Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F88—F94

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRESModule 8 : Immunopathologie, réaction inflammatoire

Item 114 — Allergies cutanéo-muqueuseschez l’enfant et l’adulte : eczéma de contact

CEDEF1,2

Objectifs pédagogiques

• Diagnostiquer un eczéma de contact chez l’enfant et chez l’adulte.• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points clés• L’eczéma de contact est la deuxième grande cause d’eczéma à côté de la dermatite

(eczéma) atopique.• Il est dû à une sensibilisation par voie cutanée à des petites molécules (haptènes)

présentes dans notre environnement (à l’opposé de la sensibilisation à des protéines— atopènes — dans le cas de l’eczéma atopique).

• Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentesdes maladies professionnelles indemnisables.

• Eczéma de contact et eczéma atopique peuvent s’associer, expliquant l’efficacitérelative des mesures d’éviction, par exemple pour les dermatites des mains.

• Certains allergènes n’induisent un eczéma de contact qu’après irradiation par lesrayons ultraviolets (photoallergie).

• La réalisation des tests épicutanés doit être orientée par l’interrogatoire etl’examen clinique.

• On peut rester sensibilisé très longtemps à un allergène de contact commun : lapertinence des tests épicutanés positifs doit donc systématiquement être discutée.

• Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel.

• L’éviction de l’allergène est une condition indispensable à la guérison.• L’ubiquité de certains allergènes rend leur éviction difficile et rend compte de la

chronicité de certains eczémas de contact.

DOI de l’article original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :

doi:10.1016/j.annder.2008.07.018.2 Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2008.07.018

dulte : eczéma de contact F89

PHYSIOPATHOLOGIEL’eczéma de contact est dû à une réaction

d’hypersensibilité retardée à médiation cellulairedéclenchée par le contact avec la peau avec unesubstance exogène.

L’eczéma de contact évolue en deux phases : unephase de sensibilisation et une phase de révélation.

PHASE DE SENSIBILISATION

Le produit sensibilisant exogène est le plus souvent unhaptène, c’est-à-dire une substance de petite taillenon immunogène par elle-même.

Elle pénètre dans la peau et s’associe à une protéinepour former un couple haptène-protéine qui constituel’allergène.

Celui-ci est pris en charge par les cellulesdendritiques de l’épiderme (cellules de Langerhans) oudu derme. Ces cellules migrent par voie lymphatiquedermique vers la zone paracorticale des ganglionslymphatiques.

Pendant cette migration, elles subissent unematuration qui les rend capable d’activer deslymphocytes T « naïfs ». Ces lymphocytes T prolifèrentet se différencient alors en lymphocytes « mémoires »circulants.

Cette première phase est cliniquement asympto-matique.

Elle peut durer quelques jours à plusieurs années.

PHASE DE RÉVÉLATION

Elle survient chez un sujet déjà sensibilisé, 24 à48 heures après un nouveau contact avec l’allergène.

Des lymphocytes T mémoire spécifiques del’allergène à (re)circulation cutanée reconnaissentl’allergène présenté par les cellules de Langerhans.

Ils prolifèrent et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires (IL-2, TNF�) qui recrutent des cellulesmononucléées inflammatoires responsables de laréaction clinique et histologique (spongiose etexocytose épidermiques) d’eczéma.

Les kératinocytes produisent aussi des cytokines (IL-1, IL-6, GM-CSF et TNF�).

L’eczéma de contact est une hypersensibilitécellulaire retardée de type Th1 du fait du profil descytokines produites par les lymphocytes spécifiques del’allergène (IFN�, TNF�).

Il s’oppose ainsi à l’eczéma atopique qui a unephase de révélation (lors de contacts épicutanés

p

Item 114 — Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’a

• Le traitement symptomatique repose sur l’appli-cation de corticoïdes locaux.

• L’information du patient est indispensable pour qu’ilparvienne à se protéger de tout contact ultérieuravec l’allergène.

Cette dermatose est très fréquente.L’eczéma de contact est une cause majeure des eczémas.Elle est due à une sensibilisation percutanée à des

molécules non tolérées ou allergènes. Eczéma atopique eteczéma de contact peuvent être associés, en particulierdans le cas des dermatites des mains.

Diagnostic

Diagnostic positif

Forme typique : eczéma aiguLe diagnostic d’eczéma aigu est clinique.

Les lésions sont très prurigineuses (+++).Elles réalisent des placards érythémateux à contours

émiettés.L’eczéma aigu évolue en quatre phases successives, sou-

vent intriquées :• phase érythémateuse : placard érythémateux ;• phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair,

confluant parfois en bulles (Fig. 1) ;• phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou

après grattage (Fig. 2) ;• phase croûteuse ou desquamative suivie d’une guérison

sans cicatrice.

Formes cliniquesFormes topographiquesL’eczéma peut prendre un aspect très œdémateux sur levisage, en particulier sur les paupières, et sur les organesgénitaux.

Sur les paumes et les plantes, où la couche cornée estbeaucoup plus épaisse, la rupture des vésicules est plusdifficile, et l’eczéma aigu se présente sous forme de vési-cules prurigineuses dures enchâssées (aspect de dysidrose).D’autres causes de dysidrose sont possibles (cf. « Diagnosticdifférentiel »).

Formes chroniquesOn distingue :• l’eczéma lichénifié : le grattage entraîne un épaississe-

ment de la peau qui devient quadrillée et pigmentée(Fig. 3) ;

• l’eczéma chronique des paumes et des plantes : danscette localisation, les lésions sont fréquemment fissu-raires et hyperkératosiques, entraînant une kératodermiepalmo-plantaire.

Examen histologiqueEn pratique, la biopsie cutanée est habituellement inutileau diagnostic.

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avec des atopènes, molécules de poids moléculairebeaucoup plus élevé que les haptènes) dépendante delymphocytes Th2 (IL-4, IL-5, IL-13).

Elle n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique, ouour documenter le caractère spongiotique d’un test épicu-

ané.

L’examen histologique montre :une spongiose (œdème dissociant les kératinocyteset aboutissant à la formation de vésicules intra-épidermiques) ;

F90 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Figure 1. Eczéma en phase vesiculeuse.

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Chez l’adulte, un eczéma de contact généralisé peut êtredifficile à distinguer d’une dermatite atopique.

Chez l’adulte et chez l’enfant, une association d’eczémade contact et d’eczéma atopique est possible. Il faut y pen-ser en cas de résistance au traitement local bien conduit

Tableau 1 Éléments de diagnostic différentiel entreeczéma de contact et dermatite d’irritation.

Eczéma decontact

Dermatited’irritation

Épidémiologie Atteint quelquessujets encontact avec leproduit

Atteint la majoritédes sujets encontact avec leproduit

Lésions cutanées Bords émiettés Bords netsTopographie Déborde de la

zone de contactavec l’allergène

Limitée à la zonede contact

Symptomatologie Prurit Brûlure

igure 2. Eczéma : phase suintante.

une exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entreles kératinocytes) ;un œdème dermique et un infiltrat riche en lymphocytesà prédominance périvasculaire.

iagnostic différentiel

ermatite d’irritationlle est fréquente sur les mains.

Elle est secondaire à des agressions physiques ou chi-iques directes, qui ne nécessitent pas l’intervention de

écanismes immunologiques spécifiques d’un allergène.Les principaux éléments de diagnostic différentiel entre

czéma de contact et dermatite d’irritation sont donnésans le Tableau 1.

igure 3. Eczéma : phase suintante et crouteuse.

Une dermatite d’irritation peut se compliquer d’unczéma de contact (favorise la pénétration d’allergène ?).

ermatite (ou eczéma) atopique (item 114)a dermatite atopique (DA) réalise un tableau très différentar la topographie des lésions et leur chronicité.

Histologie Spongiose,exocytose

Nécroseépidermique

Tests épicutanés Positifs (lésiond’eczéma)

Négatifs ou lésiond’irritation

dulte : eczéma de contact F91

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Item 114 — Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’a

ou dans des cas de localisation inhabituelle de dermatiteatopique.

Chez l’adulte, des dermatites des mains récalcitrantesdues à des facteurs d’irritation ou de contact surviennentsur une dermatite atopique préexistante. Le diagnostic peutêtre aidé par l’étude des marqueurs de susceptibilité géné-tique à la dermatite atopique (mutants filaggrine).

DysidroseLa dysidrose (ou eczéma dysidrosique) est caractérisée pardes vésicules dures et enchâssées très prurigineuses desfaces latérales des doigts ou des orteils.

Les poussées sont souvent estivales.Elle est en général idiopathique, mais peut relever d’une

sensibilisation de contact ou d’une manifestation de derma-tite atopique.

Œdème du visageLe diagnostic différentiel doit être fait avec les autrescauses d’œdème aigu du visage.

ÉrysipèleLe placard inflammatoire est bien limité, le plus souventunilatéral, parfois recouvert de vésicules ou bulles. Frissons,fièvre et hyperleucocytose l’accompagnent.

Angio-œdème ou œdème de QuinckeC’est un œdème pâle, indolore sans prurit ni fièvre. Il estsouvent accompagné de troubles de la déglutition ou respi-ratoires et d’urticaire.

ZonaLe diagnostic repose sur les douleurs, la présence devésicules hémorragiques ou croûteuses et la topographieunilatérale et segmentaire.

Diagnostic étiologique

La recherche de l’allergène responsable est indispensable.Elle repose sur :

• l’interrogatoire ;• l’examen clinique ;• les tests épicutanés (ou patch tests) ;• la recherche de la pertinence des tests épicutanés.

Interrogatoire

L’interrogatoire est un élément très important de l’enquêteétiologique.

Il permet parfois de suspecter un ou plusieurs allergèneset oriente les tests épicutanés.

Les éléments importants à rechercher sont les suivants.

Topographie initialeElle a une grande valeur d’orientation.

Les lésions sont initialement localisées à la zone decontact avec l’allergène (Fig. 4) ; elles peuvent ensuite dif-fuser à distance.

Circonstances de déclenchementIl faut faire préciser les activités ayant pu conduire à uncontact avec un allergène particulier 24 heures à quelques

PLn

igure 4. Eczéma de contact (cuir des chaussures).

ours avant le début des lésions : profession, jardinage, bri-olage, menuiserie, peinture, application d’un cosmétiqueu d’un parfum. . .

hronologiel faut préciser l’évolution des lésions au cours du temps,eur amélioration ou leur aggravation pendant les week-nds, les vacances ou d’éventuels arrêts de travail.

raitements locaux utilisésl faut préciser tous les traitements locaux utilisés avant etprès l’apparition de la dermatose, ainsi que les produits’hygiène, parfums et cosmétiques appliqués.

xamen clinique

ertaines localisations ont une valeur d’orientation :un eczéma du lobule des oreilles, du poignet et del’ombilic fait évoquer une sensibilisation au nickel ;un eczéma du visage, des paupières ou du cou orientevers une allergie aux cosmétiques, aux vernis à ongles,aux produits volatils (parfums, peintures, végétaux. . .) ;un eczéma des pieds oriente vers une allergie à un consti-tuant des chaussures : chrome du cuir sur le dos du pied,agents de vulcanisation du caoutchouc sur la plante.

ests épicutanés ou patch-tests

ls sont indispensables pour obtenir un diagnostic de certi-ude de l’allergène en cause, dont l’éviction est primordialepour autant que ce soit possible) (Fig. 5).

ratique des testsls sont orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique.

Ils sont réalisés à distance de la poussée d’eczéma2 mois).

Le test épicutané est fait en milieu spécialisé (encadréTechnique »).

ertinence des tests épicutanése résultat des tests épicutanés doit être confronté aux don-ées de l’interrogatoire afin de déterminer si les allergènes

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igure 5. Pose de batteries de tests épicutanes.

dentifiés par ces tests sont vraiment les responsables de’eczéma récent.

TechniqueDifférents allergènes sont appliqués sous occlusion

sur le dos pendant 48 heures.La lecture est faite à 48 heures, 15 min après avoir

enlevé les tests.Une seconde lecture est réalisée à 72—96 heures,

parfois à 7 jours pour certains allergènes (corticoïdespar exemple).

La lecture est la suivante :• test négatif : peau normale ;• test positif : reproduisant la lésion d’eczéma, à

distinguer d’une simple réaction d’irritation :◦ + : érythème, papule,◦ ++ : érythème, papule et vésicules,◦ +++ : érythème, papule, nombreuses vésicules

confluentes, vésiculo-bulles.

On réalise habituellement :• la batterie standard européenne, qui comprend

les 25 substances les plus fréquemment en cause(encadré « Batterie standard européenne desallergènes ») ;

• des tests avec les produits utilisés par les malades ;• et éventuellement des batteries spécialisées

orientées (coiffure, cosmétiques, photographie,peintures. . .).

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Ils peuvent seulement témoigner d’une sensibilisationncienne sans rapport avec les lésions récentes.

Un résultat négatif n’élimine pas formellement unellergie de contact, il faut parfois savoir utiliser directe-ent les produits bruts suspectés (ex : cuir, semelle de

haussure. . .) ou réaliser des tests moins standardisés (tests’usage).

rincipales causes

es allergènes en cause sont très variés, et il est nécessairee faire appel à un spécialiste formé à la pratique et’interprétation des tests, en particulier quand il fautrendre une décision importante d’orientation ou deeclassement professionnel.

Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, enarticulier le nickel.

La batterie standard européenne des allergènesomprend les allergènes les plus fréquemment en causeans les pays européens (Encadré 1 ).

Encadré 1 Batterie standard européenne desallergènes

Chrome (bichromate de potassium) (ciment, cuir).Sulfate de néomycine (topiques médicamenteux).Thiuram Mix (caoutchoucs, sans rapport avec

l’allergie immédiate au latex).Paraphénylènediamine (PPD) (colorants foncés,

teintures, tatouages éphémères).Cobalt (chlorure de cobalt) (ciment, métaux,

colorants bleus).Benzocaïne (anesthésique local).Formaldéhyde (conservateur).Colophane (adhésifs, vernis, peintures).Clioquinol (antiseptique, conservateur).Baume du Pérou (cosmétiques, topiques

médicamenteux, cicatrisants).N-isopropyl-N’-phényl paraphénylènediamine (IPPD)

(caoutchoucs noirs).Lanoline (cosmétiques, topiques médicamenteux).Mercapto Mix (caoutchoucs, sans rapport avec

l’allergie immédiate au latex).Résine époxy (résines, colles).Parabens Mix (conservateurs).Résine paratertiaire butylphénol formaldéhyde

(colle des cuirs).Fragrance Mix (parfums).Quaternium 15 (conservateur).Nickel (sulfate de Nickel) (bijoux fantaisies, objets

métalliques).Kathon CG (chlorométhyl isothiazolinone) (conser-

vateur, cosmétiques).Mercaptobenzothiazole (caoutchoucs, sans rapport

avec l’allergie immédiate au latex).

Lactone Sesquiterpene Mix (plantes « composées » :

artichauts, dahlias, chrysanthèmes. . .).Primine (primevères).Pivalate de tixocortol (corticoïdes).

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Item 114 — Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’a

Allergènes professionnelsLes eczémas de contact de cause professionnelle sont parmiles plus fréquents des maladies professionnelles indemni-sables (tableau général 65 des maladies professionnelles).

Ils débutent et prédominent aux mains et s’améliorentpendant les congés.

Les professions le plus souvent à l’origine d’eczémas pro-fessionnels sont :• métiers du bâtiment : sels de chrome (ciment), cobalt

(peinture, émail), résines époxy (colle, vernis, peinture),formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie,peinture), caoutchouc (gants, pneus). . .

• coiffeurs : paraphénylènediamine (teintures), thioglyco-late (permanentes), caoutchouc (gants), conservateurset agents moussants (shampooings), nickel (instru-ments). . . ;

• professions de santé : antiseptiques, antibiotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, phénothiazines, anesthé-siques locaux, caoutchoucs (gants), acrylates des résinescomposites (prothésistes). . .

• horticulteurs : lactones sesquiterpéniques (ex : chrysan-thèmes), primevères, pesticides, gants. . .).

Médicaments topiquesLes lésions débutent sur la zone d’application maiss’étendent souvent à distance.

Les topiques les plus fréquemment en cause sont :néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), topiquesantiprurigineux, baume du Pérou, AINS. . .

Les dermocorticoïdes peuvent induire des sensibilisa-tions. Il faut penser à cette éventualité chez les patientsqui appliquent de manière régulière des corticoïdes topiqueset dont les lésions sont non améliorées ou aggravées parl’application de corticoïdes.

CosmétiquesLes lésions sont plus fréquentes chez les femmes. Elles pré-dominent sur le visage.

Les produits responsables sont : les parfums, les conser-vateurs, les excipients, le vernis à ongles, les déodorants,les shampooings, les laques, le baume du Pérou (rouge àlèvres, crèmes), le paraphénylènediamine (teintures). . .

Produits vestimentairesLa topographie oriente vers différentes causes :• sur le tronc et les plis : colorants textiles ;• sur les pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc. . .

• en regard des bijoux fantaisie ou des accessoires (montre,boucle de ceinture, boutons de jeans) : nickel.

PhotoallergènesCertains allergènes n’induisent un eczéma de contactqu’après irradiation par les rayons ultraviolets.

Les lésions débutent et prédominent sur les zones pho-toexposées (visage, oreilles, dos des mains, décolleté. . .).

Les causes sont entre autres le kétoprofène et les autresanti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], les phénothia-zines, et certains végétaux.

Le diagnostic se fait par photopatch-tests : patch-testssuivis d’une irradiation par certaines longueurs d’ondes de

l

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e : eczéma de contact F93

ayons ultraviolets. Ils sont réalisés en cas de suspicion dehotoallergie.

volution et complications

’éviction de l’allergène est suivie de la guérison sans cica-rice de l’eczéma en 7 à 15 jours.

En l’absence d’éviction, les lésions passent à la chroni-ité.

urinfection

’impétiginisation des lésions est suspectée devant larésence de croûtes jaunâtres, parfois associées à des adé-opathies et de la fièvre.

Peu fréquente, elle doit être distinguée des croûtes suc-édant à la phase suintante.

rythrodermie (item 314)

’érythrodermie est une généralisation progressive desésions sous forme d’érythème disséminé prurigineux, squa-eux ou vésiculeux.Elle s’accompagne de fièvre et de frissons.Elle n’est pas spécifique de l’eczéma de contact.

etentissement socioprofessionnel

’est un handicap pour les eczémas de contact chroniques,t professionnels, en particulier des mains.

Il peut conduire à une adaptation du poste de travail ouune déclaration de maladie professionnelle indemnisable.

raitement

raitement symptomatique

l repose sur l’application de dermocorticoïdes de niveau’activité forte à très forte pendant 1 à 2 semaines.

Une corticothérapie générale peut être utile en cas deoussée suraiguë et/ou d’atteinte diffuse (15 à 30 mg/j pen-ant 3 à 7 jours puis dégression).

Les antihistaminiques sont inutiles.En cas d’impétiginisation, une antibiothérapie générale

ctive sur les Gram+ (pristinamycine, amoxicilline + acidelavulanique) est nécessaire, sans retarder le traitement parorticoïdes topiques.

viction de l’allergène

’éviction de l’allergène est indispensable à la guérison carl n’y a pas de possibilité de désensibilisation dans l’eczémae contact.

L’ubiquité de certains allergènes rend leur éviction dif-cile et explique la chronicité de certains eczémas deontact.

Il est important d’informer les patients sensibilisés et deeur remettre des listes de produits à éviter.

Lorsque l’éviction de l’allergène est impossible, une pro-ection vestimentaire peut être nécessaire pour éviter leontact (gants, manches longues, chaussures. . .).

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Les eczémas de cause professionnelle justifient un arrête travail, la réalisation de tests épicutanés et peuventonduire à une déclaration en maladie professionnellendemnisable.

révention et suivi

l faut expliquer le cas échéant, les modalités de la préven-ion primaire et secondaire, individuelle et collective.

•

I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

La prévention et le suivi, en milieu professionnel,eposent sur :

l’aménagement de l’activité professionnelle et duposte de travail en collaboration avec le médecin dutravail ;

l’éviction des contacts avec les substances sensibili-santes par le port de gants, de vêtements de protectiondans les professions à haut risque de sensibilisation decontact.