i-1 การนำองค์กร - new · web viewทางโทรศ พท...

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.I-1 การนำาองคกรเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: สมฤทธผล ประสทธภาพ วฒนธรรมองคกร นำาดวยวสยทศน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

2553

2554

2555

2556

2557

Current ratio ≥1.5 0.73

0.73

0.71

2.91

1.97

Qick ratio ≥1 0.67

0.70

0.66

2.61

1.84

Cash ratio ≥0.8 0.65

0.67

0.57

2.28

1.68

ความรบผดชอบดานการเงน-ระยะเวลาชำาระหนเฉลย-อตราสวนเงนสดตอหนสนตอหนสนทตองชำาระดวยตวเงน

≤90 วน≥0.8

210.65

216

0.67

114

0.57

1572.28

167

1.68

ระดบวกฤตทางการเงนของโรงพยาบาล 0 7 7 7 0 0บรบท: โรงพยาบาลปากพนง เปนโรงพยาบาลชมชนทตยภมระดบ M2 โดยแบง

โครงสรางการบรหาร เปน 5 กลมงานหลก มตวแทนหวหนาหนวยงานแตละหนวยเปนคณะกรรรมการบรหารของโรงพยาบาล เพอใหเกดความคลองตวในการบรหารจดการและเพอความเขาใจในนโยบายการบรหารใหเปนแนวทางเดยวกน มผอำานวยการเปนผประเมนผลการปฏบตงานของกรรมการบรหารแตละคน

กระบวนการ:วสยทศนและคานยม:วสยทศน: บรการไดมาตรฐานโดยความรวมมอกบภาคเครอขาย บรหารม

ประสทธภาพ คนทำางานมความสข คานยม: การทำางานเปนทม(team work) ยดผปวยเปนศนยกลาง(customer

focus) เคารพในสทธและศกดศรของผรบบรการ บรหารแบบมสวนรวม โปรงใส ซอสตย สจรต มวนย

การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร:

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ผานการรบรองระบบมาตรฐานคณภาพหองปฏบตการ (LA) วนท 29

พฤศจกายน 2554 ผานการรบรองคณภาพโรงพยาบาลสายใยรกครอบครวระดบทอง วนท 22

กมภาพนธ 2555 บนไดขน 2 ส HA วนท 25 มถนายน 2557 ผานการรบรองกระบวนการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพของกรมอนามย วนท 26

กมภาพนธ 2551 ผานการประเมนมาตรฐานบรการสขภาพ(HNQA) ระดบเงน วนท 10 มถนายน

2552 รางวลโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเครอขาย ระดบทอง ป

2556บทบาทของผนำาในการสรางสงแวดลอมและบรรยากาศทเออตอสงแวดลอมและการ

พฒนาและบทเรยนทเกดขน: มการประกาศนโยบายความปลอดภยทชดเจน มกจกรรมตรวจสขภาพและสงเสรมสข

ภาพเจาหนาทปละ 1 ครง มการสงเสรมใหเจาหนาทเขารวมกจกรรมกฬาสาธารณสข ใหวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบในเจาหนาททไมมภมคมกน วคซนไขหวดใหญ โรงพยาบาลผานการประเมนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพป 2555

ผบรหารจดสนบสนนงบประมาณในการปรบปรงภมทศนใหเออตอความสะดวกในการรบบรการ เชน มมพกผอนสำาหรบผรบบรการ

ผนำาประกาศนโยบายการพฒนาคณภาพ โดยมเปาหมายผานการรบรองคณภาพสถานพยาบาลในป 2557โดยมกระบวนการคณภาพ คอ กำาหนดใหหนวยงานมการประเมนและพฒนาสมรรถนะบคลากร เจาหนาททกระดบสามารถสอสารถงผนำาระดบสงโดยตรงผานหลายชองทาง ทงแสดงการตอบสนอง รบฟงและชแจงในทประชมตางๆทเปนทางการและไมเปนทางการ สนบสนนการมสวนรวมและการทำางานเปนทม เพอสรางความรสกและบรรยากาศทดในการทำางาน เชน เขารวมการประชมทกระดบของโรงพยาบาล การประชมเจาหนาททงหมดพบผอำานวยการ เดอนละ 1 ครง การวมกจกรรมพธตางๆ เชน กจกรรม OD กจกรรมกฬา กจกรรมบญกฐนโรงพยาบาล

บทบาทของผนำาในการสรางวฒนธรรมความปลอดภยและบทเรยนทเกดขน:


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ผบรหารประกาศนโยบายคณภาพและความปลอดภย โดยเนนผรบบรการ ผใหบรการ

และรวมถงชมชน กำาหนดนโยบายการบรหารจดการความเสยงทงผรบบรหาร ผใหบรการและชมชน โรงพยาบาลสนบสนนใหบคลากรมความรและสมรรถนะในการปฏบตงานอยางม

คณภาพ มการสรางเสรมใหเกดแนวคดในการสรางนวตกรรม การพฒนางานประจำาสงานวจย โดยมการสงเสรมใหมการอบรม พฒนาทงในโรงพยาบาล นอกโรงพยาบาลและการศกษาดงาน

การสอสารและจดเนนขององคกรจดเนนขององคกร และวธการสอสาร เสรมพลง จงใจใหนำาจดเนนดงกลาวไปสการ

ปฏบต: การถายทอด พนธกจ วสยทศน คานยมองคกร นโยบายคณภาพและความปลอดภย

ในการดแลผปวย การสอสารโดยบรรจใน web site ของโรงพยาบาล สอสารผานทประชมประจำาเดอน ผานหวหนาฝาย หวหนาหนวยงาน ซงไดรบทราบปญหาและสามารถตอบสนองใหกบบคลากรไดอยางเตมท เจาหนาทรบรพนธกจ วสยทศน เขมมง แตยงเขาใจประเดนยทธศาสตรบางประเดนในเชงลก จงตองมงเนนผานหวหนาฝาย หวหนาหนวยงานใหเนนยำาเพอความเขาใจยงขน

การกำากบดแลกจการการปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบกำากบดแลกจการ: การปรบปรงระบบงานการเงน การคลง

จากการวเคราะหสถานการณการเงนการคลงของโรงพยาบาล พบปญหาเรองการชำาระหนลาชา และขาดการเฝาระวงตดตามโดยคณะกรรมการ จงปรบปรงโดยการจดตงคณะกรรมการ CFO ของโรงพยาบาลและใหมการประชมอยางตอเนองเดอนละ 1 ครง เพอวเคราะหตดตามสถานการณทางการเงน การเพมรายรบ ลดรายจายของโรงพยาบาล ระบบการจดการดานการเงน เพอใหเกดการบรหารการเงนทมประสทธภาพและทนเวลา โดยเจาหนาทพสดเรงรดการจดทำาเอกสารรายละเอยดหน การเงนมการวางแผนการชำาระหนตามรอบบล

การปรบปรงระบบการนำา และ managerial competency ของผนำาทเปนผลจากการทบทวน:

ใหความสำาคญเรองวนยขาราชการ เวลาการปฏบตงาน และจรยธรรมวชาชพ โดยม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การนำาไปเปนขอมลในการพจารณาความดความชอบ

สงเสรมใหผนำา หวหนาฝายหวหนางานเขาอบรมผบรหารระดบตางๆ การพฒนาระบบการประเมนเจาหนาทตามตวชวดทรบผดชอบของแตละคนหรอตามตวชวดหนวยงาน ตามผลงานเดนทเปนทประจกษระดบจงหวด ระดบเขตหรอระดบประเทศ

พฤตกรรมทปฏบตตามกฎหมายและมจรยธรรมบทเรยนในการตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ความหวงกงวลของสาธารณะ: ผบรหารประเมนผลดานลบตอสงคมทเกดจากการจดบรการสขภาพ การวเคราะห

คนหาความเสยงเชงรก จดบอดของระบบงานทถกมองขาม เพอปองกนความผดพลาดทอาจเกดขน ตอผลกระทบดานลบตอสงคมจากระบบงานและบคลากร เชน ระบบบำาบดนำาเสยทผานเกณฑมาตรฐาน มการตรวจคณภาพนำาเสยทก 6 เดอน การสรางทเกบขยะอนตรายทเปนมลพษตอชมชน การแยกขยะใหถกชนดในแตละหนวยงาน

ระบบและวธการกำาจดขยะ ไดมการกำาหนดระบบ วธปฏบตดานการแยกทง จดโซนพกขยะ การปองกนแมลงและสตวพาหะนำาโรค การกำาจดขยะทวไปโดยเทศบาล การกำาจดขยะตดเชอโดยเตาเผาโรงพยาบาล ระบบการลางเครองมอตางๆ โดยหนวยจายกลางโรงพยาบาล

บทเรยนในการใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม กำาหนดมาตรการประหยดพลงงาน ลดโลกรอน โดยทกหนวยงานมสวนรวม ม

ธนาคารขยะเพอนำาขยะทสามารถ recycle ได เพอจำาหนายและรณรงคการแยกขยะ แนวทางปฏบตการกำาหนดเวลาเปด ปด เครองปรบอากาศ วธการประหยดไฟฟา นำายาลางทำาความสะอาด การแลกเปลยนขวดเดมเพอเบกขวดใหม การกำาหนดแนวทางการประหยดวสดสำานกงาน

บทเรยนในการปฏบตตามขอบงคบและกฎหมาย: ผบรการประกาศนโยบายโรงพยาบาลปลอดบหรในทประชมประจำาเดอน หามสบบหร

ในโรงพยาบาล หามเลนการพนนในโรงพยาบาล พฒนาการบรการเพอตอบสนองความตองการของประชาชน เชน การบรการนอก

เวลาราชการ ทงคลนกทวไป คลนกอายรกรรม คลนคทนตกรรมบทเรยนในการกำากบดแลเรองจรยธรรม: ผบรหารมนโยบายมงเนนพฤตกรรมบรการทดของเจาหนาท โดยมการประกาศ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.นโยบายทกครงทมการประชมเจาหนาทโรงพยาบาล และในการประชมคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล ผรบบรการสามารถรองเรยนพฤตกรรมบรการผานโทรศพทมอถอผอำานวยการโดยตรงทใหไว ณ จดบรการตางๆ เมอมขอรองเรยนดำาเนนการใหหวหนาหนวยงานตกเตอน และจดใหทการอบรมพฤตกรรมบรการแกเจาหนาท

มการวางระบบเพอการควบคมกำากบดานจรยธรรม เชน การประกาศสทธผปวย การรกษาความลบ การไมเลอกปฏบต และมแนวทางการรกษาทเปนมาตรฐานเดยวกน มชองทางการรองเรยน เนนการบรหารความเสยง มระบบการจดการเมอเกดความไมพงพอใจ โดยมการตอบสนองทเหมาะสม

ผลการพฒนาทสำาคญ: เปดคลนกนอกเวลา คลนกทวไป คลนกทนตกรรม และคลนกอายรกรรม เพอความ

สะดวกในการเขาถงบรการของผปวย พฒนาระบบการบรหารการเงนการคลง จนผานระดบภาวะวกฤต พฒนาระบบการดแลผปวย เปน One stop service ทกคลนกบรการ ผลลพธการ

ดแลผปวยควบคมโรคไดดขนมาตรฐาน Sc

oreประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา1. ผนำาระดบสงชนำาองคกร 3.0 มการกำาหนดตวชวดระดบโรงพยาบาล

เพอการตดตามประเมนผลทครอบคลมมากยงขน

สนบสนนสงเสรมใหทกหนวยงานปฏบตงานเพอบรรลวสยทศนและรวมกนพฒนาโรงพยาบาล

2. การสงเสรมผลการดำาเนนงานทด

3.5 กระตนใหหนวยงานเกดการพฒนาสรางนวตกรรม การเรยนรอยางตอเนอง การพฒนางานวจยจากงานประจำา

กำาหนดกจกรรมสรางแรงจงใจโดยบคลากรมสวนรวมเพอกระตนการสรางผลงานทด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. รวมนำาเสนอผลงานนวตกรรมและงาน

วจยกบ สสจ.ในเวทนำาเสนอนวตกรรม/CQI ระดบจงหวด ระดบเขตและระดบประเทศ

3. การสอสาร ใหอำานาจตดสนใจ จงใจ เนนทการปฏบต

3.5 จดเวทการพดคย เชน การประชมประจำาเดอนของแตละหนวยงาน คณะกรรมการครอมสายงานแตละชดและทมนำาเปนระยะอยางตอเนองอยางนอยเดอนละ 1 ครง

จดทำาแบบสอบถามและพดคยสำารวจความคดเหนความตองการ ปญหาอปสรรค ขอเสนอแนะของเจาหนาททกระดบของแตละหนวยงานทงเปนทางการและไมเปนทางการเพอปรบปรงพฒนาคณภาพ

4. ระบบกำากบดแลกจการ การประเมนผนำา/ระบบการนำา

3.5 ใชขอมลสารสนเทศมาใชในการตดตามตวชวดผลการดำาเนนงาน

มการประชมเพอตดตามตวชวดการดำาเนนงานในทมครอมสายงานและในกรรมการบรหาร

มระบบการประเมนผนำาโดยผบรหารองคกร

5. ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดำาเนนงานอยางมจรยธรรม

3.0 นโยบายมงเนนความรบผดชอบตอสาธารณะ

I-2 การบรหารเชงกลยทธ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:


2553

2554

2555

2556

2557

Current ratio ≥1.5 0.73

0.73

0.71

2.91

1.97

Quick ratio ≥1 0.67

0.70

0.66

2.61

1.84

รอยละของหนวยงานทรายงานผลการปฏบตงานตามแผนทกำาหนด

80 NA NA NA NA 100

รอยละของหนวยงานทปฏบตงานไดบรรลเปาหมายตามตวชวดทกำาหนด

80 NA NA NA NA 85

บรบท:ความทาทายเชงกลยทธ:

ลกษณะการเจบปวยทเปลยนแปลงไปของกลมผรบบรการ ผสงอายมมากขน กลมโรคเรอรงมมากขน ม

ความซบซอนในปญหาสขภาพมากขน ทำาใหคาใชจายในการดแลรกษาเพมมากขน การบรหารจดการทรพยากรในสภาวะทางการเงนทมอยอยางจำากด การพฒนาศกยภาพสโรงพยาบาลระดบทตยภม M2 เตมรปแบบ

ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: เปนโรงพยาบาลชมชนระดบทตยภม M2 ทมแพทยเฉพาะทางอายรกรรม

และกมารเวชกรรม บคลากรทงในโรงพยาบาลและเครอขายบรการสขภาพมความรวมมอ

รวมใจในการทำางานทดปจจยความสำาเรจทสำาคญ:

การมสวนรวมของบคลากรในการวเคราะห วางแผน และกำาหนดวสยทศน ความมงมนของผนำาและบคลากร การสนบสนนของทมบรหาร บคลากรมความร ความสามารถ เชน แพทยเฉพาะทาง พยาบาลเฉพาะทาง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เภสชกรคลนกและเภสชศาสตรสงคมและการบรหาร

กระบวนการ: โรงพยาบาลมการจดทำาแผนกลยทธและมการทบทวนทกป เพอใหไดผลลพธตามเปาหมาย รปแบบการดำาเนนการ เนนการมสวนรวมของเจาหนาททกสวน เพอทบทวนและวางแผนกลยทธ ใหการพฒนาโรงพยาบาลไปในทศทางเดยวกน มการนำาขอมลสารสนเทศมาใชในการวางแผน การกำาหนดเปาหมาย ตวชวด การตดตามและการประเมนผล

กระบวนการจดทำากลยทธ:บทเรยนเกยวกบกระบวนการจดทำากลยทธ: ทผานมา กระบวนการวางแผนกลยทธ ยงขาดการนำาขอมลทเกยวของและจำาเปนมา

ใชรวมในการวางแผน ขอมลบรบท สถานการณทเปลยนแปลงไป และบคลากรทเกยวของจาดความร ความเขาใจในการจดทำาแผนกลยทธ การบรหารจดการ สำาหรบการจดทำาแผนกลยทธป 2557 จงไดใหผทผานการอบรมผบรหารระดบตน ซงผานการอบรมการบรหารจดการและการจดทำาแผนกลยทธมาเปนแกนนำาในการดำาเนนการ ใหความรแกเจาหนาททเกยวของกอนรวมกนจดทำาแผนยทธศาสตรโรงพยาบาล ทำาใหบคลากรไดรบความร มความเขาใจทด รวมถงมการสอสารทดยงขน

โรงพยาบาลกำาหนดวสยทศน พนธกจ จดทำาแผนยทธศาสตร จากการวเคราะหจดออน จดแขงของโรงพยาบาลโดยเจาหนาททงหมดของโรงพยาบาลมสวนรวมในการวเคราะห มการจดทำาตวชวดในแตละกลยทธ การตดตามและการประเมนผล

บทเรยนเกยวกบการวเคราะหขอมลและปจจยสำาคญทมผลตอการกำาหนดกลยทธ: มการทำา SWOT Analysis เพอนำามาวางแผนกลยทธของโรงพยาบาล ไดทการทบทวนรวมกนในระบบตางๆ เพอหาขอผดพลาดในอดตและวางแผนแนวทาง

แกปญหารวมกน เพอเชอมโยงไปสความสำาเรจวตถประสงคเชงกลยทธ

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา

ตวชวดทใชตดตาม

พฒนาระบบการบรหารจดการใหมประสทธภาพ

1.มระบบขอมลทมคณภาพ เชอมโยงภายในเครอขายบรการสขภาพ

1.อตราความพงพอใจของผใชขอมลจากงานสารสนเทศ รอยละ

1.อตราความพงพอใจของผใชขอมลจากงานสารสนเทศ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2. ระบบบรหารการเงนการคลง มประสทธภาพ เปนไปตามมาตรฐาน3.ระบบโครงสรางและบคลากรขององคกรชดเจนและเพยงพอ

80 /ป 25582.ประสทธภาพการบรหารจดการการเงนการคลง มากกวาระดบ 1/ป 25573.มบคลากรตามกรอบมากกวารอยละ 80/ ป 2559

2. ระดบปญหาสถานะทางการเงน รพ.

3.ความเพยงพอบคลากรตามกรอบ

พฒนาระบบบรการใหมคณภาพ มาตรฐาน

1. ผรบบรการไดรบการดแลแบบองครวม ตามมาตรฐานวชาชพ2. ผรบบรการไดรบความพงพอใจ

3. โรงพยาบาลผานมาตรฐานคณภาพ HA

1. ความเสยงทางคลนกระดบรนแรงเทากบ 0/ป 25582.อตราการรองเรยนของผรบบรการไดรบการแกไข รอยละ 98/ป 25583. โรงพยาบาลไดรบการประเมนผานมาตรฐานคณภาพ ในป 2558

1.รายงานอบตการณความเสยงทางคลนก

2.อตราการแกไขขอรองเรยนของผรบบรการ3. รพ.ผานการประเมนคณภาพ HA

พฒนาระบบการทำางานเชงรก โดยมเครอขายมสวนรวม

1. ประชาชนสามารถเขาถงบรการ ครอบคลมทงเครอขายบรการสขภาพ

2. ประชาชนมความร

1. อตราสวนการใชบรการของผปวยนอกของประชาชนในเขตพนทใชบรการทรพ.สต.เปรยบเทยบกบผปวยนอกทงเครอขาย

1. อตราสวนการใชบรการของผปวยนอกของประชาชนในเขตพนทใชบรการทรพ.สต.เปรยบเทยบกบผปวยนอกทงเครอขาย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ความเขาใจ สามารถดแลตนเองไดอยางถกตอง3.เกดเครอขายเขมแขงในการดแลสขภาพประชาชน

มากกวารอยละ 50 /ป 25582. อตราการปวยดวยโรคทปองกนไดลดลง/ป 2558

3. จำานวนเครอขายทมกจกรรมดานสขภาพอยางตอเนอง รอยละ 10 /ป 2559

2. อตราการปวยดวยโรคทปองกนได

3.จำานวนเครอขายทมกจกรรมดานสขภาพอยางตอเนอง

พฒนาศกยภาพของบคลากรใหมสมรรถนะเหมาะสมกบภาระงาน และมความสขในการทำางาน

1. บคลากรมความสข มสมรรถนะทเหมาะสมกบภาระงานทรบผดชอบ

1. ทกหนวยงานในโรงพยาบาลมการประเมนสมรรถนะ รอยละ 100 /ป 25572.ผใหบรการมความพงพอใจ ไมนอยกวารอยละ 80

1. การประเมนสมรรถนะของบคลากรในหนวยงาน

2. อตราความพงพอใจของผใหบรการ

การถายทอดกลยทธสการปฏบตบทเรยนในการนำาประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต: แผนปฏบตการมความเชอมโยงกบแผนกลยทธทกำาหนดไว มหนวยงานรบผดชอบขด

เจน สามารถนำาไปปฏบตไดบทเรยนในการสรางความยงยนของการพฒนา: ป 2556 องคกรเรมเกดวฒนธรรมการเรยนร มการประกวดนวตกรรม การพฒนา

คณภาพอยางตอเนอง มการนำาเสนองานวจยจากงานประจำาอยางสมำาเสมอ และมบคลากรใหความสนใจจำานวนมากขน ครอบคลมหลายหนวยงานมากขนทงในระดบจงหวด ระดบเขตและระดบประเทศ มการแลกเปลยนเรยนรภายในหนวยงาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ระหวางหนวยงาน แตยงรอการประสานงานจากทมนำามากกวาการดำาเนนการในหนวยงานเอง

ป 2557 เรมเกดวฒนธรรมการแลกเปลยนเรยนรในหนวยงาน บางหนวย มการจดกจกรรมเอง เชน กลมการพยาบาล กลมงานเภสชกรรม งานรงสเทคนค โดยไมตองรอทมนำาหรอผประสานงาน

บทเรยนในการจดการทรพยากรบคคลเพอปฏบตตามกลยทธ: ป 2556 มการจดทำาแผนพฒนาบคลากรแยกเปนหนวยงานตางๆในโรงพยาบาล แต

ขาดการเชอมโยง หรอจำาทำาตามแผนยทธศาสตรของโรงพยาบาล ป 2557 เรมมการกำาหนดกรอบการทำางานพฒนาบคลากรโรงพยาบาล จดทำาแผน

พฒนาบคลากรใหสอดคลองกบแผนยทธศาสตรโรงพยาบาล มการควบคมกำากบการพฒนาบคลากรใหเปนไปตามแผน

บทเรยนในการจดการทรพยากรอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: การจดสรรทรพยากรใหเพยงพอตอการบรการทมคณภาพ ตองเนนทงการอบรม

ภายในและภายนอก เพอใหทนกบการเปลยนแปลง และความกาวหนาของแตละวชาชพ จดบรรยากาศในองคกรใหเออตอการปฏบตงานและสรางขวญกำาลงใจใหแกบคลากรทกระดบ

การบรหารจดการทรพยากรภายใตทรพยากรการเงนทมอยอยางจำากด โดยการจดตงคณะกรรมการ CFO เพอวเคราะหและตดตามสถานการณการเงนของโรงพยาบาล วางแผนการเพมรายรบ ลดรายจาย เพอใหเกดสมดลระหวางรายจายกบรายรบ

บทเรยนในการตดตามความกาวหนา: ทมนำาตางๆ เปนผตดตามตวชวด ประเมนผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล เสนอ

แนะแนวทางผานคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลเพอพจารณาดำาเนนการ มทม IM รวบรวมตวชวด ออกแบบระบบสานสนเทศ เพอใหสามารถเกบขอมลไดสะดวกขน ปลายป 2557 กำาลงเรมดำาเนนการ งานขอมลรวมระดบโรงพยาบาล โดยงานคอมพวเตอร ซงเปนหนวยยอยของงาน IM

การคาดการณและเปรยบเทยบผลการดำาเนนงานบทเรยนในการตอบสนองตอผลการดำาเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ: ผลการดำาเนนการบางกจกรรมยงไมบรรลเปาหมาย เนองจากขาดระบบการจดการ

ขอมลสารสนเทศทด โรงพยาบาลจงไดพฒนาใหมศนยขอมลรวมปลายป 2557


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผลการพฒนาทสำาคญ: มแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ครอบคลมทงการรกษา

การประเมนภาวะแทรกซอน ทงเครอขายบรการสขภาพ โดยทมสหวชาชพ เกดการเรยนรรวมกนในการทบทวนยทธศาสตร และตวชวดในการปฏบตงาน มการสอสารและถายทอดกลยทธองคกร จากผนำาองคกรสหวหนาหนวยงาน ลงไปสผ

ปฏบต ตลอดจนถายทอดตวชวดไปยงหนวยงานและผปฏบตทกสวนมาตรฐาน Sc


หนา6. กระบวนการจดทำากลยทธ

และการวเคราะหขอมล3.0 .นำาผลการวเคราะหขอมลจากผรบบรการ

ผมสวนไดสวนเสย นโยบายมาจดทำากลยทธ

7. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทายและครอบคลม HP

3.0 มการตดตามประเมนผลกลยทธ

8. การถายทอดกลยทธสการปฏบต

3.0 ตดตามทบทวนแผนปฏบตการตวชวด มอบหมายใหบคลากรในหนวยงานรบผดชอบและดำาเนนงาน

การถายทอดผานสายการบงคบบญชา9. การวางแผนและจดสรร

ทรพยากร3.0 จดทำาแผนอตรากำาลงบคลากรเพอตอบ

สนองการขยายขนาดของโรงพยาบาล10. การคาดการณ การวดผล

และตดตามความกาวหนา3.0 ตดตามตวชวดทก 3 เดอน และนำาผล

มาทบทวนปรบปรงแผนการปฏบตการและเปรยบเทยบกบเปาหมายทกำาหนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.

I-3 การมงเนนผปวย/ผรบผลงานเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ความพงพอใจ

ขอมล/ตวชวด1 เปาหมาย

2553

2554

2555

2556

2557

ความพงพอใจโดยรวมของผปวยนอก ≥ 85% 89.00

86.69

86.32

87.72

87.79

ความพงพอใจโดยรวมของผปวยใน ≥ 80% 91.00

90.90

92.26

93.80

90.33

อตราขอรองเรยนไดรบการตอบสนองในเวลาทกำาหนด

100 % 97.00

97.00

100

100 100

จำานวนขอรองเรยนเกยวกบสทธผปวย ≤ 10 ครง

1 - - - -

บรบท:สวนการตลาดทสำาคญ:กลมผรบบรการทสำาคญ (ระบความตองการสำาคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ):1. ผปวยและญาต

1 ระบตวชวดเกยวกบความพงพอใจและไมพงพอใจของผรบผลงานกลมตางๆ จำาแนกเปนผปวยนอก ผปวยใน และตามความตองการทสำาคญของผรบผลงานประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- การเขาถงบรการ (การไดรบทราบขอมลเรองโรค แผนการรกษา ภาวะแทรกซอน การปองกน สทธการรกษา การมสวนรวมในการตดสนใจรบการรกษาโรคทเปนอย)- บคลากรมเพยงพอ ระบบบรการทสะดวก รวดเรว เสมอภาค (การรอคอย ระบบนดตรวจตดตาม)- พฤตกรรมบรการทด เอาใจใส เอออาทร ไมเลอกปฏบต- อาคารสถานท สงแวดลอมสะอาด ปลอดภย (หองนำาสะอาด การคดแยกขยะ นำาทงจากบอบำาบด)กลมเจาหนาท (สถานททำางานปลอดภย มเครองมออปกรณเพยงพอในการปฏบตงาน ขวญกำาลงใจ)ผรบผลงานอนๆ (และความตองการสำาคญ):1. รพ.สต.ในเครอขาย (ตองการการสนบสนนดานวชาการ การประสานงานทด ระบบการสงตอ)2. องคกรปกครองสวนทองถน สถาบนการศกษา (ตองการการประสานงานทด พฤตกรรมการบรการทด การสนบสนนขอมลวชาการ ยา-เวชภณฑทจำาเปน)3. ชมชน (ความปลอดภยของขยะ นำาทง)ผมสวนไดสวนเสย:- บคลากรผปฏบตงานในโรงพยาบาลปากพนง (: การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ การตรวจสขภาพประจำาป การปองกนความเสยงในการปฏบตงาน) - สสจ. สปสช. ( ระบบรายงาน ขอมล ทครบถวน ถกตอง ทนเวลา)กระบวนการ:ความรเกยวกบผปวย / ผรบผลงาน วธการรบฟงขอคดเหนและความตองการ: ใชวธการเขยนในแบบประเมนความพงพอใจ/ขอเสนอแนะ ทางวาจา ณ จดบรการและในชมชน ทางโทรศพทผานทางโทรศพทโรงพยาบาล ศนยรบเรองรองเรยน หรอผานเบอร

โทรศพทสายตรงผอำานวยการโรงพยาบาล ผานทางตรบความคดเหนและขอรองเรยนของโรงพยาบาลซงกระจายตามจดตางๆ

ของโรงพยาบาล ผานจดหมาย E-mail web board ของโรงพยาบาล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วธการสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน: วธการพดคยขณะรบบรการ ผานทางอ.ส.ม. และจตอาสาทเปนตวแทนผปวยเปนสอกลางสรางความสมพนธ สงตวแทนเขาประชมในเวทการประชมหมบาน หวหนาสวนราชการ ผนำาทองถน โรง

พยาบาลสงเสรมสขภาพระดบตำาบล เทศบาลชองทางการคนหาขอมล: คนหาขอมลทาง internet :www.pknhospital.com ทางโทรศพท 075-517990-2

ชองทางการเขารบบรการ: การเรยกใชบรการการแพทยฉกเฉน 1669 การนดหมายทางโทรศพท การรบปรกษาทางโทรศพท/ ทาง skype ระหวางแพทยกบเจาหนาท ชองทางการรองเรยน: รองเรยนโดยตรงผานโทรศพทมอถอผอำานวยการโรงพยาบาล โทรศพทโรงพยาบาล

ศนยรบเรองรองเรยน รองเรยนผานการประชมหวหนาสวนราชการประจำาเดอน รองเรยนผาน website โรงพยาบาล www.pknhospital.com รองเรยนผานตแสดงความคดเหนตามจดตางๆของโรงพยาบาล ทางวาจา ณ จดบรการผลการวเคราะหลกษณะของคำารองเรยนและแนวโนม: ลกษณะคำารองเรยนแนวโนมสวนใหญเปนเรองของ

1. พฤตกรรมบรการ2. ระยะเวลารอคอย3. อาคารสถานท ยงชม

ขอมลแสดงประสทธภาพในการจดการกบคำารองเรยน: คณะกรรมการบรหารไดมอบหมายให ศนยรบเรองรองเรยน ประสานงานกบคณะ

กรรมการบรหารความเสยงเปนผรบผดชอบในการรวบรวมขอรองเรยนและนำาเสนอตอคณะกรรมการบรหารทกเดอน และหากมขอรองเรยนเรงดวนใหเสนอตรงตอผ


http://www.pknhospital.com/

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อำานวยการโรงพยาบาล

การประเมนความพงพอใจความครอบคลมในการรบ prompt actionable feedback: ดำาเนนการสำารวจความพงพอใจของผรบบรการ นำามาประเมนและวเคราะหนำาเสนอตอ

ผบหาร จดลำาดบความสำาคญและปรบปรงแนวทางการดำาเนนงาน โดยพบวา เรอง ระยะเวลารอคอย เปนเรองทผปวยตองการใหโรงพยาบาลพฒนาและปรบปรงมากทสด

การรวบรวมขอมลจากขอรองเรยน โดยขอรองเรยนมาจากทงผรบบรการเขยนใบแสดงความคดเหน และบางสวนมาจากการดกจบของเจาหนาทในหนวยงาน พรอมตอบสนองอยางเหมาะสมและทนท

การเปลยนแปลงและนวตกรรมทแสดงวาองคกรมการมงเนนผปวย / ผรบผลงานมากขน: การจดประชมเพอทำาความเขาใจเรองการเขยนรายงานความเสยงและการลงรายงาน

ความเสยงผานโปรแกรมการายงานความเสยง วตถประสงคของการรายงานความเสยงและอบตการณตางๆตอเจาหนาทในหนวยงาน เพอมงเนนการพฒนาคณภาพงานและการบรการผปวย

ใหความสำาคญเรองผลการประเมนความพงพอใจของผรบบรการและผใหบรการ และนำาขอมลมาปรบปรงการทำางาน

สทธผปวยบทเรยนในการสรางความตระหนกใหแกบคลากร: การตดคำาประกาศสทธผปวยทกจดบรการ ใหเจาหนาทตดปายชอประจำาตวทกคน ทกครงขณะทปฏบตงาน ใหบรการผปวยบทเรยนในการคมครองสทธผปวยทเปนประเดนสำาคญของ รพ.: การเปดเผยผลเลอด เอช ไอ ว ผมารบบรการ พบสามผลเลอดเปนบวก เจาหนาท

ใหการปรกษาถงความจำาเปนในการบอกผลเลอดตอภรรยา เพอวางแผนในการดแลรกษา การปองกนตนเอง และการแพรกระจายโรค การพทกษสทธคครอง

การระบโรคประจำาตวผปวยในใบสงยาทกโรค เพองายตอการแยกแผนกรวมถง ผปวยจตเวช สงทปรากฏ ผปวยไมพงพอใจ ตองทำาความเขาใจกบผปวย เนองจากผปวยเปนผถอใบสงยาไปยงจดตางๆดวยตนเอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บทเรยนในการคมครองสทธผปวยระยะสดทาย: งานผปวยในมการพฒนาการดแลผปวยมะเรงระยะสดทาย(เตรยมตวกอนตาย) มการ

จดรปแบบการดแลผปวยระยะสดทายโดยญาตมสวนรวม วางแผนการดแลเพอใหผปวยเสยชวตอยางสงบ กรณผปวยทมอาการแยลงและไดรบการรกษาจนถงทสดแลวไมดขน การชวยฟ นคนชพจะสอบถามความสมครใจของญาตผปวยทกครงกอนเขาทำาการรกษา

บทเรยนในการคมครองสทธผปวยทชวยเหลอตนเองไมได (เดก ผสงอาย ผพการ): แผนกผปวยนอก มการอำานวยความสะดวกตอคนพการ เดก ผสงอายทชวยเหลอตว

เองไมได โดยมชองทางดวนสำาหรบผรบบรการเหลานในการพบแพทย รบยา มการออกใบรบรองแพทยเพอรบรองความพการ

มบรการรถสงตวผพการทยากตอการขนยายทมาเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพอสงหลบไปรกษาตวทบานโดยไมคดมลคา หากผปวยมการรองขอ

จดทำาหองนำาสำาหรบผพการและผสงอายเพออำานวยความสะดวกและปองกนการเกดอบตเหต

บทเรยนในการคมครองสทธผปวยทตองแยกหรอผกยด: มการบอกเหตผลความจำาเปนในการผกยดหรอตองเขาหองแยกผปวยแกญาตและผ

ปวยกอนดำาเนนการทกครง

ผลการพฒนาทสำาคญ:การปรบปรงการรบฟง สรางความสมพนธ ตดตอ ประเมนความพงพอใจ ตดตามขอมลปอนกลบ มการจดบอรดประชาสมพนธเกยวกบผลการปรบปรงตอขอรองเรยนการปรบปรงเกยวกบการคมครองสทธผปวย มการใชแบบฟอรมการใหขอมล และยนยอมรบการรกษา โดยมการลงลายมอชอรบ

ทราบขอมลของผปวยและญาตมาตรฐาน Sc


หนา11. การรบฟง/เรยนรความ

ตองการและความคาดหวง3.0 ปรบปรงวธการรบฟงความคดเหนให

เหมาะสมสำาหรบผรบผลงานแตละกลม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ของผรบบรการแตละกลม

12. การสรางความสมพนธ ชองทางการตดตอ การจดการคำารองเรยน

3.5 สรางสมพนธภาพทดกบชมชนผานผนำาชมชน อสม อปท และคณะกรรมการพฒนาโรงพยาบาล

เพมการประชาสมพนธ ชองทางการตดตอโรงพยาบาล

13. การประเมนความพงพอใจ การรบขอมลปอนกลบ การนำามาปรบปรง

3.5 นำาขอมลมาวเคราะหและนำากลบมาพฒนา ปรบปรงระบบการทำางานใหเปนรปธรรม

14. การคมครองสทธผปวยโดยทวไป

3.5 สรางความตระหนกใหแกเจาหนาทในการคมครองสทธผปวยทกขนตอนการดแล ครอบคลมถงครอบครวและประเดนอนๆ

15. การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ (เดก ผพการ ผสงอาย การแยก/ผกยด)

3.5 วางแนวทางการคมครองสทธผปวยระยะสดทายใหไดรบดแลอยางสมศกดศร สอดคลองกบความเชอสวนบคคล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.I-4 การวด วเคราะห performance ขององคกร และการจดการความรเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:

ตวชวด เปาหมาย

2553

2554

2555

2556

2557

จำานวนครงระบบเครอขาย HOSXP ขดของนานมากกวา 30 นาท

0 NA NA 0 1 1

อตราความถกตองการบนทกขอมลการใหบรการ OP/PP

90% NA NA 91.87

93.45

95.32

ความพงพอใจของผใชบรการระบบสารสนเทศ

80% NA NA 78.72

80.56

81.34

อตราการตอบสนองความตองการสารสนเทศทรองขอภายใน 60 นาท

80% NA NA 78.84

81.92

82.53

หนวยงานมกจกรรมการจดการความร หรอการนำาเสนอนวตกรรม งานประจำาสงานวจย CQI

2 เรอง/ป

3 4 4 4 4

บรบท: คณะกรรมการระบบสารสนเทศโรงพยาบาลปากพนง ประกอบดวยเจาหนาทจากสาขาวชาชพตางๆ โดยมแพทยเปนประธาน มหนาทในการออกแบบระบบสารสนเทศทสอดคลองกบความตองการของบคลากรในการใหบรการแกผมารบบรการ เชอมโยง วเคราะห เพอใชในการบรหารการดแลผปวยและพฒนาคณภาพ พรอมทงตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนและดำาเนนการปรบปรงขอมลใหถกตองและเปนปจจบน

งานเทคโนโลยสารสนเทศของโรงพยาบาล เปนหนวยงานดแลระบบคอมพวเตอรและระบบขอมลขาวสารของโรงพยาบาล ทง Hard ware และ Soft ware โปรแกรมทใชในโรงพยาบาล สำาหรบใหบรการ คอโปรแกรม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.HOSXP โรงพยาบาลปากพนง กำาลงดำาเนนการใหมศนยสำาหรบรวบรวมขอมลจากทกหนวยงานในโรงพยาบาล ซงกอนหนานไมม ทำาใหการวเคราะหขอมล วเคราะหผลงานในภาพรวมของโรงพยาบาลยงไมครอบคลม

วตถประสงคเชงกลยทธ: เพอตอบสนองความตองการขอมลสารสนเทศทกหนวยงาน และสามารถนำาขอมลไปใชในการใหบรการดแลผปวยดานการรกษาพยาบาลทมคณภาพเปนประโยชนตอการรกษาอยางตอเนอง มการนำาเทคโนโลยททนสมยมคณภาพมาใชในระบบการใหบรการผปวย และใหการสนบสนนงานดานวชาการและการศกษาวจย

กระบวนการ:การวดผลงานกลมตวชวดทม alignment ทวทงองคกร:

การพฒนาระบบบรการผปวย HOSXP ระบบรายงานโดยใชโปรแกรม HOSXP ในการตดตามตวชวดของหนวยงานตางๆ เชน สาเหตผปวยนอก 10 อนดบแรก สาเหตผปวยใน 10 อนดบแรก อตราผปวย Re-admit ใน 28 วน

การพฒนาระบบรายงานขอมล 21 แฟม และ 43 แฟม การเพมระดบความพงพอใจของผรบบรการและผรบผลงาน หนวยงานมการดำาเนนงานตามมาตรฐานโรงพยาบาลและผานการรบรองคณภาพ

มระบบฐานขอมลอนเดยวกนเพองายตอการคนหาและตอบสนองตอความตองการของการบรหารจดการ

ตวอยางการตดสนใจ/นวตกรรมทเปนผลจากการตดตามตวชวด: ตวอยางการพฒนาความครบถวนของการรายงานขอมล 21 แฟม จากเดม ป

2556 ทพบการลงขอมลไมครบถวน เชน ในสวนของ follow up 1 2 3 กอนจะมการตรวจสอบเวชระเบยนการบนทกยงไมครบถวน ทำาใหการสอสารระหวางวชาชพในการรกษาผปวยตอเนองยงไมสมบรณเพยงพอ จงกำาหนดใหมการบนทกขอมล follow up ตามแนวการตรวจสอบเวชระเบยนของ สปสช. พบวา มการบนทกทสมบรณขน เชน คะแนนจากการด follow up 1 ป 2557 เพมขนเปน 7.48 จากป 2556 คะแนน 5.81

มการพฒนาระบบรายงานขอมลระดบหนวยงาน และระดบโรงพยาบาลโดยใช


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.โปรแกรม HOSxP รายงานผลการปฏบตงานของหนวยงาน

มระบบการรายงานความเสยงผานระบบเครอขาย Intranet ของโรงพยาบาล มการนำาเครอง Scan Image File ในการจดเกบเอกสารสำาคญตางๆ ของผ

มารบบรการ และการนำาระบบ Scan Opd Card มาใชเพอรองรบระบบการบรการผปวยทไมใช OPD Card

ขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: เปรยบเทยบตวชวดคะแนนความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกในเครอขาย

บรการระดบจงหวดและระดบเขต สปสช เขต 11 ในป 2555 พบวา โรงพยาบาลปากพนง (62.99) คะแนนนอยกวาระดบจงหวด (63.35) และระดบเขต (67.24) เนองจาก ไมทราบวธการดงขอมลมาตรวจสอบ ไดมการปรบปรงการบนทกและการดงขอมล พบวา ในป 2556 และ ป 2557 โรงพยาบาลปากพนง (92.50) มคะแนนสงกวาระดบจงหวด (80.73) และระดบเขต( 79.40)

การวเคราะห ทบทวน และปรบปรง performance ขององคกร ประเดนสำาคญทไดจากการวเคราะหขอมล performance ขององคกรในรอบปท

ผานมา: วเคราะหขอมลตวชวดเรองความทนเวลา/ความถกตองของการสงขอมลกา

รายงาน 21 แฟม สงไมทนเวลาตามเปาหมาย โดยตงเปาหมายไว มากกวา 90% พบวา ป 2556 ได 99.83% ป 2557 ได 55.66% สาเหตทป 2557 ผลงานลดลงเนองจากมการเปลยนระบบการสงขอมลเปนระบบ NCH โดยเพมขอมลการเบกจายของกองทนผปวยเบกไดจายตรงและอปท. ทำาใหจำานวนขอมลมากขน การสงขอมลจงลาชา แตกไมมผลตอการจดสรรเงน เนองจาก สปสช.ไดขยายเวลาการสงขอมล เดอน ต.ค.56 – ก.ย.57 ใหสงได ถง 30 ต.ค.57 โดยไมถอเปนขอมลลาชา และมการปรบปรงระบบงาน ดงน

มการกำาหนดระยะเวลาในการสงคนเวชระเบยนผปวยใน ตามลำาดบขนตอน ดงน1. พยาบาลประจำาตก ตรวจสอบความถกตอง และผชวยเหลอคนไข จดสงใหแพทยสรป ใชเวลา 2-3 วน2. แพทยผเปนเจาของไข สรปเวชระเบยนใหเสรจ ภายใน 14 วน หลงจำาหนาย3. พยาบาลตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนหลงแพทยสรป ใชเวลา 7 วน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4. เวชสถต ผบนทกรหสโรค/หตถการ และสงเบกคาใชจาย ใชเวลา 7 วน

- มการปรบเปลยน ระบบเครอง Server Hosxp ใหทนสมยขนเพอรองรบขนาดของขอมลทเพมมากขน และความรวดเรวในการประมวลผล

- ดานระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล กำาหนดใหมคณะกรรมการสารสนเทศ ทำาหนาทในการวางแผน ดแล ตดตาม และแนะนำา โดยมการประมวลผลขอมลทก 1 เดอน เพอตรวจสอบความถกตองและความสมบรณของขอมล และรายงานผลกลบไปยงหนวยงานตางๆ

ลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรง performance ขององคกร: พฒนาความรความเขาใจของผรบผดชอบงาน การตดตาม ประเมนผล และนำาเสนอผลการดำาเนนงานอยางสมำาเสมอของขอมล

ตอหนวยงาน เพอความถกตองและความสมบรณของขอมล การจดการทรพยากรสารสนเทศIT module ทมใชงานอยในปจจบน:

ระบบขอมลบรการ HOSXP ใชในงานตรวจรกษา เกบขอมลผปวยและรายงานประกอบดวย

เครองแมขาย HOSXP Database Server จำานวน 2 เครอง ทำาเปน Online Replication

เครองลกขาย (Client) จำานวน 82 เครอง ครอบคลมการใชงานทกหนวยงานในโรงพยาบาล

ระบบ Internet ใหบรการ Internet ความเรวสง แกเจาหนาทโรงพยาบาล และระบบ Wifi

ระบบการสงตรวจและรายงานผลทางหองปฏบตการชนสตรโดยใชระบบ LIS เชอมโยงทกจดบรการ

งานเอกเรยใชระบบ PACE เอกเรยดจตอล (DR) ระบบ Refer Online ระหวางโรงพยาบาลปากพนงกบโรงพยาบาลมหาราช

นครศรธรรมราช มโปรแกรมสนบสนนจากหนวยงานภายนอกแยกตามกลมงาน เชน กลมงาน

ประกนสขภาพ กลมงาน เวชปฏบตครอบครวและชมชน มระบบ Data Center ระดบจงหวด ระหวางโรงพยาบาลกบ สำานกงาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สาธารณสขจงหวด นครศรธรรมราช

โปรแกรมรายงานความเสยงผานระบบ Intranet ของโรงพยาบาล ระบบงาน Back Office ตางๆ เชน ระบบงานจดซอจดจาง โปรแกรมการใช

นำามน ระบบรายงานขอมลการจดซอจดจาง ระบบโปรแกรมพสดIT module ทกำาลงพฒนาหรอมแผนทจะพฒนาในอนาคต:

ระบบ DataCenterCup เพอเชอมโยงขอมลการรบบรการของผปวยระหวางโรงพยาบาลกบ รพ.สต. โดยผานระบบ Internet

พฒนาระบบ Web Site ของโรงพยาบาลปากพนง พฒนาระบบ Hosxp ใหสอดคลองกบบรบทและการดำาเนนงานของโรงพยาบาล พฒนาระบบโปรแกรม Back office

ความพรอมใชงานตอเนองในภาวะฉกเฉน: มเครองแมขายสำารอง 1 เครอง พรอมใชงานในทนท โดยการสลบ IP

Address มเครองคอมพวเตอร และอปกรณตอพวงตางๆ สำารองใชสำาหรบหนวยบรการผ

ปวยหรอหนวยงานทตองการเรงดวน กรณเครองทขดของไมสามารถแกไขไดภายใน 30 นาท

ระบบไฟฟาฉกเฉน ภายใน 3- 5 วนาท กรณไฟฟาดบ มการสำารองฐานขอมลแบบระบบ Real Time และ ระบบ backup ตามเวลาท

กำาหนด

การจดการความรขององคกรการจดกจกรรมการจดการความร: การคนหาและปองกนภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน โดยสรางเครอขายการตรวจเทาใน

ผปวยเบาหวาน มการจดประชมวชาการภายในองคกร และมการสงเจาหนาทไปเพมพนความรตาม

หนาททรบผดชอบ มเวทเผยแพรความรในหนวยงาน การพฒนาระบบ EMS ลงสชมชน โดยการอบรม อปพร. เรองการแพทยฉกเฉน การจดการระบบยาเครอขายสขภาพอำาเภอปากพนง การใชยาปฏชวนะอยางสม

เหตผล การปองกนอาการไมพงประสงคจากการใชยาและการสงตอขอมลระดบเครอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ขาย

เครอขายการดแลผปวยจตเวชและผปวยตดเตยง ชมรมสายใยรก เครอขายนมแม การดแลหญงตงครรภระดบเครอขายการนำาความรมาออกแบบระบบงาน/สรางนวตกรรม: นวตกรรมการนวดเทาผปวยเบาหวาน(จากลกจาก) โดยเครอขายทผานการอบรม สรางเครอขายการบรการ EMS ในองคกรปกครองสวนทองถน ระบบการสงตอขอมลและการบนทกขอมลแพยาเครอขายสขภาพอำาเภอปากพนงคณภาพของขอมล สารสนเทศ ความรบทเรยนในการจดการความมนคงปลอดภยระบบสารสนเทศ:

โรงพยาบาลปากพนงใชระบบ Paper less ตงแตปลายป 2553 ถงปจจบน เวชระเบยนผปวยนอกกอนป 2553 มหองเกบมดชด ปลอดภยจากภยธรรมชาตและบคคลภายนอกผไมมสทธไมสามารถเขาเวชระเบยนได ในสวนของเวชระเบยนผปวยทอยในรปอเลคทรอนกสไฟส กมการกำาหนดรหสผานในการเขาถงขอมล เวชระเบยนผปวยคด หรอถกขมขน มการจดเกบแยกตางหากโดยผรบผดชอบ สวนเวชระเบยนผปวยใน จดเกบในหองทำางานของเวชสถต บคคลภายนอกทไมมสทธไมสามารถเขาถงได ปจจบนปรมาณเวชระเบยนผปวยในมมากขน จงไดมการขออนมตหองเกบเวชระเบยนผปวยในเพม โดยเปนหองบนตกผปวยในชน 4 มประตหนาตางและมกญแจลอค

ป 2557 เกดระบบคอมพวเตอรลม 1 ครง เนองจากไฟฟาดบ และไฟสำารองฉกเฉนไมสามารถใชการไดภายในเวลาทกำาหนด เนองจากขนาดของเครองสำารองเลกเกนกวาปรมาณไฟฟาทจะใชในโรงพยาบาล ประสานงานไปยงสำานกงานไฟฟาสวนภมภาคอำาเภอปากพนงขอความอนเคราะหจดสงเครองสำารองไฟมาใชชวคราวจงสามารถแกไขปญหาได และจดระบบการสำารองขอมลอยางสมำาเสมอทกวน

ทมสารสนเทศกำาหนดแนวทางการรกษาความปลอดภยในระบบคอมพวเตอร โดยมรหสผาน สวนขอมลผปวยไดกำาหนดแนวทางการปองกนการแกไขขอมลเวชระเบยนและแนวทางการรกษาความลบไมใหบคคลภายนอกทไมเกยวของเขามาสบคนขอมลเวชระเบยน

มการปรบปรง Update Program HOSxP อยเสมอเพอรองรบขอมลตาม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มาตรฐานชด ขอมล 21 แฟม และ 43 แฟม

มการ Upgrade เครองคอมพวเตอรตามอายการใชงาน (3 ป) หรอพจารณาซอเครองใหมทดแทนเครองเดมหากชำารดไมสามารถซอมได หรอไมเหมาะสมกบการใชงานในปจจบน

ผลการพฒนาทสำาคญ:การปรบปรงระบบการวด performance ขององคกร: พฒนาบคลากรในการลงขอมลการออกรายงานใหครบถวน ถกตอง ทนเวลา

พฒนาและตดตามตวชวดจากขอมลรายงาน 21 ,43 แฟม ในการดำาเนนงานขององคกรและการจดการรายไดจาก สปสช.

การปรบปรงการจดการความร หลงจากมการจดมหกรรมคณภาพ รวมแลกเปลยนเรยนรกบโรงพยาบาลอนๆ และ

เขารวมการประกวดวชาการ นวตกรรมและ CQI ระดบจงหวดและระดบเขต แลวนำามาปรบปรงกระบวนการทำางาน เชน การนวดเทาผปวยเบาหวานในเครอขาย การดแลผปวยฉกเฉน การตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยน การพฒนาระบบยา สรางระบบรายงานคมอการใชงานในแตละฝายของโปรแกรม Hosxp ทมการ

Update version ใหเปนปจจบนเสมอ และปรบปรงสอขอมลขาวสารประชาสมพนธผานการเผยแพรจากเวบไซดและโปรแกรม Hosxp

การปรบปรงความมนคงปลอดภยของระบบสารสนเทศ การเขาถงขอมลผปวยผานโปรแกรม HOSxP มการกำาหนดสทธการเขาถง

ขอมลของเจาหนาทตามความรบผดชอบ และระดบความลบของขอมล มระบบไฟฉกเฉน เครองสำารองไฟ ระบบสำารองขอมลและเจาหนาทดแลความ

ปลอดภยของระบบ มระบบปองกนไวรสและมการ Update แบบ Real Time ม log เกบขอมลการใชงาน HOSxP

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

16. ระบบการวดผลการ 3.0 พฒนาระบบการตดตามตวชวดตาม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ดำาเนนงาน critical success factor ขององคกร

ใหไปในทศทางเดยวกน มการประเมนระบบวดผลงาน

17. การวเคราะหขอมล และการทบทวนผลการดำาเนนงาน

3.0 วเคราะหและทบทวนผลงานขององคกร และนำามาสการกำาหนดลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรง

18. การจดการสารสนเทศ 3.0 จดตงจดบรการขอมลขาวสารสำาหรบประชาชน เชน เครองคอมพวเตอรและอนเตอรเนต

19. การจดการเทคโนโลยสารสนเทศ

3.0 พฒนาการจดการเทคโนโลยใหตอบสนองความ

ตองการของผใชบรการมากขน พฒนาความเชอมโยงขอมลบรการ

และเวชระเบยน ระหวางโรงพยาบาลกบ รพ.สต.

20. การจดการความร 3.5 สงเสรมการจดการความร การพฒนางานวจยจากงานประจำา นวตกรรม ใหครอบคลมทกหนวยงาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.I-5 การมงเนนทรพยากรบคคลเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:


2555 2556 2557

ความพงพอใจของบคลากรตอบรรยากาศการทำางาน

80 % 76.89 75.12 83.80

รอยละของบคลากรกลมปกต 17.05 20.00 25.00รอยละของบคลากรกลมเสยง 47.00 43.00 42.00รอยละของบคลากรกลมปวย 24.88 33.00 33.00รอยละของบคลากรทมคา BMI นอยกวา 25

67.74 63.40 64.25

จำานวนบคลากรทไดรบอบตเหตสมผสเลอด สารคดหลง

0 2 1 6

จำานวนบคลากรทตดเชอวณโรครายใหม 0 0 1 4บรบท: โรงพยาบาลปากพนง มคณะกรรมการพฒนาทรพยากรบคคลของโรงพยาบาล โดยมผอำานวยการโรงพยาบาลเปนประธาน และมตวแทนจากหวหนาหนวยงานตางๆเปนกรรมการ ทำาหนาทวางแผน และพฒนาบคลากรในภาพรวม

กระบวนการ:การเพมคณคาบคลากรบทเรยนในการสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: วฒนธรรมสำาคญ เพอใหบรรลเปาหมายของโรงพยาบาล ไดแก การปฏบตตามคา

นยมของโรงพยาบาล ไดแก การทำางานเปนทม(team work) ยดผปวยเปนศนยกลาง(customer focus) เคารพในสทธและศกดศรของผรบบรการ และใหบรการแบบมสวนรวม โปรงใส ซอสตย สจรต มวนย เชน

- วฒนธรรมความปลอดภยของผรบบรการ โรงพยาบาลวางระบบการบรหารความเสยง มการกระตนใหบคลากร รายงานอบตการณความเสยงผานโปรแกรมและรายงานผานใบบนทกอบตการณความเสยง โดยผบรหารไมเอา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ผดกบผรายงาน แตพรอมใหการชวยเหลออยางเตมท เพอปองกนการเกดซำา - วฒนธรรมการเรยนร โรงพยาบาลกระตนใหบคลากรเกดการเรยนร เพอพฒนาคณภาพบรการและการดแล ผปวย โดยกระตนใหมกจกรรม การแลกเปลยนเรยนรในหนวยงาน เชน การทบทวน case dead Conference การทบทวนโดยผชำานาญกวา การทบทวนขณะดแลผปวย สนบสนนใหบคลากรเขารบการ อบรมทงในโรงพยาบาลและหนวยงานนอกโรงพยาบาล สนบสนนการพฒนางานประจำาสงานวจย นวตกรรม CQI เพอนำาเสนอทงในระดบโรงพยาบาล ระดบจงหวด ระดบเขต และระดบประเทศ - วฒนธรรมการสงเสรมสขภาพ โรงพยาบาลเหนความสำาคญของการสรางเสรมสขภาพของเจาหนาทและ ผรบบรการ โดยมการประกาศเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ เพอเปนแนวทางในการสรางเสรมสขภาพทด ของบคลากร และสามารถเปนแบบอยางทดใหแกผรบบรการ มกจกรรมตรวจสขภาพประจำาป ของเจาหนาททง เครอขาย โรงพยาบาลและ รพ.สต. หากพบวาสมปญหาสขภาพ เชน ไขมนในเลอดสง ดำาเนนการรกษาควบค ไปกบการสงเสรมใหเจาหนาทปรบเปลยนพฤตกรรม - วฒนธรรมกจกรรม 5 ส มการดำาเนนกจกรรม 5 ส อยางตอเนองในทกหนวยงานบทเรยนในการใช performance management system: โรงพยาบาลปากพนง มการทบทวนตวชวดหลกทใชในการประเมนผลการปฏบตงาน

ของบคลากรรายบคคล และกำาหนดตวชวดการประเมนกลาง เพอความเปนธรรม ผนวกกบการประเมนความดความชอบในการเลอนขนเงนเดอน ป ละ 2 ครง

การพฒนาบคลากรและผนำาlearning need ทสำาคญของบคลากรกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมบคลากร Learning need ท วธการพฒนา/เรยนร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สำาคญ

กลมผบรหารระดบสง

กลมผบรหารระดบกลาง

กลมผปฏบตงาน

การบรหารจดการเชงกลยทธและการจดทำาแผนยทธศาสตรพฒนาศกยภาพภาวะผนำา

พฒนาดานภาวะผนำา(หวหนางาน)

การพฒนาสมรรถนะ/ความรทกษะในการปฏบตงานทรบผดชอบ

การประชม/อบรมเกยวกบการบรหาร/การจดทำาแผนอบรมผบรหารระดบตน/ ผบรหารระดบกลาง

การประชม/อบรมวชาการ แลกเปลยนเรยนร

-ผานการอบรมพยาบาลจตเวช 1 คน-ผานการอบรมหลกสตรเวชปฏบต 4 เดอน 17 คน-ผานการอบรมหลกสตรวสญญพยาบาล 3 คน-ผานการอบรมหลกสตร ผจดการโรคเรอรง 1 คน-ผานการอบรมเภสชกรรมครอบครว 2 คน- ประชมอบรมวชาการเพอพฒนางานทรบผดชอบทกสาขาวชาชพและสายงานสนบสนนตามความเหมาะสม

บทเรยนในการกำาหนด leaning need (รวมทงการเชอมโยงกบขอมลผลการดแลผปวย): เนองจากมผปวยโรคเรอรงถกสงกลบไปรกษาตอทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

เพมมากขน โรงพยาบาลปากพนง จงไดจดสงบคลากรเขารบการอบรมเวชปฏบตมากขน และสงบคลากรเขาอบรม case manager สงเภสชกร เขารบการอบรมเภสชกรครอบครวเพอสามารถดแลผปวยไดอยางตอเนอง ระดบครอบครวและชมชน

การปรบระบบการพฒนาและเรยนรสำาหรบบคลากรใหมความสมดลยงขน (จดใดทไดรบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ความสำาคญมากขน): จากการประเมนความรและทกษะในหนวยงาน พบวา บคลากรหองคลอดยงขาดความ

รในเรอง การดแลหญงตงครรภแนวใหม งานหองคลอดจงจดสงบคลากร เขารบการอบรมจากหนวยงานภายนอก เรองการดแลหญงตงครรภ แนวใหม

บทเรยนเกยวกบการประเมนผลการพฒนาและเรยนร: บคลากรหองคลอดทไดรบการอบรมการดแลหญงตงครรภแนวใหม ไดมการ

ถายทอดความรโดยการอบรมเชงปฏบตการใหแกบคลากรในเครอขายอำาเภอปากพนง ทงใน รพ.สต. และ รพ. ใหทราบและดำาเนนการจดบรการดแลหญงตงครรภ ใหครอบคลมกลมเปาหมายเพมขน พบวาหญงตงครรภไดรบการดแลตามเกณฑ คดเปน รอยละ 32.29 ฝากครรภครงแรกอายครรภกอน 12 สปดาห รอยละ 48.94 ทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา 2500 กรม รอยละ 7.17 ยงไมผานเกณฑมาตรฐาน ยงตองมกจกรรมการแกปญหาอยางตอเนองและเชอมโยงสเครอขาย ชมชนและสถานศกษา

ความผกพนของบคลากรการศกษาปจจยทมผลตอความผกพน/ความพงพอใจของบคลากร และผลการศกษา: โรงพยาบาลปากพนง ไดมกจกรรมทเชอมความสมพนธระหวางเจาหนาท จากชมรม

จรยธรรมโรงพยาบาล เชน กจกรรมทำาบญวนพระ กจกรรมงานพธการตางๆ และงานสนทนาการโรงพยาบาลปากพนง ซงกรรมการมาจากตวแทนหนวยงานตางๆในโรงพยาบาล ไดจดใหมกจกรรม เชน งานเลยงปใหมประจำาป งานกฬา งานเลยงสงสรรค เพอเชอมความรก ความสามคคของตนในองคกร พบวาเจาหนาทโรงพยาบาลมความผกพนองคกรสง เนองจาก อตรา turn over rate ของเจาหนาทโรงพยาบาลตำามาก หรอไมมเลยตลอด 7 ป ทผานมา และจากการสำารวจความพงพอใจของบคลากรพบวา ป 2557 เจาหนาทโรงพยาบาลมความพงพอใจในหนวยงาน รอยละ 83.80 เพมขนจากป 2556 ซงมความพงพอใจเพยงรอยละ 75.12

บทเรยนในการปรบปรงระบบงานเพอสรางความผกพนกบบคลากร: มการประสานความรวมมอในการปฏบตงานทงในและนอกเวลาราชการ ของบคลากร

โรงพยาบาลเชน แผนกผปวยนอก ผปวยใน หองอบตเหตฉกเฉน หองยา งานการเงน เปนตน

มกจกรรมพเศษททำาใหเจาหนาทไดมกจกรรมรวมกน เสรมสรางความสมพนธอนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เชน งานกฬา กจกรรมทำาบญวนพระ งานพธตางๆ งานทำาบญประจำาปของโรงพยาบาล

ขดความสามารถและความเพยงพอผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอ และการตอบสนอง: การประเมนขดสมรรถนะ ทำาโดยการประเมนสมรรถนะ-ของแตละหนวยงาน ผลการ

ประเมนสมรรถนะของกลมการพยาบาล พบวาบคลากรมขดความสามารถในการปฏบตงานผานเกณฑมาตรฐาน รอยละ 100 ตามขอกำาหนดของสำานกการพยาบาล

บทเรยนในการบรหารและจดระบบบคลากรเพอใหงานขององคกรประสบความสำาเรจ: ระบบบรการป 2556 พบวา ผปวยมารบบรการทหองฉกเฉนเปนจำานวนมากทงผปวย

ฉกเฉนและผปวยทวไป เฉลย 30-40 ราย/เวร ทำาใหผปวยทไมมภาวะฉกเฉนตองรอนาน เกดความไมพอใจ จงปรบปรงโดยการเปดใหบรการ OPD นอกเวลาราชการ ผลพบวาผปวยทเขารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลง และไมพบขอรองเรยนจากผรบบรการเรองรอนาน และในปลายป 2557 ไดมการเพม OPD อายรกรรมนอกเวลาราชการทกวนพฤหสบด เพอสามารถดแลผปวยเฉพาะทางไดมากยงขน

ระบบการประเมนผลการปฏบตงานของบคลากร บคลากรทกรายไดรบการประเมนทดลองราชการ ผานเกณฑไมนอยกวารอยละ 60 และมการประเมนผลการปฏบตราชการและสมรรถนะ ปละ 2 ครง

การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการตอบสนอง: การวเคราะหความตองการของผรบบรการมาใชในการปรบกระบวนการทำางาน

ปรบปรงระบบ เปลยนแปลงกระบวนการทำางาน ใหตอบสนองความตองการของผรบบรการเพมขน เชน ระยะเวลารอคอยการรบบรการนาน โดยเฉพาะระยะเวลารอคอยพบแพทย จงตองมการปรบปรงการใหบรการ แพทยมการปรบระบบการตรวจคนไข โดยผลดกนลงตรวจผปวยใน เพอใหมแพทยออกตรวจผปวยนอกเวลา 08.30 น.

บรรยากาศการทำางานนโยบาย บรการ สทธประโยชน: การดำาเนนงานดานโครงสรางสงแวดลอม ความปลอดภยและอาชวอนามยของโรง

พยาบาล เปนบทบาทหนาททสำาคญของผบรหารและคณะกรรมการสงแวดลอมและความปลอดภยของโรงพยาบาล ทมกรรมการมาจากทมสหวชาชพ รวมถงบคลากรทกระดบ ยดถอปฏบตอยางเครงครด และมหนวยงานภายนอกคอ สำานกงาน เขา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มาชวยในการวเคราะหใหขอเสนอแนะในการปรบปรงระบบการสงแวดลอม ความปลอดภยของโรงพยาบาล โดยมภารกจดานความปลอดภยดานอาชวอนามย โรงพยาบาลปากพนง ดงน1. บรหารงานดานสงแวดลอม ความปลอดภยและอาชวอนามยในโรงพยาบาล ใหเปน

ไปตามกฎ ระเบยบ ขอกำาหนดมาตรฐานตางๆ2. พฒนางานดานสงแวดลอม ความปลอดภยและอาชวอนามยในโรงพยาบาล ให

ครอบคลมทกประเดน ทกพนท3. สงเสรมใหความร ความเขาใจ สรางจตสำานกทด และการมสวนรวมในการดำาเนน

งานดานโครงสรางสงแวดลอม อาชวอนามย ใหแกบคลากรในโรงพยาบาลทกระดบ4. เจาหนาทโรงพยาบาลไดรบการตรวจสขภาพประจำาปทกคน5. เครองมอ อปกรณในการทำางาน ไดรบการสอบเทยบความเทยงตรงของเครองมอ

อยางนอยปละ 1 ครง6. หนวยงานตางๆในโรงพยาบาล ไดรบการประเมนความเสยงดานสขภาพ ความ

ปลอดภยและสงแวดลอมจากการทำางาน ปละ 1 ครง7. ระบบบำาบดนำาเสยไดรบการดแลตรวจสอบคณภาพนำาทง กอนปลอยออกสชมชน

อยางมประสทธภาพ ไมทำาลายสงแวดลอมและไมแพรเชอสชมชน8. มระบบการกำาจดขยะในโรงพยาบาลทมประสทธภาพ9. บคลากรในโรงพยาบาล มความตระหนกและใหความรวมมอในการดำาเนนงานดาน

สงแวดลอม ความปลอดภย อาชวอนามยของโรงพยาบาลทกกจกรรม

สขภาพบคลากรบทเรยนเกยวกบการสรางเสรมสขภาพของบคลากร: มการคดกรองตรวจสขภาพประจำาปใหแกเจาหนาทโรงพยาบาลทกคน โดยใน

ปงบประมาณ 2557 มผไดรบการตรวจคดเปน รอยละ 100 ในเจาหนาททมโรคประจำาตว มภาวะเสยง มนำาหนกเกน มกจกรรมสงเสรมการควบคมอาหารจากนกโภชนากรของโรงพยาบาล การออกกำาลงกาย และไดรบคำาแนะนำาการปรบเปลยนพฤตกรรมจากทมตรวจสขภาพของโรงพยาบาล

บทเรยนเกยวกบการปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ: การเนนนโยบายการลางมอทกครงขณะปฏบตงาน และการสอนเทคนคการลางมอท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ถกตองของทมควบคมและปองกนการตดเชอของโรงพยาบาล

การจดทำาแนวทางปฏบตเมอสมผสถกสารคดหลงหรอถกเขมตำาขณะปฏบตหนาท การเฝาระวงการเกดอบตเหตเขมตำา/สมผสเลอด/สารคดหลงของบคลากรโรงพยาบาล โดยมเปาหมายอบตเหคทปองกนไดลดลง ผลการดำาเนนงานพบอบตการณลดลง

การเฝาระวงการเจบปวยดวยโรคตดตอขณะปฏบตงาน รวมทงการดแลบคลากรสมผสโรคตดตอ วณโรค โรคสกใส พบวา ในป 2557 มเจาหนาทตดเชอวณโรค จำานวน 4 ราย ไดทำาการรกษาจนครบระยะเวลาการรกษา ทบทวนและวางระบบการปองกนการควบคมการตดเชอ ตรวจสขภาพเจาหนาทเพอคดกรองวณโรค 100 % และในป 2557 ไมพบเจาหนาทปวยดวยโรคขณะปฏบตงาน

บทเรยนเกยวกบการดแลความเจบปวยจากการทำางาน: คณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล มนโยบายในการดแลเจาหนาททไดรบความเสยหาย

จากการปฏบตงานความครอบคลมของการใหภมคมกนโรค: มการสนบสนนวคซนไขหวดใหญ 2009 และวคซนไขหวดใหญตามฤดกาลใหแกเจา

หนาททกคน ทงเครอขาย ไดฉด ตามความสมครใจ กลมเจาหนาททสมผสผปวย มการคดกรองตรวจภมคมกน Hepatitis B Vaccine

กรณพบเจาหนาททไมมภมคมกน จดใหมการฉดวคซน โดยไมคดมลคา

ผลการพฒนาทสำาคญ: ผานการประเมนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ



21. ความผกพนและความพงพอใจ

3.0 นำาผลการประเมนความพงพอใจมาวเคราะหปจจยเพอเพมความพงพอใจของบคลากรในหนวยงาน

จดใหมการอบรมเพอการพฒนาศกยภาพ การมมนษยสมพนธระหวางหนวยงาน กจกรรมพฒนาองคกร(OD)


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.22. ระบบคาตอบแทนและแรง

จง3.0 รวมกนสงเสรมการสรางวฒนธรรม

องคกร เพอใหบคลากรมผลงานทด สงเสรม ยกยองบคลากรทมผลการปฏบต

งานทด มผลงานเดนเปนทประจกษ23. ระบบพฒนาและเรยนร

สำาหรบบคลากรและผนำา3.5 สงเสรมสนบสนนใหมอบรมวชาการ

พฒนาความร ตามสาขาวชาชพ 1 คน/ครง/ป และสายสนบสนนตามความจำาเปน

ประเมนผลการพฒนาและเรยนรงานในหนาททปฏบตและรบผดชอบ 1 ครง /ป

24. การบรหารและจดระบบบคลากร

3.0 จดบคลากรทมความรเหมาะสมกบตำาแหนงหนาททรบผดชอบและมจำานวนเพยงพอกบภาระงานในหนวยงาน

บคลากรใหมทกคนจะตองไดรบการปฐมนเทศ อบรมภารกจของหนวยงาน กฎ ระเบยบของขาราชการและลกจางของกระทรวงสาธารณสข

25. สขภาพของบคลากร 3.0 สงเสรมการออกกำาลงกาย สนบสนนการเลนกฬา เพอสรางแรงจงใจใหบคลากรสนใจการดแล สรางเสรมสขภาพทด นำาไปสการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

บคลากรทกคนไดรบการตรวจสขภาพประจำาป


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.I-6 การจดการกระบวนการเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณคาแกผปวย/ผรบผลงาน ความสำาเรจขององคกร การเรยนร


2553

2554

2555

2556

2557

รอยละของบคลากรไดพฒนาความรโดยการเขารวมการอบรม

10 วน/คน/

ป

NA NA NA NA 7.5

บรบท:Core competency ขององคกร: ): เปนโรงพยาบาลแมขาย (M2) ใหบรการทง

ระดบปฐมภมและระดบทตยภม โดยมแพทยเฉพาะทาง 2 สาขา คอ สาขาอายรกรรมและสาขากมารเวชกรรม

กระบวนการ:Core competency:การพฒนาหรอเพมพน core competency ขององคกร: ความเชยวชาญพเศษทางดานอายรกรรมและกมารเวชกรรม เนองจากมผรบบรการ

ดานอายกรรมเปนจำานวนมาก และมแนวโนมเพมมากขนในผปวยโรคเรอรง โรคไต โดยเฉลยเฉพาะผปวยอายกรรม 200 รายตอวน ป 2557 โรงพยาบาลปากพนงไดรบการจดสรรแพทยอายกรรมเพมรวมเปน 2 คน เพอใหการบรการผปวยสามารถใหบรการไดอยางมประสทธภาพ โรงพยาบาลปากพนง จงไดจดใหบรการอายรกรรมนอกเวลาราชการ ทำาใหผปวยไดรบความสะดวกมากยงขน

คณะกรรมการดแลผปวย(PCT) ไดวเคราะหขอมลและหาแนวทางในการพฒนาความเชยวชาญ ประกอบดวย การพฒนาสมรรถนะของทม ไดแก การสงพยาบาลเขารบการอบรม case manager ผปวยเบาหวาน เพอใหสามารถดแลผปวยโรคเรอรงไดอยางมประสทธภาพรวมกบแพทยอายรกรรม

การออกแบบระบบงานโดยรวม และสรางนวตกรรมใหกบระบบงานโดยใชทรพยากรจากภายนอก:

โรงพยาบาลปากพนงไมมแพทยเฉพาะทางในการดแลผปวยสตนารเวช จงไดประสาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.งานกบโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชใหสตแพทยมาใหบรการทโรงพยาบาลปากพนง รวมถงการรวมพฒนาบคลากรในโรงพยาบาลใหสามารถดแลผปวยเบองตนได สามารถลดการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชได

ความพรอมตอภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3)ภยพบตและภาวะฉกเฉนท รพ.มโอกาสเผชญ: อบตเหตหม อบตเหตทางนำาเนองจากโรงพยาบาลปากพนง ตงอยตดแมนำาปากพนง นำาทวม เนองจากโรงพยาบาลตงอยทรายลมตดแมนำาปากพนง โรคระบาด เชน ไขหวดนก ไขหวดใหญสายพนธใหม โรคมอ เทา ปาก ไขเลอดออกบทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ป 2555 มอบตการณนำาทวมหนกทงสวนกลางและอำาเภอปากพนง เจาหนาทบาง

สวนไมสามารถมาปฏบตงานได เกดการขาดแคลนยาและเวชภณฑ เนองจากไมมการสำารองเวชภณฑเผอกรณฉกเฉน ไดมการทบทวนและจดระบบการสำารองยาและเวชภณฑกรณเกดเหตฉกเฉน ระบบการรายงาน การประสานงาน เจาหนาทผรบผดชอบกรณเกดภยพบตทชดเจน

ป 2556 ฝกซอมแผนอบตเหตหม พบวาเจาหนาทสามารถปฏบตไดถกตองตามแนวทาง อปกรณเพยงพอและพรอมใช

การจดโซนสำาหรบบรการผปวยโรคระบาด และมการฉดวคซนปองกนโรคใหกบเจาหนาทกลมเสยง มการจดประชมวชาการใหความรดานการปองกนและการดแลตนเองใหแกเจาหนาท

การออกแบบ จดการ และปรบปรงกระบวนการทำางานบทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจำา: หนวยงานพฒนางานประจำาของหนวยโดยทำาในรปแบบของการพฒนาอยางตอเนอง

อยางนอยหนวยงานละ 1 เรอง/ป เชน กลมงานเภสชกรรมชมชน ไดพฒนาระบบการสงมอบยาคณภาพในบรการปฐมภมและการดแลตอเนองตนแบบ โดยมการพฒนาความร สนบสนนเอกสารคมอการปฏบตงาน จดบคลากรปฏบตงานท รพ.สต.มระบบการนเทศตดตาม พบวา สามารถพฒนางานบรการเภสชกรรมปฐมภมในเครอขายไดทง 26 แหง และรพ.สต.ผานเกณฑมาตรฐานงานเภสชกรรมอยางดเยยมรอยละ 84 จากเดมผานมาตรฐานรอยละ 48


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. งานกายภาพบำาบด พฒนางานกายภาพบำาบดใกลใจ เยยมบานใสใจผรบบรการ โดย

วางแผนการออกเยยมบาน ใหคำาแนะนำาผพการแบบองครวม พบวา ผพการตดเตยงไดรบการเยยมบาน 100 %

บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามกำากบงานประจำาวน:

การนำาหลก 3P มาใชในงานประจำา เชนงานเยยมบานของกลม งานเวชปฏบต พบวาผปวยไมไดรบการดแลอยางตอเนอง จงจดใหมการจดตงศนยการดแลผปวยตอเนองและทมดแลผปวยเครอขาย การพฒนาศกยภาพเจาหนาท วางแผนการดแลผปวยกอนการเยยม การสงตอขอมลผปวย การตดตามประเมนผล ปละ 2 ครง พบวา จากเดมป 2555 อตราการดแลผปวยทบาน รอยละ 87.31 เพมขนเปนรอยละ 93.88 ในป 2556

กลมงานเภสชกรรม พบความคลาดเคลอนจากการจดยาผดชนด โดยเฉพาะยากลม LASA DRUG ป 2555 พบ LASAERROR รอยละ 4.9 จงไดมการปรบปรงกระบวนการทำางานตงแตกระบวนการคดเลอกยาเขาใหระบลกษณะยา การสงซอ เปลยนบรษทใหแผงยาตางกน การจดวาง การทำาสญลกษณ การปรบขนาดตวอกษรในโปรแกรม การสงใชโดยชอสามญทางยา พบวาความคลาดเคลอนจากยากลม LASA DRUG ลดลงเปนรอยละ 2.27 และ 1.42 ในป 2556 และ ป 2557 ตามลำาดบ

บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทสำาคญ:

จากการวเคราะหปญหาสขภาพในโรงพยาบาล พบวามผปวยโรคเบาหวานจำานวนมาก และการดแลรกษายงไมครอบคลมถงชมชน ทำาใหเครอขายสขภาพอำาเภอปากพนง ไดพฒนาระบบการดแลการทำางานรวมกบเครอขาย โดยเรมจากการคดกรองจากชมชน มแนวทางการรกษา (CPG) ทงเครอขาย ระบบการสงตอผปวยทมภาวะแทรกซอนรบบรการท รพ.สต.ใกลบาน เพอลดความแออดของโรงพยาบาล เพมประสทธภาพการใหบรการ แพทยออกใหบรการทรพ.สต.ทกหนวย เพอใหการบรการมประสทธภาพมากขน

การเชอมโยง นวตกรรม การแลกเปลยนเรยนร: เกดการแลกเปลยนเรยนรระหวางโรงพยาบาลกบเจาหนาทรพ.สต.ในเรองการดแลผ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปวยโรคเบาหวาน รวมถงปจจบนไดขยายการบรการไปยงกลมโรคเรอรงอนๆดวย

การพฒนาคณภาพทมการขยายผลไปใชทวทง รพ.: การพฒนาระบบการบรหารความเสยง ระบบการปองกนการตดเชอ ระบบการจดการขอรองเรยนของผปวย

ผลการพฒนาทสำาคญ: การพฒนาระบบการดแลผปวย Asthma และ COPD การพฒนาระบบการตดตามเยยมบานผปวย โดยเฉพาะผปวยตดเตยง



26. การกำาหนดงานทเปนความเชยวชาญพเศษขององคกรและการออกแบบระบบงานโดยรวม

3.0 พฒนาศกยภาพในการจดบรการดานสตกรรม

27. ความพรอมสำาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ

3.0 มการปรบปรงและทบทวนแผนรวมถงกำาหนดการซอมแผนอยางตอเนอง

28. การจดการและปรบปรงกระบวนการทำางาน

3.5 สงเสรมบคลากรในหนวยงานใหเกดการแลกเปลยนเรยนรและขยายผลใหเกดการใชทงหนวยงาน

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ สมฤทธผล ประกนคณภาพ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557ระดบความสำาเรจในการดำาเนน ระดบ 4 2.5 3 3


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.งานบรหารความเสยงจำานวนความเสยงทไดรบรายงาน (ทงหมด/รนแรง)

ครอบคลม 2401/198

3405/223

6104/199

สดสวนของการรายงานเหตการณ near miss

>85% 91.33% 90.79% 93.66%

รอยละของอบตการณทไดรบการแกไข

>80% 67.8% 70% 79%

อตราการปฏบตตาม guideline ใน patient safety goals

>80% NA NA 60%

จำานวน AE ทพบจากการใช trigger tools

NA NA 7

บรบท: โรงพยาบาลปากพนง มการพฒนาระบบการบรหารความเสยงตามนโยบานการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล มคณะกรรมการบรหารความเสยง ประกอบดวยตวแทนจากสหวชาชพ ตวแทนจากระบบงานสำาคญ PCT , ENV , IC และหนวยงานทเกยวของ เปนคณะทำางาน มผอำานวยการโรงพยาบาลเปนประธาน มการดำาเนนการวางระบบและปรบปรงระบบบรหารความเสยงใหสอดคลองกบปญหาทพบในแตละชวงเวลา โดยมงหวงเพอสรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร เพอใหผรบบรการ ผใหบรการและสงแวดลอมมความปลอดภย

ความเสยงสำาคญ: 1. เสยชวตของผปวยโรคหวใจและหอดเลอด 2. ภาวะ Hypo/Hyperglcemia ในผปวยเบาหวาน 3. ตกเลอดหลงคลอด 4. แพยาซำา 5. ความไมพงพอใจของผรบบรการ 6. ไฟฟาดบ เครองไฟสำารองไมทำางานกระบวนการ: 1.บคลากรของโรงพยาบาลและแนะนำาทำาการคนหาความเสยงจากการกระบวนการ

ปฏบตงานประจำาวน การ Round การทำากจกรรมทบทวน ขอเสนอแนะจากกลมงานตางๆ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. 2.ทมบรการความเสยงประเมนระดบความรนแรง และรายงานความเสยงตาม

โปรแกรมความเสยงทกำาหนดขน 3.สงตอความเสยงใหทมนำาตางๆและหนวยงานทเกยวของดำาเนนการแกไข 4.ตดตามผลการดำาเนนงานตามแนวทางทกำาหนด 5.สรปความเสยงทสำาคญในทมกรรมการบรหารความเสยง 6.เฝาระวงความเสยงไมใหเกดซำาโดยการปองกนตามแนวทางทงในระดบทมนำาและ

หนวยงานตางๆการสนบสนนจากผนำาและการเชอมโยงบทเรยนเกยวกบการสนบสนนและตดตามการพฒนาคณภาพโดยผนำาระดบสง:

ผนำากำาหนดใหความปลอดภยเปนเปาหมายสำาคญขององคกร มการเนนยำาใหเจาหนาท ทกระดบทราบในทกครงทประชม แตงตงใหมทมพฒนาคณภาพของโรงพยาบาลกำาหนดใหแตละทม มการประชมอยางสมำาเสมอทกเดอน และตดตามผลการประชมเปนระยะๆ ผลการดำาเนนงานพบวา ทกหนวยงานมการพฒนาอยางตอเนอง มงสคณภาพความปลอดภย

มการตดตามการพฒนาคณภาพ โดยทมนำาลงเยยมหนางานทกเดอน เพอรบร ปญหาอปสรรคในการดำาเนนงาน

ในป2557 เกดผลงานวชาการ/นวตกรรม/CQI จำานวน 2 เรอง สงเขารวมประกวดระดบจงหวด เรอง ผลของการใชสอ“ วดทศนรวมกบการใหคำาแนะนำาโดยเภสชกรตอความรและการแจงประวตการแพยาของผปวย ไดรบรางวลงานวจย”ดเดน และเรอง การพฒนาฉลากรปภาพสำาหรบผปวยไมรหนงสอ ไดรบรางวล“ ”นวตกรรมดเดน

ผลการดำาเนนงาน พบวา ทกหนวยงานมการพฒนาอยางตอเนอง มงสคณภาพความปลอดภยตาม

Patient Safety Goal โดยในป 2555 โรงพยาบาลไดกำาหนด(Patient Safety Goal2007:SIMPLE)

ผลการดำาเนนงาน

SIMPLE เปาหมาย

2555 2556 2557


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.H จดเนนการลางมอถกตอง

1.รอยละการลางมอถกตอง >80% 80.11

80.09 82.12

M จดเนนใหเลอดปลอดภย การเฝาระวงยาเสยงสง

1.อตราการปฏบตตามแนวทางการเฝาระวงยาเสยงสง

100% 77.12

79.76 92

2.จำานวนอบตการณใหยา/สารนำา ผดคน ผดกลม

0 0 0 1

S จดเนนผาตดปลอดภย ดมยาปลอดภย

1.จำานวนครงตดเชอแผลผาตด 0 0 0 12.จำานวนครงใส ET หองพกฟ น 0 0 0 0

P จดเนนการระบตวผปวยถกตอง

1.1 การระบตวทารกแรกเกดผดพลาด 0 0 0 01.2 ระบตวผปวยในการรกษา/หตถการเกอบผดพลาด

0 6 10 22

1.3 ระบตวผปวยในการเกบสงสงตรวจผดพลาด

0 0 1 0

1.4 การระบตวผปวยในการใหเลอดและสารนำาผดพลาด

0 0 0 0

จดเนนการสอสารมประสทธภาพ

A 1.จดเนนการดแลโรคหลอดเลอดหวใจ

1.1 Door to refer ใน 30 นาท 100% 73.2 75.2 89.79


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.1.2Door to EKG ใน 10 นาท 100% 35 33 80.7

6บทเรยนในการเชอมโยงระบบบรการความปลอดภย ความเสยง คณภาพ รวมทงแผน

กลยทธ: ผอำานวยการประกาศนโยบายในการใหบรการทมงเนนความปลอดภยโดยยด

Patient Safety Goal พรอมทงชแจง และทำาความเขาใจในเวทการประชมคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลและเวทการประชมประจำาเดอนของเจาหนาทโรงพยาบาล

ทมบรหารความเสยงไดนำานโยบายเขารวมชแจงรายละเอยดในการดำาเนนงานความเสยงเพอใหทกหนวยงานและบคลากรดำาเนนการปฏบต

จดทำาคมอความสยงของโรงพยาบาลเปนแนวทางในการดำาเนนงานใหทกหนวยงานในองคกรเพอเปนการกระตนใหมการคนหาความเสยงเชงรกทำาใหรายงานอบตการณความเสยงมแนวโนมเพมมากขน

มการบรณาการ แผนงานทมความเสยงเชอมโยงกบแผนกลยทธของโรงพยาบาลโดยการนำาผลวเคราะหความเสยงในการพฒนาของทมและหนวยงาน เชนการพฒนาระบบการดแลผปวย ACS แนวทางการดแลผปวย HT DM ACS Stroke พฒนาการดแลผปวยคลอดเพอลดภาวะ PPH

การทำางานเปนทมบทเรยนเกยวกบการกำากบดแลทศทางของการพฒนาโดยทมนำาทางคลนก/ทมนำาของ

ระบบงาน: ทมนำาทางคลนกและทมระบบงานมการตดตามการพฒนา : รบฟงปญหาของ

หนวยงานอยางสมำาเสมอ ทงแบบเปนทางการและไมเปนทางการ ในป2557 ไดมการทบทวนและพฒนาคณภาพระดบทม พบวา คณะกรรมการใน

แตละทมซบซอนและไมครอบคลมวชาชพ ทำาใหมอปสรรคในการประสานงาน จงไดมการปรบเปลยนคณะกรรมการทมนำาโดยมงเนนผลการพฒนาทชดเจนมากขน สงผลใหทศทางการพฒนามแนวโนมทดขน

ทมบรหารความเสยงไดทำาการเยยมหนวยงาน พบวาหนวยงานทมความเสยงเมอเกดเหตฉกเฉน คอ หนวยงานทนตกรรม งานรงส จงไดวางระบบการขอความชวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เหลอผปวย โดยการตดกรงและฝกทกษะการชวยฟ นคนชพขนพนฐานแกเจาหนาท

รวมกนคนหาความเสยงเชงรกรวมกบทม ENV พบวายงมความเสยงในดานสงแวดลอม จากอบตการณพบงบรเวณทางเดนขางอาคาร 2 ครง จากการตรวจสอบพบมชองระหวางใตอาคารเนองจากเปนอาคารชวคราวและ มกงตนไมยนเขาตวอาคาร มการปรบปรงโดยถมดนใหเตม กำาหนดระยะเวลาปรบแตงกงไม พบการจอดรถไมเปนระเบยบหนาจดรบ-สงผปวย หนาอาคารแพทยแผนไทย ปรบปรงโดยตเสนเปนชองสำาหรบจอดรถจกรยานยนตบรเวณดงกลาว

การประเมนตนเองบทเรยนจากการใชเครองมอประเมนตนเองตางๆ:

จากการตดตามการคนหาความเสยง การรายงานอบตการณของหนวยงาน พบวา บคลากรยงเหนความสำาคญในการบนทกความเสยงของหนวยงานคอนขางนอย และมเสยงสะทอนในเรองการบนทกอบตการณในคอมพวเตอรวาไมมความสะดวกในการบนทกอบตการณ และมขอจำากดในการเลอกรายการความเสยงทเปนรายการใหม ทมจงไดมการทบทวนรายการความเสยง กำาหนดแนวทางการบนทกขอมลในใบ IR และการบนทกขอมลในคอมพวเตอร รวมถงการทำาความเขาใจในเรองเหตการณเกอบพลาดและการจำาแนกประเภทความเสยงทำาใหรายงานอบตการณไดตามขนตอน และเนนการคนหาความเสยงเชงรก ของทกหนวยงาน ทำาใหจำานวนความเสยงมจำานวนเพมขนจาก 2401 เรองในป 2555 เปน 3405 เรอง ในป 2556 และป 2557 เพมเปน 6104 เรอง

ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยการบรณาการระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยง

ใชระบบสารสนเทศเขามาใชในการตดตามและรายงาน รวบรวมผล ตอดจนการวด วเคราะหผลการดำาเนนงาน ทำาใหเหนขอมลชดเจนและรวดเรวมากขน

จดระบบชองทางการรายงานและจดผลการรายงานตามโปรแกรมทวางไวสงผลใหมทมทรบผดชอบแกไขไดชดเจนมากขน ดงน

โปรแกรมความเสยง พนททรบผดชอบ

1.ดานเวชระเบยน IM


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.ดานการปองกนและควบคมการตดเชอ

IC

3.ดานสงแวดลอม ENV4.ดานระบบยา DTC5.ดานการดแลผปวย PCT6.ดานพฤตกรรมบรการ จรยธรรม สทธผปวย ขอรองเรยน

RM HRD

มการสรปและวเคราะหขอมลและประเมนในทมทเกยวของ ทบทวน แกไข โดยหากเปนของหนวยงาน หลงทบทวนจะบนทกในโปรแกรมระบบคอมพวเตอร หากเปนอบตการณระหวางหนวยงานและระหวางทม จะมการแยกงานเอกสารทบทวน กอนกลบมาทRM เดอนละครง เขาเสนอคณะกรรมการบรหาร และหวหนาฝาย/หวหนางาน นำาขอมลทไดสอสารสผปฏบต ทำาใหบคลากรไดรบทราบแนวทางแกไขทรวดเรว สามารถปฏบตในสวนทเกยวของไดถกตอง

บทเรยนในการรบรรายงานอบตการณ/การสงเสรมรายงานทสมบรณ: หลงจากมการพฒนาระบบบรหารจดการความเสยง โดยกำาหนดเปนนโยบายให

ทกหนวยงานมการบรหารความเสยง โดยเนนการคนหาความเสยงเชงรกทางคลนก ทำาใหมแนวโนมการรายงานอบตการณดขน และพบวาความเสยงทางคลนกระดบ A , B เพมขน มการปฐมนเทศเจาหนาทใหม มบอรดแจงขาวสารจากทมผจดการความเสยงและทมนำามสวนรวมในการตดตามขอมล ทำาใหยอดรายงานอบตการณเพมขน

จากการรายงานอบตการณทมากขนทำาใหความทนเวลาในการแกไขลดลงในความเสยงระดบตน สวนความเสยงระดบ E-I ไดรบการแกไขทนเวลา 100%

องคกรแพทยมการใช Specific clinic risk สอสารใน Progress note มากขนทำาใหแพทยและทมพยาบาลสามารถดแลผปวยไดครอบคลมตามมาตรฐานเพมขน

การพฒนาและสรางความเขาใจในการรายงานผานทาง internet ทำาใหมการสะทอนกลบขอมลการรายงานทรวดเรวและตอเนอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. สงเสรมใหมการใช Trigger Tool เพอคนหา AE มบญช Trigger Tool

ตวอยางบทเรยนการวเคราะห RCA / การกำาหนดมาตรการปองกนความเสยงทรดกม / การใช human factor engineering:

ป 2555 มปญหาขอมลเวชระเบยนในระบบ Hos xp ไมสมบรณ ทางทม IM ไดมการทบทวนและพฒนาศกยภาพบคลากร และมการตดตามอยางตอเนอง ทำาใหมความสมบรณของขอมลมากขน จาก 91.87% ในป2555 เปน 93.45% และ 95.32% ในป2556 และ 2557

การทบทวนการดแลผปวย ACS พบปญหาผทมอาการเจบหนาอกไมชดเจน เวยนศรษะ กลบมารกษาซำาดวยอาการเจบหนาอก ไดมการทบทวนและปรบแนวทางการทำา EKG จากเดมทำาในผปวยมอายมากกวา 50 ป และม Underlying disease เพมเตมในผปวยทมอาการเหนอย เวยนศรษะ เจบหนาอกตำาแหนงไมชดเจนหรอเปนๆหายๆ

ในป 2557 พบอบตการณการแพยาซำา แพทยสงยา Diclofenac inj. Stat ทางโทรศพท หลงฉดยาผปวยมภาวะ Urticaria โดยผปวยมระวตแพยาในระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาลแลว อบตการณดงกลาวจดเปน ADE ระดบ F จงมการทบทวนอบตการณดงกลาว กำาหนดใหมการรายงานประวตแพยาของผปวยทางโทรศพทดวยทกครงและเขมงวดในการสอบถามประวตการแพยาจากผปวยกอนใหบรการทกครง ทบทวนแนวทางปฏบตการรบยาทแพทยสงฉด Stat แกผปวย

ในป2557 พบอบตการณการระบตวผปวยเกอบพลาด จำานวน 22 ราย เพมขนจากป 2556 ไดมการทบทวนขนตอนการทำาบตร การตรวจสอบโดยการสอบถาม ชอ-สกลกอนออกบตร และทบทวนการระบตวผปวยทกประเภทในทกหนวยงาน

การขน Pop up ในโปรแกรม Hos xp. เพอแสดงการแพ รวมทงขนรายการแพยาในใบสงยา การใชSticker สตดบนยา HAD

ผลการประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน: จากการตดตามขอมลความเสยง พบวา การคนหา การรายงานความเสยง ยงม

การรายงานไมครอบคลม คณะกรรมการบรหารความเสยงไดทบทวนทำาความเขาใจและสรางแบบบนทกทสะดวกแกการลงรายงานความเสยง รวมทงมพเลยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ประจำาหนวยงาน และทำาใหความเขาใจในการลงรายงานในกรณเกดอบตการณเดยวกนของสองหนวยงาน ทำาใหการรายงานความเสยง มความชดเจนและมจำานวนเพมมากขน

มการทำา safety round survey พบโอกาสพฒนาในเรองทศนคตตอการรายงานความเสยง

ระดบ near miss สงผลใหการพฒนาระบบความเสยงเปนไปในแนวทางทดและวเคราะหปญหาไดสะดวกมากขน

คณภาพการดแลผปวยบทเรยนในการสงเสรมใหมกจกรรมทบทวนคณภาพในงานประจำา:

จากทมเวชระเบยน มการทบทวนความสมบรณเวชระเบยนผปวยนอกและปวยใน และมการสอสารสผปฏบตในประเดนทตองพฒนาการบนทกทำาใหความสมบรณเพมขน โดยผปวยนอกจาก 64.46% ป2555 เปน 96.24% ในป2556 และ 98.40% ในป2557 ผปวยในจาก 76.29% ป2555 เปน 89.49% ในป2556 และ 88.02 ในป2557

ในระดบหนวยงานไดมการทบทวนกจกรรมทกหนวยงานและพฒนาส CQI ระดบหนวยงาน ระดบเครอขาย และระดบจงหวด

บทเรยนในการใชเครองมอพฒนาคณภาพการดแลผปวยทหลากหลาย: ใชกจกรรมพฒนาคณภาพเชอมโยงกบการประเมนและพฒนาสมรรถนะของ

บคลากร ตวอยางเชน การปรบปรง CPG ในผปวย DM,HT และเพมสมรรถนะของทมพยาบาลของเครอขาย

ผลการพฒนาทสำาคญ:การพฒนากระบวนการบรหารความเสยงและความปลอดภย:

ระบบการคนหาและรายงานความเสยง ทมไดปรบเพอเพมความสะดวกในการคนหาและรายงานความเสยง เชน การปรบใบรายงาน IR ใหรายตอการบนทก แทนการบนทกในคอมพวเตอรแลว Print ใบ IR การสอสารผลการรายงานใหเจาหนาททราบ การทำาความเขาใจกบกรรมการความเสยงผแทนหนวยงานทยงรายงานความเสยงนอย หรอไมสมำาเสมอ

การสอสารผลการทบทวนของทมใหหนวยงานทราบ การนำาเสนอขอมลการรายงาน อบตการณแยกแตละหนวยงาน เพอกระตนหนวยงานทรายงานความ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เสยงนอย

การเยยมหนวยงานำาใหบคลากรทยงมความเขาใจคลาดเคลอนไดสะทอนปญหาหรอซกถาม สงผลใหบคลากรมความเขาใจในระบบและตระหนกถงความปลอดภยในทกดาน

การพฒนาระบบบรหารคณภาพ: ไดกำาหนดโครงสรางการพฒนาคณภาพและมทมครอมสายงาน ทำาใหครอบคลม

ระบบงานทสำาคญของโรงพยาบาล จากการประเมนการทำาหนาทของทมตาง ๆ ทมนำามการกระตนการพฒนา ในทมครอบสายงานดำาเนนงานตามแผนกลยทธ ทกหนวยงานและทมครอบสายงานทำาแบบประเมนตนเอง มการทบทวนและการ

ปรบใหเปนปจจบนทกป มการคนหาโอกาสพฒนาและนำาเสนอผลการพฒนา มการคนหาความเสยงและกำาหนดมาตรการปองกน และทบทวนบญชรายการความเสยงทกป

การพฒนาการพฒนาคณภาพทางคลนก: สงเสรมใหหนวยงานทางคลนกทกหนวยงานมกจกรรมพฒนาคณภาพ มการพฒนาระบบการดแลผปวยเฉพาะโรค เชน TB , ACS , Stroke , จดตง

คลนก เฉพาะโรค ไดแก DM , HT , COPD , Asthma , Warfarin , CKD (Chronic kidney disease) , HIV การจดการรายกรณโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (case management) งานอนามยแมและเดก ทำาใหเกดการพฒนาระบบการเขาถงบรการและพฒนาระบบการดแลผปวย โดยเฉพาะในกลมโรคฉกเฉน

Score


29. การสนบสนนจากผนำา การเชอมโยงและประสานงาน

3.5 ผนำาตดตามกำากบการพฒนาคณภาพงานอยางตอเนองและสมำาเสมอ

จดทำามาตรฐานการดแลผปวยในหนวยงาน รวมตดตามการดำาเนนการตาม CPG

มาตรการปองกนแกไขทวางไวและหาแนวทางแกไขตามวงลอ PDCA


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.30. การทำางานเปน

ทม3.0 สงเสรมใหมการตามรอยทางคลนกรวมกน

ระหวางทมตาง ๆ ทเกยวของ สงเสรม/กระตนใหหวหนาหนวยงาน มการทำา

morning talk ในหนวยงาน31. การประเมน

ตนเอง3.0 จดลำาดบความเสยงสำาคญระดบโรงพยาบาล

เพอใชเปนแผนงานในการทำางานคณภาพ ตดตามทม/หนวยงานใหมการประเมนผลการ

ทำางาน,เปรยบเทยบการทำางาน

32. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

3.0 ใหความรกบบคลากรเรองการรายงาน,การคนหาความเสยงโดยเฉพาะความเสยงทางคลนก

ปรบปรงระบบบรการความเสยงใหสอดคลองกบบรบท มวฒนธรรมความปลอดภยในหนวยงาน

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย (ทแนะนำาไวในบนไดขนท 1 ส HA)

3.0 กระตนใหหนวยงานมการทบทวนกระบวนการทำางานทสำาคญเปนประจำา

ใหหนวยงานทบทวนอบตการณทเกดขนถ/รนแรงและทำาเปนวฒนธรรมองคกร

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

3.0 มการพฒนาเครองมอทใชดแลผปวยทางคลนกทสอดคลองกบพนธกจของโรงพยาบาล

.มการดแลผปวยแบบองครวมครอบคลมทงในและนอกโรงพยาบาล ประเมน และปรบปรงอยางตอเนอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณภาพชวต ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม


2555 2556

2557

ประสทธภาพของการบรหารการพยาบาล1.รอยละของหนวยบรการพยาบาลทผานเกณฑประเมนคณภาพบรการระดบ 3 ขนไป

2.จำานวนผลงานวชาการ นวตกรรมทนำามาใชในหนวยบรการพยาบาล

50%

4 เรอง/ป

50

4

33.3%

(ปรบวธการประเม

นคณภา

พ)

7

77.7

9

การใชกระบวนการพยาบาล3.รอยละผลการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลในหนวยบรการพยาบาล

>80% 76.29 82.55

80.97

4.อตราการเกดอบตการณ ระดบ E ขนไป 0 198 223 195ความสามารถในการดแลตนเอง5.รอยละของผปวยเบาหวานทควบคมนำาตาลในเลอด FBS อยในชวง 70 – 130 mg%6.รอยละของการควบคมระดบความดนโลหต BP < 140/90 mmHg.

>50%

>40%

70.10%

81.02%

66.88%

79.69%

62.60%

83.87%

ความพงพอใจของผปวยตอบรการพยาบาล >85%

>85%86.32

%87.72%

87.79%88.64%


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.7.อตราความพงพอใจของผปวยนอก8.อตราความพงพอใจของผปวยอบตเหต ฉกเฉน–

9.อตราความพงพอใจของผปวยหองคลอด10.อตราความพงพอใจของผปวยหองผาตด11.อตราความพงพอใจของผปวยแผนกผปวยใน

>85%>85%>85%

85.4%83.75

%89.90

%92.26

%

85.6%

83.48%

93.95

93.8%

85.0%93.65%90.33%

บรบท: กลมการพยาบาลมหวหนาพยาบาลเปนผบรหารสงสด แบงการบรหารตามลกษณะงานบรการออกเปน 8 งาน มพยาบาลวชาชพ 64 คน พยาบาลเทคนค 1 คน เวชกจฉกเฉน 4 คน เจาพนกงานสาธารณสข 1 คน เปนขาราชการ 42 คน ลกจางเงนบำารง 28 คน ใหบรการ แกผรบบรการอยางมคณภาพเกดความปลอดภย มการจดอตรากำาลงทยดหยนตามภาระงาน นำาระบบการจำาแนกผปวยมาวเคราะหภาระงาน เพอนำาไปใชในการบรหารอตรากำาลงในการดแลผปวยคลอด 24 ชวโมงอยางเหมาะสม

จำานวนบคลากรทางการพยาบาล:อตรากำาลงบคลากรทางการพยาบาล

-พยาบาลวชาชพ 64 คน , พยาบาลเทคนค 1 คน , เวชกจฉกเฉน 4 คน , เจาพนกงานสาธารณสขชมชน 1 คน รวม 70 คน-ขาราชการ 42 คน ลกจางเงนบำารง 28 คน-อายการปฏบตงาน 1 – 5 ป จำานวน 28 คน คดเปน 40.0%-อายการปฏบตงาน 6 – 10 ป จำานวน 5 คน คดเปน 7.1%-อายการปฏบตงาน 11 ปขนไป จำานน 37 คน คดเปน 52.9%จากการประเมนความเพยงพอของอตรากำาลงและภาระงาน พบวา อตรากำาลงไมเพยงพอ เมอเทยบกบการใหบรการพยาบาลในขณะนและกำาลงขยายการใหบรการเปนขยาย 120 เตยงมการบรหารความเสยงในหนวยงาน การปองกนภาวะแทรกซอนทางคลนก ความ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เสยงทวไป มระบบการรายงานอบตการณและการแกไข ปองกนไมใหเกดเปนซำา มการพทกษสทธผปวยในเรองการเขาถงบรการ การใหขอมล การปกปดความลบ เปนตวแทนผรบบรการในการประสานกบวชาชพอน ๆ เพอการรกษาพยาบาลทเหมาะสม

กระบวนการ:การบรหารการพยาบาลบทเรยนเกยวกบการจดทมผบรหาร:

มการกำาหนดคณสมบตเปนพยาบาลวชาชพ มคณวฒ มความร ความสามารถทงดานบรหารบรการ วชาการ

มการจดทำาวธการสรรหา คดเลอกหวหนางาน โดยคณะกรรมการบรหารกลมการพยาบาลรวมกบผอำานวยการโรงพยาบาล

บทเรยนเกยวกบการจดอตรากำาลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาดแคลนบคลากร: หนวยงานทมความเสยงสงของโรงพยาบาลปากพนง ไดแก ER และ LR คณะ

กรรมการบรหารกลมการพยาบาล จงไดกำาหนดคณสมบตของพยาบาลทจะจดใหอยประจำา 2 หนวยงานนคอ เปนพยาบาลวชาชพ มประสบการณอยางนอย 2 ป และการจดเวรตองอยควบคกบพยาบาลรนพ ทกเวร แตในรอบ 1 -2 ป ทผานมา พบวาจากนโยบายของกระทรวงสาธารณสข ใหบรรจขาราชการใหมลงใน รพ.สต. ทำาใหขอกำาหนดเรองประสบการณจะตองยดหยน มความจำาเปนตองจดใหพยาบาลจบใหมไปประจำาในหนวยงาน ER และ LR แตตองอยเวรควบคกบพยาบาลรนพทกเวร และ หวหนางาน มการนเทศ ประเมน ตดตาม การปฏบตหนางานอยางสมำาเสมอรวมทงการสอน ฝกทกษะตาง ๆ ทเกยวของใหอยางใกลชดผลลพธ สามารถปฏบตงานไดตามภาระหนาท ในกรณมการลาหรอเจาหนาทไปประชม ไดใหอำานาจหวหนางาน เรยกอตรากำาลงเสรมไดทนทตามความเหมาะสม เพอใหการทำางานมความคลองตวตลอดเวลา

บทเรยนเกยวกบการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: กลมการพยาบาลกำาหนดนโยบายหลกใหบคลากรทางการพยาบาลทกคน ม

พฤตกรรมบรการทด ยดมนในจรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ มการประเมนตนเองและประเมนโดยทมภายนอกโรงพยาบาลปละ 1 ครง ตาม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลในโรงพยาบาล (QA ของสำานกการพยาบาล) ทงในระดบโรงพยาบาล ระดบโซน และระดบจงหวด ซงในป 2557 พบวา หนวยบรการผานเกณฑการประเมนคณภาพในระดบ 3 ขนไป 7 หนวย คดเปน 77.7% นอกจากมาตรฐาน QA ทมพยาบาลกไดพฒนากระบวนการดแลผปวยตามมาตรฐานตอนท 3 ในมาตรฐาน HA โดยครอบคลมทง 6 กระบวนการผลลพธ ทางดานจรยธรรมวชาชพ ทมบรหารการพยาบาล มนโยบายดานการคมครองสทธผปวย บคลากรทางการพยาบาลตองมพฤตกรรมบรการทด เคารพสทธผปวยอยางเครงครด ในป 2557 มการจดอบรม เรอง การพฒนาคณธรรม จรยธรรม สำาหรบบคลากรกลมงานการพยาบาล 100% ในรอบปทผานมาไมพบขอรองเรยน เรองพฤตกรรมบรการของพยาบาลผานตแสดงความคดเหนของโรงพยาบาล จากการทำาแบบสอบถามประเมนการปฏบตเพอพทกษสทธผปวยของโรงพยาบาล พบวา มการปฏบตเพอพทกษสทธผปวย รอยละ 95.66 และมการประเมนคณธรรม จรยธรรมของบคลากรทางการพยาบาลโดยผรบบรการ ในป 2555 , 2556 , 2557 คดเปนรอยละ 88.56 , 79.24 และ 89.83 ตามลำาดบ

บทเรยนเกยวกบการนเทศ กำากบดแลปฏบตการทางการพยาบาล:การกำาหนดการนเทศของกลมการพยาบาล 3 ระดบ คอ ระดบกลมการพยาบาล ระดบหนวยงานและระดบทมการพยาบาล

ระดบกลมการพยาบาล มหวหนาพยาบาลเปนผนเทศ โดยทำาแผนนเทศหนวยงาน ละ 1 ครง/เดอน

ระดบหนวยงาน มหวหนางานทำาหนาทเปนผนเทศเจาหนาททกระดบ ทกวน เพอใหคำาปรกษา สอนงานหนางาน และทำาการประเมนผลการปฏบตงานของเจาหนาทในหนวยงาน ทก 6 เดอน รวบรวมผลการประเมนสงหวหนาพยาบาล

ระดบทมการพยาบาล มหวหนาเวรเปนผนเทศเจาหนาทในระดบตาง ๆ ลงไป นเทศวนละ 1-2 ครง เพอใหคำาปรกษา แกไขปญหา และเสนอตอหวหนาหนวยงาน

ผลการนเทศ พบวา บคลากรทางการพยาบาลยงมจดออนในเรองการใชกระบวนการพยาบาล เพอการดแลผปวย โดยเฉพาะการคนหาปญหาของผปวย ยงไมครอบคลมทางดาน จตวญญาณ สงคม และมจดออนในเรองการบนทกทางการพยาบาล กลมการพยาบาลจงนำาเรองนมาเปนจดเนน ปรบปรงรป


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.แบบการบนทกทางการพยาบาลโดยประเมนผปวยแรกรบ ตามกรอบแนวคด 11 แบบแผนของกอรดอน ปรบ nursing progress note ใหครอบคลมตามกระบวนการพยาบาล 5 ขนตอน สอดคลองกบเกณฑ สปสช.มการกำาหนดแผนการพยาบาลตามขอวนจฉยตามเขมมง ของโรงพยาบาล 5 โรค ไดแก AMI Stroke , COPD , Asthma , DM , HT มการตรวจสอบบนทกทางการพยาบาลโดยการทำา One day one chart และตรวจสอบบนทกทางการพยาบาลโดยทม Audit chart เพอนำาผลการประเมนมาปรบปรงแกไขทำาใหปจจบนการบนทกทางการพยาบาลมแนวโนมดขน

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: สงเสรมการนำา 3 P มาใชในการพฒนางานในการดแลผปวย โดยมความเชอมโยง

กบเปาหมายขององคกรในเรองความปลอดภย สงเสรมใหมกจกรรมทบทวน เชน ทบทวนอบตการณ ทบทวนเวชระเบยน การ

ปฏบตงานประจำาวนและการปองกนควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล มการรณรงคการลางมออยางถกวธ การลดอตราการเกดภาวะ PPHผลการดำาเนนงาน

การตดเชอในโรงพยาบาลมแนวโนมลดลง คอ 0.93 , 0 , 0 ตอพนวนนอน ในป 2555 , 2556 และ ป 2557 ตามลำาดบ

อตราการตกเลอดหลงคลอดเนองจากมดลกหดรดตวไมด ในป 2555 , 2556 และ ป 2557 เทากบ รอยละ 2.20 , 5.54 และ 3.37 ตามลำาดบ

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการใชกระบวนการพยาบาล:ทมการพยาบาลมนโยบายใหทกหนวยบรการพยาบาล ยดหลกการพยาบาลแบบองครวม โดยนำากระบวนการพยาบาลไปใชในการปฏบตงาน ผลการประเมนมดงน

ผลการประเมนการใชกระบวนการพยาบาล

ป 2555 ป 2556

ป 2557

การประเมนผปวยแรกรบ 80.93 77.31 79.79การวนจฉยทางการพยาบาล 69.06 76.42 78.58


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การวางแผนการพยาบาล 66.66 75.91 78.83การปฏบตการพยาบาล 66.66 75.81 76.54การประเมนผลการพยาบาล 60.79 68.18 78.26การวางแผนการจำาหนาย 98.88 99.34 94.98

ผลลพธ การบนทกทางการพยาบาลทผานมาพบวา1.มการบนทกทางการพยาบาล ไมครอบคลมปญหาดานจตใจ สงคม เศรษฐกจของผปวย2.การบนทกไมครอบคลม ปญหาดานคลนกทงหมด ทำาใหการวางแผนการดแลไมครบถวน3.การบนทกในประเดนสำาคญไมครบถวน เชน อาการ Pre arrest signs ไมมกจกรรมพยาบาล การเฝาระวงกอนขณะ หลงทำา, การ Record vital signs หลงทำาหตถการ การดแล iv Fluid ทงจำานวนปรมาณตามแผนการรกษาทวางไว มการบนทกไมครบถวน

จากปญหาทพบ ทมบรหารการพยาบาลและทม Audit เวชระเบยน แจงใหทกหนวยบรการพยาบาลรบทราบ เพอปรบปรงแกไข การประเมนสมรรถนะเรองการใชกระบวนการพยาบาล เปนรายบคคล

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: กลมการพยาบาลสนบสนนใหหนวยงานมการนำาขอมลเชงประจกษ มาพฒนา

คณภาพงานบรการพยาบาลในหนวยงาน ไดแก การนวดเตานมตงแตแผนกฝากครรภ จนถงระยะหลงคลอด

จดซอเครอง EKG เพอตดตามการทำางานของหวใจ จำานวน 2 เครอง จดซอเครองอลตราซาวน เพอตรวจหาความผดปกตของรางกายในสวนตางๆ

จำานวน 1 เครอง จดซอเครอง NIBP เพอตดตามการทำางานของหวใจ ความดนโลหต ชพจร และ

ความอมตวของออกซเจน จำานวน 2 เครอง จดซอเครอง Defibrillator เพอใชรกษาภาวะหวใจหยด ทมสาเหตมาจากหวใจ

เตนผดจงหวะ จำานวน 1 เครอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. จดซอเครอง Infusion pump เพอควบคมการใหยาและสารนำาตามปรมาณท

กำาหนด จำานวน 2 เครอง จดซอเครอง Drop tone เพอความแมนยำาในการตรวจการเตนของหวใจทารก

ในครรภ และความพงพอใจของผรบบรการ จำานวน 1 เครองบทเรยนเกยวกบการควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตำากวา

เกณฑ: กลมการพยาบาลกำาหนดใหมการปฐมนเทศบคลากรทางการพยาบาลทมาปฏบต

งานใหม ทกคน 100% มการตดตามนเทศการปฏบตงานของบคลากรทางการพยาบาลทอยระหวางการ

ฝกอบรม โดยหวหนางาน และหวหนาพยาบาล จดใหมพยาบาลรนพรบผดชอบนองเปนรายบคคล ทำาหนาท กำากบ ดแล สงสอน

ชแนะ การปฏบตงานและกำาหนดไมใหนองจบใหมแลกเวรมาอยดวยกน สงเสรมการทำา One day one chart โดยใช C3 THER ในการรายงาน มการ

ทบทวน 12 กจกรรม เพอเชอมโยงสหสาขาวชาชพ วางระบบปองกนความเสยงในการประเมนอาการสำาคญ Early warning

signs , Pre arrest signs กำาหนดการสงเวรดวยการสงความเสยง หรออาการสำาคญทตองเฝาระวง ประเมนผลการปฏบตงานเปนรอบ ๆ นำาผลการประเมนมาวางแผนพฒนา

ศกยภาพบคลากรอยางตอเนองบทเรยนเกยวกบการจดการความรและการสงเสรมการวจย:

สนบสนนบคลากรรวมเกบขอมลโครงการวจยกบหนวยงานตาง ๆ เชน รวมกบคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม เรองการปฏบตตามหลกฐานความรเชงประจกษของพยาบาล ผปฏบตการขนสงในประเทศไทย

สนบสนนใหบคลากรในกลมการพยาบาลเขารวมอบรมแนวทางการศกษาวจยตามความเหมาะสม

ปฏบตการพยาบาลผลการศกษาเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาล:

ผลการประเมนการใชกระบวนการพยาบาลพบวา ในการบนทกทางการพยาบาล ป 2555 และป 2556 มปญหาในเรองการบนทกการประเมนผล โดยประเมนผลไม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตรงกบขอวนจฉยทางการพยาบาล ไดนำามาปรบปรง ทำาใหผลลพธ ป 2555 , 2556 , 2557 เทากบ 60.79 , 68.18 และ 78.26 ตามลำาดบ ในป 2557 มปญหาในเรองการบนทกการปฏบตการพยาบาล โดยพบวามการปฏบตการพยาบาลแตไมไดบนทก เชน ไมไดบนทกกจกรรมพยาบาล การเฝาระวงกอนขณะทำา หลงทำาหตถการ การ Record vital signs การดแล iv fluid ทงจำานวนปรมาณตามแผนการรกษา ทำาใหคะแนนขอนนอยกวาขออน ๆ แตหากเปรยบเทยบในป 2555 , 2556 , 2557 พบวาคะแนนเพมขนจากเดมเปน 66.66 , 75.81 และ 76.54 ตามลำาดบ

ผลการศกษาเกยวกบสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ: ทกหนวยงานของกลมงานการพยาบาลใหการพยาบาลผปวยโดยคำานงสทธผปวย

ตาม คำาประกาศสทธผปวย 10 ประการ มการตดคำาประกาศสทธไวในทกหนวยงาน ปฐมนเทศเจาหนาทจบใหมทกคน เรองสทธผปวย ใหผปฏบตงานตดปายชอ ตำาแหนง ตอนรบผรบบรการดวยอธยาศย อนด แนะนำาใหขอมลกอนการใหบรการทกครง การเสนอทางเลอกใหผปวยมโอกาสเลอก ใหการชวยเหลอเบองตนตามความเหมาะสม และขอมลความลบจะไดรบการปกปด

กลมการพยาบาลจงไดกำาหนดแนวทางในการปรบปรงคอ1.กำาหนดแนวทางการปฏบตตามจรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพ และสอสารใหบคลากรทางการพยาบาลรบทราบและถอปฏบต2.มชองทางรบความคดเหนจากผรบบรการจากการตรวจเยยมในหนวยงาน จากตรบความคดเหน และนำามาปรบปรง3.ทบทวนอบตการณทไมพงประสงคจากการปฏบตการพยาบาลทละเมดสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพเพอนำาไปสการพฒนาอยางตอเนอง4.ประเมนการปฏบตเพอพทกษสทธผปวย5.ประเมนบคลากรทางการพยาบาลดานพฤตกรรมบรการโดยผรบบรการ

ผลการศกษาเกยวกบการใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ:กลมการพยาบาลมนโยบายใหพยาบาลทกคน ใหการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยใหครอบคลม กาย จตใจ สงคม เศรษฐกจ โดยการ

เสรมความรและทกษะการใชกระบวนการพยาบาล โดยการสงพยาบาลเขารวมอบรมการใชกระบวนการพยาบาล และพดใหพยาบาลทกคนฟงในการประชมประจำา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เดอน

มแนวทางการบนทกทางการพยาบาล โดยใชกระบวนการพยาบาลและตดตามประเมนผลการบนทกอยางตอเนอง

นำาผลการ Audit เวชระเบยน แจงใหบคลากรทางการพยาบาลทกคนทราบ พรอมแนวทางการแกไขปรบปรง

ตดตามประเมนผลการปฏบตการพยาบาลอยางเปนระบบ โดยตดตามตวชวดคณภาพบรการพยาบาลและรายงานอบตการณในภาพรวม

จดทำาแผนการประชมวชาการทก 1-2 เดอน และสงเสรมใหมการนำาผลการประชมวชาการมาใชในการปฏบตงาน เชน การพฒนาคณธรรม จรยธรรมในบคลากรกลมการพยาบาล ศาสตรของการปรบโครงสรางของรางกายใหสมดล (มณเวช) การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล การชวยฟ นคนชพของผใหญและเดก การทำางานอยางไรใหมความสข โรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนตน

สงเสรมการใชองคความรในการพฒนางานบรการ เชน การใชเทคนคการนวด การหายใจ เพอลดปวดในระยะรอคลอดของหญงตงครรภ การนวดเตานมเพอกระตนการหลงของนำานมในมารดา ตงแตระยะตงครรภจนถงระยะหลงคลอด

ผลการศกษาเกยวกบการดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม: กลมการพยาบาลมนโยบายจดบรการพยาบาลทมความสอดคลองกบภาวะสขภาพ

วถชวตและบรบททางสงคมของผปวยทกราย โดยใหผปวย/ครอบครว มความร และทกษะในการดแลตนเอง มการเตรยมความพรอมของผปวย/ครอบครว โดยใชรปแบบ D-METHOD ซงมการประเมนและวางแผนการจำาหนายรวมกบทมสหวชาชพเขามามสวนรวมรบผดชอบ โดยเนนผปวย/ครอบครว เปนศนยกลาง มพยาบาลเปนผประสานงานในสวนทเกยวของทงในและนอกโรงพยาบาล รวมทงมระบบในการสงตอเครอขายบรการสขภาพใหสถานบรการใกลบาน โดยมการประสานงานกบทม Home Health Care เพอการตดตามดแลตอเนองทบาน มการจดทำาแบบฟอรมตดตามการเยยมบาน และตดตามผลการตอบกลบของขอมล

จากการตดตามการพฒนาระบบบรการพยาบาลทสอดคลองกบภาวะสขภาพของประชาชน ผลการวางแผนการจำาหนาย โดยการสอบถามความเขาใจ และเกบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รายงานตวชวดพบวา วางแผนการดแลตอเนอง ตงแตแรกรบจนจำาหนาย

กลมการพยาบาลสงเสรมใหผรบบรการทนบถอศาสนาพทธ ไดมโอกาสทำาบญตกบาตร ทกวนศกรของสปดาหโดยการนมนตพระมารบบณฑบาตทตกผปวยใน

กลมการพยาบาล กำาหนดใหบคลากรทางการพยาบาล ใชกระบวนการพยาบาลทกขนตอน เปนแนวทางในการดแลผปวยโดยใชแนวคด 11 แบบแผนสขภาพของกอรดอน เพอประเมนผปวยแตละราย นำาขอมลทไดจากการประเมนกำาหนดเปนขอวนจฉยทางการพยาบาล ครอบคลมปญหาทเกดและความเสยงทมโอกาสเกดมาใชในการวางแผนการพยาบาล การปฏบตการพยาบาลและการประเมนผล

จากการตรวจสอบคณภาพการบนทกทางการพยาบาลในป 2555 พบวา คณภาพการบนทกทางการพยาบาลอยท รอยละ 76.86 , 88.55 , และ 80.92 ตามลำาดบ

กลมการพยาบาลในงานหองคลอด ไดทบทวนแบบประเมนความเสยงแรกรบของผคลอดพบวา ไมครอบคลมในประเดนการเกดภาวะ PPH และ Birth asphyxia จงไดรวมกนปรบปรงใหมการประเมนครบถวน และจดลำาดบความรนแรง โดยจดทำาแบบประเมนความเสยงแรกรบ Intrapartum risk score

กลมการพยาบาลในงานผปวยใน ไดปรบแบบบนทกความกาวหนาในการรกษาไวกบ Doctor order sheet ใชรวมกนในสหวชาชพ (แพทย,เภสชกร,พยาบาล,แพทยแผนไทย,โภชนากร) งายตอการตดตามความกาวหนาของผปวย

ผลการพฒนาทสำาคญ:การพฒนาการบรหารการพยาบาล:

เรองการจดอตรากำาลง เพอใหสอดคลองกบจำานวนผรบบรการในปจจบน ใหไดรบบรการพยาบาลตามความคาดหวง พยาบาลผปฏบตงานมความสขในการปฏบตงาน โดยการกำาหนดประเภทผปวยและจำานวนผปวย หากผปวยเกนเกณฑทกำาหนด สามารถเรยกพยาบาลมาเสรมไดตามแนวทางปฏบต

จากการประเมนผลบนทกทางการพยาบาล กลมการพยาบาลจงไดกำาหนดใหทำา one day one chart และใหมการสมตรวจ chart 2 chart/คน/เดอน

การพฒนาปฏบตการพยาบาล:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 58Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. กำาหนดใหการรบสงเวร ใหสงความเสยง อาการทตองเฝาระวง (Specific

clinical risk) ในแตละเวรและใหบนทกขอมลในสมดรบสงเวร เพอสงใหทมพยาบาลและทมสหวชาชพรบทราบ

มการจดทำา Pre arrest signs หรอ early warning signs ในโรคสำาคญ ๆ ไวในแตละหนวยงาน

กำาหนดใหมการประเมนการใหความร ทกษะการปฏบต หรอการเสรมพลงอำานาจใหแกผปวยและญาต โดยการใช 2 ticks เพอทราบผลการสอนและความตองการ



35. ระบบบรหารการพยาบาล 3.0 การพฒนาสมรรถนะดานการบรหารหวหนางานโดยการอบรมผบรหารระดบตน การบรหารการพยาบาลและพฒนาระบบการนเทศ

36. ปฏบตการทางการพยาบาล

3.0 การดแลผปวยเฉพาะโรค (5 อนดบทพบบอย) *การประเมนกอนมอาการ (Early warning signs)

*การชวยฟ นคนชพ ALS,NCPR 100%

การดแลผปวยทวไป *การใหขอมลและการเสรมสรางพลงอำานาจ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-2.2 การกำากบดแลวชาชพดานการแพทยเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณภาพชวต ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม


2555 2556 2557

จำานวนผปวยเสยชวต1.จำานวนผปวยเสยชวตในผปวยในรวม2.จำานวนผปวยเสยชวตทผปวยในโดยไมคาดคด3.จำานวนผปวยเสยชวตท ER โดยไมคาดคด4.อตราการตายปรกำาเนด

ลดลง00

<9 : 1000

1.0342

1.7 : 1000

1.2702

1.7 : 1000

1.031

0.22 : 1000

การตดเชอในโรงพยาบาล1.อตราการตดเชอบรเวณให IV2.อตราการตดเชอของแผลสะอาด

0 : 1000< 2%

0.240

0.10

00

การกลบมารกษาซำา1.ER visit (COPD with exacerbation)2.Re – admit ใน 28 วน/โรคเดม3.Re – admit ในโรค DM4.Re – admit ในโรค COPD

< 5%< 2%< 2%< 2%

5.80.560.140.84

4.230.280.450.55

0.150.050.360.64

มารดาและทารก1.การเกดภาวะ PPH2.อตราการเกด Birth aphysia3.อตราทารกแรกเกดนำาหนกนอยกวา 2500 g.4.อตราหญงตงครรภทตดเชอ HIV5.หญงตงครรภทไดรบการคดกรองธาลสซเมย

< 5%<

25:1000

< 7%<

1.5%>

80%

2.9%25.4:1

0004.75%1.53%100%

5.64%10.63:1000

7.11%0.87%100%

3.37%26.67:1000

7.64%0.45%100%


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตวชวดจาก Patient Safety Goals1.อตราการตกเตยง2.การระบตวผปวยผดคน (OPD)3.การระบตวผปวยผดคน (IPD)

0 ราย0 ครง0 ครง



0.040 ครง0 ครง

บรบท: เปนองคกรแพทยเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง ประกอบดวยผอำานวยการ 1 คน แพทยประจำา 5 คน แพทยใชทน 7 คน มแพทยเฉพาะทางอายรกรม 2 คน , กมารเวช 1 คน ทนตแพทย 4 คน รบผดชอบการสงเสรมและกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย รวมทงใหคำาปรกษา วางแผนเกยวกบการจดบรการทางการแพทย เพอใหเกดคณภาพและความปลอดภยของผปวย

จำานวนบคลากรทางการพยาบาล: บคลากรแพทย ประกอบดวย ผอำานวยการ 1 คน แพทยประจำา 5 คน แพทยใชทน 7 คน มแพทยเฉพาะทางอายรกรม 2 คน , กมารเวช 1 คน ทนตแพทย 4 คน

กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบบทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย

องคกรแพทยโรงพยาบาลปากพนงมสมาชก 17 คน มเปาหมายคอ ใหสมาชกธำารงไวซงมาตรฐานและจรยธรรมของวชาชพแพทย มบทบาทรวมในการบรหารจดการ การวางแผนองคกร การจดบรการทางการแพทยและสาธารณสข เปนแกนนำาในการพฒนาคณภาพของทมตาง ๆ เชน PCT , PTC , RM , IC

บทเรยนเกยวกบการตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย แพทยและทนตแพทยตองมใบประกอบวชาชพทกคน สำาหรบแพทยใชทน ตอง

ผานการเพมพนทกษะทโรงพยาบาลมหาราชมากอน 1 ป การตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทยมเปาหมายเพอใหแพทยมคณสมบตเหมาะสมในตำาแหนงหนาททจะปฏบตงาน แตในสถานการณปจจบน มแพทยประจำาระยะยาวคอนขางนอย มกจะเปนแพทยใชทน 1-2 ป กอนไปเรยนตอ ทำาใหขาดความตอเนองในการพฒนา

บทเรยนเกยวกบการกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน โรงพยาบาลปากพนงมแพทยเวชปฏบตทวไป 10 คน ซงจะผลดเปลยนหมนเวยน

กนปฏบตงานอยางเทาเทยมในทกแผนก เชน OPD , ER , LR , คลนกพเศษ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตาง ๆ สวนแพทยเฉพาะทางอายรกรรมและกมารเวชกรรม รบผดชอบดแลคลนกพเศษตาง ๆ ผปวยทมความสลบซบซอน , ผปวยหนก , งานวชาการตามความถนดของตวเอง

บทเรยนเกยวกบการศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร เปาหมายเพอใหแพทยทกคนไดรบการศกษาตอเนอง พฒนาความรใหม ๆ มา

พฒนางาน ผอำานวยการจงสนบสนนใหแพทยทกคนไดเขารวมประชมวชาการอยางนอย 1 ครง/ป ในเนอหาเกยวของกบการปฏบตงานและฟ นฟวชาการใหม ๆ โดยทางโรงพยาบาลสนบสนนคาใชจาย โดยหลงจากประชมจะมการแลกเปลยนเรยนรกนตอภายในโรงพยาบาล เพอจดทำาแนวทางการปฏบตในแตละเรองใหเปนปจจบน เชน การดแลผปวยไขเลอดออก , การดแลผปวยเบาหวาน

บทเรยนเกยวกบการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ มการนำาขอรองเรยนดานจรยธรรมของแพทยมาทบทวน โดยมผอำานวยการเปน

ประธาน โดยในปทผานมาไมมขอรองเรยนของแพทยดานจรยธรรมบทเรยนเกยวกบการกำากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย

กอนหนานโรงพยาบาลปากพนงประสบปญหาขาดความตอเนองในการพฒนา เนองจากแพทยโยกยายบอย แตในชวง 2-3 ปทผานมา มแพทยเฉพาะทางมาปฏบตงาน และเปนแกนหลกในการพฒนาศกยภาพดานการดแลผปวย ทำาใหมศกยภาพในการดแลผปวยเพมมากขน ลดจำานวนการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลมหาราช เชน NSTEMI , CKD , Clinic warfarin

บทเรยนเกยวกบการกำากบดแลคณภาพเวชระเบยน แพทยมบทบาทสำาคญ โดยเปนประธานในคณะกรรมการเวชระเบยน และเปนสวน

สำาคญในความสมบรณของเวชระเบยน ซงเดมมการทบทวนความสมบรณของเวชระเบยนทก 3 เดอน ความสมบรณของเวชระเบยนอยท 73.15% ในป 2555 ความไมสมบรณมกจะพบในเรอง progress note ปจจบนไดปรบเปลยนเปนทบทวนความสมบรณของเวชระเบยนทกเดอน โดยมแพทยเปนประธาน ผลกดนใหองคกรแพทยและทมสหวชาชพตระหนกและเหนความสำาคญของความสมบรณของเวชระเบยน ทำาใหในป 2556 ความสมบรณของเวชระเบยนเพมขนเปน 84.89%

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. มการนำาเทคโนโลยมาปรบใชใหเหมาะสม โดยใหคำาปรกษากบเจาหนาท รพ.สต.

ทางโทรศพทและ application line , ปรกษากบแพทยเฉพาะทางในโรงพยาบาลปากพนงและแพทยทโรงพยาบาลมหาราช เชน ผล EKG , CT ผานทาง application line , สงตอผปวยไปโรงพยาบาลมหาราช โดยใช Program Thai refer ซงสามารถสงตอขอมลยอนหลงของผปวยได 3 เดอน โดยอตโนมต

บทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย มตวแทนแพทยเปนประธานทมนำาทางคลนก รบผดชอบรวมกบวชาชพอน ๆ ใน

การกำาหนดนโยบาย และกำากบดแลกระบวนการดแลผปวย จดทำา CPG ในโรคทสำาคญ เพอเปนแนวทางในการปฏบตของทม และมบทบาทเปนผชทศทางเรองคณภาพความปลอดภยในการดแลผปวยโดยกระตน ตดตาม สนบสนน ในการพฒนาคณภาพ

ผลลพธ ของการชนำาพบวา หนวยงานสามารถพฒนาระบบการดแลผปวยไปในทศทางเดยวกน บทเรยนเกยวกบการควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจำา แพทยจบใหมมาปฏบตงานครงแรกจะไดรบการปฐมนเทศจากแพทยรนพกอนการปฏบตงานและในระหวางการปฏบตงานสามารถขอคำาปรกษาจากแพทยรนพและแพทยเฉพาะทางไดตลอดเวลา

บทเรยนเกยวกบการควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจำา

-ผลการพฒนาทสำาคญ:

พฒนาการดแลผปวย ACS ดวยการประชาสมพนธ อาการสำาคญของโรคผานสอ , แผนพบ , อสม. , รพ.สต. พฒนาเครอขาย EMS ประชาสมพนธเบอร 1669 ทำาใหผปวยเขาถงการบรการทรวดเรว ไดรบการสงตอทรวดเรว (Stoke fast tack , MI fast tack) , ลดอตราการเสยชวตโดยไมคาดคด , พฒนาศกยภาพในการรกษาผปวย โดยลดการสงตอผปวยในกลม NSTEMI โดยสามารถรกษาโดยการฉด enoxaparin ทโรงพยาบาลปากพนงได และ STEMI โดยการฉดยา streptokinase ทโรงพยาบาลปากพนงไดในบางรายทมความเสยงตำา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. พฒนาการดแลผปวย HIV โดยการจดเปน clinic one stop service ใน

สถานททเปนสดสวน มการดผลโดยทมสหวชาชพ ทำาใหผปวย HIV สามารถเขาดวยไดมากขน มคณภาพชวตทดขน

พฒนาการดแลผปวย TB โดยปรบเปลยนเปนระบบ Dots. ทงทโรงพยาบาลและ รพ.สต. ทำาใหอตราการขาดยาวณโรคลดลง จากป 2556 = 6.25% ลดลงเหลอ 4.72% ในป 2557

พฒนาการดแลผปวย DM โดยการจดใหม clinic DM 4 วน/สปดาห , ผปวย DM ทมผลแทรกซอนรนแรงจะไดรบการดแลจากอายรแพทย , มการกระจายผปวยทสามารถควบคมนำาตาลไดดไปส รพ.สต. โดยม CPG เปนแนวทาง เพอลดความแออดในโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการเดนทาง

พฒนาเพอลดอตราการเกด PPH ดวยการฝกทกษะและการทำาคลอดรกใหกบพยาบาล โดยวธ control cord traction และประสานกบทม ANC ในการคนหาความเสยงของผคลอดตงแตระยะฝากครรภ ปจจบนสามารถลดอตราการเกด PPH จากเดม 5.60% เหลอ 3.34%

รวมกบทมเวชระเบยน พฒนาความสมบรณของเวชระเบยน จากเดมความสมบรณของเวชระเบยนผปวยในอยท 73.15% มาเปน 84.49% ความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกเพมขนจาก 64.45% เปน 96.24%



37. องคกรแพทย 3.0 ขอตำาแหนงแพทยเฉพาะทางใหครบ 4 สาขาหลก คอ สตกรรม , ศลยกรรม , กมารเวชกรรม

เพมความถกตองและครบถวนในการใหรหสโรค


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ เรยนร เยยวยา

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 25571.อบตการณการเกดอบตเหตจากโครงสรางทางกายภาพและสงแวดลอม

0 0 0 0

2.อบตการณความไมปลอดภยในชวตและทรพยสนผรบบรการ/เจาหนาท

0 0 0 0

3.รอยละของความเสยงทไดรบการแกไขจาก ENV Round

100% NA 50% 76%

4.คณภาพนำาทงผานเกณฑมาตรฐาน -Total coli form Bacteria ไมเกน 1,000 MPN/100 ml -Fecal coli form Bacteria ไมเกน 5,000MPN/100 ml -BOD ไมเกน 20 mg/

ผาน 100%ผาน 100%

ผาน 100%

100 %100%

100%

100%100%

100%

100%100%

100%

5.ผลการตรวจนำาประปาไมพบเชอ E-Coli

ผาน 100% 100% 100% 100%

6.จำานวนครงการซอมแผนอคคภย 1 ครง/ป 1 0 17.อบตการณไฟฟาดบ ไฟสำารองไมทำางานภายใน 6 วนาท

0 ครง 0 1 1

8.อบตการณความไมพรอมใชของระบบออกซเจน

0 ครง 1 0 0

บรบท: โรงพยาบาลปากพนง เปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง มระบบการจดการสงแวดลอมและความปลอดภยในโรงพยาบาล ในรปของคณะกรรมการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ประกอบดวยตวแทนจากทกสาขาวชาชพ ผอำานวยการเปนประธาน โดยมหวหนากลมงานการจดการทวไปเปนเลขานการ โรงพยาบาลตงอยบนพนททเปนดนออนยบตวงาย อาคารของโรงพยาบาลแบงเปนสองสวน สวนผปวยนอกและงานอบตเหต –ฉกเฉน เปนอาคารชวคราว โรงพยาบาลมระบบบำาบดนำาเสยเพยงพอสำาหรบการรองรบปรมาณนำาเสย

ระบบประปาใชประปาสวนภมภาค มเตาเผาขยะตดเชอ มระบบออกซเจนแบบถง pipe line จำานวน 4 ถง สำาหรบหองอบตเหตฉกเฉน ซงเปนอาคารชวคราว มระบบออกซเจนเหลวความจถงได 3,000 ลตร มระบบ pipe line และ vacuum ในอาคารผปวยใน 4 ชน มเครองป นไฟสำารอง ขนาด 100 กโลวตต เพยงพอสำาหรบใชงาน อาคารผปวยนอกชวคราว และอาคารผปวยในสองชน กำาลงดำาเนนการในเรองการจดซอเครองป นไฟ 300 กโลวตต มหอง Air born infection solution 1 หอง ในตกผปวยในชาย มเครองนง อบไอนำาสำาหรบปราศจากเชอ 3 เครอง มเครองอบแกส 1 เครอง ,เครองซกผา 3 เครอง , เครองอบผา 2 เครอง , มอาคารผปวยนอก 5 ชน กำาลงกอสรางและกำาลงดำาเนนการสอบราคาใหม เนองจากผกอสรางหยดทำาการกอสราง

:กระบวนการ:ความปลอดภยและสวสดภาพผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เออตอ

ความปลอดภย/ประสทธภาพ มการตรวจสอบดานวศวกรรมความปลอดภยในโรงพยาบาล โดยสำานกงาน

สำานกงานบรการสขภาพเขต 11 นครศรธรรมราช ปละ 1 ครง ตรวจสอบครงลาสดเมอ 2-4 มถนายน 2557 ไดทำาการตรวจสอบระบบ ไฟฟา , ระบบกาซทางการแพทย , ระบบไอนำา , ระบบสขาภบาล , ระบบอคคภย , ระบบปรบอากาศและระบายอากาศ และระบบขนสง (ลฟท)ผลการตรวจสอบพบวา

• หองผาตด มคำาแนะนำาเรองความดนอากาศในหองเปนลบ หองฉกเฉนมคำาแนะนำาเรอง การระบายอากาศในจดพนยา , หองทนตกรรม ไมมพดลมดดอากาศ , หองตรวจโรคขาดการระบายอากาศ แตเนองจากหองดงกลาว เปนหองชวคราว รอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ยายเมออาคารอบตเหต 5 ชน สรางเสรจ จงทำาใหแกไขไมบางสวน

• มกจกรรม ENV Round 3 เดอน/ครง โดยคณะกรรมการ เพอคนหาความเสยงดานสงแวดลอมความปลอดภย และตดตามแกไขปญหาดานโครงสรางและสงแวดลอม ผลการตรวจสอบดานโครงสรางมการปรบปรงดงน *เปลยนรางนำาฝนหนาหองอบตเหต ฉกเฉน เนองจากราง–เกายบ นำารว

*เปลยนกระเบองหลงคาทมรอยราว *ถมดนเพมรอบอาคารใหม เนองจากมชองใตอาคาร เปนแหลงทอย

ของง *ตเสนทจอดรถจกรยานยนตหนาหองแพทยแผนไทย

ระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย ดานโครงสราง อาคาร สถานท และการรกษาความปลอดภย เปนบทบาทหนาท

ของกลมงานการจดการทวไป โดยมคณะกรรมการ ENV ทำาหนาทกำาหนดนโยบายแนวปฏบต เพอใหเกดความสะดวกและความปลอดภยแกผรบบรการ และเจาหนาท

ดานระบบวศวกรรมความปลอดภย มสำานกงานบรการสขภาพเขต 11 นครศรธรรมราชใหบรการตรวจความปลอดภยและสอบเทยบเครองมอ ปละ 1 ครง ครงลาสดตรวจสอบเมอวนท 2-4 มถนายน 2557

การจดระบบความปลอดภย มเวรยามรกษาความปลอดภย ภายในโรงพยาบาลตลอด 24 ชวโมง จำานวน 2 คน ซงมการกำาหนดบทบาทหนาทชดเจนในแตละชวงเวลา มการบนทกการเดนตรวจตราเวรยาม มแนวปฏบตในการปฏบตงาน การแกปญหาเฉพาะหนา โดยมหวหนากลมการจดการทวไปควบคม กำากบใหเปนไปตามระเบยบ ในโรงพยาบาลมระบบทงวงจรปดตดตงในจดตาง ๆ ทมความเสยง จดลอแหลม จำานวน 10 จด สามารถบนทกขอมลได 30 วน

การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) การตรวจสอบโดยคณะกรรมการ ENV ผานกจกรรม ENV Round มปญหาท

พบและดำาเนนการปรบปรงดงนความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน

ปญหา/สงทตรวจพบ การปรบปรงแกไขประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 67Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.1.การตดตงถงดบเพลง ตำาแหนง

ไมเหมาะสม ไมมการตรวจสอบ

ความพรอมใชงานทเปนปจจบน

-ตดตงใหมตามมาตรฐาน ความสงถงทจบถง 1.4 เมตร ตดถงคารบอนไดออกไซด (ถงเขยว) ทหอง Lab , ER และหองยา

-มอบหมายใหมผตรวจสอบทชดเจน และบนทก

2.รางนำาฝนหนาหอง ER รว เนองจากเอา

รางเกามาใชงาน

-เปลยนรางนำาฝนใหม

3.จดพกเปลนง เปลนอน เปยก เมอฝนตก

-ตดพลาสตกกนฝน

4.พนกระเบองหอง ER , OPD , หองยาหลด

-ตดกระเบองใหม

5.บรเวณผปวยนอก รอน อบอาว -ตดตง สปรงเกอรฉดนำาบนหลงคา เพอระบายความรอน

6.การใชไฟฟา นำาประปา และนำามน

เชอเพลงยงไมเปนไปตามนโยบาย

ประหยดพลงงานของรฐบาลและของโรงพยาบาล

-ประกาศเปนนโยบายของโรงพยาบาลในการประหยดพลงงานและทกหนวยงานถอปฏบต

7.หนวยงานมการเกบขยะ (กระดาษ) ไวบนหนวยงาน (หลงหอง) เพอไวขาย

-ดำาเนนโครงการธนาคารขยะ

-กำาหนดแนวปฏบตในการเกบขยะ (กระดาษเกบไวในแหลงเกบโดยพนกงานทำาความสะอาด)


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เปนขยะรไซเคล ซงไมเปนระเบยบ

8.กงไมพาดถงตวอาคารผปวยนอก -กำาหนดระยะเวลาการตดกงตนไมทก 3 เดอน

9.มสนขจรจด แมว เขามาบรเวณ OPD เวลากลางคน

-ประสานงานกบเทศบาลกำาจดสนข

-เจาหนาทเวรยาม ดแลบรเวณเปนระยะ ๆ

10.เจาหนาทรกษาความปลอดภยไมไดไป

ตรวจตรงตามจดทกำาหนด ซงยากในการตดตาม

-กำาหนดเวลาในการตรวจเวรยาม

-มสมดบนทกการเดนตรวจเวรยาม

11.ยงมากในเวลากลางคน ตามสภาพ

ภมประเทศ

-มแผนการพนหมอกควนในชวงทมยงมาก

12.ปายบอกทางเขาโรงพยาบาลมนอย

-ตดปายทางโรงพยาบาลเพมเตม 4 จด คอ ใตสะพานขามแมนำาปากพนง , หนาศาลาแดง , ทางลดขางอำาเภอ , สแยกจมกควาย

13.การจอดรถไมเปนระเบยบ -ตเสนสำาหรบจอดรถ

-เจาหนาทยามตรวจสอบและจดระบบการจดรถของผรบบรการใหเปนระเบยบ

14.มชองวางระหวางทางเชอมตกเกากบอาคารใหม 4 ชน

-ทำาหลงคาเชอมตอ

15.หองยาดานหลงมนำากระเดนเขาทางประตเมอฝนตก

-ทำากนสาดหลงหองยา



ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน

ความเสยง การปองกน

1.ความเสยงไฟฟาดบ -กำาหนดแนวปฏบตในการตรวจสอบเครองป นไฟ

-มมาตรฐานในการบำารงรกษา

2.นำาทงจากระบบบำาบดนำาเสย ไมผานเกณฑคณภาพนำาทง

-กำาหนดการตรวจภายใน (โดยเจาหนาทโรงพยาบาล) โดยการตรวจทก 3 วน

-สำารวจภายนอกทก 6 เดอน

3.นำาประปาไมไหล -มระบบสำารองนำาฝน ถงละ 10,000 ลตร จำานวน 7 ถง สำาหรบใชได 3 วน

-สำารองอปกรณในการรบนำาสำารองงานตาง ๆ

-อาคารผปวยใน 4 ชน มถงนำาสำารองใตพนดน 3 ถง

-ประสานงานกบเทศบาลในการบรรทกนำามาเตม

4.เสยงตอการเกดอบตเหตเพลงไหม

-ตรวจสอบความพรอมใชงานและอปกรณไฟฟาประจำาเดอน

-ไมใชอปกรณไฟฟารวม ถาเสยบเกน 2 ชนด

5.เสยงตออปกรณทางการแพทยไมเทยงตรง

-ทกหนวยงานมแผนบำารงการรกษาประจำาหนวยงานและแผนบำารงรกษา โดยชางซอมบำารงของโรงพยาบาล

-สอบเทยบเครองมอโดยศนยวศวกรรม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ทางการแพทย ปละครง

6.ความเสยงทเกดจากการทำารายรางกาย ผรบบรการและเจาหนาท

-กำาหนดแนวปฏบตในกรณมเหตทะเลาะววาทของผรบบรการ , เหตทำารายรางกาย ผรบบรการ , เจาหนาท

-มเจาหนาทเวรยาม อยประจำาตกผปวยนอก , ผปวยในจดละ 1 คน

7.ความเสยงทเกดจากอบตเหตการทำางาน

-กำาหนดมาตรการ ขนตอนการปฏบต เพอปองกนอบตเหตจากการทำางาน

8.ความเสยงอบตเหตรถเฉยวชนขณะขามถนน /ถอยรถหลงสงผปวยบรเวณจดเปล

-กำาหนดหนายามใหความสะดวกและดแลผรบบรการขามถนนไปรบบรการอาคารเดม , โบกรถในกรณรถถอยหลงจากสงผปวย

9.ระบบอคคภย เสยงตอการปฏบตตามแผนไมถกตอง

-จดทำาแผนอคคภย

-ทกหนวยงานทบทวนแผนและฝกปฏบตในหนวยงาน

-ซอมแผนอคคภยปละครง

10.ระบบกาซทางการแพทย - เสยงตอกาซออกซเจนรว/ไมเพยงพอ

-กำาหนดใหผรบออกซเจนตรวจสอบการรวของออกซเจนทกครงทรบจากบรษท

-มแนวทางการตรวจสอบออกซเจนชนดถงและออกซเจนเหลว

การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม วนท เนอหา จำานวนผเขารวม

11 เมษายน 2557

1.การประชม IC ประจำาป -การแยกขยะ

100 คน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. -การลางมอ -การใชอปกรณปองกนสวนบคคล

29 พฤษภาคม 2557

2.อบรมการซอมแผนอคคภย 200 คน

27 มถนายน 2557

3.ประชมชแจงการประหยดพลงงาน 200 คน

วสดและของเสยอนตรายวสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน บทเรยนการจดการเมอเกดอบต

การณ มการกำาหนดรายการขยะของเสยอนตรายของโรงพยาบาล ไดแก ถานไฟฉาย ,

หลอดไฟ , แบตเตอร , กระเบองสเปรยบรรจสหรอสารเคม , ตลบหมกพมพ , ขวดบรรจนำายาลบคำาผด , ภาชนะบรรจนำามนเครอง กำาหนดใหเกบใสถงแยกสงเกบในถง

กำาหนดวธการเกบรกษา การใช การทำาลายทถกวธ และการแกพษเบองตนจากการสมผสสารเคมแตละชนด จดทำาบญชขยะอนตราย

บทเรยน การทงขยะอนตราย พบวามขยะอนตรายในถงขยะสแดง เนองจากเมอเผาขยะมเสยงกระปองระเบด จงมการทบทวนและปรบระบบการทงขยะอนตรายเปนใหทกหนวยงานเอาใบแลกทงานพสดกอนจะเบกใหม และงานพสดสงตอขยะใหพนกงานเกบขยะไปเกดในบอซเคยว

ผลลพธทงขยะอนตรายถกตอง ป 2555 – 2557 คดเปน 75% , 89% และ

100%การจดการกบภาวะฉกเฉนภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบ/ความตองการบรการ บทเรยน

การนำาแผนไปปฏบต

ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ

ผลกระทบ/ความตองการบรการ

1.ภาวะอทกภยในชวงระหวางเดอน 1.กอนเกดเหต (ขนเตรยมการ)ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 72Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ต.ค.-ธ.ค. -ปองกนนำาทวมคลงเวชภณฑของ

โรงพยาบาล

-สำารวจยาเวชภณฑใหเพยงพอ

-แจกจายชดยาสามยประจำาบานในพนท

นำาทวมซำาซาก

2.ขณะเกดเหต (ขนดำาเนนการ) -รบการรกษา

-หนวยแพทยเคลอนท (ดานการรกษา,ดานจตใจ) -ประสานการสงตอ

3.หลงเกดเหต (ระยะฟ นฟ) -เฝาระวงโรคทเกดจากนำาทวม

-สบลางบอประปา เตมคลอรน สารสม

2.ภยธรรมชาตและวาตภย ต.แหลมตะลมพก

-เตรยมทมชวยเหลอภาวะภยพบต

-ดแลผเจบปวยในการอพยพชาวบาน

-จดทมดแลดานรางกายและจตใจหลงภาวะวาตภย

3.การระบาดของโรคทพบบอยในพนท

-โรคไขเลอดออก

-ดำาเนนงานปองกนและควบคมโรคในรปแบบคณะกรรมการอำาเภอควบคมโรคเขมแขงยงยน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-ควบคมปองกนโรคไมใหมการระบาดโดยทมสอบสวนโรคเคลอนทเรวระดบอำาเภอและตำาบล (SRRT)-งานระบาดวทยาอำาเภอตรวจจบการระบาดจากระบบเฝาระวงเดอนละครง

-การเฝาระวงโรคไขเลอดออกในพนทเสยงและพนททเกดโรคซำาซาก

4.อบตเหตกลมชน อบตภยหม -แผนการรองรบอบตเหตหม

-การชนสตรพลกศพผเสยชวต

-การประสานสงตอโรงพยาบาลใกลเคยง

บทเรยนการนำาแผนไปปฏบต- กรณอบตเหตหม รถบรรทกกงขบตกลงขางทาง มผบาดเจบ 14 ราย เมอวนท 14 ธนวาคม 2555 เวลา 14.00 น. เปนอบตเหตหมขนาดกลาง ประกาศใชแผน 2 สงตอผปวยฉกเฉนไปรกษาตอโรงพยาบาลมหาราช 4 ราย ทมงานสามารถบรหารจดการ การบรการเมอเกดอบตเหตหมไดอยางถกตอง รวดเรว ไมพบปญหา- กรณสอบสวนโรคไขเลอดออก ครงลาสดสอบสวนเมอวนท 11 ธนวาคม 2557 มผปวย DHF นอนพกตกผปวยใน ทม SRRT ไดเตรยมเอกสาร อปกรณ และดำาเนนการสอบสวนโรค แจงผประสานงานระดบอำาเภอและ รพ.สต.ในพนท(รพ.สต.บางศาลา) ดำาเนนการทำาลายแหลงเพาะพนธยง และเฝาระวง รวมถงการพนสารเคมกำาจดยงตวแก

ความปลอดภยจากอคคภยประเดนสำาคญของแผนปองกนและระงบอคคภย ผลการสำารวจความพรอม บทเรยนจาก

การซอมแผน การปรบปรง การปองกนไมใหเกดอคคภย โดยไมใหมวสดเชอเพลง หรอวตถไวไฟในหนวยงาน มแผนบำารงรกษา ตรวจสอบระบบการทำางานของอปกรณไฟฟาและเครองใชไฟฟา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.และสายตาง ๆ ใหอยในสภาพด และถอดปลกเมอเลกใชงาน

หนวยงานมแผนและมการทบทวนแผนอคคภย พรอมกำาหนดแผนการเคลอนยาย อบรมและซอมแผนอคคภย ปละ 1 ครง จากการถอดบทเรยนซอมแผนอคคภย

เมอ 29 พ.ค. 2557 พบวาเจาหนาทไมปฏบตตามแนวปฏบตทวางไว หวหนาทมไมมการซกซอมทำาความเขาใจเกยวกบบทบาทหนาทและไมมผประสานงานทชดเจน ทำาใหการขนยายผปวยไมเปนไปตามแนวทางทกำาหนด สวนการดบไฟสามารถทำาไดถกตองตามขนตอน

ถงดบเพลง ขาดการบำารงรกษาและการตรวจสอบความพรอมใชอยางตอเนอง ไมมวธการใชเครองตดทถง ปรบปรงโดยการกำาหนดระเบยบปฏบตใหรบทราบและตรวจเชคถงดบเพลงประจำา ทกเดอน

เครองมอผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา

ในแตละป หนวยงานจะจดทำาแผนปฏบตการทสอดคลองกบแผนยทธศาสตรโรงพยาบาลและจดทำาแผนความตองการของเครองมอ ครภณฑและสงกอสราง เพอใหเพยงพอตอการใชงาน คณะกรรมการบรหารจะพจารณาถงความจำาเปน/สำาคญเพอจดหา กรณมความจำาเปนตองใชอยางเรงดวนสามารถจดซอ/จดหา อยางเรงดวนไดตามความเหมาะสม

จากการประเมนความเพยงพอของเครองมอ หนวยงาน OPD , ER , Ware มเครองมอจำาเปนเพยงพอในการใชงาน เชน Defibrillator ในหนวยงาน ER , Ward ชาย , Ward หญง และกำาลงดำาเนนการจดซอสำาหรบงาน OR และ LR ใชรวมกน เนองจากอยในพนทเดยวกน

เครอง Ultrasound ม 2 เครองทหอง ANC 1 เครอง OPD และ ER ใชรวมกน 1 เครอง กรณผปวยวกฤตสามารถเคลอนยายเครอง Ultrasound จาก OPD ไป ER , และเครองท ANC ไปยงตกผปวยใน

เครอง EKG มในหนวยงาน ER , Ward หญง และกำาลงดำาเนนการจดซอสำาหรบ Ward ชาย

การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช โรงพยาบาลจดใหมการสอบเทยบเครองมอ อปกรณทางการแพทย รวมทงเครอง

มอของ รพ.สต.เครอขาย โดยเจาหนาทจากศนยวศวกรรมการแพทยสงขลาปละ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ครง ลาสดสอบเทยบครงลาสดเมอ 2-4 มถนายน 2557

เครองมอและอปกรณไดรบการดแลเชงปองกน ทกหนวยงานมผรบผดชอบดแลเครองมอประจำาวน/ประจำาเดอน/ประจำาป และจากชางภายในโรงพยาบาล และมการ Maintenance จากบรษทตามความเหมาะสม เชน เครองมอ ของหอง Lab

การใชงานของเครองมอเฉพาะ เชน Defibrillator , Ultrasound เมอจดซอเครองมอ จะไดรบคำาแนะนำาการใชงานจากชางเฉพาะจากบรษททซอ และมการดแลเปนระยะ ๆ ตามสญญา หลงจากนนยงคงมการดแลตอเนองและสามารถสอบถามไดตลอดเวลา

ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ อบตการณเครองเอกซเรยฟนชำารด เนองจากอายการใชงานนาน 15 ป จงจดซอ

เครองใหม ตองใชเวลา 1 เดอน เนองจากตองใชวธการสอบราคา เครองรบสญญาณภาพของเครองเอกซเรย เสย 2 วน ชำารดตองเปลยนเดอน

มถนายน ขอมล/รายละเอยดการซอม การดแลรกษาเครองมอ แตละหนวยงานเปนผเกบ

ขอมลและไมไดลงอบตการณทำาใหวเคราะหขอมลภาพรวมทงโรงพยาบาลไมสมบรณ จากปญหาดงกลาวมการวางแผนการเขยนโปรแกรมบนทกขอมล การดแลรกษาเครองมอ การซอม ลงในระบบคอมพวเตอร ซงจะทำาใหสามารถดขอมลไดทงระบบ สามารถนำาขอมลมาวเคราะหเพอดำาเนนการจดซอจดหาเครองมอและอปกรณไดอยางเหมาะสมมากขน

ระบบสาธารณปโภคการวเคราะหความตองการ การตรวจสอบความพรอมของแหลงสำารองและการปนเปอน

การปรบปรง โรงพยาบาล มปรมาณการใชนำาทงในสวนของโรงพยาบาล วนละ 30,000 ลบม.

มแหลงเกบนำาสำารองบนดน 70,000 ลตร , เกบสำารองใตดน 30,000 ลตร เพยงพอสำาหรบการใชงาน 2 วน กรณนำาไมไหลโรงพยาบาลสามารถประสานงานการประปาสวนภมภาคใหบรการเตมนำาในระบบของโรงพยาบาล

ระบบไฟฟาสำารอง (ความครอบคลม ระยะเวลาทสำารองได สมรรถนะของระบบ) กรณไฟฟาดบ โรงพยาบาลมเครองป นไฟขนาด 100 กโลวตต สามารถทำางานได


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ภายใน 6 วนาทหลงไฟฟาดบ ซงจะปลอยไฟสำาหรบใชในอาคารผปวย ยกเวนบานพก กรณชดทำางานอตโนมตไมทำางาน สามารถดำาเนนการโดยชางไฟฟาซงพกอยในบานพกไดตลอดเวลา และทางโรงพยาบาลกำาลงดำาเนนการจดซอ เครองปนไฟขนาด 300 กโลวตต ซงจะเพยงพอสำาหรบการใชงานในอาคาร 4 ชนและ 5 ชน

มการสำารองนำามน จำานวน 200 ลตร สามารถเดนเครองได 20 ชวโมงแผนการพฒนาและปรบปรงระบบสาธารณปโภค

ระบบนำาสำารอง เดมโรงพยาบาลปากพนงมสระนำาขนาดความจ 200,000 ลบม. และผลตนำาประปาใชเองในหนาฝนและเมอนำาไมไหล แตมปญหาในเรองกระบวนการผลต จงเปลยนมาใชระบบนำาประปาทงหมด เมอมปญหานำาประปาไมไหล สามารถทจะประสานงานกบการประปาสวนภมภาคในการเตมนำาเขาสระบบไดตลอดเวลา

ระบบนำาสำาหรบงานจายกลาง มถงสำารองนำาฝนจำานวน 7 ถง อยขางหนวยงานจายกลาง จำานวน 3 ถง

สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพบทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

โรงพยาบาลมนโยบายเปนเขตปลอดบหร 100% มการจดสถานทพกผอนสำาหรบญาตและผปวยบรเวณหลงตกผปวยในเกา สำาหรบ

ตกผปวยในใหม ยงไมสามารถจดพนทไดเนองจากพนทดานขางยงอยระหวางการกอสรางตก 5 ชน มสถานทประกอบพธกรรมทางศาสนา สำาหรบตกผปวยในใหม ยงไมสามารถจดพนทไดเนองจากพนทดานขางยงอยระหวางการกอสรางตก 5 ชน

การพทกษสงแวดกลอมบทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

โครงการธนาคารขยะรไซเคล

ผลการพฒนาทสำาคญ: การปรบปรงโครงสราง กายภาพ และสงแวดลอม การปรบปรงระบบการแยกขยะ

มาตรฐาน Scor ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนาประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 77Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.e

38. โครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ

3.0 ทำาถนนระหวางตก 4 ชนและ 5 ชน ทำารวโรงพยาบาลใหม

39. การกำากบดแลและบรหารความเสยงดานสงแวดลอม

3.0 จดทำาแผนบรหารความเสยงดานสงแวดลอมและความปลอดภยกระจายลงสผปฏบต

40. การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

3.0 จดทำาบญชรายการวสด,ของเสยอนตราย และรวบรวม MSDS (Material Safety Data Sheet) ใหครบทกรายการ

41. การจดทำาแผน ฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพอปองกนอคคภย

3.0 แผนตดตงอปกรณตรวจจบและสญญาณเตอนเพลงไหม

42. เครองมอ 3.0 ตดตงโปรแกรมบรการระบบบำารงรกษาในโรงพยาบาล บนทกประวตเครองมอ อปกรณลงในระบบคอมพวเตอร

43. ระบบสาธารณปโภค 3.0 ปรบปรงระบบสำารองนำา44. สงแวดลอมเพอการ

สรางเสรมสขภาพ3.0 พฒนาสงแวดลอมใหเออตอการเยยวยา

45. การพทกษสงแวดลอม

3.0 ดำาเนนงานตามแนวทาง Green Hospital

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557อตราการตดเชอในโรงพยาบาล < 2 0.93 0 0.07อตราการตดเชอ CAUTI/1000 cath day

< 20 27.03 0 0


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อตรา Phlebitis /1000 iv. day < 1 0.59 0 0อตรา SSI (clean wound) < 2 0.73 0 0.86อตราการตดเชอแผล episiotomy /1000 pt.

< 2 0 0 0

ประสทธภาพการเฝาระวงการตดเชอ > 90 % 100 100 100ประสทธภาพการทำาใหปราศจากเชอ 100 % 100 100 100อตราการลางมอถกตองตามขนตอน > 80 % 80.11 81.09 82.12อตราการใช PPE ไมเหมาะสม 0 ครง NA 27 9บรบท: เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มแพทยเฉพาะทางสาขาอายร

กรรม และกมารเวชกรรม OR เปดเฉพาะผาตดเลก ทำาหมน ไมมผปวย On Ventilator อตราครองเตยง 80.67 ป 2557 โรคตดเชออนดบ 1 ของ OPD , IPD คอ URI และ Diarrhea and gastroenteritis ตามลำาดบ ในป 2557 การตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม ม Phlebitis , CAUTI , TB ในบคลากร ,โรคอบตใหม โรคอบตซำา มการรบ Refer ผปวยสงกลบจากโรงพยาบาลอนเพอดแลตอหรอผปวยระยะสดทาย มจำานวน ICN 1 คน ICWN 2 คน ผานการอบรมหลกสตร 2 สปดาห ปฏบตงานในเวลาทงหมด

จำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ: รพ.ปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชน 60 เตยง อตราครองเตยง 80.67 จำานวนผปวนนอกเฉลยตอวน 290 ราย จำานวนผปวยในเฉลยตอวน 45 คนตอวน

บรการทมความเสยงตอการตดเชอ: ใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา , ใสสายสวนปสสาวะ , แผลฝเยบ

ความรนแรงของผปวย: โรคตดตอทางเดนหายใจ (Pul.TB )ทดอยา ทำาให ผปวยอยโรงพยาบาลนานขน คาใชจาย เพมขน

โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: -การตดเชอสำาคญทมโอกาสแพรกระจายในสถานพยาบาล: วณโรคปอด ไขหวดใหญจำานวน ICN และการศกษาอบรม: มจำานวน ICN 1 คน ICWN 2 คน ผานการอบรม

หลกสตร 2 สปดาห ปฏบตงานในเวลาทงหมด

กระบวนการ:


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การออกแบบระบบวตถประสงคและกลยทธของงาน ICวตถประสงคงาน IC

ปองกนและลดอตราการตดเชอ โดยจดระบบบรการใหอยภายใตมาตรฐานเพอใหเกดความปลอดภยตอผรบบรการ บคลากรและสงแวดลอม โดยมการตดตามและประเมนประสทธภาพในทกหนวยบรการ

กลยทธของงาน IC1.มคณะกรรมการ IC เปนผกำาหนดนโยบาย และควบคมกำากบโดยม ICN เปนผเชอมโยงนโยบาย

2. นำาหลก Isolation Precaution มาใชในการปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

3. พฒนาประสทธภาพการลางมอ

4. พฒนากระบวนการทำาลายเชอและการทำาใหปราศจากเชออยางมประสทธภาพ

5. พฒนาองคความรดานการปองกนการตดเชอในบคลากรทเกยวของบทเรยนการนำา scientific evidence มาใชในงาน IC

ป 2555 อตรา CAUTI 27.03 ตอ 1000 cath.day สาเหตประการแรกอยทการดแลระหวางการคาสายสวน ในประเดนการทำาความสะอาดบรเวณทคาสาย และประการท 2 ในสวนของการใหความรและทกษะแกญาตในประเดนญาตขาดทกษะในการดแลขณะคาสายสวนปสสาวะ ไดนำาแนวทางการปองกน CAUTI ของ NHS 5 ประการมาใชในการกำาหนดแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทคาสายสวนปสสาวะ กลาวคอการประเมนความจำาเปนในการคาสายสวน การเลอกขนาดสายสวน การทบทวนทกษะเจาหนาทในการสวนปสสาวะ ปละ 1 ครง เมอมผปวยคาสายสวนปสสาวะมการหาญาตทดแลประจำามาฝกทกษะการดแลตงแตอยรพ. พรอมมการลงนามรบทราบการสอนและประเมนผลการสอน มการใสแบบฝกทกษะการดแลเมอคาสายสวนปสสาวะไวหนา chart ผปวยทคาสายสวนทกราย ในป 2556 และ 2557 อตรา CAUTI เปน 0 ตอ 1000 cath.day

บทเรยนในการขยายพนทงาน IC .ใหครอบคลมพนทตางๆ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ตนป 2557 มผปวยวณโรครายใหมเพมขนเปนจำานวนมาก พบวาบคลากรปวย

เปนวณโรคปอด จำานวน 4 ราย เปนบคลากรตางแผนกกน คอ ฝายบรหาร 1 ราย ฝายเวชศาสตรฯ 1 ราย งานประกนฯ 1 ราย หองคลอด 1 ราย แตละรายมประวต contact ผปวย TB ในครอบครว ไมไดใหบรการผปวยวณโรคโดยตรง ไดจดทำาโครงการควมคมการแพรกระจายเชอ มการดแลใหกลมปวยไดรบยาโดยการทำา DOT ตดตามผลการรกษาและผลขางเคยงจากยา กลมเสยง ซงหมายถงเจาหนาททกคนในโรงพยาบาลทกคน ไดทำาการคดกรองวณโรค โดย ทำา tuberculin test , chest x-ray และ sputum AFB พบ tuberculin test 2 ราย เปนบคลากรหองผาตด 1 ราย ฝายทนตกรรม 1 ราย แพทยใหกนยา 9 เดอน , ไมพบบคลากรทผล x-ray ปอดคลาย TB , ไมพบบคลากรท sputum AFB positive เพอเปนการปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคในโรงพยาบาล ไดจดทำาระเบยบปฏบตการปองกนการตดเชอในรพ. โดยแบงการดแลตามวถทางการแพรกระจายเชอ airborne droplet และ contact มการคดกรองตงแตทจดคดกรอง มปายระบหากมอาการ ไอเรอรง เกน 2 สปดาหหรอไอเปนเลอด นำาหนกลด ใหแจงเจาหนาท กำาหนดนงรอตรวจ ซงเรยกวา จดคดกรองผปวยโรคระบบทางเดนหายใจ จดใหมจดเกบเสมหะ เปนสดสวน การระบายอากาศด แสงสองถง เมอพบวาผลเสมหะเปนบวก จดใหผปวยเขา TB. Clinic ซงเปนระบบ one stop service

บทเรยนในการเชอมประสานระบบงาน IC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย เดม การรายงานอบตการณใชระบบ manual ตองใชเวลาการประมวลผล ไดปรบ

เปลยนเปนใชโปรแกรมความเสยงทำาใหการประมวลผลรวดเรวขน บทเรยนจากการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกนการตดเชอทสำาคญ

อตราการลางมอ ป 2555 เปน 80.11 ป 2556 เปน 81.09 ป 2557 เปน 82.12 สาเหตสวนหนงจากการมจดลางมอไมเพยงพอตอการเขาถง ไดปรบปรงจดลางมอเดมทมอยแลวใหพรอมใช เพมจดลางมอใหเพยงพอตอความตองการของบคลากรและผรบบรการ ปรบโปสเตอรลางมอใหนาสนใจและมทกจดลางมอและปรบเปลยนวธประเมนการลางมอ มการตรวจสอบประสทธภาพการลางมอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กำาลงดำาเนนการ

การจดการและทรพยากรการตดสนใจทสำาคญของคณะกรรมการ IC รวมทงการตอบสนองตอการประเมนผล

ระบบ IC คณะกรรมการ IC ประกอบดวยตวแทนทกหนวยงาน มแพทยเปนประธานคอยให

คำาแนะนำาปรกษา เรองทไดดำาเนนการไปแลว เชน ระเบยบปฏบตดาน ic. การทบทวนความเสยงดาน ic. , การใชระบบ Single Pack ทงในโรงพยาบาลและเครอขาย , การไมนำาสาย O2 Canula มาใชซำา

จดเนนในการทำางานของ ICN ในแตละป ใน 3 ปทผานมาป 2555

กำาหนดการใชนายาทำาลายเชอ , จดทำาหนวยจายกลาง เปนศนยรวมลาง หอนงปราศจากเชอ , จดเสนทาง one way และ จดเวลา เนองจากใชพนทรวมกบซกฟอก

หนวยซกฟอก กระบวนการเรองผา , สถานทใหเปน one way , ใหความร บคลากร จดระบบเวร

ป 2556-2557 กำาหนดนโยบายใหครอบคลมทกหนวยงาน (ลดการแพรกระจายเชอใน ผปวย เจา

หนาท สงแวดลอม ในโรงพยาบาล) สงเสรมการลางมอ / การใชเครองปองกนรางกาย คดแยกประเภทขยะทหนวยงาน (ลดตนทน ทตนทาง) จดตงคณะกรรมการ

ธนาคารขยะจากตวแทนหนวยงานตางๆ พฒนาศกยภาพหนวยจายกลาง ทงบคลากร และ เครองมอ พฒนาศกยภาพบคลากร IC ดานความร กำาหนดแนวทางปฏบต เครองมอปราศจากเชอ กำาหนดการจดสง จดเกบ – (อาย

งาน ลดการ Re-sterile) ลดการแชนำายาทกหนวยงาน การตรวจสขภาพประจำาป การประสานงานใหบคลากรไดรบวคซนไขหวดใหญ ตบ

อกเสบ ประสานงานดานอาชวอนามย ในบคลากร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ตดตามการตรวจสอบคณภาพนาทง BOD < 20 (ตรวจปและ 2 ครง)

บทเรยนในการปรบปรงทรพยากรทจำาเปนสำาหรบระบบ IC ผปวยนอกไมมจดเกบเสมหะ ผปวยไปเกบในหองนำาบาง ขางอาคารบาง เสยงตอ

การแพรกระจายเชอ ไดจดพนทเกบเสมหะใหเปนไปตามขอกำาหนดตามมาตรฐานทางเทคนคการแพทย ทำาใหหองปฏบตการผานการประเมนตามมาตรฐานทางเทคนคการแพทย (LA)

ระบบสารสนเทศทพฒนาขนเพอตอบสนองความตองการของผใชในระบบ IC มการนำาระเบยบปฏบตดาน ic. แบบบนทกขอมลดาน ic. Post ไวในเวบไซดของ

โรงพยาบาล สะดวกตอในการใชงาน ในสวนของเอกสารไดมแจกไวใหทกหนวยงานทเกยวของ

บทเรยนในการฝกอบรมบคลากรเกยวกบงาน IC ปฐมนเทศงาน IC บคลากรใหม

จากการสมตรวจชดเครองมอทสงมาจากเครอขายสขภาพปากพนง เพอทำาใหปราศจากเชอ ป 2555 พบวาเครองมอมคราบสกปรก จงไดจดประชมเชงปฏบตการการลางเครองมอแพทยแกผลางเครองมอแพทยในเครอขายสขภาพปากพนง จากนนมการสมตรวจเปนระยะ ในป 2556 และ 2557 อบตการณเครองมอมคราบสกปรก เปน 0

บทเรยนในการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว/ชมชนเกยวกบ IC ผปวยรายหนง ม paraplegia จากอบตเหตตกจากทสงตองคาสายสวนปสสาวะ

ตลอด ป 2555 นอนรพ.ดวย UTI 2 ครง ครงท 2 ไดคนหาสาเหต พบวาทบานนอนบนเบาะบางๆ ไมมเตยง เวลาเปลยนทา เปลยนเสอผา ยกถงปสสาวะขามตวไปมา ไดแนะนำาใหเจาะชองทพนกระดานเพอนแขวนถงปสสาวะ แนะนำาเรองการยกถงปสสาวะขามตว พบวายงม ตดเชอ UTI มาอก พบวาเมอเจาะรแขวนถงปสสาวะแลวผปวยเปดจกถงปสสาวะไวตลอดเวลา คดวาจะไดไมตองเทบอย ตอมาจงไดทำาแบบฝกทกษะเมอคาสายสวน เพอจะไดประเมนครอบคลมทกประเดน จากนนผปวยและญาตกมทกษะในการดแล ไมตองนอนดวยเรองเดมอก และทำาใหมแบบฝกทกษะการดแลเมอคาสายสวนปสสาวะในผทคาสายสวนปสสาวะทกราย

การปองกนการตดเชอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผลการตดตามประเมนการปฏบตตามมาตรการทสำาคญและการปรบปรงทเกดขน

Clean Care พบปญหาจดลางมอไมเพยงพอตอการเขาถง จดลางมอสวนใหญชำารด ไมพรอมใช ไมมโปสเตอรลางมอ ไดปรบปรงจดลางมอใหเพยงพอตอการเขาถง และพรอมใช

บทเรยนในการปรบปรงและควบคมสงแวดลอม

จากการตรวจประเมนของศนยวศวกรรมการแพทย พบวาอาคารซกฟอกมฝนเกนเกณฑ ความรอนสงถง 41 องศา เจาหนาททำางานไมมความสข ไดทำาแผนปรบปรงอาคารซกฟอกใหไดมาตรฐาน กำาลงดำาเนนการ

บทเรยนในการลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ

เดมผปวยนอก ไมไดมระบบคดกรองผปวยทมความเสยงดาน ic.อยางเปนระบบ ไดจดทำาระเบยบปฏบตการปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล ทำาใหผปวยทกรายไดรบการคดกรอง และดแลเพอปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

การปรบเปลยนตางๆ ทเกดขนเพอลดอตราการตดเชอทสำาคญ การจดใหมจดลางมอทเพยงพอตอการเขาถง ใชวธขลบผม / ขน แทนการโกนเมอตองเยบแผล / ผาตด การ Sterile ambu bag เพอลดความเสยง VAP

บทเรยนในการดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม

มการรณรงคเจาหนาทใหฉดวคซนเพอปองกนไขหวดใหญ ป 2557 มบคลากรฉดวคซน รอยละ 53.57 สาเหตทไมฉดสวนใหญ สวนใหญบอกวาฉดไปแลวไขบอยกวาเดม ไดใหความรเรองวคซนไขหวดใหญ ตดตามผลอกครงในป 2558

ป 2557 มผปวย H1N1 จำานวน 2 ราย รกษาหาย 1 ราย เสยชวต 1 รายเนองจากเปนผพการและมโรคประจำาตวอยดวย ทง 2 ราย ทราบผลการวนจฉยหลงจากสงตอการรกษาไปยงรพ.มหาราชแลว งานระบาดไดสอบสวนโรคและตดตามผสมผสโรคทงผใหบรการและญาต งาน ic. ไดใหความรเจาหนาทและการใชเครองปองกนรางกาย และแนะนำาใหฉดวคซนเพอปองกนการตดเชอจากการใหบรการ ไมพบเจาหนาทปวยเปน H1N1


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ป 2557 มผปวยรายหนง กลบจากประเทศแถบอาฟรกา มไข มาตรวจทแผนกผ

ปวยนอก แพทยใหนอนรพ.หองแยกโรค เฝาระวงอโบลา ผปวยในแจง ic. ทราบ ไดใหความรและทกษะในการดแลผปวยสงสยอโบลา ผปวยในแจงงานระบาด ซกประวตพบวากลบจากอาฟรกามากกวา 21 วน ไมอยในกลมสงสย ผปวยอาการทเลาแพทยวนจฉย viral infection ตอมางานควบคมโรค สำานกงานสาธารณสขจงหวด ไดจดประชมและซอมแผนรบอโบลา หากมผปวยสงสย ใหสงตอทกราย มอปกรณปองกนรางกายใหเบกใชท สสจ.

การเฝาระวงและตดตามกำากบแนวทางการเฝาระวงแบบ active prospective surveillance และวธการเพอใหได

ขอมลทครอบคลม ทำา Prevalence Survey ปละ 2 ครง ในการเฝาระวงแบบ Targeted ไดแก

CA – UTI , SSI. , Phlebitis , Infected Episiotomy , Omphalitis in newborn โดยใชเกณฑวนจฉยของ CDC มการตรวจสอบใบบนทกเฝาระวงทกวน การวนจฉยการตดเชอจะทำาโดย ICN โดยแพทยเปนทปรกษา วเคราะหขอมลรายเดอน สงกลบขอมลไปยง หอผปวย

บทเรยนในการรบรการตดเชอทไมไดม active prospective surveillance-แนวโนมการใชยาตานจลชพทสำาคญ แนวโนมการดอยา และการตอบสนองทเกดขน

ขอตกลงของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบด มโครงการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล มแนวทางการปฏบตการใชยาชดเจน DUE ในยาปฏชวนะกลมทกำาหนด พบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลเพมขนในกลมโรคหวด ทองเสย และแผลสะอาดในป 2556 พบความไมเหมาะสมของการสงใชยาปฏชวนะ ASU ใน URI 30.60% ASU ใน AGE 29.43% ป 2557 พบวาความไมเหมาะสมในการสงใชยาปฏชวนะลดลงเปน ASU ใน URI 27.18% ASU ใน AGE 23.64% รวมเปน 26.64% ไดมการปรบปรงโดยมการประชมทบทวน สงผลการประเมนรายเดอนเขาสองคกรแพทย และคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบดไดดำาเนนการโครงการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลใหครอบคลมเครอขายสขภาพอำาเภอปากพนง

สรปความรเกยวกบสถานการณการตดเชอทไดจากการวเคราะหขอมล และการปรบปรง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ระบบงานทเกดขน ปรบปรงเทคนคการเยบแผลฝเยบ จด One stop service คลนก TB จด Zone งานจายกลาง การแยกประเภทผาเป อน

บทเรยนในการทำางานรวมกบสวนราชการ องคกรอน และชมชน โรคอบตใหม เชนโรคไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 : ทำางานในทม SRRT รวม

กบ สสจ., สำานกงานควบคมโรคการควบคมการระบาดบทเรยนในการควบคมการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเชอในรอบ 3 ปท

ผานมา

มการระบาดของไขเลอดออกทกป การรกษาผปวยทำาไดดมาก ม CPG. ใช มการปฏบตตาม CPG. มการดแลแบบเครอขาย โดยมโรงพยาบาลมหาราชเปนโรงพยาบาลแมขาย มการประชมทบทวน CPG. ปละครง มการทบทวน case เปนระยะ มการทบทวนแบบสญจร โดยลงไปตามโรงพยาบาลลกขายตามโซนตางๆ ยงไมพบผปวยเสยชวตดวยไขเลอดออก แตยงพบการปวยดวยไขเลอดออกซำาในบานเดยวกน เปนโอกาสในการพฒนาเชงรกตอไป

สามารถคดกรองแยกผปวยตามแนวทางในการรกษาผปวยโรคทางเดนหายใจ มการประสานงาน / รายงานผปวยไปยงงานเวชปฏบตครอบครวและชมชน

สามารถหยดการระบาดของโรคได มทมในการปฏบตงานชดเจน มแนวทางการประสานงานทด และการสนบสนน

วสด- อปกรณ ทเพยงพอ

ผลการพฒนาทสำาคญ: ลดการ Re-sterile ดำาเนนการตามมาตรการปองกนการตดเชอใน Targeted Surveillance เครอขายสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลระดบทอง



46. การออกแบบระบบ 3.5 บรณาการงาน IC กบองคกรอน ๆ ใน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปองกนและควบคมการตดเชอ

เครอขาย ในเรองการปองกน เฝาระวง ตดตาม การจดการใหครอบคลมทวถงภายใตการปฏบตตามหลกวชาการและกฎหมาย

47. การจดการและทรพยากร

3.5 เพมศกยภาพของ ICN โดยสงอบรมหลกสตร 4 เดอน 1 คน

เพมศกยภาพของ IWCN โดยสงอบรมหลกสตร 2 สปดาหปละ 2 คน

พฒนาดานสารสนเทศ และนำามาใชประโยชนใหมากขน

การพฒนาระบบงานซกฟอกใหไดมาตรฐาน โดยเฉพาะในเรองการจดโซน

48. การปองกนการตดเชอ

4.0 ประเมนการปฏบตตามระเบยบปฏบตอยางตอเนอง และนำาขอมลมาใชในการพฒนาใหมการปฏบตตามระเบยบปฏบตมากขน

49. การเฝาระวงการตดเชอและตดตามกำากบ

3.5 เฝาระวงแบบ Active Prospective Surveillance

50. การควบคมการระบาดของการตดเชอ

3.5 เพมประสทธภาพความไวในการรายงาน /การประสานงาน ทงภายในและภายนอกองคกร

ใชระบบสารสนเทศในการสอสารประชาสมพนธให มากขนและครอบคลมเขตพนทรบผดชอบ

มระบบการจดการและวางแผนรองรบ ครอบคลมดานบคลากร เวชภณฑ พนท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รองรบ และการจดการของเสย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-5 ระบบเวชระเบยนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ)


2553

2554

2555

2556

2557

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก (%)

> 80%

NA NA 64.46

96.24

98.40

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน (%)

>80% 71.86

82.55

76.29

89.49

88.02

อตราความสมบรณของ Nursing Record (%)

>80% 75.50

76.86

84.22

90.89

79.18

อตราความสมบรณของการบนทกรหส ICD ผปวยนอก (%)

>95% 94.66

96.10

98.89

99.36

95.44

อตราความสมบรณของการบนทกรหส ICD ผปวยใน (%)

>90% 91.61

93.59

91.61

87.52

95.55

บรบท: โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง มเจาพนกงานเวชสถตดแลงานเวชระเบยน จำานวน 2 คน

ปรมาณผปวยนอก/ผปวยใน:ผลการปฏบตงาน หนวย

นบ2553 2554 2555 2556 2557

จำานวนผปวยนอก คน 36,337

33,590

34,616

34,974

34,784

จำานวนผปวยนอก ครง 162,393

142,874

134,866

143,040

148,094

จำานวนผปวยใน คน 5,529 4,756 4,972 5,057 5,065จำานวนผปวยใน วน 16,45 14,88 14,64 15,92 16,35


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.8 5 9 2 6

อตราครองเตยง % 75.15 67.97 66.89 72.70 74.68

กระบวนการ:การวางแผนและออกแบบระบบบทเรยนเกยวกบการประเมนสวนขาดของการออกแบบบนทกเวชระเบยน:

มการตรวจสอบเวชระเบยนผปวยนอกอยางเปนระบบมากขน โดยคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยนทผานการอบรมและมประสบการณในการทำางานมากขน โดยยดหลกการตรวจสอบของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนแนวทาง ในรอบ 3 ปทผานมา จากผลการตรวจสอบเวชระเบยนผปวยนอก ภายในหนวยงาน ( self assessment) และจากหนวยงานภายนอก (External Audit) พบวา คะแนนการตรวจสอบเพมขนทกป ดงน คะแนนการตรวจสอบ Self assessment ป 2555 ได 64.46 % ป 2556 ได 96.24% ป 2557 ได 98.40% และเมอนำามาเปรยบเทยบกบคะแนน External Audit พบวา คะแนนเพมขนเชนกน ดงน ป 2555 ได 62.99 % ป 2556 ได 78.50% ป 2557 ได 92.50% และเพอใหไดขอมลทไดมาตรฐานระดบจงหวด และระดบเขต เมอนำาคะแนนการตรวจสอบในสวนของ External Audit มาเปรยบเทยบ คะแนนเปนดงน

คะแนนความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก

ป 2555 ป 2556 ป 2557

โรงพยาบาลปากพนง 62.99 78.50 92.50ภาพรวมจงหวดนครศรธรรมราช 63.35 74.38 80.73

ภาพรวม สปสช.เขต 11 67.24 73.02 79.40ในสวนของคะแนนป 2555 มคะแนนนอยกวาภาพรวมจงหวด และระดบเขต

เนองจากเปนปแรกทมการตรวจสอบเวชระเบยนผปวยนอก รพ.ปากพนงไมทราบถงวธการดงขอมลมาตรวจสอบ ไดมการปรบปรงการบนทกและการดงขอมล พบวา ป 2556 และ ป 2557 คะแนนเพมขนเปนลำาดบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. การตรวจสอบเวชระเบยนผปวยใน โรงพยาบาลปากพนงมการพฒนาการตรวจ

สอบเวชระเบยนผปวยในมาเปนลำาดบโดยรเรมใหมการตรวจสอบเวชระเบยนตงแตป 2548 จนถงปจจบน ในภาพรวมของคะแนนเพมขน ดงน

ป 2548

2549

2550

2551

2552

2553

2554

2555

2556

2557

คะแนนรวม

42.59

58.84

58.75

60.19

62.73

67.37

82.55

76.29

89.49

88.02

ปจจบน เนองจาก สปสช. กำาหนดวา หากหนวยบรการใด ไดคะแนนในภาพรวมมากกวา 80% จะได 4 คะแนน หากหนวยบรการใดไดคะแนนความสมบรณของ Progress note มากกวา 6 คะแนน จะไดคะแนน เปน 5 คะแนน โรงพยาบาลปากพนง ตงเปาเรองการบนทก Progress note ใหครบถวนตามเกณฑของสปสช.

และเพอใหไดขอมลทไดมาตรฐานระดบจงหวด และระดบเขต เมอนำาคะแนนการตรวจสอบในสวนของ External Audit มาเปรยบเทยบ คะแนนเปนดงน

คะแนนความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน

ป 2555

ป 2556

ป 2557

โรงพยาบาลปากพนง 73.15

84.49

83.29

ภาพรวมจงหวดนครศรธรรมราช 69.85

77.96

79.75

ภาพรวม สปสช.เขต 11 72.83

78.23

82.24

พบวา รพ.ปากพนง มคะแนนสงกวาระดบจงหวดและระดบเขต แนวโนมในแตละป คะแนนสงขน ป 2557 คะแนนลดลงเลกนอย แตกยงอยในเปาหมาย คอ มากกวารอยละ 80

บทเรยนเกยวกบการประเมนความซำาซอน/การไมไดใชประโยชนของการบนทก: Kardex โดยไมตองเขยนบนทกแรกรบในบนทกทางการพยาบาล แตนำาแผน

Kardex มาเรยงไวหนา Nurse Note เมอผปวยจำาหนาย มการบรณาการ แบบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บนทกผปวยเฉพาะโรค COPD ไดจดใหมขอมลประเมนสมรรถนะสำาหรบผปวยทวไปรวมเขาดวยกน เพอลดใบบนทกจาก 2 ชด รวมเปนชดเดยวกน

ประสานงานกบงาน IT ในการจดทาขอมล (ชอ สกล อาย – HN AN ฯลฯ) ตดใบบนทกในแฟมผปวยทกใบโดยใชรปแบบ sticker เพอลดความซำาซอนในการใชเวลาเขยนเรวขนจาก การปรบรปแบบดงกลาวจงทาใหระยะเวลาในการทา Chart รบใหมสนลง

มความซำาซอนการบรหารยาในเรองของการเขยนการดยาและแผน Kardex ขณะนอยในระหวางการดำาเนนการ การยกเลกการใชการดยา โดยใหเจาหนาททเกยวของศกษาเรอง การบรหารยาโดยใชใบ MAR (Medication Administration Record) และอยในชวงการดาเนนการตอเนองในเรองของโปรแกรมการใชขอมล

บทเรยนจากการประเมนตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน: จากการประชมของคณะกรรมการสารสนเทศและเวชระเบยนไดกำาหนด ตวชวด

คณภาพ เรองอตราการลงนามเปนลายลกษณอกษรกำากบคำาสงการรกษาทางวาจาของแพทย มากกวา 80 % ภายใน 24 ชวโมง

ผลสรป มการปฏบตตามนโยบายแตยงขาดความครบถวน ตวเลขของผลงานยงอยระหวางการดำาเนนการ

การบนทกเวชระเบยนผปวยนอกในสวนตางๆยงขาดความสมบรณ เชน ในสวนของ follow up 1 2 3 กอนจะมการตรวจสอบเวชระเบยนการบนทกยงไมครบถวน ทำาใหการสอสารระหวางวชาชพในการรกษาผปวยตอเนองยงไมสมบรณเพยงพอ จงกำาหนดใหมการบนทกขอมล follow up ตามแนวการตรวจสอบเวชระเบยนของสปสช. พบวา มการบนทกทสมบรณขน โดยดไดจากคะแนนการตรวจสอบเวชระเบยนผปวยนอก ดงน

ป 2555

ป 2556

ป 2557

follow up 1 4.67 5.81 7.48follow up 2 5.33 4.12 7.58follow up 3 4.5 0 5.55


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ป 2556 คะแนน follow up 3 เปน 0 เนองจากมความเขาใจผดเรองการดงขอมลไปตรวจสอบ

บทเรยนเกยวกบการประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช: จากการประมวลผลขอมลประจำาเดอนดวยโปรแกรม DRG Index เรองคา CMI

(case mix index) พบวา คา CMI ของโรงพยาบาลปากพนงตำากวาคามาตรฐานของกระทรวงมาก เนองจากโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง กำาลงขยายเปนขนาด 120 เตยง มการทบตกเพอทำาการกอสรางตกผปวยในใหม ทำาใหจำานวนผปวยนอยลง รวมถงความพรอมในการใหบรการกมขอจำากด เมอวนท 28 สงหาคม 2557 ไดทำาการเปดตกผปวยในใหม ขนาด 120 เตยง คาดวา หลงเปดใหบรการตกใหม คา CMI จะเพมขนตามเปาหมายทตงไว คอ 0.7 จากผลการปฏบตงานทผานมา พบวา คา CMI เดอนม.ค.57 ได 0.63 เดอนม.ค.57 ได 0.64 เดอนพ.ค.57 ได 0.52 เดอนม.ย. ได 0.62 และเดอนก.ค. 57 ได 0.69

ปญหาการ Readmit ตงเปาไวนอยกวา 3 % พบวา ป 2555 ได 4.87 % ป 2556 ได 4.67 % ป 2557 ได 3.87 % มแนวโนมลดลงแตกตองศกษาขอมลโดยการทบทวนวาโรคใดทเปนสาเหตของการ Readmit เพอจะไดนำาปญหามาปรบปรงแกไขตอไป

อตราครองเตยง โรงพยาบาลตงเปาหมายเรองอตราครองเตยง มากกวา 80% จากผลงาน 3 ป ทผานมา พบวา ป 2555 ได 66.89% ป 2556 ได 72.70 % ป 2557 ได 74.68 % มแนวโนมสงขน ซงปญหาอตราครองเตยงกคอการทบตกเพอสรางตกผปวยในใหม

การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน: โรงพยาบาลปากพนงมการจดเกบขอมลดวยโปรแกรม Hosxp ในระบบ

คอมพวเตอร ซงมความสะดวกรวดเรว และตอบสนองความตองการในการออกรายงานครอบคลมมากขน ลดระยะเวลาในการเกบขอมลดวยมอ มการสำารองขอมลทกวนดวยระบบ Schedule Backup จะสำารองขอมลแบบ Real time ไปยง server สำารอง ป 2557 เกดระบบลม 1 ครง เนองจากไฟฟาดบ และไฟสำารองฉกเฉนไมสามารถใชการไดภายในเวลาทกำาหนด เนองจากขนาดของเครองสำารองเลกเกนกวาปรมาณไฟฟาทจะใชในโรงพยาบาล ประสานงานไปยงสำานกงาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ไฟฟาสวนภมภาคอำาเภอปากพนงขอความอนเคราะหจดสงเครองสำารองไฟมาใชชวคราวจงสามารถแกไขปญหาได

อตราการสงขอมลผปวย ในการเบกจายคาบรการทางการแพทยทนเวลา มการกำาหนดระยะเวลาในการสงคนเวชระเบยนผปวยใน ตามลำาดบขนตอน ดงน

1. พยาบาลประจำาตก ตรวจสอบความถกตอง และผชวยเหลอคนไข จดสงใหแพทยสรป ใชเวลา 2-3 วน

2. แพทยผเปนเจาของไข สรปเวชระเบยนใหเสรจ ภายใน 14 วน หลงจำาหนาย

3. พยาบาลตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนหลงแพทยสรป ใชเวลา 7 วน

4. เวชสถต ผบนทกรหสโรค/หตถการ และสงเบกคาใชจาย ใชเวลา 7 วน อตราการสงขอมลผปวย ในการเบกจายคาบรการทางการแพทยทนเวลา ตงเปา

หมายไว มากกวา 90% พบวา ป 2556 ได 99.83% ป 2557 ได 55.66% สาเหตทป 2557 ผลงานลดลงเนองจากมการเปลยนระบบการสงขอมลเปนระบบ NCH โดยเพมขอมลการเบกจายของกองทนผปวยเบกไดจายตรงและอปท. ทำาใหจำานวนขอมลมากขน การสงขอมลจงลาชา แตกไมมผลตอการจดสรรเงน เนองจาก สปสช.ไดขยายเวลาการสงขอมล เดอน ต.ค.56 – ก.ย.57 ใหสงได ถง 30 ต.ค.57 โดยไมถอเปนขอมลลาชา เปาหมายการสงขอมลทนเวลา ตงไว มากกวา 90 %

อตราการสรปเวชระเบยนของแพทยไมทน ภายใน 14 วน หลงจำาหนายผปวย ตงเปาหมาย ไมเกน 5% พบวา ป 2555 ได 8.39% ป 2556 ได 12.48% ป 2557 ได 5.29%

อตราการสงขอมลผปวย ในการเบกจายคาบรการทางการแพทยถกตอง เปาหมาย มากกวา 90% พบวา ป 2556 ได 99.86% ป 2557 ได 98.78%

การรกษาความปลอดภยและความลบบทเรยนเกยวกบการรกษาความปลอดภยของเวชระเบยน:

โรงพยาบาลปากพนงใชระบบ Paper less ตงแตปลายป 2553 ถงปจจบน เวชระเบยนผปวยนอกกอนป 2553 มหองเกบมดชด ปลอดภยจากภยธรรมชาตและบคคลภายนอกผไมมสทธไมสามารถเขาเวชระเบยนได ในสวนของเวชระเบยนผ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปวยทอยในรปอเลคทรอนกสไฟส กมการกำาหนดรหสผานในการเขาถงขอมล เวชระเบยนผปวยคด หรอถกขมขน มการจดเกบแยกตางหากโดยผรบผดชอบ สวนเวชระเบยนผปวยใน จดเกบในหองทำางานของเวชสถต บคคลภายนอกทไมมสทธไมสามารถเขาถงได ปจจบนปรมาณเวชระเบยนผปวยในมมากขน จงไดมการขออนมตหองเกบเวชระเบยนผปวยในเพม โดยเปนหองบนตกผปวยในชน 4 มประตหนาตางและมกญแจลอค

การสญหายของเวชระเบยนผปวยใน ไมเคยมเวชระเบยนผปวยสญหาย เนองจากมการจดเกบทเปนระบบตามวนทจำาหนายผปวย และมระบบรบ-สง เวชระเบยน มผรบผดชอบชดเจน มการตดตามเวชระเบยนทยงมาไมถงงานเวชระเบยน ดวยเหตผลเรองการสรปของแพทยทลาชาหรอจากเจาหนาทโรงพยาบาลปากพนงยมไปทบทวน case เปนตน

บทเรยนเกยวกบการรกษาความลบของเวชระเบยน: การบนทกขอมลประวตการรกษาในคอมพวเตอร ในโปรแกรม HosXp มการ

กำาหนดสทธการใชงานแตละหนาจอ โดยกำาหนดใหมรหสผานสำาหรบผใชในระบบคอมพวเตอรทกคน ผทมสวนเกยวของหรอเจาหนาททมสขภาพเทานนทสามารถเขาหนาจอเพอดขอมลได หากมการแกไข ผทถกกำาหนดสทธหรอผดแลระบบเทานนทสามารถเขาไปแกไขได จากกการเกบขอมลเรองการรองเรยนเรองการเปดเผยความลบไมเวชระเบยน พบวา ยงไมมขอรองเรยน

มแนวทางการขอขอมลประวตการรกษา โดยผปวย ญาต บรษทประกน หรอเจาหนาท จะตองเขยนบนทกใบคำารอง ขอสำาเนาเวชระเบยน และใบยนยอมการเปดเผยประวตโดยผปวยหรอผแทนทชอบดวยกฎหมายเทานน หลงจากนน เจาหนาทผรบผดชอบจะนำาเอกสารคำารองเสนอผอำานวยการโรงพยาบาลปากพนงเพอพจารณาอนมต หากการขอประวตเปนการขอเพอการรกษาตอเนอง แพทยเจาของไขสามารถพจารณาเปดเผยประวตได สำาหรบขนตอนโดยปกต ถาขอเพอการรกษาตอเนองและผปวยจำาเปนตองใชเอกสารดวน กสามรถดำาเนนการใหได ภายใน 1 วนทำาการ สำาหรบทวไป สามารถมาตดรบประวตได ภายใน 7 วน หลงจากยนเอกสารครบ

บทเรยนเกยวกบการใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: ผปวยสามารถเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยนไดโดยยดคำาประกาศสทธผปวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ในการเขาเวชระเบยนเปนหลก ทงในรปของกระดาษและอเลคทรอนค ผปวยสามารถยนแสดงความจำานงไดทงานเวชระเบยนโดยการกรอกแบบฟอรมทงานเวชระเบยนพรอมระบเหตผลในการขอดเวชระเบยน

เวชระเบยนผปวยบทเรยนเกยวกบการทบทวนและปรบปรงความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน

การตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน (MRA) โดยใชเกณฑของสปสช. โดยการสมเวชระเบยน 3 แฟม ตอแพทย 1 คน ตอเดอน รวมทงหมด 24-40 แฟม ตอเดอน ตามจำานวนแพทยทมการเปลยนแปลง ผลการตรวจสอบ ดงน

ผลการตรวจสอบ ป 255

3

ป 255

4

ป 255

5

ป 255

6

ป 255

7ความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน 67.

3782.55

76.29

89.49

88.02

มการตรวจสอบเวชระเบยนผปวยนอก มการทบทวนปละ 1 ครง ตามแบบของ สปสช. จำานวน 40 ราย ผลการตรวจสอบเปนดงน

ผลการตรวจสอบ ป 255

3

ป 255

4

ป 255

5

ป 255

6

ป 255

7ความสมบรณของเวชระเบยนผปวย

นอกNA NA 64.

4696.24

98.40

บทเรยนเกยวกบการทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน: จากการทบทวนและปรงปรงความสมบรณของเวชระเบยนผปวยในททำาเปนประจำา

ตอเนองทกป โดยผตรวจสอบทผานการอบรมและผตรวจสอบภายนอกของคณะกรรมการสปสช.(ปละ 1 ครง) ไดมการนำาผลการตรวจสอบมาพฒนาการบนทกเวชระเบยน โดยมการพฒนาปรบปรงเปลยนแปลงแบบฟอรมใหเหมาะสมและสะดวกกบการบนทก โดยไดประชมชแจงเจาหนาททเกยวของผานคณะกรรมการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.และหวหนาฝาย หวหนางาน ถงแนวทางการบนทกเวชระเบยน เพอใหการบนทกมคณภาพยงขน โดยคะแนนคณภาพการบนทกผปวยใน ป 2556 ได 89.49% ป 2557 ได 88.02% เวชระเบยนผปวยนอก ป 2556 ได 96.24% ป 2557 ได 98.40%

ผลการพฒนาทสำาคญ:



51. การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน

3.0 ใหมการจดเกบขอมลพนฐานสำาคญของเวชระเบยนดวยระบบคอมพวเตอรครอบคลมการออกรายงาน 43 แฟม

จดใหมสถานทจดเกบเวชระเบยนผปวยในอยางปลอดภย และสะดวกในการจดเกบและคนหา

จดใหมระบบการสแกนขอมลเวชระเบยนผปวยในทกฉบบกอนการจดเกบ

52. ความสมบรณของการบนทก

3.0 พฒนาความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนอยางตอเนองใหอยในเกณฑ มากกวา 85 %

53. การทบทวนเวชระเบยน 3.0 เพมการทบทวนเวชระเบยนใหครอบคลม

ทบทวนเวชระเบยนตามแนวทางของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

II-6 ระบบการจดการดานยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.adherence

ตวชวด เปาหมาย 2553

2554

2555

2556

2557

ผปวยนอกอตรา prescribing error <20:1000

ใบสงยา10.31

4.33

9.23

16.38

25.46

อตรา pre-dispensing error <20:1000 ใบสงยา

6.25

2.49

4.55

4.43

15.51

อตรา dispensing error <1:1000 ใบสงยา

ไมเกน category D

0.06

0.03

0.02

0.03

0.05

ผปวยในอตรา prescribing error <30:1000

วนนอนไมเกน

category D

48.75

27.41

47.70

52.46

57.08

อตรา pre-dispensing error <30:1000 วนนอนไมเกน

category D

21.74

11.17

8.82

7.75

8.26

อตรา dispensing error <10:1000 วนนอนไมเกน

category D

5.27

4.65

4.75

4.22

4.19

อตรา admin error <5:1000 วนนอน

ไมเกน category D

2.64

2.12

2.22

0.43

0.49

อตรา ADE ซำา 0 ราย 0 0 0 0 1อตราความเหมาะสมในการสงใชยาททำา DUE

>70% 95.6

94.7

71.69

75.71

71.04


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บรบท: โรงพยาบาลปากพนงมคณะทำางานทดำาเนนการเกยวกบระบบจดการดานยา

เพอใหผปวยไดรบความปลอดภยในการใชยา ไดผลการรกษา ทำาหนาทกำาหนดทศทาง นโยบาย และสงเสรมใหเกดประสทธภาพของระบบ มบคลากรจากทกสหสาขาวชาชพในเครอขายสขภาพอำาเภอปากพนง รวมกนปฏบตงานดแลผปวยดานยา

:ความทาทายของระบบการจดการดานยา คอ บทบาทรวมกนของทมสหวชาชพในโรงพยาบาลและในเครอขายสขภาพ และความตอเนองของระบบการจดการดานยา

: ความเสยงสำาคญ คอ ความคลาดเคลอนทางยา และ ADEกระบวนการ:การวางแผนและการจดการผลการประเมนการทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา

ประสทธภาพของการจดการระบบยา และการปรบปรง:1. คณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบด(PTC) มหนาททบทวน และวเคราะหขอมลยา

เพอพจารณาความเหมาะสมในการนำายาเขาและตดออกจากบญชยาโรงพยาบาล กำาหนดนโยบายการจดซอยา และนโยบายความปลอดภยดานยา โดยมการประชมอยางนอยปละ 3 ครง จากการประชมมการทบทวนและกำาหนดนโยบาย ดงน

รายการ ป 2553 ป 2554 ป 2555 ป 2556 ป 2557

1.รายการยานอกบญชยาหลกแหงชาต(%)

5.95 6.84 3.52 3.44 1.80

2.สดสวนยานอกบญชยาหลกแหงชาต(%)

4.76 5.01 2.72 1.14 0.82

3.การจดซอยารวม(%) 20.01 23.45 39.66 42.45 42.864.รายการยาททำา DUE NA NA 6 6 115.อตราความเหมาะสมในการสงใชยาททำา DUE

NA NA 71.66 75.71 71.04

สนบสนนการใชยาในบญชยาหลกแหงชาต ทำาใหลดมลคาการจดซอยานอกบญชยาหลกแหงชาตลดลงอยางตอเนอง มนโยบายการสนบสนนการใชยาสมนไพรทดแทนยานอกบญชยาหลกแหงชาต

สนบสนนใหมการจดซอรวมกนทงในระดบเขตและระดบจงหวด ทำาใหราคา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ยาถกลง โดยปงบประมาณ 2557 สามารถประหยดคายาได 1,501,562.90 บาท

กำาหนดใหมการประเมนการใชยาในยาบญช ง ทกรายการ ซงพบวาแนวโนม การทำา DUE ไมคงท เนองจากมการหมนเวยนแพทยในทกป รวมทงแนวทางปฏบตคอนขางยงยาก ซงคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบดไดกำาหนดแนวทางใหมเพอใหงายตอการปฏบตและมประโยชนสงสด โดยเรมดำาเนนการตงแต 1 กนยายน 2555

2. บทบาทในการพฒนาระบบยา ไดแก การพฒนาระบบการกระจายยา ระบบการจดการยาความเสยงสง ระบบการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยาและปองกนการแพยาซำา ระบบการจดการความคลาดเคลอนทางยา ระบบการสำารองยา-เวชภณฑในหนวยบรการตางๆรวมถงหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย การเปรยบเทยบและประสานรายการยา(Medication reconciliation) เพอใหเกดการดแลผปวยและการจดการดานยาทเชอมโยงทงระบบ ผลการดำาเนนงาน ไดแก- พจารณารายการและปรมาณสำารองยา-เวชภณฑของหนวยบรการในโรงพยาบาล และหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย กำาหนดระเบยบปฏบตการเกบสำารองเวชภณฑทตองควบคมอณหภม กำาหนดระบบการเยยมตดตามการเกบสำารองยา-เวชภณฑของหนวยสำารองยาทก 1 เดอน หนวยบรการปฐมภมทก 6 เดอน ผลการดำาเนนงานพบวา สามารถลดปรมาณการสำารองยา-เวชภณฑในหนวยสำารองยาของโรงพยาบาลจากลงเปน 1 สปดาห และหนวยบรการปฐมภมสำารองยา-เวชภณฑ 1-1.5 เดอน ไมพบยาและเวชภณฑไมเพยงพอตอการใหบรการ และลดปรมาณยา-เวชภณฑทเสอมสภาพหรอหมดอายลดลงได หนวยสำารองเวชภณฑ สามารถจดเกบยา-เวชภณฑทควบคมอณหภมไดถกตอง ไมพบวคซนเสอมสภาพ

- ระบบการปองกนการแพยาซำาในเครอขายสขภาพ โรงพยาบาลปากพนงพบการแพยาซำานอกระบบโรงพยาบาล ในป 2554 – 2557 เทากบ 0,1,0 ครง ตามลำาดบ โดยผปวยเปนผปวยทใชบรการจากสถานบรการสขภาพเอกชน และหนวยบรการปฐมภม จงปรบปรงระบบการสงตอขอมลการแพยาของผปวยระหวางโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภมในเครอขายโดยจดอบรมพฒนาความรดานการสงเกตอาการไมพงประสงคจากการใชยา และกำาหนดแนวทางการจดการกรณหนวยบรการปฐมภมพบผปวยทสงสยวาจะแพยา เพอใหผปวยทแพยาไดรบบตรแพยาและไดรบการลงทะเบยนประวตการแพยา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ไดครอบคลม ปองกนการแพยาซำา - ระบบการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยาสมนไพรและวคซน ในเครอขาย จดอบรมพฒนาความรดานอาการไมพงประสงคจากยา ยาสมนไพร และวคซน พรอมกำาหนดแนวทางการเฝาระวงและรายงานผลการเฝาระวงอาการไมพงประสงค โดยหนวยบรการปฐมภมรายงานผลการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากยาสมนไพร และวคซน ทกเดอน พบผปวยทมอาการไมพงประสงคจากการใชสมนไพร 2 ราย และพบอาการไมพงประสงคหลงจากฉดวคซน 1 ราย - กำาหนดแนวทางการบรหารยา stat dose โดยมการประกนเวลาในการบรหารยา stat dose ภายในเวลา 30 นาท, ยาคำาสงแรกภายใน 2 ชวโมง- รวมกบคณะกรรมการประสานงานการดแลผปวย กำาหนดรปแบบการบนทกขอมลการใชยาของผปวยเพอเชอมประสานรายการยาโรคเรอรงเบาหวาน ความดนโลหต ในเครอขายสขภาพ โรงพยาบาลปากพนง การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช ปรบปรงบญชยาครงสดทายวนท 5 พฤศจกายน 2557 จำานวนยาในบญชทงหมด

434 รายการ เปนยาในบญชยาหลก 426 รายการ(รอยละ 98.16) ยานอกบญชยาหลก 8 รายการ(รอยละ 1.84)

นโยบายทสำาคญ- กำาหนดอำานาจในการสงใชยาใหแกแพทยทเชยวชาญเฉพาะสาขาทเกยวของกบยาเปนผสงจายยาใหแกผปวยเทานน เชน Symbicort forte, Acyclovir inj. สงจายโดยอายรแพทย เปนตน- กำาหนดปรมาณการจายยาในยาบางรายการ เชน Tramadol Lorazepam 0.5 - แนวทางการสงใชยานอกบญชยาโรงพยาบาล- การแกไขชอยาทเกดปญหา LASA ใน HOSxP

ตวอยาง HAD/มาตรการปองกน/ADE ในยากลมนมการกำาหนดรายการยาซงมความเสยงสงของโรงพยาบาลปากพนงโดยคณะกรรมการ PTC กำาหนดรายการยาความเสยงสงทงหมด 52 รายการ ยาความเสยงสงทตองเฝาระวงเปนพเศษและตดตามการใชยามทงหมด 9 รายการ คอ Dopamine inj., KCl inj., Morphine inj. Pethidineinj, Magnesium sulfate inj 10%, Magnesium sulfate inj 50%, Amiodarone inj, Enoxaparin inj, ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 101Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Norepinaphrine injการจดการเชงระบบ ตงแตการคดเลอกยา การจดซอยา การเกบรกษายา การสงจายยา การกระจายยา การจายยา การบรหารยา และตดตามผลการใชยา รวมทงการจดการเพอบรรเทาความรนแรงเมอมเหตการณไมพงประสงคจากการใชยาความเสยงสง ดงน

การคดเลอกยา การจดซอยา- กำาหนดมาตรการความปลอดภยของยาความเสยงสง เชน ใหจดซอยาทมรปแบบทแตกตางกนในยาแตละชนด (Look alike – Sound alike)

กการเกบรกษายา- - ยาความเสยงสงกลมยาเสพตดใหโทษคอ morphine, pethidine ตองจำากดการเขา

ถงโดยใสตยาเสพตด/ ลนชกท ลอกกญแจเสมอ มผรบผดชอบกญแจและการเบกจาย และมการตรวจสอบจำานวนยาอยางสมำาเสมอ- ยาความเสยงสงชนดอนๆ แยกเกบยาเปนสดสวนชดเจนจากยาชนดอนๆ ทงในคลงยาและหนวยสำารองยาทกหนวย และตองมสญลกษณเตอนวาเปนยาความเสยงสง โดยมปายชอยาความเสยงสงเปนตวอกษรสดำาบนพนแดง เพอชวยในการสงเกตกอนหยบใชยาทกครง- การแสดงชอยาความเสยงสง กำาหนดใหแสดงเปนตวอกษรสดำาบนพนสแดง ตด sticker สแดง ระบคำาวา High Alert Drug ไวทหลอดยาฉดทกหลอดในบรเวณทมองเหนไดอยางชดเจน

กการสงจายยาความเสยงสง แพทยเปนผพจารณาสงยาและระบวธใชทชดเจนใน Doctor order sheet หรอ

OPD card (กรณหองอบตเหตฉกเฉน) ทกครงเมอมการสงใชยาความเสยงสง

ไมสงใชยากลมเสยงสงดวยวาจา ยกเวนกรณเรงดวน (แพทยผสงตองมาลงลายมอชอกำากบคำาสงใชยาทก

ครง) แพทยพจารณาผลตรวจทางหองปฏบตการหรอคาพารามเตอรทสำาคญกอนสง

ยากลมเสยงสงใหแกผปวย ไมใชคำายอในการสงยาทนอกเหนอจากระเบยบการสงจายยาของโรงพยาบาล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปากพนง

แพทยระบตวผปวยทถกตองตามขอตกลงการระบตวผปวยของโรงพยาบาลปากพนงกอนการเขยนสงยา

แพทยพจารณาขอหามใชและปฏกรยาระหวางยาทมความเสยงสงกบยาอนๆ ทผปวยใชอยกอนการสงยาท

มความเสยงสงการจายยาความเสยงสง

การตรวจสอบชอ-นามสกลผปวย ชอยา ขนาดยา ปฏกรยาระหวางยา และขอหามใชยาในผปวยแตละราย

กรณทพบปญหาเภสชกรตองตดตามผสงใชยาทนท มการตรวจสอบซำาจากบคคลอกหนงคนในการจายยาความ

เสยงสงเสมอกการบรหารยา

ระบบการตรวจสอบ ชอ- สกล ผปวย ชอยา ขนาดยา กอนใหยา และการตรวจสอบซำาโดยพยาบาลอกคนกอนใหยาผปวย (cross check)

ปฏบตตามคมอวธการเตรยมยา การเฝาระวงอาการผปวย และ monitor vital sign กรณมความผดปกต การ

รายงานขอผดพลาดจากการใชยาความเสยงสงใหแพทยทนท ใช Infusion pump กรณให Dopamine /KCL แขวนปายแสดงรายละเอยดอาการไมพงประสงคเพอใหผปวย/ญาตทราบและแจง

พยาบาลไดทนทเมอเกดอาการดงกลาวขน

อนๆ การจดการเพอบรรเทาความรนแรงเมอมอาการอนไมพงประสงคหรอความคลาด

เ ค ล อ น ท า ง ย า โ ด ย ก า ร

เตรยมความพรอมของยาฉกเฉนหรอยาตานพษทสำาคญ รวมทงเตรยมระบบทเออตอการเขาถงขอมลฉกเฉนทสำาคญ

การทำาลายยาเสพตดทเปดใชแลวมยาเหลอ ใหทำาลายโดยมพยาบาลรเหนและลง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.น า ม ไ ว เ ป น ห ล ก ฐ า น ท ง

สองคนในใบ ยส.5 ประกนคณภาพ มการสมตรวจ stock ยาทสำารองยาความเสยงสงทก 1 เดอน

โ ด ย เ ภ ส ช ก ร ป ร ะ จ ำา

หนวยงาน กรณเกดอบตการณผดพลาดถงผปวยตองมการวเคราะหรวมกนในทมสหวชาชพ เพอการแกไขเชงระบบ และวางแนวทางปฏบตทรดกม เพอปองกนอบตการณซำาขอมลอบตการณเกยวกบยา/การปรบปรงระบบในชวง 2 ปทผานมา:

1. ความคลาดเคลอนทางยาชนด อบตการณ การปรบปรง

Prescribing error

ผปวยไมไดรบยาเดมทงทควรไดรบ

สงใชยาทผปวยมประวตแพ

ทำาระบบ Medication Reconciliation และจดทำาสมดบนทกประวตการใชยาผปวยทง OPD และ IPD ทำาใหทราบขอมลการใชยาลาสด รวมทงมนโยบายใหผปวยนำายาจากบานมาในวนตรวจดวย

พฒนาระบบเฝาระวงแพยาซำา /จดทำาทะเบยนผปวยแพยา/บนทกประวตแพยาไวใน Computer/ตด sticker ไวบน ปก OPD และ หนา Chart

pre-dispensing error

จดยาผดชนด กำาหนดรายการยา LASA Drug และจดทาปายชอยาใหสงเกตเดนชด และ วางตำาแหนงของยาทจดผดบอยไวหางกน



ผดขนาด ผดจำานวน

ระบ รปราง เมดยา ส ขอสงเกต ลงบนฉลาก โดยเฉพาะกลมยาจตเวช warfarin

ทำาตวอกษร Tallman letter ไวบนยา LASA

เปลยนปายสตวเลขความแรงในยาทมหลายความแรงใหมความแตกตางกน

จดระบบ pre –pack ยา และ ระบบการตรวจสอบ

กำาหนดให มดยาแผงลวงหนา ตามจำานวนทจายบอย

จดซอยาเปนรปแบบแผงเพอลดปญหานบเมดยา

Dispensing error

ผดชนด ผดขนาด ยาหมดอาย ผดคน

จดทำา Drug Identification และใบแจงเมอมการเปลยนบรษทยา เพอตรวจสอบกอนจาย

กำาหนดวนหมดอายหลงแบงบรรจ แลว ตด sticker ระบวนหมดอาย

มาตรการตรวจสอบเอกสารกอนจายยา

ใหผปวยทวนชอ นามสกลเอง

Prime question กอนจายยา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Adminstration error

ผดชนด ผดขนาดการรกษา ผดเวลา

จดทำา Drug Identification และใบแจงเมอมการเปลยนบรษทยา เพอตรวจสอบกอนบรหาร

ทบทวนระบบการ Double check

กำาหนดเวลาการใหยา ยา stat

อบตการณการจายยาผด IPD ในป 2557 มแนวโนมลดลงจากป 2556 จาก 4.15 ตอ 1000 วนนอน เปน4.13 ตอ 1000 วนนอน พบวายาทมกเกดความคลาดเคลอนสวนมากเปนยา Look alike – Sound alike ไดมการปรบวธการจดเกบยาทมลกษณะ Look alike และปรบฉลากยาในยาทมลกษณะ Sound alike

มการจายยา HAD ผดชนด จาก KCL inj. เปน Dopamine inj ในชวงนอกเวลาราชการ ซงขาดการdouble check จงใหมการตรวจสอบซำาจากบคคลอกหนงคนในการจายยาความเสยงสงเสมอและแยกทวางยาอยางชดเจน และมการตรวจสอบซำาเมอมการคนยาเขาชนวางยา พรอมลง stock card ใหเปนปจจบน

2. การตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยารายการ ป 2555 ป 2556 ป 2557

1. ซกประวตและประเมน ADR (ราย)

67 85 92

2. ประวตแพยา (ราย) 53 34 483. สงใชยาในผปวยทแพยา

(ราย)13 11 9

4. แพยาซำาในระบบ (ราย) 0 0 15. แพยาซำานอกระบบรพ. (ราย) 0 1 0


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. อบตการณ ผปวยเกดการแพยาซำาอนเนองจากระบบของโรงพยาบาล

ป 2257 พบอบตการณแพยาซำาจากระบบโรงพยาบาล 1 ครง แพทยสงยา Diclofenac inj. Stat ทางโทรศพท หลงฉดยาผปวยมภาวะ Urticaria โดยผปวยมประวตแพยาในระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาลแลว จากอบตการณนมการทบทวนอบตการณดงกลาว กำาหนดใหมการรายงานประวตแพยาของผปวยทางโทรศพทดวยทกครงและเขมงวดในการสอบถามประวตการแพยาจากผปวยกอนใหบรการทกครง ทบทวนแนวทางปฏบตการรบยาทแพทยสงฉด Stat แกผปวย

พบการแพยาซำานอกระบบโรงพยาบาล โดยผปวยเปนผปวยทใชบรการจากสถานบรการสขภาพเอกชน และหนวยบรการปฐมภม จงปรบปรงระบบการสงตอขอมลการแพยาของผปวยระหวางโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐมภมในเครอขายโดยจดอบรมพฒนาความรดานการสงเกตอาการไมพงประสงคจากการใชยา และกำาหนดแนวทางการจดการกรณหนวยบรการปฐมภมพบผปวยทสงสยวาจะแพยา เพอใหผปวยทแพยาไดรบบตรแพยาและไดรบการลงทะเบยนประวตการแพยาไดครอบคลม ปองกนการแพยาซำาโดยหนวยบรการปฐมภมมการสงตอขอมลผปวยทสงสยวาจะแพยา 2 ราย ทง 2 ราย เภสชกรโทรศพทขอขอมลเพมเตมจากผปวย และสงบตรแพยาใหแกผปวย

พบการสงใชยาทผปวยเคยแพ การสงยาทผปวยเคยแพในกลมเดยวกน ในกลมยา Penicillin ,NSAIDS จงมการปรบปรงใหแสดงขอมลยาทผปวยแพ หรอสงสยวาจะแพยาในหนาจอคอมพวเตอรเพอยำาเตอนผใหบรการในการเฝาระวงการสง จาย และบรหารยาทผปวยแพ

แนวทางการเฝาระวงและตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

บคลากรทางการแพทยทเกยวของ บทบาทหนาท

1. พยาบาลคดกรอง 1) ซกประวตการแพยา /สงสยแพยา

2) สงพบเภสชกรเพอประเมน

2. เภสชกร 1) ซกประวตแพ / อาการขางเคยงของยา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2) ประเมนการแพยาตาม Naranjo’s algorithm และบนทกขอมลการแพยาลงในเวชระเบยน, คอมพวเตอรเพอ Pop-up แจงเตอนหากมการสงใชยาทผปวยแพซำา

3) ออกบตรแพยา/ บตรเฝาระวงการใชยา และใหคำาแนะนำาแกผปวย และหากมสมดประจำาตวโรคเรอรงตดสตกเกอรแพยา หรอเฝาระวงการใชยารวมดวย

3. แพทยผตรวจรกษา/ พยาบาลเวชปฏบต

ตรวจรกษาและพจารณาประวตการแพยาของผปวยจากเวชระเบยน

4. เภสชกร/ เจาพนกงานเภสชกรรม

1) กรณพบการสงใชยาทผปวยมประวตแพยา แจงพยาบาล เพอรายงานแพทยผตรวจรกษาพจารณาการตรวจรกษาซำาอกครง

2) ซกประวตการแพยากอนจายยาและใหคาแนะนาการใชยา

5. หองฉกเฉน : นอกเวลาราชการ (เวรดก)

ผปวยมประวตสงสยแพยา สงพบเภสชกรในวนถดไป โดยพยาบาลแจงกบผปวยและแนบใบสงพบเภสชกรใหผปวยนามาดวยในวนถดไป

6.โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

1) ซกประวตการแพยา กรณสงสยแพยา สงตอพบเภสชกรโดยบนทกลงในแบบฟอรมสงตอผปวยสงสยแพยา เพอประเมนการแพยาใหกบผปวย

2) กรณผปวยมบตรแพยาแลว เจาหนาทบนทกขอมลการแพยาและตดสตกเกอรแพยา/ เฝาระวงการใชยาในเวชระเบยนของผปวยและโปรแกรม JHCIS


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บทเรยนเกยวกบการตอบสนองเมอเกด ME/ADE: เมอเกด ADE ดระดบความรนแรง แกไขปญหาเบองตน และมาวเคราะหหาสาเหตของ

ปญหา และแกไขทสาเหต ถาเปนสาเหตทสามารถปองกนได กใหปฏบตตามแผนนนๆ ไดแก- phenytoin inj จะตอง drip กบสารละลาย Nss แตพบอบตการณ พยาบาลให phenytoin infusion รวมกบ D5w ซงอาจทำาใหเกดตะกอนได ดงนนจงไดมการปองกนการเกดเหตการณดงกลาว โดยการใหขอมลทถกตองและทสตกเกอรยาระบขอความ “ ใชค NSS เทานน ”- พบอบตการณการแพยาซำา ในการบรหารยา Diclofenac inj. Stat แกผปวยในหองอบตเหต-ฉกเฉน อบตการณดงกลาวจดเปน ADE ระดบ F จงมการทบทวนอบตการณ ทำา Root cause analysis กำาหนดใหมการรายงานประวตแพยาของผปวยทางโทรศพทดวยทกครงและเขมงวดในการสอบถามประวตการแพยาจากผปวยกอนใหบรการทกครง ทบทวนแนวทางปฏบตการรบยาทแพทยสงฉด Stat แกผปวย

จดเนนในการเพมพนความรใหผประกอบวชาชพในชวง 2 ปทผานมา: การจดเกบและสำารองยา เพอใหยามคณภาพ พรอมใช การตดตามอาการอนไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑ และระบบการปองกนการแพ

ยาซำาระดบเครอขาย การประเมนการใชยา Medication reconciliation High alert drug ยารกษาวณโรค ยาวารฟารน ยาตานไวรส การใชยาในผปวยโรคไต การใชยาสมนไพรตามบญชยาหลกแหงชาต การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล โครงการพฒนางานบรการเภสชกรรมปฐมภมการเกบสำารองยาบทเรยนเกยวกบการเกบสำารองยา:


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. การปรบปรงระบบสำารองยาในคลงใหเพยงพอ โดย

1) กำาหนดปรมาณทถงจดสงซอของยาและเวชภณฑฯ 2) ระบบรายงานจดสงซอแกเจาหนาทพสด 3)ระบบการแจงรายการยาคางจายแกหนวยเบก 4) กำาหนดปรมาณเวชภณฑ ณ คลงยายอย 5) แนวทางการจดการเวชภณฑคางจาย6) กำาหนดชองทางฉกเฉน เชน การยมยา การจดซอจากโรงพยาบาลศนย

รายการ ป 2553 ป 2554 ป 2555 ป 2556 ป 2557

1.อตราการคางจายหนวยเบก (%)

1.52 1.65 1.58 1.55 1.76

อตราการคางจายในป 2557 เพมขน เนองจากมยาและเวชภณฑฯหลายรายการทจดซอโดยการสอบราคาระดบเขต ผผลตแจงสนคาขาดคราว และมนำายาหองปฏบตการหลายรายการทบรษทไมจดสง จงกำาหนดแนวทางเพมเตมโดยใหหนวยบรการแจงเจาหนาทพสดทกครงทพบการเคลอนไหวของยา เวชภณฑฯ และนำายาหองปฏบตการ มากผดปกต พรอมทงใหผรบผดชอบในการตรวจสขภาพแจงกำาหนดการพรอมจำานวนผรบบรการเพอสำารองนำายาหองปฏบตการใหเพยงพอตอการใหบรการ กำาหนดแนวทางการชำาระเงนแกบรษทผจำาหนาย และกำาหนดใหเจาหนาทงานคลงเวชภณฑรายงานเวชภณฑทถงจดสงซอทกครงหลงเบกจาย

การเฝาระวงยาหมดอายโดย 1) งานคลงเวชภณฑตดสตกเกอรสระบปและเดอนทหมดอายไวบนบรรจภณฑ 2) กำาหนดใหทกหนวยทมการสำารองยา-เวชภณฑ จดเรยงยาโดยยดหลก First expire First out 3) งานคลงเวชภณฑจดทำาทะเบยนเฝาระวงยา-เวชภณฑทมอายไมเกน 1 ป 4) ฝายเภสชกรรมชมชนตรวจสอบปรมาณสำารองและวนหมดอายยาทสำารอง ณ หนวยบรการ เดอนละ 1 ครง 5) งานคลงเวชภณฑจดทำาฉลากระบวนหมดอายของยา multiple dose งายตอการบนทก ไมตองจดจำา และตดบนบรรจภณฑในตำาแหนงทสงเกตไดชดเจน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รายการ ป 2553 ป 2554 ป 2555 ป 2556 ป

25571.มลคายา-เวชภณฑหมดอาย ณ หนวยสำารองเวชภณฑ(บาท)

2,427 1,184 1,075 872 713

ปรบปรงใหรายงานยา-เวชภณฑใกลหมดอายภายใน 8 เดอนทกเดอนพรอมทงประเมนการใช ใหหนวยสำารองยา-เวชภณฑ เปลยนสำารวจและคนยา-เวชภณฑทมการใชตำาเพอใหนำามาหมนเวยนใชกอน

การควบคมคณภาพโดย 1) คลงเวชภณฑ หองจายยาผปวยนอก และหองจายยาผปวยในควบคมอณหภมไมเกน 25ºc ตลอด 24 ชวโมง ความชนสมพทธไมเกน 70% 2) ตเยนเกบยาควบคมอณหภม 2-8 ºc ในชองปกต และไมเกน -20ºc ในชองแชแขง 3) ตรวจสอบและบนทกอณหภมและความชนสมพทธ วนละ 2 ครง (กรณงานอบตเหตฉกเฉน หอผปวยชาย หอผปวยหญง หองคลอด บนทกอณหภม วนละ 3 ครง4) จดทำาแนวทางการจดการกรณฉกเฉน เชน ไฟฟาดบ ตเยนเสย กรณลางตเยน 5) สมตรวจคณภาพยารวมกบ อย.ผลการดำาเนนงาน ป 2553-2557 ไมพบอบตการณเวชภณฑทควบคมอณหภมเสอมสภาพ ไมพบ cold chain break down จากการนเทศงานคลงเวชภณฑของหนวยบรการปฐมภม พบ การไมไดบนทกอณหภมตเยนทกวน เจาหนาทไมทราบวธการจดการกรณอณหภมตเยนไมอยในชวงทกำาหนด การจดวางวคซนไมถกตองตามหลก cold chain และพบปญหาการขนสงวคซนจากคลงเวชภณฑ โรงพยาบาลปากพนง ไปยงหนวยบรการปฐมภม ไดแก อณหภมในกระตกแชวคซนไมอยในชวงทกำาหนด ไมมเทอรโมมเตอร จงปรบปรงแนวทางการรบและจดเกบเวชภณฑทตองควบคมอณหภมใหครอบคลมถงหนวยบรการปฐมภม ปรบปรงแบบบนทกอณหภมซงระบแนวทางการแกไขกรณอณหภมตเยนไมอยในชวงทกำาหนด สนบสนนเทอรโมมเตอรและกระตกแชวคซน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.และจากเหตการณไฟฟาดบทวภาคใตในวนท 21 พ.ค.2556 ตงแตเวลา 19.30 น.- 22.00 น. แมวาจะไมมความเสยหายใดๆตอเวชภณฑทเกบในตเยน เนองจากไฟฟาดบเปนระยะเวลาไมนาน และเจาหนาทคลงเวชภณฑแจงหนวยบรการถงวธการจดการไดทนทวงท แตกมความเสยงหากเกดเหตการณทคลายคลงกน หรอกรณทไฟฟาดบ และไฟฟาสำารองไมทำางาน จงมการทบทวนการจดการเวชภณฑทควบคมอณหภม รวมถงการซอมแผนการเคลอนยายเวชภณฑทควบคมอณหภม กรณไฟฟาดบ

บทเรยนเกยวกบการเกบสำารองยาฉกเฉน: กำาหนดรายการยาและปรมาณการสำารองยา ของหนวยบรการตางๆ การจดเกบอยาง

มคณภาพ จดทำาปายชอยาทมชอพองมองคลาย หนวยบรการตรวจสอบปรมาณยาคงเหลอและเบกทดแทน ฝายเภสชกรรมชมชนตรวจสอบเดอนละ 1 ครง และมการทบทวนรายการปละ 1 ครง จากการดำาเนนงานทผานมาพบปญหาและอปสรรคสำาคญ ดงน หองฉกเฉนปรมาณยาสำารองไมครบตามกำาหนด เนองจากการจายยาทไมบนทกขอมล เบองตนไดทาการแกไขโดยแจงเจาหนาทหองฉกเฉนทรบผดชอบรบทราบเพอแกไข

วธการจายยาเมอหองยาปดและมาตรการความปลอดภยทสำาคญ: หองยาผปวยนอก เปดตลอด 24 ชวโมง มเภสชกรอยเวร จนถง 24.30 น. หลงจาก

นน 24.30-8.00 น. เปน on call เจาพนกงานเภสชกรรมทปฏบตงานสามารถขอคำาปรกษาจากเภสชกรไดตลอดเวลา และมการทบทวนการสงใชยา ความเหมาะสมในการจายยา โดยเภสชกรเวรเชา

บทเรยนเกยวกบการจดการยาทสงคนมาหองยา:- ยาทสงคนหองยา จะนำามาคดแยก เพอนำากลบมาใชใหม และทำาลายโดยมเกณฑในการตรวจสภาพของยา แบงเปน

ยาเมดทบรรจในแผงทมการชบงชอยา และวนหมดอายอยางชดเจนวายงใชได รวมทงแผงยาอยในสภาพด และมนใจวามการเกบในสภาวะแวดลอมทเหมาะสม จะนำากลบมาใชใหมเฉพาะยาทบรรจอยในแผงเตมแผง โดยนำามาใชกบผปวยคนเดม

หากยาหมดอายหรอสภาพของแผงปดไมสนท รวมทงยาเมดทไมไดบรรจในแผงจ ะ ไ ม น ำา ก ล บ ม า ใ ช ใ ห ม ใ ห ส ง ท ำา ล า ย โ ด ย ก า ร เ ผ า

- มการกำาหนดรายการ และวนหมดอายของยา Multiple dose หลงจากเปดขวด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.พรอมจดทำาฉลากระบวนเปด-วนหมดอายหลงเปด ซงมขอมลอายของยาแตละชนดหลงเปดขวดระบไว เพอใหผใชสะดวก และสามารถระบวนหมดอายไดถกตองโดยไมตองจดจำาการสงใชยาและถายทอดคำาสงบทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลเฉพาะของผปวย: การใชโปรแกรมในทกหนวยงานสามารถเขาถงขอมล ทสำาคญ ไดแก ชอ-สกล HN AN

สทธในการรกษา นำาหนกตว Vital sign การแพยา การตงครรภ การวนจฉยโรค แพทยผตรวจ ขอมลผลทางหองปฏบตการ ประวตการใชยา และสามารถเพมเตมหรอปรบแกขอมล ในฐานขอมลแตละประเภทได

ผปวยนอก สามารถดขอมลทสำาคญ เชน การแพยา การตงครรภ นำาหนก อาการ โรครวม การวนจฉยโรค และสามารถประเมนความเหมาะสมในการสงใชยา และประวตการใชยายอนหลงได จากโปรแกรม HOSxP

บทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลยาทจำาเปน: มขอมลยาทจำาเปนใน HOSxP เชน ขนาดยา ระยะเวลาในการใหยา ขอบงชในการ

จายยา Drug interaction ขณะสงใชยา ในการสงใชยาของแพทยดวยระบบคอมพวเตอร จะม ชอยา ความ

แรง รปแบบ รวมถง ขนาดใชยา ทเปน usual dose ทงน ผสงใชยา สามารถปรบเปลยนไดตามตองการ, ราคา, ประเภทของยาเชนในบญชยาหลกแหงชาตหรอนอกบญชยาหลกแหงชาตและประวตการรบยาในอดตของผปวย

ขณะจดยา จะมขอมลทจำาเปนสาหรบการจดยาแสดงไวทฉลากยา เชน ยาทตองปองกนแสง, ยาทเปน High Alert Drug, ยาทตองแชตเยน ในกรณทมการใชยาทแบงบรรจไวแลว ทซองยาแบงบรรจ จะมขอมลชอยา ความแรง จานวนและวนหมดอาย ทผจดยาสามารถทวนสอบขอมลเทยบกบฉลากยาและใบสงยาไดเพอเปนการตรวจสอบความถกตองขณะจดยา ในกรณทเปน ยาทมความเสยงสงจะตด sticker “ยากลมเสยงสง ไวบน” AMP เพอเตอนใหผจดยาเพมความระมดระวงในการจดมากขน

ขณะใหยา: ยาทจายออกจากหองยา จะมฉลากทระบรายละเอยดวธใช เพอใหพยาบาล สามารถตรวจสอบกบคาสงแพทยได ในยาทมวธการใชพเศษ จะมใบแนบวธการบรหารยา เชน ยาตา, ยาเหนบ,ยาความเสยงสง รายการยาทตองเฝาระวง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เปนพเศษ เชน theophylline aspirin warfarin digoxin

ฝายเภสชกรรมจดทำา คมอระบบยา ไวทหอผปวย ซงมขอมลเกยวกบ ยาความเสยงสง คมอการใชยาในหญงตงครรภ วธผสมยา ความคงตวหลงผสม ไวเพอการสบคนไดรวดเรว

ผลการตดตามการปฏบตตามนโยบายเพอปองกน ME/ADE1.ไมพบการใชคำายอทหามใช คอ PPNL สำาหรบการสงใชยา propranolol แตยงมการใชคำายอในการสงใชยานอกเหนอคำายอทจดเปนมาตรฐานของโรงพยาบาลปากพนง คอ ATN = Atenolol , ALM = Alummilk จงจดใหมการทบทวนมาตรฐานคำายอปละ 1 ครง2.จากการทบทวนเวชระเบยนเพอทบทวน ADE พบวาแพทยมคำาสงหยดยา ในวนทปจจบนทกครงทมคำาสงหยดยา , มลงบนทกประวตการแพยาใน HOSxp และมการปฏบตตามแนวทางปฏบตเพอความปลอดภยในการบรหารยาความเสยงสง3.ไมมระบบคดลอกใบสงยาในผปวยใน เภสชกรสามารถเหนลายมอแพทยโดยตรง4.ยา Stat dose สามารถบรหารยาแกผปวยไดภายใน 30 นาท และกำาลงดำาเนนการประกนเวลายาคำาสงแรกภายในเวลา 2 ชวโมง 5.พบความคลาดเคลอนจากยา LASA ในคยา Enalapril (5) – HCTZ(25) , buscopan – domperidone, Amlodipine – simvastatin จงไดเปลยนบรษทในการจดซอยาเพอใหยามลกษณะตางกน และมการปรบตำาแหนงการวางยาใหหางกนดวย6.กรณยามหลายความแรง การใช tallman letter , ระบสบนฉลากยา และการใชชอสามญทางยา สามารถลดความคลาดเคลอนทางยาได เชน metformin 500 – METFORMIN 850 ปจจบนพบความคลาดเคลอนในการจดจายยาผดนอยมากในคยาดงกลาว หรอ คยา Lasix –losec เมอเปลยนใหเขยนคำาสงยา losec เปน Omeprazole ทำาใหลดความคลาดเคลอนในการจดจายยา บรหารยาได แตยงตอง–รณรงคใหแพทยทกคนปฏบตตามแนวทางดงกลาว7. พบปญหาคำาสง RM หลายครงทาใหเกดความคลาดเคลอนจงนาเขากรรมการ PTC กำาหนดใหสงใชยาโดยไมสง RM เพอลดปญหาความคลาดเคลอนบทเรยนเกยวกบการทำา med reconcile:ผปวยใน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ป 2552 เภสชกรจะคดลอกรายการยาเดมโรคประจำาตวและยาทตองใชอยางตอ

เนองของผปวยลงใน Doctor order sheet สวน progress note เพอแจงใหแพทยทราบรายการยาเดมของผปวย ประกอบการพจารณาใหยาหรอปรบเปลยนรายการยาของผปวยขณะพกรกษาตวอยทโรงพยาบาล

ป 2553 เรมมการดำาเนนงาน medication reconciliation ทชดเจนขนมการสอบถามประวตยาเดมของผปวยทกรายโดยเภสชกรทำาการสบคนประวตยาเดม เปรยบเทยบรายการยาเดมทเคยไดรบกบยาทแพทยสงใชขณะนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลปากพนง มการจดทำาแบบฟอรมบนทกรายการยาเดมของผปวย โดยเภสชกรเปนผลงขอมลประวตยาเดมของผปวยและปรกษาแพทย การดำาเนนงานในป 2553 – 2554 ยงไมมรปแบบการทำางานแบบสหวชาชพทชดเจน

ป 2555 -ปจจบน มการดำาเนนงาน medication reconciliation รวมกนแบบทมสหวชาชพ มการทำางานอยางเปนระบบ โดยมการซกถามประวตการรกษาและยาเดมทเคยไดรบในทกจดบรการ ตงแตพยาบาลคดกรอง การซกประวต แพทย เภสชกร และพยาบาลประจำาหอผปวย มการจดทำาระบบยาเดม โดยมการขนทะเบยนยาเดมโรคประจำาตวทผปวยนำามาโดยมขนตอน ในกรณผปวยจำาหนายออกจากโรงพยาบาลปากพนง เภสชกรจะทำาการเปรยบเทยบรายการยาทแพทยสงกลบบานกบยาทไดรบขณะนอนโรงพยาบาล หากพบความไมสอดคลองกนของรายการยา เภสชกรจะปรกษากบแพทยแนะนำาใหผปวยนำาใบสรปรายการยาพรอมยาทใชอยมาพบแพทยในครงตอไป ผปวยนอกในคลนกโรคเรอรง พบปญหาผปวยรบยาจากสถานบรการอน ไดแก หนวยบรการปฐมภม โรงพยาบาลอน คลนก รวมถงการซอยา อาหารเสรม รบประทานเอง จงกำาหนดใหเภสชกรเพมคำาถาม มยาเดมทใชอยกอนมาโรงพยาบาลหรอไม ในคำาถามหลกทกครงทให“ ”บรการจายยา เปรยบเทยบกบยาทแพทยสงใชปจจบน หากพบความไมสอดคลองกน ปรกษาแพทยเพอพจารณาการใช พรอมบนทกรายการยาดงกลาวและแหลงทมาในสมดประจำาตวของผปวย เพอสงตอขอมลการใชยาสำาหรบการรกษาครงถดไป สำาหรบกรณผปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ทสงตวไปดแลตอเนอง ณ หนวยบรการปฐมภมในเครอขายสขภาพของโรงพยาบาลปากพนง กำาหนดใหเภสชกรและเจาหนาทประจำาหนวยบรการปฐมภมบนทกขอมลการใชยาโรคเรอรงปจจบนของผปวยในสมดบนทกทกครง เพอใหผใหบรการทงในระดบโรงพยาบาลและหนวยบรการปฐม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ภมไดรบขอมลการใชยาทเปนปจจบนของผปวย และสามารถพจารณาใหการดแลผปวยไดอยางเหมาะสมบทเรยนเกยวกบการทบทวนคำาสงใชยา: เภสชกรทบทวนคำาสงใชยาภายใน 24 ชวโมงทงผปวยในและผปวยนอก

รายการ ป 2555 ป 2556 ป 25571. ความคลาดเคลอนในการสง

ใชยา ผปวยใน ครงตอพนวนนอน

47.70 52.46 57.08

2. ความคลาดเคลอนในการสงใชยา ผปวยนอก ครงตอใบสงยา

9.23 16.38 25.46

ผปวยในพบ พบความคลาดเคลอนทพบมากทสด 3 อนดบแรก (เฉลย 3 ป) คอ แพทยไมระบรายการยาเดมของผปวย, สงยาขาดรายการ, สงยาผดความแรง/ไมระบความแรงคดเปนรอยละ 75.62, 11.49 และ 5.86 ตามลำาดบ ซงไดมการนำาเสนอขอมลเหลานในการประชม PTC และขอความรวมมอแพทยระบรายการยาเดมของผปวยใหครบถวน

ผปวยนอก พบความคลาดเคลอนในการสงใชยามากทสด 3 อนดบแรก คอ สงจายยาผดจำานวน สงใชยาผดวธใช/วธใชไมสมบรณ และสงจายยาซำาซอน ตามลำาดบ ซงไดมการนำาเสนอขอมลเหลานในการประชม PTC และขอความรวมมอแพทยใหแพทยสงจายยาใหครบตามวนนด โดยวธการลงวนนดในโปรแกรม กอนสงจายยา ซงโปรแกรมจะคำานวณจำานวนยาอตโนมตตามวนนดนอกจากนใหแพทยพมพวธใชยาโดยใชภาษาไทย

การบรบาลดานเภสชกรรมรายการ ป 2555 ป 2556 ป 2557

1. ใหคำาแนะนำาปรกษาดานยาแกผปวยนอก (ครง)

2,158 3,141 10,206

2. ใหคำาแนะนำาปรกษาดานยาแกผปวยใน (ครง)

653 467 998


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.3. ใหคำาแนะนำาปรกษาดานยาแก

ผปวย ARV (ครง)1,412 1,860 1,875

4. ใหคำาแนะนำาปรกษาดานยาแกผปวย TB (ครง)

572 589 522

ดวยผปวยโรคเรอรงมเปนจานวนมากและโรคสำาคญทอยใน ลำาดบแรก คอ กลมผปวย DM / HT ซงมปจจยหลายประการทการใชยาไมเปนไปตามเปาหมายหรอตามแผนการรกษาทแพทยกำาหนด ดงนนการดำาเนนการดาน Pharm care (บรบาลเภสชกรรม )ในผปวยกลมดงกลาว ทง คนหา / ประเมน / ตดตาม / แนะนา และ แกไข ปญหาทพบระหวางและภายหลงบรการตรวจรกษา ในมมมองหลายดาน ทงใน ดานตวผปวย ดานระบบการรกษา ดานการใชยาและอนๆ จะทาใหผลการรกษาเปนไปตามเปาหมายและผปวยใชยาไดอยางถกตอง เหมาะสม และ ปลอดภย การตดตามผปวยทใชปากกา insulin ทกราย

จากการดำาเนนคลนกผปวยวณโรคการบรบาลทางเภสชกรรมเปนสงสำาคญอนหนงทจะสนบสนนใหผปวยบรรลเปาหมายของการรกษา ซงไดแก การตดตาม ADR การประเมนสตรยาทเหมาะสม การประเมนความรวมมอในการรกษา การคดกรองใบสงยา การสงมอบยาพรอมใหคาแนะนาทถกตอง การแกไขปญหาตางๆทเกยวเนองจากการใชยาระหวางทาการรกษา ฯลฯ พบวา ผปวยใหความรวมมอในการใชยา ( Patient compliance) เปนอยางด

การเตรยม การจดจาย และการใหยาบทเรยนเกยวกบการเตรยมยาในหอผปวย พยาบาล cross check ยาทหองยาสงมอบโดยเปรยบเทยบกบใน MAR และ

รายงาน dispensing error สมำาเสมอ สถานทเตรยมยาสะอาด ไมมสงรบกวน มระบบการกำาจดขยะทวางระบบโดย

กรรมการ IC มคมอการเตรยมยาทจดทำาโดยฝายเภสชกรรม พยาบาลผบรหารยามการตรวจสอบยาทเตรยมไวกบคำาสงใชยาของแพทยอกครงกอน

บรหารยาใหกบผปวยมการใช infusion pump กบยาทตองควบคมอตราการใหยาอยางเครงครด และมการตดตามผปวยเพมเตมสำาหรบยา HAD

บทเรยนเกยวกบการตดฉลากยา การสงมอบยาหรอการกระจายยา: ยาทกรายการทสงมอบจากหองยา จะตองมฉลากและขอมลครบถวน ทงชอผปวย ชอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ยา ความแรง จำานวน คำาแนะนำา/ขอควรระวง กรณยา HAD ตดสตกเกอรสแดง ”high alert drug “ บนหลอดยาดวย กรณเปนยาแบงบรรจจะระบวนทแบงบรรจ และวนหมดอายบนฉลากยา

การสงมอบยาในเวลา 8.30 -00.30 น. สงมอบยาโดยเภสชกรทกราย สวนในเวลา 00.30 – 8.30 น. มการสงมอบยาโดยเจาพนกงานเภสชกรรม ซงจะมการทบทวนการจายยาเวรดกทกวน

การกระจายยาของผปวยในเปนแบบ one day dose โดยเภสชกรเขาไปรบ order ในหอผปวยและคดลอกคำาสงใชยาลงใน drug profile พมพฉลากยา จดยา และตรวจสอบซำากบ drug profile และ copy order อกครงหนง

การประกนการสงมอบยารายการยา stat ภายใน 30 นาท, ยาคำาสงแรกภายใน 2 ชวโมง

บทเรยนเกยวกบการบรหารยาและการใช MAR: การบรหารยาโดยการใชใบ MAR กำากบ โดยมการ double check ยากบใบ MAR

กอนการใหยา และลงเวลาใหยาเปนปจจบน ซงนำามาใชทวนสอบการไดรบยาของผปวย เพอคนหาความคลาดเคลอน โดยเทยบกบยาทเหลอการประเมนอาการไมพงประสงคของยา โดยเฉพาะหากไดรบยาหลายตวรวมกน ซงจะตองทราบเวลาทใหยาและหยดยาแตละชนด เพอประเมนวาอาการไมพงประสงคนนนาจะเกดจากยาตวใดมากทสด

กรณผปวยมประวตแพยา มการปมตรา “ ผปวยแพยา ………” บนใบ MAR เพอปองกนผปวยไดรบยาทแพซำา

การบรหารยา ตอง identification ตวผปวยอยางนอย 2 ตวบงช เชน ชอ- สกล, อาย แจงใหผปวยทราบสรรพคณของยา อาการขางเคยงทอาจเกดขน อาการทตองแจงพยาบาลทนท

ตดตามผลการรกษาหลงจากการใหยาและมบนทกทกครงบทเรยนเกยวกบการใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว: การใหความรผปวยและครอบครว ดำาเนนการโดยสหสาขาวชาชพ รวมกบการวางแผน

การจำาหนายในรายทตองปรบเปลยนพฤตกรรมการใชยา มการใชยาทตองระมดระวง การใชยาเทคนคพเศษ ผปวยไมใหความรวมมอในการใชยา รวมทงการเกด ADE

มการสงมอบยาและใหคำาปรกษาดานยาแกผปวยในกอนกลบบานโดยเภสชกร เพอใหผ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปวยสามารถใชยาไดอยางถกตอง โดยกลมเปาหมายคอ ผปวยโรคเรอรงทไดรบยาหลายรายการ ผปวยใชยาเทคนคพเศษ ผปวยทมปญหาทเกยวเนองจากการใชยา (DRPs)

บทเรยนเกยวกบการตดตามผลการใชยา: มการตดตามผลการกษาดวยยา เชน มการประเมนระดบความเจบปวด กอนและหลง

ใหยาแกปวดแกผปวย, การวดอณหภมหลงใหยาลดไข มการวดสญญาณชพในการใหยาความเสยงสงและมการตดตามสญญาณชพอยางสมำาเสมอ และมการบนทกในเวชระเบยนหรอแบบฟอรมบนทกการใหยาความเสยงสง

มการตดตามและประเมนผลการใชยา ตลอดจนถงอาการไมพงประสงคจากการใชยา ในผปวยคลนกพเศษ ไดแก1. Warfarin clinic : ผ ล ก า ร ด ำา เ น น ง า น

รายการ ป 2555 ป 2556 ป 25571. คา INR ทเหมาะสมในผปวย

นอก (%)30 38.71 49.33

ปญหาทพบสวนใหญ เกดจากปฏกรยาระหวางยากบยา ยากบอาหาร และการรบประทานยาไมถกตอง เภสชกรปรกษาแพทยปรบวธรบประทานยาเพอใหสะดวกสำาหรบผปวยผสงอาย ซงมปญหาดานการจดจำา ไดแก การจดทำาปฏทนรบประทานยา และจดทำาฉลากรปภาพสำาหรบผปวยทไมรหนงสอ 2. ARV clinic : เภสชกรไดประเมนและสงเสรมใหผปวยรบประทานยาตานไวรสอยางถกตองและตอเนอง (Adherence ≥ 95%)

รายการ ป 2555 ป 2556 ป 25571. Adherence (%) 96.67 97.00 98.39

ผปวยมแนวโนมในการรบประทานยาตานไวรสอยางถกตองและตอเนองดขนเรอยๆ ทงนโรงพยาบาลไดจดกจกรรมสงเสรม Adherence ทำาใหผปวยทม Good Adherence เพมขน คอ

มการเตรยมความพรอมกอนรบยาตานไวรสแกผปวยทกรายเพอประเมนกจกรรมค ว า ม เ ส ย ง

ใหผปวยเซนสญญาขอตกลงรวมกนในการรบประทานยาตานไวรสใหตรงเวลา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อ ย า ง ส ม ำา เ ส ม อ ห า ก ผ ป ว ย

ผ ด ส ญ ญ า ท ม ด แ ล ม ส ท ธ ใ น ก า ร พ จ า ร ณ า ใ ห ย า ต า น ไ ว ร ส ต อ ห ร อ ไ ม ในวนคลนก ทกวชาชพจะเนนยำาเร องการรบประทานยาอยางตรงเวลาและครบ

ถวน โดยแกนนำาจะตดตาม Adherence โดยการนบเมดยากอนพบแพทย เภสชกรจะตดตาม Adherence อกครงโดยวธ Pill count และสมภาษณ หาก

ม ป ญ ห า จ ะ ช ว ย ก น ห า ส า เ ห ต แ ล ะ แ น ว ท า ง ป อ ง ก น หากเปนผปวยรายใหมซ งเปน case ทไดรบยาตานไวรสคร งแรก เภสชกรจะ

อธบายเกยวกบการรบประทานยาจนกวาผปวยจะเขาใจ เกยวกบความสำาคญของก า ร ร บ ป ร ะ ท า น ย า ผ ล ข า ง เ ค ย ง จ า ก ย า แ ล ะ ก า ร แ พ ย า

มการมอบรางวลใหผปวยทม Good Adherence ≥95% ดทสดในวนปใหม 3. COPD clinic มการทำางานรวมกนระหวางสหวชาชพ โดยนกกายภาพจดก จ ก ร ร ม ท ด ส อ บ ส ม ร ร ถ ภ า พ ป อ ด

พยาบาลซกประวตและใหเปาเพอบนทกคา peak flow พบแพทย เภสชกรประเมนเทคนคการใชยาพนและใหคำาปรกษากรณซกเจอสาเหตทอาจมผลตอการใชยาหรอโรคของคนไขตอไป

ผลการดำาเนนงานรายการ ป

2555ป 2556 ป 2557

1. ความถกตองในการพนยาของคนไขasthma ท ≥85(%)

87.30 90.97 89.00

2. ความถกตองในการพนยาของคนไข COPD ท≥85%

86.40 88.00 94.00

เภสชกรตดตามและประเมนการใชยาเทคนคพเศษ เชน Insulin เปนตน เภสชกรตดตามและประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยา โดยบนทกขอมลการแพ

ยาลงใน HOS.Xp ออกบตรแพยาพรอมทงใหคำาแนะนำาแกผปวย เพอปองกนการแพยาซำา

การเยยมบานเภสชกรรวมกบทมสหวชาชพตดตามดแลการใชยาตอเนองของผปวยทบาน ในกลมผปวยจตเวช ผปวยหลอดเลอดสมอง ผปวยอมพาต ผปวยฟอกไต/ไต


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วาย และผปวยทมปญหาดานความรวมมอในการใชยา

บทเรยนเกยวกบการจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา:เมอผปวยนำายาเดมกลบมา จะมการตรวจสอบสภาพยา วนหมดอาย ถาสามารถใชตอไดกนำายามาจดใหผปวยรายนน ผปวยนอก

ยาทผปวยสงคนหองยา จะนำามาคดแยก เพอนำากลบมาใชใหม และทำาลายโดยมเกณฑในการตรวจสภาพของ

ยา แบงเปน

- ยาเมดทบรรจในแผงทมการชบงชอยา และวนหมดอายอยางชดเจนวายงใชได รวมทงแผงยาอยในสภาพด และ

มนใจวามการเกบในสภาวะแวดลอมทเหมาะสม จะนำากลบมาใชใหมเฉพาะยาทบรรจอยในแผงเตมแผง โดยนำามาใชกบผปวยคนเดม

- หากยาหมดอายหรอสภาพของแผงปดไมสนท รวมทงยาเมดทไมไดบรรจในแผงจะไมนำากลบมาใชใหม ใหสง

ทำาลายโดยการเผา ผปวยใน ผปวยนำายาเดมมายนใหพยาบาลหอผปวยใน จากนนพยาบาลจะนำาสงยาใหเภสชกร เภสชกรตรวจสอบรายการยา จำานวนยา สภาพยา วนทไดรบยา และบนทกยาเดมทผปวยเคยไดรบลงในแบบฟอรมบนทกรายการยาเดมของผปวย นำายาเดมของผปวยบรรจในซองซบใส / ถงยา ตดสตกเกอรระบ ชอ-สกล หมายเลขเตยง HN หมายเลขยาเดม และนำาถงยาเดมเกบไวบนรถยาเดม ซงจะมประจำาแตละหอผปวย เภสชกรเปรยบเทยบกบยาปจจบนทแพทยสงใช หากพบความไมสอดคลองกนเภสชกรจะนำาขอมลไปปรกษาแพทย เพอพจารณาความเหมาะสมในแผนการรกษาตอไป กรณผปวยจำาหนายออกจากโรงพยาบาล เภสชกรนำายาเดมผปวยจดใหผปวยจนถงวนนดกรณผปวยสงตอ พยาบาลนำายาเดมซงอยในตะกรายาเดมประจำาหอผปวยคนใหญาตเพอสงตอไปยงโรงพยาบาลปลายทาง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผลการพฒนาทสำาคญ: การทบทวนบญชยาชอพอง-มองคลายของโรงพยาบาล Medication Reconciliation การเฝาระวงและตดตามการใชยาผปวย ทใชยา Warfarin, ARV ความปลอดภยในการใชยาความเสยงสง การสงตอขอมลการแพยาในเครอขายสขภาพโรงพยาบาลปากพนง การสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสมผล งานบรการเภสชกรรมหนวยบรการปฐมภม



54. การวางแผนและการจดการ 3.5 การสงเสรมใหเกดความตอเนองในการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสมผล

การกำาหนดตวชวดเพอประสทธภาพระบบการจดการดานยาใหครอบคลมทกดาน

55. การเกบสำารองยา 3.5 การลดจำานวนรายการยาสำารองในหนวยงาน

ปรบปรงการรายงานและตดตามยาทถงจดสงซอ

พฒนาการเกบสำารองยา-เวชภณฑในหนวยบรการปฐมภม

56. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง

3.5 พฒนาระบบการตดตามยาเดมใหครอบคลมทกคลนก

ปรบปรงระบบสารสนเทศดานยาเพอใหสะดวกในแตละ ขนตอนระบบยา

57. การทบทวนคำาสง เตรยม จดจาย/สงมอบยา

3.0 การประเมนความรวมมอในการใชยาของผปวยอยางเปนระบบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.58. การบรหารยาและตดตาม

ผล3.0 การรณรงคใหมการรายงาน

ความคลาดเคลอนทางยาในทกหนวยงาน

II-7.1 A บรการหองปฏบตการทางการแพทยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย


2554 2555 2556 2557

ความถกตอง แมนยำา1.อตราความสอดคลองของระบบคณภาพหองปฏบตการตามมาตรฐานเทคนคการแพทย (Check list 100 ขอ)

> 90 % 96.7% 97.98%

94.5% 97.76%

2.รอยละการทดสอบทมการควบคมคณภาพภายใน- งานเคมคลนก- งานธนาคารเลอด- งานจลชววทยาคลนก- งานจลทรรศนศาสตรคลนก- งานโลหตวทยาคลนก- งานตรวจ HbA1C- งานภมคมกนวทยา

100%100%100%100%100%100%100%

100%100%75%70%75%100%75%

100%100%75%75%80%100%85%

100%100%80%75%85%

100%90%

100%100%85%85%95%

100%90%

3.ผลการควบคมคณภาพโดยองคกรภายนอก- งานเคมคลนก- งานธนาคารเลอด- งานจลชววทยาคลนก

MVIS <80

Score =4.0

Score>

38.574.004.003.37DI=0.

37.554.003.833.76DI=0.

38.98 4.0

04.003.56

36.544.003.763.96DI=0.


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- งานจลทรรศนศาสตรคลนก- งานโลหตวทยาคลนก- งานตรวจ HbA1C- งานตรวจไทรอยดฮอรโมน- งานตรวจเอดส

=3.0Score>=3.0DI< 2.0

MVIS <80MVIS <80

Score =100

4897.1470.89100

76539.9840.91100

DI=0.85

96.6876.83100

7695.3756.78100

4.อตราการรายงานผลครบถวน ถกตอง

> 90 % 98.2 %

97.8 %

98.2% 98.2%

ความรวดเรว1.อตราการรายงานผลทนตามเวลาทกำาหนด

> 90 % 96.8 %

94.7 %

92.6 %

91.6%

2.ผลการสำารวจความพงพอใจของผรบบรการ- ผรบบรการภายนอก- ผรบบรการภายใน

> 80 %> 80 %

82.4 %

82.7 %

83.5 %

83.4%

84.2 %

82.4%

85.6%

81.6%

ความปลอดภย1.จำานวนขอรองเรยน(การเปดเผยความลบ)

0 ราย/เดอ

น

0 0 0 0

2.จำานวนอบตการณ <2 ครง/เดอน

0.5 1 1 0.3

3.จำานวนการสงตรวจซำา 5 ครง/เดอน

0.83 1.20 0.85 1

บรบท: งานชนสตรสาธารณสข เปนหนวยงานทใหบรการตรวจวเคราะหสงสงตรวจทางหองปฏบตการ ภายใตระบบการควบคม การประกนคณภาพ และจรรยาบรรณแหงวชาชพ เพอสนบสนนการตรวจวนจฉยโรคของแพทย การตดตามการรกษา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.พยากรณโรค และประเมนสภาวะสขภาพ มทมพฒนาคณภาพหองปฏบตการ มการปฏบตงานรวมกบทมสหวชาชพ โดยการแตงตงคณะกรรมการพฒนาคณภาพดานหองปฏบตการทางการแพทย มการใชเครองมอตรวจวเคราะหททนสมย เปนเครองมอตรวจวเคราะหแบบอตโนมต มระบบ IT ทเชอมโยงขอมลตงแตตรวจวเคราะห โดยใชระบบ bar code automatic ขนการรายงานผลมการเชอมโยงระบบระหวาง LIS กบ HIS เพอลดขอผดพลาดในขนตอนการรายงานผล

ซงจะใหบรการตรวจวเคราะหทางดานโลหตวทยา เคมคลนก ภมคมกนวทยา จลชววทยาคลนก จลทรรศนวทยาคลนก ธนาคารเลอด และสงตรวจตอไปยงหนวยงานอนในกรณทไมสามารถใหบรการไดและเปนแหลงขอมลสถตแกหนวยงานทเกยวของทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล

ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): เวลาเปดใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ1.วนจนทร-ศกร เวลา 08.00-16.00 น.มเจาหนาทปฏบตงาน 9 คน

เวลา 16.00-20.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 2 คนเวลา 20.00 -24.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 1 คน (on call)เวลา 24.00-08.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 1 คน (on call)

นอกจากน เวลา 07.00-08.00 น. ไดจดใหมเจาหนาทขนปฏบตงาน 2 คน พนกงานวทยาศาสตร 1 คนทกวน ยกเวนวนองคาร มเจาหนาทขนปฏบตงาน 1 คน

พนกงานวทยาศาสตร 1 คน2.วนเสาร-อาทตย และวนหยดนกขตฤกษ

เวลา 08.00-16.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 2 คน พนกงานวทยาศาสตร 1 คน

เวลา 16.00-20.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 2 คนเวลา 20.00 -24.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 1 คน (on call)เวลา 24.00-08.00 น. มเจาหนาทขนปฏบตงาน 1 คน (on call)

จำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา): อตรากำาลงเจาหนาท 9 คน

นกเทคนคการแพทย 5 คน เจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทย 3 คน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. พนกงานวทยาศาสตร 1 คน

กระบวนการ:การเพมขดความสามารถของการตรวจ lab (ในชวง 1-2 ปทผานมา/แผนทจะ

เพม): มการพฒนาศกยภาพโดยการเพมรายการตรวจวเคราะห การตรวจปจจยการแขง

ตวของเลอด PT และ APTT เพอใหบรการ Stroke fast tract จดซอเครองตรวจ Micro bilirubin สำาหรบตรวจวเคราะหตวเหลองในทารกแรกเกด เครองตรวจ Micro albumin ในปสสาวะในผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง และเพมการตรวจ Troponin I สำาหรบผปาย Myocardial fast tract ในเมอตนป 2554 พรอมทงมการ Training เจาหนาททกคนใหสามารถปฏบตได

มการจดทำาแผนการ Training เจาหนาททกคนใหมความรความสามารถใน การใชเครองมอ การดแลบำารงรกษาเครองมอ ขอจำากดและขดความสามารถของเครองมอแตละเครอง โดยผชำานาญการเฉพาะจากบรษทตวแทนจำาหนาย

แผนเพมการใหบรการการตรวจวเคราะหในโรงพยาบาลในรายการตรวจทยงมการสงตอไปยงหนวยงานอน เชน Calcium, Magnesium, Phosphorus, LDH, AFB, CEA, PSA, Cortisol, Dilantin level, Culture

จดใหมการบรการแบบ one stop service ในคลนก ANC คลนก ARV โดยทำางานรวมกบสหวชาชพ เพอความสะดวก รวดเรว และปลอดภยแกผมารบบรการ

จดใหมการใชระบบการสแกนผลการตรวจเขาการรายงานผล สำาหรบรายการตรวจทสงออกตรวจภายนอกโรงพยาบาล เพอลดอตราการลงผลผดพลาด และยกเลกระบบการคดลอกผล

โครงสรางกายภาพทเออตอคณภาพและความปลอดภย: หองปฏบตการมการแบงเขตพนท เจาะเลอดและเกบสงสงตรวจ พนทปฏบตการ

และพนทธรการ เปนสดสวนอยางชดเจน มการจดวางเครองมอทผลตอคณภาพไดอยางเหมาะสม โดย-แยกพนททำางานเอกสารออกจากสวนปฏบตการการตรวจวเคราะห-จดใหมจดเจาะเลอด และจดรบสงสงตรวจแยกออกจากสวนปฏบตการอยาง

ชดเจน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-ใชระบบ 5 ส ในการจดเกบอปกรณตางๆ มอบหมายใหบคลากรในหนวยงานรบ

ผดชอบ- มการตดตงเครองปรบอากาศเพอรกษาอณหภมหองใหเหมาะสมกบเครองมอ นำายาและการตรวจวเคราะห- มการตดตงพดลมระบายอากาศในแตละหองเพอใหอากาศถายเทไดอยางสะดวก-มการตดตง Hood ในพนททการยอมเชอ หรอมกลนจากสงสงตรวจ หรอไอ

ระเหยจากสารเคม- มการประเมนความปลอดภยในหองปฏบตการอยางนอยปละ 1 ครง- มการแยกขยะตดเชอและไมตดเชอ มการกำาจดขยะตามแนวทางการเกบ และการกำาจดขยะของทม IC โรงพยาบาล-หามบคคลภายนอกเขามาในหองปฏบตการกอนไดรบอนญาต เพอเปนการรกษาสทธผปวย

ระบบบำารงรกษาเครองมอ:มระบบบำารงรกษาเชงปองกนเปนวงรอบในเครองตรวจวเคราะหอตโนมต และเครองมอทวไป

เครองตรวจวเคราะหอตโนมต มระบบสำารองไฟฟา เพอปองกนความเสยหายตอเครองกรณไฟฟาดบ มการตรวจสอบ UPS ทก 3 เดอน

มการบำารงรกษาเครองมอโดยผรบผดชอบเครองมอตรวจวเคราะหแตละเครอง พรอมทงมการบนทกลงตารางการบำารงรกษาเครองมอ รายวน รายสปดาห และรายเดอน นอกจากนยงการ Maintenance เครองมอจากชางประจำาบรษท ทก 6 เดอน

มระบบสำารองเครองมอในบางเครองมอทจำาเปนการสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ:

มการจดทำาแผนสอบเทยบเครองมอแตละเครอง โดยเครองมอตรวจวเคราะหอตโนมต สอบเทยบโดยเจาหนาทหองปฏบตการ สวนเครองมอ Centrifuge serofuge Rotator Auto pipette ตเยน Water Bath นาฬกาจบเวลา thermometers มการสอบเทยบโดยองคกรภายนอก คอ ศนยวศวกรรมการแพทยสราษฎรธาน

มการนำาผลทไดจากการสอบเทยบดวา เครองมอมความคลาดเคลอนจากความ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เปนจรงมากนอยเพยงใด สามารถยอมรบผลการสอบเทยบไดหรอไม

การตรวจภายนอก (ชนด หนวยตรวจ การประเมน): มการบรการสงตรวจตอภายนอก ในรายการตรวจทเกนศกยภาพของหนวยงาน

โดยพจารณาจาก คณภาพของผลการตรวจวเคราะห ความรวดเรว ความสะดวกในการรบ-สง สงสงตรวจ และผานการรบรองคณภาพทเชอถอได ซงหองปฏบตการภายนอกททำาการสงตรวจตอไดแก

- โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช สงตรวจ Culture,CD4 , Hb Typing ,Dilantin level ,Ca2+,Mg2+, Cortisol และอนๆ

- สำานกงานกรมควบคมโรคท 11 สงตรวจ Viral Load ,TB culture- ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1 เชยงใหม สงตรวจ HIV-PCR - สถาบนวจยวทยาศาสตรแหงชาต สงตรวจ TSH-PKU เดก รบผดชอบ

โครงการ- รพ.รามาธบด กรงเทพฯ สงตรวจ Drug Resistance

การสอสารกบแพทย/พยาบาลผสงตรวจ (วธการสอสาร การใชประโยชน): จดทำาคมอการเกบสงสงตรวจ (ID-LAB-001) แจกใหกบหนวยงานทเกยวของ

ตดตามประเมนความเขาใจในแนวทางทเกบสงสงตรวจ กรณแพทยหรอหนวยงานทเกยวของมปญหาขอขดของ หรอ กรณตองการคำา

แนะนำาเกยวกบการตรวจทางหองปฏบตการ มการสอสารโดยตรง ทางวาจา โทรศพทระหวางแพทย พยาบาล และเทคนคการแพทย พรอมทงมการบนทกการสอสารนนๆลงในแบบฟอรมบนทกการใชโทรศพท

กำาหนดใหมตวแทนของหนวยงานเขารวมการประชมกบทมพฒนาคณภาพตางๆของโรงพยาบาล ซงเปนทมสหวชาชพของโรงพยาบาล ไดแก ทมดแลผปวย (PCT) ทมจดการความเสยง (RM) ทมพฒนาสงแวดลอม (ENV) ทมปองกนการตดเชอภายในโรงพยาบาล (IC) ทมสารสนเทศและเทคโนโลย (IT ) ตวแทนดงกลาวมหนาทนำาขอมลขาวสารหรอปญหาจากหนวยงานเสนอหรอแจงใหทประชมรบทราบเพอใหความรวมมอ/แกไขปญหารวมกน กบหนวยงานวชาชพอน รวมทงรบขาวสาร ขอเสนอแนะจากทประชมมาแจงใหเจาหนาทในหนวยงานรบทราบ

มการสอสารผลกระทบตางๆทเกดขนใหผทเกยวของไดทราบ โดยแจงในทประชม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตางๆทเกยวของ และจะทำาเปนบนทกขอความเวยนแจงใหทราบในทกหนวยงาน เมอมการเปลยนแปลงวธการตรวจใหผบรการไดทราบกอนจะมการเปลยนแปลงลวงหนา

การใหคำาแนะนำา การใหคำาปรกษาเกยวกบการตรวจวเคราะหสามารถปรกษาโดยตรงกบนกเทคนคการแพทยตลอด 24 ชวโมงเนองจากมเจาหนาทปฏบตงานตลอดเวลา

การรกษาความลบของการรายงานผล: มการกำาหนดการเขาถงผลการตรวจทางหองปฏบตการจะถกบนทกผลใน

โปรแกรม Hosxp อนญาตใหเฉพาะเจาหนาททเกยงของ โดยกำาหนด Username และ Password การตงรหสการเขาถงขอมลในแตละระดบชนขอมลผลการตรวจ Anti HIV มการปดผลการตรวจ ผทเปดดผลไดคอแพทยเทานน

ไมมการรายงานผลทางโทรศพท ใบรายงานผลการตรวจทงผปวยนอกและผปวยใน จะใสในซองปดผนกใหแก

พยาบาลผใหคำาปรกษา ผปวยนอก) และตกผปวย(ผปวยใน) มการลงชอรบผลการตรวจลงในสมดบนทกทกครง

การรายงานผลในกรณถกขมขน ทำาเชนเดยวกบการรายงานผลกรณผปวยนอก มการจดทำาระเบยบปฏบตการรกษาความลบผปวย (WP-LAB-024)

คณภาพการรายงานคาวกฤต: หองปฏบตการ ไดจดทำาระเบยบปฏบตการรายงานคาวกฤต ซงมการกำาหนดคา

วกฤตโดยองคกรแพทย และผานคณะกรรมการ PCT มการประกาศใชใหหนวยงานทเกยวของรบทราบ และกำาหนดใหมการทบทวนคาวกฤตปละ 1 ครง

ใชสในการเตอนในการรายงานผล กรณทคาผดปกตผลการตรวจจะเปลยนเปนสมวง และเปนสแดงในกรณคาวกฤตแบบอตโนมต

การจดการกบสงสงตรวจ: มการจดทำาระเบยบปฏบตการจดการตวอยางหลงการตรวจวเคราะห ดงน

-CBC เกบท 2-6 C 7 วน-Clot blood เกบท 2-6 C 7 วน-Fluid เกบท 2-6 C 7 วน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-Slide CBC เกบทอณหภมหอง 7 วน-Slide AFB เกบทอณหภมหอง 3 เดอน

สงสงตรวจเมอครบวนกำาหนดเกบ จะนำาออกมาทงในขยะตดเชอทงหมด ถาตวอยางสงสงตรวจหกเปรอะเป อนผวดานนอกของภาชนะบรรจ ใหทำาความ

สะอาดดวย 70% alcohol กอนจงนำามาตรวจวเคราะห ถาตวอยางสงสงตรวจตกแตกหรอหกหลนลงพนหองหรอพนโตะ ใหสวมถงมอ

ยางหนา ใชกระดาษเชดสงเปรอะเป อนออกใหมากทสด หรอใชกระดาษแขงตกสงเปรอะเป อน หรอใชforcep คบเศษแกวออก และทงลงในภาชนะทเปนพลาสตกแขง ใชนำาผสมผงซกฟอกหรอนำาผสมโซเดยมไฮเปอรคลอไรด ราดบรเวณทเปรอะเป อนโดยราดจากดานนอกมาสดานใน ทงไวประมาณ 30 นาท แลวเชดถตามปกต

ถาหลอดบรรจตวอยางแตกในเครองปนตกตะกอน ใหปดเครองมอเมอเครองป นหยดหมนแลว รอประมาณ 10 นาท กอนเปดฝาเครองปนใหสวมผาปดปาก-จมก เพอปองกนการหายใจเอาวตถจากตวอยางสงตรวจทกำาลงฟงกระจายเขาไป

มการจดเกบ และทำาลายสงสงตรวจตามระบบควบคมคณภาพการตดเชอ (IC) ของโรงพยาบาล- ตวอยางประเภท ปสสาวะ มการทำาลายเททงลงบอบำาบดนำาเสยและลงสบอบำาบดนำาเสยของหนวยงาน -ภาชนะบรรจปสสาวะ อจจาระและเสมหะ มการทำาลายทงในถงขยะตดเชอหลงจากมการรายงานผลเรยบรอยแลว เพอสงทำาลายตามขนตอนของโรงพยาบาล -นำาลางอปกรณตางๆ ทงลงทอนำาทงและลงสบอบำาบดนำาเสยของหนวยงาน

มระเบยบวธปฏบต การสงสงสงตรวจ และมเกณฑการปฏเสธสงสงตรวจ เมอสงสงตรวจนนไมเปนไปตามเกณฑทกำาหนด มบนทกการปฏเสธสงสงตรวจ และแจงหนวยงานทเกยวของ เพอนำาไปพฒนาระบบคณภาพตอไป

การทดสอบความชำานาญ/EQC/EQA (ความครอบคลม ผลการทดสอบ การปรบปรง): หองปฏบตการมกระบวนการควบคมภาพโดยม Internal Quality Control

และ External Quality Control ครบทกหองปฏบตการ โดย External Quality Control มการรวมกบสถาบนทมการรบรองคณภาพ เชนกรมวทยาศาสตรการแพทย, คณะเทคนคการแพทยม.มหดล , ศนยวทยาศาสตรการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.แพทย โดยผลการทดสอบทสงกลบมาจะระบผลการตรวจ หากผลการตรวจมปญหา เจาหนาทประจำาแผนกจะทำาการวเคราะหเพอหาสาเหตและแกไขตอไป

สำาหรบรายการตรวจทยงไมมการทดสอบคณภาพโดยองคกรภายนอก มการทำา interlab compare โดยทำาการเปรยบเทยบผลการตรวจกบโรงพยาบาลอนอก 2 ท ไดแก โรงพยาบาลมหาราช และโรงพยาบาลชะอวด

การปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณสำาคญ: อบตการณทเกดทางหองปฏบตการจะมการบนทกรายงานอบตการณแจงหวหนา

หนวยงาน และคณะกรรมการบรหารความเสยง และทางหองปฏบตการจะรวมกนคนหาสาเหตของปญหา หาแนวทางแกไข และปองกนเพอไมใหอบตการณเกดซำา และมการแจงกลบโดยคณะกรรมการความเสยง

การประเมน/รบรองจากองคกรภายนอก (องคกร บรการ วนท ผล):การประเมนโดยหนวยงานภายนอกทมสวนเกยวของทใชบรการกบโรงพยาบาล ไดแก

ไดรบการตรวจประเมนเพอรบรองระบบบรหารคณภาพทางหองปฏบตการ ตามมาตรฐานเทคนคการแพทย 2551 (Laboratory accreditation: LA) เมอวนท 22 สงหาคม 2554 โดยสภาเทคนคการแพทย ผลทได คอ ไดรบการรบรองระบบบรหารคณภาพทางหองปฏบตการตามมาตรฐานเทคนคการแพทย 2551 ตงแตวนท 26 พฤศจกายน 2554 ถง 27 พฤศจกายน 2557 โดย สภาเทคนคการแพทย

ขอแนะนำาขององคกรภายนอก/การตอบสนอง:ผลการพฒนาทสำาคญ:

พฒนาระบบงานโดยนาระบบ สารสนเทศ ( LIS ) มาใชในหองปฏบตการในการบนทกและเรยกดขอมลตางๆลดขนตอนไดดงนยกเลกการลงทะเบยนในสมดทะเบยนใชบนทกรบในระบบ LIS ยกเลกการลอกผลใน word sheet และการคยรายงานผลในระบบ HOSXP ในรายการตรวจทใชเครองตรวจวเคราะหเชอมกบระบบ LIS

การกระจายผปวยไปใชบรการเจาะเลอดไดทศนยสขภาพชมชน และสามารถรบผลการตรวจผานทางเจาหนาทผรบผดชอบจากศนยสขภาพชมชนนนๆ โดยไมไดเดนทางมาตรวจทโรงพยาบาล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มาตรฐาน Scor

eประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา59. การวางแผน

ทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

3.0 การประเมนเทคโนโลยทางหองปฏบตการ มการปรบเปลยนเครองมอการตรวจอตโนมต ทมความทนสมย รวดเรว เปนทยอมรบมาใชเพอรองรบปรมาณงานทเพมขน

การประเมนความคมคาทรพยากรและ unit cost

พฒนาคณภาพบคลากร60. การจดบรการปฏบต

การทางการแพทย3.0 พฒนาระบบงานเพอรองรบ งาน

ธนาคารเลอด และงานจลชววทยา นำา IT มาชวยในการบรหารจดการ

Turn around time ของแตละงาน เพอเพมโอกาสในการพฒนาตอไป

61. ระบบคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย

4.0 พฒนาคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย ควบคกบการพฒนาโรงพยาบาลอยางตอเนอง และรกษามาตรฐานงานเทคนคการแพทย RE-LA ใน ป 2558 ตอไป

II-7.1 B บรการโลหตวทยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2555 2556 2557

รอยละการทดสอบทมการควบคมคณภาพภายในงานธนาคารเลอด

100% 100% 100% 100%


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อผลการควบคมคณภาพภายนอกงานธนาคารเลอด

Standard

score=4.00

4.00 4.00 4.00

อตราการเกดปฏกรยาจากการใหเลอด

0.1% 0.54 0.28 0.003

อตราการทงเลอดหมดอาย < 10 % 11.7 8.5 5.5บรบท:ขอบเขตการใหบรการ: งานชนสตรสาธารณสข มการบรการจดหาโลหตและตรวจความ

เขากนไดของโลหต สำาหรบผปวยทมารบบรการ ตลอด 24 ชวโมง โดยมไดรบมการรบบรจาคเลอด

การเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:ไมมการเตรยมสวนประกอบของเลอดกระบวนการ: 1. กระบวนการจดหาโลหตเพอบรการผปวย โดยมการขอเบกโลหต ไปยงภาคบรการ

โลหตแหงชาตท 11(ทงสง) นครศรธรรมราช รพ.มหาราชนครศรธรรมราช รพ.ทาศาลา ตามลำาดบ

2. กระบวนการในการขอโลหต• เมอมการขอโลหต เจาหนาทตรวจเชค ลงทะเบยนในระบบ HIS • เจาหนาทตรวจสอบความเขากนไดของเลอดผปวย (cross-matching ) • บนทกขอมลในการเบกจายโลหตในระบบ • ตรวจสอบความถกตองของโลหตกอนจายออกจากคลงโลหตระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:

เมอพบปญหาการขอใชเลอดมากเกนความจำาเปน และเมอมปญหาในการจดหาเลอดใหในบางกรณไดจดตงตวแทนสหสาขาวชาชพเขารวมปรกษาเพอหาแนวทางแกไข โดยมการรวมแกปญหาในทประชมและมการประสานงานโดยตรงกบผรบผดชอบงานธนาคารเลอด

กรณการขอใชเลอดนอยกวาปรมาณการใชโดยทวไป ในเลอกบางหม บางหวงเวลา ไดมการประสานงานไปยงงานธนาคารเลอด โรงพยาบาลมหาราชเพอสงตอเลอดทเกนความจำาเปนในสวนนนใหนำาไปใชตอไป เพอลดปญหาการทงเลอดทหมดอาย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ระดบขนตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต:

มการสำารองโลหตตามแนวโนมความตองการใชในแตละชวง โดยไดทำาการสำารอง หมโลหต A = 6 unit B=6 unit O=6 unit AB=2 unit อาจเปลยนแปลงเพมหรอลดไดตามความเหมาะสมและความตองการใชโลหตในหวงเวลานน

ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเชอในรอบปทผานมา: ไมเกยวของ(ไมไดรบบรจาคโลหตในหนวยบรการ)

มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker): โลหตทไดจากการเบกจากภาคบรการโลหตแหงชาต ท 11 ไดผานการตรวจ

วเคราะหทางหองปฏบตการมาแลว ดงน ตรวจหาหมเลอด ABO , หมเลอด Rh , HBsAg, ANTI HIV, HIV Ag , ANTI HCV, VDRL , TPHA

ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ: ไมเกยวของ

ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: มระบบการเกบรกษาอณหภมถงเลอดใหมคณภาพ ในกรณการขนสงโลหตทเบก

จากหนวยงานภายนอก เจาหนาทจะเกบรกษาโลหตขณะนำาสงในกระตกเกบความเยน

ในกรณการรบโลหตของหอผปวยจะกระทำาตอเมอตองมการใหเลอด หากไมมความจำาเปนตองใชเลอดในขณะนนจะใหมการฝากเกบทตเยนธนาคารเลอด ในการรบเลอดจะใหเจาหนาทหอผปวยนำากระตกรกษาความเยนมารบโลหตทกครง

ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได:

ไมมการเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก:

มการควบคมคณภาพโดยองคกรภายนอก external QC ทกรมวทยาศาสตรการแพทย

การรบรองคณภาพทไดรบ:ผลการพฒนาทสำาคญ:


ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.หนา

62. บรการโลหตวทยา 3.0 มการพฒนาการบรหารจดการการใชเลอดทด กำาหนดใหมการจดทำา CQI

หากมสถานทเพยงพอและเหมาะสมกจะมการรบบรจาคโลหตไดเอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-7C บรการรงสวทยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง)

เปาหมาย

2553

2554

2555 2556

2557

- อตราการถายภาพรงสซำา ≤ 2% 0.84 0.95 0.81 0.79 0.73- ความผดพลาดจากเครอง Scan ภาพ ของ CR และ DR

≤ 4 ราย 2 2 1 3 1

- การถายภาพรงสผดตำาแหนง

< 3 ราย 2 0 1 1 2

- วสดอปกรณประกอบการถายเอกซเรย(เชน Tube,cassett,grid เปนตน)ตกใสผปวย

≤ 3 ครง 0 0 0 0 0

- เครองเอกซเรยเสย ≤ 2 ครง 0 1 0 1 1- การเคลอนยายผปวยตกเตยง

0 ราย 0 0 0 0 0

บรบท: งานรงสวทยา มเจตจำานงใหบรการกบผใชบรการทางดานรงสวทยาทกคนดวยความรวดเรว ถกตอง ปลอดภย มประสทธภาพและเปนประโยชนมากทสด ความตองการของผรบบรการ ไดแก การไดรบความสะดวก รวดเรว เปนกนเองในการให คำาแนะนำาในการถายภาพรงส ความตองการของญาต ไดแก การไดรบบรการทรวดเรว ปลอดภย มมนษยสมพนธเปนกนเอง รบรขอมลบางอยางของการถายภาพรงส ความตองการในการประสานงานภายในทสำาคญ ไดแก การประสานงานทมประสทธภาพและการสงตอขอมลอยางรวดเรว ถกตอง ครบถวน

ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): ถายภาพรงสทวไปทงผปวยนอกและผปวยในตลอด 24 ชวโมง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ถายภาพรงสทนตกรรม ใหคำาปรกษาและความรเกยวกบทางดานรงสวทยาแกผรบบรการใหบรการถาย

ภาพทางรงสผปวยทวไป ทงผปวยในและผปวยนอก ทมารบบรการทงานรงสในวนเวลาราชการ และฉกเฉนนอกเวลาราชการ ตลอดเวลา 24 ชวโมง

การตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส: ปจจบนไมมการสงตรวจวนจฉยตามหวขอน

จำานวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา): -นกรงสการแพทย 2 คน -จำานวนรงสแพทย : ไมมจำานวนรงสแพทย:เทคโนโลยสำาคญ: 1. เครองเอกซเรยทวไป 1 เครอง 2. เครองเอกซเรยฟน 1 เครอง 3. เครอง CR (Computed Radiography) 1 ชด

4. เครอง DR ฟน 1 ชด 5. เครอง Computer 3 ตวกระบวนการ:การตรวจสอบมาตรฐานความปลอดภยทางรงสโดยหนวยงานภายนอก (องคกร

วนทตรวจ ผล): การควบคมคณภาพของเครองมอทใชในการตรวจสอบทางรงส/medial

imaging อนๆ และแผนการบำารงรกษาเชงปองกน- มแผนดแลเครองเอกซเรยประจำา 4 เดอน โดยบรษทเอกชนและสามารถ

ตดตอมาแกไขกรณเครองเอกซเรยขดของได ภายใน 24 ชวโมง- มแผนการตรวจเชคเครองเอกซเรยประจำาปโดยศนยวทยาศาสตรการแพทยส

ราษฎร กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธรณสข- มการตรวจประเมนระบบคณภาพตามตวชวดท 14 “รอยละของหองปฏบต

การดานการแพทยและสาธารณสขมคณภาพและมาตรฐานการบรการ โดย”ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 11 สราษฎรธาน เมอ 17 กรกฎาคม 2557


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- ในสวนของเครอง CR ในระบบกระจายภาพ

บรษทผรบผดชอบเครอง CR ไดทำา QC ทกๆ 3 เดอน มการมา update ขอมลอยางตอเนอง Update program เมอมการเปลยนแปลงของโปรมแกรมมา

ใหมๆ แกไขขอบกพรอง ปญหาตางๆทาง internet บรษทผรบผดชอบสามารถแกไขปญหาไดทนทตลอด 24 ชวโมง

ผลการตรวจวดปรมาณรงส: มผลจากการตรวจวเคราะหรงสของเครองเอกซเรยและหองรงสไดมาตรฐาน จาก

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท11 สราษฏรธาน กระทรวงสาธารณสข ทกๆ 1 ป (ลาสด 15 กนยายน 2557) ซงใชในการประกอบการตออายในการขอใบอนญาตผลต หรอใชพลงงานจากเครองกำาเนดรงสจากสำานกงานปรมาณเพอสนต

จดใหมเครองวดรงสประจำาบคคล เพอสงตรวจทสำานกกำากบดแลความปลอดภยทางรงสกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข และสงมอบผลการตรวจวเคราะหทก 3 เดอน แจงผลประเมนแกผทเกยวของเปนลายลกษณอกษรทกครง และจากสถตทบนทกไวจนถงปจจบนยงไมพบเจาหนาททไดรบอนตรายหรอเจบปวยรนแรงจากการใชรงส

ระบบบำารงรกษาเครองมอ: มแผนการดแลเครองเอกซเรยประจำาวน โดยเจาหนาททางรงสภายในแผนกรงส

เอง มแผนดแลเครองเอกซเรยประจำา 4 เดอน โดยบรษทเอกชนและสามารถตดตอ

มาแกไขกรณเครองเอกซเรยขดของได ภายใน 24 ชวโมง ในสวนของเครอง CR,DR ในระบบกระจายภาพ

-บรษทผรบผดชอบเครอง CR ไดทำา QC ตรวจเชคบำารงรกษา ทกๆ 3 เดอน -มการมา update ขอมลอยางตอเนอง-Update program เมอมการเปลยนแปลงของโปรมแกรมมาใหมๆ-แกไขขอบกพรอง ปญหาตางๆทาง internet-บรษทผรบผดชอบสามารถแกไขปญหาไดทนทตลอด 24 ชวโมง

การสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 138Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. เครองเอกซเรยผานการตรวจสอบความถกตอง ความปลอดภยกอนการใชงาน ม

การตรวจสอบและสอบเทยบเครองเอกซเรยทก 2 ป โดย กองวศวกรรมการแพทย ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 7 กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

ความครอบคลมของภาพรงสทรงสแพทยอานและแปลผล: มการแปลผลโดยแพทยเจาของผปวยทสงตรวจใน case นน หากแพทยทานใด

สงสยหรอตองการยนยนในผลทวนจฉยกใชการสงตอโรงพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางรงส หรอสงภาพไปทาง e-mail consult ทางโทรศพท หรอ consult ตามแตแพทยแตละทานถนด

ระบบการรายงาน/การบนทก/การคนหาผลการตรวจ: ระบบรายงานตางๆของงานรงสวทยา เมอรายงานผลแลวจะถกเกบอยใน End

user report list ของ HOSxP ทเปนหนวยงานทางรงสของโรงพยาบาลปากพนง และสามารถเรยกมาประมวลในรปแบบทตองการจะดหรอ เอาไปใชในกรณตางๆได

ภาพทางรงสไดเกบไวใน server ของงานทางรงสแยกจาก server ของโรงพยาบาลตางหาก ทำาใหแพทยสามารถเรยกขนมาดไดอยางรวดเรว โดยใชแค H.N. ของผปวยเทานน สวนผลการวนจฉยแพทยไดลงไวใน computer ใน HOSxP และ OPD card ของผปวย

ผลการตรวจทางรงสไดใหแพทยเจาของผปวยเปนผบอกหรออธบายเทานนวาผปวยคนนนเปนโรคอะไร ผดปกต หรอจำาเปนตองสงตอ เปนตน

การควบคมคณภาพของกระบวนการทางรงสเทคนค ไดจดทำาคมอการถายภาพเอกซเรยในเรองของ position projection ตางๆ

ของทกอวยวะ กอนสงภาพทางรงสใหแพทยวนจฉย ไดมการทำา QC จากเจาหนาททางรงสกอน

ทกครงและ ตรวจสอบความถกตองของภาพในเรองตางๆ เชน การตด marker, การ label ภาพตางๆ, ถกชอ, ถก organ เปนตน รวมตลอดถงการปรบปรงคณภาพใหมความคมชด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. กรณถายภาพอวยวะทตองใชเทคนคสงๆ เชน L-S spine lateral ไดทำาการ

scan ลางแผน plate กอนทกครงทจะนำาไปใชใหมเพอปองกนภาพทยงตกคางและภาพซอน

การสอสารกบผสงตรวจ (วธการสอสาร การใชประโยชน): แพทย,ทนตแพทย Request เอกซเรยทางระบบ Lan HOSxP ซงระบบดง

กลาวได Link กบระบบ PACS ของระบบงานรงส ผสงตรวจดงกลาวสามารถดภาพทางคอมพวเตอรไดเลยในทกจดทม คอมพวเตอรPC หากมขอสงสยหรอขอขดของทางเทคนค สามารถโทร.ตดตอโดยตรงไดทแผนกรงสวทยา

ไดพฒนาระบบเพอความสะดวกกบแพทยและทนตแพทย ม user name, password ของตนเองและสามารถดภาพทางรงสไดทกจดของโรงพยาบาลทมเครอง computer รวมตลอดถงผรบบรการเพยงแตม H.N. ของตนเองเทานน

โดยมการจดประชมกนระหวางหวหนางานกบเจาหนาทดวยกนเดอนละครง และไดมการพดคยเกยวกบปญหาตาง ๆ ของแตละงานแลวหาทางแกไขอยเรอย ๆ มหาขอสรปในแตละปญหา จากนนกประชาสมพนธใหทวถงซงกนและกน

การปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณสำาคญ: มการทบทวนอบตการณและการหาโอกาสพฒนา

- มนโยบายใหเจาหนาททกคนของโรงพยาบาลสามารถเขยนความเสยงของหนวยงานอนๆทตนไดพบเจอ เพอนำามาวเคราะหทบทวนและแกไข

- มการทบทวนในการ scan ผดคน ซงเกดจากการสลบ CR plate ไดจดทำาวธปฏบตขน เพอใหผปฏบตทำางานผดพลาดนอยทสด

- จากแพทยหรอทนตแพทย สงผด organ, ผดซ(ฟน) ไดมแนวทางโดยแพทย,ทนตแพทยสงเอกซเรยทางโปรแกรม HOSxP แลว ไดเขยนยนยนจากใบสงยาทผปวยนำามายนทแผนกรงสวทยา หากมการตรวจสอบจากเจาหนาททางรงสแลวไมตรงกนทางแผนกจะโทร.ยนยนจากกบแพทย,ทนตแพทยอกครงหนง

ขอแนะนำาขององคกรภายนอก/การตอบสนเอง: อยากใหเปนศนยเอกซเรยคอมพวเตอร ของเครอขายโรงพยาบาลตางๆรอบๆ

อำาเภอปากพนง จากการนำาระบบ CR,DR มาใชทำาใหผรบบรการและองคกรตางๆ ทมารบการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตรวจสขภาพประจำาป มความพงพอใจมากยงขน เพราะมความสะดวก,รวดเรว ไมตองรอฟลม และทสำาคญสามารถลดปรมาณรงสทผรบบรการไดรบจากเดมมากกวากงหนง

ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนาการใชโปรแกรมคอมพวเตอรสำาหรบเครองแปลงรงสเอกซเปนสญญาณ

ภาพเอกซเรยในระบบดจตอล Computed Radiography(CR) เกบขอมลเปนระบบ PACS รวมทงการบนทกขอมลตางๆของงานรงสในโปรแกรม HOSxP ใหสมบรณดยงขน



63. การวางแผนทรพยากรและการจดการรงสวทยา

4.0 • โครงการพฒนาระบบเครองมอเครองใช -วางแผนมเครองเอกซเรยคอมพวเตอร CT Scan เพอเพมขดความสามารถในการรกษาวนจฉย ในเขตพนทของอำาเภอปากพนงและพนทใกลเคยง -แผนมเครอง Fluoroscopy เพอใชการตรวจพเศษทางรงส

-มแผนจดหาเครองมอ วดความหนาแนนของกระดก Bone Density

แผนพฒนาบคลากรทางรงส -วางแผนม รงสแพทย ประจำาหนวยงานรงสวทยา โรงพยาบาล จำานวน 1 คน -นกรงสการแพทย 3 คน -ผชวยงานรงส 2 คน -มแผนใหบคลากรทางรงสไปฟ นฟ เกยวกบเทคนคเอกซเรยคอมพวเตอรแลว 1 คน

แผนใหมการตรวจมาตรฐานเครองมอทางรงสวทยา จากทงหนวยงานภาครฐและ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เอกชน พรอมทง Calibration เปนประจำาเปนระบบ เพอใหเครองมอทางรงสดงกลาว ใชไดอยางมคณภาพ มมาตรฐานอยเสมอ และรวมไปถงพนท,ผนงของหองรงสตางๆ บรเวณทเปนเขตรงสของหนวยงานรงสวทยา

64. การจดบรการรงสวทยา

4.0 วางแผนใหมการบรการตรวจวนจฉยทางดานรงสทหลากหลายขนเพมขดความสามารถทสงขน สบเนองจากไดวางแผนใหมเครองมอทใชตรวจพเศษเพมขน

วางระบบการดภาพ วนจฉยภาพทางรงสใหทนสมยและรวดเรว,ชดเจนยงขน เพอประโยชน และพงพอใจตอผรบบรการมากทสด

วางแผนใหระบบดภาพรงสจาก PACS ปจจบน ใหสามารถเชอมโยงดไดจาก HOSxP

เปนพเลยงและใหคำาปรกษากบโรงพยาบาลทมขดความสามารถตำากวาหรอโรงพยาบาลทไมมเจาหนาททางรงสโดยเฉพาะ

65. ระบบคณภาพและความปลอดภยบรการรงสวทยา

3.5 ใหมระบบตรวจสอบคณภาพของหนวยงานรงสเองมการ check และ double check ตรวจสอบรวมกบ สหวชาชพอนๆใหมมาตรฐานยงขนผดพลาดนอยทสด

มระบบปองกนอนตรายจากรงสทถกตองและปลอดภยมากขน ตอทงผรบบรการ,ญาต รวมตลอดถงเจาหนาททางรงสทปฏบตงานอยประจำา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. คนหาตวชวดเกยวกบความปลอดภยในการ

บรการรงสวทยาตอเนอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ


2553

2554

2555

2556

2557

การประเมนผลงานดานระบาดวทยาโดย สคร.

ผานเกณฑ

NA NA NA ผาน ผาน

ความครบถวนของการรายงาน รง.506

80% 85.40

86.55

87.85

90.45

92.10

ความทนเวลาของการรายงาน รง.506

80% 86.05

88.30

89.36

91.05

93.16

ความครบถวนของการสอบสวนเฉพาะราย

80% 80.56

81.12

86.36

90.26

93.15

ความทนเวลาของการสอบสวนเฉพาะราย

60% 65.10

70.25

83.53

87.75

89.53

คณภาพของการสอบสวนโรค 60% 62.10

65.16

75.00

80.65

85.56

บรบท:โรคและภยสขภาพสำาคญในพนท: โรคโรคตดตอ ไดแก โรควณโรค โรคอจจาระรวงหรอ

โรคอาหารเปนพษ และโรคไขเลอดออกโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง ไดแก โรค

วณโรค อจจาระรวง ไขเลอดออก1.กจกรรมการดำาเนนงานควบคมวณโรค ไดแก

1.1 กำาหนดนโยบายชดเจนในการใหบรการผปวยทกรายแบบ Dot ทกราย1.2 แตงตงคณะกรรมการ เรงรด ปองกน วณโรค อำาเภอปากพนง เพอดำาเนนงานปองกนควบคมวณโรคในพนท1.3 สถานทใหบรการแยกเปนสดสวน ปรบปรงตามหลกควบคมปองกนการตดเชอ1.4 พฒนาทกษะผรบผดชอบ การเปนพเลยงดแลกำากบการกนยา เทคนคการตอรอง และการใหคำาปรกษา1.5 พฒนาระบบการคดกรองผมารบบรการ โดยกำาหนดขอบงชทชดเจน กำาหนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ชองทางดวนทแผนกผปวยนอก แยกผรบบรการทคลนก one stop service และมการคดกรองผสมผสรวมบานในผปวยทกราย1.6 พฒนาระบบการรกษาและยาตามมาตรฐานผลการดำาเนนงานควบคมปองกนวณโรค พบวา อตราผลสำาเรจ (Success rate) ของการรกษาผปวยวณโรครายใหมทมเสมหะพบเชอ เพมขนจากรอยละ 78.53 ในป 80.25 ในป 2557 โดยเฉพาะอยางยงการรกษาผปวยวณโรคแบบมพเลยงโดยเจาหนาททกราย

2.กจกรรมการดำาเนนงานควบคมปองกนโรคอจจาระรวงและโรคอาหารเปนพษจากสถานการณโรคพบวากลมเปาหมายสำาคญ คอ กลมเดกแรกเกดถง 5 ป ซงมแผนโครงการรองรบเรองการสงเสรมใหมารดาทมบตรแรกเกดถง 5 ป มพฤตกรรมทถกตองเหมาะสมในการเลยงลก โดยการใหความรแกมารดากอนไดรบวคซน การพฒนาศนยเดกเลกนาอย ซงอยในระหวางดำาเนนการ ใหความรในเรองสขาภบาลอาหารแกพเลยงศนยเดกเลก และผปกครองผลการดำาเนนงานในปทผานมา พบวารอยละ 100 ของศนยพฒนาเดกเลกผานเกณฑมาตรฐานและกำาลงอยในระหวางการประเมนพฤตกรรมของมารดาทนำาบตรมารบวคซน ถงเรองพฤตกรรมการเลยงลกในเรองความสะอาด การเลอกอาหารทมประโยชนใหบตร

3.กจกรรมการดำาเนนงานควบคมปองกนโรคไขเลอดออกการเฝาระวงควบคมโรคไขเลอดออก โดยใชดชนลกนำายงในโรงเรยน ศนยพฒนาเดกเลก และในชมชน เปนขอมลในการแจงเตอนและกำาหนดกจกรรม ไดแก กจกรรมการทำาลายแหลงเพาะพนธและการพนหมอกควนกำาจดยงตวแกในโรงเรยน ศนยพฒนาเดกเลก โรงพยาบาล ตามแผนปองกนควบคมโรคไขเลอดออกประจำาเดอน การใชทรายเคลอบสารเคมกำาจดลกนำายง กรณทพบผปวย กลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชน เปนศนยขอมลในการรบขอมลผปวยจากตกผปวย และแจงขอมลผปวยใหสถานบรการในเครอขายและสำานกงานสาธารณสขอำาเภอ ทราบทางโทรศพททนทและ e-mail ทกวน เพอใหสถานบรการดำาเนนการควบคมโรค และแจงขอมลใหองคกรปกครอบสวนทองถนทราบ เพอเผยแพรประชาสมพนธ และรวมวางแผนควบคมปองกนโรคผลการดำาเนนงานในปทผานมา อตราปวยลดลงจากป 2556 คอ 0.7.68 เปน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.98.07 ตอแสนประชากร ในป 2557 และไมพบผปวยเสยชวต แตยงคงตองเพมความเขมขนในการเฝาระวงโดยเฉพาะการมสวนรวมของชมชน เนองจากสภาพภมอากาศทเปลยนแปลงเปนปจจยเออตอการระบาดของโรค

* โรคไมตดตอ ไดแก โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงกจกรรมการดำาเนนงานควบคมโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง มแผนงาน/โครงการ คดกรองผทมอาย 35 ป ขนไป ซงแยกกลมเปาหมายเปน 3 กลม คอ กลมปกต กลมเสยง และกลมทเปนโรค1.กลมปกต มกจกรรมใหความรพฤตกรรม การบรโภคอาหารทถกตอง และเหมาะสม หลก 3 อ. 2 ส. (อาหาร อารมณและออกกำาลงกาย บหร และสรา) เฝาระวงตดตามปละครง2.กลมเสยง มกจกรรมการจดตงกลมผทเสยง เฝาระวงและตดตามประเมนเปนระยะในรอบ 1 ป3.กลมเปนโรค ประสานคลนกโรคเรอรง ความครอบคลมและความตอเนองในการรกษา

กระบวนการ:การบรหารจดการและทรพยากร:

โรงพยาบาลปากพนง มนโยบายเฝาระวงโรคและภยสขภาพครอบคลมทกพนททใหบรการผปวย บคลากรและประชาชน กำาหนดในแผนกลยทธของโรงพยาบาล และกำาหนดกระบวนการการดำาเนนงานในแผนปฏบตการของกลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชน ซงสอดคลองกบปญหาโรคและภยสขภาพของพนท มคำาสงทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) จากสหวชาชพประกอบดวยนกวชาการสาธารณสขเปนแกนหลก พยาบาลวชาชพทมสวนเกยวของ ตวแทนจากงานชนสตร กรณทจำาเปนตองมการสงสงตรวจ ซงทมงานมความร และทกษะในการเฝาระวงและสอบสวนโรค ผานการฝกอบรมหลกสตรพนฐานทางดานระบาดวทยา และกำาหนดสงสนบสนนอน ๆ ไดแก งบประมาณยานพาหนะ และทรพยากรอน ๆ ทเพยงพอและเหมาะสม

มระบบการรายงานการเฝาระวงโรค และภยสขภาพ ตามรายงาน 506 โดยนำาขอมลโรคและภยสขภาพทมโอกาสเกดในพนทมาวเคราะห จดลำาดบความสำาคญ และจดทำาแผนการเฝาระวงทสอดคลองกบโรคและภยสขภาพทจดลำาดบความ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สำาคญไว ในกจกรรมดงกลาวมระบบการกำากบดแล ประสานงาน ตดตามและประเมนผล รายสปดาห ยดหลกความถกตอง ครบถวน ทนตอเหตการณและสามารถหยดการแพรระบาดของโรคได

การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง:วธการ/การมสวนรวมของบคลากรเพอใหสามารถพบการเพมทผดปกตหรอการระบาด

ของโรค: ทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) มสวนรวมในการเกบและวเคราะห

ขอมลการเฝาระวงและภยสขภาพ อยางตอเนอง มผรบผดชอบในการเกบและรวบรวมขอมล รายงานผลถกตอง ครบถวนและทนเวลา เฝาดสถานการณแนวโนมและคาดการณแนวโนมการเกดโรคเพอประโยชนในการวางการควบคมโรค

ทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) ประกอบดวยบคลากรทผานการอบรมทางระบาดวทยา สามารถดำาเนนการสอบสวนโรค และกำาหนดแนวทางทเหมาะสมในการควบคมโรค มระบบการประสานงานกบผรบผดชอบในพนท การสงตวอยางในการวเคราะห เพอหาสาเหตในการเกดโรค และมระบบการใหคำาปรกษาองคความรประกอบการตดสนใจวางแผนในการควบคมโรค การประชาสมพนธใหบคลากรในหนวยงาน และชมชนไดรบทราบขอมล

มระบบรายงาน 506 ในการเฝาระวงทางระบาดวทยาอยางครบถวน ถกตอง ทนเวลา

มระบบการรายงานโรคตดตอทตองรายงานดวนภายใน 24 ชวโมง เชน ไขหวดนก คอตบ มการประสานขอมลขาวสารรวมกบสำานกงานสาธารณสขอำาเภอปากพนง สำานกงานสาธารณสขจงหวดนครศรธรรมราชและสำานกงานควบคมและปองกนโรคท 11 นครศรธรรมราช

การพฒนาขดความสามารถ/ความพรอมเพอรองรบหากมการระบาดของโรคหรอการเพมขนของภยสขภาพ:

อบรมฟ นฟแกนนำาเจาหนาททม SRRT อำาเภอ จำานวน 2 คน อบรมการสรางเครอขายทม SRRT ระดบตำาบล 17 ตำาบล การพฒนาการทำางานเปนทม ในทมของอำาเภอควบคมโรคเขมแขงบทเรยนเกยวกบความถกตองครบถวนของขอมล ความเปนปจจบนของสถานการณโรค

สำาคญทเฝาระวง:


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. กรณวนหยดราชการหรอนอกเวลาราชการ หลงจากมการรบสงขอมล ทมดำาเนนการ

ออกสอบสวนโรคภายใน 24 ชวโมง นำาขอมลทมอยมาวเคราะหหาปจจยตางๆ ความแมนยำาในการวนจฉย ปจจยองค

ประกอบ ผลการตรวจหองปฏบตการ เพอยนยนการวนจฉยบทเรยนจากการเฝาระวงการระบาดของโรคและภยสขภาพใน 1-2 ปทผานมา:

ในชวงปทผานมา มโรคไขเลอดออกระบาด หลายๆพนท ทม SRRT จงดำาเนนการลงพนททำาลายแหลงเพาะพนธลกนำายงลาย และประสานงานองคกรปกครองสวนทองถน พนเคมหมอกควน

มทมเฝาระวงและสอบสวนเคลอนทเรวดานโรคตดตอระดบอำาเภอ ตำาบล สามารถตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพทกเหตการณ

มการรายงานผลการสอบสวนโรคใหผบรหารโรงพยาบาลและสำานกงานสาธารณสขอำาเภอทราบ

บทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากขอมลเฝาระวง: นำาขอมลมาวางแผนปองกนในป 2558

การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ:การประเมนความทนตอสถานการณในการสอบสวนโรคสำาคญ:

ทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) มความพรอมในการดำาเนนงาน ใชโทรศพทในการประสานแจงขอมลกรณทมเหตการณเกดขน

การประเมนความสามารถในการหยดยงการเกดผปวยรายใหม: ผลจากการมทม SRRT สามารถทำาใหหยดยงการเกดผปวยรายใหม ไมเกดการ

ระบาดในวงกวางและลดความรนแรงของโรค มการประสานงานสงตอขอมลกรณเกดโรคตดตอทนเวลาภายใน 24 ชวโมง

การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย: ทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) มการการจดทำารายงานสถานการณ

โรค แกหนวยงานอนทเกยวของ เชน อบต. เทศบาล ชมชน สถานศกษา เพอทราบสถานการณ

ผลการพฒนาทสำาคญ: ทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) มสมาชกทมทเปนสหวชาชพมากขน

ไดแก แพทย พยาบาลผปวยนอก พยาบาลอบตเหตฉกเฉน พยาบาลผปวยใน เจา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.หนาทงานชนสตร และภาคเครอขายในการเฝาระวงโรคและภยสขภาพ



66. นโยบาย แผน การตดตามประเมนผล บคลากร ทรพยากร การสรางความร

3.0 อบรมฟ นฟทม SRRT ปละครง การพฒนาบคลากรดานระบาดวทยา

67. การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

3.0 พฒนาระบบเฝาระวง และระบบเวชระเบยนใหมความถกตอง สมบรณ และทนตอสถานการณ

68. การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

3.5 พฒนาขดความสามารถในการสอบสวนโรคและควบคมโรคเชงรก

II-9 การทำางานกบชมชนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2555 2556 2557ผพการไดรบการเยยมอยางนอยปละ 1 ครง(220 ราย)

100% 90.00 51.36 90

ใหบรการรวมกบชมชนในพนทในเขต (1 ครง/เดอน) 6 ชมชน 72 ครง

100% 33.33 50.00 49.37

อตราการคดกรองโรคมะเรงปากมดลกสะสมสตร 30-60 ป

80% 24.43 36.57 72.14

ประชาชนอาย 35 ปขนไปไดรบการคดกรองโรคเบาหวาน

90% 85.2 87.6 91.32

รอยละการคดกรองโรคซมเศราในผปวยเรอรงและสงอาย

80% 64.00 77.44 95.45

บรบท: กลมงานเวชปฏบตครอบครว โรงพยาบาลปากพนง ดแลพนท นอกเขตเทศบาล 2


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.หมบาน ศนยบรการสาธารณสขเทศบาลเมองปากพนง รบผดชอบประชากรพนทเขตเทศบาลชมชนฝงตะวนออก จำานวน 14 ชมชน และ ศนยสขภาพชมชนเมองปากพนงรบผดชอบประชากรพนทเขตเทศบาลชมชนฝงตะวนตก จำานวน 8 ชมชน โดยทงสามหนวยมเปาหมาย (goal) ดงน

1. พฒนางานอนามยแมและเดก งานสรางเสรมภมคมกนโรค งานวางแผนครอบครว งานสขภาพจตชมชน และงานอนามยโรงเรยนใหไดมาตรฐาน โดยความรบผดชอบหลกทกลมเวชปฏบตครอบครวและชมชน โรงพยาบาลปากพนง

2. พฒนางานบรการปฐมภมเกดความประทบใจ โดยความรบผดชอบหลกท ศนยสขภาพชมชนเมองปากพนง โรงพยาบาลปากพนง

3. พฒนาระบบคดกรองโรคเรอรงในชมชน โดยความรบผดชอบหลกท ศนยสขภาพชมชนเมองปากพนง โรงพยาบาลปากพนง และศนยบรการเทศบาลเมองปากพนง

4. สงเสรมใหเกดความเสมอภาค เขาถงบรการ โดยความรบผดชอบหลกท ศนยสขภาพชมชนเมองปากพนง โรงพยาบาลปากพนงและศนยบรการเทศบาลเมองปากพนง

5. สงเสรมและสนบสนนใหเกดชมชนเขมแขงชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:ปญหาและความตองการ

1. โรคความดนโลหตสง2. โรคเบาหวาน3. โรคไขเลอดออก4. ผสงอาย

ศกยภาพชมชน1. ม อสม.ครอบคลมทกพนท2. มทมเฝาระวงโรคภยสขภาพในชมชน3. ผนำาทองถนใหการสนบสนนการทำางานดานสขภาพ

กระบวนการ:การจดบรการสขภาพแกชมชน:

งานใหบรการทง 4 มต คอ งานสงเสรม / งานรกษาฯ / งานควบคมปองกน และงานฟ นฟสภาพ ทงน รวมถงงานอนๆทเปนงานนโยบายทนอกเหนอจากงานทง 4


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มต ดงน

1. มตท 1 งานสงเสรมสขภาพ ประกอบดวยภารกจงานดงน งานฝากครรภ งานสรางเสรมภมคมกนโรค งานวางแผนครอบครว งานใหการปรกษาปญหาสขภาพทวไป

2. มตท 2 งานควบคมและปองกนโรค ประกอบดวยภารกจงานดงนงานคดกรองกลมเสยง ( เบาหวาน / ความดนฯ มะเรงปากมดลก / มะเรงเตานม เปนตน ) งานควบคม / ปองกนและเฝาระวงโรค เชน ไขเลอดออก ไขหวดนก โรคทเปนปญหา ในทองถน และ โรคระบาดตามฤดกาล งานสอบสวนโรคตามกรอบงานระบาดวทยา และเปนศนยเฝาระวงทางระบาดวทยาอำาเภอ งานสขาภบาลอาหาร / งานอนามยสงแวดลอม / งานอนามยโรงเรยน / งานใหสขศกษา

3. มตท 3 งานรกษาพยาบาล ประกอบดวยภารกจงานดงน ใหบรการตรวจรกษาโรคแกผรบบรการในเขตพนทรบผดชอบ สงตอผปวยในรายทตองรบการรกษาทตอเนอง และเกนขดความสามารถของบคลากร ออกเยยมตดตามการรกษาของหนวยบรการสงตอ และประเมนสภาพเพอการดแลทตอเนอง ตดตามเยยมผปวยโรคเรอรงทไดรบยาตามแพทยสง เชน วณโรค เอดส เบาหวาน

4. มตท 4 งานฟ นฟสภาพ ซงเปนภารกจทตองออกเยยมบาน และประสานงานออกปฏบตการรวมกบ นกกายภาพบำาบด ซงประกอบดวยภารกจงานดงน ปวยโรคเรอรงทมความจำาเปนตองฟ นฟสภาพ ผพการในแตละประเภท ตดตามผตดยาเสพตด เพอใหไดรบการบำาบด และใหคำาปรกษา การฟ นฟสภาพจตใจ ตดตามเยยมผปวยทไดรบการสงตอจากหนวยบรการทตยภม งานสขภาพจตในชมชน งานใหสขศกษาประชาสมพนธ และตามนโยบายและตามทไดรบมอบหมายไดแก งานปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงในแตละดาน งานเยยมบานในมตอนๆ ทนอกเหนอจากงานประจำา ตามทไดรบมอบหมายในโครงการ ใกลบานใกลใจ ( พยาบาลชมชน ) เปนครพเลยงและเปนแหลงฝกปฏบตงานภาคสนามของบคลากรดานสขภาพ ตามทรองขอ ใหบรการขนทะเบยนสทธดานการรกษาพยาบาลทงนอกเขต / ในเขตพนทรบผดชอบ ใหบรการงานสาธารณสขมลฐาน / สงเสรมสนบสนน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การสรางชมชนเขมแขง ในกลมอาสาสมครสาธารณสขในพนทรบผดชอบ และกลมชมรมตางๆในพนท เพอรวมกบเครอขายขบเคลอนนโยบายสาธารณะ

การจดบรการสขภาพแกชมชนโดยรวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ: ศนยฯไดใหบรการสงเสรมสขภาพครบและมาตรฐานตามชดสทธประโยชน และม

ผลการประเมนความพงพอใจผรบบรการในคลนกสขภาพเดกดไดผลความพงพอใจระดบสง

การเฝาระวงและแกปญหาโรคตดตอในชมชนรวมกบทองถนและทมเฝาระวงในหมบาน

จดบรการผพการรวมกบ พม. เทศบาล ในการใหการสนบสนนดานการแพทยและดานอนๆ

ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน: การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย:

จดกจกรรมในหมบานปรบเปลยนพฤตกรรม เครอขายปองกนปญหายาเสพตดการขบเคลอนนโยบายสาธารณะ:

ใหบรการงานสาธารณสขมลฐาน / สงเสรมสนบสนนการสรางชมชนเขมแขง ในกลมอาสาสมครสาธารณสขในพนทรบผดชอบ และกลมชมรมตางๆในพนท เพอรวมกบเครอขายขบเคลอนนโยบายสาธารณะ

การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน: พฒนาชมชน นาควาร มงเนนการพฒนาดานการพฒนาเศรษฐกจครวเรอน แบบ

พอเพยง โรงเรยนเทศบาลวดนาควาร และเทศบาลวดคงคาสวสด รวมพฒนาพฤตกรรม

สขภาพดานการกนและการออกกำาลงกายแกเดกนกเรยนทมภาวะโภชนาการเกน และอวน

ชมชนสนสบสข ไดรบงบประมาณโครงการรวมสรางชมชนทองถนนาอยการสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:

ป 2556 ไดรบงบประมาณ สรางชมชนและทองถนนาอยจาก สสส. พฒนาชมชน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.นาควาร มงเนนการพฒนาดานการพฒนาเศรษฐกจครวเรอน แบบพอเพยง เพอมงสการทำาสวนผกคนเมอง โดยทมกรรมการชมชน เปนผผลกดนโครงการรวมกบภาคเครอขาย จากโรงเรยนเทศบาลวดนาควาร และ สถานตำารวจภธร วดนาควาร รวมขบเคลอน เกดการเลยงปลาในบอซเมนต และการปลกผกขางบาน พรอมทงมการขบขานเรองเลาชาววารชมชนสเขยว ลกหลานสขภาพดดวยการกนผกปลา สรางวฒนาธรรมการบรโภคทถกตองซงนบวาเปนการสรางพฤตกรรมและทกษะสขภาพทถกตองแกคนรนใหมโดยเรมจากครวเรอน

แนวโนมการเปลยนแปลงพฤตกรรมและทกษะสขภาพ:: ในป 2557 ศนยสขภาพชมชนเมองปากพนง ไดรวมกบโรงเรยนเทศบาลวดนาค

วาร และเทศบาลวดคงคาสวสด รวมพฒนาพฤตกรรมสขภาพดานการกนและการออกกำาลงกายแกเดกนกเรยนทมภาวะโภชนาการเกน และอวน โดยเนนการปรบพฤตการณรมการกนและการออกกำาลงกายสมำาเสมอ เนนการฝกทกษะการออกกำาลงกายแบบหลากหลายในกลมเดก โดยมผปกครองมสวนรวมระดมสมองและอภกรายเพอสะทอนพฤตกรรมของครอบครวเพอนำาไปสการปรบพฤตกรรมให โดยโครงการทง 2 โรงเรยน ไดขอสนบสนนงบประมาณจาก สสส. จากสำานกสรางสรรคนวตกรรมและการกฬา โรงเรยนละ 50,000 บาท ซงผลของโครงการ ทงสองโรงเรยนเดกเกดความร ชมชน พอแม โรงเรยนเกดความรวมมอและการรวมกนดแลสขภาพตอเนอง โดยผรบผดชอบงานสาธารณสขในพนทมบทบาทในการขอสนบสนนผลกดนนำางบประมาณสพนท และสนบสนนดานวชาการทกษะจำาเปนดานสขภาพ

การสงเสรมสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพด: การนำาเสนอโครงการเพอของบประมาณสรางสงแวดลอมในพนทชมชนฝงตะวน

ตก ในป 2555 จำานวน 1 ชมชน ไดแก ชมชนสนสบสข ไดรบงบประมาณโครงการรวมสรางชมชนทองถนนาอย จาก สสส. โดยมงพฒนาระบบการจดการขยะในชมชนภายใตหลก 3 R และ รวมกนจดตงกองทนธนาคารขยะ สงเสรมใหเดกและคนในชมชนประหยดจากการลดรายจาย สรางผลตภณฑฟมเฟอย การทำานำายาใชเองโดยกลมตางๆ จนสามารถพฒนาตอยอดและไดรบงบประมาณตอเนองจนถง ป 2557 โดยมการพฒนาดานการพฒนากลมตางๆตอเนองเขมแขงเปนชมชนทมสวสดการ รานคา กองทนเกบออม และพฒนาระบบจดการขยะตอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เนอง นำาขยะปนเปนดน ปยหมก สรางประโยชนจากพนทสาธารณะวางเปลา เกาะกลางถนน มาเปนการสรางถนนสเขยว สยดวยผก เพมมลคาจากขยะรไซเคล และเพมรายไดจากการปลกผกแบงกนกนเองในชมชนและเหลอแบงขาย นำาโดยภาคเครอขายกลมกรรมการชมชนและอสม. โดยประธานชมชนและประธานกลมอสม.ชมชน

สวนในป 2556 ไดรวมกบชมชน ของบประมาณพฒนาสงแวดลอมเพอเพมพนทสเขยวในชมชนวารสวสด สรางแนวพนทสเขยวดวยตนไมดอกไมประดบผกสมนไพร ตลอดแนวสองขางทางบรเวณสแยก และในบานเรอน เนนการนำาวสดใชแลวดดแปลงเปนกะถาง และรวมกบเทศบาลเมองปากพนง ปรบปรงพนท ทางลงแพขนานยนต ทปลอยรกรางวางเปลา เปนสวนหยอม คงคา วารสวสด มการจด–ตงมมหนงสอเพอการอานชวงรอแพ เพอความเพลดเพลน และการแบงปนความร การบรจาคหนงสอ เพอพฒนาสมองชมชน สรางเยาวชนใหรกการอาน แทนการเดนตามโลกโซเชยล

การสงเสรมบรการชวยเหลอทางสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด: โครงการปรบพฤตกรรม โดยเนนหลก 3 อ.แกผทนำาหนกเกน อวน และกลมเสยง

จดซอปายวงลอดชนมวลกาย และวงลอความเสยง ไวใหผรบบรการประเมนสขภาพตนเอง และการจดซอโมเดลอาหารแลกเปลยนไวเปนตวอยางในการเลอดกนอาหารแกผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง

ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนาชมชนตนแบบจำานวน 1 ชมชน ไดแก ชมชนสนสบสข และพฒนาตอ

เนองโดยของบประมาณจากสสส.ป2556 ไดรบอนมตงบประมาณจำานวน 130,000 บาท ในการดำาเนนการชมชนปลอดโรค

สนบสนนพฒนาศกยภาพชมรมผสงอายปากพนงฝงตะวนตก จำานวน 1 ชมรม มสมาชก จำานวน 100 คน



69. การจดบรการสรางเสรมสข 3.0 พฒนาตอยอดใหโดดเดนดานการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ภาพสำาหรบชมชน ดแลผปวยเรอรงและชมชน อสม. ม

สวนรวมกบทมสขภาพ70. การเสรมพลงชมชน 3.0 สนบสนนชมชนครบทง 22 ชมชนใน

ดานการฝกทกษะดานสาธารณสข แก อสม. และกรรมการชมชนมสวนรวม สงเสรมชมชนเขมแขง ดแลสงแวดลอมทเออตอสขภาพด

III-1 การเขาถงและเขารบบรการประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2555 2556 2557ระยะเวลารอคอยท OPD <90 นาท 89 75 78ระยะเวลารอคอยท ER ≤ 15 นาท 13 12 11ระยะเวลาตอบสนองตอการเรยกใช EMS

10 นาท 10.64 11.73 9

บรบท: OPD , ER เปนหนวยงานทอยดานหนาใหบรการผปวยทวไปทกประเภท รวมทงคลนกพเศษ (คลนกเฉพาะโรค ไดแก เบาหวาน/ความดนโลหตสง/COPD/Asthma/หวใจ/CKD/อายรกรรม และคลนกเดก) ซงชวยในการเขาถงบรการ สำาหรบผปวยทตองรกษาตอเนองมระบบนด เพอใหมความสะดวกในการเขาถงบรการไดอยางสะดวก รวดเรว และพงพอใจ ยกเวน ANC/WBC/ARV/TB/ทนตกรรม/วางแผนครอบครว เนองจากคลนกเหลานมระบบบรการแบบ One Stop Service

กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:ผสงอาย ผพการ ผปวยจตเวช ผปวยเอดส กลมผปวยโรคฉกเฉน ไดแก ผปวย ACS , Stroke จงไดปรบแนวทางในการดแลผปวยกลมน เพอลดอปสรรคในการเขาถงโดย1.ผสงอาย ผพการ จดเขาระบบควดวนของ OPD2.ผปวยจตเวช จดใหมคลนก One Stop Service แยกจาก OPD3.ผปวยเอดส/วณโรค จดใหมคลนก One Stop Service แยกจากผปวยทวไป


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ทำาใหผปวยเขาถงไดสะดวก ไมเปนทจบตามอง4.กลมผปวยโรคฉกเฉน โรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอดเลอดสมอง มระบบ EMS รองการรบสงผปวย มการประชาสมพนธอาการนำาและอาการของโรคทจะตองรบมาโรงพยาบาลในชมชน และทก รพ.สต. มการอบรมผนำาชมชน อสม. ใหรบทราบระบบการแจงเหต การนำาสง และการชวยเหลอเบองตน

กระบวนการ:ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการเขาถงและการเขารบบรการ (ระบรายละเอยด

ใน clinical tracer highlight): ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI), ผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง(Stroke), ผปวยบาดเจบทศรษะ(Head injury) พฒนาการเขาถงบรการทรวดเรวและครอบคลมทกพนทและการประสานงานระบบสงตอทมประสทธภาพ

ผปวยโรคซมเศรา เพมศกยภาพในการคดกรองใหครอบคลมทกกลมเสยง และพฒนาระบบการตดตามและการดแลผปวยโดยประสานเจาหนาทประจำาพนท /ออกตดตาม

การปรบปรงการเขาถงในชวง 1-2 ปทผานมา:OPD

-จดใหมจดคดกรองดานหนา ทำาหนาทจำาแนกผปวยตามเกณฑขอบงชการเขารบการรกษาท ER/OPD และชวยประสานงานจดบรการตาง ๆ เพออำานวยความสะดวกใหกบผรบบรการ

-กำาหนดกลมผปวยทไดรบบตรทางดวน รวมกบองคกรแพทย ไดแก กลมผปวยทมอาการรนแรง

กลมผปวยสงสยตดเชอวณโรค พระภกษ แมช รถเขน ผพการ ผสงอาย

-มแนวทางการเฝาระวงดแลผปวยทมอาการไมคงท ควบคไปกบการทำา Quick Round ทก 30 นาทในชวงชก เพอคนหาผปวยทมอาการไมคงท ปองกนภาวะฉกเฉน ขณะรอตรวจทอาจเกดขนได ในป 2555-2557 ไมพบผปวยเกดภาวะฉกเฉนขณะรอตรวจท OPD


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-เพมพยาบาลจดซกประวต จากเดมม 3 จด เพมเปน 4 จด ทำาใหระยะเวลารอคอย

ตงแตยนบตร จนถงซกประวตลดลงในป 2555-2557 เปน 33.17 , 28.6, และ 24.17 นาทตามลำาดบ

-เปดคลนก DM , HT , Asthma , COPD , อายรกรรม , คลนกเดก , CKD แยกจากผปวยทวไป ลดความแออด ทำาใหความพงพอใจเพมขนในป 2555-2557 เปนรอยละ 86.32 , 87.72 และ 87.79 ตามลำาดบ

-กลมผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง ใหบรการเชงรก ใกลบานใกลใจ โดยการจดบรการทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 21 แหง มพยาบาลวชาชพประจำาคลนกโรคเรอรงทกแหง และมแพทยออกตรวจ ปละ 1 ครง

ER-พฒนาระบบ EMS โดยการประสานและสนบสนนใหมการจดตงหนวยอาสากชพ

(FR) เพอใหชมชนสามารถแกไขภาวะฉกเฉนเบองตนไดอยางเหมาะสม ผลการดำาเนนงานสามารถจดตงหนวย FR ได 10 หนวยจาก 17 หนวย สวนอก 6 หนวย ไดมการมอบหมายใหทม FR ทอยใกลเคยงเปนผรบผดชอบในการใหบรการ EMS รวมกบดำาเนนการประสานงานใหเกดหนวย FR ของแตละพนท จากการประเมนผลการนำาสงผปวย พบวา การดามและการหามเลอดสามารถทำาไดถกตอง เหมาะสม 100% พบการชวยเหลอผปวยไมหายใจ ไมมชพจร ไมถกตอง 1 ราย คดเปน 0.6%

-พฒนาจดคดกรองดานหนา ใหมการจำาแนกประเภทผปวยทเขารบบรการท ER เปนประเภท Resuscitate , Emergent , Urgent และ Ac.illness พบวามการคดกรอง Over triage 1.16 % บทเรยนจากการทบทวนความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉน:1. จากการทบทวนการดแลผปวย ACS มเปาหมายคอ สามารถคดกรอง วนจฉยไดถกตอง และสงตอไดรวดเรวภายใน 30 นาท ในผปวย STEMI ซงใชเกณฑวนจฉยจากอาการและ EKG เปนหลก สวนกรณท EKG ไมชดเจนจะใชผล Troponin T ชวยในการวนจฉย มการทบทวนใน PCT มการประกนผล Lab ในเวลา 20 นาท เมอทบทวนการเขาถงของผปวยกลมน นบจากเรมมอาการจนกระทงมาถง ER พบวายงเปนระยะเวลานาน เฉลยท 3 ชวโมง จงไดรวมพฒนาการเขาถงของผปวย โดยจดประชมใหความร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.แกแกนนำา อสม. อาการทสำาคญของโรค ประชาสมพนธระบบ EMS 1669 ในกลมเปาหมายโรคเรอรงและคลนกโรคหวใจ ใหเขาใจถงอาการสำาคญของโรค ชองทางการเขาถง ทำาใหสามารถเขารบบรการไดอยางรวดเรว ผลการดำาเนนงานระยะเวลาเขาถงจาก 3 ชวโมง เปน 2 ชวโมง 30 นาท และ Door to refer ผปวย STEMI ภายใน 30 นาท คดเปนรอยละ 35, 33.3 และ 80.76 ในปพ.ศ.2555-25572. ผปวย Stroke พฒนาแบบบนทกการประเมนใหงายและมความรวดเรวในการบนทก ผปวยไดรบการประเมนและไดรบการชวยเหลออยางทนทวงท ผปวยไดรบการวนจฉยโดยการทำา CT Brain ทกราย พฒนาระบบสงตอใหมความพรอม และรวดเรวผลการดำาเนนการ ป 2557 พบวา Door to refer ในผปวย Stroke Track ภายใน 30 นาท คดเปนรอยละ 85.2, 85 และ 97.14 ในป 2555-2557บทเรยนในการดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได: กลมผปวยโรคฉกเฉนทโรงพยาบาลปากพนงใหการรกษาดแลเบองตนและสงตอไปรกษาทโรงพยาบาลมหาราช เชน STEMI, Hemorrhage stroke , Severe Head injury , Appendicitis , Open Fracture , ผปวย Respiratory failure on ET – tube และผปวย Post arrest

-กอนสงตอจะใหการดแล แกไขภาวะวกฤตใหอาการคงท และมการดแลขณะสงตออยางถกตอง เหมาะสม ปลอดภย โดยมกำาหนดกจกรรมการดแลกอนสงตอ ขณะสงตอมการโทรประสานขอมลการเจบปวย การรกษาทผปวยไดรบระหวางแพทยหนวยรบและหนวยสงตอ กรณผปวยมอาการเลวลง หรอมขอบงชตองรายงานแพทย จะมการโทรประสานมายงแพทยทสงตอ และมการลงขอมลในโปรแกรม Thai Refer กอนการสงตอ ทำาใหหนวยรบสงตอไดรบขอมล อาการ การรกษา ผล Lab ตาง ๆ ของผปวย และสามารถเรยกดขอมลยอนหลงได 3 เดอน

-กลมผปวย Stroke /TIA ใหการดแลเบองตนโดย On O2canula , เจาะ DTX , ให 0.9%NSS นอนศรษะสง 15 องศา ประเมน motor power , record V/S & N/S ทก 5 นาท ประสานการสงตอ , ลงบนทกในโปรแกรม Thai Refer ในระบบ FAST TRACK , เฝาระวง Respiratory failure และ brain herniation ระหวางสงตอ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-กลมผปวย Trauma เชน Multiple trauma , Moderate & Severe

Head injury ชวยเหลอเบองตนโดยประเมน Primary survey ตามหลก ABCD และ ใหมการชวยเหลออยางทนทวงท ประเมน Secondary survey ตามหลก AMPLE ใหสารนำา 0.9%NSS 2 เสน , ประเมน V/S & N/S ทก 5–15 นาท ตามความรนแรงของผปวย และแพทยพจารณา On ET tube ตามแนวทางการรกษา เพอความปลอดภยของผปวยระหวางนำาสง

จากการทบทวนการดแลผปวยขณะสงตอ ในป 2557 พบอบตการณการดแลผปวยไมถกตองในเรองของการหามเลอดแผลทถกแทงทสะโพก 1 ราย (สงตอโรงพยาบาลมหาราช พบผากอสมเลอดซม) ไดนำากรณดงกลาวมาทบทวน โดยกำาหนดใหพยาบาลผนำาสงตรวจสอบบาดแผลระหวางนำาสงและทำา Pressure Dressingบทเรยนในการรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ: ไมมหนวยบรการวกฤตบทเรยนเกยวกบการใหขอมลและการขอ informed consent:

มการกำาหนดแนวทางใหผปวยทตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล มการใหขอมลการรกษา โดยกำาหนดใหแพทยเจาของไขใหขอมลแกผปวยหรอญาตเกยวกบการวนจฉยโรคเบองตน แนวทางการรกษา ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน ระยะเวลาในการนอนพกรกษาตว พบวา ผปวยไมทราบ/ไมเขาใจ ผลด ผลเสย ของการนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล จงกำาหนดใหแพทยเจาของไขอธบายผลด ผลเสย และความจ ำา เ ป น ข อ ง ก า ร น อ น พ ก ร ก ษ า ต ว ใ น โ ร ง พ ย า บ า ล ท ก ค ร ง

ผลการพฒนาทสำาคญ: -มแพทยเฉพาะทาง 2 สาขาคอ อายรแพทย และกมารแพทย ทำาใหมการใหบรการคลนกเฉพาะโรคเพมขน

-จดตงคลนก OPD นอกเวลาราชการ ตรวจโดยแพทยเปดใหบรการเวลา 16.00 น. – 20.00 น. ในวนเวลาราชการ วนหยดราชการ เวลา 08.00 น. – 20.00 น. ทำาใหผรบบรการสามารถเขาถงบรการไดมากขน ทำาใหความพงพอใจของผรบบรการเพมขนในป 2557= 87.79%

-พฒนาระบบการดแลผปวย TB โดยใชระบบ Dots


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-พฒนาระบบการดแลผปวยกลมโรค ACS โดยมระบบการ consult EKG ทาง

line และการใหยาละลายลมเลอด (SK)-พฒนาระบบการดแลผปวย Stroke โดยสงผปวยไป CT แลวรอรบกลบมา

รกษาตอโรงพยาบาลปากพนง

-พฒนาระบบการดแลผปวย Fracture around of hip joint ทไดรบการผาตดทโรงพยาบาลมหาราช แลวสงกลบมาดแลตอทโรงพยาบาลปากพนง และมการเตรยมความพรอมผปวยและญาตในการดแลตอเนองทบาน

-พฒนาระบบการดแลผปวย DM,HT ใหเขาถงระบบบรการไดสะดวกทหนวยบรการปฐมภมและมแพทยออกตรวจท รพ.สต. ผปวยไดพบแพทยและตดตามผล lab ปละครง

-พฒนาระบบการดแลผปวยทบาน (Home ward) โดยประสานงานกบหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย วางแผนดแลรวมกน และมระบบการใหยมอปกรณ เชน Suction, เกย,ถง O2 ไปใชทบานรวมกบการตดตามเยยมผปวยอยางตอเนอง

-พฒนาระบบบรการดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative care) โดยการเตรยมความพรอมทางดานจตใจทงผปวยและญาตในการดแลผปวยระยะสดทายของชวตทบาน ตงแตอยใน รพ. เมอมความพรอมจะมรถบรการสงผปวยทบาน มอปกรณทางการแพทยไวบรการสำาหรบการดแลผปวยทบาน เชน ออกซเจน เครอง Suction บรการใสสาร NG /สาย Foley cath/เจาะเลอดทบาน มทม HHC ดแลเปนระยะๆ รวมทงใหคำาปรกษาทางโทรศพท ตลอด 24 ชม. จนถงวาระสดทายของชวต



71. การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรงดวน

3.0 - พฒนาระบบสารสนเทศ การบนทกขอมลใน Program เชอมตอในเครอขายและโรงพยาบาลแมขาย- พฒนาระบบเครอขาย EMS ในพนทเครอขายสขภาพ โรงพยาบาลปากพนงใหครอบคลมและมประสทธภาพ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.72. กระบวนการรบผปวย 3.0 - พฒนาการดแล ประเมนอาการผปวยกลมทม

อาการรนแรงใหครอบคลม รวดเรว และถกตอง73. การใหขอมลและ

informed consent3.0 - พฒนาและตดตามการใช informed

consent ใหเปนไปตามเกณฑ MRA ของ สปสช.


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.III-2 การประเมนผปวยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2555 2556

2557

-Door to EKG ผปวย ACS < 10 นาท 100% 73.2%

75.25%

89.79%

-อตราผปวย Stroke ไดรบการชวยเหลอภายใน 4 นาท

100% 100% 100%

100%

-อตราการจำาแนกประเภทผปวยฉกเฉนถกตอง

> 95% 94.2% 93.85%

97%

-รอยละของผปวยคลอดระหวางสงตอ 0% 0% 2.04%

3.30%

บรบท :ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพกลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:-กลมผปวยอยในสภาวะทไมสามารถใหขอมลได เชน ผปวยไมรสกตว ผปวยสงอายทม

ปญหาในการจดจำา และไมมประวตการตรวจรกษาในโรงพยาบาล-กลมผปวยทแสดงอาการของโรคไมชดเจน ตองสบคนจากการซกประวตผปวยและญาต

เพมเตม เชน ผปวยมาดวยอาการเจบแนนหนาอก ปวดจกบรเวณลนป -กลมผคลอดทอยในระยะท 2 ของการคลอดเบงนานไม progress และผคลอดทอาย

ครรภระหวาง 28-36 สปดาหซงเจบครรภคลอดกอนกำาหนดกระบวนการ:-ขนตอนประเมนแรกรบจดทำาโดยแพทย พยาบาล โดยการซกประวต ตรวจรางกายจากผ

ปวย กรณผปวยเดกหรอผปวยทชวยเหลอตวเองไมได จะสมภาษณประวตจากญาตผใกลชด นอกจากนการสอสารขอมลของแพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำาบด นกโภชนาการ มการประเมนผปวย ในแบบฟอรมทกำาหนด และใช Progress note สอสารในทมสหวชาชพ ในสวนของแพทยผทำาการรกษาจะมการประเมนทกครงเมอตรวจผปวยการประเมนผปวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการประเมนผปวย (ดรายละเอยดใน clinical

tracer highlight):*กลมผปวยทสงสยภาวะ AMI แตไมไดมาดวยอาการเฉพาะ ผปวยมาดวยอาการเวยน

ศรษะ การซกประวตใหเพม เรองอาการคลนไสอาเจยน ใจสน แนนหนาอก และประเมน V/S หากพบวา PR< 60 ครง/นาท,PR>120 ครง/นาท ใหปฏบตตาม CPG การดแลผปวยกลม ACS และสงผปวยเขา ER

*กลมผปวยใน : DHF, ผปวยระยะสดทาย, ผปวยตดเตยง ไดรบการประเมนภาวะสขภาพตาม 11 แบบแผนของกอดอน และประเมนความเสยงทกราย ตรวจรางกาย การรบรของผปวยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจ และบนทกในแบบฟอรมทกำาหนด ในขณะนอนพกในโรงพยาบาลมการประเมนอยางตอเนองตามประเภทผปวย

*กลมผปวย TBผปวยทมภาวะเสยงตอการแพรกระจายเชอ ผปวยทสงสย TB จะไดรบการแจก

Mask ใหผปวยเพอปองกนการแพรกระจายเชอ และประเมนในบรเวณทจดไวเปนการเฉพาะ รวมทงการตรวจรกษา แบบ one stop service

*กลมผคลอด mild PIH มมาตรฐานวธปฏบตของหนวยงานในการดแลผทมาคลอด,มการนำากราฟมาใชในการประเมนความกาวหนาของการเจบครรภคลอด มแบบประเมนคดกรองความเสยง มการตดตามผคลอดทมความผดปกตของความกาวหนาในการคลอดซงแพทยจำาเปนตองสงไปคลอดทโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช เนองจากโรงพยาบาลปากพนงไมมสตแพทย บางครงการสงตอไปยงแมขายลาชาเนองจากรพ.แมขายตอบรบ case ชา จงทำาใหมอบตการณผปวยคลอดระหวางทาง 0%, 2.04%,3.30% ในป 2555,2556,2557 ตามลำาดบ

บทเรยนในการเชอมโยงและประสานการประเมน: ประสานการประเมนระหวางวชาชพโดยการบนทกเวชระเบยน เพอเปนชองทางการสอสาร เชอมโยงปญหาของผปวย ทงในบนทกการตรวจรางกาย แบบประเมนผปวยแรกรบ Progress note แบบบนทกใหคำาปรกษา ขอมลแพยา ระบบการปรกษา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.โภชนาการดานอาหารและกายภาพบำาบด แบบฟอรมการบนทกทกำาหนดโดยทม PCT การบนทกขาดความสมบรณในสวนของ อาการสำาคญทเปลยนแปลงในบางชวงเวลา เชน ผปวย DHF มอาการถายดำา , ผลการทำา TT ไมไดบนทกในฟอรม DHF ใหครบถวน , การบนทกผลของการสง Investigate เพม , Progress note ของแพทย, การบนทก Pain Score ในฟอรมปรอท เปน V/S ตวท 5 ขาดการประเมนซำาหลงใหยา มการทบทวนความสมบรณของการบนทกและสะทอนผลการทบทวนใหผเ ก ย ว ข อ ง ร บ ท ร า บ

การพฒนาใหสามารถประเมนปญหาของผปวยอยางรอบดาน: ป ร บ ป ร ง แ บ บ บ น ท ก ผ ป ว ย ก ล ม ACS แ ล ะ ป ร บ ป ร ง CPG ACS พฒนาสมรรถนะพยาบาลประจำางานอบตเหต ฉกเฉน และพยาบาลคดกรอง ใน–การประเมนผปวยทมอาการเจบหนาอก ทสงสยมภาวะ AMI การฝกทกษะการอาน EKG แ ล ะ ก า ร จ ด ท ำา แ น ว ท า ง ใ น ก า ร ท ำา EKG ใ น ผ ป ว ย ท ม ภ า ว ะ เ ส ย ง การตรวจ Troponin – T ในผปวยทสงสย AMI ทมอาการไมชดและการตรวจเ ป น ร ะ ย ะ ๆ ป ร ะ ก อ บ ก า ร ป ร ะ เ ม น ปรบปร งแบบบนท กผ ป วย Stroke ใหประ เมน ได ครบถ วนและรวดเร ว การใช GCS ในการประเมนผปวยอบตเหต ทำาใหสามารถชวยเหลอทเหมาะสม ก า ร ใ ช Pain score ใ น ก า ร ป ร ะ เ ม น ค ว า ม เ จ บ ป ว ด การใช Pre arrest signs ประเมนผป วยแรกรบทกรายทรบบรการในหองอบตเหต ฉกเฉน และใช – Modified early warning sings ประเมนผปวยกอนจ ำา ห น า ย ท ก ร า ย การใช Ultrasound และ non stress test เพอประเมนสภาวะของทารกในครรภเพอเปนขอมลประกอบการคลอดของผปวยใหมความปลอดภยมากยงขน

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการประเมนอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน): ผปวย DF,DHFมเกณฑในการประเมนตาม CPG เพอชวยสงเสรมใหมความแมนยำาในการวนจฉย และเฝาระวงระยะ shock ได , ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาพบวา ไมพบผปวยทมภาวะนำาเกนพบผปวยทมภาวะชอคหลง admitใน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ป 2555-2557 0% , 1.17% , 0% ต า ม ล ำา ด บ ไ ม พ บ ผ ป ว ย เ ส ย ช ว ต ผปวย stroke ใช CPG ประกอบการประเมนกำาหนดใหมการทำา EKG , เจาะ DTX ให 0.9% NSS และสงตอ รพ.มหาราชภายใน 30 นาท เพอวนจฉยโดย CT ทกราย ผลลพธผปวยไดรบการประเมนตามแนวทางทกรายและผปวย Fast track ไ ด ร บ ก า ร ส ง ต ว ภ า ย ใ น 30 น า ท ค ด เ ป น 97.14% ใ น ป 2557 การประเมนความเส ยง ผ ป วยในไดรบการประเมน Pressure sore ดวย Braden Score ตงแตแรกรบทกรายพบวาการเกด pressure sore 0.07% , 0.05% , 0.30% ในป 2555 , 2556 , 2557 ตามลำาด บ ในป 2557 เก ด pressure sore เพมขนเนองจาก ในกลมผปวย ระยะสดทายและญาต NR ขอใหผป ว ย น อ น พ ก อ ย า ง ส ง บ ป ฏ เ ส ธ ท น อ น ล ม ผปวยกลม ACS มแนวทางการประเมนผปวยและปฏบตตามแนวทางทกรายโดยใชอาการและ EKG เปนหลก หาก EKG ไมชด จะสงตรวจ Troponin-T ยนยน ผลลพธ DOOR TO EKG ภายใน 10 นาทในป 2555-2557 เทากบ 33.3, 33 แ ล ะ 80.76% ต า ม ล ำา ด บ ก า ร ป ร ะ เ ม น ห ญ ง ต ง ค ร ร ภ หญงตงครรภทมาฝากครรภทกรายไดรบการคดกรองภาวะเสยง ไดแก เบาหวาน ภาวะโลหตจางธาลสซเมย โรคทสามารถถายทอดทางพนธกรรม และภาวะเสยงคลอดกอนกำาหนด ผลการคดกรองพบวาอตราการคลอดกอนกำาหนดมแนวโนมเพมขนโดยป 2555 5.76%และป2556 7.27% จงมการทบทวนและปรบปรงแนวทางการดแลหญงตงครรภกลมเสยงดงกลาวจดระบบตดตามหญงตงครรภกลมเสยงและกลมทผดนด และมระบบสงตอไปยงหนวยบรการปฐมภมในเครอขายเพอใหตดตามดแลตอเนอง พบวาอตราการคลอดกอนก ำาหนดในป 2557 ลดลง เปน 5.38%

บทเรยนในการประเมนความทนเวลาของการประเมนซำา: ผปวย ACS มการประเมน Trop – T , CK , CK – MB q 8 hr./ทำา EKG ซำาทนทเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง และรายงานแพทยทนท พบวา case STEMI ห ล ง admit = 2 ร า ย กลมผปวย TB มการประเมนความเสยงจากการใชยา โดยการตรวจเลอด LFT , BUN , Cr. กอนใชยาและหลงใหยา 2 สปดาห/ประเมนทนทเมอมอาการขางเคยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.จ า ก ก า ร ใ ช ย า

บทเรยนในการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: ผปวยและครอบครวไดรบทราบผลการประเมนโดยแพทย/พยาบาล แจงผลการตรวจเพอใหผปวยและครอบครวทราบและ มสวนรวมในการวางแผนการรกษาทกราย เชน ผปวยไตวาย ตองมการลางไตทางหนาทอง แพทยบนทกการแจงผลการตรวจเลอดและการอธบายแผนการรกษาไวใน Progress note มการบนทกตดตามผลเ ป น ร ะ ย ะ

การตรวจ investigation บทเรยนในการประเมนวาผปวยไดรบการตรวจ investigation ทจำาเปน ในเวลาท

เหมาะสม: ผปวยทแพทยสงตรวจวนจฉยแลวพบคาวกฤต จะตองรายงานแพทยภายใน 30 นาท ผลการดำาเนน ป 2557 ไดรบการรายงานแพทยภายใน 30 นาท 100% หญงตงครรภทกรายไดรบการตรวจเลอด คดกรองภาวะโลหตจางธาลสซเมย โรคท ถ า ย ท อ ด ท า ง พ น ธ ก ร ร ม แ ล ะ โ ร ค ต ด ต อ ท า ง เ พ ศ ส ม พ น ธ ผปวยกลมโรคอนๆทอาการเขาไดกบ Acute MI ไดรบการตรวจ EKG ภายใน 10 นาท กรณผล EKG ปกต แพทยจะพจารณาตรวจ Troponin T เพอยนยนอกครง พบ Miss Diagnosis ในกลม ACS, Dyspepsia ป 2555-2257 รอยละ 0, 0 แ ล ะ 1.16 ต า ม ล ำา ด บ กลมผปวยทมาดวยอาการปวดทองรอบๆสะดอ หรอปวดทองนอยขางขวา จะไดรบการตรวจ CBC, UA และทำาultrasound เพมเตมในรายทอาการไมชดเจน เพอวน จฉยแยกโรค และยนยนการวนจฉยโรค appendicitis พบวา ในป 2555-2557 พบการ refer หล ง Admit 15, 16 และ 6 รายตามล ำาด บ และพบ ectopic 1 ราย เกดจากอาการไมชดเจน แพทย Admit observe ทำาใหเกด Delay treatment จากการทบทวน จงปรบปรงแนวทางในการดแลหญงวยเจรญพ น ธ ท ว น จ ฉ ย appendicitis ต อ ง ไ ด ร บ ก า ร ต ร ว จ UPT ท ก ร า ย

บทเรยนในเรองการสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: ผลการตรวจทางหองปฏบตการชนสตร จะถกบนทกไวในคอมพวเตอร กรณ out


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.lab บ น ท ก เ พ ม เ ต ม ใ น ส ม ด ท ะ เ บ ย น ส า ม า ร ถ ส บ ค น ไ ด ส ะ ด ว ก ผล Anti HIV ใบรายงานจะถกเกบใสซองและปดผนกสงหองใหคำาปรกษา และมก า ร ก ำา ห น ด ผ เ ข า ถ ง ข อ ม ล ย ง ไ ม พ บ ข อ ร อ ง เ ร ย น เ ร อ ง ก า ร ล ะ เ ม ด ส ท ธ ผปวยทใชยาความเสยงสง 9 รายการทกำาหนดใหมการตดตามประเมนภาวะผปวย ไดรบการประเมนและบนทกตดตามในแบบบนทกตดตามการใชยาความเสยงสงทกราย ผลการดำาเนนงาน ไมพบอาการไมพงประสงคจากการใชยาความเสยงสง

การวนจฉยโรคบทเรยนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:

ทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรคผานกจกรรมทบทวน ผลจากการทบทวนโดยทมสหวชาชพพบวา กลมโรคทมอาการคลายคลงกนทำาใหมโอกาสวนจฉยคลาดเคลอนได จงกำาหนดแนวทางการการตรวจสอบเพมเตม ไดแก ผปวยไขเลอดออกเปลยนการวนจฉยเปนไขรากสาดใหญ ตองปรบแผนการรกษาตามโรค จงกำาหนดใหตรวจคนหารอยแผลคลายบหรจเพมเตมทกรายทมอาการและผลหองปฏบตการไมชดเจน, ผปวย COPD with AE มอาการหายใจหอบเหนอย เหมอนผปวย Heart failure จงตองตรวจสอบประวตแวดลอม ฟงปอด แ ล ะ ส ง CXR เ พ อ ว น จ ฉ ย แ ย ก โ ร ค

ผลการพฒนาทสำาคญ:มาตรฐาน Sc


หนา74. การประเมนผปวย 3.0 -พฒนาสมรรถนะพยาบาลในการประเมนผ

ปวย MI-พฒนาสมรรถนะพยาบาลในการประเมนผปวยวกฤต-พฒนาสมรรถนะพยาบาลในการประเมนผปวยมาคลอดทมความเสยง

75. การตรวจ investigate ทจำาเปน

3.0 -ทบทวนความสมเหตสมผลของตรวจ investigation


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.76. การวนจฉยโรค 3.0 -พฒนาสมรรถนะของพยาบาลในการอาน

EKG-พฒนาสมรรถนะของพยาบาลในการอาน NST-พฒนาสมรรถนะของพยาบาลในการประเมนผปวย stroke

III-3 การวางแผนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2555 2556

2557

1.อตรา Re – admit ภายใน 28 วนของผปวย DM

<2% 0.08 0.19 0.17

2.อตรา Re – admit ภายใน 28 วนของผปวย COPD

<5% 0.84 0.55 0.67

3.อตราการคลอดกอนกำาหนด (Premature Contraction)

0% 5.67 7.27 5.38

4.อตราการ Re – visit ผปวย COPD ดวยอาการ exacerbation

<13% 7.24 7.12 6.20

บรบท:ทมผใหบรการจดทำาแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางด และมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบ

ปญหา/ความตองการดานสขภาพของผปวยตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ: DHF, Stroke, DM,

COPD-Asthma, ACS, TB, PPHตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:Stroke, DM, COPD,

Premature Contractionกระบวนการ:การวางแผนการดแลผปวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บทเรยนในการเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย:

Stroke :

ทมสหวชาชพและชมชน จดกจกรรมการใหความรในชมชน เพอใหประชาชนมความรเกยวกบโรคและอาการ

นำา เพอสามารถนำาสงผปวยไดรวดเรวใน ผปวย Stroke ทกราย ไดรบการดแลตามแนวทาง และพจารณาเลอกแนวทางการรกษาตาม CPG โดยแพทยใหความรเรองพยาธสภาพ และพยากรณความรนแรงของโรคแกญาต เพอพจารณาสง CT เพอการรกษาตอทโรงพยาบาล หรอ Refer ไปโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช เขาระบบ Fast Trace หลงจากนนรบ Case Refer กลบ เพอฟ นฟสภาพผปวยใหสามารถชวยตวเองใหไดมากทสดตามศกยภาพของผปวย เตรยมความพรอมดานจตใจผปวยและญาตใหยอมรบการเปลยนแปลงทเกดขน มศกยภาพในการดแลผปวยหลงจำาหนาย ประสานทมเยยมบานเพอตดตามดแลหลงจำาหนายผลการดำาเนนการป 2555-2557 พบผปวย Stroke ไดรบการสงตอภายใน 30 นาท มแนวโนมสงขน คอ 87%, 85% และ 97.14% ตามลำาดบ จากการตดตามเยยมบาน พบคะแนน ADL เพมขน 85, 88 และ 89 ตามลำาดบ

COPD : มการทำางานรวมกนระหวางสหวชาชพ โดยนกกายภาพจดก จกรรมทดสอบสมรรถภาพปอด หลงจากนนผปวยจะถกสงไปพบกบพยาบาลตอเพอซกประวตและใหเปาpeak flow-meterเพอบนทกคาpeak flow เมอเสรจสนกระบวนการจงจะไดเขาพบแพทยเพอรบการรกษาตอไป หลงจากพบแพทยคนไขจะถกจำาหนายมาหองยาเพอทำาการประเมนเทคนคการใชยาพนและใหคำาปรกษากรณซกเจอสาเหตทอาจมผลตอการใชยาหรอโรคของคนไขตอไป ซงจากทผานมาในป 2555-2556 การพนยาของคนไขCOPD ท ≥90%= 52% ท ≥80%-89%= 42% ท ≤70%= 6% ต า ม ล ำา ด บ

กรณผปวย COPD ท admit มการทบทวนการใชยาพนทกราย ในกลมทจำาเปนตองใชออกซเจน ทบทวนการใชออกซเจนซำา สำาหรบรายนไมสามารถจดหาออกซเจนเองไดทางโรงพยาบาลสนบสนนปจจบนยงพบปญหาการ Re – admit ทมผดแลมการคนหาสาเหต พบวา สาเหตสำาคญ คอ การสบบหร การใชยากนยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.และการเลยงนกจำานวนมากในบรเวณบานใกลๆ หองนอน ทมดแลสขภาพจงวางแผนการปรบสมดลชวตใหกบผปวย จากการดำาเนนการพบผปวยไมสามารถเลกสบบหรไดอก 2 ราย ใชยากนยง 1 ราย จงแนะนำาใหใชยากนยงชนดแผนอารท แทน ผลการดำาเนนงาน พบวา อตรา Re – admit ภายใน 28 วนของผปวย COPD ในป 2555-2557 คอ รอยละ 0.84, 0.55 และ 0.67 ตามลำาดบ

DM , HT :

- จดใหบรการแบบ one stop service ดแลผปวยโดยทมสหวชาชพแบงกลมผปวยตามแนวทางปงปอง 7 ส

- มระบบสงตวผปวยทสามารถควบคมโรคไดด ไปดแลตอเนองทหนวยปฐมภมใกลบาน โดยจดทำาและอบบรมแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงใหแกหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย มการประสานขอมลและการรวมมอของสหวชาชพโดย case manager มแพทยทปรกษาประจำาหนวยบรการปฐมภมเพอรบ consult เภสชกรออกใหบรการผปวยในวนคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสง ทกเดอน จดใหแพทยออกตรวจท รพ.สต.ปละ 1 ครง ใชสมดประจำาตวผปวยเปนสอกลางในการสอสารขอมล นอกจากนมการอบรมพฒนาวชาการแกบคลากรโรงพยาบาล หนวยบรการปฐมภม แกนนำาชมชน/อสม. เพอใหมความรในการดแลผปวยไดอยางเหมาะสมโรงพยาบาลสามารถสงผปวยไปรบการดแลตอเนอง DM = 36.14 % , HT = 50.28 %- ผปวยโรคเบาหวานทจำาเปนตองใหยา Insulin ฝกทกษะใหผปวย/ญาต/ผดแล ใหสามารถฉดยา Insulin ไดถกตอง เหมาะสม จากการดแลพบวา มผปวยหญงเกดการอกเสบบรเวณรอยฉด Insulin 1 ราย ตอง Admit เพอทำาการรกษาแผลให Antibiotic จากการทบทวน case พบวาผปวยฉดตำาแหนงเดยวมาตลอด ทมจงไดปรบแผนการสอน ใหมการตดตามดบรเวณรอยฉดยาและสอนซำาทกครงเมอมา F/U ท OPD ในป 2557 ไมพบปญหาการอกเสบบรเวณรอยฉดยา

-อตราการ Re – admit จากภาวะ Hypoglycemia ทมผดแลประเมนคนหาสาเหตและวางแผนดแลเพอปองกนการ Hypoglycemia ตงแตแรกรบโดยทม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สหวชาชพ แพทย ปรบแผนการรกษา นกโภชนาการปรบเรองอาหาร พยาบาลแนะนำาเรองการปฏบตตวสรางเสรมสมรรถนะของผดแลกอนจำาหนายประสานทม HHC ลงเยยมบาน

ผปวย NSTEMI ,Unstable Angina ใหนอนพกในโรงพยาบาล ใหการดแลรกษาตามแนวทางและวางแผนจำาหนายทกราย สงตวเพอตรวจ investigation เพมเตมทโรงพยาบาลสราษฎรธาน/โรงพยาบาลสงขลานครนทร และนดตดตาม พบวา ผปวยทมอาการเปลยนแปลง ไดรบการวนจฉยเปน STEME refer ภายใน 30 นาท ในป 2555-2557 จำานวน 9, 6, 4 ราย NSTEMI จำานวน 1, 6, 3 ราย Unstable Angina จำานวน 2, 1, 0 ราย มภาวะ Cardiogenic shock จำานวน 2, 1, 0 ร า ย ต า ม ล ำา ด บ

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):

ในกลมผปวย DHF ม CPG และ Care map ใชในการดแลรกษา สามารถดแลใหผปวยหายจากโรค ไมม

ภาวะแทรกซอน และประสานชมชนเพอปองกนการแพรระบาดของโรคได จากการดำาเนนการไมพบผปวย DHF เสยชวต ,

มภาวะนำาเกน = 0 % , มภาวะชอค กอน admit 1.27% ในป 2557 จากปญหากลมผปวยโรคเรอรง พบวา มภาวะไตเสอมเรอรง จงไดเปดบรการ

CKD Clinic ดแลโดยทมสหวชาชพ กำาหนดแนวทางการสงปรกษาอายรแพทย เตรยมความพรอมผปวยและญาตกอนสงโรง

พยาบาลมหาราช เพอทำาการลางไตทางหนาทอง ปจจบนมผปวยทงหมด 12 ราย ตดตามดแลเยยมตามแนวทางโดยทม HHC ทกราย

ผปวยตกเลอดหลงคลอด มการปฏบตตามแนวทางและนำา PCG มาใชในการดแลผปวย

ผปวยตกเลอดหลงคลอด มแนวโนมสงขนในป 2555 รอยละ 2.20 เปน รอยละ 5.54 ในป 2556 จงมการทบทวน PCG รวมกบทม MCH-Board และสงบคลาการใหมทกคนไปฝกทกษะวธการทำาคลอดรกแบบ Control-card ทโรง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.พยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช พบวา ป 2557 มอตราการตกเลอดหลงคลอด ลดลงเปนรอยละ 3.37

ผปวย STEMI ใช CPG กำากบการประเมน สง Fast track ทนเวลา door to refer ภายใน 30 นาท ซงสามารถ

ปฏบตได =80.76 % ในป 2557บทเรยนในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน:

ผปวยระยะสดทาย ไดจดทำาโครงการ สานใจสดวง ดวยสองมอเราเพอความสข“ ”สดทายของผปวย นำาแบบ”

ประเมน Palliative Performance Scale Version2 (PPSv2) มาใชในการประเมน มการดแลโดยทมสหวชาชพ ครอบครวม

สวนรวมในการวางแผนดแลรกษาทกราย โดยแพทยเปนผใหขอมลอาการผปวย Prognosis ของโรค จดกจกรรมใหตาม

ญาตตองการ เชน ทำาพธทางศาสนา ฟงธรรมะ ในรายทญาตตองการพาผปวยไปดแลตอทบาน ทมมการสนบสนนใหตามเหมาะสม เชน รถสงกลบบาน เตรยมอปกรณใหนำาไปใชตอ ฝกผดแล ในป 2554 จำานวน 8 ราย , ป 2555 จำานวน 6 ราย , ป 2556 จำานวน 9 ราย อตราความพงพอใจของผดแลรอยละ 93 ,ป 2557 จำานวน 13 ราย และ อตราความพงพอใจของญาตผดแลรอยละ 98

การดแลผปวย Stroke ญาตรวมวางแผนการดแลฟ นฟผปวยกบทมสหวชาชพในโรงพยาบาล โดยผรบผดชอบ

หลกรวมวางแผนกบทมตงแตเรมเขารบการรกษาจนกระทง refer , กลบบาน ญาตปรบแผนการดำาเนนชวตใหเหมาะสมเพอ

จดสรรเวลาดแลฟ นฟผปวย ฝกทกษะทตองใชในการดแลผปวย เชน ทำาแผลเจาะคอ suction การทำากายภาพ เทคนคการ

ชวยฟ นฟผปวยจากการดำาเนนงานผปวยและญาตไดรบการเตรยมความพรอมในการดแลตอเนอง 100%บทเรยนในการประเมนแผนการดแลผปวย (ความครอบคลมปญหา ความชดเจน

ของเปาหมาย): มการวางแผนการดแลผปวย โดยใชกระบวนการพยาบาลรวมกบการทำากจกรรม

C3THER , one day one chart


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.คนหาความเสยง มงเนนความปลอดภย ดแล 4 มต จากการดำาเนนการพบวาปญหาดาน

จตใจ เศรษฐกจถกมองขาม การมองปญหา Clinical risk ไมครอบคลมในกลมโรค , การนำาปญหาทประเมนไดจาก 11 แบบแผนของกอดอน ไมมการนำามาวางแผนดแล จงไดปรบใหมการ Audit chart คนละ 2 chart เพอคนหาปญหาและนำาไปปรบปรง , จดทำาแนวทางการประเมนในโรคทพบบอย 10 โรค จดประชมเชงปฏบต โดยผมประสบการณในโรงพยาบาล มการตดตามประเมนผลทก 3 เดอน และนำาผลจากการวเคราะหมาปรบปรงอยางตอเนอง

บทเรยนในการใชประโยชนจากแผนการดแลผปวย การทบทวนและปรบแผน: จากการทบทวนการดแลผปวย TB พบปญหาผปวยขาดยามผลใหดอยา 1รายในป 2556 ท ม ไ ด พ ฒ น า ร ะ บ บ

ตดตามการใชยา ผปวยทกรายโดยระบบเครอขาย (DOTs) ขณะผปวย admit พบวาการบรหารยา TB มคำาสงการใชยาใหผปวยรบประทานกอนนอน ซงเปนปญหาในการทำา DOT หลงจำาหนาย ทม PCT นำาปญหามาทบทวนใน ทมสหวชาชพ จงไดปรบแผนการบรหารเวลาการรบประทานยา ใหเปนเวลาเดยวกนการทำา DOT ป 2557 การดำาเนนงานผปวย TB ทำา DOTs 100% มระบบตดตามผปวยขาดนด มระบบตดตามเยยมบานเพอตดตามการใชยา อาการไมพงประสงจากการใชยาการวางแผนจำาหนายโรคทมการวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจำาหนาย:

ผปวย Stroke / CVA , DM, COPD ผปวยในกลมนสวนใหญตองมอปกรณนำาไปใชตอเพอการรกษาเมอกลบไปอย

บาน เชน เครองดดเสมหะ ออกซเจน พนยา อปกรณชวยเดน อปกรณทำาแผล การฉดยา การใหอาหารทางสายยางเปนตน

บทเรยนในการประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจำาหนาย: มการวางแผนจำาหนาย ตงแตแรกรบโดยคนหาปญหาของผปวยและเตรยมความ

พรอมใหผปวยและญาตจนถงวนจำาหนาย ซงการเกบเกยวปญหาของผปวยเกยวของกบวชาชพใด พยาบาลเจาของไขเปน

ผประสานให เชน กลม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผปวย DM จำาเปนตองฉด Insulin ดำาเนนการสงขอมลผปวยใหเภสชแนะนำาเรองการใชยา Insulin , มปญหาเรองอาหาร Consult นกโภชนาการ ในกรณมแผลพยาบาลฝกการทำาแผล ซงการฝกทกษะทกอยางตองผาน 2 tick กลมผปวย COPD เตรยม O2 home therapy หลงจำาหนายประสานทม HHC ตดตามดแลตอ ในกลมผปวย Stroke ฝกการบรหารเพอการฟ นฟผปวย นกกายภาพสอนฝกปฏบตใหผปวยและญาตสามารถปฏบตไดกอนจำาหนายและวางแผนตดตามเยยมพรอมทม HHCบทเรยนเกยวกบการมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (วชาชพ ผปวย

ครอบครว): งานผปวยในและสหวชาชพทกสาขาทเกยวของกบการดแลผปวยรวมวางแผนและ

เตรยมความพรอมใหผปวยและญาต ใหสามารถดแลตวเองตอทบานไดอยางมคณภาพเหมาะสมในแตละราย ทมมการ

วางแผนจำาหนายตงแตวนแรก โดรวบรวมปญหาจาก แบบแผนกอดอน ใชหลก D-METHOD สอนและฝกทกษะ ประเมนความสามารถของผปวย/ผดแลโดย 2 tick การเตรยมสงแวดลอมทบานใหเหมาะสม จำาเปนตองวางแผนรวมกบหวหนาครอบครว , อปกรณบางอยางในครอบครว รวมกนจดซอ เชน เครอง Suction , เครองผลตออกซเจนในรายทไมสามารถจดหาได ทางโรงพยาบาลสนบสนนใหตามความเหมาะสม ทมฝกทกษะการใชงานใหพรอมกอนจำาหนาย มการประสานขอมล แผนการดแล โดยใชแบบฟอรมเยยมบานเปนสอ

งานหองคลอด มการวางแผนจำาหนายตงแตแรกรบโดยคนหาปญหาของผปวยและเตรยมความพรอมใหผปวยและ

ญาตจนถงวนจำาหนาย เชน กลมผปวยเจบครรภคลอดกอนกำาหนด พยาบาลทอยหองคลอดทกคน เมอรบหญงตงครรภทมา

คลอด ใหทำาการคดกรองกลมเสยง ใหความรแกผรบบรการคลอด สามและญาต คอเรองการปฏบตตว และสาเหตของการ

เจบครรภกอนกำาหนด และไดทำาแบบประเมนซำา และดแลตามแนวทางทกำาหนด สวนแผนกหลงคลอดพยาบาลใหความร

เกยวกบการคลอดกอนกำาหนดและมการประเมนซำาทงกอนและหลงการใหความร โดยการใชสอ แผนพบ หรอวดทศน

หลงจากการประเมนแลวพบวายงไมเขาใจสอนซำาอกครงกอนกลบบาน และวางแผนกอน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กลบบานเพอสงขอมลยงไป

เครอขาย รพ.สต.เพอตดตามเยยมบทเรยนเกยวกบการเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจใน

การดแลตนเองหลงจำาหนาย: การวางแผนจำาหนายผปวยทกรายมการวางแผนรวมกบญาตและทมสหวชาชพ ผ

ดแลไดรบการ ฝกทกษะโดยเฉพาะการดดเสมหะใหญาตนำาเครอง Suction ทบานมาฝกจนชำานาญ ปฏบตได

ตามแผน มการพฒนาศกยภาพและมนใจในการดแล ประสานทม HHC ลงตดตามประเมนผลทบาน พบวา ผดแลบางราย

ไมใชผทไดรบการฝกทกษะจากโรงพยาบาล จากการสอบถามพบวา ผดแลหลกไมสามารถมาเรยนรในวนทเจาหนาทนด

สอน เจาหนาทผปวยในจงปรบแผนสอนใหผดแลหลกจรง ๆ ถาญาตไมพรอมเจาหนาทนดสอนใหม ขณะอยบานหากพบ

ปญหาผดแลโทรมาปรกษาทตกผปวยในหรอเขามาปรกษาไดตลอดเวลาผลการพฒนาทสำาคญ:-ทกวชาชพบนทกแผนการดแลรกษาใน Progress Note เพอเปนสอใหทกวชาชพปรบแผนการดแลใหถกตอง เหมาะสม มเปาหมายการดแลทชดเจน

-การเตรยมความพรอมกอนจำาหนาย ตองเตรยมกบผดแลหลกทกราย

-ปรบปรงแผนการดแลในกลมโรคทพบบอยใหเปนปจจบนมาตรฐาน Sc


หนา77. การวางแผนการดแลผปวย 3.0 -ปรบปรงแผนการดแลใหครอบคลมปญหา

แบบองครวมทง 4 มต

-รวมวางแผนการดแล โดยทมสหวชาชพตงแตแรกรบจนจำาหนาย

78. การวางแผนจำาหนาย 3.0 -รวมวางแผนจำาหนายกบผปวยและ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ครอบครว ใหครอบคลมปญหาของผปวย

-ปรบปรงการวางแผนจำาหนายใหครอบคลม โรคสำาคญ

-ดงแกนนำาในชมชนใหมสวนรวมในการดแลผปวยของชมชน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.III-4 การดแลผปวยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2555

2556

2557

จำานวนผปวยทพลดตกหกลมทงหมด 0 0 0 0.04จำานวนผปวยทเกดแผลกดทบตงแตระดบ 2 ขนไป

0/1000 วนนอน

0.07 0.05 0.30

อตราการเกดภาวะ shock ในผปวย DHF <10% 0 1.95 1.53อตราการตดตามผปวยวณโรคทไดรบการดแล DOT (Direct observe treatment)

100% 30 50 100

อตราผปวย stroke ไดรบการดแลตาม care map

100% 100 100 100

บรบท::เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง ใหการดแลผปวยทกเพศ ทกวย มแพทยอายร

กรรมประจำา 2 คน แพทยกมารเวชกรรมประจำา 1 คน มแพทยทวไป 8 คน ใหบรการตลอด 24 ชวโมง นอกเวลาราชการให

บรการคลนกนอกเวลา 16.00 น. – 20.00 น. และใหบรการทหองอบตเหตฉกเฉน มแพทยอยเวร On call แพทยเฉพาะ

ทางรบ consult ตลอดเวลา ถาเกนศกยภาพ Refer รพ.มหาราชนครศรธรรมราช ระยะทางประมาณ 29 กโลเมตร ใชเวลา

เดนทางประมาณ 30 นาทกระบวนการ:การดแลทวไปบทเรยนเกยวกบการมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม

การดแลผปวยนอกเวลาราชการ-มแพทยเวรอบตเหต-ฉกเฉนตลอด 24 ชวโมง มแนวทางการดแลผปวยอบตเหต-ฉกเฉน มแนวทางการรายงานแพทยของพยาบาล ผปวยไดรบการคดกรองโดยพยาบาลทมความชำานาญ ประสบการณสง ใหการชวยเหลอไดทนทวงท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.จดใหมการทบทวน audit เวชระเบยน เพอคนหาปญหาและรวมกนแกไข

- หองยาผปวยนอก เปดตลอด 24 ชวโมง มเภสชกรอยเวร จนถง 24.30 น. หลงจากนน 24.30-8.00 น. เปน on call เจาพนกงานเภสชกรรมทปฏบตงานสามารถขอคำาปรกษาจากเภสชกรไดตลอดเวลา และม การทบทวนการสงใชยา ความเหมาะสมในการจายยา โดยเภสชกรเวรเชา

การดแลผปวยใน-มการดแลแบบ case management และใหการดแลตามการจำาแนกประเภท ใชกระบวนการพยาบาลครบถวน ม

การมอบหมายงานตามหนาทรบผดชอบ มแนวทางการบรหารอตรากำาลง มแนวทางการเรยกอตรากำาลงเสรม นองจบใหม

ทำางานภายใตการนเทศของรนพ การเตรยมผดแลหลก ไดแก ผปวยตดเตยง ผปวย Stroke

-มการเตรยมตามความเหมาะสมกบชวงเวลาพรอมทงใหไดฝกปฏบตจรงและใชอปกรณจรงทนำาไปใชตอทบาน

บทเรยนเกยวกบการจดสงแวดลอมทปลอดภย สะดวกสบาย เปนสวนตว เออตอการดแลทมคณภาพ:

-มการเตรยมความพรอมสถานท อปกรณ ใหเพยงพอ สะอาด หยบใชสะดวกและปลอดภย-มกรรมการ 5 ส. ENV , IC ทำางานประสานกน เพอทำาแผนกำากบการดแล ปองกนสงรบกวนและปองกนอนตราย

โดยคำานงถงศกดศรและความเปนสวนตว มปายประจำาเตยง มการแยกโซนผปวย IC ทม Round หนวยงาน ผลการ

ดำาเนนงานทผานมา มการรวม ward เพอสราง ward ใหม ขยายเปน 120 เตยง ความพรอมสถานทไมสะดวก ปลายป

2557 สามารถขยาย ward แยกเปน ผปวยหญง , ผปวยชาย เพอความเปนสวนตว สะดวกสบาย และเออตอการดแลไดมากขน

-มการแยกประเภทผปวยตามเกณฑการกำาหนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-ผปวยตดเชอหรอเสยงตอการแพรกระจายเชอจดใหอยในหองแยกโรค ผปวยเดกจดใหอยในโซนปลอดเชอ

ผปวยหนกจดใหอยใกลชดพยาบาล-มกลองวงจรปด ครอบคลมจดสำาคญทวทงโรงพยาบาล เพอปองกนทรพยสนของผปวย , โรงพยาบาล , เจาหนาท

บทเรยนเกยวกบการปองกนอบตเหต การบาดเจบ ใหแกผปวย:-เคลอนยายผปวย ผปวยทกรายไดรบการเคลอนยายโดยเจาหนาทผานการฝกทกษะการเคลอนยายโดยใชเปลนง

/ รถนอนตามความเหมาะสม ใชแผนสไลดชวยในการเคลอนยาย ยกราวกนเตยงทกครง พบวา ไมพบผปวยตกจากเปล

นอน , รถเขนนง-อบตการณผปวยตกเตยง มการทบทวนแนวทางการดแลผปวยระวงพลดตกหกลม โดยจดใหมราวกนเตยงทก

เตยง , ในผปวยเดก จดใหมหมอนขางทกเตยง พบวา มผปวยสงอาย หลง ๆ ลม ๆ พยายามลงจากเตยง ในขณะทญาต

นอนเตยงญาต ตกผปวยในจงปรบผปวยหลง ๆ ลม ๆ ทกราย ไมอนญาตใหเขาหองพเศษ ถาญาตไมสามารถนงเฝาได

ตลอด กำาหนดใหมการ round ผปวย ทก 1 – 2 ชวโมงตามความเหมาะสม-จดใหมการทบทวนแนวทางการผกยดผปวย โดยคำานงถงความปลอดภย ศกดศรของความเปนมนษย พบวา

ผปวยไมพอใจทถกผกยด ทมผปวยในจงเปลยนเปนการพดชกชวนใหญาตนงจบมอแทนการผกยด ผปวยดสดชนและสหนา

พงพอใจบทเรยนเกยวกบการจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน:

จากอบตการณ การเกดหลอดเลอดดำาอกเสบในผปวยทไดรบ cloxacilin พบวาผปวยมอาการปวดแสบ แดง บรเวณทฉด โดยทเสนไม leak ไมหมดอาย ไดมการทบทวนและกำาหนดแนวทางโดยปรบใหมการ dilute สารละลายและ drip ใน 1 ชวโมง ผลลพธ อตราการเกด Phlebitis ลดลง เปนรอยละ 0.97,0.39,0.06 ในป 2555,2556,2557 ตามลำาดบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ภาวะ Hypothermia ในทารกแรกเกด ป 2555 พบปญหาทารกแรกเกดม

ภาวะ Hypothermia จำานวน 7 ราย คดเปน 1.81% จากจำานวนทารกคลอด มชพทงหมด 589 ราย เกดจากสาเหตคลอดปกต ทารกมนำาหนก <2500 กรม 4 ราย = 0.67% คลอดโดย V/E 1 ราย = 0.16% และคลอดโดย BBA 2 ราย = 0.33% จากสาเหตดงกลาวไดคดคนนวตกรรมใหมขนมาใชในการลดภาวะ Hypothermia แกทารกแรกเกดในกลมน คอ นวตกรรมหมอนอนรกมาใช “ ”ในป 2556 – 2557 ไมพบภาวะ Hypothermia = 0%

ภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) จากอบตการณและการเกบขอมล ป 2555-2556 พบอตราการ ตกเลอดหลงคลอด เปน 2.20% และ 5.54% ตามลำาดบ สวนใหญเกดจากมดลกหดรดตวไมด จากการคลอดลกตงแตครรภท 3 ขนไป ทารกคลอดนำาหนก >3500 กรม และมารดาอาย <20 ปคลอดเรว ทมไดทบทวนแนวทางในการดแล นำา case ตกเลอดมาทบทวน 12 กจกรรม จดทำา PCG ไวในหนวยงาน สงบคลากรไปฝกการทำาคลอดรกแบบ cord

control ทโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช , รวมทบทวนในการประชม MCH – Bord ผลลพธ ป 2557 อตราการตกเลอดลดลงเปน 3.37% บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการดานอารมณและจตสงคม:

การดแลผปวยระยะสดทาย จดใหผปวยไดพกผอนและขจดสงรบกวน สงเสรมใหปฏบตกจกรรมตามทตองการ แต

ไมรบกวนผปวยคนอน ผทตองการกลบบานจดบรการรถสงตามทผปวยรองขอ จดอปกรณทจำาเปนใหผปวย พบวาผปวย

และญาตพอใจ แตสำาหรบประเดนตองการพบผทพลดพราก บางรายไมสามารถตอบสนองใหได จงไดจดโครงการสานใจส

ดวงดวยสองมอเรา ป 2556 ทมผดแลสามารถประสานใหผปวยไดพบผพลดพราก แมไตวายระยะสดทายไดพบลกสาว ,

พอไดพบกบลก 2 ราย ผปวยระยะสดทายขอกลบบานเสยชวตทบาน ทงหมด 4 ราย ความพงพอใจ 98 % การปลดโซตรวจผปวยจตเวช จากการตดตามคนหาผปวยจตเวชในชมชน พบถก

ลามโซไมไดรบการรกษา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตอเนอง ทม HHC รวมกบจตเวช จดระบบการดแลผปวยจตเวช การสงตอ และระบบ

การเฝาระวงตดตาม โดยเขาถงผดแลหลก ใหมสวนรวมกบทมในการแลดานจตใจ ใหความสำาคญและรวมมอกบเจาหนาท พบ

วาสามารถปลดโซตรวนได 4 คน และสามารถปลอยจากทกกขงไดบางเวลา 2 คนบทเรยนเกยวกบการแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม:

มการประสานขอมลการดแลผปวยและบนทกความกาวหนาอาการผปวยใน progress note มการตาม round โดย

ทมสหวชาชพ , มการ consult แพทยเฉพาะทาง พรอมบนทกความกาวหนา อาการเปลยนแปลงอยางตอเนอง เปนการ

แลกเปลยนขอมลระหวางแพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำาบด ในหนวยงานมการสอสารแลกเปลยนขอมลรวมกนในการรบ สงเวร – , การทำา

pre – post conference , ท one day one chart , กจกรรม C3ther , การทบทวน case หลงจากนนมขอมลยาง

อยางทเกยวกบหนวยงานอน หวหนางานจะเปนผรบไปประสานตอ

การประสานขอมล เพอดแลตอเนองทบานโดยผานทม HHC , นกกายภาพบำาบด ใชแบบฟอรมการ

สอสาร หลงจากทมลงเยยมบาน มความตองการประสานโรงพยาบาลหรอ รพ.สต. ทม HHC ใชแบบฟอรมประสานจากทม

HHC หลงจากนนตอบกลบดวยทกราย ผปวยเบาหวาน , HT , Asthma , COPD , wafarin ใชสมดประจำาตวเปนสอ

การประสานการดแลการดแลและบรการทมความเสยงสงบทเรยนเกยวกบการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง:

-IPD การดแลผปวยทมความเสยงสง จดผปวยกลมนอยใกลเคานเตอรพยาบาล จดอปกรณชวยชวตในรถ

Emergency ใหพรอมใชตลอดเวลา ทบทวนความรและซอม CPR -ผปวยเขารบการรกษาโรคทางอายรกรรม เชน UIT แตกำาลงตงครรภทมความ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เสยง การดแลทตกผปวยรวม ขาด

ทกษะ และความชำานาญในการเฝาระวงภาวะทางสตกรรม จงไดมการจดทำาระเบยบปฏบตการ admit หญงตงครรภทม

ความเสยงสง กำาหนดใหผปวยคลอดทมาดวยอาการโรคอน Admit ทหองคลอด เพอไดเฝาระวงกรณทอาจมผลกระทบกบ

ทารกในครรภ-LR เมอหญงตงครรภมาคลอดทหองคลอดจะมระบบคดกรอง แยกผคลอดทมความเสยงสงและผคลอดทมความ

เสยงตำา-จดใหมระบบการสงตอผคลอดทมความเสยงสงใหไปคลอดในโรงพยาบาลทมความสามารถดแลผปวยทมความ

เสยงสง และสามารถทำาผาตดคลอดทางหนาทองฉกเฉนไดตลอดเวลา-จดทำาแนวทางระบบ Consult สตแพทยจากโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาในการดแลหญงตงครรภทมาคลอด ม

การทบทวนดแลรกษามารดาและทารกทมความเสยงสงสงตอทกราย สงบคลากรไปอบรมความรในการดแลมารดาแล

ทารกทมความเสยงสงและการชวยฟ นคนชพทารกแรกเกดปละครงบทเรยนเกยวกบการทำาหตถการทมความเสยง:

-เนองดวยมเจาหนาทจบใหมฝกประสบการณ 6 คน ในชวงเวลาเดยวกนใน IPD ดงนนการปฐมนเทศเจาหนาท

ใหม เกยวกบการทำาหตถการตาง ๆ เชน การชวยแพทยใส tube , ICD , การใส NG , การแทง IV และจดใหมพเลยง

รายบคคล-ผปวย on ICD ในระหวางทำาหตถการ ม fluid ออกมาก สมผสแพทย 1 ราย หลงจากทบทวนผเขารวมกจกรรม

ตองใชอปกรณปองกนตนเองใหเหมาะสม และหนวยงานจดอปกรณใหเพยงพอและพรอมใช เชน face shield , แวน ,

gown disposable , รองเทาบท ป 2557 ไมพบอบตการณซำา-การเจาะหลงเดก ในระหวางทำาผปวยเดกรองดนตลอดเวลา การเจาะทเตยงไม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เหมาะสมจากการทบทวน จงมการ

ฝกทกษะใหผชวยแพทยในการจบผปวย ตดเยบผาหอตวเดกสำาหรบเจาะหลงบทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยน

แผนการรกษา:-ทม PCT ทบทวนการเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย พบวามความคลาดเคลอนในการเฝาระวงการ

เปลยนแปลงอาการผปวย เฝาระวงไดไมครบถวนตามมาตรฐานทระบ ในกลมโรค ACS DHF Cardiogenic shock

Hypovolemic shock Appendicitis Ectopic ดงนนจงจดทำาแนวทางการเฝาระวงอาการผปวยทสามารถจดจำาและดไดงาย

(2S2A: Sign Severe Action point Alert point)สำาหรบแตละกลมโรค ทำาใหซกประวตและประเมนผปวยไดแมนยำารายงาน

แพทยไดทนเวลาบทเรยนเกยวกบ rapid response system เมอผปวยมอาการทรดลง:

จากการทบทวนการดแลผปวยท ER มการกำาหนด Early warning signs เพอเฝาระวงอาการเปลยนแปลงได

รวดเรวและดแลผปวยไดทนเวลา กำาหนด criteria รายงานแพทย มแนวทางการตดตอประสานงานกบโรงพยาบาลศนยกอน

สงตอ พรอมใหคำาแนะนำาในการดแลกอนสงขณะสงตอ ทผานมาจงไมพบปญหา จดทำา CPG และทบทวนการนำา CPG มาใช ใหครอบคลมโรคทสำาคญ และมารบ

การรกษาบอยโดยเฉพาะกลมโรคทคกคามตอชวตของผปวย เพอใหการชวยเหลอผปวยไดทนทวงท กอนรายงานแพทย

โดยมเปาหมาย เพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตอง รวดเรว ปลอดภย เชน ภาวะ Hypoglycemia ,

Hyperglycemiaบทเรยนเกยวกบการตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามา

ปรบปรง: ภาวการณ เกด PPH สวนใหญเปนการตกเลอดภายใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด

บางรายตองใหเลอด ทำาใหผ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.คลอดมความปลอดภยลดลงและสญเสยคาใชจายในการรกษาเพมขน การฟ นตวดาน

สขภาพเปนไปไดชากวาผคลอดรายอน ๆ ดงนทมผดแลจงไดตระหนกถงความสำาคญจากอบตการณดงกลาว จงไดนำา

case มาทบทวนและวเคราะหเพอหาสาเหตและปรบปรงขบวนการดแล เพอปองกนและลดความเสยงทอาจเกดขนจนถงปจจบนไมพบการเสยชวตของผคลอด

จากการทบทวนผปวย DHF , DF พบวามภาวะนำาเกนจากการวางแผนการรกษา การให IV ไมเปนไปตาม

แนวทาง 1 ราย จงไดมการทบทวน CPG และจดใหตวแทนองคกรแพทยเขารวมทบทวน case กบโรงพยาบาลศนย ผปวย

DHF ใชเครอง infusion และดแลตาม case map ทกราย ผลลพธ ไมพบมภาวะนำาเกนซำา กลมผปวยโรคเรอรง เชน TB ขาดยา เนองจาก ผปวยจะมอากรขางเคยงจากการ

ใชยา ทำาใหผปวยไมกนยาตอเนอง , ขาดผดแลคอยกระตนใหกนยา ทม PCT รวมกบ IPD และกลมงาน

เวชศาสตรครอบครวจดตงทมคณะกรรมการดแลผปวย TB โดยจดใหมการ DOT ยา TB 100%

ผปวย DM , HT เชน ผทฉดยา insulin ผดตำาแหนง/ผด dose เนองจากผปวยมอายมากตองฉดยาเอง อยบานคน

เดยว ญาต/ผดแลซงเปนคนฉดยาให ไมไดรบการสอนการฉดยาจากเภสชกรโดยตรง แตผปวยหรอคนขางบานเปนผสอน

การฉดยาแทน ทางคลนกเรอรงจงไดทำาการซกประวตและทบทวนการฉดยา insulin ซำาในผปวยทมารบบรการในคลนกทกราย หากพบวาผปวยยงปฏบตไมถกตอง สงพบเภสชกรสอนการใชยาฉดซำา ผปวย stroke มคะแนน ADL ตำา และผดแลมความเชอเรองการบบนวดแบบ

ชาวบาน ไมเหนความสำาคญของการทำากายภาพ ทม PCT รวมกบทม HHC นกภายภาพ IPD จด Home program ใหผปวยแตละรายหลงจากโรงพยาบาลศนย refer กลบ พบวาผปวย stroke มคะแนน ADL สงขน รอยละ 85, 88 และ 89 ในป 2555, 2556 และ 2557 ตามลำาดบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผลการพฒนาทสำาคญ:

-การใช Early warning signs และการใช 2S2A (Sign Severe Action point Alert point) -ก า ร ด แ ล ผ ป ว ย ร ะ ย ะ ส ด ท า ย -ก า ร พ ฒ น า ร ะ บ บ ก า ร ด แ ล ผ ป ว ย TB -ก า ร พ ฒ น า ร ะ บ บ ก า ร ด แ ล ผ ป ว ย DM , HT ท ง เ ค ร อ ข า ย -ก า ร พ ฒ น า ร ะ บ บ ก า ร ด แ ล ผ ป ว ย ต ด เ ต ย ง ใ น เ ค ร อ ข า ย



79. การดแลทวไป 3.0 -มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางเปนระบบ โดยใช CPG กำากบ

-พฒนาการนำาแนวทางการดแลผปวยระยะสดทายมาใชใหครอบคลมถงชมชน รพ.สต.-พฒนาระบบการดแลผปวยตดเตยง โดยใหชมชนมามสวนรวมมากขน

80. การดแลและบรการทมความเสยงสง

3.0 -มการนำา 2S2A มาเปนแนวในการประเมนและปรบปรง การดแลผปวยทมความเสยงสงอยางเปนระบบ ปองกนไมใหเกดเหตการณไมพงประสงค หรอภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได

-ตดตามการใช CPG โรคทความเสยงสง เชน HI , STEMI , PPH-ตดตามการใช Early warning signs pre arrest signs



III-4.3 ก. การระงบความรสกประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:ความปลอดภย


2553

2554

2555

2556

2557

จำานวนอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ(หลอดลมหดเกรงหลงใสทอชวยหายใจ)

0 4.76%

2.56%

0% 0% 0%

จำานวนอบตการณความผดพลาดในการบรหารยาในหองผาตด(Drug Administration Error)

0 0 0 0 0 0

จำานวนอบตการณการเกด Aspirate

0 0 0 0 0 0

รอยละของผปวยไดรบการเยยมภายหลงไดรบบรการทางวสญญ

100% 87.80%

96.15%

96.49%

96.15%

97.43%

จำานวนอบตการณผปวยเสยชวตในหองผาตดเนองจากการใหบรการทางวสญญ

0 0 0 0 0 0

บรบท:ใหบรการระงบความรสกแกผปวยทมารบบรการผาตด ในราย ASA Status Class I , II เทานน โดยคำานงถงความ

ปลอดภยของผปวย ใหบรการระงบความรสกผปวยใน ภายในเวลาราชการ โดยวธระงบความรสกทวไปชนด GA – ET –

Balanced และ IVA มวสญญพยาบาลเปนผปฏบต ใหการดแลตงแตระยะกอนใหยาระงบความรสก ขณะใหยาระงบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ความรสก ระยะพกฟ นหลงใหยาระงบความรสก รวมทงตดตามเยยมผปวยหลงจากไดรบ

ยาระงบความรสกภายใน 24 – 72 ชวโมง มวสญญพยาบาลจำานวน 2 คน เปนผปฏบตงานดานการระงบความรสกทวไป

กลมผปวยใชบรการระงบความรสกทมความเสยงสง:ผปวยผสงอาย ผปวยทมภาวะอวน และผปวยทมโรคประจำาตว (โรคเบาหวาน , โรความดนโลหตสง)

กระบวนการ:บทเรยนในการประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบ

ความรสกทปลอดภย :-มแนวทางในการประเมนผปวยผาตดนดทกราย กรณเปนรายฉกเฉนเยยมประเมนในหองผาตด

ผลการเยยมประเมนผปวยและเตรยมความพรอมกอนรบบรการวสญญกอนผาตด 100% ไมเกดภาวะแทรกซอนทเปน

อนตรายตอชวต-มการโทรศพทปรกษาวสญญแพทยโรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช เมอมการประเมนและพบผปวยทอาจม

ความเสยงจากการใหยาระงบความรสก-มแนวทางปฏบตในการใหยาระงบความรสกทวไป ตามราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยไวใน

หนวยงาน เพอปฏบต เชน การใหยาระงบความรสกทวไปในโรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน

-มการวางแผน เตรยมอปกรณ ยาระงบความรสก พรอมใชกอนใหบรการระงบความรสกทกครงและบคลากร

เตรยมตวพรอมในการปฏบตงาน ในการใหยาระงบความรสกทวไปชนด GA – ET – Balanced ตองมวสญญพยาบาล 2 คนทกครงบทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวย และใหผปวยมสวนรวม:

-ผปวยทกรายไดรบการเยยมประเมน ใหความรคำาแนะนำาและขอมลทจำาเปนแกผปวยและญาต ในเรองการเตรยม

ตวกอนผาตด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ เลอกวธ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การใหยาระงบความรสก โดย

ตระหนกถงความปลอดภยเปนหลก-เพอความปลอดภยในการระงบความรสก ผปวยทกรายไดรบการเตรยมพรอมดานรางกาย ผล Lab และจตใจ

กอนการใหยาระงบความรสกบทเรยนในการใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย :

-กระบวนการใหยาระงบความรสก กระทำาโดยวสญญพยาบาลทผานการฝกอบรมจากสถาบนทไดรบการรบรอง

จากวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย โดยปฏบตตามมาตรฐานวชาชพปฏบตงานภายใตการกำากบดแลของแพทย

ผาตด มการจดระบบเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางปลอดภย โดยวสญญพยาบาลเฝาระวงสญญาณชพตลอดเวลาระหวาง

ผาตดและหลงผาตดดวยอปกรณเครองมอททนสมย ผานการสอบเทยบเครองมอ โดยวดสญญาณชพทก 3 – 5 นาทในราย

ปกต และวดทก 1 นาทในรายผดปกต พบปญหาจากการใหยาระงบความรสกทวไปชนด IVA ระหวางใหยาระงบความรสก

มความดนโลหตตก ชพจรชากวาปกต รายงานแพทยผาตดทราบใหการรกษาสามารถแกไขปญหาใหสญญาณชพเขาส

ภาวะปกต ไมเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอชวตผปวยบทเรยนเกยวกบการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคลททำาหนาทระงบความรสก :

-วสญญพยาบาลไดรบการอบรมฟ นฟวชาการทางวสญญทก 1 ป ซงจดการอบรมโดยราชวทยาลยวสญญแพทย

แหงประเทศไทย-ผานการอบรมฟ นฟการชวยฟ นคนชพขนสงทก 1 ป

บทเรยนในการเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น:-วสญญพยาบาลบนทกขอมลผปวยในใบ Anesthetic Record อยางครบถวนตามมาตรฐานการบนทกเวชระเบยน-ปฏบตตามแนวทางปฏบตการดแลผปวยระยะพกฟ น ตามมาตรฐานของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ไทย

-มเกณฑการประเมนผปวยกอนสงกบหอผปวย โดยใช PAR Score คะแนนประเมน 9 คะแนน นำาสงโดยพนกงาน

เปล คะแนนประเมน <8 คะแนนนำาสงโดยวสญญพยาบาล กรณผาตดคลอดทางหนาทอง , ทำาหมนหญง สงกลบหองคลอดโดยวสญญพยาบาล/พยาบาลผาตดทกครงบทเรยนและขอจำากดในการปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครอง

มอ วสด ยา):-มการตรวจสอบเครองดมยาสลบ เครอง Monitor ผานการสอบเทยบเครองมอทกป-มแนวทางในการจดเกบ การใช และการเบกจายยาทควบคมพเศษ เชน ยาเสพตดตาง

บทเรยนเกยวกบการดแลการใชdeep sedation -ไมมการใชเทคนค Deep Sedation

บทเรยนในการตดตามเหตการณไมพงประสงคและการปรบปรงทเกดขน:-การให ivp ในผปวยทำาหมนหญง จากอบตการณของโรงพยาบาลอน พบวา ผปวยททำาหมนหลงคลอดไมครบ

เวลา 24 ชวโมง เกดภาวะ Aspirate และ Cardiac arrest จงปรบเปลยนใหทำาหมนหญงในผคลอด หลง 24 ชวโมง เพอให

ผปวยไดรบการพกผอน และรางกายไดปรบสภาพ เขาสภาวะใกลเคยงปกตกอนไดรบการผาตด

จะทำาหลงจากคลอด 24 ชวโมง จากเดมหลงคลอดแลวทำาหมนหญงทนท ผลการพฒนาทสำาคญ:

1.แนวทางการประเมนผปวยกอนผาตดเพอคนหาความเสยงและวางแผนการใหย า ร ะ ง บ ค ว า ม ร ส ก 2.แนวทางปฏบตเมอเกดภาวะหลอดลมหดเกรงขณะใหยาระงบความรสกโดยการใ ส ท อ ช ว ย ห า ย ใ จ 3.แนวทางปฏ บ ต ในการ เตรยมผ ป วยท ำาหมนหญ งก อนสงห องผ าต ด





81. การระงบความรสก 3.0 -ประสานองคกรพยาบาลเพอคดเลอกบคลากรทางการพยาบาลเขารบการฝกอบรมหลกสตรวสญญพยาบาลจากสถาบนทราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยกำาหนด เพอรองรบการผาตดจำานวน 2 คน-จดหาอปกรณเครองมอ/เครองใชทางวสญญในสวนขาด/ชำารด เพอรองรบการผาตด-Pain management ในงานวสญญ-พฒนาการบนทกเอกสารทางวสญญใหสอดคลองกบการบนทกทางการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาล

III-4.3 ข. การผาตดประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:ความปลอดภย


2553

2554

2555

2556

2557

อตราการตดเชอแผลผาตดสะอาด 0 0 0.78%

0.75%

0 0.98%

จำานวนอบตการณมสงของ/อปกรณตกคางในรางกายผปวยหลงผาตด

0 0 0 0 0 0

จำานวนอบตการณการเกดการบาดเจบจากการจดทา

0 0 0 0 0 0

จำานวนอบตการณการเกดการบาดเจบ/อนตรายจากการใชเครองจ

0 0 0 0 0 0


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ไฟฟาจำานวนอบตการณการผาตดผดคน/ผดขาง/ผดตำาแหนง

0 0 0 0 0 0

บรบท:โรงพยาบาลปากพนง มหองผาตด จำานวน 1 หอง (โดยดดแปลงมาจากหองพเศษของตกผปวยในหญง) ปจจบนให

การผาตดทำาหมนหญง และผาตดเลกอน ๆ ปงบประมาณ 2557 ตดตอประสานสตแพทยโรงพยาบาลมหาราช

นครศรธรรมราช มาทำาผาตดคลอดทางหนาทอง จำานวน 3 ราย เพอเปนการพฒนาศกยภาพการใหบรการผาตดแกหญง

ตงครรภในอำาเภอปากพนง มพยาบาลผาตด จำานวน 1 คน และมวสญญพยาบาล 1 คน รวมเขา case ในกรณทำาผาตด

คลอดทางหนาทองกลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:ผปวยผาตดคลอดทางหนาทอง กระบวนการ:บทเรยนในการประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษา

ผเชยวชาญ: กอนการผาตดทกราย มการวางแผนการผาตด เพอการเตรยมพรอมคนไขกอน

ผาตดทงรางกายและจตใจ โดยการประเมน ซกประวตทเปนความเสยงตาง ๆ ตามแบบฟอรมการซกประวตทใชเพอคนหา

เฝาระวงความเสยงในขณะผาตดทงการผาตดทใชยาระงบความรสกทวไป และใชยาชาเฉพาะทบทเรยนในอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:

ผปวยและญาตไดรบการเยยมประเมนกอนผาตดทกราย ทมผาตดอธบายขนตอนการทำาผาตดการระงบความรสก

อยางคราว ๆ ใหฟง เปดโอกาสใหซกถามขอสงสย อธบายแนะนำาวธการปฏบตตวหลงผาตดใหทราบ พรอมมเอกสารแผน

พบใหทกราย สำาหรบรายทำาหมนหญง ไมมความเขาใจเรองการทำาหมนหญงวาหลงทำาสามารถ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กลบมาตงครรภได เนองจากทอ

นำาไขมโอกาสเชอมตอดวยอตรา 1000/3 จงแจงขอมลนใหทราบทกราย แตจากอบตการณโรงพยาบาลปากพนง หลงทำา

หมนหญง การตงครรภ = 0 ราย ซงไดแจงขอมลนใหผปวยและญาตทราบเพอความเชอมนในการทำาผาตด

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: ผปวยผาตดทกราย ตองไดรบการประเมนกอนผาตดทงทางรางกาย และจตใจวา

พรอมรบการผาตดในครงน ดานรางกายหากตองไดรบยาระงบความรสกทวไป การ NPO ตองครบเวลา Lab พนฐาน

ตองม เลอดสำารองตองมกรณทแพทยสง หากขอใดไมครบถวนตองแจงแพทยผาตดกอนสงมาหองผาตด ดานจตใจไดรบคำา

อธบาย ขอแนะนำา คำาปลอบโยนจากทมผาตด พยาบาลในตกทผปวยนอนพก

ผลการดำาเนนการพบการดแลผปวยกอนผาตดมความพรอมผาตด 100% การดแลหลงผาตดราบรนไมม

ภาวะแทรกซอน (ปงบประมาณ 2555 เดอนธนวาคม พ.ศ.2555 พบสงหญงหลงคลอดเพอทำาหมนหญง ซดมาก คา HCT =

22.5% และไมไดแจงแพทยผาตด ทมผาตดโทรศพทแจงแพทยทราบ Off Case รอใหเลอดกอนสงทำาผาตดในวนถดไป

หลงจากทบทวน ปญหาดงกลาวกไมเกดขนอก)บทเรยนในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง:

ผปวยทกราย เมอแรกรบในหองผาตด จะไดรบการถามชอ สกล ตำาแหนงท–ตองการผาตด โดยพยาบาลหอง

ผาตดเพอตรวจสอบกบเวชระเบยนวาตรงกนไหม และหองผาตดนำา TIME OUT มาใชปฏบตกบการผาตดทกรายตงแตป

2553 ผลการดำาเนนการไมพบการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนงบทเรยนในการจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตด (ด SPA):

-เนองจากเปนหองผาตดชวคราว ระบบโครงสรางทางกายภาพในหองผาตดไมเปน One way แตไดแบงเขตเปน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4 เขต คอ เขตสะอาด เขตกงสะอาด เขตปลอดเชอและเขตปนเปอน ซงแตละเขตมประตปดกนแบงเขตชดเจน

- การทำาผาตด case ผาตดสะอาด ทำาเปนลำาดบแรก case ทมหนอง , ไมสะอาดทำาเปนลำาดบสดทายของวน- สลบสบเปลยนเวลาในการเคลอนยายของสะอาด และของสกปรก ปนเปอน อปกรณของใชแลวใสถงมฝาปด

มดชดในการเคลอนยาย- เชดทำาความสะอาดเตยงผาตด พนหองทกครง เมอเป อนกอนเรมผาตดรายตอไป- ถงขยะผกปากถงทกครง เมอเสรจผาตดแตละราย- พยาบาลหองผาตดถอปฏบตตามมาตรฐานงานผาตดอยางเครงครดในเรองหลกการ Sterileผลการดำาเนนการ

เนองจากเปนหองผาตดชวคราว แมจะแบงเขตชดเจนแตพนทในแตละเขตอยใกลกนมาก จากการจำากดดวยพนท ไดปรบปรงของใชเปน single dose โดยปรบเปลยน pack gauze ใหใชครงตอครง นำาเกลอลางแผลเปดใชภายใน 8 ชวโมง ยงคงพบการตดเชอแผลผาตด ดงน

*ปงบประมาณ 2554 เดอนสงหาคม พบแผลสะอาดตดเชอ 1 ราย ตำาแหนงทผาตดบรเวณหลง*ปงบประมาณ 2555 เดอนมถนายน พบแผลสะอาดตดเชอ 1 ราย ตำาแหนงทผาตดบรเวณตาตมดานนอกเทาซาย*ปงบประมาณ 2557 เดอนกรกฎาคม พบแผลสะอาดตดเชอ 1 ราย ตำาแหนงทผาตดบรเวณหลงนำาผลการปฏบตงานมาทบทวนซำา จากทไดปรบปรงในเรองอปกรณของใชตาง ๆ เปน single dose ไดทบทวน

เทคนคการทำาผาตด การใหคำาแนะนำา การนดผปวยทคดวาแผลผาตดนาจะมปญหามาดแลตอเนองทหองผาตด เชน ลาง

แผลหลงผาตด , ตดไหม ซงหากพบปญหา จะประสานแพทยผาตดดแลตอเนอง (จากเดมแนะนำาใหไปดแลตอเนองเรองการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ลางแผล , ตดไหมท รพ.สต.ใกลบาน เนองจากจะไดสะดวกในเรองการไมตองเดนทางไกล ประหยดคารถ โดยทมผาตดโทรศพทไปสอบถามแผลหลงตดไหมจากผปวยเอง ซงกรณปกตยงทำาเชนนอย)

สำาหรบการตดเชอในปงบประมาณ 2557 น พบวาดานผปวยมปจจยเสยง คอ อาบนำาทนทในวนรงขนหลงผาตด

ไมไดรบยาปฏชวนะ และตวผปวยจากการประเมนโดยสงเกตจากการพดคย และพฤตกรรม ไมเปนปกตเชนทวไป ทบทวน

รวมกบแพทยทผาตดหากมกรณเชนนอก จะพจารณาใหยาปฏชวนะรวมดวย ทมผาตดจะปดพลาสเตอรชนดกนนำาใหหลง

ผาตดบทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากบนทกการผาตด:

-มแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาลของพยาบาลวสญญ และพยาบาลผาตด ปจจบนเนนบนทกใหครบถวนตาม

แบบฟอรม เพอใชเปนขอมลในการสงตอผปวยหลงผาตดผลการดำาเนนการจากการตรวจสอบ มการบนทกครบถวนตามแบบฟอรม อยางไรกตามแบบฟอรมบนทก

ทางการพยาบาล กระบวนการพยาบาลยงไมชดเจน จงปรบปรงแบบฟอรมปรบปรง Operative Note Case ผาตดคลอด

ทางหนาทอง จากเดมใชแบบเขยนทงหมด เปลยนมาเปนแบบขดเครองหมายถก/กากบาท โดยไดรบความเหนชอบจาก

แพทยผาตด เพอความรวดเรว สะดวก บนทกขอมลครบถวนบทเรยนเกยวกบการดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:

-จากการดแลในหองพกฟ น ไมพบภาวะแทรกซอนจากการผาตด เชน เลอดซมจากแผลผาตด มเลอดออกทาง

ชองคลอดมากผดปกตในผปวยผาตดคลอดทางหนาทอง หรอขดมดลก-จากการตดตามเยยมผปวยหลงผาตด ภายใน 24 – 72 ชวโมง ไมพบภาวะแทรกซอนหลงการทำาผาตด

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:-ป 2554, 2555 และ 2557 พบมการตดเชอแผลผาตดสะอาด ปละ 1 ราย จง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ดำาเนนการปรบปรงอปกรณของใช

หลกการปราศจากเชอ เทคนคการทำาผาตด และเฝาระวงตอเนองเพมขนในเรองของตวผปวยเองดงไดกลาวมาแลว

-ปงบประมาณ 2556 เดอนมถนายน พบแผลทำาหมนหญง (แผลสะอาดกงปนเป อน เปนหนอง 1 ราย = 2.77%)

จากทงหมด 36 ราย ไดนำารายนมาทบทวน เนองจากทำาใหผปวยตองนอนโรงพยาบาล เพอใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอด

ดำานาน 5 วน หลงจากนนทำาแผลตออก 10 วน แผลหายเปนปกต ทำาใหเกดคาใชจายเพมขนโดยผปวยทำาหมนหญงรายน

นำาหนกตว 98 กโลกรม คลอดปกตเปน GDM DTX กอนทำา 119 mg% ใชเวลาทำาผาตดนาน 45 นาท โดยการใชยาระงบ

ความรสกทวไปชนด IVA พบวามาตดไหมวนท 6 หลงทำาแผลเปนหนอง แผลมความลก 5 cm. กวาง 1.5 cm.

จากการทบทวนพบวา ผปวยรายนมปจจยเสยง SSI เนองจาก GDM อวน สะดอลก เวลาในการทำาผาตดนาน

ไมไดรบยาปฏชวนะหลงทำาผาตดนำาผลการทบทวนและพฒนาแนวทางปฏบตการดแลผปวยกอนและหลงการผาตด

หลงใชแนวทางปฏบตน ไมพบการตดเชอแผลทำาหมนหญงในผปวยทอวนหรอ GDMผลการพฒนาทสำาคญ:1.แนวทางการดแลผปวยผาตดทำาหมนหญงทมนำาหนกตวมาก อวน , GDM , มความ

เสยงตอการ ตดเชอแผลผาตด2.แบบบนทกการพยาบาลผปวยผาตดแยกตามหตถการ เชน ผาตดคลอดทางหนาทอง , ทำาหมนหญง , ขดมดลก3.Operative Note Case TR , Case D&C

(ขอ 2 และ ขอ 3 กำาลงดำาเนนการ)4.โทรศพทแจงผปวยนดผาตดกอนผาตด 1 วน (กำาลงดำาเนนการ) จากการพบมปญหามาผดนด ลม ไมเหน

ความสำาคญของการนด ทำาใหไมไดรบความสะดวกในวนทมาผดนดในเรองแพทยทผาตด เรองของควผาตด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มาตรฐาน Sc


หนา82. การผาตด 3.0 -ประสานองคกรพยาบาลเพอ คดเลอก

บคลากรทางการพยาบาล Scrub nurse 1 คน เพอรองรบการผาตด-เตรยมจดหาอปกรณ/เครองมอทใชในงานผาตด เพอรองรบการผาตด-แบบบนทกทางการพยาบาล โดยใชกระบวนการพยาบาล

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


เปาหมาย 2553 2554 2555 2556 2557

1. อตราความถกตองของการจดบรการอาหารผปวยถกคน ถกโรค

100 % 93.36 91 93 94 93

2. รอยละการตรวจโคลฟอรมแบคทเรยในอาหาร ภาชนะ และมอผสมผสอาหารผานเกณฑมาตรฐาน

100% 100 100 100 100 100

3. รอยละการตรวจสารหามใชในอาหาร ผานเกณฑอาหารปลอดภย

100 % 100 100 100 100 100


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4. สอนและสาธตการผลตอาหารทางสายใหอาหารแกญาตผปวย

ราย 16 14 10 33 92

5. รอยละของผรบบรการพงพอใจในการบรการอาหาร

80 % 78.91 84 89 83 86

6.รอยละของผรบบรการไดรบอาหารตรงเวลา

100% 74.83 100 100 100 100

7. จำานวนคำารองเรยนในเรองพฤตกรรมการบรการ

‹3 ครง/เดอน

0 0 1 0 0

8. อบตการณผปวยทองเสยจากการรบประทานอาหารของรพ.

0 ราย 0 0 0 0 0

บรบท:การใหบรการอาหารและโภชนาการมคณภาพทดและมมาตรฐานเพอใหผปวยไดม

อาหารรบประทาน ถกตองตามหลกโภชนาการและโภชนบำาบดสนบสนนการรกษาของแพทย เพอรกษาสภาวะโภชนาการของผปวยใหอยในสภาพทควรจะเปนเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนปองกนการกลบเปนโรคอก และ สงเสรมใหผปวยเกดความเขาใจในอาหารทรบประทานกลมผปวยทการดแลทางโภชนาการมความสำาคญตอการฟ นตว:ผปวยเบาหวาน ผปวยความดนโลหตสง ผปวยโรคไต ผปวยโรคอมพฤกษ อมพาต


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ทมปญหาการกลน

กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบระบบบรการอาหารเพอความพงพอใจของผปวย (เมน เวลา การสง การ

ตรวจสอบ การตดตาม): การจดทำารายการอาหาร : ฝายโภชนาการมการจดทำาเมนอาหารสำาหรบผปวยหมนเวยนรายเดอน โดยเนนเมนเพอสขภาพ หวานนอย เคมนอย ไขมนตำา เมนอาหารท จ ด ส อ ด ค ล อ ง ก บ ฤ ด ก า ล แ ล ะ ผ ป ว ย ย อ ม ร บ ไ ด การกำาหนดเวลาใหบรการอาหารผปวย กำาหนดชดเจน โดยใหรถสงอาหารออกจ า ก ฝ า ย โ ภ ช น า ก า ร ด ง น - กำาหนดการสงอาหาร มอเชาเวลาในการสง 06.00-06.30น. เวลาการบรการ 07.00-08.00น . - กำาหนดการสงอาหาร มอเทยงเวลาในการสง 08.30-10.45น. เวลาการบรการ 11.00-12.00น . - ม อ บ า ย บ ร ก า ร 14.00-14.30น . - กำาหนดการสงอาหาร มอเยนเวลาในการสง13.00-15.00น. เวลาการบรการ 15.30-16.00 น . - กรณ ผ ป วย ให ม ท Admitในช วง เ วลา 10.45-12.00น . และ 15.00-16.00น . จ ะ จ ด บ ร ก า ร อ า ห า ร ผ ป ว ย ใ ห ม ใ ห โ ด ย จ ด - เ ป น อ า ห า ร อ อ น ห ร อ อ า ห า ร ท แ พ ท ย ส ง - ดวยการพจารณาและสงมอบทเหมาะสมจากความตองการของผปวย / ญาตและหอผปวย พบโอกาสพฒนาเร องเวลาสงมอบ ทญาตผปวยเสนอแนะใหปรบเวลาสงมอบอาหารเยนเปนเวลา 16.00 น. หนวยงานไดตอบสนองโดยการประสานหอผปวยใหแจงความตองการเปนรายบคคล เกบรวบรวมขอมลเปนสถตเพอปรบปรงตอไป ระบบการสงอาหาร : แพทยททำาการรกษา เปนผกำาหนดแผนรกษา และทำาทำาหนาทเปนผสงอาหารสำาหรบผปวยแตละราย ภายหลงจากไดตรวจอาการผปวยแลว โดยเขยนคำาสงอาหาร และระบรายระเอยดของอาหารไวท Doctot ”order sheet ของผปวย พยาบาล รบผดชอบอานแผนการรกษาของแพทย และดำาเนนการบนทกอาหารตามทแพทยสงของหอผปวยในผานระบบ Hosxpเปลยนแปลงคำาสง โดยใหคนครวไปรบคำาสง หรอ โทรแจงคำาสงอาหารไปยงงานโภชนาการ เมอเปลยนคำาสง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.หรอกรณผปวย Admit ใหม โภชนาการรบคำาสงอาหาร แลวดำาเนนการ ตรวจสอบคำาสงใหมรายละเอยดครบถวน บนทกคำาสงอาหารและรายละเอยดทงหมดลงในใบบนทกคำาสงอาหาร คำานวณอาหารใหไดพลงงานและสารอาหารตามคำาสงอาหาร เขยนใบสงเตรยมอาหารใหพนกงานเพอผลตอาหาร เขยน diet slip เพอตดถาด และถงอาหารทางสาย ระบหมายเลข/หองเตยงผปวย วน/เดอน/ป ชอผปวย มออาหาร สงใหพนงงานเพอตดถาดหรอถงอาหาร หากพบขอผดพลาดมการแจงขอมลคำาสงไมถกตอง นกโภชนาการจะโทรศพทสอบถามทบทวนกลบไปยงหอผปวยอกคร ง พบโอกาสพฒนาจากการทมหอผปวยบนทกขอมลอาหารไมตรงตามแพทยสงไมปรบใหทนสมยและลงข อม ลอาหาร ไม ถ กต องตามค ม อการส งอ าหารทางระบบ Hosxp ระบบการตรวจสอบ : มการตรวจเชคอาหารใหตรงกบใบเบกอาหารกอนนำาสงหอผปวย โดยคนครว นกโภชนาการทกมอ และมการรบ สงระหวางเจาหนาทฝาย–โภชนาการและเจาหนาทหอผปวย โดยทมโภชนาการ พบโอกาสพฒนา ในการทบทวนปรบปรงระบบตรวจสอบใหมประสทธภาพดขนเพอลดจำานวนอบตการณใหเหลอ 0 ค ร ง การประเมนตดตามการบรโภคและแกไขปรบปรง : มการเกบตวชวดความพงพอใจดานอาหารและโภชนาการทก 6 เดอน ผลการวเคราะหไดนำามาแกไขปรบปรงในประเดนทพบบอย อาทรายการอาหาร รสชาตอาหาร รวมทงขอเสนอแนะโดยไดปรบปรงรายการอาหารใหหลากหลายไมซ ำากน พฒนาทกษะการปรงอาหารของแมค ร ว ส ง ผ ล ใ ห ค ว า ม พ ง พ อ ใ จ เ พ ม ข น เ ก น เ ป า ห ม า ย เ ป น ร อ ย ล ะ 86

บทเรยนเกยวกบการจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการ: การผลตอาหารทมคณคาทางโภชนาการเรมจากกระบวนการคดเลอกวตถดบทสด สะอาด มการสงอาหารและการจดเกบทถกสขลกษณะ การลางทำาความสะอาดทถกวธ การเตรยม การปรงทถกวธ การกำาหนดสดสวนสำาหรบปรงเพยงกบความตองการ และจดแจกอาหารใหถกตองเหมาะกบผปวย และปองกนการปนเป อน ท ำาใหผปวยไดร บ อ า ห า ร ท ป ล อ ด ภ ย แ ล ะ น า ร บ ป ร ะ ท า น การปรงอาหารของงานโภชนาการไมสามารถปฏบตโดยโภชนาการทกคร งเนองจากมขอจำากดเรองอตรากำาลง ไดทบทวนหาแนวทางปฏบตเพอผลตอาหารใหมคณคาทางอาหารตามทตองการ จงไดจดทำาตารางเมนอาหาร จดทำาคมอประกอบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อาหารแตละชนด สำาหรบบคลากรททำาหนาทแทนโภชนาการ และสมตรวจสอบโดยนกโภชนาการ ผลการดำาเนนงานมการผลตอาหารถกตองตามคมอรอยละ 90 พบโอกาสพฒนาคอการปรงไมถกตอง ระยะเวลาในการหงตมไมเหมาะสม อาจทำาใหสญเสยสารอาหาร วางแผนพฒนาโดยการทดสอบการปฏบตตามแนวทางรายบคคลและมอบหมาย ให ม โภชนาการก ำาก บด แลอย างน อ ย 1 คนประจ ำาห องปร งอาหาร การสอนวธทำาอาหารทางสายยางใหแกญาตและผปวยโดยนกโภชนาการ เพอใหญาตสามารถนำาไปปฏบตไดดวยตวเองอยางถกตองเมอกลบไปอยทบาน พบวาสวนใหญญาตจำาขนตอน สวนประกอบไมถกตอง ไดทบทวนวธการสอน สาธต เพมเตมสอในการสอนโดยจดทำาแผนพบเปนเอกสารแจกใหเพอการเขาใจทงายขน ผลการดำาเนนงานมญาตผปวยฝกทำาอาหารทางสายยางเมอผปวยกลบบาน เฉลย 5 ราย /เดอน หลงฝกปฏบตญาตสามารถผลตอาหารไดทกราย โอกาสพฒนาคอการผลตอาหารเหลวทางสายยาง เพอจ ำาหนายใหผปวยทมขอก ำากดเร องผดแลตอเนองทบาน

บทเรยนเกยวกบการคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช: ทมโภชนาการคดกรองภาวะโภชนาการ โดยการประเมนภาวะโภชนาการเบองตน ในกลมผปวยในกลมเสยง โดยใชเกณฑในการบงชผปวยทจะตองประเมนโดยละเอยดเพอนำาเขาสกระบวนการวางแผนโภชนบำาบด ดวยการพจารณาตดสนจากจากระดบผลทางชวเคมในเลอดทเกนระดบปกต อาการทจำาเปนตองไดรบโภชนบำาบดและสภาพแนวโนมการเปลยนแปลงรางกายของผปวยทพรอมจะรบโภชนบำาบดหรอไมตามด ล ย พ น จ ข อ ง แ พ ท ย ป ร ะ ส า น ง า น ก บ โ ภ ช น า ก า ร

บทเรยนเกยวกบการวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ: กลมผปวยโรคเบาหวาน : จดใหผปวยทเปนโรคเบาหวาน เพอควบคมระดบนำาตาลในเลอด และนำาหนกตวของผปวยใหอยในระดบมาตรฐาน จงตองควบคมทงพลงงานและสารอาหาร จำากดการใชแปงและนำาตาลพรอมใหคำาแนะนำาไปปรบพฤตกรรมการบ ร โ ภ ค ไ ด ถ ก ต อ ง กลมผปวยโรคความดนโลหตสง : อาหารจำากดโซเดยม อาหารทคนทวไปรบประทาน จะมโซเดยมอยประมาณ 3,000-6,000 มลลกรม/วน ซงเทากบเกลอแกง ประมาณ 2-3 ชอนชา (8-15 กรม) ดงนนอาหารทจ ำาก ดโซเดยมกคอ อาหาร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ธรรมดาลดโซเดยมใหนอยกวาอาหารปกตของคนทวไปการสงอาหารระบลกษณะอาหาร เชน อาหารธรรมดาลดโซเดยมหรออาหารธรรมดาลดเกลอ หรออาหารออนลดเกล อ ระบ ปรมาณของโซเด ยม หรอเกล อท ต องการ เชน โซเด ยม 2,000 มลลกรม/วน หรอ เกลอ 5 กรม/วน ,โซเดยม 1.2 กรม/วน หรอเกลอ 3กรม/วน ระบพลงงาน โปรตน ไขมน คารโบไฮเดรต ทตองการ ถาแตกตางไปจากคณคาของอาหารท ก ำา ห น ด ไ ว กลมผปวยโรคไขมนในเลอดสง : อาหารจำากดหรอลดไขมน อาหารปกตมไขมนประมาณ 20-30% ของพลงงานทงหมด กรณทตองควบคมไขมนจะถกจำากด ใหเหลอเพยง 15-25% ของพลงงานทควรไดรบการสงอาหารระบลกษณะอาหาร เชน อาหารธรรมดาลดไขมน อาหารออนลดไขมน ระบปรมาณ และชนด เปนกรมหรอเปอรเซนตของพลงงานอาหารทงวน ตามทแพทยตองการ เชน ไขมน 25% ระบพ ล ง ง า น ข อ ง อ า ห า ร ถ า แ ต ก ต า ง ไ ป จ า ก ค ณ ค า ข อ ง อ า ห า ร ท ก ำา ห น ด ไ ว

บทเรยนเกยวกบการใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว: การใหความรเร องอาหารและโภชนาการแกผปวย ใหโดยนกโภชนาการ รวมกบแพทย พยาบาล และรวมกบ PCT ตางๆ เชน การดแลกลมโรคไต เบาหวาน ความดนโลหตสง หญงตงครรภ หญงหลงคลอด ผลการด ำาเน นงาน ใหบรการยงไม ครอบคลมทกคลนก เนองจากมขอจำากดเร องบคลากรไดจดบรการโดยระบบใหคำาปรกษาเฉพาะราย โอกาสพฒนาคอ งานโภชนาการจดท ำาแผนใหค ำาปรกษาดานโ ภ ช น า ก า ร ใ น ผ ป ว ย เ ช ง ร ก กลมผปวยใน : แพทยจะเปนผประเมนภาวะโภชนาการของผปวยแลว จะแจงใหโภชนาการทราบขนเยยมใหโภชนศกษา ดวยการใหค ำาปรกษา/ แนะนำาประกอบแผนพบ และโมเดลอาหารตวอยาง ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการกนอาหารใหถกตองและเหมาะสมกบสภาวะของโรค ในป 2553 ผลการประเมนความรผปวยและญาตมความรเพมขนรอยละ 50.00 ปญหาอปสรรคคอผปวยและญาตขาดความสนใจและการโตตอบ เนองวตกกงวลเกยวกบภาวะเจบปวย จงเปนโอกาสพฒนาของทมโภชนาการทจะตองปรบปรงวธการใหความรกจกรรมสาธตใหผปวยและญาตเกดค ว า ม ต ร ะ ห น ก ร บ ร เ พ ม ข น - กลมผปวยเบาหวาน : ทมโภชนาการรวมกบเจาหนาทพยาบาลดำาเนนการให


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ความรเฉพาะกลม เร มจากคดเลอกกลมเปาหมายจากผปวยเบาหวานในหอผปวยตางๆ ทมความสมครใจเขารวมกจกรรม โดยโภชนาการเนนการใหค ำาปรกษา/ คำาแนะนำาในเร องอาหารทมความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ชนดของอาหารทมปรมาณนำาตาลและแคลอรสง อาหารแลกเปลยน ยกตวอยางรายการแตละมอใน 1 วนเหมาะสมกบสภาวะของโรค พรอมตวอยางอาหารจรงและโมเดลอาหารประกอบการบรรยาย จากการประเมนผลความร พบวากลมผปวยมความรเพมขนรอยละ 50.00 แ ต ม โ อ ก า ส พ ฒ น า ใ น ก า ร ต ด ต า ม พ ฤ ต ก ร ร ม ก า ร ก น ก ล ม ผ ป ว ย น อ ก แ ล ะ ญ า ต -ในกลมผปวยเบาหวาน : คลนกโรคเร อรงเบาหวานทกวน ทมโภชนาการจดกจกรรมกลม กลมละ 5 – 10 คนใหมกจกรรม คดคำานวณจำานวนแคลอรในอาหารตวอยางใหคำาแนะนำา/ ปรกษาเฉพาะราย ผลการจดกจกรรม ผปวยใหความสนใจมสวนรวมอยางด หลงการประเมนการใหความร ผปวยมความรเพมขนรอยละ 40.00 ม โ อ ก า ส พ ฒ น า ต ด ต า ม พ ฤ ต ก ร ร ม ก า ร ก น ข อ ง ผ ป ว ย ก ล ม น -ในกลมญาตผปวยอาหารป นผสม : จดใหมการสอนเกยวกบการเลอกวตถดบ การคำานวณมาตรวด ชง ตวง วตถดบ สาธตวธการทำาอาหารป นผสม จากการใหดวธการทำาพรอมใหซกถามจนญาตเขาใจ พบวาญาตผปวยมความรเบองตนคดเปนรอยละ 80.00 สามารถนำาไปปฏบตไดคดเปนรอยละ 74.52 ทมโภชนาการไดขอทอยและเบอรโทรศพทเพอตดตอกลบไปสอบถามความกาวหนาจากญาตผปวยทกราย ผลการต ด ต า ม พ บ ว า ผ เ ร ย น ส ว น ใ ห ญ ไ ม ม เ ว ล า ท ำา อ า ห า ร ป น ผ ส ม เ อ ง

บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร: ผลการประเมนดานสขาภบาลอาหารในโรงพยาบาลจากสาธรณสขจงหวดนครศรธรรมราช อยในเกณฑมาตรฐานระดบดครบ 30 ขอปฏบตได 25 ขอตงแตป 2552 ไดนำาหลกสขาภบาลอาหารมากำาหนดแนวทางปฏบตของเจาหนาท ดงน -การเลอกซอและเกบวตถดบ : มตรวจรบอาหารทกวนโดยคดเลอกวตถดบทมคณภาพและสมตรวจหาสารปนเป อนปละ 3 ครง ผลไมพบสงปนเป อน มแนวทางการทำาความสะอาด/ คดแยกวตถดบเพอจำากดและลดสงปนเป อน เชอโรค จดเกบวตถดบสดจำาพวกเนอสตว ผกในตเยนทมอณหภมตามเกณฑทกำาหนดและตรวจสอบทกวน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การเกบวตถดบพวกของแหงสำาเรจรป แยกออกแตละประเภทไวในตเยน ใชระบบ First out ตรวจสอบวนหมดอายทกวน ไมพบของหมดอายหรอวตถด บทเสย -การจดเตรยมและประกอบอาหาร : โดยมใบรายการประเภทของอาหารซงเชคจากผปวยในทง 3 ตก เพอการเตรยมอาหารใหตรงตามแผนการรกษาของแพทย เชน อาหารธรรมดา อาหารออน และอาหารเฉพาะโรค และประกอบอาหารในระดบอณหภมทถกตองและเหมาะสมตามหลกสขาภบาลอาหารโดยมโภชนาการกำากบดแล มการใหทบทวนความรเกยวกบอาหารสะอาดรสชาตอรอย และวธการปรงกำาหนดอาหารเฉพาะโ ร ค แ ก เ จ า ห น า ท ท ก ค น อ ย า ง ส ม ำา เ ส ม อ -การจดเตรยมและประกอบอาการป นผสม : กำาหนดแนวทางปฏบต กระบวนการทำาอาหารป นผสม และสำาหรบเจาหนาทผปฏบตงานในหองอาหารป นผสมมการวเคราะหสารอาหาร เตรยมวตถดบ การชงตวงตามใบสงอาหารป นผสมสตรตางๆ ไดกำาหนดเขตสะอาดในหองอาหารป นผสมเปนสดสวนตามหลกสขาภบาลอาหาร -การกำาหนดแนวทางปฏบตสำาหรบผปรง : มการตรวจรางกายเจาหนาททกป ผลการตรวจรางกายเจาหนาททกคนอยในเกณฑปกต แตพบโอกาสพฒนาในการสงเสรมสขภาพเจาหนาท ทกเชามการกวดขน สมตรวจการแตงกายและการปฏบตตวตามหลกสขาภบาลของเจาหนาท เนนยำาเร องตางๆ อาทการลางมอใหถกวธทกคร งกอนปฏบตงาน การใชอปกรณปองกนการสมผสอาหารโดยตรง ซงพบวาเจาหนาทสวนใหญมการปฏบตตามหลกสขาภบาลไดถกตอง แตพบโอกาสพฒนาเร องเจาหนาทละเลยการลางมอใหถกวธทกครงกอนปฏบตงานอยางสมำาเสมอ ซงเปนสาเหตส ำาค ญท จ ะท ำา ให เก ดการปนเป อนได ทกข นตอนของกระบวนการท ำาอาหาร -การเฝาระวงความสะอาดของอาหารและภาชนะ : ในการบรรจอาหาร ไดจดหาภาชนะทมฝาปดมดชดและเกบรกษาอณหภมส ำาหรบผปวยทกคน จดใหมแนวทางปฏบตในการจดลางภาชนะและอปกรณตามหลกสขาภบาลอาหาร มการเกบภาชนะแตละประเภทเปนสดสวน การสมตรวจเพาะเชอในอาหารทก 6 เดอน และสมตรวจตรวจเพาะเชอภาชนะทกประเภททก 3 เดอน ผลไมพบการปนเป อนทงอาหารและภ า ช น ะ -การจดการกบอาหารและภาชนะผปวยตดเชอ : กำาหนดแนวทางการปฏบตตามหลก IC มการแยกภาชนะโดยการกำาหนดหมายเลขและแยกภาชนะลางทำาความสะอาดตางหากสำาหรบเจาหนาทมแนวทางการจดการกบเศษอาหารจากผปวยตดเชอโดยการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ใ ส ถ ง ม อ ป อ ง ก น แ ล ะ ค ด แ ย ก เ ศ ษ อ า ห า ร ท ง ใ น ถ ง ส แ ด ง

ผลการพฒนาทสำาคญ: จากการบรการอาหารแกผปวยภายใน ยงไมมอบตการณทแสดงถงวาผปวยทได

รบอาหารจากฝายโภชนาการแลวมอาการทองเสย มการเกบขอมล ระยะเวลาทใหบรการอาหารไดตรงตามเวลาทกำาหนด การจดอาหารไดถกตองตามคำาสงแพทย การพฒนางานอาหารและโภชนาการ มการใหความรและคำาแนะนำาทางวชาการ

ดานโภชนาการและโภชนบำาบดผปวยและญาตผปวย มการตดตามปรบปรงบรการอาหารอยางเปนระบบโดยมการจดทำาคมอการสงอาหารผปวยไวประจำาตกผปวย เพอใหไดเปนมาตรเดยวกน

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา83. อาหารและ

โภชนาบำาบด3.0 การคดกรองปญหาโภชนาการในผปวยทกราย และ

การบรการโภชนาบำาบดแกผปวยทกรายทมขอบงช

III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การบำาบดอาการเจบปวดประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2553

2554

2555

2556

2557

ความพงพอใจตอการดแลระยะสดทาย

>90% NA 96.98%

97.02%

96.0%

98.0%

ความพงพอใจตอการบำาบดอาการ >90% NA NA 89.0 90.0 90.5ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 204Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปวด 5% % %บรบท:เดมการดแลผปวยระยะสดทายไมมรปแบบทชดเจน ใหการดตามอาการ ขาดการ

ประเมนความตองการของผปวยเพอนำามาวางแผนการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบ กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล:กลมผปวยโรคเรอรงทปฏเสธการชวยฟ นคนชพ , กลมผปวยมะเรงระยะสดทายกลมเปาหมายในการบำาบดอาการเจบปวด:กลมผปวยมะเรงระยะสดทาย , กลมผปวยทมอาการปวด เชน หลงทำาหตถการ ผาตดกระบวนการ:ใช PPSv2 เปนคมอในการประเมนผปวยระยะสดทาย และใหการชวยเหลอ

ตามความเหมาะสมสมศกดศรความเปนมนษยการดแลผปวยระยะสดทายบทเรยนเกยวกบการสรางความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย

จากการทบทวนการดแลผปวยระยะสดทาย ทมยงขาดความตระหนกในการดแลแบบองครวม โดยเฉพาะดานจต

วญญาณ สงคม การประเมนความตองการของผปวยและญาต คณะกรรมการประสานงานการดแลผปวยจงจดประชมการ

ดแลผปวยระยะสดทายและสงเจาหนาทผรบผดชอบเขารวมกบทมจงหวดเพอพฒนาระบบการดแลความเจบปวดระดบ

จงหวด และถายทอดใหบคลากรในโรงพยาบาลรบทราบยดถอปฏบตบทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย

ผปวยระยะสดทายทกราย ไดรบการประเมนความตองการ สวนใหญพบวาตองการพบผทพลดพรากจากมานาน

เชน ตองการพบภรรยาหลวง ตองการพบลกทตวเองทอดทงไมไดเลยงด ตองการใหลกหลานมความรกสามคคกน ตองการ

กลบบานเปนครงสดทาย ตองการทำาบญตกบาตร ทมนมนตพระมาบณฑบาตทเตยง ทมผดแลพยายามหาชองทางใหผปวย

ไดดงใจตองการ เชน case หญงไทยตองการพบลกวาระสดทายแตลกลางานบอยมาก ทางบรษทไมอนญาต เพราะพลา

มาแลว และไมเชอวามารดากำาลงจะจากไปจรง ๆ ทมไดปรกษารวมกบญาตถายรปผปวยระยะสดทายสงไปประกอบการลา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.งาน สดทายลกสามารถมาพบแมไดทนและกอนสนใจ 30 นาทบทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จต

สงคม อารมณ จตวญญาณ) การดแลผปวยระยะสดทาย มการพฒนาอยางตอเนอง ขจดอาการรบกวนใหผ

ปวยมความทกขทรมานนอยทสด เชน ใหยาบรรเทาอาการเจบปวดตอเนองตามแผนการรกษา และใหการดแลประคบ

ประคองตามอาการของผปวย จดเตยง สถานทเออตอการนอนพกของผปวย และสะดวกตอการเขาเยยมของ

ญาต เปนสอกลางในการประสานตดตอญาตใหเตมความสามารถ

จดใหมกจกรรมทางศาสนาและจดบรการสงทผปวยชอบ เชน ฟงเพลง ทผปวยหรอญาตตองการ ตามความ

เหมาะสม จดบรการสงกลบบานในกรณขอกลบไปพกผอนอยางสงบทบาน หรอผปวยพลด

ถนไมสามารถตดตอญาตได ไมมบตรประชาชน ทมเปนตวกลางตดตามญาต และตดตอสถานสงเคราะหสงกลบบาน ในป

2556 สงกลบบาน 2 ราย , ป 2557 3 รายบทเรยนเกยวกบการใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ

ผปวยระยะสดทายทกรายไดรบการวางแผนการดแลรวมกบญาต และใหญาตซงเปนผดแลหลกตดสนใจเลอก

แผนการดแลรกษา ในขณะผปวยนอนโรงพยาบาล ทมประเมนการตดสนใจเลอกแนวทางการรกษาซำาทกเวร ในกรณ

เสยชวตในโรงพยาบาล มรถสงตามรองขอ แตในกรณญาต , ผปวยขอกลบบาน ทมจดรถสงและจดหาอปกรณทจำาเปน เชน ออกซเจน เพอลดความทกทรมานใหผปวยไดจากไปอยางสมศกดศรการบำาบดอาการเจบปวดบทเรยนเกยวกบการประเมนอาการเจบปวด

มแนวทางการประเมนอาการปวด เพอประเมนระดบความรนแรงและพจารณาบำาบดตามแนวทาง ทมไดกำาหนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.pain score เปน v/s ตวท 5 บนทกในฟอรมปรอททกรายบทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดในโรงพยาบาล

ผปวยทกรายไดรบการประเมนความเจบปวด มแบบประเมนความเจบปวดดวยตนเองในผปวยอายมากกวา 3 ป

ทมอาการปวดเปนสำาคญ จากการทบทวนพบวา ทมยงคงมความเขาใจคลาดเคลอนในทางปฏบต และการพจารณาใหยาแก

ปวด ตกผปวยในจงสงผรบผดชอบเรองการจดการความเจบปวด เขารวมประชมระดบเขต และกลบมาประชมวชาการในโรงพยาบาลเพอพฒนาศกยภาพของเจาหนาท คณะกรรมการประสานงานการดแลผปวยทำาแนวทางการดแลเมอมอาการปวด ผลการดำาเนนการ พบปญหาการขาดการประเมนซำา 15 นาท หลงใหการชวยเหลอโดยการใหยาทางหลอดเลอดดำา, 30 นาทหลงใหการชวยเหลอโดยการใหยาทางกลามเนอ และ 1 ชวโมง หลงใหการชวยเหลอโดยการใหยากน ในผปวย CA ทกราย ดงนนจงกำาหนดใหนำาแนวทางการดแลเมอมอาการปวดมาใชในผปวย CA ทมปญหาความเจบปวดทกรายบทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดซงผปวยรกษาตวทบาน

การดแลผปวยเพอบำาบดอาการปวดทบาน ซงสวนใหญเปนกลมผปวยมะเรงระยะสดทาย ผปวยกลมนไดรบ MO

Syr , MO tab จากโรงพยาบาลศนยมาแลว ทมมบทบาทในเรองการตดตามการใชยาใหถกตอง เหมาะสม ตามแผนการ

รกษา ผปวยระยะสดทาย ทม HHC ลงตดตามเยยมใหกำาลงใจ ตดตามการใชยาและอาการขางเคยงจากยา ญาตผปวยม

ความกงวลเรองผปวยตดยา จงใหแนะนำาการใชยาและการหลกเลยงปจจยทสงเสรมใหอาการปวดรนแรงขนแกญาตเพอ

คลายกงวลและสามารถดแลผปวยไดอยางเหมาะสม พบวา จากการตดตามเยยมผปวยและญาตพงพอใจ 96%

ผลการพฒนาทสำาคญ: -ก า ร ใ ช pain management ใ น ผ ป ว ย ม ะ เ ร ง ร ะ ย ะ ส ด ท า ย -ก า ร ใ ช แ บ บ ป ร ะ เ ม น ผ ป ว ย End of life โ ด ย เ ค ร อ ง ม อ PPSv2





84. การดแลผปวยระยะสดทาย 3.0 -พฒนาแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย

-พฒนาทมดแลผปวยระยะสดทายทบาน85. การบำาบดอาการเจบปวด 3.0 -ใช pain management ในผปวยเจบ

ครรภคลอด

III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


เปาหมาย 2553

2554

2555

2556

2557

1.รอยละของผปวย stroke ทไดรบการฟ นฟสมรรถภาพทสงตอจาก รพศ.อยางนอย 1 ครง ภายใน 3 เดอนหลง D/C

≥ 80 - 78 85 89 89

2.รอยละของผปวย stroke ทไดรบการฟ นฟสมรรถภาพ มระดบคะแนนการปฏบตกจวตรประจำาวน (ADL) เพมขน หลง D/C

≥ 80 - 75 85 88 89

บรบท:งานกายภาพบำาบด โรงพยาบาลปากพนง จงหวดนครศรธรรมราช เปดใหบรการเมอเดอนมนาคม 2554 ซงปจจบนมนกกายภาพบำาบด 2 คน มหนาทใหบรการดาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การตรวจรกษา สงเสรมสขภาพ ปองกนภาวะแทรกซอน และฟ นฟสมรรถภาพผปวย และผพการดวยเครองมอและวธการทางกายภาพบำาบดตามมาตรฐานวชาชพกายภาพบำาบด โดยเนนการใหบรการตามมาตรฐานวชาชพ ผรบบรการไดรบความปลอดภย และเกดความพงพอใจ โดยผปวยทเขารบบรการฟ นฟสมรรถภาพสวนใหญเปนผปวยทมปญหาจากกระดกและขอ รองลงมาคอผปวยเกยวกบโรคระบบไหลเวยนโลหตและหลอดเลอด หรอโรคเรอรง ซงผรบบรการในแผนกเฉลยเดอนละ 344 คน

กลมผปวยทการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นตว:• ผปวย OPD ทมารบการรกษาอาการเพอฟ นฟสภาพ• โรคหลอดเลอดสมอง (CVA)• โรคทเกดจากการบาดเจบทไขสนหลง (Spinal cord injury)• ผปวยโรคถงลมโปงพอง (COPD)• ผปวยโรคถงลมแฟบ (Atelectasis)• ผปวยเบาหวานทมแผลทเทา (Diabetic foot)• ผปวยเดกทมพฒนาการลาชา• ผพการ และผปวยเดกทมความผดปกตของการเคลอนไหว หรอเกดภาวะทสงผลให

คณภาพชวตลดลง• โรคระบบกลามเนอ กระดกและขอ ระบบประสาทกระบวนการ:บทเรยนเกยวกบการเขาถง การขยายความครอบคลมในการใหบรการฟ นฟสภาพ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (CVA) และ โรคทเกดจากการบาดเจบทไขสนหลง (Spinal cord injury) : แพทยตรวจประเมนและสงผปวยปรกษานกกายภาพบำาบดโดยเฉพาะผปวยในกลม CVA รายใหม จะไดรบการปรกษานกกายภาพบำาบดทกราย ผปวยจะไดรบการฟ นฟสภาพโดยการออกกำาลงกายแบบตางๆเพอใหกลามเนอแขงแรงและไดรบการสอนวธการใชเครองชวยเดน/กายอปกรณ ไดอยางถกวธจากนกกายภาพบำาบดและจะไดรบการประเมนหลงจากไดรบการรกษา

แพทยตรวจประเมนผปวยทมความจำาเปนตองไดรบการฟ นฟสภาพและสงปรกษานกกายภาพบำาบด เพอใหบรการฟ นฟสภาพและนกกายภาพบำาบดใหการรกษาและการฟ นฟสภาพผปวย เชน ผปวยโรคถงลมโปงพอง (COPD) นกกายภาพบำาบด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.จะใหการรกษาและฟ นฟโดยการฝกหายใจและสอนไอในรายทมเสมหะคงคาง หลงจากใหการรกษานกกายภาพบำาบดประเมนอาการผปวยหลงจากไดรบการรกษาทางกายภาพบำาบด

บทเรยนในการประเมนและวางแผนการใหบรการฟ นฟสภาพ ผปวยทเขารบการฟ นฟสมรรถภาพทกราย จะไดรบการตรวจประเมนและวนจฉยทางกายภาพบำาบดโดยนกกายภาพบำาบด มการระบปญหาและความตองการทเรงด ว น ร ว ม ท ง ว า ง แ ผ น ก า ร ด แ ล ต อ เ น อ ง ร ว ม ก บ ผ ป ว ย แ ล ะ ญ า ต

บทเรยนในการใหบรการฟ นฟสภาพ ผปวยในทตองการใหการฟ นฟสมรรถภาพ ทางหอผปวยจะประสานขอมลกบแผนกกายภาพบำาบดเพอจองเวลาลวงหนาและในกรณผปวยทจำาหนาย แตตองไดรบการฟ นฟอยางตอเนอง จะมระบบนดใหผปวย ในการมาทำากจกรรมตางๆครงตอๆไป สวนในรายทผปวยไมสะดวกในการเดนทางมาโรงพยาบาล นกกายภาพบำาบดจะไปใหบรการทบานซงรวมอยในทม HHC สำาหรบผปวยนอกจะไดรบการตรวจจากแพทยกอนเมอแพทยพจารณาใหทำากายภาพบำาบดกจะสงไปทแผนกกายภาพบำาบด และจดเขาระบบนด ครงตอไปผปวยสามารถไปทำากายภาพบำาบดไดเลย ผรบบรการทไดรบการฟ นฟ จะไดรบการประเมน การวางแผนเปนระยะๆโดยคำานงถงผลลพธและเปาห ม า ย ข อ ง ผ ป ว ย เ ป น ส ำา ค ญ

บทเรยนเกยวกบการชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผปวยในชมชน จดทำาแผนการเยยมบานรวมกบทม HHC ตรวจสอบและแนะนำาการขนทะเบยนผพการแกผพการในชมชน สนบสนนกายอปกรณทจำาเปนตอการเคลอนไหวและการทำากจวตรประจำาวน สอนญาตและผปวยเกยวกบ Home program และการฟ นฟสภาพ และ

นดตดตามอาการอยางตอเนอง ปรบสภาพบานและสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาพของผปวยเพอปองกน

การเกดอบตเหตและการเกดเปนซำาทรนแรง ผลการดำาเนนงานทผานมา ผปวยไดรบการสนบสนนกายอปกรณจำานวน 74

ราย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ผปวย stroke ทไดรบการฟ นฟสมรรถภาพ มระดบคะแนนการปฏบต

กจวตรประจำาวน (ADL) เพมขน หลง D/C รอยละ 88ผลการพฒนาทสำาคญ:

มการรบสมครนกกายภาพบำาบดเพม 1 คน สงผลใหสามารถใหบรการผปวยไดเ พ ม ม า ก ข น จ า ก เ ด ม ป ร ะ ม า ณ 100 ร า ย /เ ด อ น เ ป น 350 ร า ย /เ ด อ น ใหบรการฟ นฟสภาพและกายภาพบำาบดแกผปวยในตามแผนการรกษาของแพทยหลงจำาหนาย ซงเนนเชงรกโดยการขยายงานกายภาพบำาบดลงสชมชน จากเดมออกใหบรการสปดาหละ 1 วน เพมเปน 2 วน และรวมมอกบ HHC ในการดแลผพการ และกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชนใหครอบคลม สนบสนนกายอปกรณและเ ค ร อ ง ช ว ย ส ำา ห ร บ ค น พ ก า ร

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา86. การฟ นฟสภาพ 3.0 มการวางแผนและสรปประเดนปญหาสำาคญ

ของผปวยกอนจำาหนายกลบบาน วเคราะห ตดตามประสทธผลของกลมผ

ป วยทเขารบบรการฟ นฟสภาพอยางตอเนอง

เพมอปกรณสำาหรบฟ นฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหครอบคลมมากขน

นกกายภาพบำาบดรบผดชอบเกยวกบกายอปกรณโดยจดใหมกายอปกรณทจ ำาเปนไวในโรงพยาบาล

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตรายระยะสดทายประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2553

2554

2555

2556

2557

ความพงพอใจตอการดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

>90% NA 96.68

97.02

96.0 98.0

ผปวยฟอกไตทางชองทองไดรบการ 100% NA NA 100 100 100


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เยยมบานบรบท::โรงพยาบาลรบการดแลผปวยตอเนองหลงไดรบการลางไตทางหนาทองจากโรง

พยาบาลมหาราช และผปวยไตวายระยะสดทายทปฏเสธการลางไต ตองการดแลประคบประคอง

กระบวนการ:- แพทยและพยาบาลใหขอมลแนวทางการรกษาแกผปวยไตวายระยะสดทาย และสงตวผ

ปวยพบแพทยเฉพาะทางทรพ.มหาราช- จดอบรมการดแลผปวยทไดรบการลางไตทางหนาทองรวมกบเครอขาย - กำาหนดแนวทางการตดตามเยยมบานหลงจำาหนายทกราย - รบใหคำาปรกษาทางโทรศพทแกผปวย/ญาตทพบปญหา - เมอผปวยเขาสวาระสดทายของชวต เลอกการดแลแบบประคบประคองผลการพฒนาทสำาคญ: ผปวยไตวายระยะสดทายทฟอกไตทางหนาทอง ไดรบการตดตามเยยมบานโดยทม

HHC ทกราย ผปวยทมปญหาตดเชอจำาเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพอรบยา

Antibiotic จดใหนอนในโซนทสะอาด มคลนก CKD เพอชลอการเสอมของไต และผปวยไดรบการดแลถกตอง เหมาะสม

โดยแพทยอายรกรรม และทมสหวชาชพประจำาคลนกมาตรฐาน Sc


หนา87. การดแลผปวยไตวายระยะ

สดทาย3.0 พฒนาระบบบรการการดแลผปวยไตวาย

พฒนาศกยภาพของเจาหนาทในการดแลผปวย

พฒนา CKD clinic คณภาพ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2553

2554

2555

2556

2557

อตรา Re-admit ภายใน 28 วนของผปวย DM

< 2 NA NA 0.14 0.45 0.36

อตรา Re-admit ภายใน 28 วนของผปวย COPD

< 2 NA NA 0.84 0.55 0.64

อตราผปวยเบาหวานทควบคมระดบ FBS ได 70-130 mg%

50 % NA NA 70.10

66.88

62.60

อตราผปวย stroke ทคะแนน ADL เพมขน

80% NA 75.00

85.00

88.00

89.00

บรบท:ทมดแลผปวย มงเนนบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวยและครอบครว โดยพฒนาขด

ความสามารถของผปวยและญาต โดยการมสวนรวมในการวางแผนการพยาบาลรวมกบทมสขภาพ เพอใหผปวย

และญาตสามารถปฏบตตวไดถกตองหลงจำาหนายตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ:DM HT COPD

Stroke HIV CA จตเวชลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:-ผปวยกลมโรคเรอรงทไมสามารถควบคมอาการของโรคได-ผปวยจตเวช-ผปวยระยะสดทายกระบวนการ:ทมสขภาพจะมการประเมนสภาพผปวยตงแตแรกรบทงทางดานรางกาย จตใจ สงคม จต

วญญาณเพอใชในการวางแผนการรกษา และใหขอมลเพอการเรยนรใหผปวยและญาตตามสภาพปญหาผ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ปวยและบนทกขอมลลงใน

แบบบนทกการวางแผนการจำาหนายบทเรยนเกยวกบการวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร

ประเมนสภาพผปวยมการวางแผนการจำาหนายตงแตแรกรบ วางแผนการรกษาการพยาบาลโดยประเมนปญหา

ผปวยแตละรายและประสานทมทเกยวของในการดแล เพอกำาหนดกจกรรมการเรยนรรวมกน เชนการฉดอนซลน การทำา

แผล Bed Sore การสอนพนยา การสอนทำากายภาพ อาหารเฉพาะโรค มการเรยนรและเพมพนทกษะตงแตอยในรพ. ผปวยระยะสดทายมการประเมนผปวยโดยใชเครองมอ PPS2 และมการใชเครอง

มอในทกหนวยงานในการวางแผนการดแลผปวยระยะสดทาย โดยวางแผนการดแลรวมกบญาตผดแล

ตดตามการดแลโดยประสานทมเยยมบาน เพอตดตามอาการและใหความชวยเหลอจนกวาญาตจะมความมนใจใน

การดแลผปวยไดอยางถกตองเหมาะสมบทเรยนเกยวกบการใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและ

พฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: แพทยจะเปนผใหขอมลในการวนจฉยโรค แนวทางการรกษาทางเลอกในการรกษา

โดยยดผปวยเปนศนยกลาง ใหผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจในการรกษา เลอกแนวทางการรกษา รวมทง

ความเสยงทอาจเกดขน พยาบาลจะใหขอมลทกขนตอนของการดแล ใหขอมลของแผนการพยาบาล และ

การปฏบตตวของผปวยขณะรบการรกษาทรพ.

ใชสอการเรยนรทเหมาะสมกบสภาพของผปวยและญาต เชนแผนพบใหความรเพอความเขาใจทงายขน การ

พดคยเปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถาม ฝกทกษะทจำาเปนในการดแลสขภาพผปวย และมการประเมนการเรยนร

จนกวาผปวยและญาตสามารถปฏบตไดถกตอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บทเรยนเกยวกบการใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา:

มการดแลใหคำาปรกษาการใหขอมลและเสรมพลงแกผปวยและครอบครวในผปวยพยายามฆาตวตาย (Suicide

attempt)/ผปวยซมเศรา(Depress)/เครยด วตกกงวล โดยมการใชแบบประเมนในผปวยแตละรายตามสภาพปญหาทพบ

ผปวยทประเมนเบองตนจากการซกประวตการสงเกต แลวพบวามความวตกกงวลซมเศรา จะไดรบบรการใหคำาปรกษา รวมทงมเกณฑและแนวทางการใหความชวยเหลอเปนขนตอน

การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative Care) จะจดใหอยในมมสงบ หรอหองพเศษหากญาตตองการทำาพธกรรม

ทางศาสนาทมจะอำานวยความสะดวกเรองสถานท และเมอถงวาระสดทายโรงพยาบาลจะสนบสนนรถยนตในการเคลอนยาย

ผปวยกลบบาน ผปวยทแพทยวนจฉยครงแรก (First Diagnosis) ดวยโรคความดนโลหตสง

โรคเบาหวาน โรคมะเรง ผปวยตดเชอเอชไอวทกราย จะไดรบการใหคำาปรกษาการใหขอมลและเสรมพลงแกผปวยและ

ครอบครวในการปฏบตตวการ/ดแลทบาน เพอการดแลทถกตองเหมาะสมปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอนบทเรยนเกยวกบการรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผ

ปวย/ครอบครว: ผปวยโรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ทสามารถควบคมได ทมสขภาพไดรวม

กนกำาหนดแนวทางในการดแลโดยการกำาหนดเกณฑในการสงผปวยกลบไปรบยาทรพ.สต.ใกลบาน โดยผปวยสมครใจ

ทจะรบยาใกลบานซงมความสะดวกรวดเรวในการเดนทาง และมการพบแพทยประจำาป 1 ครงในวนตรวจเลอดประจำาป ใน

กรณทผดปกต มการ consult แพทย และมการสงตออยางเปนระบบ โดยการเตรยมความรของบคลากรของ รพ.สต.ใหม

ความพรอม เตรยมความพรอมของยาและเวชภณฑ ปจจบนผปวยโรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน สามารถรบยาไดท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รพ.สต.ใกลบานไดเปนจำานวนมาก มการคนหาปญหาของผปวยนำาขอมลทไดมาวางแผนการรกษารวมกนระหวางทม

สขภาพผปวยและญาต สามารถตอบสนองความตองการของผปวยไดตรงปญหาบทเรยนเกยวกบการจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหม

ความสามารถในการดแลตนเอง: ฝกทกษะผปวยและญาตในการดแลตนเองเมอกลบบานเชน การทำาแผล การฉด

อนซลน การใหอาหารทางสายยาง การดแล Hygiene care ในผปวยทชวยเหลอตวเองไมได

ผปวยทมความบกพรองทางการเคลอนไหวไดรบการฝกทกษะ ในเรองการทำากายภาพบำาบด การฝกเดน การ

บรหารขอ ฝกความแขงแรงของกลามเนอ ไปตามสภาพปญหาของผปวย ผปวยจตเวชมการจดกจกรรมใหผดแลโดยใชระบบการดแลแบบมพเลยงชวยใน

เรองการกนยาผปวยจตเวช โดยแพทยปรบเปลยนมอยาใหเพอความสะดวกในการกนยาแบบมพเลยง (Directly

Observed Therapy :DOT) ทำาใหการกนยาไมตอเนอง การขาดยา หรอการกำาเรบของผปวยจตเวชลดลงบทเรยนเกยวกบการประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:

ปรบเปลยนการดแลผปวยวณโรคโดยการใหผปวยกนยาโดยการมพเลยงโดย จนท. กำากบทกวน ทำาใหผลการดแล

ผปวยวณโรคไดผลการรกษาสำาเรจมแนวโมมดขน ในป 2555 ได 72.22 % ป 2556 ได 82.86 % ป 2557 ได82.61 % ตามลำาดบ ในผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไมไดทมจะคนหาสาเหตและใหคำาแนะนำา

ในการปรบเปลยนพฤตกรรมรายบคคล ตามสภาพปญหาทพบ โดยทมสหวชาชพ พบผปวยทควบคมระดบนำาตาลในเลอดไมได ป 2555 29.90 % ป2556 33.12% และ ป 2557 37.40% (เนองจากผปวยทควบคมระดบนำาตาลในเลอดไดด โรงพยาบาลจะสงผปวยกลบไปรบยาทรพ.สต.ใกลบาน)ผลการพฒนาทสำาคญ:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 216Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ก า ร ม ค ณ ภ า พ ช ว ต ท ด ข อ ง ผ ป ว ย ร ะ ย ะ ส ด ท า ย ผปวย stroke และญาตมทกษะการดแลตนเองและมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะส ม



88. การใหขอมลและเสรมพลง 3.0 -การใหบรการและการใหขอมลในระบบสขภาพในชมชนเชงรกทครอบคลมเชอมโยงกบเครอขาย

III-6 การดแลตอเนองประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2555 2556

2557

อตราการขาดยาในผปวย HT <5% 2.3 2.6 2.4

อตราการขาดยาในผปวย DM <5% 2.1 2.3 2.2

อตราการขาดยาในผปวย TB 0 % 5.56 5.71 4.34

ผลสำาเรจในการรกษาผปวยวณโรค (SuccessRate)

85% 72.22 82.86

82.61

Good Adherence ในผปวย HIV ≥95% 96.67 97 98.39

บรบท:ระดบการใหบรการ:โรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง ใหการดแลผรบบรการแบบตอ

เนองภายหลง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การจำาหนายจากโรงพยาบาลสบานและชมชน โดยมการประสานงานทครอบคลมเครอ

ขายสขภาพทงในโรงพยาบาลและ รพ.สต. ทง 25 แหง และ 1 PCU โดยมกลมทตองดแลตอเนอง

ทงหมด 8 กลม ไดแก 1. ผปวยระยะสดทาย (Palliative Care) 2.ผปวยมะเรง 3. ผปวยวณโรค 4. ผปวยเอดส 5.

ผปวยจตเวช 6.ผสงอาย 7.ผสงอาย 8. ผปวยเรอรง ใหมความตอเนองลกษณะหนวยบรการในเครอขาย:PCU 1 แหง รพ.สต. 20 แหง มพยาบาลวชาชพ

ประจำา 15 แหง และมสวนรวมในการจดรปแบบใหบรการผปวยโรคเรอรงในชมชนตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและ

คณภาพชวตของผปวย:HT/DM ผปวยโรคเรอรงผปวยระยะสดทาย (Palliative Care)ผปวยตดเชอเอชไอว/ผปวย

เอดสผปวยวณโรค

กระบวนการ:มการวางแผนการจำาหนาย การเตรยมผปวยและญาต เพอกลบไปดแลและฟ นฟตอทบานโดยทมสห

วชาชพ รวมกนฝกผปวยและญาตใหเกดทกษะทจะดแลตนเองแลพญาตในชมชนไดอยางตอเนองและมนใจ โดยมศนยการดแลผปวยทบานเปนหนวยงานหลกทำาหนาทเชอมประสานการดแลจากโรงพยาบาลถงบานสงขอมลจากโรงพยาบาลไปยง รพ.สต.ทรบผดชอบผปวยกลบเพอรบการดแลตอเนองสถานพยาบาลใกลบานบทเรยนเกยวกบระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง

มระบบนดหมายในผปวยทจำาหนายจากโรงพยาบาลใหกลบมารกษาตดตามผล และในผปวยนอกทตองรบการ

รกษาตอเนองทกราย ในผปวยโรคเรอรงจะมการใชสมดนดประจำาตวเพอสามารถสอสารเรองยา lab ขอมลผปวย มการนด

ผปวยตรงตามคลนกและแพทยเจาของไขเพอการดแลผปวยไดตอเนอง ในผปวยเรอรงทขาดนดถามการขาดนดเกน 15 วนจะมการตามผปวย โดยการ

ประสานกบ รพ.สต.ในเขต


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รบผดชอบในการตามผปวย ถาในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลทมจะโทรตามผปวย

โดยตรง ถาไมสามารถตดตามผปวยไดจะมการตดตามเยยมบานเพอหาสามเหตของการขาดนด

มระบบการตดตามผปวย Day care /TB ในกรณไมมาตามนดโดยตดตอทางโทรศพทหรอตดตอรพสต.ในเขตท

รบผดชอบเพอตดตาม ผปวย TB ในผปวย TB มการจดระบบการดแลรกษาอยางตอเนอง โดยอธบายถงความสำาคญของ

การกนยาใหตรงตามนดทกครง ผปวยทไมมาตามนดจะตดตามทางโทรศพทหรอทางระบบเครอขาย รพ.สต.ในพนท และม

การตดตามเยยมบานผปวยทกรายจากเจาหนาทสาธารณสข ของโรงพยาบาลและ รพ.สต. เพอดแลเรองการกนยา และ

ผลขางเคยงของยา ตลอดระยะเวลาของการรกษา และมพเลยงกำากบการกนยาของผปวยโดย เจาหนาทเพอใหผปวยไดรบ

การรกษาอยางตอเนอง ในกรณทผปวยไมสามารมารบ ไมมารบประทานยาแบบมพเลยงในตอนเชา ตอนบายทมจะโทรศพทตามใหมารบ

ยา มระบบการตดตามโดยการตดตามทางโทรศพทโดยตรงกบผปวยและมแกนนำาเยยมบานบทเรยนเกยวกบระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลงจำาหนาย

มแบบฟอรมการดแลตอเนองทบานเฉพาะโรคและแบบเยยมทวไปเพอใชในการบนทกปญหาผปวยและแผนการ

ดแลตอเนองทบานรวมทงการประสานขอมลในทมสหวชาชพ การสงตอขอมลไปยงหนวยปฐมภม จากการเยยมบานผปวยเรอรง พบวาผปวยกนยาไมถกตอง สวนใหญเปนกลมผ

สงอาย ตามองไมชด อานหนงสอไมออก ไมมผดแล อาศยความจำาในการกนยา ทมใหการชวยเหลอโดยการสญลกษณท

งายตอการสอสารกบผปวย บางกจดยาเปนมอ (เชา เทยง เยน) ใหผปวย ชวยใหผปวยกนยาไดถกตองมากขนบทเรยนเกยวกบความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการ

ตดตามดแลผปวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. มระบบการชวยเหลอและใหคำาปรกษาแกผปวยและญาตทจำาหนายออกจากโรง

พยาบาลโดยจะใหเบอรโทรศพทของหอผปวยไวกบผปวยกอนกลบบานผปวยและญาตสามารถโทรปรกษาอาการหรอ

ปรกษาปญหาของผปวยได ในกรณทบานอยไกลการเดนทางไมสะดวก จะประสานกบ รพ.สต. ในพนทเพอเยยมตดตามและ

ใหการชวยเหลอเบองตน ทงผปวยทางกายและทางจต

มระบบการสงตอไปยง รพ.สต. เพอตดตามเยยมหลงจากผปวยจำาหนายจาก รพ. สวนผปวยในเขตรบผดชอบ

โรงพยาบาลจะประสานศนยเยยมบานของ รพ. ลงเยยม มระบบการเยยมบานผปวยตดเชอ เอชไอว /ผปวยเอดส โดยกลมแกนนำาม

พยาบาลเปนพเลยงในการเยยม ผปวยพยายามฆาตวตายกอนจำาหนายตองไดรบการประเมน 2Q และ Suicidal

Idea ทกราย และมการตดตามเยยมบานหลงจำาหนายภายใน 30 วน 1 ครง ทกราย

มระบบการใหคำาปรกษาทางโทรศพท ประสานขอความรวมมอกบองคการบรหารสวนทองถนในการของบประมาณจดหา

อปกรณ หรอตอบสนองความจำาเปนของผปวยในแลวแตกรณบทเรยนเกยวกบการบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพกบการดแลตอเนอง

หลงจำาหนาย ระยะฝากครรภ : โครงการพฒนาการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม โรงเรยนพอ

แม เพอเตรยมความพรอมการตรวจเตานม หวนม และใหการแกไขเมอผดปกต

ระยะคลอดสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในระยะ 2 ชวโมงหลงคลอด ในมารดาหลงคลอดมการสอนเรองการเลยงดลกดวยนมแม แนะนำาการรบ

ประทานอาหารเพอบำารงนำานม การอยไฟ

มการเตรยมการจำาหนายผปวย โดยการเตรยมผปวยและผดแล ดวยการสอน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สาธต ฝกใหผปวยและผดแล โดย

พยาบาล นกกายภาพบำาบด นกโภชนากร เภสชกร เพอฝกทกษะผปวยและญาตในการดแลตนเองเมอกลบบานเชน การทำา

แผล การฉดอนซลน การใหอาหารทางสายยาง การดแล Hygiene care ในผปวยทชวยเหลอตวเองไมได สงเสรมการเรยนรดานโภชนาการโดย โภชนากรเขารวมในการวางแผนการจา

หนาย มการใหคำาแนะนำาดานอาหารเฉพาะโรค และฝกการประกอบอาหารเหลวสำาหรบผปวยกอนการจำาหนาย

จากการเยยมบานของผปวย COPD ท Re-visit พบปญหาเรองสงแวดลอม สภาพความเปนอยของผปวย เชน

การจดยากนยง การเลยงไกไวใตถนบาน การเลยงนกเขาใตถนบาน เลยงแมว เลยงสนข ทมไดใหคำาแนะนำาถงการจด

สงแวดลอมทบาน ใหเหมาะสมกบโรค พรอมทงสงเสรมการเลกบหร มการเยยมบาน โดยทมสหวชาชพและใหความชวยเหลอผปวยและญาตตามสภาพ

ทพบบทเรยนเกยวกบการสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการ

ดแลตอเนอง มระบบสงตอระหวางโรงพยาบาลและสถานบรการเครอขายเชน รพ.สต.

รพ.มหาราช และรพอนๆโดยใชใบสงตอผปวยเพอการรกษา และโปรแกรม Thai refer สำาหรบสงตอขอมลในการสงตอ

มสมดประจำาผปวยเรอรง (DM/HT/COPD/HIV/AIDS/Schizophrenia) ททาง รพ.ออกใหเปนสมดประจำาตวผปวย

เพอนำาไปเปนขอมลสขภาพสำาหรบสอสารกบหนวยบรการทเกยวของ มการใชแบบฟอรมการดแลตอเนองทบานเฉพาะโรคและแบบเยยมทวไปเพอใชใน

การบนทกปญหาผปวยและแผนการดแลตอเนองรายละเอยดทสำาคญทควรดแลตอเนองทบานรวมทงการประสาน

ขอมลในทมสหวชาชพ การสงตอขอมลไปยงหนวยปฐมภมบทเรยนเกยวกบการทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. มทะเบยนเยยมบานบนทกการตดตามการดแลตอเนองของทม มการลงขอมลเยยมบานในรายงานบญช 1 โปรแกรม HOS XP

บทเรยนในการตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ ผปวยกลมโรคเรอรง พบปญหาการกนยาไมถกตองในผปวยเบาหวาน ความดน

โลหตสงทอานหนงสอไมไดพบวามความเสยงเรองผปวยสงอายรบประทานยาไมถก สงผลใหเสยงตอภาวะนำาตาลสงหรอ

ตำากวาปกตการปรบปรงทเกดขนคอ มใชฉลากภาพ และสญลกษณตางๆทซองยา การจดยาเปนมอ การเยยมบานดานยาโดย

เภสชกร เปนตน จากการเยยมบานผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยทมสหวชาชพ พบวามปญหา

เรองผดแลไมเหนความสำาคญของการทำากายภาพบำาบดผปวยกลมนมกจะม Complication โดยเฉพาะขอตด ทมจงไดมการเยยมบานโดยนกกายภาพ มการสอน สาธตผดแล

จากการเยยมผปวยจตเวช ทบานพบวาเปนกลมผปวยทยงเขาถงบรการไดไมดนก มการเจาะเลอด CBC ใหท

บานในกรณทตองรบยาจตเวชทางไปรษณยจาก รพ.สวนสราญรมยเพอปองกนการขาดยา มการทำา DOT ยาจตเวชโดย

เจาหนาท รพ.สต. ในรายทมปญหาเรองผดแล และมการจดยาเปนมอๆ ใหกบผปวยเพอปองกนการกนยาผด

บทเรยนในการตดตามการสงตอผปวยไปรบบรการในระดบทสงขน มการตดตามผปวยทไดรบการสงตอไปยงโรงพยาบาลทระดบสงกวาโดยการโทร

ถามผลการวนจฉยและการตรวจรกษา

มระบบการสงตอผปวยไปรบบรการใน รพ.ทมความสามารถสงกวา ไดแก รพ.มหาราชนครศรธรรมราช ใน กลม

ผปวยทเกนศกยภาพของโรงพยาบาล จะมการโทรประสานกอนการสงตอผปวย กอนและมการโทรตดตาม ผลการรกษา/ มการตอบกลบการสงตอจากโรงพยาบาลเปนเอกสาร

มการตอบกลบแบบประเมนการสงตอทกราย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. มการจดตงคณะกรรมการ การสงตอในระดบจงหวด เพอพฒนาระบบการสงตอ

ในจงหวดนครศรธรรมราชใหเปนไปในทศทางเดยวกนบทเรยนเกยวกบการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง

มการพฒนาศกยภาพของร.พ.สต.โดยจดประชมวชาการ/ ประชมเชงปฏบตการเพมพนทกษะในเรองตางๆทเปน

ปญหาสขภาพของพนท สนบสนนทรพยากรตางๆเพอใหหนวยบรการสามารถจดบรการไดอยางม

ประสทธภาพตอเนอง การพฒนาทกษะของบคลากรเพอเปนพเลยงดแลผปวยตอเนองในชมชนมการ

อบรมเทคนคการเยยมบานและขยายการคดกรองเชงรกในชมชนผลการพฒนาทสำาคญ: -มเครอขายการดแลผปวยตอเนองในชมชน

- มเครอขายการดแลแมและเดกตอเนองในชมชน (ชมรมสายใยรก ชมชนตนแบบบานตนหาด )

- เพมศกยภาพเจาหนาท รพ.สต.ในการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงมาตรฐาน Sc


หนา89. การดแลตอเนอง 3.0 -พฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรงส

สถานบรการใกลบานใกลใจ -พฒนาระบบขอมลเครอขายเพอใชรวมกนในการดแลผปวยอยางตอเนอง -พฒนาทม HHC ใหมอตรากาลงทเพยงพอ ครอบคลมวชาชพทเกยวของ-พฒนาการดแลผปวยทบานใหครอบคลมทกพนทโดยทมสหวชาชพ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตอนท IV ผลการดำาเนนงานขององคกร

องคกรแสดงใหเหนผลการดำาเนนงานทดและการปรบปรงในประเดนสำาคญ โดยมการนำาเสนอในภาพรวมของโรงพยาบาลทง 7 ดานดงน ไดแก ผลดานการดแลผปวย ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอนๆ ผลดานการเงน ผลดานบคลากร ผลดานประสทธผลของกระบวนการ ผลดานการนำา และผลดานการสรางเสรมสขภาพ

IV-I ผลดานการดแลผปวย องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดสำาคญดานการดแลผปวย ทงในดานผลลพธ กระบวนการความปลอดภยและ Function Status ของผปวย ในการดแลผปวยของโรงพยาบาลปากพนงในแตละแผนก/หอผปวย มการรวบรวมขอมลตางๆ ทางดานการดแลผปวยและนำาปญหามาทบทวน เพอสรปผล/วเคราะหรวมกนในทม แลกเปลยนเรยนร หาโอกาสพฒนารวมกนมาอยางตอเนองโดยมการพฒนาในกลมโรคทมความสำาคญ มการนำาตวชวดทสำาคญมาพจารณาในแตละกลมโรค เพอใหสามารถตดตามผลการดาเนนงานและสามารถนำามาพฒนาการดแลผปวยไดอยางมคณภาพ และปลอดภย ดงผลการดำาเนนงานทสำาคญตามจดเนนของโรงพยาบาล

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล

จำานวนผปวยทเสยชวตในโรงพยาบาล จากกราฟ พบวาจำานวนผเสยชวตในโรงพยาบาลในป มแนวโนมลดลง เนองจากทางโรงพยาบาลไดมการเนนการดแลผปวย Palliative care ทบาน โดยมทม Home Health Care ใหการดแล เยยมผปวยทบานอยางสมำาเสมอจนถงวาระสดทายของชวต และสนบสนนอปกรณทจำาเปน เชน ถงออกซเจน เครอง Suction รวมทงการนำาผปวยทเสยชวตโดยไมได


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วางแผนในกลมโรคทสำาคญ เชน กลมโรค ACS มาทบทวนและพฒนาระบบการดแลผปวยโดยการทำา early warning sings การประเมนอาการผปวย แนวทางการดแลผปวย ACS เพอเฝาระวง/ปองกน specific cardiogenic shock ใหความสำาคญในการคดกรอง และการเขาถงบรการในกลมโรคทสำาคญๆ ผลจากการดำาเนนงานพบวาอตราการเสยเสยชวตของผปวยในโรงพยาบาลโดยรวมลดลง

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลแผนภมแสดงสาเหตการเสยชวตโดยไมคาดคดท ER (ไมนบรวม DBA)

จากการทบทวนการเสยชวตโดยไมคาดคดท ER ป 2555 เสยชวต 2 ราย ผปวยมาดวยอาการหายใจเหนอยหอบ หลงจากใหการรกษาอาการทเลา รอจำาหนายกลบบานผปวยมภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลน ไดทำาการพนคนชพและเสยชวตในเวลาตอมา ทมไดทบทวนในเรองการประเมนผปวยการวนจฉยโรค โดยการทำา EKG ในผปวย Resuscitation/กลม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Emergency และกลมเสยงแมไมมอาการเจบหนาอกนำาโดยชดเจน ป 2556 เสยชวต 2 ราย โดยเปนผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกและมภาวะ cardiogenic shock ตงแตแรกรบในเวรดก หลงใหการรกษาขณะเตรยม refer ผปวยมภาวะ cardiac arrest CPR นาน 1 ชม.อกรายเปนผปวยมาดวยหายใจเหนอยหอบ O2 room air 83 % เทาบวม 2 ขาง และ on ET tubeผปวยมภาวะ cardiac arrest ขณะขนรถ refer จากการกรณดงกลาว ทม PCT ไดทบทวนการดแลผปวย ACS ในเรองการประเมนผปวย /Door to EKG /Door to drug ป 2557 เสยชวต 1 รายจากผปวย STEMI มภาวะcardiogenic shock ตงแตแรกรบ หลงใหการรกษาตามแนวทางผปวยมภาวะ cardiac arrest ขณะเตรยมขนสงตอและเสยชวต จาการทบทวนพบวาผปวยมอาการเจบหนาอกนานกอนมบการรกษา ทมไดทบทวนการดแลผปวย ACS และวางแผนการใหความรเรองโรค /การเขาถงระบบ EMS /ระบบ Fast tract /ใหครอบคลมในกลม แกนนำา /อสม./ 100 %ของอำาเภอปากพนง และในกลมเสยงโรคเรอรง ผลจากการดำาเนนงานพบวาผปวยทมภาวะ cardiac arrest ในหอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อบตเหต-ฉกเฉนไดมการ Resuscitation และสงตอโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชผปวยรอดชวตสามารถกลบมาดำาเนนชวตไดตามปกต 2 ราย



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตราการเสยชวตในแผนกผปวยใน

จากการทบทวนการเสยชวตของผปวยใน 3 ปยอนหลง ระหวางป 2555 – 2557 พบวาสาเหตการตายอนดบ 1 เกดจากการเสยชวตจากกลมโรคมะเรง ทมารบรกษาดวยการบำาบดอาการปวดในระยะสดทายของโรค ทมจงไดดแลผปวยแบบประคบประคอง เพอตอบสนองความตองการสงสดของผปวยและญาต รวมทงพฒนาการดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative Care) รวมกบการการนำา Pain Management มาใชในการดแลผปวย มการทำาพธกรรมทางศาสนา การเตรยมผปวยทสมครใจกลบไปเสยชวตทบาน เตรยมญาตในการดแลผปวยทบาน โดยทมเยยมบานตดตามเยยมดแลตอเนอง สนบสนนอปกรณ เชนถงออกซเจน เครอง Suction ในกรณผปวยเสยชวตในโรงพยาบาล อำานวยความสะดวกในการเคลอนยายศพ โดยรถของโรงพยาบาล

ผลการดำาเนนงานพบวา อตราการเสยชวตดวยกลมโรคมะเรงในแผนกผปวยในของพยาบาลปากพนงลดลง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.การดแลผปวยกลมโรคฉกเฉน


2.1 กลมผปวย Trauma

แผนภมแสดงรอยละผรบบรการไดรบบาดเจบทศรษะจำาแนกตามความรนแรง

กราฟแสดงผลประเมนความถกตองในการดแลผปวยขณะสงตอ

-การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ มการทบทวนแนวทางการดแลผปวยในเรอง การเขาถง โดยการพฒนาชองทางการสอสาร ชองทางการรบแจงแหต 1669 และพฒนาศกยภาพของบคลากรในหนวยงาน และหนวยอาสากชพในพนท ในการดผปวย ณ.จดเกดเหต (การชวยฟ นคนชพ การเคลอนยาย การหามเลอด การดแลระหวางนำาสง) การประเมนและการดแลผปวยระหวางสงตอรพ.มหาราช

ป 2555 ผปวยไดรบบาดเจบทศรษะไดรบการดแลถกตองตามแนวทางถกตองรอยละ 100 ป 2556 การดแลผปวย Moderate HI ไมถกตอง 1 ราย จาการทบบทวนพบวาผปวยม GCS 10 ระหวางสง Admitted มอาการชกเกรง จงไดทบทวนแนวทางการสงตอ ป2557 ผปวยไดรบบาดเจบทศรษะไดรบการดแลตามแนวทางรอยละ 100 โดยผปวย severe HI และ Moderate HI จะไดรบการสงตอและดแลระหวางนำาสงทกราย สวนผปวย mild HI GCS 14-15 ไมมประวต สลบ จำาเหตการณไมได จะไดรบการประเมนอาการ สญญาณชพ GCS และ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Modified Early warning signs พรอมทงใหคำาแนะนำาในการสงเกตอาการ และแจกเอสาร ทำาใหไมพบผปวยทบาดเจบทศรษะ Re- visit ดวยเรองการปฏบตตนไมถกตอง

- จากการประเมน ความถกตองในการดแลผปวยขณะสงตอ (ขอมลจาก รพ.มหาราชนครศรธรรมราช) พบวา การ Stop bleed และการดามไมถกตอง 3 ราย (แผลมเลอดซม Gauze และไมไดดามคอ) ในผปวย trauma หลงจากทบทวน case จงไดมการอบรมฟ นฟการดแลผปวย trauma ในหองอบตเหตฉกเฉน และการดแลผปวยขณะสงตอ รวมทงจดทำาแนวทางการดแลผปวยในกลม trauma

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล2.2 กลมผปวยไมฉกเฉน (non trauma)Acute Coronary Syndrome : ACSกราฟแสดงผปวยทเรมมอาการและมาโรงพยาบาล

ปญหาการเขาถงและรบบรการลาชาของผปวยกลม ACS พบวามสาเหตวาบานอยไกล ไมทราบอาการสำาคญของโรคในป 2555 และ 2556 ระยะเวลาเรมจากเจบหนาอกจนถงมา ER เฉลย 3 ชม. ทมไดปรบปรงโดยการประชาสมพนธใหความรผนำาชมชน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อสม. ในโรคทเขาสระบบ Fast Tack และระบบการเขาถง 1669 การชวยเหลอเบองตน ผลจากการดำาเนนการระยะเวลาทผปวยเรมมอาการจนกระทงมาถงรพ.มแนวโนมทดขน ป 2557 ระยะเวลาทมอาการจนมาถง รพ. ระยะเวลาเฉลยอยท 2.30 ชม. แตยงสงกวาเปาหมายทวางไว ในป 2558 ทางทมจงมแผนทจะอบรมใหความรแก ผนำาชมชน อสม. ใหครอบคลมทกพนท

กราฟแสดงผปวย Stroke ไดรบการสงตอภายใน 30 นาท ผปวย Stroke ทไดรบการสงตอภายใน

30 นาท มแนวโนมสงขน เนองจากมการพฒนาระบบการสงตอผปวย โดยเตรยมความพรอมสำาหรบการสงตอผปวยตลอด 24 ชวโมง จดทำาแนวทางการประเมนผปวย stroke แนวทางการดแลผปวย stroke และแนวทางการดแลผปวยระหวางการสงตอ มระบบการประสานงานและปรกษาแพทยเฉพาะทางกบโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช กอนสงตอทกราย เพอเตรยม ความพรอม ผปวย เขาสระบบ Fast tract



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กราฟแสดง Door to EKG ภายใน 10 นาท

กราฟแสดงอตราผปวย STEMI ไดรบการสงตอภายใน 30 นาท

จากกราฟ Door to EKG ภายใน 10 นาท ในป2555-2557 มแนวโนมดขน แตยงไมไดตามเปาหมาย 100%สาเหตพบวา ใชเวลามากกวา 10 นาท ในผปวยเวรดกและผปวยทมอาการไมชดเจน พบแพทยตรวจท OPD หนวยงานและทมสหวชาชพไดรบการทบทวนและปรบระบบการดแลผปวย การคดกรอง เกณฑในการทำา EKG โดยใชเกณฑอายและผปวยกลมเสยงใหพยาบาลคดกรองสงตรวจ EKG ทนท สวนผปวยนอกเวลาราชการ มการสง EKG ใหแพทยทาง Line หลงจากทำา EKG ภายใน 4 นาท หลงรบผปวยทกราย ผลการดำาเนนงานในเดอน ต.ค.-พ.ย.57 ไมพบผปวยตรวจท OPD และ Door to EKG ภายใน 10 นาท เทากบ 100%เปาหมายการดแลผปวย ACS คอการประเมนรวดเรว วนจฉย ถกตอง สงตอรวดเรวผปวยทวนจฉยเปน NSTEMI และ Unstable angina จะรบไวรกษาในโรงพยาบาล ผปวย STEMI จะวนจฉยโดยใชอาการแสดงและ EKG เปนหลก โดยไมรอผลเลอด Troponin-I แตกอมผปวยบางรายทอาการแสดงและ EKG ครงแรกไมชด จงตองรอผลเลอด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Troponin-I และทำา EKG ครงท 2 ซงหางจากครงแรก 10 นาท และผปวยบางรายมาดวยภาวะ Cardiogenic shock ตองรกษาใหอาการคงทระดบทพอจะสงตอไดทมสหวชาชพไดทำาการทบทวน และปรบระบบการดแลผปวย ระบบการconsult การประกนเวลาของผลLab การประกนเวลาของรถrefer ผลลพธของผปวยไดรบการสงตอภายใน 30นาท นบจากเวลาตงแตแรกรบเขา ERจาก35%,33% ในป2555-2556 เปน 80.76% ในป 2557

วเคราะหขอมล

การดแลมารดาและทารก

กราฟแสดงอตราการเกดภาวะ PPHจากจำานวนผคลอด 589, 469,445 คน ในป 2555, ป 2556 และ ป2557 พบอตราการตกเลอดหลงคลอด รอยละ 2.20, 5.54 และ 3.37 ตามลำาดบ จากสาเหต Uterine Atrony รกคางและลวงรก แผลฝเยบฉกขาด 3 rd Degree tear และหลง C/S ทม PCT ไดรวมกนทบทวนและหาแนวทางการแกไข คนหาความเสยงตอการตกเลอด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.หลงคลอดตงแตในระยะฝากครรภ ประเมนผปวยตงแตแรกรบ ตลอดจนประสานกบหอง Lab ในการเตรยมเลอดใหพรอมใช และไดปรบปรงแนวทางปฏบต ทบทวนวชาการทำา Active management in 3 rd stage in labour และสงบคลากรฝกการทำาคลอดรกแบบ Controlled cord traction ผลการดำาเนนงานพบวาอตราการเกด PPH มแนวโนมลดลง และไมมมารดาเสยชวตจากการตกเลอดหลงคลอด

กราฟแสดงจำานวนการเสยชวตของมารดา



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กราฟแสดงอตราการเกดภาวะ Hypothermia ปญหาการเกดภาวะ Hypothermia

พบวาเกดจากทารกทคลอด C/S ทารกมนำาหนกตวนอย< 2,500 กรม และทารกทคลอด BBA (คลอดกอนถง รพ.) ในป 2555 พบอตราการเกด Hypothermia รอยละ 1.18 หองคลอดไดนำา case Hypothermia มาทบทวนวเคราะห หาแนวทางปรบปรงแกไขรวมกนกบทม PCT โดยการคดคนนวตกรรมใหม การใชหมอนอนรก (เยบหมอนหลมแลวใชผาปทบ นำาหมอนทผาปทบไปสองไฟใหอน เพอใชสำาหรบรองรบเดกหลงคลอด) ในการ keep warm แกทารกหลงคลอดทกรายและทารกทสงตอเพอลดภาวะ Hypothermia และจากการใชนวตกรรมนพบวาในป 2556และ2557 ไมพบอตราการเกด Hypothermia

กราฟแสดงจานวนการเกด BBA จากอบตการณ BBA ทเกดขนพบวาเปนครรภหลงและมประวตคลอดงายทกราย รวมทงการฝากครรภไมครบเกณฑ งานอนามยแมและเดกไดทบทวนและมการประสานกบคลนก ANC ในการใหความร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.โรงเรยนพอแม เรองการเตรยมตวคลอด อาการเตอนกอนคลอด และมโครงการฝากครรภแลกไขเพอกระตนใหหญงตงครรภมาฝากครรภใหเรวขนและฝากครบตามเกณฑ ตลอดจนการจดอบรมฝกทกษะให จนท.ใน รพ.สต. เพอนำาไปใชในการดแลหญงตงครรภในชมชน ผลจากการดำาเนนการพบวา BBA ยงมแนวโนมสงขน ป 2555,2556 และป 2557 พบวาอตราการเกด BBA มรอยละ 1.01,0.21 และ 1.57 ตามลำาดบ

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล กราฟแสดงอตราทารกนาหนกนอยกวา 2,500 กรม

จากการตดตามทารกหลงคลอดมนำาหนกนอย พบวา มแนวโนมสงขน จากปญหา คลอดอายครรภนอยกวา 37 สปดาห รอยละ 1.79 อายครรภมากกวา 37 สปดาห รอยละ 5.38 มารดาฝากครรภโรงพยาบาลปากพนง และคลอดทารกนำาหนกนอยกวา 2,500 กรม จำานวนรอยละ 6.50 4. มารดาผอม มคาดชนมวลกายตำากวา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เกณฑ BMI < 19 5. มโรคประจำาตวเชน ความดนโลหตสง โลหตจาง . ครรภแฝดนสยการรบประทานอาหารนอย ยากจน

กราฟแสดงอตราการเกด Birth asphyxia

อตราการเกดภาวะBirth asphyxia ของโรงพยาบาลปากพนงในป 2557 พบวาสวนใหญเกดจาก การคลอดตดไหลเดกทารกนำาหนก≥ 4,000 กรมและ BBA ทมไดนำาขอมลมาปรบปรงแนวทางการดแล ดงน1. จดทำาแนวทางการประเมนภาวะเสยงทเปนสาเหตของ Birth asphyxia 2. ใหการดแลตามมาตรฐานการดแลในทกระยะของการคลอด 3.ใช PATOGRAPH ในการประเมนมารดาระยะรอคลอด 4. ใหยากระตนการทางานของปอดทารกในครรภ ในระยะทอายครรภนอยกวา 34 สปดาห 5. ทา NST ในมารดาทมภาวะเสยง ตามแนวทางกำาหนด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6. Notify แพทยทนท หากเบงนาน 1 ชวโมงในครรภแรกและ 30 นาทในครรภหลง 7. เตรยมอปกรณการชวยฟ นคนชพทารกใหพรอมใช 8. ปฏบตตามแนวทางการดแลเดกทมภาวะ Birth asphyxia 9. ฟ นฟ NCPR ทกป


การดแลผปวยโรคเรอรง

กราฟแสดงอตราผปวยเบาหวานรายใหม

กราฟแสดงอตราผปวย DM ทไดตรวจ HbA1C และ Lipid Profile ประจำาป

จำานวนผปวยเบาหวานรายใหมมแนวโนมลดลงทกป เนองจากการรณรงคเชงรกในการคดกรองโรคเบาหวานในชมชนซงทำาอยางตอเนองทกป ทำาใหพบกลมเสยงและกลมสงสยมากขน ไดมการวางแผนดานสขภาพรวมกบภาคเครอขายทเกยวของ มการจดตงกลม/ชมรมตางๆเพอสงเสรมสขภาพ เชนชมรมผสงอาย ชมรมออกกำาลงกาย และไดพฒนาศกยภาพ อสม.ใหสามารถดแลตดตามและใหคำาปรกษาในเรองสขภาพของสมาชกในพนท รวมทง จนท. รพ.สต.ไดใหคำาแนะนำาในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ทำาใหผปวยรายใหมลดลงอยางตอเนอง



เปาหมาย มากกวารอยละ 90

อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1C และ Lipid Profile ประจำาป มแนวโนมเพมขน เนองจากทมไดมการตดตามเฝาระวงภาวะแทรกซอนของผปวยเบาหวานอยางตอเนอง โดยพยาบาลหลงตรวจจะชวยแพทยในการตดตามและประเมนใหผปวยไดรบการตรวจ

HbA1C และ Lipid Profile ประจำาปใหครอบคลมทกคน


กราฟแสดงการตรวจเทาในผปวยเบาหวาน ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจเทามแนวโนมลดลงทมไดนำาปญหาทบทวนแกไข แตจำานวนผปวยทไดรบการตรวจเทากยงมแนวโนมลดลงเรอยๆ ในปงบ 2558 ไดวางแผนการพฒนาการตรวจเทาผปวยเบาหวานโดยการ

1.พยาบาลในคลนกตรวจเทาผปวยเบาหวาน

ของทกวนทมคลนกเวลา 7.00-8.00 น. 2.เมอมการณรงคตรวจตาประจำาปผปวยเบาหวาน จะใหมการตรวจเทาควบคไปดวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กราฟแสดงการ Re- Admitted ของผปวยโรคเบาหวาน

3.ฝกอบรม อสม เรองการตรวจเทาผปวยเบาหวาน เพอชวยในการรณรงคการตรวจเทาผปวยเบาหวานในชมชน

อตราการ Re – Admit ของผปวยเบาหวานดวยภาวะ Hypoglycemia /Hyperglycemia ในป 2556 มแนวโนมสงขน ทมไดมการนำาปญหามาพดคยหาแนวทางแกไขปญหา โดยการ

1.จดทำาแนวทางการดแลผปวยเบาหวานโดย

การแยกบตรส บตรเขยว FBS 70-150 mg% บตรเหลอง 151-199 mg% บตรแดง ≥200 mg% และใหการพยาบาลตามความรนแรงของโรค

2.มผจดการรายกรณ (case manager) ใหคำาแนะนำา/ดแลแบบเชงลกในผปวยทมปญหาซบซอน

3.ผปวยม FBS เกน 200 mg%ตดกน 3 ครง

ประสานท HHC เพอหาสาเหตและการดแลตวเองทบานของผปวย

4.ผปวยท Admit Hypoglycemia/Hyperglycemia ผจดการรายกรณจะมการตดตามเยยม case ทตกผปวยใน

ผลการดำาเนนงานในป 2557 พบวา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.อตราการ Re – Admit ของผปวยเบาหวานดวยภาวะ Hypoglycemia /Hyperglycemia ลดลง


กราฟแสดงอตราผปวยโรคความดนโลหตสงรายใหม

จำานวนผปวยความดนโลหตสงรายใหมมแนวโนมลดลงทกป เนองจากการรณรงคเชงรกในการคดกรองความดนโลหตสงในชมชนซงทำาอยางตอเนองทกป ทำาใหพบกลมเสยงและกลมสงสยมากขนไดมการวางแผนดานสขภาพรวมกบภาคเครอขายทเกยวของ มการจดตงกลม/ชมรมตางๆเพอสงเสรมสขภาพ เชนชมรมผสงอาย ชมรมออกกำาลงกาย และไดพฒนาศกยภาพ อสม.ใหสามารถดแลตดตามและใหคำาปรกษาในเรองสขภาพของสมาชกในพนท รวมทง จนท. รพ.สต.ไดใหคำาแนะนำาในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ทำาใหผปวยรายใหมลดลงอยางตอเนอง

3.การดแลผปวยโรคทเปนปญหาในพนท : โรคปอดอดกนเรอรง (COPD)กราฟแสดงอตราอตราการ RE-visit จากภาวะ Exacerbation ของผปวย COPD

อตราการ RE-visit จากภาวะ Exacerbation ของผปวย COPD มแนวโนมทดขนเนองจากมการจดตง

COPD คลนก เมอ 20 ธนวาคม 2554 ดแลผปวยโดยทมสหวชาชพ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ใหการดแลรกษาตามแนวทาง Gold guideline นำามาปรบใหเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาล พยาบาลวด

สมรรถภาพปอดโดยใช PEEP Flow x ประเมนอาการโดยใช COPD

Assessment Test : CAT และ Dyspnea Score : DS ใหความรเรองโรค เนนหลกเลยงสงกระตนททำาใหอาการกำาเรบเภสชกรใหความรเรองการใชยา การพนยาทถกวธ และประเมนผลการใชยาทกครงทมารบ

บรการ นกกายภาพสอนเรองการออกกำาลงกายเพอฟ นฟสมรรถภาพปอด

โดยใชสายยางยด และการหายใจทถกวธ Pursed Lip breathing (การ

หายใจแบบหอปาก) นกโภชนาการใหความรเรองอาหาร และมการตดตาม

เยยมบานในรายทมภาวะ Exacerbation


4. การดแลโรคตดตอ

1. การดแลผปวยโรควณโรค

กราฟแสดงอตราตายในผปวยวณโรค

อตราการตายของผปวยวณโรคมแนวโนมลดลงเนองจาก

1. ผปวยวณโรค ไดรบการคดกรอง HIV ครอบคลมมากขน ทำาใหเขาถงยา



กราฟแสดงอตราการขาดยาของผปวยวณโรค

ตานไดเรวขน สงผลใหผปวยม ภมคมกนเพมขน อตราการตายจงลดลง

2. ป2556 ผปวยวณโรคทเสยชวตสวนใหญเปนผสงอายมโรครวมมาก ทำาใหเสยชวตจากโรครวม อตราการตายจงเพมขนในป 25563. มระบบการตดตามผปวยทขาดนด ขาดยารวมกบ รพ.สต. และ อสม. ในพนท สงผลใหผปวยวณโรคกนยาตอเนอง ตายลดลง

อตราการขาดยาของผปวยวณโรคมแนวโนมลดลงเนองจาก

1.เมอพบผปวยวณโรคจะใหผปวยเขาสระบบคลนกวณโรคทนท เพอดำาเนนการตามขนตอนของระบบงานคลนกวณโรค

2. หากผปวยไมมาตามนดจะมการโทรศพทตดตาม ถาผปวยไมมาตามนดอกจะมการประสานงานกบ รพ.สต. ในเขตรบผดชอบเพอตดตามเยยมบาน

3.มการจด TB Meeting ของรพ.โรง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.พยาบาลปากพนงและรพ.สต. 25 แหง มการนำาเสนอผลงานเดนดานใหบรการ DOT ผปวยในเขตเพอแลกเปลยนเรยนรและรวมแกปญหาการสงตอระบบ DOT ไปยง รพ.สต. ทำาใหปญหาตางๆไดรบการแกไขรวมกน ผปวยขาดยาลดลง


กราฟแสดงอตราผลสำาเรจในการรกษาวณโรค (Success Rate)

การดแลรกษาผปวยวณโรค เดมใหการรกษาโดยใหผปวยรบประทานยาเองทบานและใหมญาตดแลเรองการกนยาแตเมอผปวยกนยาไประยะหนงมกจะหยดยาเอง ทงจากสาเหตของอาการขางเคยงของยา ผปวยออนเพลย ทงจากเขาใจวารกษาหายแลวทำาใหผปวยขาดนด ขาดยา การรกษาลมเหลวผลการรกษาสำาเรจอยในระดบตำา มปญหาการดอยาทมคลนกวณโรคจงไดปรบเปลยนการดแลรกษาโดยมเจาหนาทเปนพเลยง ดแลกำากบการกนยาทกวน (Directly Observed Treatment : DOT) โดยมเครอขาย รพ.สต.เขามามสวนรวมในการดแลผปวยในเขตความรบผดชอบทำาใหอตราผลสำาเรจในการรกษา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วณโรคมแนวโนมดขน แตยงไมถงเปาหมาย

โอกาสพฒนา

-เรงรดการคนหาและคดกรองผปวยวณโรครายใหมเชงรกเพอใหผปวยไดรบการรกษาถกตอง รวดเรว ลดการแพรกระจายเชอ

-พฒนาเครอขายระบบการรกษาวณโรคแบบ DOT อยางเขมขนและตอเนอง

-พฒนาการรกษาวณโรคแบบครบวงจรเปนการบรณาการการทำางานวณโรค โดยอาศยการทำางานเปนทมทง บคลาการในโรงพยาบาล รพ.สต. และแกนนำาชมชน เพอพฒนาแนวทางการดำาเนนงานอยางชดเจนตงแตการคดกรองคนหาผปวยรายใหม การรกษา ระบบยา การสงตอ การตดตาม และประเมนผล

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล2.การดแลผปวย HIVกราฟแสดงการประเมนและสงเสรมใหผปวยกนยาตานไวรสอยางถกตอง และตอเนอง (Adherence ≥95%)

จากกราฟแสดง Adherence จากการรบประทานยาตานไวรสของผปวยผปวยมแนวโนมในการรบประทานยาดขนเรอยๆ จากป 2555-2557 เนองจากรพ.ไดจดกจกรรม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.สงเสรม Adherence ทำาใหผปวยทม Good Adherence เพมขน ดงน

1.มการเตรยมความพรอมกอนรบยาตานไวรสแกผปวยทกรายเพอประเมนกจกรรมความเสยง

2.ใหผปวยเซนตสญญาขอตกลงรวมกนในการรบประทานยาตานไวรสใหตรงเวลาอยางสมำาเสมอ หากผปวยผดสญญา ทมดแลมสทธในการพจารณาใหยาตานไวรสตอหรอไม

3.ในวนคลนก ทกวชาชพจะเนนยำาเรองการรบประทานยาอยางตรงเวลาและครบถวน โดยแกนนำาจะตดตาม Adherence โดยการนบเมดยากอนพบแพทย

4.เภสชกรจะตดตาม Adherence อกครงโดยวธ Pill count และสมภาษณ หากมปญหาจะชวยกนหาสาเหตและแนวทางปองกน

5.หากเปนผปวยรายใหมซงเปน case ทไดรบยาตานไวรสครงแรก เภสชกรจะอธบายเกยวกบการรบประทานยาจนกวาผปวยจะเขาใจ เกยวกบความสำาคญของการรบประทานยา ผลขางเคยงจากยาและ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การแพยา

6.มการมอบรางวลใหผปวยทม Good Adherence ≥95% ดทสดในวนปใหม


กราฟแสดงผปวย HIV ทไดรบการตรวจ CD4 อยางนอยปละ 1 ครง

กราฟแสดงผปวย HIV ทไดรบการตรวจ VL อยางนอยปละ 1 ครง

การตรวจ CD4 มแนวโนมดขน เนองจาก

1.จดระบบบรการแบบ One Stop Service มบรการเจาะเลอดทคลนก

2.ม จนท. ชวย ตรวจสอบผล CD4 วาผปวยไดรบการเจาะเลอด CD4 ตามเกณฑ หรอไม หากยงไมไดตรวจ จะเขยนวาครบเจาะ CD4 เพอใหแพทยระบคำาสงเจาะ CD4 ในครงตอไป

3.ใหขอมลเรองของสทธประโยชนทจะไดรบจากการเจาะ CD4 อยางนอยปละครง เพอประเมนผลการรกษา

4. ถาผปวยยงไมไดรบการตรวจ CD4 ตามเกณฑในป ใหผปวยแจงพยาบาล/แพทยผตรวจ เพอระบคำาสงตรวจ CD4 เจาะ CD4 ทกวนพธท 1 และ 3 ของ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ทกเดอน เพอสงตอ Specimen ไปตรวจทรพ.มหาราชนครศรธรรมราช

การตรวจ VL มแนวโนมเพมขน เนองจาก

1.จดระบบบรการแบบ One Stop Service มบรการเจาะเลอดทคลนก

2.ม จนท. ชวย ตรวจสอบการเจาะ VL วาผปวยไดรบการเจาะเลอด VL ในปหรอไม หากยงไมไดตรวจ จะเขยนวาครบเจาะ VL เพอใหแพทยระบคำาสงเจาะ VL ในครงตอไป

3.ใหขอมลเรองของสทธประโยชนทจะไดรบจากการเจาะ VL ปละครง เพอตดตามประเมนผลการรกษา

4. ถาผปวยยงไมไดรบการเจาะ VL ในป ใหผปวยแจงพยาบาล/แพทยผตรวจ เพอระบคำาสงตรวจ VLเจาะ VL ทกวนพธท 1 และ 3 ของทกเดอน เพอสงตอ Specimen ไปตรวจท สคร.ท11

*** นดเจาะ CD4 และ VL พรอมกน

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลกราฟแสดงผปวย HIV ทไดรบการคดกรอง Pap Smear

การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกในผปวยตดเชอผปวย เอชไอว มแนวโนมเพมมากขนเนองจากไดมการปรบเปลยน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การตรวจ pap smear ปเดม 2555 นดผปวยทำา pap smear ในคลนกวางแผนครอบครว มาเปนตอนบายในวนทมคลนกในป 2556 ผลการดำาเนนงานเรมดขนกวาเดมแตผลดำาเนนงานยงไมเปนทพอใจ จงไดมการปรบเปลยนอกครงในป 2557 โดยการตรวจ pap smear ในชวงเชาหลงรบยา ARV และแจกผาถงคนละ 1 ผน โดยแพทยประจำาคลนกเปนผตรวจ รวมกบ รพ.สต. รณรงคคดกรองมะเรงปากมดลกในสตรทมอาย 30 – 60 ป ในชมชน ทำาใหผปวยเหนความสำาคญและยนยอมตรวจมากขน

ผลการดำาเนนงานป 2555 มสตรตดเชอ HIV 97 ราย ไดรบการตรวจ 46 ราย ป 2556 มสตรตดเชอ HIV 107 ราย ไดรบการตรวจ 64 ราย ป 2557 สตรตดเชอ HIV 139 ราย ไดรบการตรวจ 85 ราย คดเปน รอยละ 47.42, 50.46 และ 61.15 ตามลำาดบ ป 2557 พบผล CIN II จำานวน 2 ราย สงพบแพทยโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช สวนรายทผลการตรวจปกต นดตรวจคดกรองซำาปละ 1 ครง ทกราย

กราฟแสดงผ ปวย HIV ทมขอบงชไดรบยาปองกนโรคเยอหมสมองอกเสบจากเชอรา

กจกรรมการใหยา OI Prophylaxis เพมขนทง PCP Prophylaxis ,Cryptococcal


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Menningitis เนองจาก 1.มอายรแพทยเปนแพทยประจำาคลนกและผานการอบรมเรองการรกษาดแลรกษาผปวยตดเชอ HIV/AIDS2.ม Guide line การดแลผปวยเอดส หากมปญหาทมจะConsult อายรแพทยประจำาคลนก3.พยาบาลชวยตรวจสอบการสงยา OI และOff ยา OI ตามเกณฑ 4. มการใหความรแกสมาชกทกวนทมคลนกโดยทมสหวชาชพและแกนนำาทผานการอบรมทำาใหผปวยมความร/เขาใจเหนความสำาคญของการตรวจ CD4 และVL เพอแปลผลการรกษาหยดยา OI Prophylaxis ตามเกณฑ *** แพทยจะพจารณาใหรบประทานยา Bactrim (480) ทกรายท CD4 ‹ 200 %และ Fluconazone ทกรายท CD4 ‹ 100 %

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลกราฟแสดงผปวย HIV ทมขอบงชได

รบยาปองกน PCP



IV-2 ผลดานการการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล1. กราฟแสดงความพงพอใจของผรบ

บ ร ก า ร OPD อตราความพงพอใจผปวยนอก พบวามแนวโนมเพมขนเนองจากงานผปวยนอกไดมการปรบปรงใหมการประเมนความพงพอใจทก 1 เดอน นำาปญหามาหาโอกาสพฒนา มการจดมมพกผอน บรการเครองดมสมนไพร และขาวตมสำาหรบผรบบรการ เจาหนาทมพฤตกรรม



2. กราฟแสดงความพงพอใจของผรบบ ร ก า ร ER

บรการทด แพทยใหขอมลการรกษาตามแนวทางทกำาหนด ผรบบรการสามรถเลอกแพทยททำาการตรวจรกษาได มแพทยเฉพาะทาง 2 สาขา คอ กมารแพทย และอายรกรรม 2 ทาน มคลนกพเศษ คอ คลนก warfarin และ CKD ผรบบรการมความพงพอใจ ลดคาใชจายในการเดนทางไปรบการกษาท โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชอตราความพงพอใจของผรบบรการในแผนกอบตเหตฉกเฉนป 2555 ตำากวาคาเปาหมายหนวยงานไดทบทวนปรบปรงระบบบรการของงานโดยการ1.มการจดอตรากำาลงเพมในเวรบาย/ดก เพอใหการบรการทรวดเรวขน2.มการแยกตรวจผปวยนอกเวลาออกจากผปวยอบตเหตฉกเฉน3.มแพทยประจำาทหองอบตเหตฉกเฉนแยกจากแพทยตรวจนอกเวลา

4.จดอบรมจรยธรรมเพอปรบเปลยนพฤตกรรมบรการ จนท.ปละ 1 ครง ทกป

5.ใหขอมลและแขวนปายกำาลงชวยเหลอผปวยวกฤตใหผรบบรการทราบทกครงทชวยเหลอผปวยวกฤต

ผลจากการดำาเนนการพบวาอตราความพงพอใจของผรบบรการในแผนกอบตเหตฉกเฉนมแนวโนมเพมขน ผรบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บรการพงพอใจมากในเรองการชวยเหลอดแลจากพยาบาล และการใหขอมล คำาแนะนำาตางๆ จาก จนท. รวมทงการบรการทรวดเรวเหมาะสมจากแผนกอบตเหตฉกเฉน

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล3. กราฟแสดงความพงพอใจของผรบ

บ ร ก า ร IPD

4.กราฟแสดงระยะเวลารอคอยเฉลย ( นาท )

อตราความพงพอใจของผปวยในผานเกณฑตามเปาหมายอยในระดบสงทกป เนองจาก

1.มการปรบปรงกรดแลผปวยโดยใหญาตมสวนรวมในกระบวนการการดแลรกษา

2.ผปวยและครอบครวไดรบคำาแนะนำาเกยวกบแผนการรกษา การปฏบตตวจากแพทยโดยตรง

3.จดอบรมจรยธรรมเพอปรบเปลยนพฤตกรรมบรการ จนท.ปละ 1 ครง ทกป

4. มการรบฟงขอคดเหนของผรบบรการผานตแสดงความคดเหน/แบบประเมนความพงพอใจ และมการตอบสนองตอขอรองเรยนของผรบบรการอยางเหมาะสม เชน เรองความสะอาดหองนำา นำาดม เสอผาผปวย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ระยะเวลารอคอยทผปวยนอกเรมตงแตยนบตรจนถงรบยากลบบานพบวายงตำากวาเปาหมายแตโนมสงขน ไดทบทวนสาเหตพบวา มจำานวนผรบบรการเพมมากขนในแตละวน และการบนทกการซกประวตในโปรแกรม Hos XP ตามเกณฑทสปสช.กำาหนด รวมทงแพทยออกตรวจไมตรงเวลา และพยาบาลใหคำาแนะนำาหลงตรวจม 1 คน ไมเพยงพอตอผรบบรการ จากปญหาดงกลาวไดมการปรบปรงดงน

1.เพมเจาหนาททจดซกประวตจาก 3 คน เปน 4 คน

2.พยาบาลจดซกประวตชวยหลงตรวจใหคำาแนะนำาในชวงทผรบบรการชก

3.องคกรแพทยใหความรวมมอในการออกตรวจตามเวลา

และไมปลอยใหหองตรวจวาง

IV-3 ผลดานการเงน


กราฟแสดงอตราสวนเงนทนหมนเวยน (Current Ratio)

เงนทนหมนเวยน (Current Ratio) และอตราสวนสนทรพยคลองตว (Quick Ratio) ในป 2555 มคาตำากวาเกณฑ และปรบมามคาสงกวา



กราฟแสดงอตราสวนสนทรพยสภาพคลอง(Quick Ratio)

เกณฑ ในป 2556 เนองจากการปรบระบบบญชเงนกองทน UC (งบลงทน) กอน ป 2556 ทงหมดใหเปนรายได จงทำาใหคา Ratio ปรบสงขนมาดวย ฐานะทางการเงนของโรงพยาบาลปากพนงมความมนคงพอสมควร มสนทรพยหมนเวยนมากกวาหนสนหมนเวยน มนโยบายประหยดคาใชจายเดนทางไปราชการ คาใชจายโครงการ และมนโยบายลดคาใชจายในสวนของสาธารณปโภค มมาตรการประหยดดานพลงงาน เชนไฟฟา นำามนเชอเพลง นำาประปา



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กราฟแสดงระยะเวลาถวเฉลยในการชำาระหนการคา

กราฟแสดงระยะเวลาถวเฉลยในการเกบลกหนคารกษา

ระยะเวลาถวเฉลยในการชำาระหนการคาสงกวาคาเปาหมาย เพอสภาพคลองและเปนการบรหารจดการภายใน เปนการตกลงกบรานคากนเอง ระยะเวลาถวเฉลยในการเกบลกหนคารกษา มแนวโนมทดขนจากฝายเรยกเกบ มผรบผดชอบชดเจน และมการเรยกเกบทกเดอน



IV-4 ผลดานทรพยากรบคคล


กราฟแสดงความพงพอใจในงานของบคลากร

ความพงพอใจในการทำางานของบคลากรมแนวโนมสงขนเรอยๆ เนองจากโรงพยาบาลไดมการสรางแรงจงใจใหบคลากรมความความผกพนกบองคกร มการจดกจกรรมเพอสงเสรมใหเจาหนาทมความรกความสามคค รวมทงมระบบสวสดการเจาหนาทและสทธประโยชนขนพนฐานทควรจะไดรบ

ผลการดำาเนนการพบความพงพอใจในงานของบคลากรเพมขนเปน 83.80 ในป 2557



IV-5 ผลดานระบบงานและกระบวนการสำาคญ


ระบบรหารความเสยง

1.กราฟแสดงจำานวนอบตการณแบงตามความเสยงทวไปและความเสยงทคลนก

2.กราฟแสดงสดสวนการรายงานอบตการณ near miss

การบรหารความเสยง พบวาจำานวนครงของการรายงานความเสยงมจำานวนเพมมากขนตามลำาดบ จากการทมผนำาสงสดมการกำาหดนโยบายทชดเจนในเรองความปลอดภยและคณภาพและใหทกคนถอปฏบต เนนการคนหาความเสยงเชงรก ผรายงานไมมความผด จดทำาคมอบรหารความเสยง และทำาความเขาใจกบบคลากรหนางาน ปรบปรงแบบรายงานอบตการณ ทบทวนชองทางการรายงานและการตอบกลบ ทำาใหบคลากรบนทกความเสยงมากขนทงความเสยงทวไป และความเสยงทางคลนก



การรายงานอบตการณ miss/near miss มคาตำากวาเปาหมายและมแนวโนมเพมขน เนองจากบคลากรมความเขาใจระบบความเสยง มการคนหาความเสยงเพมมากขน มการรบรวาการรายงานความเสยงมไดเปนความผด ทำาใหมอบตการณทเปน miss มากขน และปรมาณ near miss มแนวโนมเพมมากขน และสามารถดกจบไดกอนถงผปวย


3.กราฟแสดงความเสยงทางคลนกแยกตามความรนแรง

จากการดำาเนนงานบรหารความเสยง พบวา มรายงานความเสยงทางคลกเพมมากขน และพบมการรายงานอบตการณระดบ E-I เพมขน เนองจากบคลากรมวฒนธรรมในการรายงานความเสยงเพมขน ในป2557 เรมมการคนหาความเสยงโดยการใช Trigger tool พบ AE ในเรองของการรกษา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การสงตอ โดยเฉพาะในกลมโรคสำาคญ ACS และ Stroke พบความเสยงในกระบวนการเขาถงการประเมนอยางรวดเรวและการสงตอ

ไดมการทบทวนและพฒนาสมรรถนะของบคลากร ระบบเครองมอ ระบบการสอสารและระบบการเขาถงของโรคดงกลาวในชมชน โดยประชาสมพนธโรค ระบบทางดวน การแจงเหต และการชวยเหลอเบองตน ในผปวยกลมโรคเรองรง เบาหวาน ความดนโลหตสง COPD พบความเสยงในเรองการเกดภาวะแทรกซอน ไดมการทบทวนและพฒนาแนวทางการดแลใหครอบคลมโดยเนนการมสวนรวมของเครอขายสขภาพ ผลการพฒนา สามารถดแลผปวยไดสอดคลอง ครอบคลม มความทนเวลาในการรายงานอบตการณ และวเคราะห RCA ในระดบ E-I 100%




4.กราฟแสดงอตราขอรองเรยน

5.กราฟอตราการจดการขอรองเรยน

จากกราฟขอรองเรยน/ขอเสนอแนะ ยอนหลงพบวา มจำานวนสงขน ขอรองเรยนสวนใหญ ในป2557 เปนขอรองเรยนเกยวกบระบบบรการและพฤตกรรมบรการ ทาง รพ.ไดมการจดการขอรองเรยนโดยพยายามแกไขใหไดตามเปาหมายทวางไว

1. ด า น บ ร ก า ร

-ไดมการประชาสมพนธใหขอมลผมารบบรการเปนระยะๆ เพอใหผมารบบรการเขาใจการดแลผปวยตามลำาดบความเรงดวน

-จดระบบคดกรองผมารบบรการ ตามลำาดบความเรงดวน

-มระบบบรการผสงอายมากกวา 70 ป ไมมคว

-ออกใบสงยาลวงหนาในคลนกพเศษ COPD/ Asthma ในผปวยนด

-แพทยออกตรวจตามเวลา

2. ดานพฤตกรรมบรการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.-มการจดอบรมดานจรยธรรมแกเจาหนาททกแผนกใน รพ. เมอมขอรองเรยนจะแจงใหหวหนางานทราบทกครงเพอนำาไปปรบปรงแกไข

3.ดานเครองมอสงแวดลอม

-ขอรองเรยนสวนใหญเปนเรอง สนข แมว และยง เยอะ ทาง รพ.ไดประสานกบหนวยงานเทศบาลและหนวยสขาภบาลใหเขามาดำาเนนการแกไข

4. ดานสทธบตร

ใหบรการ 1 บตร ครบทกสทธ

ผลการดำาเนนงาน พบวาจำานวนขอรองเรยนมแนวโนมลดลงเรอยๆ และความพงพอใจในบรการของโรงพยาบาลปากพนงสงกวาเกณฑ คอ รอยละ 85


ระบบเวชระเบยน

กราฟแสดงความสมบรณของเวชระเบยน

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกและผปวยใน มแนวโนมสงขนเมอเปรยบเทยบกบเปาหมาย พบวามคาสงกวาเปาหมายทตงไว ทงนคณะกรรมการเวชระเบยนไดใหความสำาคญกบการบนทกเวชระเบยน และการสรปเวชระเบยนผปวยในใหครบถวนสมบรณ ทนเวลา เพอการสงขอมลทรวดเรวขน ไดรบการจดสรรเงนทถกตองสอดคลองกบปรมาณงาน



.กราฟแสดงอตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยในเปรยบเทยบระดบจงหวด/เขต

และไดมาตรฐานเทยบเทาโรงพยาบาลอนๆทมขนาดเดยวกน การพฒนาตอยอดของคณะกรรมการเวชระเบยน มงเนนการบนทกในสวนของ Progress note เนองจาก สปสช.ใหความสำาคญกบคะแนนในสวนน หากคะแนนความสมบรณของเวชระเบยนเกน 80% คะแนนของ Progress note จะเปนตวกำาหนดคะแนนในภาพรวมของโรงพยาบาล ซงมผลตอการจดสรรเงน

อตราความสมบรณเวชระเบยนผปวยใน ตรวจสอบโดย External Audit พบวา โรงพยาบาลปากพนงมอตราความสมบรณสงกวาคาระดบจงหวดและระดบเขต ซงทงในสวนของจงหวดและเขต มแนวโนมของคะแนนสงขน โรงพยาบาลปากพนงกมการปรบระบบการตรวจสอบและการบนทกเวชระเบยน ใหไดมาตรฐานทสงขน โดยกำาหนดใหมกรรมการในทกสาขาวชาชพและทกหนวยงาน เชน ทกตก ตองมตวแทนเปนคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยน และมแพทยทผานการอบรมของ สปสช.เขตเปน Auditor ระดบเขตเปนประธานคณะกรรมการเวชระเบยน มจพง.เวชสถตซงเปน Auditor ระดบเขต ดแลเรองใหรหสโรค/ผาตด,หตถการ มพยาบาลวชาชพทผานการอบรมการเปน Auditor ระดบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เขต มาดแลเรองความสมบรณของเวชระเบยน ทำาหนาทตรวจสอบ ประสานงานและตดตามการบนทกเวชระเบยนของแพทย พยาบาล และเจาหนาทผเกยวของ

ทกสาขาวชาชพ


ระบบยา

กราฟแสดง Prescribing ErrorOPD

IPD

ความคลาดเคลอนในการสงใชยาในป 2555 - 2557 พบวามแนวโนมเพมสงขน โดยพบรายงานความคลาดเคลอนเปน 9.36, 16.38 และ 25.46 ครงตอ 1000 ใบสงยา สาเหตทพบความคลาดเคลอนเพมขนเนองจากเภสชกรมสวนรวมในการเฝาระวงปญหาการใชยามากขน และมการนำาโปรแกรม computer มาประยกตใชในการตรวจสอบความปลอดภยในการใชยา

จากขอมลความคลาดเคลอนในการสงยาพบวาปญหาการสงใชยาทเกดปฏกรยาระหวางยา (ความรนแรงระดบ 1) มจำานวนเพมขน เนองจากทางฝายเภสชกรรมไดมการใชระบบคอมพวเตอรมาใชตรวจสอบปฏกรยาระหวางกนของยา ทำาใหสามารถดกจบปญหาการสงใชยาทเกดปฏกรยาระหวางกนไดมากขน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.นอกจากนปญหาการสงใชยาทพบบอยเปนอนดบตน ๆ คอการไมสงพมพ sticker รายการยาเมอมการเปลยนแปลงคำาสงใชยา ในป 2555-2557 พบ 2.35, 6.12 และ 6.35 ตามลำาดบ ดงนนฝายเภสชกรรมจงไดมการสอสารไปยงองคกรแพทยโดยชแจงปญหาดงกลาว และขอความรวมมอจากองคกรแพทยเพอแกไขปญหา โดยผลพบวาแพทยใหความรวมมอมากขน

ความคลาดเคลอนในการสงใชยาในป 2555-2557 มการรายงานมากขน ทำาใหขอมล prescribing error เพมขน โดยพบรายงานความคลาดเคลอนเปน 27.41, 53.45 และ 54.2 ครงตอ 1000 ใบสงยา ตามลำาดบ ประเดนปญหาทพบมากทสดในขนตอนการสงใชยา คอ การทแพทยไมระบรายการยาเดม โดยเพมขนจาก 537 ครงในป 2556 เปน 720 ครงในป 2557 ซงไดมการขอความรวมมอจากองคกรแพทย ผลพบวาแพทยใหความรวมมอเพมขน ในป 2556 แพทยสงยาไมตรงกบโรค ขาด / เกนรายการ / ลมสงยาโรคประจำาตวแกผปวย เพมขนจาก 78 ครงในป 2555 เปน 122 ครงในป 2556 จงไดมการรณรงคการดำาเนนงาน medication reconciliation ผลทไดพบวาในป 2557 มการสงยาไม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตรงกบโรค ขาด / เกนรายการ / ลมสงยาโรคประจำาตวแกผปวย ลดลงจาก 122 ครงในป 2556 เปน 102 ครงในป 2557

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลDispensing errorOPD

รายงานการเกด Dispensing error มมากขน โดยเกดความคลาดเคลอนในป 2555-2557 เปน 0.02, 0.03 และ 0.05 ครงตอ 1000 ใบสงยา ตามลำาดบ โดยสาเหตททำาใหมรายงานความคลาดเคลอนเพมขนเนองจากมการรณรงคใหคนหาความเสยงมากขน อยางไรกตามความคลาดเคลอนในระดบ B และ C ลดลง ทงนเนองจากมการรณรงคใหเภสชกรปฏบตตามแนวทางในการจายยาเพอลดความคลาดเคลอนทางยา ซงไดแก การจายยาตาม Prime question การ Double check โดยเภสชกรอกคนกอนจายยา การใชฐานขอมลคอมพวเตอรและสมดประจำาตวผปวยประกอบการจายยาเพอตรวจสอบความถกตองของรายการยา อยางไรกตามในป 2557 พบความคลาดเคลอนในระดบ D 1 ครง

IPD ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 266Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ตงแตปงบประมาณ 2555 มการรณรงคใหคนหาความเสยงเพมขน และมการแกไขเรอยมาจนถงปจจบน ทำาให dispensing error ในระดบ A และ B ลดลง นอกจากนความคลาดเคลอน dispensing error ระดบ C-D กลดลงเชนกน เนองจากมการรณรงคใหเภสชกรปฏบตตามแนวทางการจายยาเพอลดความคลาดเคลอนทางยา ซงไดแก การใหเภสชกรรบคำาสงใชยาจากแพทยโดยตรงในหอผปวย การจายยาตาม prime question การ double check ยาโดยเภสชกร การใช copy order ประกอบการจายยา การใหเจาพนกงานเภสชกรรมจดยาตาม copy order โดยตรง เพอเปนการ double check การพมพรายการยาโดยเภสชกร




Administration errorOPD

IPD

ในแผนกผปวยนอกไมพบรายงานความคลาดเคลอนในการบรหารยา อยางไรกตามอาจเปนไปได 2 กรณ คอ ไมมความคลาดเคลอนเกดขน หรอไมมการรายงานความคลาดเคลอนทางยา ซงมแนวทางในการจดกจกรรมสงเสรมการรายงานความคลาดเคลอนทางยาตอไป

ในแผนกผปวยในไมพบความคลาดเคลอนของการบรหารยาในระดบ A-B และ E-F สวนใหญความคลาดเคลอนทพบคอคลาดเคลอนในระดบ C-D ในป 2556 พบความคลาดเคลอน 6 ครงตอพนวนนอน โรงพยาบาลจงไดมการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.จดกจกรรมรณรงคใหมการรายงานความคลาดเคลอนทางยามากขนมากขน ทำาใหในป 2556-2557 มรายงานความคลาดเคลอนเพมขนเปน 7 ครง


การแพยาซำา

ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ

ไมพบรายงานการแพยาซำาในป 2555 และ 2556 แตอยางไรกตามในป 2557 พบรายงานการแพยาซำา เนองจากในครงแรกทผปวยไดรบยา diclofenac ทหองฉกเฉนนอกเวลาราชการ เกดอาการแพยา แตไมไดสงขอมลการแพ และผปวยไมไดรบบตรแพยา ทำาใหเกดการแพยาซำาในครงถดมา หลงจากเกดอบตการณไดมการทบทวนแนวทางปฏบตในหนวยงานทเกยวของและปฏบตตามอยางเครงครด และใหทกหนวยงานสอบถามประวตแพยาของผปวยทกครงกอนใหบรการ

อตราการตดเชอในโรงพยาบาลของโรงพยาบาลมแนวโนมทด มการกำาหนดแนวทางปฏบตดแลผปวยชดเจน เชน การสวนปสสาวะ การใหสารนำาทางหลอดเลอด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ดำาโดยใชหลกปฏบตเรอง Standard precaution และ Transmission-based precaution , Isolation precaution ผลการดำาเนนงาน พบวา อตราการ ตดเชอในโรงพยาบาล มแนวโนมลดลง ป 2555 พบ Phlebitis จำานวน 5 ครง/CAUTI จำานวน 2 ครง/ตดเชอแผลสะอาด จำานวน 1 ครง/ตดเชอสะดอ จำานวน 1 ครง คดเปน 0.093 : 1000 วนนอนไดจดทำาระเบยบปฏบตอางองจากมาตรฐาน CDC ในการปองกนการตดเชอ CAUTI ปองกน Phlebitis ปองกนตดเชอแผลสะอาด ปองกนตดเชอแผลฝเยบ ปองกนตดเชอทสะดอทารก ในรปแบบ target surveillance และมการนเทศตดตามการปฏบตตามระเบยบทกำาหนด พบวาในป 2556 ไมพบการตดเชอใน รพ. และในป 2557 พบการตดเชอทแผลสะอาด จำานวน 1 ราย คดเปน 0.07 : 1000 วนนอน

IV-6 ดานผลการนำาองคกร



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.กราฟแสดงอตราการบรรลผลของตวชวดตามกลยทธและแผนปฏบตการขององคกร

1. องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดสำาคญเกยวกบการบรรลตามกลยทธ และแผนปฏบตการขององคกร

จากการตงวสยทศน “ บรการไดมาตรฐานดวยความรวมมอกบภาคเครอขาย บรหารมประสทธภาพ คนทำางานมความสข และ” การจดทำาแผนพฒนาคณภาพโรงพยาบาล แผนกลยทธ สอสารสผปฏบต พบวาบคลากรมความเขาใจและใหความรวมมอในการพฒนา อยางตอเนอง และสมำาเสมอ โดยการจดทำาแผนของหนวยงาน ใหสอดคลองกบแผนของโรงพยาบาลตามภารกจทมงเนน ทำาใหการบรรลเปาหมายของตวชวดทสำาคญมแนวโนมดขน. 2. องคกรแสดงใหเหนผลของพฤตกรรมทมจรยธรรม ความเชอมนในผนำาระดบสงและการกำากบดแลกจการ ผนำามความมงมนและสนบสนนในการพฒนาคณภาพ มการบรหารงานในรปของคณะกรรมการซงสามารถตรวจสอบได มความโปรงใส ทำาใหโรงพยาบาลมสภาพคลองทางการเงนทดอยางตอเนอง มการตรวจสอบระบบการเงนการคลงโดยองคกรจากภายในและภายนอก ซงผลการตรวจสอบไมมขอทวงตงใด ๆ 3. องคกรแสดงใหเหนผลของความรบผดชอบทาง การเงน (Fiscal accountability) ทงภายในและภายนอก มการวเคราะหสถานการณทางการเงน การ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ใชเงนอยางสมเหตสมผล และมประสทธภาพ มกรรมการตรวจสอบการบรหารทางการเงนจากสานกงานสาธารณสขจงหวดนครศรธรรมราช ผลการตรวจสอบไมมเรองทวงตงใดๆ 4. องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดสำาคญเกยวกบการประเมนองคกร การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ

โรงพยาบาลไดดำาเนนการพฒนาคณภาพบรการมาอยางตอเนอง และมการจดการกบของเสยจากการใหบรการทางการแพทย เพอไมใหเกดผลกระทบตอสงคมและสาธารณะเนองมาจากบรการ เชนการจดการเรองขยะตดเชอ

IV-7 ผลดานการสรางเสรมสขภาพ


บคลากรตรวจสขภาพ

กราฟแสดงบคลากรตรวจสขภาพ

รอยละของบคลากรทไดการสขภาพมแนวโนมทด บคลากรเหนความสำาคญของการตรวจสขภาพ ใหความรวมมอในการรบการตรวจสขภาพ

ผลการตรวจสขภาพประจำาปของบคลากรแบงเปน 3 กลม พบวา

1. กล มปก ต ม แ นว โน ม เ พ ม ข น2. ก ล ม เ ส ย ง ม แ น ว โ น ม ล ด ล ง3. ก ล ม ป ว ย ม แ น ว โ น ม ล ด ล ง



กราฟแสดงภาวะสขภาพของบคลากร

เนองจากบคลากรใหความสำาคญเรองภาวะสขภาพมากขน สามารถหาความรในการดแลภาวะสขภาพไดจาก Social network รวมทง รพ.ไดจดสถานทออกกำาลงกายไวใหหลากหลาย ในบรเวณบานพก รพ.


กราฟแสดงอตราการเลยงลกดวยนมแมอยางนอย 6 เดอน

รอยละของเดกตงแตทารกแรกเกดจนถงอายตำากวา 6 เดอนแรกมคาเฉลยอยางเดยว 6 เดอน (ไมนอยกวา 50 )


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.มคาเปาหมายทลดลงจากป 2556 เนองจากขาดการดำาเนนงานสายใยรกแหงครอบครว กบภาคเครอขาย ไมมการใชแผนททางเดนยทธศาสตรของตำาบลปากพนงรวมกบภาคเครอขายอยางตอเนอง เจาหนาทสาธารณสขขาดการใหความร ประชาสมพนธ เรองนมแม ในสถานทตางๆ เชนททำางานมารดาหลงคลอด โรงเรยน ชมชน ฯลฯ หลงจากทพบวามการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว 6 เดอน นอยกวารอยละ 50 ในป 2557 จงไดจดอบรมอาสาสมคร 2 หมบานในเขตรบผดชอบโรงพยาบาลปากพนงและอาสาสมครในเขตเทศบาลเมองปากพนง จำานวน 50 คน ในเรอง อสม.นมแม และการใชแผนททางเดนยทธศาสตรของตำาบลจดทำาชมชน / หมบานนมแม ขบเคลอนตำาบลนมแมสรางขอตกลงทชมชนรวมกนสรางและปฏบต สรางสอสารสงคมดวยสอในทองถนรวมทงสรางความร นมแมในหมบาน โรงเรยน ททำางานตางๆ และรวมทงคนหาผมความรทมทกษะประสบการณในเรองนมแมในหมบานและชมชน




การสงเสรมสขภาพเดก 0-5 ป

กราฟแสดงนำาหนกตามเกณฑ เดก 0-5 ป

เครอขายโรงพยาบาลปากพนงไดมแนวทางการดำาเนนเพอพฒนาคลนกสขภาพเดกด มคณะกรรมการดำาเนนงานคลนกสขภาพเดกดระดบอำาเภอ มการเฝาระวงโภชนาการทก 3 เดอน ในกรณทพบเดก 0-5 ป มนำาหนกไมตามเกณฑรปรางเตยและรปรางไมสมสวน จดสงพบแพทยทกคนสวนเดก 0-5 ป ทมนำาหนกนอย/นำาหนกมาก/คอนขางผอม/คอนขางอวน คอนขางเตยรปรางไมสมสวน จดใหความรแกผปกครองโดยเจาหนาทสาธารณสข และนดมาประเมนโภชนาการซำาทก 1-2 เดอน กรณถาประเมน 2 ครงโภชนาการไมดขน สงตอพบแพทยตอไปและลงเชงรกในชมรมสายใยรกในหมบาน/ชมชนเนนเรองอาหารเดกตามวยทเหมาะสมแกสมาชกชมรมฯและผปกครองเดก



กราฟแสดงพฒนาการสมวย เดก 0-5 ป จากการการคดกรองตรวจพฒนาการเดก 0- 5 ป พบเดกทมพฒนาการลาชาสงตอพบแพทยไดเรวขนและสงตอโรงพยาบาลมหาราชฯเพอการรกษากระตนพฒนาการใหกลบเขาสภาวะปกต ซงจะเนนใหผปกครองไดประเมนพฒนาการของลกจากในสมดสชมพกอนและเจาหนาทจะประเมนพฒนาการอกครงแตเจาหนาทจะเนนในเดกทมอาย 9 เดอน 18 เดอน 30 เดอน และ 42 เดอน ซงเจาหนาทจะใหความรแกผปกครองโดยเนนกน กอด เลน เลา และมการจดการใหความรครพเลยงในศนยเดกเลกทกป


กราฟแสดงพฒนาการไมสมวย เดก 0-5 ป



กราฟแสดงความคอบคลมวคซนเดก 0-5 ป

มการบรการสรางเสรมภมคมกนโรคแกเดก 0–5 ป ครอบคลมตามเกณฑมาตรฐาน ตดตามเดกทไมมารบวคซนตามนดหรอเดกไปรบวคซนทอนแตเดกยงอยในพนทโดยการให อสม.แตละพนทไปตดตาม ทางดานเจาหนาทกจะตดตามโดยการเยยมบานในแตละพนทหรอโทรศพทตดตามในแตละครง จดเกบลงทะเบยนเพอสงรายงานงวดตอ สสจ.นครศรธรรมราช ซงมการจดประชมระดบเครอขายภายในอำาเภอปละ 1 ครงเพอทำาแผนงาน/โครงการสรางเสรมภมคมกนโรค


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมล

กราฟแสดงนกเรยนชน ป.1 ทไดรบการเคลอบหลมรองฟน

การเคลอบหลมรองฟนเดก ป.1 เพอปองกนฟนผในฟนกรามแทซแรกผานเกณฑเปาหมายทกำาหนด โดยการนดเดกนกเรยน ป.1 มารบการเคลอบหลมรองฟนโดยมรถของโรงพยาบาล รบ-สง นกเรยน โดยนกเรยนมากบครและมใบอนญาตมารบบรการเคลอบหลมรองฟนทโรงพยาบาล ยกเวนนกเรยนทผปกครองจะพามาเอง แตในป 2557 มอตราการเคลอบหลมรองฟนลดลง เนองจากเทอมแรกของปการศกษา 2557 นกเรยนมกจกรรมทโรงเรยนหลายกจกรรม เชน กฬาส กฬาอำาเภอ การแขงขนวชาการ ทำาใหกดำาเนนการรบเดกนกเรยนมารบการเคลอบหลมรองฟนทำาไดไมครบทกโรงเรยน โดยทางโรงพยาบาลจะดำาเนนการตอในภาคเรยนท 2 ของปการศกษา 2557

หมายเหต โรงพยาบาลจะดำาเนนการตอในภาคเรยนท 2 ของปการศกษา 2557กราฟแสดงฟนแทไมผในเดกประถมศกษา

ผลลพธเปอรเซนตฟนแทไมผในเดกประถมศกษาพบวา ยงไมผานเกณฑเปาหมายทกำาหนด แตมแนวโนมเพมขนจากการทำาโครงการตางๆ ในกลมเดกประถมศกษา ไดแกโครงการอนามยโรงเรยน โดยการสำารวจสภาวะ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ชองปากของนกเรยน โรงการเดกไทยฟนด โครงการบรการทนตกรรมเชงรบในเดกประถมศกษา และโครงการยมสดใส เดกไทยฟนด


กราฟแสดงหญงตงครรภทไดรบทนตสขศกษา ความครอบคลมในการตรวจทนต

สขภาพในหญงตงครรภ มแนวโนมสงขน เนองจากมการประสานการทำางานกบคลนก ANC และสงทนตบคลากรไปใหบรการทคลนก ANC โดยใหบรการตรวจฟนและทำาการนดในรายทตองรกษาตอเนอง

กราฟแสดงครอบคลมการตรวจฟนในคลนกเดกด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ความครอบคลมในการตรวจทนตสขภาพในคลนกเดกด มแนวโนมสงขน เนองจากมการประสานการทำางานกบคลนก WBC และสงทนตบคลากรไปใหบรการทคลนก WBC โดยใหบรการตรวจฟนและรบประทานฟลโอไรดท WBC คลนก


การดำาเนนงานสขภาพจต

กราฟแสดงอตราการพยายามฆาตวตาย

-อตราการพยายามฆาตวตาย /และอตราการฆาตวตายสำาเรจมแนวโนมลดลงเรอยๆเนองจากงานสขภาพจต รพ.ปากพนงคลนกโรคเรอรง งานอนามยแมและเดก รวมทงรพ.สต.ในเครอขาย ไดจดกจกรรมเชงรกออกพนทในการคดกรองภาวะซมเศราทงในชมชนและในสถานบรการ โดยใชแบบประเมน 2Q ผปวยกลมเปาหมาย/กลมเสยง เมอพบผลการประเมน 2Q positive จะมการสงตอเพอประเมน 9Q และ 8Q ตามลำาดบ จะมการนดตดตามอาการทก


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เดอน ทคลนกจตเวช

-ในคลนกโรคเรอรง HT/DM/AIDS/และคลนก ANC ผปวยทไดรบการวนจฉย Depress จะมการประเมน 2Q ผปวยทก Visit ถาพบผลการประเมน 2Q positive จะมการสงตอเพอประเมน 9Q และ 8Q ตามลำาดบ และมการนดตดตามอยางตอเนองจากงานสขภาพจต และจาก รพ.สต. ในเครอขาย สงผลใหอตราการพยายามฆาตวตาย และอตราการฆาตวตายสำาเรจลดลงอยางตอเนอง

กราฟแสดงอตราการฆาตวตายสำาเรจ



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. ตารางผลการดำาเนนงานคมครองผบรโภค

กจกรรม เปาหมาย

ผลงาน

จำานวน

ทงหมด

จำานวนทผานมาตรฐาน

รอยละ

1.อาหารปลอดภยจากสารปนเปอน 5 ชนด

100% 672 672 100

2.อาหารปลอดภยจากนำามนทอดซำา

80% 37 30 81

3.สถานพยาบาลไดมาตรฐานตามเกณฑ

100% 9 9 100

4.รานขายยาไดมาตรฐานตามเกณฑ

100% 10 10 100

5.สถานทผลตนำาบรโภคผานเกณฑ GMP

85% 6 6 100

6.นำาบรโภคไดมาตรฐานตามเกณฑ

85% 6 6 100

7.สถานทผลตอาหาร OTOP มกระบวนการผลตทดตามเกณฑ

80% 8 7 87.5

8.ผลตภณฑ OTOP มคณภาพมาตรฐานตามเกณฑ

90% 5 5 100

มการดำาเนนงานตรวจสอบเฝาระวงคมครองผบรโภคดานสาธารณสขอยางตอเนองโดยความรวมมอของเครอขายสาธารณสขในอำาเภอไดแก โรงพยาบาลปากพนง สำานกงานสาธารณสขอำาเภอ รพ.สต. ในเครอขาย และเทศบาลนครปากพนง มการตรวจรานขายยาและสถานพยาบาลปละ 1 ครงตรวจสถานทผลตนำาบรโภคและสถานทผลตผลตภณฑสขภาพ (อาหาร เครองสำาอาง และวตถอนตราย) พรอมทงสมเกบตวอยางอาหารตรวจวเคราะหปละ 2 ครง ตรวจสอบสารปนเป อนในอาหารทจำาหนายในตลาดสด รานชำา แผงลอยขายอาหาร และจากโรงครวของโรงพยาบาล ปละ 3 ครง

จากขอมลผลการดำาเนนงานพบวา ผลการดำาเนนงานสวนใหญผานเกณฑโดยดำาเนนการได รอยละ 100 มเพยงดานอาหารปลอดภยจากนำามนทอดซำา และสถานทผลตอาหาร OTOP มกระบวนการผลตทดตามเกณฑซงดำาเนนการไดรอยละ 81 และ รอยละ 87.5 ตามลำาดบ ซงจำาเปนตองประสานงานกบหนวยงานทเกยวของไดแก เทศบาล องคการ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.บรหารสวนตำาบล เกษตรอำาเภอ พฒนากร และวสาหกจชมชน เพอพฒนาความร ความเขาใจและศกยภาพผประกอบการตอไป

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลตารางแสดงผลการดำาเนนงานบำาบดยาเสพตด


2555

2556

2557

1.ผปวยบำาบดรายใหม

30 36 38 31

2.บำาบดครบเกณฑ

80 93.75

92.30

87.50

3.อตราการ drop in

‹10 4.76

7.70

12.50

4.ตดตามครบเกณฑ

80 80.77

95.23

80

5.ตดตามครบ 1 ปและไมยงเกยวกบยาเสพตด

80 81.82

75 91.67

การบำาบดผตดยาเสพตดของโรงพยาบาลปากพนงไดรบการสงตอจาก คมประพฤต จงหวดนครศรธรรมราช /สถานพนจ และผปวยสมครใจเขามาบำาบดสวนใหญเปนเพศชายกลมวยรนถงวยทำางาน อาย 17-50 ป กลมวยรนสวนใหญสารเสพตดเปนนำากระทอม ยาบา ยาไอซและกญชา วยทำางนเปนยาบา กระทอม และเฮโรอน โรงพยาบาลไดจดรปแบบการใหบรการกง One Stop Service ใชการบำาบด Matrix Program ในรายบำาบดยาบา ยาไอซ กญชา นำากระทอม นดทำากจกรรมกลมบำาบด สปดาหละ 2 ครงตรวจปสสาวะหาสารเสพตด สปดาหละ 1


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ครง ใช Methadone Program ในการบำาบดเฮโรอน มการจายยา Methadone ทกวน มการตรวจปสสาวะทดสอบการใชเฮโรอน สปดาหละ 1 ครงมการบำาบด Methadone Program ประยกตใน รพ.สต.เครอขาย 1 แหง เสรมสรางแรงจงใจและสงเสรมคณคา มอบรางวลใหกบผทบำาบดครบเกณฑ และมพฤตกรรมทดขน สนบสนนใหครอบครวมสวนรวมในการทำากลมบำาบด มชองทางการขอคำาปรกษาทางโทรศพท พฒนาระบบการตดตามใหผปวยและครอบครวเลอกเขารบการตดตามใน โรงพยาบาลหรอ รพ.สต.ตดตาม ประสานศนยพฒนาฝมอแรงงาน สงอบรมฝกอาชพในผทสนใจและวางงาน เพอคณภาพชวตทดขน

ผลการดำาเนนงาน วเคราะหขอมลกราฟแสดงการฟ นฟสภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

งานกายภาพบำาบด รวมกบ PCT ไดใชแบบประเมน ADL เพอประเมนการทำากจวตรประจำาวนของผปวย โดยใชแบบประเมนความสามารถในการทำากจกรรม (SNMRC Functional Assessment) โดยสอนโปรแกรมการออกกำาลงกายเพอเพมกำาลงกลามเนอ การควบคมทศทางการเคลอนไหว แกผปวย สอนวธการเคลอนยายตวบนเตยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.การจดทานอน การเคลอนไหวขอตางๆเพอปองกนภาวะแทรกซอน (ขอตด) สอน Home program แกผปวยและญาต รวมทงการจดสภาพแวดลอมทเหมาะสมใหกบผปวย จดทำาแผนพบใหความรในการดและผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และการออกกำาลงกายเพอเพมกำาลงกลามเนอ สนบสนนกายอปกรณทจำาเปนตอการเคลอนไหว จากผลดำาเนนงาน พบวา

ป 2555 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสามารถชวยเหลอในการทำากจวตรประจำาวนดวยตนเองไดปกต รอยละ 75.86 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดด รอยละ 17.24 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดมาก รอยละ 6.8 ป 2556 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสามารถชวยเหลอในการทำากจวตรประจำาวนดวยตนเองไดปกต รอยละ 84.69 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดด รอยละ 5.10 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดมาก รอยละ 5.10 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดรอยละ 3.06 ผปวยทชวยเหลอตนเองไมไดเลยรอยละ 2.04 ป 2557 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสามารถชวยเหลอในการทำากจวตรประจำาวนดวยตนเองไดปกตรอย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ละ 75.2 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดด รอยละ 8.8 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดมาก รอยละ 8.8 ผปวยทชวยเหลอตนเองไดนอย รอยละ 3.2 ผปวยทชวยเหลอตนเองไมไดเลย รอยละ 4.0

Clinical Tracer Highlight :การดแลผปวยโรคเบาหวาน

โรงพยาบาล ปากพนง

สาขา อายรกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคเบาหวาน

วนท 25 กรกฎาคม 25571. บรบท

โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยเบาหวานมแนวโนมเพมขนทกป ในป พ.ศ. 2555-2557 มจำานวน 2,136, 2,427 และ 2,729 ราย ตามลำาดบ มการใหบรการคลนกเบาหวานทแผนกผปวยนอก 4 วนตอสปดาห มผปวยเขารบบรการเฉลยวนละ 75 ราย เจาหนาทใหบรการประจำาคลนกประกอบดวย อายรแพทย 1 คน แพทยเวชปฏบตทวไป 2 คน พยาบาล 3 คน พยาบาลผจดการรายกรณ 1 คนเภสชกรนกโภชนากร และนกกายภาพบำาบด ปญหาสวนใหญของผปวยทพบคอไมสามารถควบคมระดบนำาตาลในเลอดได สาเหตหลกมาจากพฤตกรรมการดแลสขภาพทงดานโภชนาการและการออกกำาลงกายไมเหมาะสม ซงทำาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา โดยในป 2555-2557 พบภาวะแทรกซอนทางตารอยละ 4.68, 1.65 และ 4.7 ทางไตรอยละ 1.21, 4.16


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.และ 7.9 การตดนวเทา รอยละ 0.14, 0.08 และ 0.22 ตามลำาดบ ดงนนจงมระบบการดแลผปวยโรคเบาหวานเพอลดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยง

2.1 การเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน

2.2 การควบคมระดบนำาตาลในเลอด

2.3 การตรวจคดกรองเพอคนหาภาวะแทรกซอน

2.4 มการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

2.5 การจดการขอมลเอาไวในโอกาสพฒนา

3. เปาหมายการพฒนา

3.1 อตราการเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานลดลง

3.2 จำานวนผปวยทสามารถควบคมระดบนำาตาลในเลอดไดตามเกณฑทกำาหนด (FBS 70-130 mg%) เพมขน

3.3 การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอน ตา ไต เทา เพมขน

3.4 ผปวยไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพถกตอง

3.5 มระบบการจดการขอมลทด สามารถนำาขอมลมาวเคราะหได

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 ตดตามการใช CPG ในการดแลผปวยทงในโรงพยาบาลและเครอขาย

4.2 ประเมนปญหาภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในผปวยทกราย

4.3 มการใหขอมลและเสรมพลงในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ และการเฝาระวงภาวะแทรกซอนดวยตนเอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.4 ตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนปละ 1 ครง โดยตรวจตา ไต เทา และสง

พบอายรแพทยหากพบความผดปกต

4.5 มระบบใหคำาปรกษาทางโทรศพทโดยแพทยทปรกษาผรบผดชอบ รพ.สต.

4.6 มแนวทางการสงตอผปวยมารบการรกษาตอในโรงพยาบาลหากพบอาการผดปกต

4.7 มระบบการตดตามเยยมบานโดยทมสหวชาชพ

4.8 พฒนาระบบการจดการขอมลผปวยรวมกบสาธารณสขจงหวด เพอใหเกดความเชอมโยงทงเครอขาย

5.ผลการพฒนา

ตวชวดเปาหมาย

(%)2555 2556 2557

1. ผปวยเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด >50% 70.10 66.88 66.602. ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางตา

>90% 55.96 45.30 66.90

3. ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต

>90%72.97 76.63 76.67

4. ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางเทา

>70% 72.54 70.50 49.00

5. ผปวยเบาหวานเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะ Hypoglycemia / Hyperglycemia

<5% 1.07 1.98 2.24

6.แผนการพฒนาตอเนอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.1 จดการผปวยเบาหวานโดยใช Chronic Care Model พฒนารปแบบ

การเสรมพลงผปวยสการพงพาตนเอง ทงในโรงพยาบาลและระบบเครอขาย

6.2 พฒนารปแบบและประเมนผลการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเปนรายบคคล

Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยความดนโลหตสง



สภาวะทางคลนก การดแลผปวย ความดนโลหตสง

วนท 25 กรกฎาคม 25571.บรบท

โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 60 เตยง มผปวยโรคความดนโลหตสง ป พ.ศ.2555-2557 จำานวน 3461, 3914 และ 5939 ราย ตามลำาดบ โดยจำานวนผปวยมแนวโนมเพมขนทกป มการใหบรการคลนกความดนโลหตสงในแผนกผปวยนอก 4 วน/สปดาห และมผปวยเขารบบรการในคลนกเฉลยวนละ 50-60 ราย มแพทยออกตรวจในคลนกเปนอายรแพทย 1 คน แพทยเวชปฏบตทวไป 2 คน มพยาบาล 3 คน พยาบาลผจดการรายกรณ 1 คน รวมถงเจาหนาทอน ๆ ทรวมกนดแล เชน เภสชกร นกโภชนากร นกกายภาพบำาบด ปญหาทพบ ผปวยโรคความดนโลหตสงมภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดเพมขน ซงสาเหตสวนหนงมาจากพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองไมถกตองเรองการรบประทานอาหารและการออกกำาลงกาย

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.1 ผปวยมภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดเพมขน

2.2 การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

2.3 การตรวจทางหองปฏบตการประจำาปยงไมครอบคลม

3.เปาหมายการพฒนา

3.1 ผปวยมภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดสมองลดลง

3.2 ผปวยไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพถกตอง

3.3 การตรวจทางหองปฏบตการประจำาปมความครอบคลมเพมขน

3.4 มระบบการจดการขอมลทด สามารถนำามาวเคราะหได

4.กระบวนการ

4.1 พฒนาระบบการดแลผปวยในโรงพยาบาลและรพสต. โดยทบทวนการใช CPG ในการดแลผปวยใหเปนมาตรฐานเดยวกน และมการสงตอผปวยทมภาวะฉกเฉนในคลนกบรการ

4.2 มการใหขอมลและเสรมพลงในเรองอาหารโรคความดนโลหตสง การใชยา การออกกำาลงกาย ทงรายกลมและรายบคคล

4.3 ใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเพอแบงระดบความรนแรงของผปวยและเพอแนวทางในการดแลผปวยตอไป

4.4 ใหขอมล การสงเกตอาการของโรคหวใจและหลอดเลอดสมอง รวมถงการขอความชวยเหลอเมอเกดเหตฉกเฉน

4.5 มการนเทศตดตามงาน รพสต.จากทมสหวชาชพของโรงพยาบาลทกป

4.6 มระบบใหคำาปรกษาโดยแพทย/ทมพยาบาลในคลนกโรคความดนโลหตสงทางโทรศพท

4.7 มแนวทางการสงตอมารบการรกษาทโรงพยาบาลเมอพบอาการผดปกต และสงตรวจ LAB ประจำาป/พบแพทย ปละครง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.8 ประสานการดแลรวมกนทงผปวย ญาตและเจาหนาท โดยการตดตาม

เยยมบาน

4.9 พฒนาระบบการจดการขอมลผปวยรวมกบสาธารณสขจงหวด เพอใหเกดความเชอมโยงทงเครอขาย


ตวชวด เปาหมาย(%)

2555 2556 2557

1. ผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด( BP < 140/90 mmHg )

>50% 81.02 79.69 83.87

2.ผปวยความดนโลหตสงไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต (Cr)

>90% 78.59 76.78 78.75

3. ผปวยความดนโลหตสงไดรบการตรวจคดกรองไขมนในเลอด ( Lipid profile )

>90% 69.93 75.47 77.11

4. ผปวยความดนโลหตสงไดรบการตรวจคดกรองระดบนำาตาลในเลอด ( FBS )

>90% 70.44 75.62 77.24

5. ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง <2% 2.8 2.1 1.8

6. ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนของหวใจ <2% 0.26 0.64 0.44

6.แผนการพฒนาตอเนอง

6.1 พฒนารปแบบ ประเมนผลการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเปนรายบคคล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.2 การอบรมและพฒนาแกนนำาหรอ อสม. ในเขตรบผดชอบของโรง

พยาบาลใหมความรและสามารถใหคำาปรกษาผปวยความดนโลหตสงในชมชนได

Clinical Tracer Highlight :การดแลผปวยโรคหด (Asthma)โรงพยาบาล ปากพนงสาขา อายรกรรมสภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหด (Asthma)วนท 9 กนยายน 2557

1. บรบท

โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยโรคหดสวนใหญมกเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเมอมอาการรนแรงหรอหดจบเฉยบพลนและกลบบานเมออาการดขน โรคหดเปนโรคเรอรงทางอายรกรรมทอตราการเขารกษาในโรงพยาบาล อตรา re-admission และอตรา re-visit สง จากขอมลพบวามในป 2554, 2555 และ 2556 มผปวยโรคหดมาเขารบบรการทคลนกจำานวน 439, 495 และ 527 รายตามลำาดบพบผปวยทมอาการหดเฉยบพลน (Asthmatic attack) มาเขารบบรการพนยาในหองฉกเฉน ในป 2554, 2555 และ 2556 จำานวน 15, 11 และ 9 ราย ตามลำาดบ ซงโรคหดมกสงผลตอคณภาพชวตของผปวย ดงนนจงไดมการพฒนาการดแลผปวย เพอใหสามารถใชชวตประจำาวนไดเหมอนปกต ลดการเกดความถของการเกดอาการหดเฉยบพลน และมคณภาพชวตทดขน

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.1 การเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉน ดวยอาการ

Asthmatic attack2.2 อตราการ re-admission


3.1 ลดอตราการเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉน ดวยอาการ Asthmatic attack

3.2 ลดอตราการ re – Admission3.3 การรกษาทถกตองเหมาะสมไดรบการเสรมพลงในการดแล

ตนเองของผปวยและญาต

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 จดตง Easy Asthma Clinic ใหบรการผปวยแบบ One stop service

4.2 ใหการดแลผปวยโดยทมสหวชาชพมการกำาหนดบทบาทหนาทอยางชดเจน

4.3 ใหการรกษาตามมาตรฐาน โดยยดแนวทางการรกษาตาม GINA guideline 2014 และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

4.4 มระบบนดหมาย และระบบตดตามผปวยเมอไมมาพบแพทยตามนด

4.5 ทมสหวชาชพมการเสรมสรางทกษะและความรในการดแลผปวยใหทนสมยโดยการเขาประชมวชาการทกครงทสปสช.จดขน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.6 มการตดตามเยยมผปวยทบาน ในรายทมาเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลดวยอาการ Asthmatic attack เพอตรวจสอบหาสาเหตททำาใหอาการหอบกำาเรบ

4.7 มการวางแผนการออกเยยมบานโดยทม Home Health Care ในผปวยทควบคมอาการไมได (Uncontrolled) ผปวยทมอาการหดเฉยบพลน (Asthmatic attack) และผทตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลบอยครง

4.8 มการเสรมพลงในการดแลตนเองของผปวยและญาตทกครงเมอมารบบรการเพอใหสามารถควบคมโรคได

5. ผลการพฒนาตวชวด เปา

หมายป

2554ป

2555ป

2556ป

25571. ER-Visit ด ว ย อ า ก า ร Asthmatic attack

< 10 %

5.4 4.1 1.5 1.39

2. Admission rate ดวยอาการ Asthmatic attack

< 5 %

2.8 0.8 0.05 1.26

3. การ Re -Admission ภายใน 28 วน

< 5 % 0 0 0 0

4. การใชยาพนขยายหลอดลมทถกวธ

> 85 %

86.89 87.30 90.97 89

6. แผนพฒนาตอเนอง

6.1 มแผนตดตามเยยมบานผปวยทมอาการหอบกำาเรบบอยครงทกราย


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.2 ผปวยทแพทยวนจฉย Asthma นดเขาคลนก 100 %6.3 พฒนาเครอขายในการดแลผปวยสโรงพยาบาลสงเสรมสข

ภาพตำาบล

6.4 ผปวย asthma ทกรายไดรบการฉดวคซนปองกนไขหวดใหญตามฤดกาล

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยไขเลอดออก (Dengue Hemorrhagic Fever : DHF)


สาขา ตกผปวยใน

สภาวะทางคลนก การดแลผปวยไขเลอดออก


โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง พนทสวนใหญเปนแองนำาขง ยงชกชม มแพทยเฉพาะทางสาขากมารเวชกรรม 1 คน อายรกรรม 2 คน รบผดชอบประชากรในเขตอำาเภอปากพนง พบปญหามการระบาดของไขเลอดออกในชวงฤดฝน จากการทบทวนขอมลผปวยโรคไขเลอดออกพบวา ในป พ.ศ. 2554 พบผปวยไขเลอดออก 59 ราย สงรกษาตวตอเนอง 5 ราย ป พ.ศ. 2555 พบผปวยไขเลอดออก 15 ราย สงรกษาตวตอเนอง 1 ราย ในป พ.ศ. 2556 พบผปวยไขเลอดออก 76 ราย สงรกษาตวตอเนอง 3 ราย ซงตลอด 3 ปทผานมาไมพบผปวยเสยชวต อตราการพบผปวยมแนวโนมสงขน และพบภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได ไดแก ภาวะ shock ในป พ.ศ. 2554 รอยละ 14.70 ป พ.ศ. 2556 รอยละ 1.95 และไมพบในป พ.ศ. 2555 ทมการดแลผปวยโรงพยาบาลปากพนงรวมกบภาคเครอขายไดรวมกนพฒนาระบบการดแลและปองกน เพอลดการระบาดของโรคไขเลอดออกในอำาเภอปากพนง เพอประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 295Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ใหประชากรในพนทไดรบการดแลอยางทวถงในทกมต ลดอตราการเกดโรคไขเลอดออกและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากโรค

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การคดกรองและการประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว

2.2 การวนจฉยทถกตองและรวดเรว

2.3 การไดรบการดแลรกษาทมประสทธภาพ รวดเรว และปลอดภย

2.4 มระบบการสงตอทด มประสทธภาพ ปลอดภย และรวดเรว

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ผปวยไดรบการประเมน วนจฉย ทถกตอง ทนเวลา

3.2 ผปวยไดรบการรกษาทถกตองตามมาตรฐาน และไมมภาวะแทรกซอน

3.3 ผปวยไดรบการสงตอทรวดเรว ทนเวลา

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 จดใหมการทบทวนขอมลทางวชาการแกบคลากรในโรงพยาบาล และภาค

เครอขาย และปรบแนวทางการรกษา (Clinical practice guideline) ของโรคไขเลอดออกทกป กอนมการระบาดในชวงฤดฝน

4.2 ตดตามใหเจาหนาทนำา Clinical practice guideline มาใชประกอบในการดแลผปวยโรคไขเลอดออกทกราย เพอใหเจาหนาทสามารถประเมนผปวยไดเรวขน

4.3 จดทำาแนวทางการใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบโรคไขเลอดออกและการปองกน

4.4 สงเสรมใหมการปองกนเชงรกรวมกบภาคเครอขายเพอกำาจดและทำาลายแหลงเพาะพนธยง

4.5 ประสานงานกบแพทยเฉพาะทางทโรงพยาบาลศนยกอนสงตวผปวยไปรกษา และสงตอขอมลการระบาดไปยงภาคเครอขาย

5. ผลการพฒนา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557

1. อตราการเกดภาวะ shock < 10 0 1.95 1.272. อตราการเกดภาวะนำาเกน < 10 0 0 03. อตราการเสยชวต < 10 0 0 0

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบรวมกบภาคเครอขาย และเขารวมทบทวน

case ผปวยไขเลอดออกทมปญหากบโรงพยาบาลแมขาย

6.2 พฒนาระบบการดแลผปวยไขเลอดออกใหมประสทธภาพ และการดแลแบบเปนเครอขาย

6.3 เตรยมความพรอมเรองการดแลผปวยหนก ในสวนของบคลากร สถานท ความร ทกษะ อปกรณและเครองมอทจำาเปนตองใช

6.4 ประสานขอมลทม SSRT รวมกบเครอขายชมชน เนนการควบคมการระบาดใหมประสทธภาพ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Clinical Tracer Highlight :การดแลผปวยโรคปอดอด

กนเรอรง (COPD)

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา อายรกรรมสภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (COPD)วนท 9 กนยายน 2557

1. บรบท

โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยมาเขารบบรการในคลนกปอดอดกนเรอรงในป พ.ศ. 2555-2557 จำานวน 385, 455 และ 512 รายตามลำาดบ อตราการเขารกษาตวในโรพยาบาลและการ Re-visit คอนขางสง ผปวยสวนใหญมความรนแรงของโรคในระดบรนแรง เนองจากไดรบปจจยเสยงตอเนองพบผปวย exacerbation ตองเขารกษาตวในแผนกหองฉกเฉน ป พ.ศ. 2555-2557 จำานวน 151, 181 และ 136 ราย ตามลำาดบ การดำาเนนไปของโรคโดยมากสงผลตอการทำากจวตรและคณภาพชวต จงจำาเปนตองพฒนาการดแลผปวยเพอใหสามารถดแลตนเองได และใชชวตประจำาวนไดใกลเคยงปกตมากทสด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ

2.1 การ Re-Visit จากการเกดภาวะ Exacerbation

2.2 การเขารกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากภาวะ Exacerbation


3.1 ลดอตราการเกด Exacerbation และอตราการ Admission


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 การพฒนาระบบงาน :

- จดตง Easy COPD Clinic โดยแยกจากคลนกโรคหดในป 2554

- พฒนาแนวทางการดแลผปวย COPD โดยใช GOLD guideline และปรบใชตามบรบทของโรงพยาบาล

4.2 พฒนาระบบการดแลผปวย :

- มการดแล ประเมน และฟ นฟผปวยโดยทมสหวชาชพ ตามแนวทาง GOLD Guideline จดตงสหวชาชพเพอดแลผปวย โดยมการกำาหนดบทบาทหนาทอยางชดเจน ดงน

4.3 พฒนาการจดเกบและบนทกขอมลทถกตองครบถวน

-ใชโปรแกรม HOS-Xp และโปรแกรม Easy Asthma ในการประเมนระดบความรนแรงของโรค และสงขอมลไปยงสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

4.4 เสรมพลงในการดแลตนเองแกผปวยและผดแลในเรอง

- ใหความรแกผปวยและญาตในการดแลรกษาเบองตนเมอมอาการกำาเรบ และใหคำาแนะนำาในการหลกเลยงปจจยเสยง

- ฝกทกษะการฟ นฟสมรรถภาพปอด โดยการฝกการหายใจแบบหอปากและการออกกำาลงกาย เพอฟ นฟสมรรถภาพปอด เชน การเปาขวดนำา การใชยางยด

- ใหคำาแนะนำาและสงเสรมการเลกบหร


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 25571. ER Visit ดวย อาการ Exacerbation

< 13 %

7.24 7.12 6.2

2. AdmissionRate Exacerbation <13 % 3.8 3.7 2.413. การ Re-admit ภายใน 28 วน < 5 % 0.84 0.55 0.674. ผปวยเกดภาวะหายใจลมเหลว 0 % 0.21 0.18 0.175. อตราการใชยาพนขยายหลอดลมทถกวธ

> 85% 86.4 88 94


1. จดหาเครอง Spirometer พรอมใหการอบรมการใชเครองแกเจาหนาทเพอการวนจฉยแยกโรคทถกตองมากยงขน

2. ผปวยทแพทยวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรงทกรายไดการนดเขารกษาตวในคลนกรอยละ 100

3. พฒนาการดแลผปวยสเครอขาย

4. จดตงคลนกเลกบหร

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI)



สภาวะทางคลนก การดแลผปวยหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (AMI)ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 300Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วนท 19 กนยายน 2557

1.บรบท โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน STEMI เปนสาเหตการตายอนดบ 4 ของประเทศไทย และหนงใน 10 อนดบแรกของโรงพยาบาลปากพนงทเสยชวตและสงตอโรงพยาบาลมหาราช หลกการรกษาในปจจบนคอใหหวใจทขาดเลอดมเลอดกลบมาเลยงใหเรวทสด โดยใช ยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำาโรงพยาบาลปากพนงอยหางจากโรงพยาบาลศนย 35 km มอายรแพทย 2 คน สงตอผปวย AMI สวนผปวย NSTMI และ Unstable angina รบไวรกษาใน รพ.มแนวทางในการดแลผปวยชดเจนการสงตอผปวย AMI ป2555-2557 จำานวน 43, 36 และ 37 ราย ตามลำาดบ ไดรบการสงตอภายใน 30 นาทคดเปนรอยละ 35, 33 และ 80.76 ตามลำาด บ ในป 2557 ผป วยสงตอได รบยา streptokinase จำานวน 9 ราย สามารถกลบมาดำาเนนชวตประจำาวนและไดรบการดแลตอเนองโดยทม HHC2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ

2.1 พบอบตการณผปวยเสยชวตกอนถงโรงพยาบาลสงสยเปนโรค AMI2.2 การเขาถงบรการทรวดเรวและครอบคลมทกพนท

2.3 การคดกรองและประเมนแรกรบทมประสทธภาพและรวดเรว

2.4 ระบบสงตอทมการเชอมโยงประสานงานอยางมประสทธภาพ รวดเรว ทนเวลา


3.1 เพมความรวดเรว ถกตองในการวนจฉย

3.2 เพมความรวดเรวในการรกษาและการสงตอ

3.3 เพมความรวดเรวในการรกษา

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 พฒนาระบบการเขาถงบรการประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 301Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- ในชมชน: มแผนปายประชาสมพนธระบบ 1669 ใหความรอสม.และผนำา

ชมชนในเรองโรคหวใจการจดการเมอพบเหตและการชวยฟ นคนชพเบองตน

- ในโรงพยาบาล : ใหความรพนกงานเปล ในเรองระบบ FAST TRACK ในการเขารบบรการพยาบาลคดกรองประเมนซกประวต คดกรองผปวยเขารบบรการอยางรวดเรวใน ER

4.2 รวมกบองคกรแพทย ทบทวน ปรบปรง CPG ประชมชแจงเจาหนาทและถอปฏบต

4.3 ประชมวชาการเรองอาการของโรคหวใจ การคดกรอง การอาน EKG เบองตน และทาง Line

4.4 มระบบการขอคำาปรกษาทาง Line จากอายรแพทย รพ.ปากพนง และโรงพยาบาลมหาราช

4.5 พฒนาสมรรถนะพยาบาลคดกรองและพยาบาล ER ในเรองความรเรองโรค การคดกรอง การซกประวต การอาน EKG การรกษาเบองตน ดแลระหวางสงตอ การ CPR การใชเครองมอและยา

4.6 พฒนาสมรรถนะของพฒนาเปล โรคทเขาระบบ FAST TRACK ทกษะการ CPR

4.7 ประสานงานกบหองปฏบตการและการประกนเวลาผล Lab Trop I ในผปวย FAST TRACK

- ทบทวนและใหคำาปรกษาในเรองคลนไฟฟาหวใจในผปวย MI โดยแพทยอายรกรรม

4.8 ใหความรแกผปวยในกลมเสยง (คลนก DM, HT, COPD) ในเรองของอาการของโรค การแกไข การแจงเหตและมเอกสารในสมดประจำาตวผปวยทกราย



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 2557

1. Door to EKG ภายใน 10 นาท 100% 73.2 75.25 72.412. อตราการเกดภาวะ Cardiogenic shock

<10% 2 1 0

3. อตราการเสยชวตใน ER 0% 7.1 3.71 4.64. อตราการเสยชวตระหวางสงตอ 0% 0 0 05. Door to Refer ภายใน 30 นาท 100% 35 33.3 80.766. อตราการวนจฉยผดพลาด 0% 0 0 1.16

6.แผนพฒนาตอเนอง

6.1 พฒนาระบบการเขาถง โดยการประชาสมพนธ 1669 การแจงเหต การชวยฟ นคนชพเบองตนแกอาสาสมคร ทกคนในเครอขายโรงพยาบาลปากพนงใหครอบคลมทงเครอขาย

6.2 พฒนาระบบการรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอดระบบการดแลตอเนอง และมการตดตามเยยมโดยทม HHC

6.3 พฒนาระบบการจดการขอมลโดยบนทกใน Program ACS 6.4 พฒนาระบบการ Consult EKG ทาง Line ในโรงพยาบาล

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis)



สภาวะทางคลนก Acute appendicitis


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วนท 30 ตลาคม 2557

1. บรบท โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง เนองจากโรงพยาบาลปากพนงไมมการเปดใชหองผาตดเพอทำา Appendectomy ดงนนจงมความจำาเปนตองสงตอผปวยไปรบการผาตดทโรงพยาบาลแมขาย จากการทบทวนพบวา มผปวยเขารบการรกษาทตกผปวยในดวยอาการทไมชดเจนเพอเฝาสงเกตอาการ ในป 2555-2557 จำานวน 28, 29 และ 15 ราย ตามลำาดบ โดยสามารถวนจฉยอาการไดภายใน 24 ชวโมง รอยละ 15, 16 และ 6 รายตามลำาดบ อยางไรกตามพบการวนจฉยผดพลาด รอยละ 7.14, 6.86 และ 6.66 ราย ตามลำาดบ รอยละของการสงตอผปวยภายใน 24 ชวโมงคดเปนรอยละ 86.66, 93.75 และ 83.33 ตามลำาดบ โดยคณะกรรมการ PCT ไดมการพฒนาระบบการดแลผปวย โดยใช Alvarado score ใหไดคณภาพ

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การเขาถงทรวดเรว

2.2 การประเมน วนจฉยแรกรบทถกตองและรวดเรว

2.3 ไดรบการสงตอทรวดเรวภายใน 24 ชวโมง

3. เปาหมายการพฒนา3.1 อบตการณเกดไสตงแตกจากการวนจฉยผดพลาดลาชาเปน 03.2 ผปวยไสตงอกเสบไดรบการวนจฉยและ refer ภายใน 24 ชวโมง หลง

admit เพอสงเกตอาการ

3.3 อตราการเกด rupture appendicitis หลงจาก admit เพอสงเกตอาการ

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 การเขาถงบรการ

- สามารถ consult ศลยกรรมโรงพยาบาลแมขายได ตลอด 24 ชวโมง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- ประสานโรงพยาบาลแมขายกอน refer

4.2 การคดกรองและการประเมน

- พยาบาลเวรสามารถ consult แพทยเวรไดตลอด 24 ชวโมง กรณผปวยปวดทองนอยดานขวา re-visit ให consult ได

- ใช Alvorado score ในการประเมนผปวยไสตงอกเสบทกราย

- รายงานผลทางหองปฏบตการในการตรวจ CBC UA ภายใน 30 นาท

- ประชมชแจงการดแลผปวยไสตงอกเสบ โดยใช CPG standing order ทมคะแนน Alvarado score4.3 การดแลรกษา

- ทบทวน CPG ในการดแลผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน

- จดทำา standing order for appendicitis บนทกใน progress note- ประเมนซำา เพอใหไดวนจฉยทแมนยำา

- วางแผนการดแลและ refer 5. ผลการพฒนา

ตวชวด เปาหมาย ป 2554

ป 2555

ป 2556

1. รอยละผปวยไสตงอกเสบ refer ภายใน 24 hr หลง admit เพอตดตามอาการ

100% 88.66%

93.75%

83.33%

2. อบตการณ Miss/ delay diagnosis 0 ราย 7.14 6.86 6.663. อตราการเกด Rupture appendicitis < 15% 7.14 3.44 6.66

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 ตดตามการปฏบตตาม CPG6.2 ประสานเครอขายเรองการรบ refer ใหเรวขน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.3 มโครงการเปดบรการ appendectomy เมอโรงพยาบาลมศกยภาพในการ

ใหบรการ

Clinical Tracer Highlight : การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia)


สาขา สตกรรม

สภาวะทางคลนก การดแลภาวะขาดออกซเจนของทารกแรกเกด (Birth Asphyxia)

วนท กรกฎาคม 25571.บรบท

โรงพยาบาลปากพนง เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง ระดบ M2 มศกยภาพในการดแลทารกภาวะ Mild Birth Asphyxia กรณ Severe Birth Asphyxia และทารกนำาหนกนอยทมภาวะแทรกซอนตองสงตอ พบทารกทมภาวะนป พ.ศ.2554-2256 จำานวน 12 (รอยละ 21.98 ) 15 ราย (รอยละ 25.47) และ 5 ราย (รอยละ 10.63) ตามลำาดบ สาเหตของภาวะ Severe Birth Asphyxia พบวาเกดจากการทำาคลอด 7 ราย จากการใชเครองสญญากาศ 3 ราย จากการคลอดโดยการผาตด 3 ราย และคลอดทากน 2 ราย ปญหาทพบคอความไมพรอมของเครองมอ บคลากร และสถานท เนองจากขณะนโรงพยาบาลปากพนงกำาลงดำาเนนการปรบปรงกอสรางอาคาร และจดหาเครองมอทมศกยภาพ เพอใหสามารถดแลผปวยภาวะ Birth Asphyxia ไดอยางมประสทธภาพ ทงขณะทผปวยรกษาตวอยในโรงพยาบาล และตลอดจนนำาสงผปวยสโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.1 การเฝาระวงสตรตงครรภทมความเสยงสงและมโอกาสทจะเกดภาวะ

Asphyxia ทมาคลอด

2.2 ประเมนสขภาพของทารกในครรภ ในระยะตงครรภ และระยะเจบครรภคลอดเพอเฝาระวงภาวะ Asphyxia และแจงใหแพทยทราบอยางทนทวงท เพอเตรยมความพรอมในการ Resuscitation ทารกใหปลอดภย

2.3 การสงตอและการประสานงานอยางมประสทธภาพ ปลอดภย


3.1 ผคลอดไดรบการคดกรอง ประเมนความเสยงภาวะ Birth Asphyxia ตงแตฝากครรภจนถงคลอด

3.2 ทารกทมภาวะ Birth Asphyxia ไดรบการดแลรกษา/สงตอปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอนขณะนำาสง

4.กระบวนการ 4.1 การคดกรองและการประเมนครรภเสยงขณะฝากครรภ ในคลนกและเครอ

ขายรพ.สต.- ประสานงานปรกษา case กมารแพทยกอนสงตอ

- จดทำาแนวทาง และนำาแนวทางโรงพยาบาลศนยมาใชเปนแนวเดยวกน

- จดทำาแนวทางเพอพบแพทย เมอฝากครรภและกอนคลอด ผปวยทกรายไดรบการ ultrasound กอน 20 สปดาห NST 34 weeks. กรณ High Risk

- 40 week กระตนการคลอด, Bishop, NST พบแพทย, 41week, Bishop NST Admit เพอสนสดการตงครรภ

4.2 การประเมนความเสยงแรกรบจนถงคลอด

- มแบบประเมนแรกรบความเสยงของหญงตงครรภทกราย

- NST ทกรายแรกรบ และกรณ case มปญหา ตดตาม NST เปนระยะ

- ทำา Pathograh


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. - On O2 Mase Case ม PROM และนำา MR กอนคลอด

4.3 การวนจฉย และวางแผนทรวดเรว

- ปรบแนวทางการดแล เมอพบภาวะผดปกต เชน มารดานำาเดน มภาวะ thin thick meconin รายงานแพทย On O2 , Moniter NST

- แพทยมารบทารกเมอคลอด เตรยมอปกรณชวยฟ นคนชพ เรงคลอดกรณอยในระยะท2 ของการคลอด

4.4 การสงตอพฒนาระบบ Consult กมารแพทย มเบอรตดตอทหนวยงาน การดแลตอเนองสชมชน ตดตามเยยม Clinic WCC

- พบกมารแพทย เมอผปวยอาย 1 เดอน

5.ผลการพฒนา 5.1 หญงตงครรภในกลมเสยงไดรบการดแลกอนคลอด และไมเกดภาวะ Birth

Asphyxia ขณะคลอด

5.2 นำาแนวทางมาปฏบต

5.3 มการประสานงานเปนระบบ

ตวชวด เปาหมาย (%) 2555 2556 2557

อตราการเกดภาวะ Birth Asphyxia <30:1000 25.47 10.63 24.67

ทารก Birth Asphyxia ไมเกดภาวะแทรกซอนขณะนำาสง 100 0 0 0

เจาหนาททเกยวของไดรบการอบรมวชาการ และ Resuscitation และฝกภาคปฏบตอยางนอยปละ 1 ครง

100 100 100 100

6.แผนการพฒนาตอเนอง6.1 จดหาอปกรณในการดแลทารกแรกคลอด O2 Sat


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.2 สงเจาหนาทไปอบรมเฉพาะทางกมาร

6.3 จดระบบการตดตามทารก Birth Asphyxia 1 เดอนหลงคลอดท Clinic WCC

Clinical Tracer Highlight :การดแลผปวยไตวายเรอรง (CKD)

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา อายรกรรมสภาวะทางคลนก Chronic kidney diseaseวนท 17 ตลาคม 2557

1. บรบทผปวยไตวายเรอรงเปนโรคทพบไดมากและมแนวโนมเพมสงขน สาเหตของ

โรคไตวายเรอรงทพบอยเกดจากโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง จากขอมลพบวาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงปวยเปนผปวยไตวายเรอรง stage 3 ขนไป รอยละ 39.40 และมผปวยโรคไตวายเรอรงเขา Admit ในป2555-2557 จำานวน 32, 30 และ 39 ราย ตามลำาดบ ผปวย re-admit รอยละ 0.09, 0.02และ 0.02 ราย ตามลำาดบ ผปวย CKD stage 5 มกเกดความทรมานเนองจากตวโรค และสงผลใหเสยชวตไดในทสด การรกษาเพอปองกนหรอชะลอการเกดไตวายเรอรงระยะสดทายและการบำาบดทดแทนไตนน แมกอใหเกดคาใชจายจำานวนมาก แตสามารถชะลอการดำาเนนไปของโรค และสามารถเพมคณภาพชวตของผปวยได

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การชะลอภาวะไตเสอม2.2 เพมกระบวนการเสรมพลง ใหขอมลแกผปวยและญาต เทคนคการฟอก

ไตทางชองทอง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.3 สงเสรมใหผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายเขารบบรการบำาบดทดแทนไต

ทโรงพยาบาลแมขาย

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ม CKD clinic3.2 ผปวยโรคไตเรอรงมระยะทคงท หรอดขน3.3 สงผปวยไปรบทดแทนไตทโรงพยาบาลแมขาย3.4 ผปวยและญาตมความรในการดแลตวเอง และฟอกไตทางชองทองได

ถกตอง

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 จดกลมผปวยไตวายเรอรงตามระยะของโรค โดยใชคา eGFR4.2 จดตง CKD clinic คณภาพ4.3 ใหการดแลผปวยตามระยะของโรค4.4 มการเตรยมความพรอมผปวยสำาหรบการบำาบดทดแทนไต

4.5 สงตอผปวยทตองการบำาบดทดทนไตไปพบอายรแพทยโรคไต ณ โรงพยาบาลมหาราช จงหวดนครศรธรรมราช ซงเปนโรงพยาบาลแมขาย 4.6 ตดตามเยยมผปวยฟอกไตทางชองทองทกรายทสงตอจากโรงพยาบาลแมขาย



2557 1/2558

2/2558

1. ผปวย Mean BP<140/90 mmHg >60% NA2. ผปวยมคา serum potassium <5.5 mEq/L

>80% NA

3. ผปวยมคา serum bicarbonate >22 >80% NA


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.mEq/L4. ผปวยไดรบยา ACEI /ARBs >60% NA5. ผปวยทลางไตทางหนาทองปฏบตไดถกตอง

100% NA

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 พฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบรวมกบภาคเครอขายในการดแลผ

ปวยไตวายเรอรง6.2 พฒนาระบบสงตอผปวยไตวายเรอรง เพอใหผปวยไดรบการบำาบด

ทดแทนไต6.3 พฒนา CKD clinic คณภาพ6.4 พฒนากระบวนการสรางเสรมพลง ใหขอมลผปวยและญาต

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง( Stroke)



สภาวะทางคลนก การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง( Stroke)วนท

1. บรบท โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาล 60 เตยง มแพทยทางดานสาขาอายร

กรรม 2 คน และกมารกรรม 2 คน ระยะทางหางจากโรงพยาบาลศนย 35 กโลเมตร มจำานวนผปวย Stroke ป2555,2556,และ 2557 จำานวน 102, 106 และ 144 คนตามลำาดบ ผปวยทมอาการของโรคและหลอดเลอดสมองจะสงตวไปวนจฉย โดยการทำา CT Scan ทรพ.มหาราชทกราย หลงเสรจสนการวนจฉยและการรกษาเบองตนท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.รพ.มหาราชสงขอมลมายงรพ.ปากพนง เพอการรกษาดแลตอเนองในระดบรพ.ชมชน โดยการดแลแบบองครวม หลงการวนจฉย รพ.มหาราช สงผปวยกลบมารกษาตอ รพ.ปากพนงและในผปวยทรบการรกษาทรพ.มหาราชหลงจำาหนายจะมการสงตอขอมลผปวยเพอการดแลรกษาตอเนองในรพ.ปากพนง และชมชนโดยทม HHC และรพ.สต.ในพนท

2. ประเดนสำาคญ/ความเสยงสำาคญ2.1 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการวนจฉยและสงตวลาชา

2.2 การเขาถงบรการ

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ผปวย Stroke FAST TRACK สงตอ ไปยงโรงพยาบาลมหาราชเวลา 30

นาท

3.2 พฒนาระบบเขาถงในระดบชมชนเครอขายรพ.ปากพนง

4.กระบวนการ4.1 ใหความรเรองโรคหลอดเลอดสมองแกผนำาชมชน อสม. เครอขายโรง

พยาบาลปากพนง

4.2 ประสมพนธระบบ EMS การแจงเหต และการเขาถง

4.3 มปายประชาสมพนธอาการของโรคหลอดเลอดสมองทกโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

4.4 ใหความรพนกงานเปล พนกงานหองบตร เกยวกบโรคและระบบ FAST TRACK

4.5 พฒนาระบบการดแลตอเนอง Home Health Care การดแลผปวยตดเตยง

4.6 พฒนาระบบการเยยมบานเครอขายโรงพยาบาลปากพนง (ประสานงานเยยมบานกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลเครอขาย)


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.7 จดอบรมผปวยทมความเสยงในการเกด Stroke เชน OPP DM HT ให

ความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง การเขาถง การรกษาอยางเรงดวน

5. ผลการดำาเนนงานตวชวด เปา

หมายป

2555ป

2556ป

2557

1. Dour to Refer ภายใน 30 นาท 100% 85.2% 85% 97.14%

2. อตราการไดรบการฟ นฟสภาพ >80% 85% 89% 95%3. อตราผปวย Stroke ทไดรบการฟ นฟสภาพ มระดบคะแนนการปฏบตกจวตประจำาวน (ADL)เพมขน หลงจำาหนาย

>80% 85% 88% 89%

4. อตราผปวย Stroke ไดรบการฟ นฟสมรรถภาพมระดบคณภาพชวตเพมขน หลงจำาหนาย

>80% NA NA 82%

6.แผนการพฒนาตอเนอง6.1 พฒนาระบบสารสนเทศ การบนทกขอมลใน Program เชอมกบโรงพยาบาล

แมขายสามารถเหนขอมลการรกษาและการสงขอมลกลบเพอการดแลอยางตอเนอง

6.2 พฒนาระบบการดแลตอเนองในชมชน เครอขาย รพ.ปากพนงทงในสวนการรกษาโดยใชยาและกายภาพบำาบด

6.3 พฒนาระบบการมผดแลในผปวยตดเตยง เปนการรายบคคล


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Clinical Tracer Highlight :การดแลผตดเชอ HIV และผปวย

โรคเอดส

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา อายรกรรมสภาวะทางคลนก การดแลผตดเชอ HIV และผปวยโรคเอดสวนท 20 สงหาคม 2557

1. บรบทโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยตดเชอ

HIV และผปวยโรคเอดสตามทะเบยนจำานวน 864 ราย เขาโครงการการรกษาดวยยาตานไวรส HIV แลวจำานวน 399 ราย จากสถตจำานวนผปวยทเขารบบรการในโครงการการรกษาดวยยาตานไวรสในป พ.ศ.2555, 2556 และ 2557 มจำานวน 323, 356 และ 399 ราย ตามลำาดบ มผปวยเสยชวตในป 2555,2556 และ 2557 เสยชวตเปนอนดบ 4 ของการเสยชวตในแผนกผปวยในคอ รอยละ 9.09, 9.00 และ 6.00 ตามลำาดบ ปญหาสำาคญทพบคอผปวยโรคเอดสยงขาดความใสใจในการมาตรวจรกษาตามนดการกนยาไมตอเนอง โดยเฉพาะกลมวยรน และกลมผใชแรงงานทสขภาพแขงแรงและทำางานตางจงหวด มกไมมาพบแพทยตามนด เนองไมสะดวกในการเดนทางมารบยา ทงยงพบผปวยบางรายทมโรคแทรกซอนทำาใหมปญหาสขภาพและมปญหาการใชสรารวมดวย

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 ผปวยเอดสเขาถงระบบบรการลาชา2.2 ผปวยเอดสกนยาไมสมำาเสมอ 2.3 ขาดการตดตามการรกษาอยางตอเนอง



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.3.1 เพมการเขาถงบรการของผปวยตดเชอเอชไอว/เอดส3.2 ลดการเกดการตดเชอรายใหม.3.3 ลดการเสยชวตเนองจากเอดส

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 ประชมชแจงทมสหสาขาวชาชพการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผ

ปวยเอดสในการแกไขปญหาการดอยา4.2 วางแผนการดำาเนนงานปองกนและแกไขการดอยาในผปวยเอดส 4.3 ใหสขศกษาในกลมผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสเรองยาตานไวรส

เอดส การเจาะเลอด CD4, VL ในคลนกคลนกการรกษาดวยยาตานไวรสเปนประจำาทกเดอน

4.4 มระบบการตดตามเยยมบานผปวยรายใหมและรายทมปญหาโดยทมสหวชาชพและแกนนำา5. ผลการพฒนา


2555 2556 2557

1. อตราการตรวจ CD4 อยางนอย 1 ครงตอป ≥90%

92.2 92.4 93.48

2. อตราการตรวจ VL อยางนอย 1 ครงตอป ≥90%

92.2 92.4 93.48

3. อตราการไดตรวจ PAP ในหญงตดเชอ HIV 50% 47.42

50.46

61.15

4. อตราการคดกรองวณโรค ≥90%

100 100 100

5. อตราการเสยชวตดวยโรค HIV ตอแสนคน <7% 9.09 9 66. ผปวยทไดรบการตานไวรสขาดการตดตาม <5% NA NA 2.87. ผมผลการประเมนความสมำาเสมอในการรบประทานยาตานไวรส 100% ถกตองและตอเนอง

≥90%

96.67

97 98.39


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.(Adherence ≥95%)

6.แผนพฒนาตอเนอง6.1. ปรบปรงวธปฏบตและแบบบนทกการประเมนผปวยรายใหม6.2. จดอบรม/ฟ นฟเรองยาตานไวรสเอดส การเจาะเลอด CD4, VL เปน

ประจำาทกป 6.3. มระบบการตดตามผปวยมารบยาและเจาะเลอดตามนด 6.4. พฒนาแบบบนทกขอมลการใหบรการตามมาตรฐาน HIVQUAL-T

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยวณโรค

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา ตกผปวยในสภาวะทางคลนก การดแลผปวยวณโรควนท กรกฎาคม 2557

1. บรบทโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวย

วณโรคเขารบการรกษาป 2555, 2556 และ 2557 จำานวน 74, 64 และ 95 ราย โรควณโรคเปนโรคตดตอทเปนปญหาสำาคญของโรงพยาบาลปากพนง แตอยางไรกตามยงเปนโรคทพบไดไมบอยนก อตราปวยตอแสนประชากรของผปวยวณโรคในป 2554, 2555 และ 2556 คดเปน 61.66, 61.66, 53.33 ตามลำาดบ สาเหตการเสยชวตของผปวยวณโรคจะอยในกลมผปวยทตดเชอ HIV และผสงอาย เนองจากมภมตานทานโรคตำา ประกอบกบอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาวณโรค อนอาจสงผลตอคณภาพชวตและความรวมมอในการใชยา ซงอาจทำาใหผปวยบางรายรบประทานยาไมตอเนอง ขาดยาและเสยชวตในทสด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 316Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.1. การคนหาและตดตามผปวยเพอใหรบประทานยาตอเนองครบตาม

กำาหนดการรกษา2.2. การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในครอบครวและชมชน2.3. ผปวยวณโรคขาดยา2.4 การรกษาผปวยวณโรคแบบมพเลยง

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ประชากรกลมเสยงไดรบการตรวจคดกรองวณโรค>รอยละ 70 ของผ

ปวยทคาดวาจะม3.2 อตราการหายของโรค >87% 3.3 มฐานขอมลและมระบบการจดการขอมลทด สามารถนำาขอมลมา

วเคราะหได4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 การจดตงทมดแลรกษาผปวยวณโรค โดยมสหสาขาวชาชพ แพทย พยาบาล เภสชกร นกวชาการสาธารณสข เปนตน

4.2 การรกษาวณโรคโดยใชแนวทางการดำาเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ป 2551

4.3 การจดตงคลนกวณโรค แบบ One Stop Service แยกจากพนทสวนอน โดยผปวยรายใหมนดทกวนจนทร และผปวยรายเกานดทกวนศกร

4.4 ผปวยไดรบยาโดยตรงจากเภสชกร และไดรบการดแลใหคำาปรกษาเกยวกบอาการไมพงประสงคจากการใชยาทกราย

4.5 พฒนาระบบตดตามผปวยแบบมพเลยงแบบมพเลยง (DOTs) โดยอาสาสมครสาธารณสขแทนญาต เพอสงเสรมใหผปวยรบประทานยาวณโรคอยางสมำาเสมอ ตอเนอง ไมขาดยา และมสมดประจำาตวผปวยบนทกการใหยา มระบบตดตามนดลวงหนา และโทรศพทกระตนเตอนกอนถงวดนดอยางนอย 2 วน

4.6 พฒนาระบบตดตามเมอผปวยไมมาตามนด โดยประสานเจาหนาทประจำาพนทเพอออกตดตาม


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.7.พฒนาระบบการสงตอขอมลการรกษาวณโรคใหกบ DTC อำาเภอ และ

โรงพยาบาลสงเสรมสภาพตำาบลในเครอขายไดรบทราบ ภายใน 24 ชวโมงหลงการพบผปวย

4.8 ตดตามเยยมบานโดยเจาหนาทสาธารณสข อยางนอยสปดาหละครง ในชวง 2 เดอนแรกของการรกษา และทกเดอนในชวง 4 เดอนหลงของการรกษา เพอปองกนการขาดยาของผปวยวณโรค

4.9 การรณรงคประชาสมพนธใหความรเรองวณโรค ผานสอประชาสมพนธตาง ๆ ในชมชน เชน หอกระจายขาว อาสาสมครสาธารณสข โปสเตอร เปนตน เพอเปนขอมลเบองคนการคนหาผปวยวณโรคในชมชน


ตวชวด เปาหมาย 2555 เปาหมาย 2556 25571.อตราผปวยวณโรครกษาหายขาด (รอยละ) 85 % 72.65 85% 82.86 82.61

2.อตราผปวยวณโรคขาดยา (รอยละ) 3 % 5.19 0 6.25 4.12

3. อตราผปวยวณโรคเสยเสยชวต (รอยละ) 3 % 2.6 0 3.13 1.03

6. แผนพฒนาตอเนอง1. พฒนาศกยภาพของอาสาสมครสาธารณสขในการทำา DOTs2. การพฒนาระบบคดกรองวณโรคในชมชนใหมประสทธภาพเพมขน และ

ครอบคลมทกพนท 3. การพฒนาระบบสงตอและตดตามเยยมผปวยวณโรคใหมความตอเนอง

ตามเกณฑ4. การพฒนาระบบกระตนผปวยวณโรคใหมารบยาตอเนองตามนด และ

ตดตามเพอไมใหผปวยขาดยาวณโรค


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.Clinical Tracer Highlight : Warfarin



สภาวะทางคลนก Warfarinวนท 30 ตลาคม 2557

1. บรบทโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยทตองไดรบ

การรกษาดวยยา warfarin มารบการรกษาทแผนกผปวยนอกจำานวน 30-40 ราย/วน โรงพยาบาลปากพนงไดเรมจดตงคลนก warfarin ตงแตป 2553 โดยรบผปวยทรกษาตอเนองจากโรงพยาบาลศนย และผปวยของโรงพยาบาลปากพนงเอง โรคทผปวยจำาเปนตองใชยา warfarin ไดแก AF ,VHB , embolic shock ผาตดเปลยนลนหวใจ Protien C, S Deficientcy ฯลฯ เนองจากยา warfarin เปนยาความเสยงสง เกดปฏกรยากบอาหารและยาอน ๆ คอนขางมาก ดงนนโรงพยาบาลปากพนงมการจดใหบรการคลนก warfarin สปดาหละ 1 วน คอ วนองคารชวงบาย ใหการดแลรกษาผปวยโดยทมสหวชาชพ โดยมแพทยอายรกรรม 2 ทาน เภสชกร พยาบาล รวมถงเจาหนาทอนๆ เชน นกโภชนากร ทงนเพอใหผปวยใชยาไดอยางถกตอง และเกดอาการอนไมพงประสงคจากยานอยทสด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การรบประทานยา warfarin ผดขนาด ทำาใหระดบ INR ไมอยในชวง 2-3 2.2 การเกดภาวะเลอดออกงาย และ เลอดแขงตวงาย

2.3 การเกด drug interaction3. เปาหมายการพฒนา


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.3.1 การแนะนำาผปวยใหรบประทานยาอยางถกตอง จดทำาปฏทนกนยา ใหสำาหรบ

ผปวยททานยาไมถกตอง เพอใหผปวยมระดบ INR อยในชวง 2-3 มากกวารอยละ 90 (เกบขอมลรายเดอน)

3.2 ภาวะเลอดออกจากยา warfarin นอยกวารอยละ 5 เกดภาวะแทรกซอนจากยา warfarin ลดลง

3.3 มการทบทวน Drug interaction4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 พฒนาคณภาพคลนกบรการ โดยใชกระบวนการดแลผปวย เรมจากการประเมนผปวยเพอดปญหาและความตองการ จะไดทราบถงขอจำากดของผปวยในการรบประทานยา warfarin เพอจะไดหาวธการแนะนำาการรบประทานยาทเหมาะสมเปนรายบคคล

4.2 พฒนาศกยภาพผใหบรการ โดยมการประชมระหวางสหวชาชพในการรกษาและแกไขปญหาของผปวยเปนระยะ มการรายงานผลการดำาเนนงานของคลนกใหทราบเปนรายเดอน เพอวเคราะหและหาวธการจดการปญหาทเกดขน

4.3 พฒนาระบบจดเกบขอมล และการสอสาร พฒนาระบบการสอสารระหวางสหวชาชพทกจด เพอจะไดคดกรอง และประเมนวธการรกษา เชน จดทำาสมดประจำาตวผปวย warfarin และแนะนำาใหยนสมดทกครง จดเกบขอมลผปวยในฐานขอมลโรงพยาบาล เพอไมใหมการสงยาทผปวยหามใช นอกจากนยงสามารถดงขอมลออกมาทำารายงานเพอพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยไดตอไป


ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557

1.รอยละของ INR ทอยในชวง 2-3 > 90% 30% 52% 63%2.รอยละของการเกดภาวะแทรกซอน จากยา warfarin

< 5% 2% 3% 3%



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.1 พฒนาระบบฐานขอมลคลนก warfarin ผานระบบ Ucha Program โดย

สามารถดงฐานขอมลของผปวยในเครอขายภาคใตไดทงหมด

6.2 มการพฒนาระบบการใหความรผปวย โดยใหผปวยทมประสบการ และการปฏบตตวทถกตองมาใหความรและเทคนคตางๆ

Clinical Tracer Highlight : Pediatric Asthmaโรงพยาบาล ปากพนง


สภาวะทางคลนก Pediatric Asthmaวนท 30 ตลาคม 2557

1. บรบท โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง จากการสำารวจขอมลยอนหลงพบวาในป 2557 มผปวย Acute asthmatic attack ทตองเขารบการรกษาในโรงพยาลปากพนงจำานวน 20 ราย คดเปน 26 ครง จากการทบทวนการดแลผปวย พบวาผปวยและญาตยงขาดความรความเขาใจเกยวกบโรค การปฏบตตว และการใชยาทถกตอง ดงนนโรงพยาบาลปากพนงจงไดมการพฒนาระบบการดแลผปวยใหมประสทธภาพมากขน

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การวนจฉยและการใหการรกษาทถกตอง โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทไดรบ

การวนจฉยครงแรก

2.2 ใหขอมลเรองโรค การดำาเนนไปของโรค และการปฏบตตว

2.3 การตดตามการรกษาตอเนอง

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ไดรบการรกษาตามมาตรฐาน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.3.2 ผปกครองรและเขาใจเกยวกบโรคทถกตอง

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 มการพฒนาระบบดแลผปวยโรคหด โดยจดตง Easy asthma clinic4.2 ใหขอมลแกผปกครองในดานความรเกยวกบโรค การรกษาตอเนอง และการ

จดการสงแวดลอมใหเหมาะสมกบโรค

4.3 การตดตาม Easy asthma clinic5. ผลการพฒนา


ป 2555

ป 2556

ป 2557

1. จำานวนผปวย asthma ท admit - 18 16 202. อตราการ Re-admit ภายใน 28 วน < 5 % 0.05% 0.02% 0.07%3. อตราการ refer 0 0 0 04. อตราการรกษาตอเนอง 100% NA NA 100

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 คนหาผปวยรายใหม เพอเรมการรกษาไดรวดเรวและมประสทธภาพ

6.2 ตดตามการรกษาในผปวยรายเกาใหรกษาตอเนอง

6.3 พฒนาการนำา CPG มาใช

Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ (Head injury)



สภาวะทางคลนก การดแลผปวยบาดเจบทศรษะประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 322Version 2.1 17 มถนายน 2554

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.วนท 29 กรกฎาคม 2557

1.บรบทโรงพยาบาลปากพนง มผปวย Head injury เขารบการรกษาป 2555-2557

จำานวน 138, 194 และ 379 ราย ในป 2556 มผปวย Head injury GCS 11 คะแนน เขารบการรกษาในหองฉกเฉนแลว Admit ระหวางนำาสงผปวยเขาตกผปวยใน ผปวยมอาการชกเกรง จง on ET tube แลวสงรกษาตอยงโรงพยาบาลมหาราช (แมขาย) ตอมาเสยชวต จงไดจดทำา CPG การดแลผปวย Head injury และพฒนาศกยภาพ บคลากร โดยการใหความรแกบคลากรทเกยวของ

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การเขาถงบรการทรวดเรว

2.2 การวนจฉยแรกรบทถกตอง แมนยำา

2.3 การไดรบการดแลรกษาทถกตอง รวดเรว และปลอดภย

2.4 ระบบสงตอทมการประสานงานครบถวน สงตออยางมประสทธภาพและปลอดภย

3.เปาหมายการพฒนา/เครองชวดสำาคญ3.1 รอยละผปวย Head injury ท Re-visit ท ER ภายใน 48 ชม.3.2 ผปวย Head injury ทกรายทม GCS drop ≤ 2 คะแนน ตองไดรบการ

แกไขภายใน 30 นาท

3.3 รอยละของผปวย Head injury ทมขอบงชตองไดรบการ Refer3.4 อบตการณผปวย Head injury เสยชวตเทากบ 0

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 การเขาถงบรการ : มการประชาสมพนธชองทางการบรการ 1669 เมอเกด

อาการฉกเฉน


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.4.2 การคดกรองและการประเมน

- ผปวยอบตเหตฉกเฉนเขาถงหอง ER ซงมแพทยอยประจำา

- อบรมใหความรแกบคลากรในเรองการดแลผปวยทไดรบบาดเจบทศรษะหลกสตร FR, BLS, ACLS, ATLS เพอใหบคลากรสามารถคดกรองและชวยเหลอไดตงแตจดเกดเหต

4.3 การตรวจวนจฉย

- พจารณาจากอาการและอาการแสดง และสงตรวจวน จฉ ย CT Scan ท รพ.มหาราช

-ผปวยทม GCS drop ≤ 2 คะแนน ตองไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

4.4 การดแลรกษาและการสงตอ

- รวมกบองคกรแพทย ทบทวนและปรบปรง CPG ในการดแลผปวย Head injury

- มแนวทางการดแลผปวยกอนและระหวางสงตอ

- ผปวย Head injury ไดรบการประเมน GCS กอนจำาหนาย และไดรบขอมลในการดแลตนเอง สงเกตอาการผดปกตตามเอกสาร HI ทแจก และการประเมนการรบขอมลการดแลเมอกลบถงบานทกราย

- รวมปรบปรงแนวทางการดแลผปวยระหวางสงตอในเครอขายจงหวดนครศรธรรมราชและมการประเมนความถกตองของการดแลผปวยตาม Care map ทกราย


ตวชวด เปาหมาย ป 2555 ป 2556 ป 25571. รอยละของผปวย HI Revisit ภายใน 48 ชม. 0% 0 0 02. รอยละของผปวย HI ท GCS drop ≤ 2 คะแนน ไดรบการแกไขภายใน 30 นาท

100% 100 100 100

3. รอยละของผปวย HI ทจำาหนายกลบบานไดรบคำา 100% 92 % 100% 100%


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.แนะนำาไดรบคำาแนะนำาการสงเกตอาการผดปกตและไดรบเอกสารการดแลสงเกตอาการ

4.อบตการณผปวย HI เสยชวตในรพ. 0% 0 0 0

6.แผนการพฒนาตอเนอง6.1 ตดตามการปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยในโรงพยาบาลและ

รพ.สต.เครอขาย

6.2 จดประชมวชาการการดแลผปวย Head injury ใหแกแพทย พยาบาลในโรงพยาบาลและโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลในเครอขาย

Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative care)

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา อายรกรรมสภาวะทางคลนก การดแลผปวยระยะสดทาย (Palliative care)วนทจดทำาขอมล

1. บรบทโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มผปวยระยะสดทาย

เขารบบรการทโรงพยาบาลเพมสงขนทกป รวมทงอตราตายจากผปวยระยะสดทายในโรงพยาบาลพบวาเปนอนดบ 1 ของสาเหตการเสยชวตทงหมด เดมการดแลผปวยวาระระยะสดทายไมมรปแบบทชดเจน การบรการมงเนนทการใหการดแลตามอาการ ไมไดดแลทางดานจตใจ ขาดการประเมนความตองการของผปวยเพอนำามาวางแผนการดแลใหผปวยจากไปอยางสงบ บคลการยงขาดทกษะในการดแลผปวยระยะสดทาย ทม PCT ของโรงพยาบาลจงไดพฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย เพอตอบสนองความตองการสงสดใหผปวยและญาตในวาระสดทายของชวต 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2.1 ผปวยตองการการดแลเอาใจใสจากญาต ตองการกำาลงใจ

2.2 ญาตไมทราบถงการดแลทเหมาะสมสำาหรบผปวย เชน กจวตรประจำาวนทวไป การปองกนภาวะแทรกซอนทเกดขน และภาวะฉกเฉนหรอภาวะสดทายของลมหายใจ

2.3 ญาตไมไดมการสอสารระหวางญาตดวยกนเองทำาใหเกดความขดแยงในการเลอกวธการรกษา

2.4 ใหขอมลการวนจฉยโรคไมชดเจน ไมครอบคลมปญหา

2.5 สถานทไมเอออำานวยในการใหการดแลผปวยระยะสดทาย3. เ ป า ห ม า ย ก า ร พ ฒ น า

3.1 มการดแลผปวยแบบองครวมและประคบประคอง

3.2 เพอใหผปวยและครอบครวยอมรบการดำาเนนโรคสามารถปรบตวดแลตนเองได •

3.3 บคลากรไดพฒนาศกยภาพในการดแลผปวย4. ก ร ะ บ ว น ก า ร เ พ อ ใ ห ไ ด ค ณ ภ า พ

4.1 ผปวย paliative care ทกราย ทรบเขารกษาทโรงพยาบาลปากพนงผปวยจ ะ ไ ด ร บ ก า ร ด แ ล โ ด ย ท ม ส ห ว ช า ช พ ต า ม ม า ต ร ฐ า น ว ช า ช พ

4.2 ใหการชวยเหลอทางจตใจแกผปวยระยะสดทายเพอใหผปวยเผชญกบความต า ย อ ย า ง ส ง บ ไ ม ต น ต ร ะ ห น ก ท ร น ท ร า ย

4.3 จดเตรยมอปกรณสำาหรบมมธรรมในตก เชน หนงสอธรรมะ CDธรรมะ บทส ว ด ม น ต เ ท ป ธ ร ร ม ะ MP3

4.4 วางแผนจำาหนายการดแลและสงทมเยยมบาน กรณทผปวยไดกลบไปดแลตวเองท บ าน เช น การ ใช ออกซ เจนท บ าน การด แลก จว ตรประจ ำา ว นท บ าน

4.5 เมอจำาหนายผปวยกลบบาน เจาหนาทจะใหคำาแนะนำาและเปดบรการสอบถามขอมลทางโทรศพทเมอมปญหาหรอตองการคำาปรกษาโดยตรงกบพยาบาลประจำาหอผ ป ว ย ไ ด ท ก ค น5. ผ ล ก า ร พ ฒ น า ย า

ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.1. รอยละผปวยระยะสดทายและครอบครวไดรบการเตรยมความพรอมทกดาน

100 % 100 100 100

2.จำานวนผปวยระยะสดทายท- ยนยอมเสยชวตทบาน- ยนยอมเสยชวตทโรงพยาบาลโดยไมตองชวยฟ นคนชพ

เพมขนลดลง

23.5276.47

19.6980.30

25.3974.60

3.ความครอบคลมของการวางแผนจำาหนายผปวยระยะสดทาย

100% 100 100 100

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 พฒนาทกษะเจาหนาทในการดแลผปวยระยะสดทายทางดานจตวญญาณโดย

มระบบการดแลประคบประคองผปวยแบบองครวมและตอเนอง

6.2 เจาหนาทฝกอบรมเรองการดแลผปวยระยะสดทายและศกษาดงานจากสถานทตางๆ ตามความเหมาะสม

6.3 โครงการสานใจ 4 ดวง ดวยสองมอเรา

6.4 จดทำาเรองเลาประทบใจจากทมผใหการดแลผปวยระยะสดทาย

Clinical Tracer Highlight : ทารกแรกคลอดนำาหนกนอยกวา 2,500 กรม


สาขา ฝากครรภ

สภาวะทางคลนก ทารกแรกคลอดนำาหนกนอยกวา 2,500 กรม



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. โรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง มปญหาหญงตงครรภคลอดบตรนำาหนกนอยกวา 2,500 กรมเปนปญหาคณภาพของงานฝากครรภโรงพยาบาลปากพนง โดยตวชวดโครงการสายใยรกแหงครอบครวกำาหนดไวรอยละ 7 จากขอมลทารกแรกคลอดนำาหนกนอยกวา 2,500 กรม ในป พ.ศ. 2554, 2555 และ 2556 พบรอยละ 6.41, รอยละ 4.41 (28 ราย) และรอยละ 7.70 (39 ราย) ปญหาทพบสวนใหญเกดจากดชนมวลกายตำากวาเกณฑ ฝากครรภจากทอน ฝากครรภไมครบการโภชนาการไมถกตอง คลอดกอนกำาหนด (Preterm Labor) ซงมแนวโนมเพมสงขน จงตองปรบการใชแนวทางเพอใหการดแลเกดคณภาพมากขน มการปรบเปลยนพฤตกรรมบรโภคใหเหมาะสมสอดคลองกบวถชมชนในระหวางตงครรภ โดยดงสามและญาตมามสวนรวมเพอใหทารกแรกคลอดมนำาหนกตวปกต และเปนเตบโตเปนประชากรทมคณภาพตอครอบครวและอนาคตของชาต

2. ประเดนคณภาพ / ความเสยงสำาคญ 2.1 ทารกนำาหนกแรกคลอดตำากวา 2,500 กรม มแนวโนมเพมขน

2.2 คาดชนมวลกายตำากวาเกณฑของหญงตงครรภในป 2556 คดเปนรอยละ 5.43

2.3 พฤตกรรมบรโภคไมเหมาะสม ไมปรบเปลยนความเชอของครอบครว และชมชน

2.4 ฐานะยากจน รายไดตำา วางงาน

2.5 เจาหนาทขาดการประเมนไมปฏบตตามแนวทางการดแล และไมตดตามตอเนอง

2.6 ไมเขาถงบรการไมทราบถงปญหาทแทจรง และไมมงเนนมาปรบเปลยนเพอเขากบวถชมชนแทจรง

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพอใหหญงตงครรภมความรและทกษะในการปรบเปลยนพฤตกรรมบรโภคเหมาะสมในทกระยะของการตงครรภ

3.2 จำานวนทารกนำาหนกตำากวา 2,500 กรมลดลง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ. 3.3 ทารกทมนำาหนกตำากวาเกณฑ 2,500 กรมไดรบการตดตามหลงคลอด

3.4 ไมเกดภาวะแทรกซอนในทารกทมนำาหนกตำากวา 2,500 กรม

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 พฒนาสมรรถนะของบคลากรตรวจครรภ การเกบขอมลตดตามการฝาก

ครรภทกไตรมาส และหลงคลอด

4.2 จดทำาโครงการฝากครรภกอน 12 สปดาหเพอคนหาหญงตงครรภเสยงและการดแลมารดาทารกไดครอบคลม

4.3 การปฏบตตามแนวทางและนำาแนวทางมาปรบเพอพฒนาอยางตอเนอง เชน การคดกรองความเสยงและการดแลตอเนอง

4.4 การตรวจครรภโดยทมสหวชาชพ และมระบบสงตอและปรกษาแพทยผเชยวชาญ

4.5 การใหความรโรงเรยนพอแมในกลมเสยงในมารดาวยรน ทารกนำาหนกตำากวาเกณฑ และรายเคยมประวตคลอดบตรนำาหนกนอย

4.6 สงตอขอมลตดตามทารกหลงคลอดไปยงเครอขายรพ.สต.ขนตอนการดแลในคลนกฝากครรภ

- คดกรองความเสยงรายใหมทกราย เมอพบความเสยง : การตงครรภวยรน ดชนมวลกายตำากวาเกณฑ เคยมประวตคลอดบตรนำาหนก < 2,500 กรม ประวตคลอด Preterm แลวตดตามตอเนอง

- การปฏบตตามแนวทางดแลหญงตงครรภคาดชนมวลกายตำา- การพบแพทยเมอฟงผล Lab 1 และเมอถงเกณฑ 34 wks.

หรอ case ทมปญหา- การลงกราฟโภชนาการ- การจายยา MTV 1 x 1 oral pc ในรายทคาดชนมวลกายตำากวาเกณฑ

- การตรวจครรภวด HF เปนเซนตเมตร เพอเปรยบเทยบกบอายครรภตงแต 20 wks. จนถงคลอด พบขนาดของ HF เลกกวาอายครรภจรงจะสงพบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.แพทย เพอประเมนดวย Ultrasound เพอวางแผนการดแลตอไปจนคลอด

- จดโรงเรยนพอแม ใหความรหญงตงครรภตามไตรมาส

5. ผลการพฒนาขอมลตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557

อตราทารกแรกคลอดนำาหนก< 2,500 กรม < 7 % 4.41 7.70 7.62

6. แผนการพฒนาตอไป - คนหาหญงตงครรภเสยง และการตดตามเยยมบาน โดยความรวมมอของอสม. และรพ.สต.เครอขาย

Clinical Tracer Highlight : การดแลหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว



สภาวะทางคลนก การดแลหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว

วนท

1. บรบทการดแลหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวตลอดจนการดแลขณะคลอดและการดแล

ทารกหลงคลอด เปาหมายของการดแลรกษาขณะตงครรภเพอรกษาใหมารดามสขภาพทดไดรบยาตานไวรสทเหมาะสมทำาใหภมตานทานสามารถลดจำานวนเชอไวรสและลดอตราการถายทอดเชอจากมารดาสทารกโดยไมกระทบตอการใหยาตานไวรสเอชไอวในอนาคต พรอมทงไดรบการสงตอเพอการดแลรกษาอยางตอเนองหลงการคลอดบตร ยดหลกการคอใหการตดเชอสทารกนอยทสด และใหมารดามสขภาพและภมคมกนทแขงแรงกลบ


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.คนมามากทสด โรงพยาบาลปากพนงใหการดแลหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว ในป 2555, 2556 และ 2557 จำานวน 9, 4 และ 2 ราย

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1.การตรวจเลอดเพอคนหาการตดเชอในหญงตงครรภทกราย

2.2.การดแลรกษามารดาระหวางตงครรภใหไดรบยาตานไวรสสตร HAART ตามเกณฑทกราย

3. เปาหมายการพฒนา3.1.ปองกนการแพรเชอจากแมสลก (mother-to

childtransmission:MTCT)4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1.การตรวจเลอดเพอคนหาการตดเชอในหญงตงครรภโดยความสมครใจ ทกรายทมา ANC ในครงแรกและตรวจซำากอนอายครรภครบ 36 สปดาห

4.2.กรณทหญงตงครรภมขอบงชในการใชยาตานไวรส เชนมการตดเชอฉวยโอกาสหรอมภาวะทสมพนธตอการตดเชอเอชไอว หรอมระดบเมดเลอดขาว CD4 ตำากวา 350 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร ใหรบยาตานไวรสสตร HAART เรวทสดเทาททำาได

4.3.กรณทหญงตงครรภยงไมมขอบงชใหเรมยาตานไวรสเมออายครรภตงแต 14 สปดาหขนไปและใหหยดยาหลงคลอด

4.4. ระยะเจบครรภคลอดใหยาสตรเดมตอ รวมกบเพม zidovudine 300 mg 1 เมด ทก 3 ชวโมง หรอ 600 mg ครงเดยว

4.5.ระยะหลงคลอด (มารดา) ใหยาสตรเดมตอจนกวาจะสงตอใหอายรแพทยเพอปรบยาตานไวรสสตรสำาหรบผใหญ

4.6.การดแลทารก

- ไมแนะนำาใหทารกทเกดจากมารดาทตดเชอกนนมแม

- ทารกจะไดรบยาตาน nevirapine syrup ขนาด 6 มลลกรมทนท หลงคลอด 1 ครง


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.- ทารกจะไดรบยาตานไวส AZT ชนดนำาโดยเรมรบประทานทนทหลงคลอด ขนาด

2 มลลกรมตอนำาหนก 1 กโลกรม ทก 6 ชวโมง รบประทานตดตอกน 1 สปดาห หากในระหวางตงครรภและระยะคลอด แมไดรบประทานยาตานไวรสตงแต 4 สปดาหขนไป

- ทารกจะไดรบยาตานไวรส AZT ชนดนำาโดยเรมรบประทานทนทหลงคลอด ขนาด 2 มลลกรมตอนำาหนก 1 กโลกรม ทก 6 ชวโมง รบประทานตดตอกน 6 สปดาห หากในระยะตงครรภและในระยะคลอดแมไดรบประทานยาตานไวรสไมครบ 4 สปดาห

- ทารกทเกดจากแมทตดเชอเอชไอวทกคนตองไดรบการ PCR ตอนอาย 2,4 เดอน ผล negative ใหตรวจ HIV ซำาเพอยนยนอกครงเมออาย 18 เดอน



2554 2555 2556

1. ลดจำานวนการตดเชอในหญงวยเจรญพนธ 0% 0% 0% 0%2. ปองกนการตงครรภโดยไมตงใจในสตรทตดเชอ 0% 1.53

%0.89

%0.44

%3. ปองกนการแพรเชอจากแมสลก (mother – to - childtransmission (MTCT)

100% 100% 100% 100%

6.แผนพฒนาตอเนอง6.1 หญงตงครรภทกคน และสามจะไดรบการปรกษาแบบคตรวจหาเชอเอชไอว

ดวยความสมครใจ

6.2 ถาตดเชอเอชไอว ตรวจเซลล CD4 และรกษาดวยยาตานไวรสทมฤทธสง (HAART) ทกราย

6.3 เดกทเกดจากแมทตดเชอเอชไอวตองไดยาตานไวรสเมอแรกเกดทกราย

6.4 หามทารกกนนมมารดาทตดเชอเอชไอว

6.5 ทางโรงพยาบาลสนบสนนนมผสมสำาหรบเลยงทารกตงแตแรกเกด ถง 1 ป



Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH)

โรงพยาบาล ปากพนงสาขา สตกรรมสภาวะทางคลนก การดแลผปวยภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH)วนท

1. บรบทโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 60 เตยง พบสถานการณ

มารดาตกเลอดหลงคลอด ป 2554 2555 และ 2556 คดเปนรอยละ 3.67, 2.2 และ 5.64 ตามลำาดบ จากการทบทวนผลการปฏบตงานพบวามสาเหตมาจาก uterine atoma รอยละ 0.95 Retained Placenta รอยละ 0.29 ปญหาสำาคญทพบคอการประเมนความเสยงตอการตกเลอดหลงคลอดไมครอบคลม สมรรถนะของพยาบาลในการชวยคลอดรกวธ Control Cord Traction ปฏบตไดเฉพาะพยาบาลทมประสบการณ ทงยงพบวาสมรรถนะของพยาบาลในหองคลอดแตกตางกน เชน การประเมนขนาดแผล การ call for help เพอใหการดแลรกษาทนทวงท การดแลตอเนองหลงจากคลอด พบวาการประเมนยงไมครอบคลม การดแลตวเองของมารดาหลงคลอดและการใหขอมลเสรมพลงแกผคลอดยงไมเพยงพอ

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ2.1 การประเมนปจจยเสยง2.2 การดแลขณะคลอด / เงอนไขรายงานแพทย2.3 การดแลมารดาหลงคลอด2.4 การใหขอมลเสรมพลง การวางแผนจำาหนายทครอบคลมครบถวน

3. เปาหมายการพฒนา3.1 เพอใหหญงตงครรภทกรายไดรบคดกรองภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงค

ลอด


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.3.2 เพอใหบคลากรมความรทกษะ และสามารถประเมนผปวย/วางแผนใหการ

ดแลมารดาเพอปองกน และแกไขภาวะตกเลอดได อยางถกตอง รวดเรว ตามแนวทางทกำาหนด

3.3 เพอใหผคลอดและญาตไดมความร ความเขาใจ สามารถดแลตนเองไดถกตอง

3.4 เพอใหเกดแนวทางการดแล ปองกน แกไข ภาวะตกเลอดหลงคลอดทงจงหวด4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ

4.1 กำาหนดระบบคดกรองและประเมนความเสยงตงแตงานฝากครรภ คลอด หลงคลอด มการสอสารชดเจน

4.2 กำาหนดแนวทางการใหขอมล เพอเสรมพลงมารดา และญาตหลงคลอด รวมทงการวางแผนจำาหนาย

4.3 มระบบและแนวทางสงตอไปยงเครอขาย รพสต. เพอตดตามเยยม4.4 มแนวทางการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด

5. ผลการพฒนา5.1 มแนวทางการปองกนการตกเลอดหลงคลอด ตงแตงานฝากครรภ หอง

คลอด และหลงคลอด 5.2 เจาหนาทมการทบทวนสมรรถนะ และใชแนวทางการดแลหญงตงครรภทมภาวะเสยง

5.3 ภาวะตกเลอดหลงคลอดลดลงตวชวด เปาหมาย ป2555 ป2556 ป2557

1. รอยละของการตกเลอดหลงคลอด < 5 % 2.20% 5.64% 3.37%2. รอยละของการตายจากการตกเลอดหลงคลอด

0 : 100000

0 : 100000

0 : 100000

0 : 100000

3. รอยละของการ shock จากการตกเลอดหลงคลอด < 5 % 0 0 04. รอยละของการตดมดลกเนองจากตกเลอดหลงคลอด 0% 0 0 0



รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.6.1 มการตดตามขอมลการตกเลอดหลงคลอด6.2 นำา case ตกเลอดมาทบทวนวเคราะหหาสาเหตเปนระยะ ๆ6.3 ทบทวนแนวทางในการปองกนการตกเลอดหลงคลอด6.4 มระบบจดสงขอมลตดตามเยยมในรายตกเลอดหลงคลอดไปยงเครอขาย

รพสต. 6.5 กำาหนดใหมระบบ call for help ระหวางหองคลอด หองผาตด หองฉกเฉน

6.6 มการสอนทกษะวธการทำาคลอดรก ดวยวธ control cord Iration6.7 มการประเมนสมรรถนะของพยาบาลหองคลอด ในการเฝาระวง PPH6.8 มการใหความรโครงการโรงเรยนพอ แม แกหญงตงครรภ ทเปนกลมเสยง

Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยหญงตงครรภนอกมดลก (Ectopic pregnancy)



สภาวะทางคลนก Ectopic pregnancyวนท 30 ตลาคม 2557

1. บรบท การตงครรภนอกมดลกเปนภาวะฉกเฉนทางนรเวช และมความเสยงทเปฯอนตรายตอชวตโรงพยาบาลปากพนงเปนโรงพยาบาลชมชน ไมมแพทยเฉพาะทางสตนรเวช ดงนนการดแลผปวยจงใหความสำาคญในเรองความถกตองของการประเมนและการสงตออยางรวดเรว โดยผปวยตองไดรบการวนจฉยและ refer ทนท เมอเขามารบบรการในโรงพยาบาลปากพนง อยางไรกตามจากการทบทวนพบวามผปวย Ectopic admit การ refer หลงจาก admit ทำาใหการสงตอลาชา และสงผลใหผปวยไมไดรบการรกษาอยางทนทวงท


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ

2.1 การคดกรองความผดพลาด

2.2 การสงตอลาชา

2.3 ภาวะแทรกซอนทปองกนได

3. เปาหมายการพฒนา3.1 ผปวยเขาถงบรการอยางรวดเรว

3.2 ผปวยไดรบการวนจฉย

3.3 รายการสงตอรวดเรวและปลอดภย

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ4.1 กระบวนการคดกรองผปวย

- ผปวยทสงสย Ectopic pregnancy จากจดคดกรองใหเขารบการตรวจท ER เทานน

- กรณ case ท OPD และ WARD หากทประวตประจำาเดอนขาด สงตรวจ UTP และทำา ultrasound ดวน

4.2 ความรวดเรวในการสงตอ

- กรณไมฉกเฉน : ซกประวต รายงานแพทย เมอประเมนผปวย และ consult แพทยทโรงพยาบาลแมขาย

: ใหขอมลเพอเตรยม refer: สงเขา ER เพอใหการรกษาเบอตนกอน refer

- กรณฉกเฉน : เมอพบวาเปนกรณฉกเฉนท ER ใหสารนำา พรอมรายงานแพทยดวน เพอประเมนผปวยและประสานโรงพยาบาลแมขาย เพอเตรยมสงตอ



ป 2554

ป 2555

ป 2556


รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) รพ.1. การคดกรองผปวย Ectopic ลาชา 0 ราย 3 ราย 1 ราย 1 ราย

2. ผปวยไดรบการวนจฉยรวดเรวหลงจาก Admit ภายใน 24 ชวโมง

100 % 33.33%

100% 100%

3. จ ำา น ว น ผ ป ว ย refer ห ล ง ไ ด ร บ ก า ร ว น จ ฉ ย Ectopic ภายใน 30 นาท

100% 66.66%

100% 100%

6. แผนพฒนาตอเนอง6.1 พฒนาแนวทางการคดกรองผปวยและไดรบกานดแลขณะรอตรวจวนจฉยใน

ระยะเวลาทเหมาะสม

6.2 พฒนาแนวทางการเฝาระวงและการรกษาททนทวงท เพอปองกนภาวะแทรกซอนทปองกนได ในกรณผปวยทสงสย Ectopic pregnancy

6.3 พฒนาแนวทางการวนจฉย Ectopic pregnancy โดยระบบ consult โรงพยาบาลแมขาย


i-1 การนำองค์กร - new · web viewทางโทรศ พท...

Documents