I DOLORI I DOLORI ADDOMINALIADDOMINALI

Dr.ssa Rosalba BergamaschiDr.ssa Rosalba Bergamaschi

AnamnesiAnamnesi• SEDE DEL DOLORESEDE DEL DOLORE

• TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, TIPO DEL DOLORE (spastico, urente, gravativo, trafittivo) gravativo, trafittivo)

• INTENSITA' INTENSITA'

• MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i MOMENTO DI COMPARSA (rapporti con i pasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMOpasti o eventuali farmaci), DURATA e RITMO

• SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, SINTOMI ASSOCIATI : febbre, vomito, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, caratteristiche dell'alvo (stipsi o diarrea, presenza di muco o sangue), disturbi urinaripresenza di muco o sangue), disturbi urinari

• FATTORI MODIFICANTIFATTORI MODIFICANTI

• ALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTIALIMENTI E LIQUIDI ASSUNTI

Sede del doloreSede del dolore

EpigastrioEpigastrio

Ipocondrio dxIpocondrio dx Ipocondrio sn Ipocondrio sn

MesogastrioMesogastrio

Fossa iliaca dxFossa iliaca dx Fossa iliaca sn Fossa iliaca sn

IpogastrioIpogastrio

Epigastrio e mesogastrioEpigastrio e mesogastrio

• Gastrite, esofagite, reflusso gastro-Gastrite, esofagite, reflusso gastro-esofageoesofageo

• Ulcera gastrica e/o duodenaleUlcera gastrica e/o duodenale

• Pancreatite (ad es. in corso di parotite)Pancreatite (ad es. in corso di parotite)

• Infarto intestinale (ad es. in corso di Infarto intestinale (ad es. in corso di panarterite)panarterite)

Ipocondrio destroIpocondrio destro

• Cause epatiche: epatiti, ascessi epatici, Cause epatiche: epatiti, ascessi epatici, colangiti, colecistiti, calcolosi biliarecolangiti, colecistiti, calcolosi biliare

• PancreatitePancreatite

• Cause toraciche: broncopolmonite dx, Cause toraciche: broncopolmonite dx, pleurite dx, insuff. ventricolare dxpleurite dx, insuff. ventricolare dx

• Cause renali: pieliti, calcolosiCause renali: pieliti, calcolosi

• Cause intestinali: coliti, volvolo del Cause intestinali: coliti, volvolo del colon, appendicitecolon, appendicite

Ipocondrio sinistroIpocondrio sinistro• Cause spleniche: splenomegalie a Cause spleniche: splenomegalie a

rapida insorgenza (malattie rapida insorgenza (malattie infettive, leucemie), infarto infettive, leucemie), infarto splenico (in corso di leucemie, splenico (in corso di leucemie, emoglobinopatie, ecc)emoglobinopatie, ecc)

• PancreatitiPancreatiti

• Cause intestinali: colitiCause intestinali: coliti

• Cause renali: pieliti, calcolosiCause renali: pieliti, calcolosi

• Cause toraciche: broncopolmoniti Cause toraciche: broncopolmoniti sn, pleuriti snsn, pleuriti sn

IpogastrioIpogastrio

• CistitiCistiti

• Ritenzione vescicale acutaRitenzione vescicale acuta

Fossa iliaca destraFossa iliaca destra

• Appendicite acuta (altre cause Appendicite acuta (altre cause intestinali piu’ rare: ileite di Crohn, intestinali piu’ rare: ileite di Crohn, diverticoliti)diverticoliti)

• Cause renali: cisto-pieliti, calcolosiCause renali: cisto-pieliti, calcolosi

• Nelle bambine: cause annessiali: Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovaricheannessiti, torsione di cisti ovariche

Fossa iliaca sinistraFossa iliaca sinistra

• ColitiColiti

• Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosa

• Diverticoliti (appendicite sinistra)Diverticoliti (appendicite sinistra)

• Volvolo del sigmaVolvolo del sigma

• Cause renali: cistopieliti, calcolosi, Cause renali: cistopieliti, calcolosi, idronefrosiidronefrosi

• Nelle bambine: cause annessiali: Nelle bambine: cause annessiali: annessiti, torsione di cisti ovaricheannessiti, torsione di cisti ovariche

ADDOME ACUTO

Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione.

Cause chirurgiche:- appendicite e diverticolite del Meckel- peritonite- invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita)- volvolo- torsione dell’ovaio o del testicolo- ernie strozzate

L’appendicite acutaL’appendicite acuta

Clinica: • dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio

anche periombelicale);• febbre (in genere modesta)• vomito• alvo chiuso a feci e gas• obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno

di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas;• Laboratorio: leucocitosi neutrofila• Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace)• Ecografia zona appendicolare

SemeioticaSemeiotica

Ispezione: • espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito

pallido o itterico, occhi incavati, labbra aride); • posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia

sollevate oppure irrequietezza; • tachipnea; • febbre (peritonite, appendicite); • presenza di petecchie (peliosi reumatica); • valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

SemeioticaSemeiotica

Palpazione: • polso rapido e filiforme; • iperestesia cutanea addominale (dermografismo); • contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); • esame delle sedi di possibile ernia; • dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); • test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a

flettere la coscia contro la resistenza opposta dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa);

• epato-splenomegalia; • esplorazione rettale

SemeioticaSemeiotica

Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore).

Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

Indagini di laboratorio e Indagini di laboratorio e strumentalistrumentali

- emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C);- esame delle urine- quadro elettrolitico- amilasemia- funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi

alcaline, gamma-GT)- funzionalita' renale (creatininemia, azotemia)- rx addome (senza e con mezzo di contrasto)- rx torace- ecografia addominale

Dolori addominali Dolori addominali ricorrenti (DAR)ricorrenti (DAR)

Definizione:

secondo Appley (1975) si definiscono DAR almeno tre distinti episodi dolorosi comparsi in un periodo minimo di tre mesi e che abbiano interferito sulle abituali attività del bambino

Frequenza:9-15 % della popolazione pediatrica

DAR: causeDAR: cause

1) ORIGINE FUNZIONALE O PSICOGENA (90 %)

2) INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

3) STIPSI

4) INFEZIONI E INFESTAZIONI INTESTINALI (elminti, giardia)

5) ALTRE CAUSE GASTRO-ENTERICHE: gastriti, duodeniti, ulcere,

esofagite da reflusso, intolleranza alle proteine del latte vaccino,

appendicite ‘bianca’, presenza di aderenze post-interventi chirurgici

addominali, colon irritabile, diverticolo di Meckel, adenite mesenterica

(virale o tbc), malattie infiammatorie croniche dell’intestino (m. di Crohn)

6) CAUSE EPATICHE (colecistiti, calcolosi) e PANCREATICHE (pancreatiti)

7) CAUSE GENITALI: flogosi degli organi pelvici, cisti ovariche, ecc

8) CAUSE METABOLICHE: crisi acetonemiche, diabete, iperlipidemie, porfiria,

saturnismo, deficit dell’inibitore della C1q-esterasi

9) CAUSE EMATOLOGICHE: talassemie, drepanocitosi, leucemie, linfomi

10) PELIOSI REUMATICA e CONNETTIVITI

11) CAUSE NEUROLOGICHE: epilessia addominale

DAR da cause DAR da cause psicosomatichepsicosomatiche- Frequenza: 90 % dei casi di DAR

- Epidemiologia: bambini di ambo i sessi specie dopo i 4-5 anni

- Patogenesi:

• disordine del SN autonomo o dei meccanismi neuro-ormonali della motilita';

• abbassamento della soglia per la sensibilita' dolorifica;

• intolleranza al lattosio (10-15%) legata al fisiologico declino dell'attivita'

della lattasi dopo i 4-5 anni

- Anamnesi: ansia della famiglia; frequenti situazioni stressanti nella famiglia o

nella scuola

- Sintomi: dolori in sede periombelicale di tipo crampiforme o sordo o vago (di

intensita' e frequenza variabile) accompagnati a volte da nausea, vomito,

pallore, con durata di minuti o alcune ore, non in relazione ai pasti e alla

posizione e con alvo regolare;

DAR di natura DAR di natura psicosomaticapsicosomatica

- Diagnosi: clinica dopo aver escluso le cause organiche, specie: infezioni vie

urinarie, parassitosi (ossiuriasi, giardiasi), stipsi, ecc ; gli esami di

laboratorio sono nella norma

- Prognosi: buona, specie se l'esordio e' tardivo (dopo i 6 anni) e la diagnosi

precoce (si tranquillizzano i genitori); sec. alcuni AA 1/4-1/3 dei casi

sviluppera' da adulto sintomi da colon irritabile;

- Terapia: rassicurare i genitori; cercare di eliminare i fattori di stress;

regolarizzare l'alvo (dieta ricca di fibre ed eventualmente lassativi come

il lattulosio); psicoterapia.

DAR: indagini strumentali e di DAR: indagini strumentali e di laboratoriolaboratorio

Di 1° livello:

- sangue: indici infiammatori (emocromo, VES, proteina C),

funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina,

gamma- GT) e pancreatica (amilasi),

funzionalita' renale (creatininemia, azotemia)

IgE, prick test, RAST

anticorpi anti-helicobacter pylori

AGA-EMA e antitransglutamidasi

- urine: esame completo, test di Addis, urinocoltura

- feci : coprocoltura, ricerca virus, parassitologico (Giardia), scotch test

(uova di ossiuri), sangue occulto nelle feci

DAR: indagini strumentali e DAR: indagini strumentali e di laboratoriodi laboratorio

Di 2° livello:

- curva da carico con lattosio (glucosio+galattosio);

- breath test : si valuta l'escrezione polmonare di idrogeno (H2

) dopo somministrazione

orale del carboidrato; il test ha valore limitato :

a) se c’è terapia antibiotica che altera la flora batterica intestinale;

b) se c’è diarrea acuta che provoca pH acido;

c) in certi soggetti (2%) che non sono capaci di produrre H2

- ecografia addominale

- rx addome, tubo digerente, clisma del tenue, clisma opaco a doppio contrasto

- urografia e cistografia minzionale

- colecistografia

- scintigrafia con Tc99 (diverticolo del Meckel)

-scopie: esofago-gastroscopia (con biopsia) e colon-rettoscopia (con biopsia)

-Laparotomia esplorativa

Coliche del lattanteColiche del lattante

Si manifestano nei primi 3-4 mesi con pianto intenso, pugni serrati, gambe flesse sull'addome (a volte pallore e subcianosi periorale); a volte meteorismo e flatulenza.

Incidenza: dal 20 al 40 % secondo i vari Autori. Da notare che un lattante sano di tale eta' piange per 2 ore e 3/4 al giorno (mediana).

Diagnosi differenziale: bisogna escludere cause organiche e soprattutto:

- reflusso gastro-esofageo (rigurgito, vomito)- infezioni delle vie urinarie

Coliche del lattante: Coliche del lattante: patogenesipatogenesi

a) teoria psico-ambientale: le coliche sono piu' frequenti nei lattanti con "temperamento difficile" e in caso di madri ansiose;b) teoria organica: - meteorismo (c.d. coliche gassose; in realta' gas escluso con rx); - iperperistalsi intestinale: aumento della motilina (specie negli

allattati artificialmente) e quindi dei complessi motori migranti (Lothe e coll., 1987)

- ipersensibilita' alimentare (IPLV): spesso le coliche scompaiono togliendo il latte vaccino alla madre (Lothe e coll, 1989) e spesso coesistono eczemi; possono essere interessati altri allergeni; la diagnosi puo' essere fatta con la ricerca di sangue occulto nelle feci e degli eosinofili fecali

Coliche del lattante: terapiaColiche del lattante: terapia

• Eliminare il latte e i derivati nella madre;• Cambiare il latte usando formule contenenti idrolisati di

caseina;• Farmaci antispastici come la diciclomina (se la dieta non

fa effetto).

STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale- ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

Patogenesi

- educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione“ del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo. 

Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di

alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele. b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora

(preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

Terapia2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un

rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3 mesi e infine ridotto

gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica

puo' essere utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina. Non sono invece indicati i purganti veri e propri.