ı kanl hha merkezi ba tularemi: bİyogÜvenlyogÜvenlİk ve biyogüvenlik.pdf · tularemi:...
TRANSCRIPT
Tularemi: BİYOGÜVENLİK
Tularemi:Tularemi: BBİİYOGYOGÜÜVENLVENLİİKK
DoDoçç.Dr. Sel.Dr. Selççuk KILIuk KILIÇÇ
Refi
k Sa
ydam
Hıf
zıssıh
ha M
erke
zi B
aşka
nlığı
Refi
k Sa
ydam
Nat
iona
l Pub
lic H
ealt
h A
genc
y
SUNUM İÇERİĞİI.
Laboratuvar güvenliği, Biyogüvenlik ve biyo‐emniyet
II.
F. tularensis: virülans
III.
Laboratuvar kaynaklı
enfeksiyonlar ve Tulareminin yeri
IV.
Çalışacak laboratuvarların alt yapı
gereksinimleri
V.
Laboratuvar çalışanlarının eğitimi
VI.
F. tularensis ile çalışma protokolleri
VII.
Deney hayvanları
ile çalışma
VIII.
Laboratuvar çalışanlarının “Tıbbi sürveyansı”
Sağlık izlemi
Aşı‐bağışıklama
Serum Saklama Programı
Şüpheli Temas durumunun yönetimi
IX.
Dekontaminasyon ve tıbbi atık protokolü
X.
SONUÇ
ve ÖNERİLER
Uluslar arasUluslar arasıı rehberlerrehberler
WHO Laboratory Biosafety
Manual, 3rd ed. 2004
Biosafety in Microbiological and
Biomedical Laboratories (BMBL)
CDC/NIH, 5th ed. 2007 (web)
Laboratory Biosafety Guidelines,
Health Canada, 3rd ed. 2004
Dr.Selçuk Kılıç
NEDEN BİYOGÜVENLİK?
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarları:incelenmek üzere çok sayıda ‘bilinmeyen’ örneğin gönderilmesi,
çoğaltma yöntemlerine bağlı yüksek dozda saçılma olasılığı nedeniyle meslek riskinin en yen yüüksek ksek olduğu alan.
Sağlık çalışanlarının “meslek riski”
sınıflandırmasında enfeksiyon hastalıkları
ilk
sırada yer alması.
Mikrobiyoloji laboratuvarları: Yalnızca çalışanlar açısından değil, Toplumun diğer bireyleri direkt temas ve Çalışma ortamından mikroorganizmaların dış ortama yayılım riski nedeniyle çevre için de potansiyel riskler potansiyel riskler taşımaktadır.
Dr.Selçuk Kılıç
BİYOGÜVENLİK
LABORATUVAR GÜVENLİĞİ
Dr.Selçuk Kılıç
BİYO‐EMNİYET
Çalışanın
çevresi
ile
birlikte maruz kalabileceği;
biyolojik, kimyasal, fiziksel ve Nükleer tehlikelere karşıkorunması
biyolojik materyallerden kaynaklanan potansiyel
tehlikelerin önlenmesi veya azaltılması
amacıyla ;
ççalalışışma teknikleri ma teknikleri ile laboratuvar alt yaplaboratuvar alt yapıı, , tasartasarıım ve donanm ve donanıımmıınnıın n en
uygun kombinasyonu hedefleyen profesyonel bir
disiplin
Bina ve altyapı
düzenlemeleri Havalandırma:1.Yönlendirilmiş
hava akımı
2. Filtre edilerek dışarıya atılım
Mühendislik Kontrolleri
Biyogüvenlik
İkincil BariyerlerBirincil BariyerlerBiyogüvenlik kabinleriKişisel koruyucu ekipmanlar Özel laboratuvar cihazlarıHayvan Kafesleri vb
İyi laboratuvar uygulamaları,Standart işletim prosedürleri
Yönetime ait uygulamalar
Uygulama ve TekniklerUygulama ve Teknikler
Dr.Selçuk Kılıç
BBİİRRİİNCNCİİ KORU(N)MAKORU(N)MA
İİKKİİNCNCİİ KORU(N)MAKORU(N)MA
Dr.Selçuk Kılıç
BİYOGÜVENLİK DÜZEYLERİ
Mikroorg. patojenitesi (risk grubu!),
Laboratuvar çalışma teknikleri ve amaç
Güvenlik ekipmanları ve nitelikleri,
Laboratuvarın alt yapısı ve diğer özellikleri
Dr.Selçuk Kılıç
10
Biyolojik Riskler
?ARTAN RİSK
RRİİSK GRUBUSK GRUBU 1 2 3 4
Açıklama insanda hastalığa yol açma olasılığı
yoktur
İnsanda ciddi
hastalığa yol açabilir
ve çalışan için tehlike oluşturabilir;
topluma yayılma riski yoktur; genellikle etkin profilaksisi
ya da tedavisi mümkündür
İnsanda ciddi
hastalığa yol açabilir ve laboratuvar çalışanı
için ciddi
tehlike oluşturabilir; topluma yayılma riski vardır,ancak
genellikle etkin profilaksisi
ya da tedavisi mümkündür.
İnsanda ciddi
hastalıklara
neden olur ve çalışanlar için ciddi
tehlike oluşturur;topluma yayılma riski yüksektir; genellikle etkin profilaksisi
ya da tedavisi
mümkün değildir
Örnekler E. coli K12, aşı
virus suşları
Salmonella spp. çoğu yaygın bakteriyel patojen; rotavirus; C.albicans; T.gondii
M.tuberculosis; kuduz ve Hantaan
B.dermatitidis; E.granulosus
Kırım-Kongo kanamalı
ateşi; Ebola; variola (çiçek) virusu
Dr.Selçuk Kılıç
Biyolojik Ajanların Risk Sınıflandırılması
B. anthracis 3
Brucella spp
3
E. coli, VETEC
3 (**)
Francisella tularensis 3
M. tuberculosis 3
Salmonella typhi 3 (**)
Shigella dysenteriae 1 3 (**)
Rickettsia prowazekii 3
Yersinia pestis 3
Hantaan virus 3Flaviviridae (TBE) 3SARS CoV 3Avian flu H5N1 3HBV, D 3 (**)HCV, E, G 3 (**)HIV 3 (**)Rabies 3 (**)Prions 3 (**)Variola (major/minor) 4Ebola ve Marburg 4Lassa fever virus 4CCHF 4
(**) = not airborne under normal conditions,see AFS 2005:1
VirVirüüss BaBakkteriteri
Dr.Selçuk Kılıç
•
Personel
•
Çevre ve
•
Toplum Korunma derecesine göre belirlenir…
ANCAK
Standart mikrobiyolojik uygulamalar
tüm
laboratuvarlarda ortaktır.
Laboratuvar Biyogüvenlik Düzeyleri
Dr.Selçuk Kılıç
13
Laboratuvar biyogüvenlik düzeyleriARTAN RİSK
RİSK GRUBU 11 22 33 44
BİYO‐ GÜVENLİK
DÜZEYİ
Temel ‐
Biyogüvenlik
Düzeyi
1
(P1)
Temel ‐
Biyogüvenlik
Düzeyi
2
(P2)
Koruma
‐
Biyogüvenlik
Düzeyi
3 (P3)
Maksimum koruma
‐
Biyogüvenlik Düzeyi
4
(P4)
LAB
TÜRÜ Temel
öğretim,
araştırma
Birincil sağlık hizmeti; tanı, araştırma
Özel tanı
hizmeti,
araştırmaTehlikeli patojen
birimleri
LAB UYGULA‐
MALARIİyi
Mikrobiyoloji
Teknikleri
(IMT)
IMT ve
koruyucu giysi,
biyolojik
tehlike işareti
Düzey
2’ye ek
olarak
özel giysi,
kontrollü
giriş,
yönlendirilmiş
hava
akımı
Düzey
3’e ek olarak
hava
geçirmez kabin girişi, duşlu
çıkış,
özel atık bertarafı
GÜVENLİK EKİPMANI
Yok;
açık tezgah çalışması
Açık tezgah ve potansiyel
aerosol
oluşumu için BGK
BGK ve/veya tüm
faaliyetler için
diğer primer
bariyerler
Sınıf‐III BGK ya da Sınıf‐II BGK ile birlikte pozitif
basınçlı
giysi, çift kapılı otoklav, filtre
edilerek
verilen ve atılan hava
Dr.Selçuk Kılıç
P3 LABORATUVAR: ÖRNEKLER
P3 LABORATUVAR: ÖRNEKLER
P3 LABORATUVAR: ÖRNEKLER
Hayvan BGD-3 (P3)
Dr.Selçuk Kılıç
Hayvan BGD‐3 (P3)
Dr.Selçuk Kılıç
BGD-4 (P4) LABORATUVAR
BGD-4 (P4) LABORATUVAR
F.tularensis subsp. İnsan:
Enfektif doz Fare: LD 50
Subsp. tularensis < 10 cfu (Deri altı) < 1 cfu (Deri altı)
Subsp. holarctica < 103
cfu (Deri altı) < 1 cfu (Deri altı)
Subsp. mediasiatica Veri yok < 10 cfu (Deri altı)
Subsp. novacida >>103
cfu (Deri altı) < 10 cfu (Deri altı)
Dr.Selçuk Kılıç
F.tularensis alt türlerinin virülansı
Tularemi: Enfektivite ve Giriş
Yolları
1950-1960:
Gönüllüler üzerinde F. tularensis subsp. tularensis (strain SCHUS4) ile yapılan çalışmalarda;
Aerosol yolla enfektif Doz: 10-50 cfu.
Örnekler;
Martha’s Vineyard ABD: Yeşil alanda gezintiye çıkmışerişkinlerde pnömonik tularemi
F.tularensis ile enfekte tavşanın yünlerinin kırkılması
Dermal lezyon ve kesiklerden giriş
Oral veya Oküler temas.
Dr.Selçuk Kılıç
BBİİYOGYOGÜÜVENLVENLİİK DK DÜÜZEY 3 RZEY 3 RİİSK GRUBUNDA YER ALAN PATOJEN !!!SK GRUBUNDA YER ALAN PATOJEN !!!
Aktif Sürveyans5000 Laboratuvar3.921 olguMortalite: % 4.1
Etyoloji
Dr.Selçuk Kılıç
Laboratuvar
Kaynaklı
Enfeksiyonlar
(LKE)
ve Tularemi: Tarihçe
Sulkin and Pike (1951 -76)
Bakteriyel %42.5Viral %26.7Riketsiyal %16.4Fungal %9Klamidyal %3.3Paraziter %2.9İdentifiye edilemeyen %3.4
Laboratuvar Kaynaklı
Enfeksiyonlar Nedenler:
Sadece %
1818’inde bilinen bir kaza ve olay:
Bunların % 25’inde enjektör ile yaralanma
% 27“Saçılma-dökülme”
Dr.Selçuk Kılıç
Dr.Selçuk Kılıç
1979‐2004 yılları
arasında:1141 laboratuvar kaynaklı enfeksiyon ve buna bağlı 24 ölüm.
En sık görülen enfeksiyonlar sırasıyla:M.tuberculosis, Arbovirusler,
C.burnetti, Hantavirus, Brucella spp,
HBV, Shigella spp, Salmonella spp,
HCV ve N.meningitidis…
Laboratuvar Kaynaklı
Enfeksiyonlar: Günümüzdeki Durum
Dr.Selçuk Kılıç
Laboratuvar Kaynaklı
Enfeksiyonlar: Günümüzdeki Durum
•
SARS
2003‐04:
4
lab
personeli
ve 7
sekonder
olgu
(Singapur,
Tayvan, Pekin)•
Ebola‐
2005: 1 ölüm (Rusya)
•
Tbc
2004: 3 olgu ABD 1
olgu (UK)•
Legionella‐2003:lab
teknisyeni
pnömoni (İsveç)•
Deri Şarbonu‐2002:
lab teknisyeni
(ABD)••
Tularemi 200Tularemi 2002:2:
14 temasl14 temaslıı
olguolgu, ,
(ABD)(ABD)••
Tularemi 2005Tularemi 2005::
3 3 olguolgu, , ABDABD
•
Vaksinya-
2002:lab teknisyeni (Brezilya)2004 oküler enfeksiyon ABD
•
West Nile virus-
2002: 2 olgu (ABD)
•
Melioidoz-2000:
Mikrobiyolog ABD
•
Herpes B ensefalit-1997:
23-y Kadın Ölüm
•
N.meningitidis-2002
(UK)•
Bruselloz
2001-02:
2
olgu
ABD
•
HIV, HBV, HCV
Dr.Selçuk Kılıç
Dr.Selçuk Kılıç
ABD:
klinik laboratuvarlarda mikroorganizma
ile direkt olarak çalışan personelde laboratuvar kaynaklı
enfeksiyon oranı
%0.5%0.5
F.tularensis subsp. İnsan:
Enfektif doz Fare: LD 50
Subsp. tularensis < 10 cfu (Deri altı) < 1 cfu (Deri altı)
Subsp. holarctica < 103
cfu (Deri altı) < 1 cfu (Deri altı)
Subsp. mediasiatica Veri yok < 10 cfu (Deri altı)
Subsp. novacida >>103
cfu (Deri altı) < 10 cfu (Deri altı)
Dr.Selçuk Kılıç
F.tularensis alt türlerinin virülansı
Laboratuvar tehlikeleri ?
•Eksuda, aspirat •Solunum
yolu
sekresyonları
•BOS, •Kan, • İdrar, •Enfekte hayvan dokuları•Enfekte atropod sıvıları
Dr.Selçuk Kılıç
•
Deri‐mukoza: Direkt temas
•
Dermal inokülasyon
•
Oral yol
•
Solunum yolu:
Aerosol, damlacık
•
Kültür:
Klinik
materyal
ve
enfekte hayvanlardan
daha
sık
LKE
nedenidir.
Laboratuvar kaynaklı
Tularemi
LK bakteriyel enfeksiyonlar içinde 3.3. sırada yer
almakta.
Hemen hemen olguların tamamı Tularemi
araştırmalarında yer alan personel,
Bazen enfekte hayvanlar yada bunların ektoparazitleri
ile çalışma sonucunda LKE gelişmektedir.
Dr.Selçuk Kılıç
1950‐1960: LKE Tularemi
1970 yıllar
Tifoidal tularemi 5.7/1000
Bulaşma Yolu ?
20 olguda pulmoner tutulum 34 olgu
LKE:Tularemi
Patogenez
LKE sayısında azalma: I.
BGK kullanıma girmesi
II.LKE ait bilinçlenmeIII.aşı
uygulaması
Dr.Selçuk Kılıç
OVERHOLT, E. L. et al. 1961. Am. J. Med. 30: 785–806.RUSNAK, J. M. et al. 2004. Biosec. Bioterror. Biodef. Strat.Prac. Sci. 2: 1–13.
Tularemi: Biyogüvenlik düzeyi
F.tularensis suşunun virülansına
Uygulanacak çalışmaya – deneysel yönteme
Ulusal/uluslararası laboratuvar standartlarına
bağlıdır.
Dr.Selçuk Kılıç
F. tularensis subsp.tularensis BGD‐3 (P3) Lab.
BGD‐2 (P2)Bazı enstitülerde LVS BGD‐2+
BGD‐2 (P2) ???BGD‐3 (P3) Lab
Biyogüvenlik düzeyi Belirleyen Faktörler: Virülans
F. tularensis subsp. novicida LVS suşu
Dr.Selçuk Kılıç
F. tularensis subsp. holarctica F.tularensis
subsp. mediasiatica
Önlemler…Laboratuvar Alt-yapı ve Güvenlik ekipmanlarının Kullanılması: BGD‐2 (P2); Potansiyel olarak F. tularensis
içermesi muhtemel
insan veya hayvan orijinli klinik materyal
BGD‐3 (P3) ve hayvan BGD‐3;
Tüm kültür ve deneysel hayvan çalışmalarında
ILU‐IMT ve Atık kontrolü
Eğitim ve deneysel çalışmalarda daha az virülan suşların kullanılması (LVSLVS kullanılması)
Aşı uygulaması
Sağlık kontrolleri (Personelin sağlık izlemi)
Olası temas durumunda uygulama kılavuzu
Dr.Selçuk Kılıç
Birincil Koru(n)ma
BGD-3
düzeyindeki laboratuvar-İkinci Koru(n)ma:
Birincil bariyerler-BGK veya izolatör gibi negatif
basınç yaratan ekipmanlar kullanılmalıdır.
Bazı laboratuvarlarda sınıf II-A BGK
Bazı ülkelerde sınıf III BGK (kapalı tip)
Ek ekipman ve cihazlar; pipetleme yardımcıları,
santrifüj vb. veya izolatörler gibi
Dr.Selçuk Kılıç
Canlı
Aşı
Suşu (Live Vaccine Strain‐LVS) kullanılması
Sağlıklı
bireyler
için
daha
düşük
risk
içerdiği
düşünülen F.tularencis
canlı
aşı
suşu;
Deneysel çalışmalarda
Eğitimlerde
Ancak;
Dermal lezyonlardan girebilmesi veya
Hava yolu ile enfeksiyon oluşturabilme riski...
[Çoğunlukla Subklinik seyirli…]
Dr.Selçuk Kılıç
BağışıklamaVirülan
F. tularensis subsp. holarctica’dan
elde edilen LVS
Genel kullanım için Lisans almamış,
Genellikle Skrafikasyon yöntemiyle uygulama
Aerosol veya oral yolla verildiğinde etkili olduğuna dair
kanıtlar olmasına rağmen henüz Klinik çalışmalar yapılmamış
?,
Az sayıda gönüllü üzerinde yapılan çalışmalar; deri içi
uygulamanın koruyucu olduğunu göstermiş…
Aşılı bireylerin çoğunda 20002000 SCHUS4 ile temas durumunda
klinik hastalığın gelişmediği ve
20.00020.000 bakteri ile hastalık belirtilerinin hafif veya değişik
Dr.Selçuk Kılıç
Dr.Selçuk Kılıç
LK Tularemi: Risk grubunda Aşı
uygulamasının etkinliği
1950–1959: LK Tularemi
5.7 olgu/1,000 çalışan
1960–1969: rutin aşılama
0.27 olgu/1,000 çalışan
Aşılı olgularda gelişen Tularemi: ülseroglandüler
Klinik belirti ve bulgular orta şiddetli seyir
Dr.Selçuk Kılıç
Laboratuvar çalışanlarının sağlık izlemi
Lab.personelinin belirli aralıklarla sağlık kontrolü yapılmalı.
Çalışmaya başlamadan önce bazalbazal kan örneklerinin alınmasıönerilmekte,
Düzenli aralıklarla kan örneklerinin alınması ve saklanması,
Temas durumunda ateateşş yanıtının gelişimi enfeksiyonun en erken göstergesi.
Laboratuvara giren personel; enfeksiyon gelişim riski, bulaşma yolları, semptomlar ve klinik gelişimi konusunda bilgilendirilmeli
Çalışmanın yapıldığı merkezler; tularemi kliniği ve tedavisini içeren dökümanlara sahip olmalı…
Dr.Selçuk Kılıç
Şüpheli Temas Durumunda Tedavi
En az 1414 gün süreli antibiyotik tedavisi
Aminoglikozid (Streptomisin veya gentamisin) yada Tetrasiklin
türevlerinin (Doksisiklin)
β ‐laktamlar ve eritromisin kullanımı ÖNERİLMEMEKTEDİR…
Günümüzde;
Gentamisin, Doksisiklin veya Siprofloksasin seçilecek ilaçlar.
İnsandan insana geçiş‐bulaşma olmadığı için ““İİZOLASYONZOLASYON””
gerekli değildir…
Dr.Selçuk Kılıç
Dekontaminasyon ve Sterilizasyon
Standart inaktivasyon işlemlerine oldukça DUYARLI
Kontamine materyaller için diğer laboratuvar atıklarına
uygulanan standart atık işlemleri uygulanmalı,
Atılmadan önce otoklav ile sterilizasyon uygulanmalı
Etanol, hipoklorit ve fenol bileşiklerine DUYARLI
UV duyarlı olmasına rağmen, birincil yöntem olarak
ÖNERİLMEMEKTEDİR.
Dr.Selçuk Kılıç
Deneysel Amaçlı
Bakteri İnaktivasyonu
Bakterinin yapısal veya antijenik bileşenlerinin eldesi için
otoklav ısı derecesinden daha düşük ısılar uygulanabilir.
Genel olarak 6060◦◦C 1 saatC 1 saat yeterlidir…
Ancak; bakterinin öldürülmesi için kullanılacak ısı ve süresi
Suşa,
Bakterinin üretilmesi için kullanılan ortama‐koşullara
Bakteri süspansiyonu için kullanılan besiyerine ve
bakteri yoğunluğuna bağlıdır.
Dr.Selçuk Kılıç
Sonuçlar: Öneriler (1)…F.tularensis ile çalışan laboratuarın BGD yönelik çeşitli öneriler
bulunmasına rağmen, henüz bu konuda “tam bir fikir birliğinin”
oluşmadığı görülmektedir !!!
Tularemi çalışmasında en kritik kontrol önleminin uygun
laboratuar ortamı (yani BGD‐3 laboratuvar‐P3) olduğu kabul
edilmektedir.
F. tularensis
ile çalışan veya çalışma planlayan bir laboratuvarın biyogüvenlik düzeyi;
Suşun virülansına, uygulanacak çalışma ve/veya deneysel
yönteme ve ulusal/uluslararası laboratuvar standartlarına
bağlıdır.
Dr.Selçuk Kılıç
“Serolojik”
çalışmalar BGDBGD‐‐22
laboratuvar koşullarında yapılabilir.
F.tularensis subsp.tularensis dışındaki alt türleri içerme olasılığı olan klinik
materyaller ve
subsp. holarctica (LVS‐live vaccine Strain) ve subsp.novicida (suş U112) gibi
virülansı azaltılmış karakterize suşlar BGDBGD‐‐22 [İLU‐İMT + BGK+ KKE ekipmanlar
+ ve ileri laboratuvar alt‐yapısı ] laboratuvar ortamında çalışılabilir.
ANCAKANCAK
Şüpheli kültür ve doğrulama (konvansiyonel ve/veya Otomatik),
Düşük virülanslıda olsa yüksek konsantrasyonlarda bakteri içeren çalışmalar,
F.tularensis subsp. holarctica veya subsp. mediasiatica, kültürü ve aerosol
oluşum potansiyeli varlığında işlemler,
Hayvan nekropsi ve deneysel hayvan çalışmaları BGDBGD‐‐33 laboratuvarda
yapılmalıdır.
Sonuçlar: Öneriler (2)…
Dr.Selçuk Kılıç
İyi hazırlanmış bir risk analiz proğramı,
İLU ve primer koruyucu ekipmanların uygun bir şekilde
kullanımı,
Laboratuvar dekontaminasyon ve atık yönetimi ile
BiyogBiyogüüvenlikvenlik proğramının varlığı
en
az
BGD‐3
laboratuvar
kadar
önemli
olduğu UNUTULMAMALIDIR.
BGDBGD‐‐3 laboratuvar 3 laboratuvar olanağı
bulunmayan durumlarda ise;
kültür ve üretim işlemleri sınıf 3 BGK kabini veya negatif
basınçlı izolatör gibi sistemlerde yapılmalıdır.
Sonuçlar: Öneriler (3)…
Dr.Selçuk Kılıç
Sabrınız için teşekkürler…
Doç. Dr. Selçuk KILIÇ
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü
Bakteriyel Zoonozlar
Araştırma Laboratuvarı
Sıhhıye, Ankara.
0312‐458 21 69 0312‐458 21 68