ICTERICIA E INSUFICENCIA HEPATICA.

Inés Gómez Padilla- Practica medica 3.

ICTERICIA

Se le denomina así a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas, por la concentración de la bilirrubina sanguínea.

Para reconocerla hay que examinar al paciente con luz natural.

La concentración de bilirrubina sérica varía entre 0,3 y 1 mg/dL.

Clasificación de las ictericias.1.- Con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada.

A) Pre hepáticas -Producción excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción

de grandes hematomas. -Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardiaca

congestiva grave.B) Hepáticas -Alteración de la captación: Sx de Gilbert -Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de

glucotransferasa. Hereditaria: Sx de Crigler-Najjar. Adquirida: fármacos, hepatopatía grave. Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.

2.-Con predominio de la bilirrubina directa o conjugada.A) Hepáticas -Trastornos hereditarios de la excreción: Sx de Dubin-Johnson y Rotor. -Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,

cirrosis. -Por colestatis intrahepatica: a) Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, posoperatorio. b) Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante

primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.

B) Poshepaticas: colestasis extrahepatica: coledocolitiasis neoplasias.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTERICO

Es necesario relacionar:a) Los datos obtenidos por la

anamnesis.b) El examen físico.c) Los exámenes de laboratoriod) Los métodos por imágenes no

invasivos.e) Los estudios invasivos y

endoscópicos.

Anamnesis

Edad y sexo Hábitos y tóxicos Exposición y contactos Ingesta de medicamentos hepatotoxicos Forma de comienzo Presencia de fiebre y escalofríos Dolor abdominal Prurito Deterioro del estado general Otros.

Fármacos de uso común capaces de producir ictericia-Isoniasida, rifampicina, estolato y etilsuccinato de eritromicina, trimetropina- sulfametoxazol.

-Furosemida, clortaridona, alfa-metildopa, captopril, nifedipina, warfarina.

-Clorpropamida, tolbutamina, fenformina.

-Estrogenos, anabolicos.

-Naproxeno, sulindac, alopurinol.

-Clorpromazina, trifluoperacina, clorzepoxido, haloperidol, difenilhidantoina.

-Penicilamina, sales de oro.

-Metrotexato.

Examen físico

Estado general Grado de ictericia( flavínica, rubinica

y verdinica) Piel Palpación hepática Palpación hepática Palpación de la vesícula Palpación del bazo

Examen de laboratorio

Hepatograma- Bilirrubina total- Bilirrubina fraccionada en sangre.

Diagnostico diferencial de la coloración amarilla de la piel.

Ictericia: Hiperbilirrubinemia (> 2mg/dL)

Seudoictericias: Hipercarotinemias (>300 mg/dL) Drogas: atebrina, fluorceina. Insuficencia renal cronica. Neoplasias avanzadas.

Insuficiencia hepática

La insuficencia hepatica aguda es un síndrome infrecuente, debido a una alteración grave de toda la funciones del hígado, y tiene una elevada mortalidad.

La aparición de encefalopatía dentro de los 6 meses de una afección hepática en un paciente previamente sano.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones de la lesión hepática.- Ictericia de aparición temprana con hiperbilirrubinemia de

predominio conjugado.- Aumento de las transaminasas.- Desenso de los factores de la coagulación y síntesis de

albumina.

Manifestaciones de la falla multiorganica y de las alteraciones metabólicas.

- Encefalopatía- Hipertensión endocraneana por edema cerebral- Infecciones- Coagulopatias- Alteraciones hemodinamicas- Alteraciones Metabólicas( Aliento hepático, hipoglucemia,

hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia)

Clasificación de la encefalopatía hepática

Etapa Estado mental Alteraciones motoras

Subclinica

Examen normal, deterioro en el desempeño de su trabajo.

Deterioro en la ejecución de pruebas psicomotoras o de dibujo o relación de números.

Grado I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteración del sueño.

Temblor fino, coordinación lenta, asterixis.

Grado II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada.

Asterixis, disartria, reflejos primitivos.

Grado III

Mayor somnolencia, confusión notable, lenguaje incomprensible.

Hiperreflexia, Babinski, mioclonus, hiperventilacion.

Grado IV

Coma Postura de desesperación, repuesta a estímulos dolorosos al inicio; puede progresar a flacidez y ausencia de respuesta a estímulos.

Diagnostico

Anamnesis Examen físico Exámenes complementarios

Diferencias entre insuficiencia hepática aguda y crónica.

IH aguda IH crónica

Encefalopatía Súbita y progresiva Gradual, fluctuante

Edema cerebral Si No

Enfermedad hepática Aguda (necrosis masiva)

Crónica (cirrosis)

Shuntes porto sistémicos

No Si

Falla multiorganica Común Inusual

Eventos precipitantes No Comunes (hemorragias, infecciones, fármacos)

Tratamiento Intensivo De los fármacos precipitantes

Pronostico Malo Bueno

Exámenes de laboratorio en la insuficiencia hepática aguda.

Glucemia: Puede existir hipoglucemia grave que empeora el estado de coma.

Bilirrubina directa: Normalmente muy elevada, salvo en los casos hiperagudos.

Tiempo de protrombina: Esta prolongado; es la alteración mas temprana.

pH: Normal, o aumentado; la acidosis es de mal pronostico.

Albumina: Baja debido a una disminución de la función de síntesis; es una alteración tardía.

Transaminasas: Muy elevadas, mas de 1000; pueden llegar a 10 000 en los estadios iniciales; en estados finales disminuyen por perdida de la masa hepática.

Insuficiencia hepática crónica

La EHC es un complejo síndrome neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales del sistema nervioso que pueden ser reversibles y que se presentan en las afecciones hepáticas que evolucionan con insuficiencia hepatocelular y un aumento de la circulación portosistemica.

Fisiopatología

Desajuste en el metabolismo intracelular, desequilibrio en la interconversión de los carbohidratos, lípidos y aminoácidos.

Reducción de la síntesis de proteínas plasmáticas, de los factores de la coagulación y de las apoproteínas.

Alteración en los procesos de excreción de los productos de desechos.

La pérdida de las funciones detoxificadora y biotransformadora incrementa la susceptibilidad a un nuevo daño por el acumulo de toxinas y por la predisposición a la aparición de infecciones.

Clasificación

Encefalopatía hepática aguda grave. Encefalopatía hepática aguda en una

encefalopatía hepática crónica. Encefalopatía hepática crónica. Encefalopatía hepática succínica o

latente.

Manifestaciones clínicas

Alteraciones mentales:- Alteraciones de la conciencia- Alteraciones de la personalidad- Deterioro intelectual

Alteraciones neuromusculares:- Temblor aleteante- Signos extrapiramidales- Convulsiones- Otras alteraciones

Diagnostico

Anamnesis.- Insuficiencia renal.- Ingesta de tranquilizantes, sedantes e

hipnóticos.- Hemorragia digestiva.- Ingesta de diuréticos Exámenes complementarios.- Gases en sangre- Amonemia- Exámenes no rutinarios.