control beliefs zijn diepe overtuigingen over God, mens en wereld en spelen een rol in de interpretatie van onderzoek en theorievorming.

8. Wolterstorff, N.P. De rede binnen de grenzen van de religie. Geloof, wetenschap en praktijk. Amsterdam 1993, p. 86

9 In het boek Durf te denken. Oriëntatie in geloof, wetenschap en cultuur wordt ingegaan op de modellen van Richard Niebuhr uit zijn boek Christ and culture (1951). Andere modellen die genoemd worden zijn: Christ against Culture, Christ of Culture, Christ above Culture, Christ and Culture in Paradox, en Christ the Transformer of Culture. ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

15

StudentenwerkHet studentenwerk is voor onze vereniging een belang-rijk onderdeel. Juist ook onder studenten is er behoefte om te leren hoe je persoonlijk geloof en medisch werk op een aantrekkelijke en overtuigende manier kunt combineren. Tegelijkertijd is het persoonlijk geloof voor sommigen iets waar ze niet alleen de confrontatie met medestudenten ervaren maar ook nog onbekende dilemma’s tegenkomen door de medische mogelijk-heden en onmogelijkheden. Daarom zijn we blij met de groei aan studentleden de afgelopen jaren. Omdat comités in faculteitssteden nogal eens wisselen van samenstelling is voor dit onderdeel een stabiele factor en motivator van groot belang. Dit was de afgelopen periode Annet Bos. Zij was naast CB-werk en gezins-werk onvermoeibaar bezig met deze taak. Zij was vraagbaak en spil, en daarnaast de drijvende kracht achter het ontwikkelen van kringmateriaal dat trouwens ook voor artsenkringen heel bruikbaar is. Na bijna drie jaar is zij gestopt waardoor Jantine Woudstra, onze andere studentenwerker, deze forse taak nu alleen heeft. Nou ja, alleen… Wel samen met al die gemoti-veerde comitéleden in de studentensteden natuurlijk.Toch zouden we heel graag opnieuw iemand aanstellen voor één dag in de week. Deze man of vrouw zal met ondersteuning van bestuur en andere medewerkers dit bestaande studentenwerk verder kunnen ontwikkelen. Het betreft een betaalde functie met een salaris volgens de schaal assistent geneeskundige. Werk je parttime of zou je dat wel willen gaan doen en wil je onderzoeken of deze functie bij je past, leg dan eens gauw contact met ons!Om iets van de sfeer van het studentenwerk te proeven zou je al mee kunnen doen met het Studentencongres in het weekend 31 januari – 2 februari in Amerongen.

ArtsenkringenCMF Nederland kent maar een paar gespreksgroepen waar artsen elkaar met een zekere regelmaat ontmoe-ten. De insteek is ook divers. Er zijn groepen met een boekbespreking als voornaamste agendapunt, intervisie groepen, ontbijtbijeenkomsten; en daarnaast verschilt de regelmaat en de omvang. Hoewel er maar weinig groe-pen zijn, ontvangen we wel vaak vragen om informatie over een groep om zich bij aan te sluiten. Hoe kunnen we dit combineren? Op de najaarsconferentie deden we een eerste inventarisatie van deze wensen. Maar wilt u hier meer over weten, laat dat weten aan Rinck Smits op ons kantoor, info@cmf-nederland.nl Wij hebben ook aller-lei tips en materialen voor startende kringen beschikbaar.

Wijziging bestuurssamenstellingWie kent Jan niet? Jan van Dijken heeft ons bestuur jaren verrijkt met zijn enthousiasme en zijn koersbepalen-de ideeën, waarbij hij zich speciaal inzette voor de Saline cursus en voor het werk onder jonge leden. We kun-nen hem nog volgen door zijn column in het ND maar hij heeft ook toegezegd voor raad en daad beschikbaar voor CMF te blijven. Houden we je aan, Jan!

We mogen elkaar genade en vrede toewensen. Het Engels heeft voor genade twee woorden: mercy en grace. Wat is het verschil? Philip Yancey vatte het eens als volgt samen: mercy is dat je niet krijgt wat je wel hebt verdiend, en grace is dat je wel krijgt wat je niet hebt verdiend. Toen de verlo-ren zoon weer thuiskwam bij zijn vader gebeurden er twee dingen (zie Lucas 15). Allereerst kreeg hij vergiving. De zoon belijdt zijn schuld, hij is niet meer waard zijn vaders zoon te heten. De vader wuift het weg: mercy! Maar daar laat hij het niet bij. Hij laat nieuwe kleren, schoenen en een ring voor hem halen en een feestmaal aanrichten: grace! n

Van de bestuurstafel PAUL LIEVERSE, voorzitter CMF-nederland

16

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

Gezocht: arts in het noorden van Mozambique

Altijd al tropenarts, huisarts en flying doctor willen zijn? Wij zoeken jou voor deze uitda-gende baan in de bergen van Mozambique. Surf snel naar onze website en vraag de infor-matie aan over deze bijzon-dere 3-in-1 baan.

Kijk op www.sammedic.org

Per abuis was deze afbeelding van de trechter van Dunning niet geplaatst bij het artikel Kwaliteit en solidariteit: Onmisbaar voor goede zorg, door Prof. D. Post, hoewel daar in zijn artikel wel naar ver-wezen werd.

Rectif icatie septembernummer

Noten• Exodus 29:27,29; 30:22-33 (priesters); 1 Samuel 10:1 (Saul);

Psalm 89:21 (David); 2 Koningen 9:6 (Jehu)• De toelichting bij deze parafrase is na te lezen in de studie

over Jakobus – IDDG maart 2012

17

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

De drijfveren van...

Jantine Woudstra

Waarom werd je arts?Al in groep 3 wilde ik ‘dokter’ worden. Misschien

niet de allerbeste reden… Maar die overtuiging heb ik nooit meer losgelaten. Gaandeweg ontdekte ik dat ik ziekte, gezondheid en contact met mensen

heel boeiend vind. Daarnaast spreekt het probleem-oplossend denken (het ‘puzzelen’) van het vak me

erg aan. Bovendien geloof ik dat we iets goeds moeten doen met de (intellectuele) gaven die we

van God krijgen. En wat is er mooier dan je gaven in te zetten voor het welzijn van een ander?

Belangrijke leermeesters?Mijn huidige supervisoren bij Lelie Zorggroep in

Rotterdam-Zuid. Tevens kan ik me nog een aantal inspirerende colleges herinneren van prof. J. van Gijn in Utrecht, die niet alleen als professor, maar

vooral als mens les gaf.

Wat voor arts wil je zijn?Een arts die patiënten altijd serieus neemt en

oprechte interesse in mensen heeft. Patiënten moe-ten zich gehoord voelen. Daarnaast wil ik goed zijn in mijn werk. Verder hoop ik nog wat ruimte te vin-

den voor wetenschappelijk onderzoek.

Hoe betrek je geloof in je werk?Ik vraag iedere dag om Gods leiding en wijsheid in

de (medische) keuzes die ik maak. Daarnaast wil ik graag Gods liefde doorgeven en hoop ik hiervan

iets uit te stralen in contact met anderen. Tevens probeer ik, waar mogelijk, met mensen in gesprek

te gaan over zingeving. En ik geloof ook in de woor-den van Franciscus van Assisi: “verkondig altijd het

Evangelie en gebruik zo nodig woorden”.

Hoe vind je een goede balans tussen werk en privé?Ik heb de balans nog niet helemaal gevonden. Ik ben een enthousiast mens en wil nog wel eens (te) veel hooi op mijn vork nemen. Ik vermoed dat elke betrokken arts daar zo nu en dan moeite mee heeft; wanneer stopt het werk en is het tijd voor iets anders? Ik ben nog geen jaar aan het werk als arts en het leerproces kost veel energie. Een goed uit-gangspunt is denk ik: vrij = echt vrij.

Wat zou je anderen willen leren?Ik weet niet of ik al in de positie ben om anderen iets te leren. Wel denk ik dat we als artsen makkelijk onze oorspronkelijke idealen uit het oog verliezen. De patiënt, een mens, wordt makkelijk een casus en voor je het weet word je cynisch over het werk dat je doet. Houd oog voor mensen in plaats van ‘gevallen’. En leef dicht bij God, de dagelijkse bron van Leven.

Jantine werkt als arts-assistent bij Lelie Zorggroep in Rotterdam-Zuid in een Korsakov-centrum en een verpleeghuis n

Woudstra

Waarom werd je arts?Al in groep 3 wilde ik ‘dokter’ worden. Misschien

niet de allerbeste reden… Maar die overtuiging heb ik nooit meer losgelaten. Gaandeweg ontdekte ik dat ik ziekte, gezondheid en contact met mensen

heel boeiend vind. Daarnaast spreekt het probleem-oplossend denken (het ‘puzzelen’) van het vak me

Meditatie CMF Engeland JOANNE HOGENDOORN

Sight by Faith

We walk by faith, not by sight. 2 Corinthians 5:7

Biblical teaching is clear that we, as Christians, are to live by faith rather than to base our lives only on the realm that is physically seen. Instead of demanding a `blind faith’, however, God gives us the op-portunity to see a world that is, humanly, unseen.

It is easy for us as physicians to sense that some things transcend the physical realm as we know it. The ideas of will, conscience and emotion all surpass our anato-mical models and descriptions. Though unseen, these aspect of the human mind are very real. So it is with the spiritual realm. God and the heavenly hosts are alive and actively involved in our lives, yet they are not visible to our eyes.

Elisha’s servant in 2 Kings 6, was treated to a sight usu-ally seen by faith alone as he saw protective chariots of fire. The chariots had been as real to Elisha, with his sight by faith, as if they had been viewed on visible wavelengths of light. Moses, by faith, was able to live through adversity because he could see `him who is unseen’. We too, based on guidelines presented in the Bible, can share this view of the heavenly realm.

First, we must believe in the reality of the physically unseen spiritual world. He who come to God, we read in Hebrews, must believe that he exists, for without faith it is impossible to please him.

Second, we must look at the unseen world; we must set our minds, Paul told Christians in Colosse, on things above. With sight by faith, `let us fix our eyes on Jesus, the author and perfecter of our faith’ (Heb 12:2 NIV).

Believing in the unseen world and looking to its Ruler, we must then

take action. Just as a growing infant’s vision becomes perception through interaction with his environment, so we too must get involved with our world, based on what we see by faith. `The righteous,’ wrote both Habakkuk and Paul, `shall live by his faith’. Our sight by faith not only gives us great encouragement; it also gives us illumination by which to live.

Turn your eyes upon Jesus,Look full in his wonderful face;And the things of earth will grow strangely dimIn the light of his glory and grace

Further reading: Heb 11:1-12:3. Col 3:1-4. Hab 2:4. Rom 1:17 n

Doctor’s Life Support

IDD

G n

SE

PTEM

BER

201

3

18

Doctor’s Life Support is een (Engelstalig) Bijbels dagboek speciaal voor dokters. Het is ge-schreven door leden van ICMDA uit verschillende landen. In IDDG zullen we een aantal keer een overdenking uit dit dagboek plaatsen. Op de website van CMF kunt u, als u dat wilt, elke dag het stuk van die dag lezen. Ook is het mogelijk het dagboek via het CMF-kantoor te kopen. Met de link www.cmf.org.uk/doctors/devotion.asp komt u op de meditatie voor vandaag. De overdenkingen zijn ook dagelijks als podcast te beluisteren zijn via www.cmf.org.uk/media/ en worden door CMF-leden wereldwijd voorgelezen.

De auteur gaat achtereenvolgens te rade bij de Bijbel, filosofen, psychologen en neurofysiologen. De één komt heel summier aan bod, de ander uitgebreid en zeer gedetailleerd. Hij trekt de conclusie dat geen van de geraadpleegde bronnen antwoord geeft op de vraag hoe we precies geloven. De neurofysiologen komen wel ver, want ze kunnen de locatie binnen de hersenen aan-wijzen waarmee we geloven, maar niet hoe het werkt. Om dat duidelijk te krijgen is Van ’t Spijker van mening dat het vertrekpunt van veel wetenschappers te beperkt is. Ze gaan uit van de tastbare wereld. Geloven ver-wordt op die manier tot een stukje hersenactiviteit. De auteur wil daar bovenuit stijgen, en kijkt achtereenvol-gens naar ons wereldbeeld, ons Godsbeeld en ons mensbeeld. In hoofdstuk 7 komt hij tot de beantwoor-ding van zijn kernvraag. Er blijkt een wisselwerking te bestaan tussen de menselijke geest (het extra-corporale deel) en zijn hersencellen en zenuwnetwerken (het cor-porale deel). Oftewel, het meerdimensionale ‘drukt zich af’ in ons driedimensionale bestaan. Van ’t Spijker voegt bij dit antwoord liefde en vertrouwen en concludeert: ‘Al die dingen samen, dat noemen we echt geloven’. Aansluitend volgen nog 50 bladzijden over neurofysi-ologie (hoe functioneren de zenuwnetwerken) en over schizofrenie (wanen en geloven zijn niet hetzelfde).

Tot zover een beknopte weergave van dit boek. Allereerst waardeer ik de poging van Van ’t Spijker om zo’n moeilijk thema te ontrafelen. Hij heeft veel en breed gelezen: van theologische wereldvisies tot de anatomische werking van het synaps. Maar daar ligt misschien ook de zwakte van het boek. Het is erg breed. De auteur probeert her en der af te bakenen, maar geeft geen duidelijke definities. Wat is geloven precies? Of, preciezer geformuleerd, het proces van geloven? Bedoelt hij de verandering op DNA- en zenuwcelniveau, of de invloed van Gods Geest op de menselijke geest? Of beide? Ik krijg

de indruk dat de auteur het laatste wil doen, maar hij maakt dit niet altijd duidelijk. Daardoor loopt hij het risico de ver-keerde vraag aan de verkeerde persoon te stellen. Want wie wil weten hoe het Nederlandse wegennet functioneert, komt weinig verder als hij de motor van een auto gaat ontleden. Wanneer ik dit boek vergelijk met het boekje van A. van den Beld (De filosofie van het menselijk handelen), dan bespreekt Van den Beld de relatie tussen het doen van een eenvoudige handeling (iets pakken met je hand of een schop geven tegen een bal) en de wil om dat te doen. Die relatie is al uiterst complex. Van ’t Spijker gaat veel verder en bespreekt geen simpele handeling (waarvan ik direct aanneem dat daarvoor hersenactiviteit is aan te wijzen), maar richt zijn studie op de complexiteit van geloven. Geloven is niet minder dan het aangaan van een liefdesre-latie, met alle facetten die daarbij horen! Voor mij kwam de conclusie op blz. 174 (‘dat noemen we echt geloven’) nogal abrupt. De conclusie dat er een wis-selwerking is tussen het extra-corporale en het corporale is snel opgeschreven, maar wordt deze wisselwerking echt verklaard vanuit de activiteit van het mRNA? Laten liefde en vertrouwen zich op die manier vangen?

Kortom, er is veel over dit boek te schrijven. Naast enkele kritische noten heb ik ook waardering. Het boek laat zien hoe complex ons brein werkt en dat velen hebben nage-dacht over de relatie tussen het immanente, de menselijke geest en de cellen van ons brein. Daarbij kunnen metafo-ren soms verhelderen, maar meestal niet verklaren. Tegen die achtergrond wil ik het boek aanbevelen ter lezing.

Naar aanleiding van:Het geloof nu. Een theologisch/filosofisch probleem benaderd vanuit medisch perspectief. Dr. C. van ’t Spijker. Uitgeverij Boekscout.nl Soest, Juli 2013 / 260 pagina’s / ISBN 978-94-022-0090-4 / €18,95 n ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

19

BoekrecensieALFRED TEEUW is specialist ouderengeneeskunde in Ridderkerk en theoloog

Het geloof nu…Het beantwoorden van een theologisch vraagstuk vanuit een andere discipline is een hachelijke onderneming. Ik heb me ooit gemengd in een theologisch debat over de bezieling van een embryo, en verwees naar biologische feiten. Het resul-taat was een complete begripsverwarring.Collega Van ’t Spijker waagt een soortgelijke onderneming, maar dan over de vraag ‘Wat is geloven?’ Hij bedoelt met deze vraag niet de geloofsleer of geloofs-praktijk, maar het geloven als proces: hoe doe je het en wat heb je er voor nodig?

Van André Aleman verscheen in oktober 2012 ‘Het seniorenbrein’. De schrijver is hoogleraar neuropsy-chologie te Groningen. Hij is al bekend van zijn boek ‘Hersenspinsels. Waarom we dingen zien, horen en denken, die er niet zijn.’ In ‘Het seniorenbrein’ worden de veranderingen in de hersenen tijdens het ouder wor-den beschreven, met name die vanaf het vijftigste jaar. Vanaf deze leeftijd kunnen we allemaal merken dat onze prestaties verminderen. Tegelijkertijd beseft iedereen hoe belangrijk het is vooral geestelijk zo lang mogelijk goed te blijven functioneren. Dat is misschien de reden, dat van dit boek binnen twee maanden al drie drukken verschenen. De auteur is er in geslaagd om op een heldere wijze de leeftijdsveranderingen te beschrijven, mede aan de hand van een aantal eenvoudige afbeel-dingen. Hij laat het niet bij een theoretisch betoog, maar geeft ook praktische aanwijzingen om ons brein zoveel mogelijk gezond te houden. Een schrikbeeld voor de oude dag is dementie. Dit komt voor bij 1% van 60 jarigen, 7% van 75 jarigen, en 30% van 85 jarigen. Als belangrijkste verschijnsel van geestelijke achteruitgang noemt Aleman de verminde-

ring van de denksnelheid. Hij vermeldt niet alleen negatieve feiten. Hij geeft aan, dat oudere mensen emotioneel stabieler zijn dan jongere, en meer inzicht hebben in complexe sociale situaties. In tegenstelling met wat vaak gedacht wordt voelen mensen van 60 en ouder zich ook vaker gelukkiger dan perso-nen tussen 20 en 40 jaar. Als middelen om onze her-senen zo lang mogelijk optimaal te laten functioneren, geeft de geleerde schrijver zeer eenvoudige adviezen: een positieve levensinstelling, voldoende lichaamsbewe-ging, ruim drinken, en matig eten.Samenvattend is ‘Het seniorenbrein’ een prettig lees-baar boek met duidelijke informatie.

Naar aanleiding vanHet seniorenbrein. André Aleman. Uitgeverij Atlas-Contact, 2012 / 208 pagina’s / ISBN 978 90 540 1982 6 / €19.95 n

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

20

BoekrecensieARIE VAN DER ZWAN is neuroloog n.p.

Boekrecensie DICK MUL is kinderarts in Den Haag

In veel zorginstellingen worden patiëntencases bespro-ken. Wanneer hierbij de medisch-ethische aspecten centraal staan wordt van een moreel beraad gesproken. Het blijkt in mijn ervaring helemaal niet zo gemakkelijk om een moreel beraad goed en gestructureerd te laten verlopen. Op de loer liggen allerlei “ik vind” meningen, die wanneer ze ongestructureerd naar voren worden gebracht eerder vertroebelend dan verhelderend wer-ken. Een “handleiding moreel beraad” met als ondertitel “praktische gids voor zorgprofessionals“ leek mij dan ook een zinvol boek om door te nemen. In het boek wordt eerst een hoofdstuk gewijd aan wat een moreel beraad eigenlijk is (en niet is). Uiteindelijk

formuleren de auteurs tien kenmerken van moreel beraad: om er een paar te noemen: een moreel beraad start met een analyse van casus of kwestie, er wordt gebruik gemaakt van een methodiek om te structure-ren, het is een rationele denkactiviteit, en uiteraard staat een morele kwestie centraal. Het tweede hoofdstuk gaat over de gespreksleider en in hoofdstuk 3 over wat een gespreksleider per fase van een bepaald structurerings-model moet doen. In hoofdstuk 4 volgt een verdiepings-hoofdstuk, onder andere over geschiedenis van moreel

casus of kwestie, er wordt gebruik

Hoe beraad je je moreel?

Het seniorenbrein

sociale situaties. In tegenstelling

beraad in Nederland, over waarden en over een aantal aspecten van ethische theorieën.Ik ben na lezing echter niet zo heel erg geholpen. Het boekje is naar mijn mening wat al te zwaar opgetuigd en de leesbaarheid wordt bemoeilijkt door de wat al te sterke structurering in allerlei lijstjes en onderverdelin-gen. Ook de lay-out zou van mij aansprekender mogen zijn. Het boek is bedoeld als een praktische gids, en misschien helpen daarbij ook wel de hand-outs die van een begeleidende website te verkrijgen zijn. Maar het is allemaal wel heel veel. In mijn ervaring is een moreel beraad nogal eens een ad-hoc bijeenkomst, niet altijd gerekend tot de core-bussiness in de zorg. Een medisch-ethische commissie zal wel moeten werken aan bewustwording van het belang van een regelmatig moreel beraad in een instelling, maar dan moet het wel handzaam blijven. Zinvol vind ik dat de auteurs er expliciet aandacht aan besteden dat een gespreksleider van een moreel beraad zowel een ethisch-inhoudelijke

taak heeft als ook een communicatieve taak. Dat laat-ste houdt bijvoorbeeld in dat hij/zij alle deelnemers bij het gesprek betrokken houdt, de emoties van deelne-mers kan reguleren en dienstbaar kan maken aan het gesprek. Daarmee is de keuze van gespreksleider dus erg belangrijk om een moreel beraad te maken tot een plaats van weloverwogen uitwisseling van ieders morele reflectie op een casus of kwestie. Ik zou het boek willen aanraden voor wie eens wil kijken wat er zoal komt kij-ken bij een moreel beraad. Ook zou het kunnen helpen om in gevallen van een stagnerend proces weer eens vanaf nul te beginnen.

Naar aanleiding vanHandleiding moreel beraad; praktische gids voor zorgpro-fessionals. Menno de Bree en Eite Veening. Uitgeverij Van Gorcum, 2012 / 136 pagina’s / ISBN 9789023250623 / € 29,75 n

‘Placebo’ betekent letterlijk ‘ik zal behagen’. Daarvan afgeleid is een oude definitie van een placebo: een bijnaam voor een geneesmiddel dat meer wordt toe-gediend om de patiënt te behagen dan om de patiënt baat te bieden. Het boek ‘Placebo’ (uitgegeven in de serie Annalen van het Thijmgenootschap, een vereni-ging van christelijke intellectuelen voor wetenschap en levensbeschouwing) gaat dieper in op het placebo en placebo-effecten. Het is de neerslag van het jaar-congres 2010 van de Vereniging voor Filosofie en Geneeskunde. Een hele rij auteurs levert een bijdrage. De meesten zijn arts en filosoof.Theoretische bijdragen worden afgewisseld door casu-istiek. Naast een aantal artsen komt ook een antropo-soof aan bod en een fysiotherapeut aan het woord.Placebo-effecten komen op twee manieren voor. In de klinische praktijk omdat het de werking van een behandeling mogelijk kan aanvullen; daarnaast in wetenschappelijk onderzoek om aan te tonen dat de werking van een nieuwe therapie niet louter op een placebo-effect berust. Het boekje laat mogelijkheden zien hoe we het placebo-effect in de dagelijkse praktijk en in het wetenschappelijk onderzoek al dan niet kun-nen inzetten.Het meest werd ik geboeid door het hoofdstuk over ‘de

dokter als geneesmiddel en placebo’. Het levert aardige vragen op: wat is de dosis waarin de dokter zich moet voorschrijven? In welke vorm en hoe vaak? Wat zijn de bijwerkingen? Zijn er allergische reacties? De conclusie is dat de dokter als placebo kan fungeren. Voor mij leverde het een spannende vraag op: hoe zet ik mij als geneesmiddel en placebo in? Iets om over door te denken.Het boek sluit af met de volgende zin: waar placeboge-controleerd onderzoek in de medische wetenschap zijn centrale plaats aan het verliezen is, daar wordt weten-schap een steeds belangrijker onderdeel van placebo-effecten in de zorg. We zijn dus nog niet af van het placebo-effect. Dit aardige boekje helpt bij de bezinning over dit thema.

Naar aanleiding vanPlacebo, reflecties over een vreemde eend in de genees-kunde. Theo Wobbes en Susanne de Kort. Valkhof pers, 2012 / 149 pagina’s / ISBN 9789056253745 / €15,50 n ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

21

BoekrecensieNICO WOLSWINKEL is huisarts in Veenendaal

Het seniorenbrein

Placebo

allergische reacties? De conclusie is

ExtraDR. ARIE VAN DER ZWAN

Bijna dood ervaringenDe eerste maal, dat ik in mijn praktijk bij een ster-vende patiënt werd geroepen, zal ik nooit vergeten. De zuster bracht mij bij een vrouw, die duidelijk doodziek was. Ik stelde mij aan haar voor, en ging naast haar bed zitten. Zij keek mij gelukzalig aan, en zei: “Dokter, ik zie een brug, en aan de overkant staat Jezus op mij te wachten.” Daarna blies zij rustig de laatste adem uit. Dergelijke stervensvisioenen werden mij later wel vaker verteld.Een kennis kreeg tijdens opname voor een hartinfarct een hartstilstand waarvoor hij meteen werd behandeld. Toen hij bijkwam,vertelde hij: “Ik was in de hemel, en zag Jezus en Maria.” Zijn cardioloog lachte hem uit, en zei:“Je hebt je vergist, omdat je niet helder van geest bent. Het waren gewoon de zuster en ik, die bij je bed stonden”.Een vroegere collega onderging als kind een hartoperatie. Door een complica-tie trad enige tijd een hartstilstand op. In die periode had hij een bijna dood ervaring. Het was een heerlijke en hemelse beleving, die voor zijn verdere toekomst doorslaggevend was. Hij had geen gewone medische praktijk, maar noemde zich straatarts, en stond altijd klaar voor daklozen, prostituees, en asielzoekers. Colton Burpo woonde in Nebraska in de Verenigde Staten. Hij was 3 jaar en 10 maanden oud, toen hij in 2003 ernstig ziek werd. Hij moest worden geopereerd vanwege een appendicitis met perforatie naar de buik-holte. Later vertelde hij, dat hij toen in de hemel was geweest. De engelen hadden daar voor hem gezongen, en hij was bij Jezus op bezoek geweest1.Op een avond in 1855 lag in het bosland van Suriname een man doodziek in zijn hut. Door de rieten wand hoorde hij zijn familie voorbereidingen maken voor zijn begrafenis. Hij viel in slaap en droomde, dat hij door een engel werd meegenomen naar de hemel. Hij had tevoren nooit van Jezus gehoord, en in zijn dorp was de bijbel onbekend. Maar in zijn droom kreeg hij de opdracht in zijn omgeving het evangelie te brengen.

De volgende morgen ontwaakte hij totaal gezond. Hij gehoorzaamde aan de opdracht, en zo ontstond zonder toedoen van de zendelingen in het oerwoud een chris-telijke gemeente. De man werd bekend onder de naam Johannes King2.Jan Pit werkte in 1972 als zendeling in Laos, toen hij na heftige hoofdpijn plotseling bewusteloos werd tenge-volge van hersenmalaria. Al gauw werd vastgesteld, dat

hij overleden was, maar zijn gemeente bleef doorbidden voor herstel. Jan Pit steeg voor zijn besef omhoog naar een wereld van schoonheid en vrede. Er kwam een persoon naar hem toe, omgeven door licht. Hij dacht, dat het Jezus was. Jan Pit vroeg hem of hij daar mocht blijven. Toen zag hij zichzelf door het dak heen in zijn hut liggen, omringd door biddende christenen. De persoon in het licht zei: “Ik verhoor hun ge-beden. Ik stuur je terug. ” Op hetzelfde moment was hij terug in zijn hut en hoorde de mensen gillen: “Hij leeft weer”. Hij dacht slechts een minuut weg geweest te zijn. Maar sinds hij dood

verklaard was, waren zeven uren verlopen. Er volgde een intensieve behandeling in het ziekenhuis. Hij herstelde volledig en hervatte zijn werk3.De Nederlandse cardioloog Pim van Lommel heeft van 344 patiënten, die wegens een hartstilstand werden gereanimeerd, de voorkomende bijna dood ervaringen bestudeerd. Hij publiceerde daarover in the Lancet en schreef er een boek over4. Zijn conclusie is, dat er bewustzijn mogelijk is zonder hersenfunctie.

De ervaring van neurochirurg Eben AlexanderDe Amerikaanse neurochirurg Eben Alexander had dikwijls dergelijke verhalen over bijna dood ervaring gehoord, ook van zijn eigen patiënten. Maar hij had deze altijd voor fantasie gehouden. Want hij had een materialistische opvatting van de hersenwerking, zoals in Nederland is weergegeven door professor Dick Swaab5. Eben Alexander was op de leeftijd van vier maanden geadopteerd, en gelukkig opgegroeid in een liefderijk gezin. Hij trouwde, kreeg twee kinderen, en werd evenals zijn pleegvader neurochirurg. Maar ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

22

Verrassing van een neurochirurg

n Dr. Arie van der Zwan is neuroloog n.p.

toen hij zich op volwassen leeftijd realiseerde, dat zijn biologische ouders hem eigenlijk hadden ‘weggegeven’, kon hij niet meer in een liefhebbende God geloven. Later kreeg hij contact met zijn biologische ouders en ook met een broer en zus. Ook in hun gezin was er echter een verdriet: zijn jongste zus was overleden. Geloof in een God van liefde bleef daarom onmogelijk voor hem. Toen hij opeens ernstig ziek werd, was Eben Alexander 54 jaar, en al 27 jaar neurochirurg, waarvan 15 jaar als hoogleraar aan de Harvard Medical School.Op 10 november 2008 kreeg hij een heftige pijn in zijn rug en zijn hoofd. Binnen een etmaal werd hij bewus-teloos en daarna kreeg hij een grote epileptische aanval. Hij werd naar het ziekenhuis gebracht, waar al gauw kunstmatige beademing nodig was. De diagnose werd gesteld op meningitis, veroorzaakt door Escherichia coli. Hij werd behandeld met antibiotica. Maar hij bleef zes dagen diep bewusteloos, en moest al die tijd beademd worden, voor er tekenen van herstel werden gezien. Toen de prognose hopeloos leek, bleef een gebedsteam uit zijn kerk voor hem bidden, en hopen op een wonder.Ondertussen bevond hij zich in een ‘zichtbare duister-

nis’. Hij wist niet meer wie hij was. Alle herinneringen aan zijn aardse bestaan waren verdwenen. Het besef van tijd was ook weg. Het was alsof hij daar altijd geweest was en altijd zou blijven. Daarna vloog hij door een poort naar het licht, en reisde door een prachtige wereld met heerlijke muziek en prachtig gezang. Hij werd daarbij begeleid door een meisje ‘op een vlin-dervleugel’. Dit meisje keek hem aan met een blik, die boven elke aardse liefde uitgaat. Zij gaf hem zonder woorden de volgende boodschap:“Je wordt bemind en gekoesterd, innig en voor altijd.” Hij zag schitterende vliegende wezens, en ontmoette ook een reusachtig lichtwezen, almachtig en vol onvoorwaardelijke liefde. Hij noemde hem Al, omdat de hem bekende namen voor God tekort schoten. Hij ging enige malen heen en weer tussen de duisternis en het licht, tot het hem begeleidende meisje hem vertelde dat hij terug moest.Het herstel ging langzaam. Pas na een paar weken voelde hij zich weer enigszins thuis in de gewone wereld. Het duurde twee maanden, voor zijn neurochirurgische kennis terug was. Zijn belevingen in die andere wereld waren voor hem volkomen echt. Zijn leven is er totaal door veranderd. Hij besefte nu, dat hij bewust geleefd had in een periode dat zijn hersenfunctie grotendeels was uitgeschakeld. Hij was er nu zeker van, dat zijn leven wordt geleid door een liefdevolle Schepper. Hij voelde het als een roeping om dit aan iedereen te vertellen.

Daarom heeft hij de herinneringen aan zijn bijna dood ervaring opgeschreven in een boek, dat hij ‘Proof of hea-ven’ noemde. De Nederlandse uitgave heeft als titel: ‘Na dit leven’6.Vier maanden na ontslag uit het ziekenhuis ontving hij een foto van zijn overleden zus. Hij herkende in haar het meisje, dat hem in de hemel had begeleid!

Boodschap voor doktersWat kunnen we van deze ervaringen leren? Ze laten ons een glimp van een andere werkelijkheid zien. Als we ons daarvoor openstellen, kunnen we die ook in onze gewo-ne medische praktijk meemaken7. Op een zendingsreis in Centraal Azië werd mijn hulp eens gevraagd voor een patiënt, die sinds maanden enkele malen per dag grote epileptische aanvallen kreeg. Ik schreef een anti-epilep-ticum voor, maar deed ook voorbede. Een paar weken later bleek dat hij sinds dat consult geen aanvallen meer had gehad. Het recept had hij echter niet gebruikt, om-dat hij meer vertrouwen had in het gebed. Ik heb zelf geen bijna dood ervaring gehad. Maar tij-dens de voorbede voor een patiënt, die ik vreesde niet te kunnen helpen, zag ik opeens het gezicht van onze Heer Jezus. Ik was totaal verrast, en getroffen door zijn blik van oneindige liefde. Daarom twijfel ik niet aan de echtheid van de bovengenoemde ervaringen, en zijn deze een steun voor mijn christelijk geloof. n

Noten1. T. Burpo en V. Lynn, De jongen, die in de hemel was2. P.M. Legêne, het land mijner dromen3. J.Pit, Doorbroken grenzen4. P. van Lommel, Pim van, Eindeloos bewustzijn5. D. Swaab, Wij zijn ons brein6. E. Alexander, Na dit leven7. .A. van der Zwan, A van der, Herinneringen

van een neuroloog in : Niet te geloven

Hij was er nu zeker van, dat zijn leven wordt geleid door een liefdevolle Schepper

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

23

De discussie over de hoogte van het salaris van medi-sche specialisten, of van artsen in het algemeen, is niet alleen van deze tijd, maar speelt zich al decennialang af. In de jaren ‘60 waren er grote conflicten over de huisartsenhonorering tot bijna aan een staking toe. In de jaren ’70 en ’80 waren ziekenfondsen constant in oorlog met de specialisten over hun honorering. Het 5-partijenoverleg (VPO beginjaren ’90) herinnert zich een ieder die in die tijd actief was.Steeds ging het ook over de te hoge kosten van de zorg. Ik schreef daarover in 1988 al een boek “Gezondheidszorg op rantsoen”, met als eerste hoofdstuk “De wal keert het schip”. Toen al was het duidelijk dat het zo niet kon doorgaan en dat iedereen daar zijn steentje aan moest bijdragen.Toen beginjaren ’90 de overheid vol-ledig met de handen in het haar zat voor wat betreft de groeiende kos-tenontwikkeling in de zorg, werden een aantal staatscommissies inge-steld om te kijken waar we zouden kunnen bezuinigen. We hadden toen net de commissie-Dekker gehad, die pleitte voor een ander systeem, marktgericht met concurrentie als uitgangspunt. De drie commissies die hierop volgden moesten via herstruc-turering van de zorg proberen de kosten te beheersen. Ik was van al die commissies lid: de cie-Dunning met zijn keuzen in de zorg via de trechter van Dunning, de cie-Biesheuvel die de curatieve zorg moderniseerde en de cie-Welschen voor de modernisering van de oude-renzorg. En bij al die commissies werd ook gesproken over de honorering van de zorgverleners. Met name de cie-Biesheuvel had hierover vergaande adviezen aan de overheid.

Model van de zorg: de rol van de spelers op het veldIk was in die tijd steeds bezig met het zoeken naar een model van de zorg en deed daarover onderzoek. In ons boek “De Gezondheidszorg in Model. Ons complex zorgsysteem gemeten en gewogen” uit 1992 werden inzichtelijke modellen geconstrueerd. Een van die modellen was het model van de actoren in de gezond-

heidszorg en hun relaties. Bij de adviezen van de cie-Biesheuvel werd dit model als uitgangspunt voor de positiebepaling van de hulpverleners gebruikt.In dit model (zie afbeelding) laat ik zien dat er drie hoofdspelers zijn in de zorg: de vrager, de aanbieder en de financier. In het midden zit de overheid als een soort scheidsrechter, stimulator, controleur, spelbepaler etc. Belangrijk is dat de actoren alle drie twee gezichten hebben: de vrager is patiënt en verzekerde, de aanbie-

der is hulpverlener en ondernemer en de financier is verzekeraar en bekostiger.Dat gegeven maakt de zorg extreem complex. Vast staat dat het in de zorg om het primaire proces gaat. De hulpverlener is daar degene die, onafhankelijk van het geld, zijn zorg geeft. Het proces wordt gekenmerkt door de arts-patiëntrelatie die een vertrouwensrelatie moet zijn, een contactrelatie. Die relatie mag niet verworden tot een contract-relatie, een soort behandelovereenkomst. De zorg-visie moet uitgaan van de kwaliteit van het zorgverlenen. In mijn boek “De derde

weg” uit 2009, waarin ik dit model uitgebreid heb uitge-werkt, pleit ik voor zorg waarbij die kwaliteit het leidend principe is en niet het geld als dominant wordt gezien. In de huidige marktgerichte zorg is de arts, naast hulpverlener, ook ondernemer en onderhandelt hij met de zorgverzekeraar in diens hoedanigheid van bekos-tiger. Mijn visie is dat we in het primaire proces geen markt mogen introduceren. De zorg is geen markt. De arts dient zonder winstoogmerk de zorg te verlenen. Het gevaar is natuurlijk dat de ondernemer ook in het primaire proces doordringt en probeert zijn winst te vergroten door meer omzet te genereren. Die winstver-groting via omzettoename was wat we in de cie-Bies-heuvel adviseerden om te veranderen. We analyseerden dat door het samengaan van inkomensverwerving en hulpverlening er onnodige verrichtingen werden en nog worden gedaan. Het aantal verrichtingen bepaalt het inkomen. Die relatie wilden we absoluut gaan verbreken en we pleitten daarom ook voor een loondienstverband of een lump-sum honorering. Immers artsen kunnen ongestraft en zonder dat de patiënt het weet hun omzet

Is de arts wel een echte ondernemer?

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

24

Ingezonden

een reactie op het artikel ‘Arts, ondernemer in dienst der genezing’, door Stef Groenewoud, IDDG september 2013

laten toenemen door meer diagnostische verrich-tingen te laten uitvoeren en meer interventies te plegen dan strikt noodzakelijk is. Via onderzoek had ik daar vele voorbeelden van verzameld.In mijn net genoemde boek ‘De Derde Weg’ pleit ik er opnieuw voor om het primaire proces zuiver te houden en niet te laten vervuilen met geld, met winst, met inkomen. De arts wordt op het spek gebonden als we de huidige honorering handhaven: hij zal als ondernemer zijn omzet vergroten. Dat hoort immers bij het marktdenken. En in de zorg geldt daarbij ook nog eens dat het aanbod de vraag stimuleert. Als dat aanbod ook nog met inkomenstoename van de arts gepaard kan gaan, dan zie ik voor me dat de zorgkosten absoluut nooit zijn te beheersen.

Groenewoud gaat in zijn artikel uit van de huidige marktstructuur met de ondernemende arts en stelt zelfs dat artsen moeten ondernemen. Ik ben het daarmee oneens en ga veel meer uit van de hulpverleningsrelatie die losgekoppeld moet wor-den van het geld. Artsen dienen hun zorgvisie te baseren op de aloude waarden van barmhartig-heid, aandacht geven, respect en vooral naas-tenliefde. Is dat dan filantropie? Nee, absoluut niet. Dat is de basis van ons artsenvak. Natuurlijk dienen artsen gehonoreerd te worden vanuit het idee dat ze een grote verantwoordelijk-heid dragen. Maar het is ook hun verantwoorde-lijkheid om de zorg betaalbaar te houden en zelf niet uit de publieke middelen het onderste uit de kan te eisen. Is een honorering van het gemid-delde van een arts-in-loondienst van € 140.000 niet passender in een tijd dat we juist op de hulp aan de meest kwetsbaren in onze samenleving moeten bezuinigen? En dat geldt ook voor de huisartsen. Ook bij hen zou het verrichtingentarief moeten verdwijnen.Groenewold geeft een goede analyse van de huidige stand van zaken. Zijn conclusie dat onder-nemen in dienst der genezing een goede zaak zou zijn, verwerp ik echter. Ik stel daar tegenover dat we een transitie moeten zien te bewerken naar een honorering, waarbij de relatie tussen inkomen en verrichtingen wordt verbroken, en waarbij het primaire proces een echt hulpverleningsproces is waar alleen kwaliteit het leidende principe wordt. Is de arts dus een echte ondernemer? Nee, primair is hij hulpverlener die zeker mag onder-handelen over zijn honorering. Maar dan niet als ondernemer die een bedrijf heeft en tarieven vaststelt of nota’s stuurt.

Prof.dr Doeke Post is em. Hoogleraar Sociale Geneeskunde, Universiteit Groningen n

Goed dat prof. Doeke Post de moeite heeft genomen om nog eens extra stil te staan bij het ingewikkelde vraagstuk van de honorering van artsen. Terecht ook dat hij wijst op de twee ‘zorgmarkten’ waarin artsen zich bewegen: allereerst de zorgverleningsmarkt en anderzijds de zorginkoopmarkt, waar zij met verzeke-raars en (in geval van artsen die in het ziekenhuis werkzaam zijn) ook met hun eigen raad van bestuur onderhandelen over hun inkomen.Post houdt eigenlijk twee pleidooien. Ten eerste bepleit hij de loskoppeling van inkomensverwerving en hulpverlening. Met andere woorden: pak de huidige systeemfout aan, die ervoor zorgt dat artsen meer geld ontvangen naarmate zij meer behandelingen uitvoeren. Uit mijn artikel blijkt dat ik dit voorstel van Post natuurlijk van harte steun. Zoals ik al schreef: waar je voor betaalt, krijg je veel van. Betalen voor behandelingen leidt tot veel (soms ook onnodige) behande-lingen en dat moet zo snel mogelijk veranderen.Het tweede voorstel van Post is de hulpverlenersrelatie vol-ledig los te koppelen van het geld. Voor zover het hierbij gaat om het vermijden van de zojuist genoemde verkeerde prikkels, is dit een goed voorstel. Post schiet echter in het andere uiterste. Hij stelt een honoreringssysteem voor waarbij alle artsen in loondienst komen, dan wel een lump-sum honoreringssysteem. Uit experimenten in het verleden weten we echter dat beiden als groot nadeel hebben dat de arbeidsproductiviteit afneemt, met oplopende wachtlijsten als gevolg. Bovendien wordt in zo’n systeem middelmatige kwaliteit hetzelfde beloond als excellente kwaliteit. In de voormalige Sovjet-Unie heeft zo’n beleid in de autobranche geleid tot de massaproductie van de Trabant, die het (zoals dat na 1989 wel duidelijk bleek) toch echt moet afleggen tegen de gemiddelde Volkswagen, laat staan een BMW.Mijn voorstel zou daarom zijn om inderdaad de onderhan-deling over het inkomen slechts op de zorginkoopmarkt te laten plaatsvinden (ook daar vinden Post en ik elkaar dus volledig) maar de geleverde kwaliteit op de hulpver-leningsmarkt in het variabele gedeelte van de beloning weldegelijk een rol te laten spelen. Met marktwerking in de zorg moeten we inderdaad voorzichtig zijn, maar bepaalde marktmechanismen, zoals het (extra) belonen van zorg die aantoonbaar waarde toevoegt (hoge kwaliteit tegen accep-tabele kosten), hebben we keihard nodig in een toekomst-bestendig zorgsysteem.

Dr. Stef Groenwoud

Medio november verschijnt van de hand van o.a. Stef Groenewoud de visie van de Christen Unie op de zorg: “Zorg met een hart”. Hierin is meer te lezen over de toe-komst van de gezondheidszorg. n ID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

25

Antwoord op reactie

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

26

“De kerk wil graag alle mensen helpen die zonder water zitten.” Verbaasd trekt dokter Ndiaye zijn wenkbrauwen op. Hij is hoofdarts in het districtsziekenhuis, verant-woordelijk voor de gezondheidszorg van de 400.000 inwoners van het noordelijke deel van Dakar. Op dit moment zijn er grote gezondheidsrisico’s voor deze stadspopulatie. Sinds 4 weken is er een probleem met de watervoorziening. Een hoofdleiding is gesprongen, waarna het merendeel van de stad voor 3 weken geen druppel water uit de kraan had. Er wordt gewerkt aan een oplossing bij het waterbedrijf. Inmiddels hebben de meeste wijken in elk geval ’s nachts water. Toch zijn er nog 15.000 gezinnen in de regio van dokter Ndiaye die helemaal zonder water zitten.

Een persoon heeft minimaal 20 liter water per dag nodig. Wassen, koken, persoonlijke hygiëne en natuur-lijk drinkwater. Dat betekent 10 emmers voor een gezin van 5 personen. Een miljoenenstad zonder water geeft indrukwekkende taferelen: rijen mensen met emmers bij de water tappunten van politie en brandweer. Mensen halen water uit de zee en slaan putten. Vanzelfsprekend doen mensen zuinig, ze wassen zich minder (in deze heetste periode van het jaar), ze spoelen de wc niet

meer door. Het stinkt op straat! Het water dat mensen nu vinden is lang niet altijd schoon en zeker geen drink-water. Dat geeft grote gezondheidsrisico’s. Midden in de jaarlijkse griepepidemie en malariaseizoen zien we in de kliniek nu veel mensen met diarree. Een cholera uitbraak is niet ver. En dan heb ik het nog niet over de schimmelinfecties en schurft.

Als missiekliniek zijn we gestart met het gratis uitdelen van water zuiveringstabletten. Deze tabletten maken vies water drinkbaar. Ik geef basis voorlichting over water reiniging en gezondheid. Er wordt dankbaar gere-ageerd en ik merk wat bewustwording van de gezond-heidsrisico’s van het drinken van vies water. Omdat er van meerdere kanten giften binnen komen, hebben we de mogelijkheid veel meer zuiveringstabletten te kopen dan voor de 1000 patiënten die we in een week zien. Het aanbod het hele district te helpen blijkt een ambiti-eus noodhulp project.

Mijn man Jan neemt namens de internationale kerk ICF Dakar het initiatief in deze actie. In een moslimland, waar de kerk een zeer kleine rol speelt in de samenleving, is

Dakar zonder water: noodhulp en zending in een wereldstad

Dokter in DakarTABITHA KIEVIET-VAN IMMERZEEL is tropenarts in Dakar (Senegal)

Malick, een oude, magere man wordt binnengebracht in mijn spreekkamer. Totaal ver-zwakt en uitgedroogd door diarree. Zelfs zijn prachtige traditioneel Senegalese gewaad kan zijn ziekte niet verbergen. Een enorme tas met medicijnen met daarbij een pakket aan papieren van eerdere medische bezoeken worden door zijn dochter op mijn bureau uitgestald. Ze is hoger opgeleid en is in staat de zorg te betalen die haar bejaarde vader nodig heeft. Nodig?

dit een uitzonderlijke gebeurtenis. De coördinatie met de autoriteiten van het districtsziekenhuis verloopt soms moeizaam en hier en daar willen medewerkers een bonusje slaan uit deze actie. Het is niet de makkelijkste weg om samen te werken met de overheid. Een groot getuigenis is het wel, en niet alleen voor de mensen die de tabletten ontvangen. Met mee-werkende leidinggevenden bouwen we goede relaties op en al snel rijzen er vragen. “Willen jullie geen promotie doen van jullie club of kerk bij de mensen die we bereiken?” vraagt dokter Ndiaye. Jan legt uit dat het niet gaat om de bekendheid, maar dat de mensen geholpen worden. Het is een actie uit liefde. n

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

27

Nieuwe artsleden

Mevrouw N. Berkenveld-Hilbrands, ZwolleMevrouw H. Heule-Dieleman, Gorinchem Mevrouw E. van Veen, DalfsenDe heer J. Kieft, Ermelo

Nieuwe studentleden

Mevrouw J. Bakker, Nijmegen Mevrouw B.K. Boer, Groningen De heer E. Glas, Amsterdam Mevrouw C. Hildering, Urk Mevrouw C.E. Hokse, Groningen De heer J. Kalle , Utrecht Mevrouw L.C. Koopmans, Groningen Mevrouw E.J. Prins, Groningen Mevrouw R. Remijn, Katwijk Mevrouw C.H. Roest, Woudenberg Mevrouw J. van der Vijver, Oegstgeest Mevrouw L. Visser, Ermelo Mevrouw C. Wolvers, Woudenberg

Nieuwe leden

Vragen aan de columnist Beste Frank,

Je column in het septembernummer van IDDG over ‘kost-bare gezondheidszorg’ riep bij mij een aantal vragen op.

Je kunt er wel inkomen dat een second opinion niet meer vergoed wordt. Een second opinoin zou slechts zelden een nieuw inzicht opleveren en soms zelfs nog meer verwarring. Kun je dit met onafhankelijk onderzoek onder-bouwen? Je stelt ook dat een second opinion alleen nuttig is als de dokter zijn beperkingen weet, bang is voor een blinde vlek of gewoon niet weet wat iemand mankeert en/of niet weet wat er aan te doen is. Hoeveel procent van de dokters zou dit eerlijk erkennen of altijd weten?Heeft een patiënt met een zeldzaam ziektebeeld min-der recht op een deskundig oordeel en/of behandeling? Zeldzaam betekent in het algemeen vaak dat meer-dere raadgevers nodig zijn. Hoe vaak zou een arts die niet openstaat voor een second opinoin dit überhaupt meemaken? En hoe vaak zou zo’n specialist zich dan

uitgedaagd voelen om een geheel nieuw onderzoek te doen, met de kans tot een geheel ander oordeel te komen?Zou de Orde van Medisch Specialisten zich niet veeleer moeten laten leiden door onafhankelijk onderzoek dan door

(bevooroordeelde) meningen van hun leden? Als de Orde zijn leden oproept om te komen met voorstellen om de kosten in de gezondheidszorg te beperken zouden de christenartsen onder hen dan unaniem een voorstel indie-nen over de hoogte van hun salarissen en bijvoorbeeld het Belgische model als voorbeeld stellen? Dit volgens de opofferende gezindheid van Christus.Trouwens, is de kans dat een patiënt bij een christenarts terechtkomt niet veel groter als een second opinoin wel mogelijk blijft? En bovendien: als de patiënt mag kiezen; kiest hij dan een arts die in contact staat met een ‘diepe-re werkelijkheid’ of een arts met een deskundig oordeel? Is de gezindheid van Jezus Christus niet vooral een die-nende en kreeg Jezus zelf niet vaak second opinion?

Met hartelijke groet, Désirée Bruggeling, Jeugdarts KNMG

Ingezonden

Buitenlandse ZakenPIETER DIELEMAN Huisarts in ruste en secretaris van Nationaal Organiserend Comité ICMDA-2014

We hopen de honderden collega’s die kunnen komen, van harte te verwelkomen en zullen ook denken aan de collega’s die om allerlei redenen helaas niet aanwezig kunnen zijn.Internationaal wordt veel gedaan om zoveel mogelijk artsen en studenten in staat te stellen om naar Rotterdam te komen. De flyer die u als lezer bij het septembernummer van IDDG ontving, getuigt van de initiatieven vanuit Nederland in samenwerking met de Stichting Ministerium Medici Missionare. Nederlandse christelijke artsen hebben een uitgesproken mogelijk-heid om een ICMDA Wereldcongres bij te wonen op een makkelijk bereikbare en mooie locatie. Voor de artsen uit veraf gelegen landen is goede bereikbaarheid en geschikte locatie uiteraard tevens zeer belangrijk. De West-Europese congresgangers hebben naast het rege-len van de praktijkwaarneming geen grote hindernissen qua afstanden en financiën. De inschrijving is nu reeds mogelijk op www.icmda2014.org en vroege inschrijving geeft duidelijke korting op de congresprijs.

Een viering heeft altijd iets feestelijks. Wij zijn blij en dankbaar, dat veel organisaties van christelijke artsen samen een internationale eenheid vormen, met een duide-lijke visie en missie naast ‘de basis voor het lidmaatschap’.‘Membership Basis: The Revelation of the One true God (Father, Son and Holy Spirit) and the Gospel of Redemption and Regeneration through the life, death and resurrection of our Lord Jesus Christ, as recorded for us in the Holy Scripture (the Bible), which is the divinely inspired Word of God for faith and life.’ ‘ICMDA vision: Being a Global Movement which brings together Christian National Medical and Dental Organisations in fellowship, witness and service.’ ‘ICMDA mission: To encourage and equip Christian Medical and Dental Students and Graduates togrow to Christian maturity and live out their faith within their clinical practice and beyond.’De doelen van ICMDA worden mooi omschreven op www.icmda.net/about-us

Onze blijheid en dankbaarheid krijgen gestalte in een feestelijke bijeenkomst aan het begin van het hoofd-congres met honderden collega’s uit alle delen van de

wereld. Om de wereldwijde samenstelling zichtbaar te maken willen wij een vlaggenparade organiseren. Verder willen we muziek uit de zestiger jaren, (uit de tijd van de First Congress of Christian Physicians (FICCP)) ten gehore brengen. De artsen, die de FICCP bezochten zullen speciale aandacht krijgen. Verder zal er waardering zijn voor collega’s die zich bij het begin van de ICMDA bijzonder hebben ingezet. We willen na de feestrede een toast uitbrengen op een goede en geze-gende toekomst van de ICMDA. Het geheel zal worden omlijst met live muziek uit het verleden en vervolgens uit het heden. Muziek op de achtergrond, maar ook met herkenbare accenten: We willen beschikbaar beeldma-teriaal uit het verleden en aansluitend uit het heden in relatie met de muziek presenteren. Vervolgens start het feestelijk diner, waarbij aan de tafels een tafelpreses de onderlinge communicatie en interacties zal begeleiden, zodat iedereen zijn persoonlijke inbreng kan hebben en het diner optimaal kan worden genoten. Wat een zegen zal het zijn, wanneer honderden collega’s zo positief en persoonlijk met een viering kunnen beginnen aan een zeer interessant en uitdagend wereldcongres.

De wereldcongres website geeft een goede impres-sie van de inhoudelijke kant: het thema, de plenaire voordrachten en de seminars. Het hoofdcongres sluit inhoudelijk naadloos aan op de feestelijke viering van 50 jaar goede internationale contacten van christelijke artsen via ICMDA.

Naast de feestelijke viering (Celebration night) aan het begin van het MainCongress wordt er gewerkt aan een Celebration seminar met belangwekkende en interessan-te feiten uit het verleden en daaraan verbonden een blik naar de toekomst. Op de Celebration web page zullen de wereldcongressen en allerlei aansprekende gebeurtenis-sen een plaats krijgen. Een Celebration glossy zal in een meer artistieke vorm het verleden doen herleven en het heden laten zien. In 50 jaar gebeurt er veel en zijn er zichtbare veranderingen en cultuurverschillen. Als christenartsen wereldwijd leven wij uit dezelfde bron, maar met geheel verschillende culturele omstandighe-den. Komt het zien en horen op het wereldcongres! nID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

28

Een onderdeel van het Wereldcongres van ICMDA in juli 2014 is de viering van het 50-jarig bestaan van ICMDA. Het is bijzonder dat het eerste Wereldcongres van

ICMDA 50 jaar geleden in Nederland was en wij nu het 50-jarig bestaan ook in ons land mogen vieren.

Celebration

IDD

G n

DEC

EMB

ER 2

013

29

Persbericht

20 maart 2014Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch17.00 – 21.30 uur

Op 20 maart 2014 vindt het jaarlijkse symposium plaats van de Medische afdeling van het Thijmgenootschap. Dit jaar is het thema: Dilemma’s rond zelfbeschikking en gezondheid. Het gaat over de (grenzen aan) de zelf-beschikking van mensen over hun eigen lichaam. Wat houdt het recht op zelfbeschikking in? Waardoor worden keuzen van mensen in onze (seculiere) maatschappij bepaald: zijn we echt vrij, autonoom in onze keuzen? Wat betekent het voor artsen en verpleegkundigen om gecon-fronteerd te worden met de gevolgen van dit zelfbeschik-kingsrecht voor de gezondheid. Op wiens bord komen de consequenties als de burger keuzes maakt die slecht zijn voor zijn gezondheid? Hebben wij als maatschappij het recht om grenzen te stellen aan die zelfbeschikking? En waar liggen juridische en ethische grenzen in de gezond-heidszorg wanneer de keuze van de burger ongezond is, of botst met de optimale behandeling? Deze vragen worden besproken door een vijftal inleiders vanuit sociologische, filosofische, medische, juridische en ethische invalshoek.Het uiteindelijk doel van het symposium is dat de deel-nemers hun kennis van dit zelfbeschikkingsrecht verrijken evenals hun inzicht in de mate waarin mensen vrij zijn hun eigen keuzen te maken. Dit kan hen helpen in hun dage-lijkse praktijk om te gaan met de wensen van patiënten in relatie tot hun eigen professionele waarden en eisen.

Praktische informatie• Het symposium vindt plaats op donderdag 20

maart 2014, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s Hertogenbosch, van 17:00 tot 21.30 uur. Voor alle deel-nemers is er een lichte maaltijd en een borrel na afloop.

• Accreditatie voor alle medische beroepen is aange-vraagd.

• De toegangsprijs bedraagt 50 euro (leden van het Thijmgenootschap en studenten korting).

Meer informatie bij de secretaris van de afdeling:Maria van den Muijsenbergh, Heyendaalseweg 27, 6524 SE NijmegenTel: 024 8482788, e-mail: m.vandenmuijsenbergh@elg.umcn.nlwww.thijmgenootschap.nl

SYMPOSIUM‘Baas over eigen lichaam?Dilemma’s rond zelfbeschikking en gezondheid’

In 2008 schreef ik een stukje onder de titel: ‘De Geboorte van een CMF kring’. Het ging over de kring die in 2006 in de Gelderse Vallei is opgestart. Deze kring is nog steeds actief. Een korte update hoe het verder is gegaan. Ik hoop dat dit stimulerend kan zijn voor kringen elders in het land.

Hoe?Drie keer per jaar komen we bij elkaar bij één van de kringleden thuis, van 20.00-22.00 uur. Als regel bespreken we een boek. Na een kop koffie, kennis-making met nieuwe deelnemers en de opening maken we een rondje over de vragen die het boek heeft opgeroepen. Binnen de kortste tijd zitten we midden in het thema. Er wordt dus geen inleiding gehouden, door het boek te lezen bereidt ieder zich zelf voor.

Wat?We lezen boeken over hele verschillende thema’s, maar wel allemaal te linken aan het werk van een dokter die vanuit christelijk perspectief wil werken. Een selectie:R. Dunn: Zal God mij genezen?P. van Lommel: Eindeloos bewustzijnT. Boer en D. Mul: Goede zorgG. van Loenen: Hij had beter dood kunnen zijnW. ter Horst: Over troosten en verdriet In dienst der Genezing: Themanummer over kwaliteit van levenR. Foster: Geld, seks en machtvan Heijst: Menslievende zorgR. Hakvoort: Een leerpad voor leiders

Wie?Op de maillijst staan een kleine dertig deelnemers, de meesten zijn CMF lid, maar het is geen voorwaarde. Gemiddeld zijn er tien aanwezigen. De deelnemers komen uit de brede achterban van de CMF: jong en oud, reformatorisch, katholiek en evangelisch, huisart-sen en specialisten, somatici en psychiaters. Juist deze diversiteit maakt de gesprekken boeiend.

Op andere plaatsen?Een blik op de ledenlijst leert dat een kring als deze op meerdere plaatsen in het land mogelijk moet zijn. Het aardige is dat je het met elkaar doet. Het kringleider-schap beperkt zich tot een uitnodigingsmail en een her-innering, verder doen we het met elkaar. Mocht je geïnte-resseerd zijn: neem contact op met het CMF kantoor. n

CMF kring Gelderse Vallei

ExtraNICO WOLSWINKEL

StudentikoosMARISKA KREUGER EN JANTINE WOUDSTRA

Terwijl buiten de laatste bladeren van de boom vallen, is het nieuwe CMF-jaar weer goed van start gegaan!Alle lokale CMF-groepen zijn druk bezig met hun agenda voor het komende jaar. Misschien ben je al bij een lezing of een kring geweest. Zo niet, check dan de agenda op de website (of in de studenten-nieuwsbrief) voor de eerstvolgende activiteiten bij jou in de buurt!Half oktober hadden we met het studentenbe-stuur en de leiders van de lokale CMF-groepen een trainingsdag. Veel mooie ideeën werden uitgewisseld en we besloten de dag met een etentje in Utrecht. Ook Paul Lieverse kwam nog even langs. We kijken terug op een mooie en inspirerende dag! Dan het studentencongres. In de vorige IDDG vertelden we al dat het Studentencongres 2014 in een nieuw jasje wordt gestoken. De hoogste tijd om daar nu wat meer over te verklappen!

We hebben dit jaar een nieuwe locatie, ‘de Betteld’ in Amerongen, dus lekker centraal in Nederland. Een warme en gezellige locatie, inclusief een open haard om met een mok chocolademelk over de mooie dingen van het leven te praten. Ook de data zijn wat eerder dan gewend: 31 januari tot 2 februari 2014.

Het Studentencongres heeft het thema: ‘Ready? Set… Go!!’ Jouw Loopbaan met God. Drie dagen lang met andere christelijke geneeskunde-studenten en co-assistenten persoonlijke verdieping, ontmoeting en ont-spanning. Het congres zal dit jaar een meer persoonlijke insteek hebben ten opzichte van eerdere edities. We willen met dit congres in de eerste plaats God zoeken. Wat wil Hij met ons leven en hoe kunnen we in ons dage-lijks bestaan ons leven aan Hem toewijden? Maar ook praktische vragen over het combineren van carrière en persoonlijk leven komen aan de orde. En hoe geef ik mijn leven nu inhoud als arts en als volgeling van Christus? Inspirerende sprekers zoals ds. Guus Labooy (basisarts en predikant), Marieke de Laat (AIOS Interne Geneeskunde en promovenda) en Rick Paul (Thoraxchirurg) zullen met ons over deze prikkelende vragen nadenken.Naast inspirerende lezingen, komen er minstens zulke inspirerende workshops. Denk hierbij aan thema’s als ‘Arts & seksualiteit’, timemanagement, ‘Arts & Maatschappelijk handelen’ en de ‘Saline Solution’. Daarnaast is er alle gelegenheid om creatief aan de slag te gaan, te zingen, te wandelen of je even terug te trek-ken als je behoefte hebt aan een stil moment.

Wij nodigen je van harte uit om aan het congres deel te nemen. Je kunt de ontwikkelingen volgen via facebook (CMF-Studenten) en de website van CMF-Nederland. Hier vindt je nog meer info over de invulling van het congres en hier kun je je ook opgeven! En let op; er is beperkt plaats beschikbaar, dus wees er vroeg bij!

Namens het studentenbestuur en congrescommissie 2014Mariska Kreuger en Jantine Woudstra nID

DG

n

DEC

EMBE

R 2

013

30

met een mok chocolademelk over de mooie dingen van het leven praten

Ready...? Set. Go!

Agenda28 december - 2 januariMission-Net ConferentieDoel: Missionair levenLocatie: Offenburg, DuitslandInformatie: www.interserve.nl

31 januari - 2 februariCMFStudentencongresThema: Ready...? Set... Go!! Jouw loopbaan met GodLocatie: AmerongenInformatie: www.cmf-nederland.nl

6 februari en 19 juniXplore Interserve Doel: Informatie over uitzendingLocatie: AmersfoortInformatie: www.interserve.nl

23 maartCursus International SalineDoel: Geloof integreren in je werkLocatie: AmsterdamInformatie: www.hcfnederland.nl

19 t/m 26 juliXV ICMDA World CongressThema: Serve Share Shine; pro-fessional identity and visionLocatie: RotterdamInformatie: http://icmda2014.org

3 oktober Congres Geloof in zorgThema: volgtLocatie: DoornInformatie: www.geloofinzorg.nl

voor meer informatie of activiteiten in Nederland kijk op: www.cmf-nederland.nl voor internationale conferenties, zie: www.icmda.net

IDD

G n

D

ECEM

BER

201

3

31

Oor, oog & blik BAREND FLORIJN

Tussen 2005 en 2011 rapporteerden 56 praktijken 183 gevallen van palli-atieve sedatie, van alle sterfgevallen totaal was dat 5,7%, vaak bij jongere patiënten met kanker. In 20.8% van de patienten was vooraf aan de pal-liatieve sedatie een euthanasie verzoek gedaan. Oorzaken voor palliatieve sedatie in die gevallen zijn onder meer snelle verergering van de ziekte, een incompleet euthanasieverzoek of familie en patient die uiteindelijk toch voor palliatieve sedatie kiezen. Palliatieve sedatie gebeurt met opioden en slaapmedicatie. Euthanasie wordt toegepast met behulp van anesthetica. De indicatie voor sedatie is ondraaglijk lijden, als gevolg van refractaire (onbehandelbare) symptomen. Is een conventionele behandeling niet meer effectief, of leidt dit tot onaan-vaardbare bijwerkingen, dan spreekt de richtlijn van refractair. In het boek “Het verzuim van de dood”, bespreekt de Portugese schrijver Jose Saramago een land waarin van de ene op de andere dag, de dood haar werk verzuimt. Vreugde om het eeuwige leven slaat uiteindelijk om in verdriet. Terminale patiënten in het land willen niet dood. Kunnen niet dood, omdat de dood haar toestemming tot overlijden niet wil geven. Wat is dan humaan voor je familieleden? Voor de oude vader en een baby-kleinkind in één en hetzelfde gezin. Hoe kun je humaan zijn in een land waarin de dood haar meewerking niet geeft. Terminaal op leeftijd, en niet levensvatbaar na de geboorte. Twee levens die met barmhartige beglei-ding in dit interessante verhaal een plot krijgen. Palliatieve sedatie is een beslissing van de arts en geen primaire keuze van de patiënt. Het effect hangt af van het comfort. De bewustzijnsdaling moet dermate effectief zijn dat de patient zijn ziekte ervaring en beleving verliest, zonder dat het overlijden bespoedigt wordt of uitgesteld. “Drie dagen lang, waarin de tijd voor hem ophield te bestaan, spartelde hij in een zwarte zak waar een onzichtbare, onbedwingbare kracht hem induwde.

Hij ging tekeer zoals een ter dood veroordeelde tekeer-gaat in de handen van de beul, in de wetenschap dat hij reddeloos verloren is; en onophoudelijke voelde hij dat hij, ondanks als zijn inspanningen en al zijn verzet, steeds dichter bij datgene kwam wat hem zo’n angst inboezem-de. Hij voelde dat zijn kwelling gelegen was in het feit dat hij in dat zwarte gat werd gestopt, en nog meer in het feit dat hij daar niet doorheen kon kruipen.”

Bovenstaande woorden is wat de patiënt Ivan Iljitsj meemaakt in het boek “De dood van Ivan Iljitsj” van Lev Tolstoj. Bij terminale patienten heeft de arts het lastig. De KNMG vraagt de arts bij sedatie de regels te volgen. Ethiek komt dan inderdaad aan op het volgen van regels. De wettelijke vereisten zijn een handvat als het moeilijk is. Ook als sedatie plaatsvindt ondanks een euthanasie verzoek. De wettelijke vereisten zijn dan misschien een handig middel om de eigen zorgvuldigheid te bewaken. De praktijk (zie de literatuur) is echter veel moeilijker dan dat regels kunnen schetsen. n

Goed toegepast bespoedigt palliatieve sedatie de dood niet. Op 17 oktober 2013 maakt Medisch Contact melding van een studie van het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheids-zorg) onder huisartsenpraktijken in Nederland naar de kwantiteit van, en de redenen voor palliatieve sedatie in de huisartsenpraktijk.