NEFROLOGIA NEFROLOGIA

ERICK ESCOBEDO MARTINEZ

Síndrome clínico

Secundario a múltiples etiologías

Deterioro brusco de la función renal

Aumento de la concentración de productos nitrogenados en sangre.

60 % de los casos cursa con oliguria (<400ml/día)Alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico

Cr >50%

Son necesarias 3 premisas:

• Perfusión sanguínea adecuada

• Integridad del parénquima renal

• Permeabilidad de las vías excretoras

Fracaso renal agudo

Insuficiencia renal aguda

Fallo renal agudo

Si falla la perfusión renal

Alteración en las estructuras

renales

Flujo urinario está interrumpido

PRERRENAL

PARENQUIMATOSOo INTRÍNSECO

OBSTRUCTIVO o POSTRENAL

Dependiendo del elemento funcional alterado:

Etiología e incidencia dependen fundamentalmente de del aspecto geográfico-económico y del ámbito donde se produzca.

Incidencia de 200 casos por millón de hab.

Adultos

Se observa con más frecuencia en varones (66%)

Los FRA acaecidos en la comunidad se deben:

Cuadros obstructivos de las vías Cuadros obstructivos de las vías urinariasurinarias

Deshidrataciones Deshidrataciones

Enfermedades parenquimatosas Enfermedades parenquimatosas renalesrenales

• Glomerulonefritis Glomerulonefritis

• VasculitisVasculitis

Cuadros obstructivos de las vías Cuadros obstructivos de las vías urinariasurinarias

Deshidrataciones Deshidrataciones

Enfermedades parenquimatosas Enfermedades parenquimatosas renalesrenales

• Glomerulonefritis Glomerulonefritis

• VasculitisVasculitis

Los FRA que se producen en el hospital:

Necrosis tubulares secundarias a técnicas terapéuticas y diagnósticos

Cirugía

Fármacos

Contrastes yodados

Formas clínicas más frecuentes:

•Necrosis tubular aguda (45%)

•FRA Prerrenal (21%)

•Insuficiencia Renal Crónica Agudizada (13%)

•FRA Obstructivo (10%)

La interrupción brusca de la filtración glomerular, puede deberse a múltiples causas.

Muchas de las cuales afectan directamente al propio parénquima renal.

Una de ellas es la NTA

Conjunto de procesos que se caracterizan por un daño selectivo de las estructuras tubulares.

Necrosis parcheada de las mismas.

Nula o mínima afectación glomerular o intersticial.

Vía final común de múltiples agresiones

NTA= Necrosis Tubular Aguda

Todas las formas de NTA se caracterizan:• Un daño en las células tubulares• Que afecta principalmente:

Porciones distales del túbulo proximal Porción ascendente gruesa del asa de Henle.

NTA= Necrosis Tubular Aguda

Se observan:

Es característica la presencia de grados variables de edema intersticial

Es característica la presencia de grados variables de edema intersticial

Áreas con túbulos sin recubrimiento epitelial

Disrupción de la membrana basal glomerular

Resto celulares y cilindros intratubulares

Hipoperfusión renal

Disminución de volumen intravascular eficaz

• Hemorragias• Pérdidas digestivas, cutáneas o renales• Redistribución del líquido intravascular

Disminución del gasto cardíaco • Insuficiencia cardíaca• Problemas en los vasos pulmonares

Disminución de las resistencias vasculares sistémicas

• Hipotensores• Anafilaxia• Anestesia• Sepsis• Fallo hepático

Aumento de la viscosidad de la sangre

Aumento de las resistencias vasculares renales

• Sustancias vasoconstrictoras• Calcio• Productos bacterianos• Nefrotoxinas

Interferencias con los mecanismos de autorregulación renales

• Fármacos Reperfusión tras isquemia

Primer grupoPrimer grupo

Toxinas tubulares

Endógenas • Proteínas normales liberadas anormalmente a la circulación• Proteínas anormales

Exógenas • Toxinas bacterianas• Nefrotóxicos

Segundo grupo

Depósitos intratubulares

Metabolitos endógenos filtrados en cantidades muy elevadas

Sustancias exógenas

Tercer grupo

Disminución del flujo sanguíneo renal

Disminución de la filtración glomerularReducción de la presión hidrostática intraglomerularReducción de la superficie de filtración

Retrodifusion del filtrado por el epitelio tubular dañado

Obstrucción mecánica intratubularPor restos celularesPor precipitación de sustancias químicasPor hiperpresión intersticial por el edema

Desempeña un papel clave en la patogénesis del FRA.

Angiotensina II

• Potente vasoconstrictor• Aumento de las resistencias vasculares• Disminución del flujo sanguíneo• Disminución de la filtración glomerular• Disminución de la excreción de sodio• Disminución de la diuresis

Cambios en el filtrado glomerular debidos:• Reducción del coeficiente de ultrafiltración• Disminución del flujo glomerular• Incremento en la presión hidrostática

Constriñe a la arteria eferente

Son derivados del acido araquidónico

Sintetizados en las células renales

PGI2 = Prostaciclina

PGE2= Prostaglandina PGE2

TxA2= Tromboxano A21

2

3 45

Prostaciclina (PGI2) y Prostaglandina PGE2

Vasodilatadoras

Tromboxano A2 Vasoconstrictor

Actúan como metabolitos de

regulación local, modulando, la acción

de otros sistemas vasoactivos

El efecto vasoconstrictor de la Angiotensina II

Atenuado por un incremento de la síntesis de

prostaglandinas

La administración de AINES:• Fármacos capaces de bloquear la ciclooxigenasa• Puede precipitar la aparición de FRA en individuos

hipovolémicos o deshidratados.

Estos fármacos pueden reducir aún más la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal si se administran a pacientes de FRA establecido.

Se sintetiza a partir de PGH2 por la acción de la tromboxano sintetasa.

• Potente vasoconstrictor

Contrae las células mesangiales

Induce la agregación plaquetaria

Inmunomodulador

TxA2= Tromboxano A2

Péptido sintetizado en el endotelio Vasoconstrictor 10 veces más potente que la Ang II y Vasopresina

• Regula la proliferación celular• Regula la síntesis de matriz extracelular

Actúa a través de 2 tipos de receptores:• ET-A• ET-B

Participa en la patogénesis del FRA Su estimulación y sus efectos pueden persistir

durante largos períodos.

Interviene en la regulación de la función renal.

En el riñón se encuentran las 3 isoformas conocidas de la enzima sintetasa del NO (NOS):

Neuronal (nNOS)

Endotelial (eNOS)

Inducible (iNOS)

Parecen participar en la regulación de la filtración

glomerular y del flujo sanguíneo renal

Bajas concentraciones

Altas concentraciones

Activación de nNOS y eNOS

iNOS

Es vasodilatador y contrarresta la vasoconstricción

Es citotóxico

Polipéptido sintetizado en las aurículas

Se libera a la circulación tras la distensión de las aurículas

• Potente vasodilatador• Inhibe el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona• Inhibe el tono adrenérgico• Inhibe la liberación de vasopresina y endotelina

Produce a nivel renal:• Aumento del flujo sanguíneo• Aumento de la filtración glomerular• Aumento de la natriuresis

Consecuencia

De Vasodilatación preglomerular y de la inhibición del transporte de sodio y agua en las porciones distales de la nefrona

La manifestación extrema de la lesión tubular durante la NTA es la muerte del epitelio tubular.

Se distinguen 3 manifestaciones morfológicas de muerte celular:• Apoptosis• Necrosis• Ausencia de células

APOPTOSIS• Proceso activo bajo control molecular

• Su principal diferencia con la necrosis es el requerimiento de energía para la muerte de la célula

La aparición de apoptosis o necrosis depende de la intensidad del estimulo lesivo.

Estimulo muy intenso

Estimulo poco intenso

Estimulo más intenso

Daño celular subletal

Necrosis

Apoptosis

Déficit energético celular *

Aumento de las concentraciones intracelulares de calcio *

Disminución del pH intracelular

Alteración de las proteínas estructurales *

Activación de las lipasas

Activación de proteasas

Aumento de la síntesis de metabolitos derivados de O2

Liberación local de mediadores inflamatorios *

El grado de disminución de niveles de ATP varía con la

deprivación de O2

Al hacerse más prolongada

Condiciona la depleción de precursores y el daño de las

mitocondrias.

Entre los efectos inmediatos de la depleción de ATP en las células tubulares esta:• El cese de la actividad de las bombas ATPasicas de transportes

iónico

• Una consecuencia de este hecho: Hinchamiento celular secundario a la disminución de la

excreción de Na y agua.

La depleción de ATP inhibe la salida de Ca vía Ca-ATPasa

Modifica su reciclaje hacia los depósitos intracelulares

• No existe una interpretación definida de l papel del calcio en el FRA.

• Pero diversos estudios indican que cumple un papel relevante en el daño celular.

La isquemia renal se acompaña de:

• Cambios en el citoesqueleto Especialmente en la organización de las fibras de actina Cambios en la polaridad celular

Un aspecto de importancia en ciertas formas de FRA es la infiltración de neutrófilos• Capacidad destructiva tisular

Se presenta en los FRA que implica réperfusion o mecanismos inflamatorios (Ej. Nefritis intersticiales agudas).

Muchos de los genes que se activan en el FRA están relacionados con:• La regulación del ciclo y muerte celulares

• Mecanismos defensivos y de recuperación

La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas:• Se sustituyan por otras nuevas que restauren la integridad del

epitelio tubular por mitosis de las células supervivientes.

Proceso donde la tasa elevada de proliferación celular se acompaña de un incremento compensatorio de la apoptosis

En el proceso de regeneración tisular rápida pueden ejercer un papel relevante algunos factores del crecimiento:

• Factor de crecimiento epidérmico• Factor de crecimiento insulínico-1• Factor de crecimiento hepatocítico

La reparación del epitelio tubular no es el único mecanismo de reparación renal tras la NTA

Otros mecanismos:• Aclaran los acúmulos celulares intratubulares• Recupera la polaridad de la membrana del epitelio• Restablece la filtración glomerular