i-1 การนำองค์กร · web viewi-1 การนำองค กร เป...

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013I-1 การนำาองคกรเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: สมฤทธผล ประสทธภาพ วฒนธรรมองคกร นำาดวยวสยทศน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

2553 2554 2555

ดานบรการ (Service)1. ความพงพอใจของผรบบรการ(ผปวยนอก/ผปวยใน)

> 80 91.3/94.9

85.4/82.6

86.8/83.1

2. ทม PCT มการพฒนาดแลรกษาเชอมโยงสการเสรมสราง

100% 100%

สขภาพ เครอขายและชมชน ไมตำากวา – 2 โรค (DM/HT)ดานระบบ (System) ประสทธภาพการบรหาร การเงน การคลง1. Quick ratio > 1.0 1.67 1.66 1.592. Current ratio > 1.5 1.51 1.58 1.393. CMI > 1 1.269

91.3076 1.3323

ดานบคลากร (Human)1. การประเมนผานเกณฑมาตรฐานตามระเบยบ กพ.

> 80%

2. ระดบความสขของเจาหนาทเทาคนทวไปและมากกวาคน

> 80%

82.2 84 79.17

ทวไปดานเครอขาย (Network)1. ผลการเฝาระวง ผลกระทบตอสงแวดลอม - การบำาบดนำ7าท7ง ผาน

เกณฑ

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1Version 2.1 17 มถนายน 2554

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 - การกำาจดขยะตดเช7อ ผาน

เกณฑ

บรบท:วสยทศน: เปนโรงพยาบาลทวไปทมคณภาพมชวตชวา ใหบรการเปนทมดวยหวใจของ

ความเปนมนษยภายใตสงแวดลอมทดคานยม: การทำางานเปนทม มผปวยเปนศนยกลางกระบวนการ: ผบรหารระดบสง นำาโดย ผอำานวยการโรงพยาบาล รองผอำานวยการท7ง 3

ทาน ผชวยผอำานวยการโรงพยาบาล ไดเรมนำาแผนยทธศาสตรเดมมาทบทวน โดยปรบบรบทตางๆใหสอดคลองกบโรงพยาบาล มการประชมทมนำาของโรงพยาบาล (Leadership team) “สภากาแฟโรงพยาบาลเสนา ประกอบดวย ผอำานวยการ”โรงพยาบาล รองผอำานวยการโรงพยาบาล ผชวยผอำานวยการโรงพยาบาล อยางไมเปนทางการทกวนศกรประจำาสปดาห เพอกำาหนดทศทางและนโยบายของโรงพยาบาลเสนา และนำาคณะเขารวมสภากาแฟของหนวยงานอนๆในอำาเภอและจงหวด เพอสรางเครอขายความรวมมอระหวางหนวยงานราชการ ผลทไดรบคอ ไดรบการสนบสนนในดานทรพยากร เชน ดน ทราย หนคลก กระสอบ ฯลฯ ในยามอทกภย และไดรบการสนบสนนงบประมาณในดานตางๆ อาทเชน ไดรบเงนบรจาค ประมาณ 3,000,000 บาท ในการสรางศนยสขภาพชมชนเมองเสนา ซงไดรบความรวมมอจากเทศบาลและชมชนในเขตเทศบาลเมองเสนา

มการประชมคณะกรรมการบรหารคณภาพ (Quality Steering team) มผอำานวยการโรงพยาบาลเปนประธาน ผชวยผอำานวยการดานการแพทย (ประธานองคกรแพทย) เปนเลขานการ และมศนยพฒนาคณภาพเปนผชวยเลขาฯ มประธาน PCT ทมนำาพฒนาพฒนาคณภาพดานตางๆ เปนคณะกรรมการ เพอกำาหนดทศทางการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล ตดตามปญหาและความคบหนาการพฒนาคณภาพทกเดอนหรอเมอมเรองจำาเปนเรงดวน โดยจะมการประชมแบบเปนทางการและไมเปนทางการสลบกนตามความเหมาะสม

มการทบทวนคณะกรรมการบรหารของโรงพยาบาลใหสอดคลองกบโครงสรางททาง กพ.และกระทรวงสาธารณสขกำาหนด และมการประชมปรกษาหารอ ระบบงานและนโยบายตางๆของโรงพยาบาลทกวนพฤหสแรกของเดอน โดยจะนำาขอสรปจากการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013

ประชม กระทรวง จงหวดและ สสจ.มาแจงใหทประชมทราบอยางสมำาเสมอ มการทบทวนคณะกรรมการ FA , IC , IM , RM , ENV , HRD ใหม

เนองจากคณะกรรมการเดมมจำานวนกรรมการมากและมความซำ7าซอน จงทบทวนและกำาหนดบทบาทใหมท7งระบบเพอใหมจำานวนกรรมการทเหมาะสมและลดความซำ7าซอนโดยกำาหนดงานใหสอดคลองท7งระบบบรหารในแนวราบและแนวดง

วสยทศนและคานยม:การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: จากการทผบรหารระดบสง มองเหนบรบทและทศทางของโรงพยาบาลเสนา เพอให

สอดคลองกบ Service plan ของกระทรวงสาธารณสข จงไดรวมกนปรบแผนยทธศาสตรของโรงพยาบาล โดยมงเนนการใหบรการสาขาหลก 5 สาขา (สตนรเวชกรรม , ศลยกรรม , อายรกรรม , กมารเวชกรรม , ศลยกรรมกระดกและขอ) ซงเปน Core competency ของโรงพยาบาลในระดบ M1 ภายใต Concept “เลกดรสโต” โดยมเปาหมาย ประชาชนเสนา มสขภาวะทด“ ”

ภายหลงจากการเขา ICV เมอวนท 6 – 7 กนยายน 2555 ไดรบคำาแนะนำาจาก นพ.บวร และภก.สมศกด บคลากรในโรงพยาบาลเสนามความตนตว มการนดหมาย การทบทวนการเขยนแบบประเมนตนเองใหม จดระบบการบรการใหสอดคลองกบเกณฑมาตรฐาน รวมท7งการเขยน CPG ฯลฯ โดยมงหวงทจะไดรบพฒนาคณภาพโรงพยาบาลใหไดมาตรฐานการรบรอง Accreditation ภายใน 6 เดอน ภายใตสโลแกน ทำาเตมท แตไมเครยด เพอใหบคลากร“ ” มงมน ลดความกงวล หรอตนเตนลง เพอ

ใหการทำางานเชงคณภาพมความยงยน “ Sustainable” (ทำาคณภาพอยางมความสข) คนในองคกรเรมมความเชอมนในตวผบรหารมากข7น เรมเกดวฒนธรรมการทำางานเปน

ทมและทมมความเขมแขงเพมข7น มการทบทวนปญหาและหารอเพอแกปญหารวมกน โดยมเปาหมายมงทประโยชนของผรบบรการเปนสำาคญ นเปนจดเรมตนของการกาวส “โรงพยาบาลคณภาพทยงยน ” (Sustainable Quality Hospital)

จากการทบทวนวสยทศนและนโยบาย ทำาใหโรงพยาบาลมเปาหมายเปนโรงพยาบาลทวไป (M1) ทมศกยภาพการบรการหลก 5 สาขา และมบรการสาขารองในบางสาขา

จากวสยทศน ทำาใหเราเกดมตทางดานความคดของการสงเสรมสขภาพคขนานไปกบการรกษา ผสมผสานการสรางเสรมสขภาพลงไปในทกพ7นททดแลผปวย ต7งแตทหอผ



ปวยจนกระทงถงบานหรอชมชน โดยมงเนนการสรางเครอขายชมชนทเขมแขง โดยประสานงานไปกบ รพ.สต.และผนำาชมชน ดวยการบรการเปนทมของหวใจความเปน“มนษย ” ดงตวอยางของการดแลผปวยโรคเร7อรง แมในยามอทกภย ทำาใหผปวยไดรบยาครบถวน 100% ในป 2554 เมออำาเภอเสนาประสบอทกภย

บทบาทของผนำาในการสรางสงแวดลอมและบรรยากาศทเอ7อตอสแวดลอมและการพฒนาและบทเรยนทเกดข7น:

การปรบเปลยนโครงสรางการทำางาน ต7งแตโครงสรางคณะกรรมการบรหาร โครงสรางการพฒนาคณภาพ และโรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพใหบรณาการ (Integrate) และเปนแนวเดยวกน (Alignment) ชวยใหการทำางานไมซำ7าซอน ไมยงยากและเปนระบบมากข7น

การปรบปรงในดานโครงสรางทางกายภาพ นำาโดย ผอำานวยการโรงพยาบาล รองผอำานวย และผชวยผอำานวยการโรงพยาบาล ภายใตคณะกรรมการ ENV เดนสำารวจทวทกอาคารสถานท ไดจดทำา Masterplan ของโรงพยาบาล เพอกำาหนดตำาแหนงอาคารใหม เพอทดแทนอาคารเกาทมอายกวา 33 ป ซงเปนแผนระยะยาว ขณะเดยวกนรวมกนแกปญหาในระยะส7น โดยการอนมตงบปรบปรงอาคารหนวยจายกลาง โภชนาการ อาคารพสด รวมท7งปรบปรงลานจอดรถ หองผาตดปรบปรงพ7นทระบบทางเดนหองปนเป7 อนใหเปน One way ICU หลงคาตกทชำารด ฯลฯ รวมท7งทำากำาแพงปองกนนำ7า ลอกทอระบายนำ7า รวมท7งวางระบบระบายนำ7าใหม ฯลฯ เพอแจงใหการทำางานของบคลากรราบรน มการจดทำา Masterplan และจดใหมอาคารผปวย 144 เตยง อาคารสนบสนนและหอพกอยในนลำาดบตนๆของแผนงานของกระทรวงสาธารณสขในปงบประมาณ 2557

การแกปญหาบคลากรอยางเปนระบบ แกปญหาแพทยศลยกรรมทเคยม 1 ทานและเขารบการผาตด Ovariam tumor 1 ทาน โดยขอรบยายมาอก 1 ทาน ทำาใหขณะน7ศลยแพทยม 3 ทาน รบยายกมารแพทยมารวมงานกบเราจากโรงพยาบาลสมทรสาครอก 1 ทาน ไดรบยายแพทยโสต ศอ นาสก อก 1 ทาน และปน7ไดทนแพทยเฉพาะทาง อายรกรรม 2 ตำาแหนง จกษ 1 ตำาแหนง เวชศาสตรฉกเฉน 1 ตำาแหนง สตนรเวชกรรม 1 ตำาแหนง วสญญ 1 ตำาแหนง และยงมแพทยทกำาลงศกษาตอทางสตนรเวชกรรม ศลยกรรม อายรกรรม ฯลฯ ทำาใหการแกปญหาของแพทยลลวงไปดวยด ม



ปญหาเพยงสตแพทย ซงปจจบนขาดแคลนอยางหนก ยงไมมผมาขอทนไปเรยน ซงเปนปญหาทวไปของทกโรงพยาบาลในระดบประเทศ

การแกปญหาความขาดแคลนพยาบาล จากการวเคราะห Workloads และเกณฑสภาพยาบาลพบวามการขาดแคลนกำาลงคน 121 อตรา ซงการขาดแคลนพยาบาลเปนปญหาระดบประเทศเชนเดยวกน ซงโรงพยาบาลเสนา ไดแกปญหาโดยการใหทนผชวยเหลอคนไขไปศกษาตอเพอเพมศกยภาพเปนผชวยพยาบาล จำานวน 10 คน เพอจบมาชวยงานพยาบาลในบางภารกจ(Staff mix) รบยายพยาบาลวสญญจากโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสวางแดนดน 1 อตรา และรบยายพยาบาลวชาชพมาเพมอก 2 อตรา

ใหทนการศกษานกเรยนพยาบาล เพอจบมาบรรจทำางานทโรงพยาบาลเสนา รบพนกงานผชวยเหลอผปวยเพมเพอลดภาระงานของพยาบาลในบางหนาท ปรบกระบวนงานใหมในบางตกและเพม OT เพมคาตอบแทนบางตก เพอสรางขวญและกำาลงใจแกเจาหนาทรวมท7งเพมสวสดการตางๆ เชน ทจอดรถ ทพก ชดทำางาน ฯลฯ

มการสนบสนนกจกรรมตางๆทสรางบรรยากาศการทำางานคณภาพ เชน จดเวทมหกรรมคณภาพ R2R นวตกรรม, CQI, เรองเลาความด, Zeed Sena Talent, HA BOOM, Sena ฮาเฮ HA 55 สงประกวดผลงานของโรงพยาบาลจนไดรบรางวลหลายรางวลในปน7 เชน ชนะเลศโรงพยาบาลจรยธรรม ระดบเขต มบคลากรไดรบรางวลดเดนเกอบทกป ไดรบรางวลผลงานวชาการดเดน ประเภทโปสเตอร สาขาการพฒนาระบบยาและคมครองผบรโภค งานประชมวชาการกระทรวงสาธารณสข ป 2555

จากการปรบปรงคณะกรรมการบรหาร ทำาใหเกดการปรบปรงเปลยนแปลงระบบงาน กระจายอำานาจการตดสนใจใหหวหนากลมงาน/ฝาย ซงเปนผบรหารระดบกลาง การมสวนรวมในการออกความเหนของ รปภ.(ยาม) ในการจดบรการการจอดรถและรกษาความปลอดภย การเสนอขอคดเหนของคนสวนในการปรบระบบสวน การใหความเหนของชางในการจดระบบระบายนำ7าปองกนอทกภย การปรบเปลยนการบรการของ OPD เปนแบบโซนนง ปรบระบบจดคดกรองผปวยต7งแตเรมตน การจดระบบควบคมภายในทวท7งองคกร การจดระบบพสด ระบบจดซ7อ การเพมศกยภาพศนยสขภาพชมชนเมอง เพอลดความแออดของ OPD การสนบสนนกจกรรมจตอาสา มตรภาพบำาบด การเยยมบาน การปรบปรงหองสขาทวท7งองคกร ศนยออกกกำาลงกาย คลนกไรพง ฯลฯ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 การใหความสำาคญกบผมาเยยม ศกษาดงาน การรวมตอนรบรองนายกและรฐมนตร–

วาการกระทรวงการตางประเทศ พณฯทานสรเกยรต เสถยรไทย การเยยมดงานระบบปองกนอทกภย(2P2R) จาก สอฉ. การดงานของกรมควบคมโรคในเรองการดแลผปวยโรคเร7อรงในยามวกฤตอทกภย การตรวจเยยมจากผตรวจราชการ เขต 1 ฯลฯ ตางๆเหลาน7ไดรบคำาชมเชยจากผมาเยยม ทำาใหเกดขวญกำาลงใจและใหความสำาคญกบงานทกงานและทมทกทม ซงสนบสนนภาวะการเปนผนำาทเขมแขง มงมน เอาจรงกบงาน โดยเฉพาะอยางยง ไดรบการรบรอง Accreditation ในอก 6 เดอน อกท7งโรงพยาบาลไดรบการสนบสนนงบประมาณและครภณฑการแพทยสงผลใหเจาหนาทมขวญและกำาลงใจในการพฒนางานไดดยงข7น

บทบาทของผนำาในการสรางวฒนธรรมความปลอดภยและบทเรยนทเกดข7น: โรงพยาบาลเสนาสงเสรมใหเกดวฒนธรรมความปลอดภย โดยผานระบบคณภาพตางๆ

เชน การทำา Hospital round โดยคณะกรรมการทมนำา (Leadership team) การทำา ENV , IC , Risk round , Internal survey เมอไดขอมลความเสยงนำามาทบทวน แกไข เพอปองกนความเสยง เชน 1. การแกไขระบบการใชลฟทสงของ รบ-สงผปวย โดยทำาแผนเชอมตอโครงสราง

อาคารตกเฉลมพระเกยรตกบ อายรกรรมหญงเพอเลยงการใชลฟทตกเฉลมพระเกยรต

2. ปรบปรงอาคารโภชนาการและศนยจายกลางและจด Zoning ใหไดตามมาตรฐาน3. ยาย OPD TB ไปตรวจในทกลางแจงมการถายเทอากาศไดด เพอลดการตดเช7อ

TB ใน OPD4. ยาย OPD กมาร ไปอยในโซน ANC เพอลดการแออดใน OPD GP5. จดระบบการ Flow ของเครองมอแพทยในหองผาตดพรอมการสง ถายผาเป7 อน–

ของหองผาตด6. การยกระดบ Generator ใหสงข7น เพอปองกนนำ7าทวมหมอไฟ7. การไดรบงบประมาณ 1,800,000 บาทในการขยายระบบบำาบดนำ7าเสย เพอรองรบ

การขยายตวของโรงพยาบาลในอนาคต โรงพยาบาลเสนาสงเสรมการรายงานความเสยง โดยผทรายงานอบตการณตามระบบจะ

ไดรบการดแลแกไข ชวยเหลอจากโรงพยาบาลโดยไมถอเปนความผด เพอใหเจาหนาท



ใหความรวมมอและกลารายงานความเสยงโดยเฉพาะอยางยงความเสยงทเกดในระดบรนแรงและมระบบปองกนความลบไมใหแพรกระจาย เชน กรณแพทยผาตดแลวเกดผลเสยโดยไมต7งใจจะรายงานโดยตรงทผอำานวยการโรงพยาบาลและมการทบทวน โดยผบรหารระดบสง เพอลงแกปญหาในทนทและสรางระบบปองกนในอนาคตเพอไมใหเกดซำ7า

ผบรหารระดบสง โดยเฉพาะอยางยงผอำานวยการโรงพยาบาลใหความสำาคญกบการทำา Internal survey โดยนำาคณะเขาเยยมสำารวจและรบฟงขอคดเหนดวยตนเองและใหการสนบสนนแกไขปญหาในทนท

กลมการพยาบาล มการ Conference ทบทวนอบตการณประจำาวน และกำาหนดแนวทางการแกไขปญหาและนำาเสนอผอำานวยการอยางสมำาเสมอ เชน ผตรวจการเขยนรายงานอบตการณตาม Ward นำาเสนอรองผอำานวยการและผอำานวยการทกวน มการทบทวนระบบ โดยจดใหมพยาบาลประจำาจดคดกรองเบ7องตน เพอใหผรบบรการไดรบขอมลการตรวจรกษาถกแผนก รวดเรว ปลอดภย เพอลดภาวะวกฤตของผปวยทไมไดคาดหมายลงไดอยางชดเจน

การสอสารและจดเนนขององคกรจดเนนขององคกร และวธการสอสาร เสรมพลง จงใจใหนำาจดเนนดงกลาวไปสการปฏบต: โรงพยาบาลเสนา ไดกำาหนดจดเนนในการช7นำาองคกร ไดแก

1. ความปลอดภยในการดแลผปวย (Patient Safety)2. การเพมประสทธภาพการบรหารจดการ การเงนการคลง : เพมรายได ควบคมราย

จาย3. การเพมศกยภาพเจาหนาท : การทำางานเปนทมอยางมชวตชวา เพมแรงจงใจในการ

ทำางานท7งน7ไดมาจากขอมลสขภาวะประชาชนและ 5 อนดบโรค การทบทวนรายงานอบตการณ

มาประมวลกบกระบวนการดแลผปวยของแพทย (Care Process) ในการกำาหนดจดเนนเรอง Patient Safety

ใชขอมลผลลพธการดำาเนนการรกษาพยาบาล เทยบกบตนทน และระบบการเหมาจายรายหว (Capitation) มากำาหนดจดเนนดานประสทธภาพการบรหารจดการ

ใชขอมลทางดานความสขของบคลากรและการประเมน Competency ของบคลากรมาหา GAP และกำาหนดเปนจดเนนของการพฒนาบคลากร



ท7ง 3 จดเนนน7 จะเปนสงเรงดวนในการดำาเนนการปรบกระบวนการไปสการปฏบต โดยกำาหนดแนวทางการสอสารและเสรมพลงสการปฏบตงาน ดงน7

1. ทมบรหารใชวสยทศน ในการช7นำาองคกรทชดเจนและสามารถปฏบตได โดยมองเรองการรกษาพยาบาลแบบบรณาการ เนน Care Process เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางปลอดภย โดยช7ไปท PCT สตนรเวชกรรม , ศลยกรรม , อายรกรรม , กมารเวชกรรม , ศลยกรรมกระดกและขอ และ ENT เพอกำาหนด CPG ใหชดเจนแลวนำาไปสการปฏบต และใชกระบวนการ PDCA ในการปรบปรงกระบวนการดแลผปวย (Care Process) ใหดข7นเมอเกดปญหาหรอหาโอกาสพฒนา

2. การใชภาษาทเขาใจงายๆ เชน ปน7เราจะปรบระบบบรการผปวยสาขาหลกใหการปฏเสธการ Refer จาก รพช. = 0 และไม Refer ตอผปวยในสาขาหลก โดยกำาหนดแผนการแกไขกำาลงคน เชน เพม แพทยศลยกรรม อายรกรรม กมารเวชกรรม ฯลฯ

3. การเขยนคมอตางๆดวยการสรปเปนภาษาทเขาใจงาย เพอเปนแนวทางในการปฏบตใหสอดคลองกนท7งองคกร เชน คมอยทธศาสตร เพอการปฏบตของโรงพยาบาลเสนา คมอเผชญเหตอทกภยของโรงพยาบาลเสนา คมอ Incidence Command System คมอการดแลระบบยาและเวชภณฑของ PTC คมอการเบกจาย/จดซ7อในระบบพสด ฯลฯ

4. การใชสอในการประชาสมพนธ เชน เสยงตามสาย แผนพบ โปสเตอร Internet และหนงสอเวยน ฯลฯ เพอเปนเครองมอในการสอสารใหครอบคลมท7งองคกร เชน ตดประกาศตามบอรดใหทราบโดยทวกน มผงหลกของโรงพยาบาล (Master Plan) ตดไวใหทกคนไดทราบ

5. ใชการสอสารในทประชม ต7งแต เวทของ Leadership team , Quality Steering team คณะกรรมการบรหาร ทมนำาตางๆ เชน ประกาศแผนยทธศาสตร 5 ปทชดเจน (2555 – 2560) การกำาหนด Road Map ในการดำาเนนการเพอรบรอง Accreditation

6. การใชเวท Hospital round , Internal survey ช7ใหผปฏบตไดเหนวา เน7องานใดทควรพฒนา พฒนาอยางไร และใหคำาชมเมอพฒนาอยางไดผล เชน การ



จดระบบการลางเครองมอแพทยทหนวยจายกลาง เพอใหเขามาตรฐาน IC ฯลฯ7. การอธบายและยกตวอยาง เชน การลดจำานวน Stock ยาในหอผปวย การลด

จำานวนวนนอน การพฒนาระบบ Audit charge การใชยา หรอ Antibiotic อยางสมเหตสมผล การซอมบำารงเพอยดอายการใชงานของเครองมอแพทย ฯลฯ ลวนมสวนในการลดตนทนและเพมรายรบใหแกองคกร

8. การสอสารและมอบหมายผนำาในทกระดบ ทำาความเขาใจจดเนนแลวไปสอสารในการประชมทตนมสวนรวม เชน- ประธานองคกรแพทย สอสารกบแพทยในเรอง การใชยาอยางสมเหตสมผล

การใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสม (Antibiotic Smart use)- องคกรพยาบาล ไดนำาจดเนนไปจดทำาแผนปฏบตการได มงเนนความ

ปลอดภยผปวย ในการบรหารยาท7งระบบ โดยพฒนารวมกบคณะกรรมการ PTC และกลมงานเภสชกรรม

- ทม IM สอสารในเรอง การพฒนาการ Record เวชระเบยนใหสมบรณ เพอเพมรายรบ ซงทางโรงพยาบาลเสนาต7งคณะกรรมการ Audit เวชระเบยน โดยจายคาตอบแทนเปนราย Chart

- ประธาน PCT เชน อายรกรรม สตนรเวชกรรม ฯลฯ มการทำา CPG การวจย R2R นวตกรรม Best Practice แลวนำามาใชใหเกดประโยชน นำาเสนอตอทประชมคณะกรรมการบรหาร เพอเปนแบบอยางทดซงกนและกนในการนำาไปปฏบต เพอใหไดผลลพธทดข7น

- ผอำานวยการโรงพยาบาลและทมนำาระดบสงเปนตวอยางทดในการทำางานทมงมน จรงจง(แตไมเครยด) และลงพ7นทดแลตามหนางานดวยตนเอง ในกรณทจำาเปน ถอเปนแบบอยางและความมนใจของบคลากรในการดำาเนนงาน

การกำากบดแลกจการการปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบกำากบดแลกจการ: โรงพยาบาลเสนา ภายใตการกำากบดแลกจกรรมของกระทรวงสาธารณสข ผวา

ราชการจงหวดพระนครศรอยธยา และสำานกงานสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา รวมท7งการตรวจสอบของ สตง. การทำา Internal survey สงผลใหเกดการปรบปรง



ระบบงาน เชน การเปลยนแปลงระบบบญช เปนระบบเกณฑคงคาง มการจดทำาระบบบญชตนทน มการกำาหนดระบบการควบคมภายใน การพฒนาระบบพสดการเบกจาย การจดซ7อ จดระบบการควบคมภายใน ระบบควบคมกำากบสำารองยา การใชยาอยางสมเหตสมผล การทำา Internal survey ทำาใหเกดการพฒนาระบบงานท OPD โดยจดระบบการคดกรองผปวยโดยพยาบาลวชาชพ การจดโซนนงการใหบรการ OPD การแยก OPD TB ออกจาก OPD ทวไป การปรบระบบการเรยกเกบเงนของศนยประกนในสทธตางๆ การปรบปรงระบบ Audit เวชระเบยน การทำา Master plan แยกสดสวนเขตบานพก เขตบรการ เขตสนบสนนบรการและจดโซนนงลานจอดรถ สำาหรบเจาหนาทและญาตผปวย มการปรบระบบการระบายนำ7าใหมหมดท7งโรงพยาบาล เนองจากการทำาคนก7นนำ7ารอบโรงพยาบาล มการจดระบบการคดแยกขยะ ปรบปรงระบบ Refer (รบ-สงตอ) ภายในโซนตะวนตกของลมแมนำ7าเจาพระยา การเพมศกยภาพศนยสขภาพชมชนเมอง เพอลดความแออดของ OPD การเชอมประสาน สสอ.และชมชน เพอดแลการเยยมบานผปวยโรคเร7อรงและแจกยาลวงหนา 4 เดอนในสถานการณอทกภยของอำาเภอเสนา มการประชมระบบ Incidence common system โดยใชหลก 2P2R ในการเผชญวกฤตอทกภย การปรบปรงระบบบรหารความเสยงควบคไปกบระบบควบคมภายใน พฒนาระบบการสอสารโดยเรมตนใหม Operator 24 ชวโมง มการประสานเครอขายนกขาวในการลงขาวสารของโรงพยาบาลเสนา มการปรบระบบกระบวนการโภชนาการ การจดเตรยมอาหาร การขนสง การแจกจายรวมท7งการจดเกบ โดยครอบคลมไปถงอาหารผปวยทวไป ผปวยเฉพาะโรค และอาหารฮาลาลสำาหรบผปวยชาวมสลม ขณะน7ไดอนมตงบประมาณเกยวกบการต7งเสาวทยสอสาร เพอใชในกรณวกฤตทโทรศพทปกตใชงานไมได ไดงบประมาณในการเพมประสทธภาพ ระบบบำาบดนำ7าเสย 1.8 ลานบาท เพอรองรบการขยายตวของโรงพยาบาล พฒนาระบบการดแลรกษาผปวยดวย Skype Telemedicine โดยผปวยทรพ.สต.ไมตองเดนทางมาโรงพยาบาล การปรบปรงระบบการ set case ผาตดใหมประสทธภาพ การปรบเปลยนการลางเครองมอแพทยทหนวยจายกลาง จดระบบศนยเปล ศนยผา ศนยเครองมอแพทย ฯลฯ

การปรบปรงระบบการนำา และ managerial competency ของผนำาทเปนผลจากการทบทวน:


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 ผนำาสงสดปรบปรงระบบการนำา โดยการทบทวนคณะกรรมการบรหารใหม กำาหนด

เปน 5 กลมภารกจ แตละภารกจจะมหวหนากลมงาน/หวหนาฝายทจะกระจายอำานาจในการบรหารจดการ (Empower) มการต7งคณะกรรมการตางๆ เชน ทมนำา (Leadership team) Quality Steering Team คณะกรรมการนโยบายและแผน คณะกรรมการ PTC คณะกรรมการ คปสอ. คณะกรรมการวเคราะหสถานการณทางการเงน (CFO) เพอการบรหารแบบแนวดงและแนวราบ มการผสมผสาน (Integrate) และมระนาบทางการบรหาร (Alignment)

มการประเมนประสทธภาพการปฏบตราชการตามตวช7วด KPI performance และ Core competency ตามขอกำาหนดของ กพ. เชน การมงเนนผลสมฤทธ การยดมนในความถกตองชอบธรรมและจรยธรรม การเสยสละความสขสวนตน การทำางานเปนทม ฯลฯ แลวมอบความดความชอบตามเกณฑทประเมน

มการสอนงาน ณ ททำางาน (on the job training) ของผบรหารทกระดบ ผอำานวยการจะเสนอแนะเทคนคการบรหารแก รองผอำานวยการ ผชวยผอำานวยการและหวหนากลมงานในทประชมคณะกรรมการบรหารและหนางานโดยตรง โดยยดหลกวธคด 4 มมมอง 8 บทบาท และ 32 competency ตามตำารา Becoming a master manager (ซงผอำานวยการเปนวทยากรในดานน7ใหแกกระทรวงสาธารณสขอยแลว) โดยใหผบรหารทกระดบลงปฏบตงานจรง เมอเกดปญหาจงใหขอเสนอแนะทหนางานโดยตรง การแนะนำาจะเปนการยกตวอยางแบบงายๆ โดยไมไดนำาตำาราวชาการมาพดโดยตรง ยดหลก เขาใจ เขาถง แลวจง พฒนา

พฤตกรรมทปฏบตตามกฎหมายและมจรยธรรมบทเรยนในการตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ความหวงกงวลของสาธารณะ: ในดานสทธผปวย โรงพยาบาลเสนาใหความสำาคญตอขอมลผปวยทเปนความลบ ม

การกำาหนดแนวทางการดำาเนนงานทรดกม เชน ผปวย HIV ผปวยโรคจต แตเนองจากโครงสรางอาคารมขอจำากด ทำาใหผปวย HIV และผปวยโรคจตอยในสถานททปะปนไปกบผปวยทวไป ผบรหารระดบสงเหนปญหาในขอน7 ไดเขยนแบบขออาคารบรการเพมสำาหรบผปวย 144 เตยง ช 7นลางจดเปนอาคารโลง วางแผนทจะแยกผปวยเหลาน7มาตรวจแบบ private สวนผปวย TB ไดดำาเนนการแยกออกจาก OPD ทวไปแลว มาตรวจอยในสถานทโลง ระบายอากาศไดด ในลกษณะ Zoning ผปวย



ไมรสกถกแยกหรอถกเปดเผยและสามารถลดการแพรกระจายของโรคได ระบบบำาบดนำ7าเสย เนองจากโรงพยาบาลเสนา มแนวโนมทจะขยายระบบบรการ ม

แผนทจะขยายจาก 180 เตยงไปไมเกน 300 เตยง จงไดของบประมาณมา 1.8 ลานบาท เพอปรบปรงและขยายการบำาบดนำ7าเสย เพอรองรบต7งแตเนนๆ การดำาเนนงานนาจะแลวเสรจภายใน 1 ป สามารถลดผลกระทบจากการระบายนำ7าเสยลงสแมนำ7าและชมชน

มการปรบปรงระบบการคดแยกและกำาจดขยะใหม มการจางเทศบาลเจาเจดในการกำาจด แตมปญหาเรองการรบขยะไปกำาจดไมสมำาเสมอ ทางโรงพยาบาลไดประสานงานไปแลวและมการดำาเนนการปรบไปแลวหลายคร 7ง ถายงไมไดผล กำาลงพจารณาทจะเปลยนเปนบรษทกำาจดขยะในโอกาสตอไป และในขณะเดยวกนไดวางแผนปรบปรงโรงเกบขยะใหไดมาตรฐานยงข7น

การทำาความสะอาดผา มการจางเหมาบรษทภายนอก (Out Source) แตผาบางประเภททมความสำาคญและมจำานวนจำากดจะทำาความสะอาดเองภายใตการดแลของทมงานและทม IC

งานรงส เนองจากมสารเคมจากการลางฟลม จงไดกำาหนดใหมการกำาจดทบอเสทนอยางถกวธ ในอนาคตจะปรบเปลยนเปนระบบ PAC เพอยตการใชฟลมกจะลดปญหาสารเคมจากการลางฟลมไดอยางส7นเชง และลดจำานวนขยะทเปนฟลมลงดวย และมแผน OUT SOURCE เครอง CT Scan ในโรงพยาบาลเพอลดอตราการสงตอผปวย

บทเรยนในการใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม การทเราเนนในเรอง Patient Safety นอกจากจะทำาใหคณภาพการดแลรกษาผ

ปวยดข7นแลว ยงเปนการประหยดการใชทรพยากร ซงเปนผลทางออม เชน ทำาใหเกดการลดจำานวนวนนอน ลดการตดเช7อ ลดภาวะแทรกซอน ผลตอมาคอ การลดการใชยา ลดการใชยา Antibiotic ลดการใชเวชภณฑทมใชยา ผลกระทบคอ ลดมลคาของการใชยาและเวชภณฑทมใชยาลง ทำาใหโรงพยาบาลเสนามตนทนตาม RW ทตำากวาเกณฑมาตรฐานระดบประเทศ ท 7ง OPD และ IPD ขณะเดยวกน CMI สงกวาเกณฑมาตรฐาน (ปจจบน CMI 1.3 เกณฑมาตรฐาน 1.0)

โรงพยาบาลเสนาไดกำาหนดมาตรการเสรม คอ การใชยาอยางสมเหตสมผล การใชยาปฏชวนะทเหมาะสม (Antibiotic Smart Use) การลดวสดคงคลง (Stock) ทWard ลง นำาการใช PAC ทดแทนการใช ฟลมเอกซเรย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 โรงพยาบาลเสนา ไดดำาเนนโครงการประหยดและควบคมคาใชจายในเรอง การ

ประหยดไฟฟา โดยกำาหนดมาตรฐานการเปด ปด เครองปรบอากาศ ใหความรในเรอง–การใชไฟฟาอยางประหยด เนนนโยบายปลกตนไมเพมและหามตดตนไมเดม เพอลดอณหภมในชวงกลางวน มการสงเสรมใหบคลากรผลตของใชโดยใชของ Recycle

บทเรยนในการปฏบตตามขอบงคบและกฎหมาย: โรงพยาบาลเสนา มการควบคมการปฏบตตามกฏหมายและกฏระเบยบ โดยเฉพาะ

อยางยงระบบการเงน - บญช ระบบพสด ระบบการจดซ7อ จดจาง ระบบคงคลง ม–การทบทวนระบบควบคมภายใน นำาวทยากรผเชยวชาญ อ.กงกาญจน มาใหความรเรองระบบควบคมภายใน เขยนคมอระบบการเบกจายยา วสดทมใชยา ระบบคงคลง ระบบจดซ7อ การตกลงราคา การสอบราคา หรอการประกวดราคา ฯลฯ ทำาใหรอดจากการรองเรยนในเรองการ Lock Spec ของ TV วงจรปด รอดพนจากการตรวจสอบเรองยา Psudo ephredine จดการกบระบบจดซ7อจดจางทหนวยไตเทยมและหนวยโภชนาการ ฯลฯ เปนตน

โรงพยาบาลเสนา ปฏบตตามกฏ ระเบยบ สปสช. ภายใต พรบ.หลกประกนสขภาพแหงชาต อยางเชน การปฏบตตามขอกำาหนดทไดจากการทบทวนความเสยงแลวนำามา CQI (PDCA) เพอลดความเสยงและการถกฟองรอง มการจดต7งทมไกลเกลย โดยปฏบตใหความชวยเหลอผปวยเมอเกดภาวะแทรกซอน (พรบ.41) ปรบปรงระบบคณภาพการบนทกเวชระเบยน เพอปประโยชนในทางกฏหมาย

โรงพยาบาลเสนา ปฏบตตามกฏ ระเบยบการประเมนผลการปฏบตงานตามขอกำาหนดของ กพ. มการมอบหมายหวหนาฝาย/หวหนากลมงานในการประเมนผลการปฏบตงาน (Performance) และสมรรถนะ (Competency) เพอหา GAP ในการกำาหนด Training Need และกำาหนดการจายคาตอบแทนตามปรมาณงาน (P4P)

ผลของการปฏบตดงกลาว สามารถลดขอรองเรยนทนำาไปสการฟองรองทางคด และชวยยตเรองรองเรยนไดอยางเหมาะสม พงพอใจท7งโรงพยาบาลและผไดรบผลกระทบ เชนกรณ การตายของทารกในครรภของมารดาทเปนเบาหวาน สามารถไกลเกลยไดเปนผลสำาเรจ

ใชระบบการควบคมภายใน กำากบการปฏบตงานในการจดเกบเงนสดประจำาวน และมการตดตามกระบวนการทำางานเปนประจำาทกวน เพอปองกนการทจรต หรอมขอรอง



เรยนเกยวกบการประกวดราคาอาคารบานพกพยาบาล ในการกำาหนดคณสมบต ผเสนอราคากำาหนดระยะเวลาของผลงานไมเกน 5 ป มผรบเหมารองเรยนวาไมโปรงใส มการกดกน จงแจงใหวศวกรโยธาจงหวด ช7แจงรายละเอยดใหผรบเหมาทราบถงระเบยบและแกขอรองรยนตางๆได

บทเรยนในการกำากบดแลเรองจรยธรรม: ผบรหารระดบสงปฏบตตนเปนตวอยางในดานจรยธรรม เชน การปฏเสธการเขา

พบของผแทนยาโดยสวนตว เพอแสดงออกถงการหลกเลยงผลประโยชนทบซอนในการบรหาร โดยมอบหมายคณะกรรมการ PTC เปนผทำาหนาทแทน

การทำา Hospital round โดย Leadership team เพอรบฟงความทกขรอนหรอปญหา และไดตอบสนองโดยทนท เชน หองพกพนกงานทำาความสะอาดไดรบการแกไขซอมแซม หองนำ7าของผปวยและเจาหนาทไดรบการปรบปรงใหม Ward อายรกรรมไดรบการทำากนสาด เพอปองกนฝนและแสงแดด ทจอดรถ ผปวย ญาตและเจาหนาทไดรบการปรบปรง มแผนในการขยายอาคารของกลมงานทนตกรรมและกลมอำานวยการ โดยต7งงบประมาณเพอใหแลวเสรจภายใน 1 ป มการปรบปรงหนวยจายกลาง อาคารโภชนาการ ปรบปรงหองพกเวรเปลและ รปภ. จดซ7อเครองป มนำ7ามลคา 70,000 บาท เพอความคลองตวในการนำาสปรงเกอรรดนำ7าตนไมของคนสวน

มการจดต7งคณะกรรมการและชมรมจรยธรรม เพอสงเสรม ควบคม กำากบและใหความร รวมถงสงเสรมกจกรรมเกยวกบจรยธรรมขององคกร เชน การจดกจกรรมเกยวกบศาสนา รวมทำาบญวนเกดทกวนพธสปดาหสดทายของทกเดอน พรอมฟงพระธรรมเทศนา รวมทำาบญเขาพรรษาหรอวนสำาคญทางพระพทธศาสนา กจกรรมฟงธรรมในวาระสดทายของชวต (End of Life Care) การปรบปรงหองละหมาดสำาหรบผนบถอศาสนาอสลาม การจดกจกรรมฝกสมาธ กจกรรมยกยองคนดหรอผมจรยธรรมด การเขารวมประชมประจำาปของชมรมจรยธรรม กระทรวงสาธารณสข สงประกวดโรงพยาบาลสงเสรมจรยธรรม ผลคอโรงพยาบาลเสนาไดรบรางวลชนะเลศ ระดบเขต 1 มบคลากรไดรบรางวลดเดน ระดบกระทรวงสาธารณสขอยางตอเนอง มเรองเลาความดจำานวน 25 เรอง ไดรบคดเลอกบคลากรสาธารณสขดเดน เปนตน อกท7งมการสงเสรมชมรมจตอาสาตางๆ ท7งทเปนประชาชนทวไปและบคลากรของโรงพยาบาล โดยมสวนรวมในการจดทำากจกรรมทเปนสาธารณประโยชน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ผลการพฒนาทสำาคญ: โรงพยาบาลเสนา เรมเหนความเปลยนแปลงในทางทดข7น บคลากรเรมตนตว พด

คยปรกษาหารอกน รวมกนเสนอกจกรรมทดและมประโยชน ไดรบคำาชมเชยจากผปวย สวนใหญในเรองอธยาศยทดในการใหบรการ มองเหนคณคาของคนหรอผปวยทเปนองครวม มความเปนมนษย ความย7มแยมแจมใสของบคลากร สะทอนถงความมชวตชวาและการทำางานเปนทม ท 7งหมดน7เปนการเรมตนของการพฒนาทไมหยดย 7ง ดงจะไดเหนผลลพธตอไปน7

ผลลพธจากการพฒนาทสำาคญในดานการพฒนาคณภาพงานทสำาคญ

1. ผานการรบรองข7นท 2 ตามหลกเกณฑการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลตามบนไดข7นท 2 ส HA

2. ผานการรบรองระบบบรหารงานคณภาพตามมาตรฐานงานเทคนคการแพทย สำาหรบหองปฏบตการทางการแพทย โดยสภาเทคนคการแพทย เมอ 21 กนยายน 2554

3. ผานการประเมนสถานททำางานนาอย นาทำางาน (Healthy work place) ระดบทอง

4. ผานการประเมน HPH5. ผานการประเมน โครงการสายใยรกแหงครอบครว ระดบทอง

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

1.ผนำาระดบสงช7นำาองคกร 4 ผนำาระดบสง ใชนวตกรรมการบรหาร โดยกำาหนดประเดนยทธศาสตรออกเปน 4 ดาน ดานเครอขาย(Network) ดานบรการ(Service) ดานคน(Human) และดานระบบ(System) โดยช7นำาใหผนำาทกทมพฒนางานตอไป

2.การสงเสรมผลการดำาเนนงานทด

3 นำาขอมลการวจย การบรหารความเสยง มาวเคราะห ปรบปรง เพอใหเกดการเรยนร



และสามารถตดสนใจในระดบองคกร พรอมท7งใหรางวลตอบแทนตามภาระงาน (P4P)

3.การสอสาร ใหอำานาจตดสนใจ จงใจ เนนทการปฏบต

3.5 กำาหนดยทธศาสตร เพอการปฏบตทชดเจน ปรบกลวธหรอกจกรรมเสรมพลงใหงายตอการปฏบต และจดต7งคณะกรรมการตางๆ เชน คณะกรรมการบรหารทชดเจนและเหมาะสม มอสระในการตดสนใจภายใตกรอบยทธศาสตรและตวช7วดทกำาหนด

4.ระบบกำากบดแลกจการ การประเมนผนำา/ระบบการนำา

3.5 นำา Managerial competency ทประเมนไดมาปรบปรงและพฒนาใหมสมรรถนะทอยในระดบทดข7น

5.ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดำาเนนงานอยางมจรยธรรม

3.5 ยดถอผปวยเปนศนยกลาง คำานงถงผลประโยชนผปวยเปนทต7ง ควบคมกำากบงานทางดานจรยธรรม เพอเปนตนแบบหรอแบบอยางการบรหารจดการแบบธรรมาภบาล อนรกษทรพยากรและสงแวดลอมทดตอไป

I-2 การบรหารเชงกลยทธเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2553 2554 2555การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ

> รอยละ 80

81.63 87.75 85.71

บรบท : โรงพยาบาลเสนาอยในชวงการปรบบรบทตามการเปลยนแปลง Service plan ของกระทรวงสาธารณสข โดยกำาหนดใหโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M1) เนนทสมรรถนะการรกษาทสาขาหลก 5 สาขา คอ สตนรเวช ศลยกรรม อายรกรรม กมารเวชกรรม ศลยกรรมกระดกและขอ และสาขารองในบางสาขา โรงพยาบาลเสนาจงนำาแนวคด IRBM บรณาการกบแนวคด TQA หรอ MBNQA มาจดทำาแผน



กลยทธ ดวยการระดมสมองจากผบรหารทกระดบ ใชขอมลสารสนเทศทสำาคญทกประเภทมากำาหนดแผน 5 ป เรมมการทบทวนแผนยทธศาสตรในเดอนตลาคม 2555 ภายหลงการเขา ICV โดยคำาแนะนำาของนพ.บวร และภก.สมศกด จนไดเปนแผนยทธศาสตร วสยทศน พนธกจ เปาหมาย ประเดนยทธศาตร เปาประสงค ยทธศาสตร และแผนปฏบตการ ครอบคลม ปพ.ศ. 2556 – 2560 ผานมมมอง Result base management และนำา Balance Score card มา Apply เพอใหไดมมมองครอบคลม 4 มตสขภาพ 4 ดาน คอ สงเสรม ปองกน รกษา และฟ7 นฟ และครอบคลมมมมองเชงบรหารกลยทธ 4 มมมองคอ มมมองดานเครอขาย(Network) การบรการ(Service) คน(Human) และระบบ(Internal process)

ความทาทายเชงกลยทธ : การบรณาการแผนงานและโครงการตางๆของหนวยงาน ทมาจากกระทรวงสาธารณสข จงหวดพระนครศรอยธยา สำานกงานสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา อำาเภอเสนา สำานกตรวจราชการเขต 1 และระบบคณภาพ มารวมกนเปนยทธศาสตรเดยวกนทม 4 มมมอง และถายทอดตามลำาดบช7น (Cascade) ลงสการปฏบต โดยกำาหนด Action plan ตวช7วด และการประเมนผลตวช7วดอยางเปนระบบเขาใจงายและมเปาหมายทสอดคลองกน(Alignment) (วธการจะอยในคมอยทธศาสตรสการปฏบตและ Sena Model)

ขอไดเปรยบเชงกลยทธ : เนองจากโรงพยาบาลเสนาไดรบการสนบสนนจากผนำาชมชนและผนำาการเมอง พ7นทอดมสมบรณ เศรษฐกจด บคลากรมความสามารถและมแพทยเฉพาะทางครบทกสาขาหลก ผนำาและผบรหารระดบสงมความมงมนในการพฒนาคณภาพ มการสรางเครอขายและมความสมพนธอนดกบชมชนและผนำาชมชน เหนไดจากการระดมทนพฒนาศนยสขภาพชมชนเมองเสนาโดยประชาชนไดเปนจำานวนเงนประมาณ 3,000,000 – 4,000,000 บาท และมการบรจาคเงน อปกรณทางการแพทยอยางสมำาเสมอ

ปจจยความสำาเรจทสำาคญ : ผนำาระดบสง มวสยทศน มความมงมน ประสานความรวมมอผบรหารทกระดบ เพอปรบเปลยนวธคด วธทำางาน ปรบเปลยนวธการรบรของบคลากรใหมความพรอมในการทำางาน พรอมเผชญกบความเปลยนแปลง พรอมรบความรเพอเผชญสถานการณใหมๆ รวมท7งวธการทำางานเปนทมและการประชมทม



ประสทธภาพรวมท7ง เพมและสรางขวญกำาลงใจใหแกบคลากรทกระดบ ท7งในดานรางวลทเปนเงนคาตอบแทน เชน OT เงนเพมพเศษ P4P ฯลฯ และทไมใชตวเงน เชน การแสดงความยนดกบความสำาเรจ(Recognition) การเขาเยยมสำารวจลงพ7นททำางานของผบรหารระดบสง การใหโอกาสแสดงความคดเหนของบคลากรทกระดบ และรบฟงความคดเหน ปญหา อปสรรคตางๆและนำามาแกไขอยางทนทวงท

กระบวนการ :กระบวนการจดทำากลยทธ : ใชแนวคด Integrate Result Base Management

(IRBM) ในการวางแผนกลยทธ โดยทำา SWOT Analysis เพอหาโอกาสและขอจำากด แลวกำาหนดเปนวสยทศน พนธกจ เปาหมาย ประเดนยทธศาสตร วตถประสงค และยทธศาสตร พรอมท7งแปลผลยทธศาสตรเปนคมองายๆ เพอนำายทธศาสตรไปสการปฏบต คอ กลมงาน/ฝาย นำายทธศาสตรไปกำาหนดแผนงาน/โครงการ/กจกรรม พรอมกำาหนดตวช7วดทสอดคลอง (Cascade) ต7งแตระดบองคกร กลมงานจนถงตวบคคล พรอมท7งตดตามในเรองการประเมนผล เพอปรบปรงแผนปฏบตงานใหบรรลเปาหมายทกำาหนดไว ท7งหมดน7มบคลากรในทกระดบไดมสวนรวมในการรบรและดำาเนนการ

บทเรยนเกยวกบกระบวนการจดทำากลยทธ : จากการรวมกนวเคราะหปญหาสขภาพ โดยนำา 5 อนดบแรกของโรคทพบบอย และ

ความตองการของผรบบรการและชมชน พบวาโรงพยาบาลเสนาตองดแลผปวยต7งแตระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม โดยเนนทศกยภาพการใหบรการสาขาหลก 5 สาขา และจำาเปนตองอาศยเครอขายการใหบรการจากหนวยงานทระดบศกยภาพทตำากวาจนถงหนวยงานทมศกยภาพสงกวา โดยอาศยระบบการสงตอ (ระบบ Refer) เพอประสานความรวมมอเปนเครอขาย โดยโรงพยาบาลเสนาเปนแมขายการใหบรการทางซกตะวนตกของแมนำ7าเจาพระยา ครอบคลมโรงพยาบาลชมชน 4 โรงพยาบาล คอ โรงพยาบาลบางซาย โรงพยาบาลผกไห โรงพยาบาลลาดบวหลวง และโรงพยาบาลบางไทร มการกำาหนด CPG ในการสงตอผปวยและการสงกลบผปวยไปรกษาตอในโรงพยาบาลชมชน มการนำาแพทยทางเลอกและแพทยแผนไทยมาผสมผสานกบการแพทยแผนปจจบน ดแลท7งดาน Physical Spiritual Human and Environment เชน การนวด การประคบเพอผอนคลาย การใหบรการอาหาร



สขภาพ เนนเรองอาหารปลอดสารพษ โดยกำาหนดใหมการจำาหนายผก ผลไมปลอดสารพษทกวนศกร ใหบรการเกยวกบการสงเสรมสขภาพและการปองกนการระบาดของโรค เชน โรคไขหวดนก ไขหวดใหญสายพนธใหม ซงเปนการผสมผสานการดแลท7ง 4 มต คอ การสงเสรม ปองกน รกษา และฟ7 นฟสขภาพ

บทเรยนเกยวกบการวเคราะหขอมลและปจจยสำาคญทมผลตอการกำาหนดกลยทธ : การใช SWOT analysis การทบทวนปญหาความตองการดานสขภาพของพ7นท

นโยบายจาก สำานกงานสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา และกระทรวงสาธารณสข ขอรองเรยนและการสรปประเดนปญหาตางๆ โดยอาศยทมงานและผบรหารทกระดบ เขามามสวนรวมในการกำาหนดยทธศาสตร เพอใหเกดความถกตองครอบคลมและทนเหตการณของยทธศาสตร แตการเรยงรอยเน7อหาของยทธศาสตร ขาดการเรยบเรยงอยางเปนระบบ เรยงรอยเปนแนว (Alignment) ใหเขาใจงาย ทำาใหการกำาหนดยทธศาสตรเดม cross ไป cross มาเขาใจยาก ในเดอนตลาคม 2555 จงไดมการทบทวนเรยบเรยงยทธศาสตรออกเปน 4 ดาน(มมมอง) ไดแก มมมองทางดานเครอขาย (Network) เนนเปาหมายใหประชาชนสามารถดแลเพอสขภาวะของตนเอง ยทธศาสตรเนนการสรางเครอขายการดแลสขภาวะ มมมองทสอง เกยวกบการใหบรการรกษาโรค (Service) เนนการใหบรการของการแพทยอยางมคณภาพ เนนทเปาหมายเรองความปลอดภยของผปวย (Patient Safety Goal) มมมองทสาม เกยวกบการพฒนาระบบ (Internal Process) คอการสรางระบบควบคมภายใน เปาหมายคอสรางกลไกใหเกดระบบการควบคมอยางมธรรมาภบาลมมมองทส เกยวในเรองของการพฒนาคน (Human) เปาหมายเพอใหบคลากรของโรงพยาบาลเสนา เกง ด มความสขในการทำางาน ท7ง 4 มมมอง จะเหนวาสอดคลองกบ Balance score card ซงสามารถนำามาใชแปลงจากยทธศาสตรลงสการปฏบต และกำาหนดทศทางเปนแผนททางเดนยทธศาสตร (Strategic Map) ใหมความชดเจนและงายตอการทำาความเขาใจ จากผลของการทบทวนยทธศาสตรใหม ท7ง 4 ดานน7 ทำาใหเกดการดำาเนนงานไดอยางครอบคลม เชน ในดานของคนหรอบคลากร พบวามการขาดแคลนบคลากร โดยเฉพาะอยางยง ทางดานแพทยและพยาบาล จงไดมกลยทธในการเพมหรอสรรหา



บคลากรทางการแพทย เชน ศลยแพทยเหลอ 1 ทาน และเขารบการผาตด Ovarian tumor 1 ทาน โรงพยาบาลเสนาไดพยายามสรรหาศลยแพทย โดยการรบยายจากโรงพยาบาลอนมา 1 ทาน ทำาใหมศลยแพทยรวมท7งส7น 3 ทาน เพยงพอตอการรองรบงานในระยะส 7นและยงมศลยแพทยทกำาลงศกษาตอ 1 ทาน เปนการปองกนการขาดแคลนในอนาคต สวนการแกปญหาขาดแคลนพยาบาลยงเปนปญหาระดบชาต แตโรงพยาบาลเสนา พยายามทจะรบยายพยาบาลเขาโรงพยาบาลเสนา สงผชวยพยาบาลเรยนตอเพอทดแทนงานบางสวนของพยาบาล เพม OT ออกทนในการศกษาพยาบาลจำานวนท7งส7น 16 ทน เพอจบมาจะไดมารบราชการทโรงพยาบาลเสนา เปนตน ในดาน Internal Process เกดกระบวนการควบคมภายใน ภายหลงเกดปญหา Pseudo ephredine ในกระทรวงสาธารณสข โรงพยาบาลเสนาไดกำาหนดระบบควบคมภายในผสมผสานกบระบบการบรหารความเสยง ทำาใหเกดระบบจดการภายในและมการทำา PDCA เพอปรบปรงระบบ เชน เกดระบบการควบคมการบรหารจดการดานยา โดยคณะกรรมการ PTC กระบวนการจดซ7อจดจาง รวมท7งระบบพสด มการทบทวน หวหนาเจาหนาทพสดของยาและวสดทวไปอยางชดเจน มคมอหรอ CPG เกยวกบการเบก จายวสดยาและวสดทวไป– ในดานการบรการผปวย (Service) เกดแผนเผชญเหต (Incident Comman System) ในการเผชญอทกภย ซงอำาเภอเสนาจะไดรบผลกระทบทกป มการปรบบรการระบบการดแลผปวยโรคเร7อรง ไตวายและโรคเครยด โดยใหผปวยสำารองยาได 4 เดอน กรณทไมสามารถเดนทางมาโรงพยาบาลได ในดานการสรางเครอขายบรการในชมชน (Network) กมการประสานงานกบสสอ. อสม. ผนำาชมชน เพอดแลสขภาพประชาชนและ Empower ใหประชาชนสามารถดแลสขภาพของตนเองได ท7ง 4 ดาน จงเปนประเดนยทธศาสตรในการกำาหนดกลยทธใหสอดคลองกบบรบทของโรงพยาบาล ซงจะกำาหนดเปนแผนงานโครงการทชดเจนอกช 7นหนง

วตถประสงคเชงกลยทธ จะสอดคลองกบความทาทายเชงกลยทธ โดยกำาหนดประเดนยทธศาสตรออก

เปน 4 ดาน



1. การพฒนาระบบบรการใหมคณภาพ2. การพฒนาบคลากรใหมศกยภาพ เกง ด มความสขในการทำางาน3. สรางระบบการบรหารอยางมประสทธภาพและธรรมาภบาล4. พฒนาความรวมมอกบเครอขาย (Network) ในการสรางสขภาวะของประชาชน

ดวยตนเองความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบ

เวลาตวช7วดทใช

ตดตาม1.การพฒนาระบบบรการสขภาพใหมคณภาพ

- ประชาชนไดรบการบรการทดและเปนทพงพอใจ

- พฒนาภายใน 6 เดอน เพอขอรบการ Accreditation

- ไดรบ Accreditation ภายใน 6 เดอน

2.การพฒนาบคลากรให เกง ด มสข

- บคลากรมความสขในการทำางาน

- บคลากรไดรบรางวลบคคลดเดนและโรงพยาบาลมความดเดนในดานคณธรรมจรยธรรมภายใน 1 ป

- เปนโรงพยาบาลดเดนในดานคณธรรมจรยธรรมระดบเขต

3.สรางระบบการบรหารอยางมประสทธภาพและธรรมาภบาล

- องคกรอยรอดในภาวะทขาดแคลนทรพยากร

- การเพมรายรบและลดรายจายภายในระยะเวลา 1 ป

- Quick Raito- Current Raito- CMI

4.พฒนาความรวมมอกบเครอขาย (Network) ในการสรางสขภาวะของประชาชน

- ใหประชาชนสามารถชวยตนเองไดในเรองสขภาพ

- ประชาชนมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเองและมการสรางเครอขายรวมกน

- การเกดชมรมตางๆ เชน ชมรมผสงอาย



ดวยตนเองการถายทอดกลยทธสการปฏบตบทเรยนในการนำาประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต: เนองจากจำานวนผปวยโรคเร7อรงทเพมข7น คาใชจายในดานการดแลรกษากเพมข7น

ขณะเดยวกนงบประมาณตางๆกมจำานวนจำากด กรอบอตรากำาลงทขาดแคลนรวมท7งทรพยากรอนๆ สงผลถงขวญและกำาลงใจของบคลากร การนำาประเดนยทธศาสตรมาจดหมวดหม และกำาหนดเปนยทธศาสตรเพอการปฏบต (Strategic Management) ทเขาใจงายจงเปนสงสำาคญทจะทำาใหเหนภาพแลวนำาลงสการปฏบต การบรณาการยทธศาสตรและแผนการปฏบตงานจะทำาใหเกด ประสทธภาพและจำากดทรพยากรได จากบทเรยนดงกลาว ในมมมองของ Network ทำาใหโรงพยาบาลเสนาสามารถเชอมโยงกบ รพ.สต. ศสม. สสอ.เสนา และอำาเภอเสนา รวมท7งองคการบรหารสวนทองถนตางๆ ในการประสานงบประมาณ มการรวมทมระหวางโรงพยาบาลเสนา สสอ.เสนา รพ.สต. อสม. ออกเยยมบานทต.บานแพน ทไดรบผลกระทบอทกภย โดยรบการสนบสนนจากองคการบรหารสวนทองถน ไดรบการสนบสนนทราย หนคลก ดนและกระสอบทรายจากนายอำาเภอเสนา เพอเตรยมปองกนนำ7า การสรางเครอขายดแลผปวยเร7อรง (DM HT Stroke) ผปวยไตวาย โรคเครยดรวมกบชมชน การสรางเครอขายแพทยแผนไทยและแพทยทางเลอก การสงเสรมเกษตรอนทรย ภายใตการสนบสนนจากผวาราชการจงหวดพระนครศรอยธยา นายอำาเภอเสนา สสอ.เสนา และโรงพยาบาลเสนา โดยโรงพยาบาลเสนาจดสถานทจำาหนายอาหารปลอดสารพษทกวนศกร เพอกระตนใหผปวยดแลตนเอง การสรางเครอขายดานการแพทยฉกเฉน มการประชม ICS เพอเตรยมเผชญอทกภย ภายใต แผนงาน 2P2R

ในดานการพฒนาคน สงเสรมใหทำางานวจย R2R Miniresearch โดยมผลงาน R2R 26 เรอง และเขาประกวดไดรบรางวลชนะเลศระดบเขต เรอง Warfarin ของกลมงานเภสชกรรม การทำางานของโรงพยาบาลเสนาจะองมาตรฐานและวชาการมากข7น มการนำาผลวจยมาใชพฒนางานและฝนวาโรงพยาบาลเสนาจะเปน Learning Organization

ในดานระบบ มการทบทวนเวชระเบยน พบปญหาการบนทกทางการพยาบาลไม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สามารถสะทอนคณภาพระบบบรการได ปญหาการบนทกการรกษาของแพทย การสรป charge โรงพยาบาลเสนาไดมการทบทวนทมพฒนาคณภาพเวชระเบยนใหม ใหมการตดตาม ตรวจสอบการบนทกการรกษาทางการแพทยและการพยาบาลใหครบถวน และนำาปญหามาทำา Tracer เพอสรางระบบในการดแลรกษาผปวยใหดข7น ภายหลงการดำาเนนการ พบวา คณภาพของการสรปเวชระเบยนดข7น ทนเวลามากข7น เปนผลใหคา CMI สงข7น รายรบของโรงพยาบาลมากข7นบทเรยนในการสรางความยงยนของการพฒนา: พบวา การมสวนรวมของบคลากรในการกำาหนดแผนยทธศาสตร มผลตอความ

ยงยนของการพฒนา โรงพยาบาลเสนาจงไดจดใหบคลากรมสวนรวมในการทำา SWOT และกำาหนดเปนยทธศาสตร การกำาหนดแผนยทธศาสตรใหชดเจน เขาใจงาย และ Cascade ลงมา ม Alignment ทชดเจนทมความสำาคญตอความยงยนของการพฒนา โรงพยาบาลเสนาจงไดจดใหมการทบทวนแผนยทธศาสตรใหมท 7งระบบ (2556 – 2560) และกำาหนดกรอบตวช7วดใหสอดคลอง ต7งแตระดบองคกร กลมงาน/ฝายและบคคล มการปรบปรงระบบสารสนเทศใหม ใหถกตอง แมนยำาและเปนปจจบน ทบทวนคณะกรรมการใหมเพอนำาขอมลมาวเคราะห สงเคราะห เรยงรอย เพอใหงายตอการนำามาใช ซงทผานมาพบวา มปญหาอปสรรคเกยวกบการนำาขอมลมาใชในการกำากบควบคมและตดตามประเมนผลอยางตอเนอง มการกำาหนดคมอยทธศาสตร สการปฏบตเปน Guide line ในการกำาหนดเปาหมายทชดเจนรวมกน มแนวทางทเหมอนกน บคลากรรบทบาทของตนเองทชดเจน ทำาใหลดความกลวจากการไมร Position ของตนเอง มความสขมากข7นและลดความเครยด ซงจะนำาไปสการพฒนาทยงยนตอไป ภายใตสโลแกน เอาจรง แตไมเครยด“ ”

บทเรยนในการจดการทรพยากรบคคลเพอปฏบตตามกลยทธ: เรมตนจากการกำาหนดคณะกรรมการบรหารทชดเจนตามกรอบของกระทรวง

สาธารณสขและกพ. และกำาหนดบทบาท อำานาจหนาท พรอมท7งให Authority ท7งในการสงการและการใหความดความชอบลดหลนตามลำาดบช7น ตาม “Line of Comman” จากเดมทไมมความชดเจนในโครงสรางและลำาดบช7นการสงการหรอบญชาการ ทำาใหเพมอำานาจการตดสนใจของผบรหารในทกระดบตามขนาดของปญหา มการจดทำาคำารบรองการปฏบตราชการ (MOU) ระหวางผบงคบบญชาและผใตบงคบ



บญชา มการปรบระบบคาตอบแทนตามภาระงาน (P4P) แผนการสรางผนำาในทกระดบโดยสอนงานในสถานการณจรง (on the job training) สงเสรมการแลกเปลยนเรยนรในองคกร เชน In – House Training หรอ Outdoor Training ในโรงพยาบาลทมการเยยมสำารวจ รเรมใหม Career Path ในการกาวข7นสตำาแหนงบรหารและใหความรทางการบรหาร ท7งจากหลกสตรผบรหารหรอผอำานวยการเปนผสอนเอง มการกำาหนดคณะกรรมการตางๆท7งในแนวดงและแนวราบ หรอ Cross functional team ใหเหมาะสมสอดคลองท7งภาระหนาทและจำานวนคณะกรรมการ ซงเดมอาจจะมจำานวนคณะกรรมการและจำานวนสมาชกทมากเกนไป ทำาใหยากตอการดำาเนนการใหมประสทธภาพ พบวาผลจากการปรบปรงระบบงานกระชบมากข7น ทศทางการปฏบตตามกลยทธชดเจนข7น องคกรเรมเคลอนตวเขาสเปาหมายทกำาหนด

ปญหาการขาดแคลนบคลากร โดยเฉพาะอยางยงแพทย และพยาบาล โรงพยาบาลเสนาไดรบยายศลยแพทยเพม 1 คน รวมเปน 3 คน ไดอตราแพทยอายรศาสตร 2 ตำาแหนง ซงปจจบนมอย 3 คน และกำาลงศกษาตอ 1 คน ไดรบโควตาแพทยประจำาบานวสญญ 1 ตำาแหนง กำาลงหาผจะไปศกษาตอ ไดรบยายกมารแพทย 1 คน ไดรบโควตาแพทยประจำาบานสตนรเวชกรรม 1 ตำาแหนง ปจจบนม 2 คน และกำาลงศกษาตออย 1 คน

สวนการขาดแคลนพยาบาล ไดจดทำาแผนขอรบยาย การฝกอบรมผชวยพยาบาล เพอทดแทนงานบางสวนของพยาบาล การกำาหนดทนของโรงพยาบาลเสนาสงเรยนพยาบาล และมการทบทวนภาระงานรวมท7งการ Rotate งานและเพม OT ในภาพรวมกยงมปญหาของการขาดแคลนพยาบาลอย ซงเปนปญหาของโรงพยาบาลอนๆทวประเทศเชนกน

บทเรยนในการจดการทรพยากรอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: จากสถานการณของการเปลยนระบบการเงนการคลงของกระทรวงเขาระบบ

Capitation ภาครายรบของโรงพยาบาลเสนาถกจำากด การปรบประสทธภาพจงมความสำาคญเปนอยางยง โรงพยาบาลเสนาไดกำาหนดจดเนนเชงกลยทธในการลดรายจายและพยายามเพมรายรบ โดยมตวช7วดคอ Quick Ratio Current Ratio และ CMI เปน Indicator มการควบคมมาตรการการใชยา โดยเฉพาะอยางยงยานอก



บญชยาหลกทมราคาสง การทำา antibiotic smart used โดยองคกรแพทย ทมเภสชกรและทมอำานวยการภายใตคณะกรรมการ PTC โดยกำาหนดระบบการบรหารจดการยาและเวชภณฑฯ ทำาใหโรงพยาบาลเสนามตนทนตาม RW นอยกวาเกณฑมาตรฐาน และมคา CMI ซงมผลตอภาครายรบสงกวาเกณฑมาตรฐาน (CMI ~1.3 คาเฉลย ~ 1)

มการจดต7งศนยเครองมอ บรหารจดการการใชเครองมอแพทยรวมกน เชน เครองชวยหายใจ จดทำาแผนปฏบตการรวมกบทกกลมงาน/ฝายตามยทธศาสตร ป 2556 – 2560 จดการเชงรกจนไดรบการบรจากเครองมอแพทยจากประชาชนในอำาเภอเสนา และประสานงานของบสนบสนนจากสำานกงานสาธารณสขจงหวด เขตตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข โดยทำา Master Plan แลวนำาเสนออยางเปนรปธรรม คาดวาจะไดรบการสนบสนนตกผปวย 144 เตยง อาคารสนบสนน 5 ช7น และอาคารพกพยาบาล 32 unit ในปงบประมาณ 2557 ไดรบงบประมาณการขยายบอบำาบดนำ7าเสย 1.8 ลานบาท ไดรบการสนบสนนเรองเวชภณฑ กรณอทกภยจากกระทรวงสาธารณสข 2 ลานบาท และไดรบการสนบสนน ทราย หนคลก กระสอบ 4,000 ชดจากนายอำาเภอเสนา ไดรบบรจาคจากประชาชนในการปรบปรงศนยสขภาพชมชนเมองเสนา 3 – 4 ลานบาท ท7งหมดเกดจากการดำาเนนแผนยทธศาสตรเชงรก ในดานการสรรหาทรพยากรเขาสองคกร (Resource Acquisition)

บทเรยนในการตดตามความกาวหนา: เดมการตดตามความกาวหนาในการดำาเนนการของโรงพยาบาลยงไมมความ

ชดเจน โรงพยาบาลเสนาจงมการทบทวนคณะกรรมการนโยบายและแผน เพอตดตามความกาวหนาของแผน โดยใชวธใหแตละหนวยงานประเมนความสำาเรจตามเปาหมายของตนเองมากนอยเพยงใดสงมารวบรวมทฝายนโยบายและแผน นำาเสนอในคณะกรรมการนโยบายและแผนเพอพจารณาปรบปรงเปลยนแปลงแผนทจะใช โดยใหมความยดหยนอยบาง (Flexible) แลวนำาเสนอผลสรปในคณะกรรมการบรหารอกช 7นหนง การดำาเนนงาน มการเขยน Road Map โดยกำาหนดตวช7วดระดบองคกร ตามมมมอง 4 มมมองของประเดนยทธศาสตร ถายทอดลงสกลมภารกจ 3 กลม คอ กลมบรการทางการแพทย กลมการพยาบาล กลมอำานวยการ กลมบรการทางการ



แพทยแบงเปน 3 กลมภารกจยอย คอ กลมภารกจปฐมภม กลมภารกจทตยภมและตตยภม และกลมภารกจพฒนาระบบบรการ แตละกลมภารกจจะถายทอดตวช7วดลงสกลมงาน/ฝาย ทมนำาเฉพาะดาน PCT และถายทอดลงสบคคลผานการจดทำาแผนยทธศาสตรป 2556 – 2560 มการกำาหนดแผนปฏบตการและผรบผดชอบชดเจน เพอใหงายตอการตดตาม โดยใหมการรายงานผลทกเดอน สรปเปนไตรมาส หากพบปญหาอปสรรคกจะมการปรบแผน เพอใหสอดคลองกบกลยทธของโรงพยาบาล

การคาดการณและเปรยบเทยบผลการดำาเนนงานบทเรยนในการตอบสนองตอผลการดำาเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ: การตดตามผลการดำาเนนงานในแตละแผน ยงมอปสรรคทตองพฒนา เมอมการ

วเคราะหขอมลยอนหลง 3 ปยงตองเปรยบเทยบ (Balanch mark) กบโรงพยาบาลในขนาด M1 เทากน เชน โรงพยาบาลพระพทธบาท และโรงพยาบาลในขนาดทสงกวา เชน โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา หรอโรงพยาบาลสระบร เพอนำาผลการเปรยบเทยบมาปรบปรงบรการ ในรปของการวจย R2R หรอ Miniresearch เพอใหเกดนวตกรรมและพฒนางานอยางตอเนอง เชน การพฒนาคณภาพการดแลผปวย CAPD หองไตเทยม การพฒนาคณภาพระบบการตรวจการไดยนของทารกแรกเกด การนำาระบบ PAC มาใชทดแทนเครองเอกซเรย การเพมศกยภาพโดยจดใหม CT – scan ฯลฯ

ผลการพฒนาทสำาคญ: มการปรบแผนยทธศาสตร ป 2556 – 2560 ใหสอดคลองกบบรบทปจจบนตาม

Service plan ของกระทรวงสาธารณสขทกำาหนดให โรงพยาบาลเสนาเปนโรงพยาบาล M1 มการกำาหนดทรพยากร : คน เงน สงของ ทเหมาะสม เพอประสานความรวมมอ การดแลรกษาผปวย ในรปแบบของการบรการอยางบรณาการ มการปรบปรงระบบ Refer โดยรบ Refer จากโรงพยาบาลชมชน 4 แหงและสงตอ รพศ.พระนครศรอยธยาและรพศ.สระบร



6.กระบวนการจดทำากลยทธและการวเคราะหขอมล

3 การวเคราะหขอมลทสำาคญแลวเชอมโยงกบภาพรวมของโรงพยาบาล เพอกำาหนด



เปาประสงคขององคกรใหชดเจน7.วตถประสงคเชงกลยทธทตอบ

สนองความทาทายและครอบคลม HP

2.5 สรางความสมดลของวตถประสงคเชงกลยทธ ตามกรอบประเดนยทธศาสตร 4 ดาน คอ เครอขาย(Network) บรการ (Service) คน (Human) ระบบ (System) ระบตวช7วดในกรอบของเวลาใหสอดคลอง

8.การถายทอดกลยทธสการปฏบต

3 ตดตามการรบรของหนวยงาน ในการนำาแผนไปสการปฏบต

9.การวางแผนและจดสรรทรพยากร

3.5 สรางความมนใจวา โรงพยาบาลเสนามทรพยากร คอ คน เงน ของ เพยงพอตอการดำาเนนงาน

10. การคาดการณ การวดผล และตดตามความกาวหนา

3 ใชขอมลทมอยเชงเปรยบเทยบในการคาดการณเปาหมายตามตวช7วด มการวดผลทชดเจน และมการตดตามความกาวหนาและมการตอบสนองตอความแตกตางระหวางผลงานจรงกบเปาหมายทคาดการณไว

I-3 การมงเนนผปวย/ผรบผลงานเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ความพงพอใจ

ขอมล/ตวชวด1 เปาหมาย

2552

2553

2554

2555

ความพงพอใจโดยรวมของผปวยนอก 80 91.3 91.3 85.4

86.8

ความพงพอใจโดยรวมของผปวยใน 80 94.5 94.9 82.6

83.1

จำานวนคำารองเรยนของผใชบรการ ลดลง 37 60 78 471ระบตวช7วดเกยวกบความพงพอใจและไมพงพอใจของผรบผลงานกลมตางๆ จำาแนกเปนผปวยนอก ผปวยใน และตามความตองการทสำาคญของผรบผลงาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013จำานวนคำาชมเชยของผใชบรการ เพมข7น 8 34 31 8บรบท: โรงพยาบาลเสนาใหการดแลประชากรในเขตพ7นททรบผดชอบ 15 ตำาบล 1 เทศบาลเมองเสนา 4 เทศบาลตำาบล 9 องคการบรหารสวนตำาบล ประชาชนตามทะเบยนราษฎร จำานวน 64,745 คน จำาแนกตามสทธดงน7 UC 46,820 คน ขาราชการ 4,809คน ประกนสงคม 14,588 คน และอนๆ 1554 คนสวนการตลาดทสำาคญ: การตลาดเชงสงคม, สขศกษาและประชาสมพนธกลมผรบบรการทสำาคญ(ระบความตองการสำาคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ):- ผปวย/ผรบบรการ(ไดรบบรการทสะดวกรวดเรว,ถกตองปลอดภย,ประทบใจ)- บคลากรทปฏบตงานใน รพ.(ไดรบการดแลทดมคณภาพตามมาตรฐาน,มสขภาพดและคณภาพชวตทด,การประสานงานทมประสทธภาพ สะดวกรวดเรว,เครองมอและสารสนเทศทนสมย เขาถงงาย อตรากำาลงเพยงพอ ขวญกำาลงใจและสวสดการตางๆ ด)- ภาคเครอขายดานสขภาพ รพสต./ศนยสขภาพชมชนเขตเมอง./องคกรภาครฐและเอกชน(การประสานงานทมประสทธภาพ สะดวกรวดเรว การสนบสนนทรพยากร เชน แพทย ยาและเวชภณฑทพอเพยง การไดรบขอมลขาวสารททนเหตการณ)ผรบผลงานอนๆ (และความตองการสำาคญ): สวนราชการและรฐวสาหกจตางๆ สถานประกอบการ องคกรปกครองสวนทองถน วด(การประสานงานทสะดวก/รวดเรวและใหการสนบสนน บคลากรไดรบบรการทมคณภาพตามมาตรฐาน มสขภาพ/คณภาพชวตทด)ผมสวนไดสวนเสย: ผรบบรการ ประชาชน ชมชน บคลากรในโรงพยาบาล สถานประกอบการ สปสช กรมบญชกลาง สำานกงานประกนสงคม บรษทประกนภยประกนชวต สถาบนศกษากลมผปวยทมความสำาคญ: กลมโรคเฉยบพลน: MI,Stroke, Head Injury, Appendicitis, Ectopic Pregnancy, Hypo volumic shock, PPH,DHF กลมโรคเร7อรง: DM, HT, Asthma, COPD,Asthma,TB,HIVกลมโรคทตองเฝาระวงทางระบาดวทยา: ไขหวด 2009,ไขหวดนก,DHF,อจจาระรวงกระบวนการ:ความรเกยวกบผปวย / ผรบผลงาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013วธการรบฟงขอคดเหนและความตองการ: โรงพยาบาลดำาเนนการเปน 2 กลม คอ 1. เชงรก ผานการประเมนความพงพอใจ

การสงเกต การประชมรวมกบหวหนาสวนราชการ การสมสอบถามจากผรบบรการหลงเสรจส7นบรการ การเยยมบาน การออกหนวยเคลอนทตางๆ 2. เชงรบจากตรบเรองรองเรยน/ขอเสนอแนะ(เปดสปดาหละ 1 คร7ง) การโทรศพทการบอกโดยตรง จากอบตการณจากทมประชาสมพนธ Web site จากการประชมรวมกบหวหนาสวนราชการอนๆ

วธการสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน:มการกำาหนดชองทางในการตดตอกบผรบบรการและผมสวนไดสวนเสย ต 7งเปาหมายของการสรางความสมพนธกบผรบบรการใน 2 ประเดน คอ เพอสนองความคาดหวงและเพอสรางความประทบใจ การสอสารดวยการพดคยกบกลมผปวย/ผรบบรการ การประชาสมพนธผานเสยงตามสาย คมอ,วารสาร,แผนพบ(ใชกบกลมทตองการดแลตอเนองเชน แมและ

เดก,ผาตด,กลมโรคเร7อรงตางๆ,กลมทตองมอปกรณพเศษตางๆ กลบบานไปดวย ฯลฯ)

มมสงเสรมการเรยนรดานสขภาพในหอผปวยและหนวยงานตางๆ ศนยรบผปวยในและประชาสมพนธ หนวยแพทยเคลอนท,เยยมบาน,ชมรมสรางเสรมสขภาพในชมชน รวมกจกรรมภายในชมชน กฬาสามคคภายในอำาเภอการสรางความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงาน การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน: กลมผปวย/ผรบบรการ: มเจาหนาทประชาสมพนธใหการตอนรบและอำานวยความ

สะดวกตามจดบรการตางๆ เชน จดคดกรองหนา ER, OPD ทวไป,OPD ออรโธปดกส จตอาสาบรการและอำานวยความสะดวกแกผรบบรการ ชองทางการคนหาขอมล: ม Hospital Lead Round, Nursing Round และการตรวจเยยมของทม



ระบบ ในการคนหาปญหาหรอความตองการของผปวย /ผรบบรการ แบบประเมนความพงพอใจ, ตรบฟงความคดเหน, เสยงสะทอนจากชมชน,

สถต/ขอมลดานการใหบรการ,การสำารวจชมชน,การเยยมบาน, เวบไซตรพ./internet

ชองทางการเขารบบรการ: การเขารบบรการตามปกตของโรงพยาบาล,การรบบรการผานชองทางดวน เชน

ประกนสงคม 70 ป ไมมคว และพระภกษ, ผปวยทไดรบการสงตอจาก PCU., EMS 1669, การรบ Refer จากรพ.เครอขาย,รบผปวยสงตวกลบจาก รพ.ทมศกยภาพสงกวา, หนวยแพทยเคลอนท, การตรวจสขภาพประจำาปของขาราชการและพนกงานขององคกรตางๆ

ชองทางการรองเรยน: ตรบฟงความคดเหน รองเรยนโดยตรงผานเจาหนาท รพ., โทรศพท, จดหมาย,

แบบประเมนความพงพอใจ,เวทการประชมของหน.สวนราชการ/คณะกรรมการทปรกษารพ./อปท./ภาคเครอขายตางๆ และการรองเรยนผานสสจ./สสอ., เวบไซต/internet

ผลการวเคราะหลกษณะของคำารองเรยนและแนวโนม:

จากการวเคราะหขอมลพบวา ขอรองเรยนสวนใหญพบมากทแผนกผปวยนอก โดยรองเรยนเกยวกบระยะเวลารอคอยและพฤตกรรมบรการ ทมจงปรบการจดบรการคลนกโรคเร7อรง (DM/HT) เพมวนใหบรการอก 1 วน/สปดาห แยกจากผปวยนอกทวไป โดยใหบรการแบบ one stop service พฒนาเจาหนาทประชาสมพนธเชงรก เพอใหความสะดวกแกผรบบรการในทกจดบรการ จดกจกรรมคขนานระหวางรอพบแพทย จดทมแพทย เภสชกรรม พยาบาลวชาชพ ออกตรวจใน PCU หมนเวยน PCU ละ 1 คร7ง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013/ เดอน และสงผปวยทคมนำ7าตาลไมไดกลบไปรกษาใน PCU ไดดน7น สงผลใหในป 2555 ไมมคำารองเรยนทคลนกโรคเร7อรง นอกจากน7ยงมการจดทมประชาสมพนธเพอใหขอมลและอำานวยความสะดวกแกผใชบรการขอมลแสดงประสทธภาพในการจดการกบคำารองเรยน:

โรงพยาบาลมการปรบปรงระบบการเปดตรบฟงความคดเหนใหเรวข7นเปนสปดาหละ 1 คร7ง และมการตอบสนองทนทสวนขอรองเรยนระดบ F มทมเจรจาไกลเกลยประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพเปนตวแทนในการดำาเนนงาน มบอรดประชาสมพนธ ขอเสนอแนะและคำาชมเชย และแนวทางการแกไขของโรงพยาบาล เพอเปนการสอสาร 2 ทางสามารถจดการไดทกเรองและคำารองเรยนทไมรนแรงสามารถจดการไดไมมการฟองรองหรอดำาเนนคด

การประเมนความพงพอใจความครอบคลมในการรบ prompt actionable feedback: กลมผปวยโรคเร7อรงมกพบวามความรในการดแลแตปฏบตไมตอเนองเชน ผปวยเบาหวาน ไตวายเร7อรง โรคหวใจขาดเลอด เปนตน มการใชกระบวนการกลม เชน เพอนชวยเพอน มตรภาพบำาบด การใหความร การใหคำาปรกษา การชวยเหลอกนดานขอมล แลกเปลยนประสบการณทำาใหเกดความร ทชวยเพมพนทกษะผปวย/ผดแลไดและจดกจกรรมกลมใหความรในผปวยโรคไตวาย โรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยจดเปนฐานการเรยนร 4 ฐานผลความพงพอใจในการเขารวมกลมอยในระดบ รอยละ 85 การเปลยนแปลงและนวตกรรมทแสดงวาองคกรมการมงเนนผปวย / ผรบผลงานมากข7น:มนวตกรรมบตรภาพเพอการตดตอสอสารในผปวยทไมสามารถพดโตตอบกบผอนได เชน ผปวยทใสทอชวยหายใจ และ Dialy Care Chart กระดานสอสารเพองานคณภาพเพอปองกนความเสยง หองคลอดพฒนานวตกรรมนาฬการกษามาตรฐาน บรการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ประทบใจ เปนนาฬกาทชวยกระตนเตอนใหเจาหนาทดแลผคลอดตรงตามเวลา ไดมาตรฐาน นอกจากน7ยงมนวตกรรมปฏทนชวยเตอนวนหมดอายของปราศจากเช7อเพอลดอตราการตดเช7อ และลดอตราการเลอนทำาหตถการในหอผปวยในสทธผปวยบทเรยนในการสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ในเรองการผกยดผปวยทผานมาไมมการขออนญาตผปวยและญาต และบนทก

เปนลายลกษณอกษร ทมสทธและจรยธรรมจงไดกำาหนดแนวทางการผกยดผปวยใหปฏบตเหมอนกนท7งโรงพยาบาล ผปวยบางกลมจำาเปนตองมการผกยด เชนผปวยทไมรสกตวแตด7นดงสายตางๆทางการแพทย ผปวยเดกทตองใสทอชวยหายใจ ผปวยจตเวชทมโอกาสทำารายรางกายตนเองหรอผอน จงพฒนาแนวทางปฏบตเกยวกบการผกยดผปวย นวตกรรมการประดษฐผาทใชผกยด การครอบมอผปวยเพอไมใหดงสายตางๆได เพอชวยลดการผกยดผปวย ซงพบวาสามารถลดอบตการณการเกดการบาดเจบจากการผกยดได พรอมจดทำาแบบฟอรมการยนยอมใหผกยดผปวย จากการดำาเนนงานทผานมาสามารถปฏบตตามแนวทางได 100 %

บทเรยนในการคมครองสทธผปวยทเปนประเดนสำาคญของ รพ.: กรณเจาะเลอดเพอตรวจ Anti-HIV ในผปวยพบวา มผปวยบางรายไมผานการ counseling และการรายงานผลไมมการรกษาความลบ จงไดนำามาทบทวน กำาหนดแนวทางการตรวจหา Anti-HIV การรกษาความลบ การเขาถงขอมล และการรายงานผลใหปฏบตเหมอนกนท7งโรงพยาบาลบทเรยนในการคมครองสทธผปวยระยะสดทาย: ป 2554-2555 PCT. อายรกรรมไดจดทำาโครงการดแลผปวยระยะสดทายเพอ

ใหผปวยเสยชวตอยางสงบทามกลางบคคลอนเปนทรก มการสงเสรมและพฒนาแนวทางการดแลผปวยระยะสดทายมกจกรรมตางๆ เชน การสงพยาบาลวชาชพเขารบการอบรมการดแลผปวย Palliative care และเปนแกนนำาในการสงเสรมความร ความเขาใจในการคมครองสทธผปวยระยะสดทาย มการขยายผลไปยงหนวยงานอนๆ ผลการดำาเนนงานพบวา ผปวยระยะสดทายมการ CPR ใส ET-tube การยายเขา ICU ลดลง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนในการคมครองสทธผปวยทชวยเหลอตนเองไมได (เดก ผสงอาย ผพการ): ดานการพทกษสทธ กรณผปวยเดกมหอผปวยทดแลผปวยเดกโดยเฉพาะ และม NICU. มทมดแลเฉพาะทางดานเดก มการจดสงแวดลอมทเอ7อตอความปลอดภยของผปวยเดก เชน ปลกไฟมอปกรณปดปองกนเดกถกไฟชอต บนไดมประตก 7นปองกนอบตเหตจากการพลดตกหกลม ตดต7งร7วเหลกรอบๆ กนสาดทกจด กระตกนำ7ารอนและนำ7ายาตางๆ มสถานทแยกเกบเฉพาะมประตปดมดชด ทผานมาไมมอบตการณทเกดข7นจากสงแวดลอมท ไมปลอดภย ปญหาทผานมาคอ เดกแรกเกดถกทอดท7ง ญาตไมยนยอมมารบกลบบาน โรง

พยาบาลไดกำาหนดแนวทางปฏบตคอ มอบหมายใหทม OSCC และงานสงคมสงเคราะห ประสานและใหขอมลญาต ลงเยยมบานเพอสำารวจความเปนอยของครอบครว ถาญาตไมสามารถดแลเดกได งานสงคมสงเคราะหจะประสานหนวยงานในระดบจงหวดและมลนธ เพอชวยเหลอดแลสงเคราะหเดก ผลไมพบเดกถกท7งทโรงพยาบาลในชวง 5 ปทผานมาบทเรยนในการคมครองสทธผปวยทตองแยกหรอผกยด: โรงพยาบาลมขอกำาหนดในการแยกผปวยเชน ผปวยทมภมตานทานตำา ผปวยทมภาวะเสยงตอการแพรกระจายเช7อ มกรณทผปวยจำาเปนตองไดรบการดแลในหองแยก หลงจากน7นโรงพยาบาลมการปฏบตเปนแนวทางเดยวกน ผลการพฒนาทสำาคญ:การปรบปรงการรบฟง สรางความสมพนธ ตดตอ ประเมนความพงพอใจ ตดตามขอมลปอนกลบ เจาหนาทประชาสมพนธ ใหการตอนรบและอำานวยความสะดวกแกผรบบรการทกคน ณ จดบรการดานหนากอนตดตอยนบตรแสดงหลกฐานจตอาสาใหความสะดวกแกผปวย จดทมเจรจาไกลเกลยระดบโรงพยาบาล ประกอบดวยตวแทนเจรจาไกลเกลยระดบหนวยงาน เพอใหการประสานการปฏบตงานมความรวดเรว เขาถงปญหาไดทนทวงท และนำาเขาทมระดบโรงพยาบาลในกรณทมความซบซอน บอรดแสดงการตอบสนองตอประเดนขอรองเรยนและคำาชมเชยของโรงพยาบาล เพอเปนการสอสารสองทางระหวางโรงพยาบาลกบผรบบรการการปรบปรงเกยวกบการคมครองสทธผปวย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 มการกำาหนดแนวทางการรกษาความลบของผปวยท 7งผปวยทวไป และผปวยทตองปกปดขอมลเปนความลบ(กำาหนดรหสเฉพาะ) มการแยกเกบเวชระเบยนผปวยทถกกระทำาทารณทางเพศหรอถกทำารายรางกาย และกำาหนดขอบเขตในการเขาถง การพฒนาแบบบนทกการไดรบขอมล การลงนามยนยอมใหการรกษา การพทกษสทธของผถกวจย ต7งคณะกรรมการวจยระดบโรงพยาบาลเปนผ

พจารณาโครงการวจย



11. การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

3.5 มการทำาประชาคมดานสขภาพในชมชน และมการรบฟงความตองการ/ความคาดหวง จากคณะกรรมการทปรกษาโรงพยาบาล ซงเปนตวแทนจากสาขาอาชพตางๆ มการรบฟงขอเสนอแนะผานเวบไซต รพ.

12. การสรางความสมพนธ ชองทางการตดตอ การจดการคำารองเรยน

3.5 มการจดเจาหนาทประชาสมพนธ/จตอาสาคอยอำานวยความสะดวกต7งแตจดแรกรบทแผนกผปวยนอก

13. การประเมนความพงพอใจ การรบขอมลปอนกลบ การนำามาปรบปรง

3 พฒนาระบบ/ชองทางการประเมนความพงพอใจโดยใชระบบ IT./ทางโทรศพท และชองทางอนทหลากหลายมากข7นมการนำาประเดนมาพจารณาปรบปรงโดยเนนผปวยเปนสำาคญ

14. การคมครองสทธผปวยโดยทวไป

3.5 ทม PCT. รวมกบทม HHC. วางแผนการดแลผปวยระยะสดทายตอเนองจนถงวาระสดทายของชวตทบาน การจำากดการเขาถงขอมลผปวยทมความเสยง/มความออนไหวตอการเปดเผยขอมล ซงทางโรงพยาบาลวางแผนดำาเนนการใหครบทกกลม

15. การคมครองสทธผปวย 3.5 การพฒนานวตกรรมทชวยลดการผกยดผ



ทมความตองการเฉพาะ (เดก ผพการ ผสงอาย การแยก/ผกยด)

ปวย การลงความเหนรวมกนของทมผดแลเพอมมตใหผกยดผปวย การจดระบบการดแลผปวยระยะสดทายอยางตอเนองท7งในโรงพยาบาลถงชมชน

I-4 การวด วเคราะห performance ขององคกร และการจดการความรเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:

ตวชวด เปาหมาย ผลลพธ

ป 2553

ป 2554

ป 2555

จำานวนคร7งของระบบ IT ทไมสามารถใหบรการได

0 คร7ง 1 1 0

อตราดแลคอมพวเตอรและอปกรณใหอยในสภาพพรอมใชงานได

100% 85% 90% 95%

อตราความครบถวน การสงขอมล 18,21 แฟม

100% 77% 86% 93%

อตราความครอบคลมรายงานงานสถตการใหบรการขอมลภายในองคกร

90% NA 85% 87%

รอยละความพงพอใจของผรบบรการดานสารสนเทศ

80% 68% 70% 75%

จำานวนผลงานคณภาพทเกดจากการใชเครองมอคณภาพตางๆ

อยางนอยปละ

20 เรอง

จำานวนผลงาน CQI lean เรอง 20 13 11


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013จำานวนผลงาน R2R เรอง 10 10 อยระหวาง

ดำาเนนการ

จำานวนผลงานนวตกรรม เรอง 12 12 7จำานวน Clinical tracer เรอง NA 11 13จำานวน trigger เรอง เรอง NA NA 10บรบท: โรงพยาบาลมกระบวนการในการวด การวเคราะห Performance ขององคกรตามหลกยทธศาสตร จดเนนดานตางๆ โดยจดใหมขอมลสารสนเทศทเอ7อตอการใหบรการ การบรหารงาน การพฒนาคณภาพและการวจย โดยมการรวบรวมขอมลทศนยคณภาพซงองคกรสามารถคนหาขอมลไดผานระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล ซงจะทำาใหเปนองคกรแหงการเรยนรอยางตอเนองวตถประสงคเชงกลยทธ: โรงพยาบาลมการวเคราะหบรบท สถตตางๆ ความตองการของผรบบรการมาเปนตวกำาหนดตวช7วดขององคกร โดยสอดคลองกบเปาหมายทางยทธศาสตรท 7ง 4 ดาน และจดเนนของโรงพยาบาล โดยตวช7วดน7นครอบคลมทกระดบขององคกร มการปรบปรงเทคโนโลย สารสนเทศ ใหมความครอบคลม เชอมโยงระบบงานตางๆ มากข7นท7ง frontline และ backline มมาตรฐาน ระบบมความมนคง ปลอดภย มความพรอมใช เปนตน มคณะกรรมการระบบสารสนเทศ ทำาหนาท ในการวางแผน ประสานงาน กำากบ ดแล แนะนำา ดำาเนนการเกยวกบระบบสารสนเทศท7งหมด ทำาหนาทในการ เฝาระวง ตดตามผลการดำาเนนงานของหนวยงานตางๆ ตามตวช7วดทกำาหนด และประสานงานคณะกรรมการ HUM รวมกำาหนดนโยบาย วธการพฒนาศกยภาพของบคลากรในดานตางๆ กบท7งผนำาองคกร PCT และหนวยงานตางๆการวดผลงานกลมตวช7วดทม alignment ทวท7งองคกร: ไดมการปรบตวช7วดขององคกร (โรงพยาบาล) โดยแบงเปน 7 ดาน

o ดานการดแลผปวย เชน อตราตายผปวยใน การเสยชวตทไมคาดคดทหองอบตเหต อตราการเสยชวตภายใน 48 ชวโมงหลงผาตด การตดเช7อในโรงพยาบาล เปนตน



o ดานการมงเนนผปวยและผรบผลงาน เชน ความพงพอใจ คณคาจากมมมองผปวยเปนตน

o ดานการเงน เชน Quick ratio Current ratio เปนตนo ดานทรพยากรบคคล เชน ความพงพอใจในการทำางานของบคลากร

บรรยากาศองคกรo ดานระบบงานและกระบวนการสำาคญ โดยนำาตวช7วดสำาคญของแตละระบบ

งาน เชน ความพรอมสำาหรบภยพบต ระบบสารสนเทศเรองจำานวนคร7งของระบบลม ระบบบำาบดนำ7าเสยเรอง คานำ7าเสยทปลอยลงสชมชน

o ดานการนำาองคกร ระดบการผานการรบรองมาตรฐาน HA ระดบความสำาเรจของการควบคมภายใน

o ดานการสงเสรมสขภาพ แบงเปนดานบคลากร กลมผรบบรการ และชมชนโดยตวช7วดท7ง 7 น7จะครอบคลมตามยทธศาสตรท7ง 4 ดานรวมถงจดเนน/บรบทของโรง

พยาบาลตวอยางการตดสนใจ/นวตกรรมทเปนผลจากการตดตามตวช7วด:

ดานการดแลผปวย : หลงจากท PCT อายรกรรมไดมการพฒนาระบบการดแลผปวย stroke ท7งการสงเสรมการใหความรแกพยาบาล แพทย ผปวยและญาตรวมถงการใหความรแกชมชน พรอมท7งมระบบการสงตอทชดเจน พบวา ป พ.ศ. 2555 ผปวยทมาดวย acute stroke ไดรบการสง FAST TRACT ทนเวลา 100% ซงสวนใหญคนไขมกสงไป CT scans ทำาใหมการตดสนใจดำาเนนการจดใหมบรการ CT scans ในโรงพยาบาลเพอชวยในการวนจฉยเบ7องตน ลดจำานวนคร7งของการสงตอและชวยลดภาระของเจาหนาทพยาบาลซงมไมเพยงพอรวมถงความเสยงในการสงตอ

การผานการรบรองคณภาพโรงพยาบาลข 7นท 2 เปนระยะเวลา 2 ป ตดตอกน ทำาใหโรงพยาบาลมความมงมนพฒนาเพอใหเปนโรงพยาบาลมมาตรฐาน นอกจากจะมงเนนพฒนาท7งองคความรในเรองการดแล ใหบรการรกษาอยางมมาตรฐานแลว การใหเจาหนาทมความสขในการทำางาน ไดรบผลตอบแทนทพอเหมาะ มการดแลกนดจญาตมตร โดยในป 2-3 ปทผานมา มการจดใหมกจกรรมตางๆ เชน โครงการสรางสมพนธภาพองคกร(OD ทจปร.8 รน) กฬาสสามคค จดงานวนเกดรวมกนทกวน



พธท 4 ของเดอน โดยรวมกบชมรมจรยธรรมตกบาตรฟงเทศนในตอนเชา เปนตน ผลคอ ระดบความพงพอใจในบรรยากาศองคกรสงข7นจาก ป2553-55 คดเปน รอยละ 62.75, 72.0 และ 74.53.ตามลำาดบ ซงโรงพยาบาลเสนามนใจวาเปนสวนสำาคญทจะทำาใหโรงพยาบาลเสนาไดรบพฒนาเพอใหเปนโรงพยาบาลทไดรบความไววางใจและมนใจจากผรบบรการในการดแลรกษาทมมาตรฐาน

ขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: มการเปรยบเทยบในเรองการดำาเนนงานในบางเรองกบโรงพยาบาลทมศกยภาพใกล

เคยงกน เชน โรงพยาบาลพระนครศรอยธยา เชน เรองการดแลผปวย CAPD โรคไต Newborn อตราการตดเช7อและ/หรอ การเพมศกยภาพใหใกลเคยงโรงพยาบาลศนย เชน การตรวจการไดยน เครอง CT scans หรอ ระบบ PACS เปนตน แตถงแมจะพฒนาไปมากนอยเพยงใด การเรยนรเพอชวยกนพฒนาระบบการดแลทครอบคลมท7งจงหวดและเครอขายกมความสำาคญเชนกน

การวเคราะห ทบทวน และปรบปรง performance ขององคกร ประเดนสำาคญทไดจาการวเคราะหขอมล performance ขององคกรในรอบปทผานมา:

จากตวช7วด CMI ในป 2552 =1.02.(เปาหมายปจจบน 0.65-1.0, คาเปาหมาย 5 ป 1.10-1.30) ไดมการพฒนาศกยภาพของโรงพยาบาลใหมมากข7นเชน เพมจำานวนแพทยสาขาหลก โดยเฉพาะศสยกรรม และพฒนาการผาตดกระดกและขอ เปนตน รวมถงการพฒนาศกยภาพของแพทยในการสรปโรคใหสมบรณ และเรยนรรหสโรคตาม ICD 10 เพอทจะสอสารกบเจาหนาทเวชสถตได รวมถงต7งทมการ audit เวชระเบยนโดยแพทย ผลคา CMI สงข7น โดย ป 2555 CMI = 1.33

ลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรง performance ขององคกร: กำาหนดยทธศาสตร เปาหมาย ตวช7วดทชดเจนเหนชดทวท7งองคกร โดยมการสอสาร

ทดโดยใชเทคโนโลยใหเปนประโยชนคมคามากทสด มการพฒนาศกยภาพของบคลากรเพอใหมองคความร รวมถงมการแลกเปลยน

เรยนรท7งในและนอกองคกร มระบบการกำากบตดตามตวช7วด ระบบบรหารความเสยง รวมถงการรายงานขอมลท

งาย รวดเรว ประมวลผลถกตอง การจดการทรพยากรสารสนเทศ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013IT module ทมใชงานอยในปจจบน:

ระบบงาน Front Office ใชโปรแกรม HosXP ในการจดการท7งระบบ ระบบงาน Back Office ใชโปรแกรมบรษท SSB ในการจดการ ไดแก ระบบบญช

ระบบจดซ7อจดจาง ระบบบรหารจดการคลงยาและพสด ระบบเจาหน7 ระบบลกหน7 และโปรแกรมอน ฯ ไดแก ระบบ pay roll, ระบบบรหารงานบคคล (Pis) ของกระทรวงสาธารณสข ระบบ Asset ของกรมบญชกลาง

ระบบ Internet และ Intranet ระบบรบสงขอมลภายใน

IT module ทกำาลงพฒนาหรอมแผนทจะพฒนาในอนาคต:ระบบบรการขอมล รายงานสารสนเทศ พบวาข7นอยกบตวบคคลเปนหลก ซงแกได

โดยการพฒนาโปรแกรมการใชงาน ทดแทนการดงขอมลแบบ Manual สำาหรบการใหบรการดงกลาว โดยบคคลทเกยวของสามารถทำางานทดแทนกนไดตลอดเวลา และมการพฒนาระบบไปแลวต7งแตเดอนกมภาพนธ 2551 และระบบทจะพฒนาตอไป มดงน7

พฒนาระบบการเชอมตอระบบสานสนเทศ รพ.กบสำานกทะเบยนราษฏร การเชอมตอระบบลงทะเบยนเดกเกดใหม

โครงการเชอมโยงระบบโภชนาการผปวยใน พฒนาระบบสารสนเทศหนวยจายกลาง พฒนาระบบสารสนเทศหนวยบรการซกฟอก พฒนาระบบจองรถ online โครงการพฒนาตดต7งระบบสรรบรรณอเลกทรอนกส โครงการพฒนา KPI และระบบการตดตามประเมนของโรงพยาบาล

ความพรอมใชงานตอเนองในภาวะฉกเฉน:องคกรสรางความมนใจวาฮารดแวรและซอฟทแวรมความเชอถอไดปองกนไมใหขอมลรวไหลและใชงานงาย มระบบการซอมบำารง มการกำาหนดการเขาถงเครองแมขาย ในงานบรการผปวยและงานอน ๆ ของโรงพยาบาล เพอใหทราบถงระบบรกษาความปลอดภยกบเครองแมขายและระบบเครอขายคอมพวเตอรในการดำาเนนงานมท7งการวางแนวทางดานกายภาพและทางขอมล กลาวคอ มการแยกหองเครองแมขายคอมพวเตอรและหามบคคลคนภายนอกเขาโดยเดดขาด อกประการคอการ



กำาหนดสทธท 7งการเขาใชงานเครอง Server การใชงานฐานขอมล มระบบการตรวจสอบการใชงานของบคคลโดยฐานขอมลระบบบรการผปวย มการกำาหนดสทธการใชงานในแตละกลมและแตละระดบ สวนการใชงานระบบเครอขายอนเทอรเนต มการเกบ Log file ตาม พรบ.คอมพวเตอร เพอใหทราบถงระบบรกษาความปลอดภยในการใชงานระบบเครอขายคอมพวเตอร มการปรบปรง (Update) ระบบปฏบตการ (OS) ของเครองแมขาย (Server) ใหทนสมยอยเสมอเพอใหเกดความเชอมนในการใชงาน Software และเพอปองกนภยอนตรายทเกดจากการใชงานระบบคอมพวเตอร เชน ไวรส หนอน โทรจน ฯลฯ องคกรสรางความมนใจวาขอมลและสารสนเทศรวมท7งระบบฮารดแวรและ

ซอฟทแวรมความพรอมใชงานอยางตอเนองในภาวะฉกเฉน กลาวคอ1. มเครองลกขายสำารองเพอใหหนวยงานมเครองลกขายสำารอง ทำางานไดตอเนอง

ในภาวะฉกเฉน ในป 2554 สำารองประมาณ 5 เครองแตยงพบวาไมพอ เนองจากหลายจดมการเปดหนวยงานใหม ระหวางป การดำาเนนการแกไขคอตองมการสำารวจขอมลครภณฑคอมพวเตอรท7งหมดและวางแผนในการบรหารจดการครภณฑทมอายการใชงานยาวนาน

2. มระบบอปกรณเครอขาย (Hub/Switch) สำารองเพอใหหนวยงานมระบบอปกรณเครอขาย (Hub/Switch) สำารอง ทำางานไดตอเนองในภาวะฉกเฉนโดยมการเตรยมสำารองไวทศนยคอมพวเตอร และสามารถนำามาใชไดทนท แตพบวาปญหาทเกดจากระบบเครอขายคอการเพมเครองคอมพวเตอรในระบบซงสงผลใหจดเชอมตอไมเพยงพอตอการใชงาน

3. มระบบสำารอง (Backup) และนำากลบมาใช (Restore) ของขอมลในเครองแมขาย (Server) เพอปองกนการสญหายของขอมล เมอเกดภาวะฉกเฉนโดยมการสำารองขอมลท7งสวนของระบบสำารองภายในและระบบสำารองขอมลภายนอก ดงน7

1) มท7งการสำาขอมลแบบ Real time จาก Server1 ไป Server 22) สำารองท7งกอนทกวนแบบอตโนมต3) สำารองขอมลแบบ manual เครองสำารองขอมลอน และ External HD

4. มระบบไฟฟาสำารองฉกเฉนในจดทสำาคญ และสามารถใชงานไดอยางดไดแก หอง



Server และอปกรณสำารองไฟ Switch หลกของแตละจดทเชอมกบสาย Fiber Optic ซงกระจายอยตามสถานทตางๆ โดยในสวนของอาคารททำาการของศนยคอมพวเตอรและหอง Server ซงอยทช 7น 3 อาคาร ICU มระบบไฟฟาสำารองใชงานต7งแตปงบประมาณ 2551 และสวนของ Switch หลกของแตละจดกไดนำาเครองสำารองไฟตดต7งไวทกตว

5. มระบบและแผนฉกเฉนเมอเกดภาวะฉกเฉนในหนวยงาน (Disaster Recovery Plan ) เพอใหผใชงานคอมพวเตอรสามารถปฏบตตนไดถกตองเมอเกดเหตฉกเฉนโดยการนำาเครอง Server 2 มาแทนเครองหลก

6. การวางแผนจดทำาระบบสำารองขอมลระหวาง Site งานเพอรองรบกรณเกดภยพบตในจดทต7งของเครองแมขาย ท7ง 2 เครอง ใหอยคนละอาคาร ซงมขอมลพรอมใชกรณฉกเฉนในปงบประมาณ 2554

7. ในการวเคราะห/แปรผล ขอมล สำาหรบผบรหารเปนลกษณะการทำางานทไมไดมาจากจดเดยว ดงน7นในการรวบรวมและวเคราะหในแตละเรอง แตละคร 7งจงเปนการทำางานทคอนขางยากและใชเวลา เพอแกไขปญหาดงกลาวจงมการทำางานดงน7

8. สวนของโปรแกรมคอมพวเตอร และระบบฐานขอมลทใช ท 7งทพฒนาเองและนำามาจากทอน จะพจารณาเพอสนองตอบความตองการของโรงพยาบาลในภาพรวมและเนนการเชอมโยงกบระบบขอมลทมอย เพอการลดความซำ7าซอนของขอมลและการใชประโยชนรวมกน

9. จดทำาแผนรองรบสถานการณฉกเฉน1) กรณการปองกนไวรสลมเหลว2) กรณการปองกนผบกรกลมเหลว3) กรณการเชอมโยงเครอขายลมเหลว4) กรณอปกรณจดเกบขอมลเสยหาย5) กรณไฟฟาขดของ6) สถานการณฉกเฉนทเกดจากภยตางๆ

การจดการความรขององคกรการจดกจกรรมการจดการความร:



มการจดการความรขององคกรเพอใหเกดสงตอไปน7: การรวบรวมและถายทอดความรของบคลากร, การถายทอดและแลกเปลยนความรทเปนประโยชนจากผปวย/ผรบผลงานและองคกรภายนอกการแลกเปลยนเรยนรวธการปฏบตทดหรอทเปนเลศและนำาไปสการปฏบต, การประมวลและนำาความรทเกยวของมาใชในการวางแผนกลยทธ, และการนำาหลกฐานทางวทยาศาสตรเกยวกบประสทธผลของวธการดแลรกษามาประยกตใช.ดงน7

ความรทจำาเปนสำาหรบบคลากร มระบบสารสนเทศทสามารถรองรบการเปนแหลงในการรวบรวมขอมล และความร ในโรงพยาบาล ตลอดจนถายทอดความรของบคลากรโดยทมสารสนเทศประสานงานกบทมพฒนาองคความรของโรงพยาบาล (งานวจยของโรงพยาบาลเปนผประสานงาน) ในการรวมพฒนาระบบดงกลาว

Good practice ในดานการจดการความรของรพ. มแผนปฏบตการขององคกรดานการจดการความร เพอใหองคกรสามารถ ดำาเนนการตามแผนในการรวบรวม สราง จดระเบยบ แลกเปลยน และประยกตใชความรในองคกร โดยพฒนาระบบจาก ขอมล ไปส สารสนเทศ เพอใหเกด ความร และ ปญญา

ระดบการจดกจกรรมการจดการเรยนรและผลลพธทเกดข7น o มคณะกรรมการดแลดานการจดการความร เพอใหองคกรมการพฒนาทมใน

การดำาเนนงานทสามารถนำาประโยชนในการนำาไปใชและการเรยนรภายในองคกร อนนำาไปสการจดการสารสนเทศทมประสทธภาพ

o มการรวบรวมความรของบคลากรในองคกร เพอใหองคกรสามารถรวบรวมความรแบงปนภมปญญา ในการเพมประสทธภาพการทำางาน หรอเพอเพมระดบนวตกรรมใหสงข7น

การนำาความรมาออกแบบระบบงาน/สรางนวตกรรม: จากประเดนปญหาระบบการควบคมภายในของกระทรวงสาธารณสข เชน ปญหายา

Pseudoephredine ในเรองระบบการจดซ7อ จดเกบ การบรหารยา ทางโรงพยาบาลเสนาเลงเหนถงปญหาน7 จงไดมการทบทวนท7งระบบ (CQI) โดยจดทำาเปนคมอการปฏบตในการควบคมภายในของ back office เชน ระบบพสด, การเงน, การบญช รวมถงระบบบรหารยา และมการแลกเปลยนเรยนรกบโรงพยาบาลใกลเคยง รวมถงเชญวทยากรจากภายนอกเชน อาจารยกงกาญจน ภทองตระกลมา



สอนแนะนำาเพอใหมระบบการควบคมภายในใหมประสทธภาพ มการแลกเปลยนเรยนรระหวางองคกร เชน มการจดการแลกเปลยนเรยนรภายใน

จงหวดพระนครศรอยธยา เชน การลดปฏกรยาการแพเลอด, IC เปนตนคณภาพของขอมล สารสนเทศ ความรคณภาพขอมล

ในอดตปญหาทพบ คอ ระบบหรอผใชงาน บนทกขอมลไมครบถวน ทำาใหขอมลทมอยในระบบ เปน

ขอมลทขาดคณภาพ ขาดความนาเชอถอ ปจจบนโปรแกรมตาง ๆ สามารถเอ7ออำานวยในการ บนทกขอมลได

มากข7น และมระบบรกษาความปลอดภยทด ขอมลทมในระบบจงมคณภาพมากข7นสวนใหญทพบคอการ

บนทกขอมลผดพลาด หรอขาดความใสใจในการเขยนขอมลทมความสำาคญ ซงจะตองดำาเนนการใหมมาตรฐาน

ตอไป ตรวจสอบคณภาพจากการสงออกขอมล 18, 21, 43+17 แฟมบทเรยนในการจดการความมนคงปลอดภยระบบสารสนเทศ:

ระบบคอมพวเตอรไมปลอดภยจากผบกรก ภยคกคามจากภายในและภายนอก การนำาเขาขอมล โดยขาดความระมดระวง จากอปกรณภายนอก ผดแลระบบขาดองคความรในการจดการความมงคงปลอดภยระบบสารสนเทศ ผดแลระบบขาดเครองมอทใชในการรกษาความมงคงปลอดภยระบบสารสนเทศ ผใชให user และ password แกคนอน ผใชขาดองคความรในการนำาเขาขอมล

ผลการพฒนาทสำาคญ:การปรบปรงระบบการวด performance ขององคกร:

ผลจากการทบทวนวเคราะห รวมกบการพฒนาระบบฐานขอมลในระบบ HOsXp เชอมโยงฐานขอมลของระบบ กบแฟมสปสช 21 แฟม และปรบปรงใหมการลงขอมลทครบถวนในเรองของการสรปโรค การลงรหสโรค ทถกตอง สงผลทำาใหโรงพยาบาลไดรบการจดสรรงบประมาณมากข7น เชนงบประมาณดานการสงเสรม ควบคม ปองกนและรกษาโรคเพมข7น ในป 2554-2555 เปน 274,686 และ



707,881 บาท ตามลำาดบ และมคา CMI ทสงข7น โดยในป 2554-2555 เปนการปรบปรงการจดการความร

มการถายทอดความรของบคลากรเพอประเมนวาองคกรมการพฒนารปแบบการถายทอดความร ใหมประสทธภาพทมทางเลอก และชองทางการถายทอดทหลากหลายรปแบบสงทไดจากระบบสารสนเทศดงกลาว ประกอบดวย

Routine-to-Research (R2R) การทบทวนกระบวนการดแลผปวย โดยกลมการพยาบาล และซงเปนกจกรรม

พฒนาคณภาพ และนำามาแลกเปลยน ผานเรองเลา ไดกบพยาบาลตกอนๆเปนตน การเรยนรการดแลผปวยแบบองครวม ผสมผสานและตอเนองและนำาไปสการ

พฒนาระบบงานใน PCA NCD จดทำา web site เผยแพรขอมลความรใหบคลากรในองคกร

โอกาสพฒนา:1. มคณะกรรมการดแลดานการจดการความร เปนผประสานงานหลกในการทำางาน

ซงมทมงานดานสารสนเทศเปนผสนบสนนการทำางานในดานเทคโนโลยสารสนเทศ ซงมการศกษารปแบบทเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาล

การปรบปรงความมนคงปลอดภยของระบบสารสนเทศ1. องคกรสรางความมนใจวาขอมลสารสนเทศและความรขององคกรมความ

แมนยำาเชอถอไดทนเหตการณและปลอดภย.2. องคสรางความมนใจในการรกษาความลบของขอมลและสารสนเทศ.

ผลการประเมนคณภาพของขอมลสารสนเทศและความรขององคกรและการปรบปรงทเกดขน

1. มการแลกเปลยนขอมลในระบบได โดยไมมการบนทกขอมลซำ7าซอน (Single key-in) เพอประเมน ความพรอม ในการเตรยมการจดทำาขอมลสารสนเทศโดยมการนำาระบบบรการผปวยมาใชงานใหครอบคลมทกจดบรการทเกยวของกบผปวย และมการพฒนาตอยอดเพอรองรบความตองการของหนวยงานทไมสามารถเพมไดในโปรแกรมของบรษท โดยมเงอนไขคอตองการเชอมโยงกบระบบบรการหลกของโรงพยาบาล เชน ระบบตดตามเวชระเบยน เปนตน

2. มระบบเชอมโยงขอมลสารสนเทศกบระบบภายนอก (การโอนขอมลจากระบบ


http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B2%E0%B8%A1%E0%B8%AB%E0%B8%A1%E0%B8%B2%E0%B8%A2+R2R&source=web&cd=1&ved=0CFgQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.si.mahidol.ac.th%2Fkm%2Fetnurse%2F08_Routine%2520to%2520Research.pdf&ei=97jWT7PtCo7yrQeInL38Dw&usg=AFQjCNE_QcCAdZmc-tvfb0GymqMpDhVI8w


HIS ไประบบ Claim ตาง ๆ) เพอประเมน ความถกตอง รวดเรว และเชอถอไดของขอมลเชนการเชอมขอมลระบบบรการผปวยกบระบบ E-Claim ของ สปสช. ระบบเบกจายตรงกรมบญชกลาง

3. มการกำาหนดนโยบายการรกษาความลบของขอมลและสารสนเทศเพอประเมน นโยบายการรกษาความลบของขอมลและสารสนเทศ ของโรงพยาบาลดไดจากเอกสารแนวทาง /วธปฏบตในการรกษาความลบของขอมลผปวย

4. มแนวทางในการรกษาความลบของขอมลผปวยเพอใหขอมลผปวยมความปลอดภย ไมถกเปดเผยหรอเผยแพรโดยไมไดรบอนญาต

5. มการกำาหนดข7นตอน ชนดขอมล การอนมตขอมล ในการอนญาตใหขอมลตามคำารอง เพอใหการดำาเนนงานในการเผยแพรขอมล เปนไปอยางถกตองตาม ระเบยบปฏบตของหนวยงานและพรบ.ขอมลขาวสาร

6. จดทำานโยบายความมงคงปลอดภยสารสนเทศ ระบบสารสนเทศ โอกาสพฒนา:

1. ระบบฐานขอมลทมและใชอยในโรงพยาบาล มอยจำานวนมากท7ง My SQL, SQL Server, Postgre SQL, MS Access ดงน7นจงมการกำาหนดมาตรฐานของฐานขอมลคอ SQL Server

2. กำาหนดใหพฒนาในรปแบบของ Web Application เพองายในการเขาถงเนองจากเปนเวบ และกำาหนดภาษาทใชคอ PHP เพองายในการบรหารจดการกรณทผพฒนาตองยายงานหรอลาออก ทสำาคญคอเปน Open Source

3. มการออกระเบยบการใชงานเครอขาย เพอความปลอดภยของขอมลผปวยและขอมลทสำาคญของโรงพยาบาล ท7งทอยในเครองแมขายและเครองลกขาย

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

16. ระบบการวดผลการดำาเนนงาน 3.5 ปรบปรงกระบวนการปองกนระบบลมใหมประสทธมากข7น

เพมศกยภาพความพงพอใจการใหบรการสารสนเทศใหตอบสนอง



ความตองการขององคกรมากยงข7น

ความครอบคลมของการพฒนาระบบโปรแกรมจดเกบขอมลขององคกร

17. การวเคราะหขอมล และการทบทวนผลการดำาเนนงาน

3.5 จดต7งศนยขอมลและคณะกรรมการ เพอรวบรวมสารสนเทศใหเปนระบบตอบสนองความตองการขององคกร และ รวบรวมขอมลทไดจากการวเคราะห นำามาสการปรบปรงระบบงาน/นโยบายสำาคญ

จดทำาขอมลสารสนเทศโดยมการนำาระบบบรการผปวยมาใชงานใหครอบคลมทกจดบรการทเกยวของกบผปวย และพฒนาตอยอดเพอรองรบความตองการของหนวยงาน

18.การจดการสารสนเทศ 3.5 ปรบปรงสารสนเทศ ใหสามารถบนทกขอมลทสำาคญและสงออกขอมล 18, 21, 43+7 แฟม

- ระบบการจดการคณภาพขอมล

- ระบบการบำารงรกษาขอมล- ระบบสำารองขอมล

ปรบปรงขอมลสารสนเทศตามทศทางบรการสขภาพ (ดระบบการเบกจายเงนคารกษาพยาบาลจาก



3 กองทน รหสโรค รหสหตถการ และระบบอน ๆ ทเกยวของ)เพอใหหนวยงานมขอมลทครบถวน และเปนปจจบนโดยมการปรบรปแบบของขอมลตามเงอนไขทมการเปลยนแปลงทกคร7ง โดยผลลพธสดทายคอการไดรบการจดสรรตามขอมลทสง

19.การจดการเทคโนโลยสารสนเทศ 3.5 โปรแกรมคอมพวเตอร และระบบฐานขอมลทใชท7งทพฒนาเองและนำามาจากทอน จะพจารณาเพอสนองตอบความตองการของโรงพยาบาลในภาพรวมและเนนการเชอมโยงกบระบบขอมลทมอย เพอการลดความซำ7าซอนของขอมลและการใชประโยชนรวมกน

พฒนาระบบฐานขอมล Datacenter รวมกบสำานกงานสาธารณสขจงหวดฯ เพอเชอมโยงขอมลสารสนทศระหวางกน ลดความซำ7าซอนการขอขอมล

พฒนาระความมงคงปลอดภยใหเปนไปตามมาตรฐานความมงคงปลอดภยระดบสากล ISMS

20.การจดการความร 3.0 รวบรวมและแลกเปลยนเรยนรภายในองคกร เผยแพรการเรยนร นำาความรมาออกแบบระบบงาน เพอ



ใหเกดประโยชนตอผปวยและนำาความรทเกยวของมาใชในการวางแผนกลยทธ

I-5 การมงเนนทรพยากรบคคลเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:พฒนาบคลากร ใหมความร ความสามารถและมความสขในการทำางาน ประเดนคณภาพทสำาคญ : การพฒนาสมรรถนะ เพมศกยภาพเจาหนาท พฒนาทกษะการดแลผปวยใหปลอดภย การสรางบรรยากาศในการทำางาน

ขอมล/ตวชวดเปา

หมาย255

2 2553 2554 2555

ความพงพอใจของบคลากรในการทำางาน 70% 64.07 67.0 63.2 71.03

ความพงพอใจตอบรรยากาศองคกร 80% 52.7 62.75 72.0 74.53บคลากรทมผลการประเมนสมรรถนะตำาไดรบการพฒนา

ไมมบคลากรทมผลการประเมนสมรรถนะตำา

รอยละการฝกอบรมของบคลากรเฉลย(3 วน/คน/ป) 80% 65.5

1 69.56 80.01 81.10

รอยละของหนวยงานทมบคลากรเพยงพอกบภาระงาน 100% - - 77.7 94.4

รอยละของบคลากรทมคา BMI นอยกวา 25 80 75.6 72.9 74 71.04จำานวนบคลากรทไดรบอบตเหตสมผสเลอด สารคดหลง 0 5 4 12 4

จำานวนบคลากรทตดเช7อวณโรครายใหม 0 0 3 0 1บรบท: เปนหนวยงานของโรงพยาบาลรบผดชอบ พฒนาบคลากรทกระดบให มความรทนสมยสอดคลองกบเปาหมายขององคกร ใชกระบวนการจดการการเรยนร ฝกอบรม ศกษา ดงานและวจย สงเสรมการนำาองคความรไปใชในการพฒนางาน และใหเจาหนาททำางานอยางมความ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สข เปนแหลงรวมผลตบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขสาขาตางๆ

ขอบเขตการใหบรการ : ใหบรการบคลากรทกระดบ ในโรงพยาบาล ในเรองตางๆ ดงตอไปน7

1. การศกษา / ฝกอบรมภายในและภายนอกโรงพยาบาล2. การจดทำาโครงการฝกอบรม และพฒนาบคลากร

- การหาความจำาเปนในการฝกอบรม - การจดทำาแผนงาน/ โครงการฝกอบรม - การจดฝกอบรม การจดทำางบประมาณการจดฝกอบรม - การประเมนและตดตามผลการฝกอบรม

3. การปฐมนเทศบคลากรใหม4. การจดทำาสถตขอมลเกยวกบงานพฒนาบคคล เชน ขอมลการศกษา/ ฝกอบรม

เปนตน5. ระบบสารสนเทศเพอพฒนาระบบงานพฒนาบคคล6. ประสานงานการจดการรบฝกอบรมปฏบตงานของบคลากรทางการแพทยและ

สาธารณสข7. งานอนๆ ทไดรบมอบหมาย

ความตองการทสำาคญและผรบผลงาน กลมผรบผลงาน ความตองการทสำาคญผบรหาร / หวหนา บคลากรมศกยภาพ มสมรรถนะสงในการทำางาน

มการพฒนาใหมความชำานาญในงานทรบผดชอบ ดแลผปวยใหเกด ความปลอดภย ผปวยหรอผรบบรการมความพงพอใจ

เจาหนาท ไดรบการพฒนาใหมความร ความสามารถ ในการดแลผปวย ใหปลอดภยมบรรยากาศการในการทำางานทด พงพอใจในการทำางาน มความกาวหนาในการงาน สวสดการและคาตอบแทนเหมาะสม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กระบวนการ:การเพมคณคาบคลากรบทเรยนในการสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: - สรางวฒนธรรมเชงสงคม เคารพผอาวโส ย7ม ไหว ทกทายกน สรางคานยม รวม “ ”ใหบรการโดยมผปวยเปนศนยกลาง ประกาศในยทธศาสตรขององคกร“ ”

- ผบรหาร สรางขวญและกำาลงใจ ใหความเปนกนเองในการทำางาน เปดโอกาสใหเจาหนาทแสดงความคดเหนในเวทตางๆ อยางสะดวกใจ ใน 1 ป จะมเวทพบปะผบรหารเพอเปดโอกาส ใหผบรหารไดแจงขาว สาร สาระนโยบายสำาคญ แกผปฏบตโดยตรง เจาหนาทสามารถซกถามขอปญหาไดโดยตรงกบผบรหาร สรางความเสมอภาคในการแสดงความคดเหน ในแงมมตางๆ เชน การแกไขปญหาการทำางาน คาตอบแทนของกลมลกจาง เปนตน - เจาหนาท มความใกลชด ทำางานแบบพนอง เนนสมพนธภาพทด มการสอสาร ท7งทเปนทางการ เชน ในการประชมตางๆ และทไมเปนทางการ เจาหนาทสามารถโทรตดตอกนไดโดยสะดวก - แพทย สรางวฒนธรรมในฐานะผใหความร แกทม ในการดแลผปวย แลกเปลยนขอมลในการทำางานซงกนและกน - การรวมแสดงความยนด รวมท7งการประกาศเกยรตคณ เมอมผไดรบรางวล หรอเปนเจาของผลงานเดน ผลงานทด มการพจารณาให รางวลในการทำางานเพอเปนขวญกำาลงใจ - การแสดงมฑตาจตแดผอาวโส ในวนสำาคญตางๆ เชน วนสงกรานต วนเกษยณอายราชการ - มประเพณพบปะเปนประจำา ในวนเกดโรงพยาบาลเสนา วนพระปลอดโรคและวนข7นปใหม - สนบสนนการเรยนรและการใชเครองมอคณภาพในการดแลผปวยใหปลอดภย เชน Sena Trigger tool Clinical tracer Lean ในงานของ PCT ศลยกรรม PCT โสต ศอ นาสก PCT อายรกรรม PCT เดก และในหนวยงานตางๆการพฒนาการเรยนร ผลงานคณภาพ ( ต . ค . 54 - ก . ย . 55 ) ไดแก LEAN - บรณาการการใหบรการเอกซเรย เพอลดระยะเวลาการรอคอยของเอกซเรย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 - การนดเหลอมเวลาของผปวยนอก แผนกตา - ลดระยะเวลาในการตรวจหในทารกแรกของเกดสตกรรม ศลยกรรมหญง– - ลดข7นตอนการรกษาผปวยโรคเร7อรงรายใหมใน โรงงาน Trigger Tool ทมอายรกรรม ทำา Trigger Tool Dead case พบวา Dead case ม AE คอ ทอชวยหายใจหลด ภาวะ hypoglycemia HAP bedsoreReadmission ม 4 AE คอ การไมไดรบยาทมภาวะโรคเดมอย กลบไปรบประทานตอทบาน การปฏบตตวไมถกตอง ซงทมไดนำา AE มา วางแผนพฒนาเพอลดอบตการณ และผปวยปลอดภยCQI - การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในคลนกโรคเร7อรง - โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล เครอขายสขภาพ อำาเภอเสนา เวชกรรมสงคม - การพฒนาศกยภาพงานบรการโลหตเพอลดอตราการเกดปฏกรยาหลงการใหโลหตของ LAB - การเพมประสทธภาพการบรหารยาฉดในหนวยงานอายรกรรมหญงของอายรกรรมหญงนวตกรรม - ถงใสช7นเน7อในการทำาผาตดถงนำ7าดผานกลองวดทศนของหองผาตด - ปฏทนควบคมวนหมดอายของปราศจากเช7อของ อายรกรรมชาย- Foot chair และอปกรณสำาหรบเทปสสาวะผปวย ของตกพเศษเฉลมพระเกยรต - รถเขนสำาหรบเทปสสาวะของอายรกรรมหญง - เหนชด ถนดตา ทนเวลา รกษามาตรฐาน บรการประทบใจของหองคลอดR2R- เปรยบเทยบคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงและตนทนระหวางการดดเสมหะดวยระบบเปดกบระบบปดรางวลผลงานดเดน จาก สว.รส. ป 2555 - การเปรยบเทยบระดบความเจบปวดของผทมาคลอดในหองคลอดโรงพยาบาลเสนาระหวางการจดทาศรษะสงและการนอนตะแคงนวดหลง- การเปรยบเทยบความเจบปวดจากเตานมคดระหวางกอนและหลงใชโดนทประคบเตานมของมารดาหลงคลอดในโรงพยาบาลเสนา - ผลของระบบการพยาบาลแบบสนบสนนและใหความรตอความพงพอใจในการได รบความร ของมารดาหลงคลอดท มารบบรการหองพเศษต ก


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เฉลมพระเกยรต- ผลของโปรแกรมสงเสรมความสามารถผดแลตอการปฏบตกจวตรประจ ำาวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง- การศกษาปจจยทสมพนธกบความเครยดในผปวยเบาหวานทมแผลทเทาโรงพยาบาลเสนา- ผลการใชโปรแกรมการสงเสรมสมรรถนะแหงตนตอความรและพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยความดนโลหตสงรพ.สต.สามตม- การเปรยบเทยบจำานวนเลอดทออกในทอชวยหายใจกอนและหลงใชแนวปฏบตทเปนเลศในการดดเสมหะของพยาบาล- ผลการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยนอกทไดรบยาวารฟารน (warfarin)โรงพยาบาลเสนา- ปจจยทมผลตอพฤตกรรมการตรวจเตานมดวยตนเองของบคลากรหญงโรงพยาบาลเสนา- ผลของการใชแนวปฏบตการถายภาพรงสปอด ของเจาหนาทแผนกรงสวทยา ตอคณภาพของภาพถายรงส กลมงานรงสวทยา โรงพยาบาลเสนา- ปจจยทมผลตอความสมพนธตอความพงพอใจทางหองปฏบตการโรงพยาบาลเสนาบทเรยนในการใช performance management system:- มการถายทอดตวช7วด มเวทใหผบรหาร ไดเสนอยทธศาสตรองคกร ใหกบทมนโยบายและแผน ทมบรหารทรพยากรบคคลและการพฒนา และทมบรหาร ไดรบทราบ ในระดบองคกรใหหวหนาไดรบทราบ และนำาไปวางแผนการทำางานรวมกบสมาชกในหนวยงาน มเวทตดตามผลการทำางาน โดยใหนำาเสนอแผนปฏบตการ เรยนรรวมกนระหวางทมตางๆ สงเสรมหนวยงานใหมการมอบหมายงาน การกำาหนด performance ในงาน กำาหนดตวช7วด และนำามาใชประเมนผลการปฏบตงาน เชน กลมงานรงสวทยา กลมงานเวชกรรมสงคม กลมการพยาบาล กลมอำานวยการ กลมงานอาชวะเวชกรรม เปนตน - ผบรหารไดบรณาการยทธศาสตร และระบบคณภาพเขาดวยกนเพอจดระบบการทำางาน ลดความซำ7าซอนและมทศทางการทำางานทชดเจน ในอนาคตจะพฒนาใหตวช7วดบคคลสามารถตอบสนองท7งภารกจตามยทธศาสตร หนาทและคาตอบแทน P4P ไวดวยกน การพฒนาบคลากรและผนำาlearning need ทสำาคญของบคลากรกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมบคลากร Learning need ทสำาคญ วธการพฒนา/เรยนร



ผบรหาร ทมนำา ทมบรหาร หวหนาปญหาทพบจาก หนางาน การสอสารเปาหมายของงานไปถงระดบช7นตางๆ การนเทศงานในกลมการพยาบาล การประเมนผลการปฏบตราชการของหวหนากลมงาน

learning need ทสำาคญไดแก ยทธศาสตรเพอการพฒนา การสอสารอยางมประสทธภาพการฟ7 นฟ ทบทวน การประเมนผลการปฏบตราชการ

- อภปราย เรยนรในกรรมการพฒนาทรพยากรบคคล- การประชมกรรมการบรหาร- การประชมคณะกรรมการนโยบายและแผน- การประชมคณะกรรมการพฒนาทรพยากรบคคลและการวจย- ผอำานวยการสอนงานในระบบ- Work shop การพฒนาองคกร ยทธศาสตรองคกรและการบรณาการงาน - on the job training- การ

กลมผปฏบตงาน ในกลม Net-working and Primary care ปญหาสำาคญ ในการสงเสรมสขภาพทกกลมวย การบรณาการการทำางาน การสนบสนนแนวทางการดแลรกษาใหผปวยมความปลอดภย ระเมนผลการปฏบต

learning need ทสำาคญไดแก Health PromotionCommunity competency NCD care CPG ในโรคสำาคญ เชน โรคเร7อรง การดแลผปวยหอบหดBasic medical careHome visit, DHS

- on the Job Training- จดอบรม/ ประชมภายในองคกร ระหวางกลม/ ใน PCT ตางๆ โดยเฉพาะ ทมอายรกรรม- สงอบรม / ประชม / ศกษาดงานกบหนวยงานทเกยวของ- การถอดบทเรยนรวมกบชมชน- case conference การเยยมบานกบ รพ.สต.- การวเคราะหขอมลจากการทำางานในพ7นท- การทบทวนการทำางาน ปญหาจากพ7นท- ทำากจกรรมปรบเปลยน



งานเจาหนาท พฤตกรรมสขภาพในชมชน- ศกษาจาก Internet / R2R

กลมผปฏบตงานเกยวของกบ Service ใน care process ปญหาในการดแลผปวย เปนปญหาในการเขาถงกลมโรคทม

learning need ทสำาคญ กระบวนการดแลผปวยในกลมโรคสำาคญ ในสาขาอายรกรรม Stroke MI การพฒนาการบนทกทางการพยาบาลการเสรมพลง ผปวยและญาต

-On the Job Training-การสอนงานในหอผปวยการจดประชมวชาการภายในโรงพยาบาลโดยพยาบาลและแพทยทมความเชยวชาญกวา

ความเสยง เชน Stroke MI การลดข7นตอนการทำางาน ในกลมพยาบาลในปญหาในการบนทกท

งการพยาบาล การใหขอมลและการเสรมพลงผปวยและญาตการพฒนาเวชระเบยน

-การประชมภายในหนวยงาน ระหวางกลม/.ใน PCT-เวทแลกเปลยนเรยนร การทำางานคณภาพ case conference Dead case conference เปนตน- การวเคราะหความเสยงและการแกไข -แลกเปลยน ในงานมหกรรมคณภาพ-การอบรมการบนทกเวชระเบยน-การสรางกลม Zeed เปนแกนนำาในหนวยงานพฒนากลม Facilitator ในการใชเครองมอคณภาพ-การใชเครองมอคณภาพในการดแลผปวยและการทำางาน เชน



lean trigger tool clinical tracer R2R เปนตน

บคลากร กลมสนบสนนบรการ ปญหาทพบเปนการ เผชญกบกฏหมาย ขอบงคบ ความถกตอง รวดเรว และการทำางานทมเทคนคเฉพาะดาน

- Financial management- Internal Audity and Organization

- การควบคมภายใน ความเสยงในระบบการเงน+พสด

- การดแลเฉพาะดาน - การดแลบำารงรกษาเครองมอ - การดแลระบบกำาจดนำ7าเสย - การดแลความปลอดภยในชวต- และทรพยสน ศลปะปองกนตว มาตรฐานการใหบรการโภชนาการ

- on the Job Training- การประชมภายในหนวยงาน- การประชม ระหวางกลม/ กรรมการ- จดอบรมวชาการภายในองคกร- สงอบรม / ประชม / ศกษาดงานกบหนวยงานทเกยวของ เชน กรมบญชกลาง สำานกงานจงหวด สำานกงานปลดกระทรวง- การวจย R2R- เวทวชาการดานการสน

สนนในระดบเขตบทเรยนในการกำาหนด leaning need (รวมท7งการเชอมโยงกบขอมลผลการดแลผปวย): ดจาก Top five ของระบบดแลผปวย ท 7งในสวน OPD IPD ตวช7วดของหนวยงาน สาเหตการเสยชวต โดยการวเคราะห AE ความเสยง และปญหาสขภาพในพ7นท ในแตละทม มการหาความเสยง AE และ PCT มการกำาหนดประเดนในการดแล เชน PCT กมาร พฒนาการดแลทารกแรกเกด การดแลไขเลอดออก PCT อายรกรรม พฒนาการดแลผปวยโรคตดเช7อและโรคเร7อรง การดแลผปวย STROKE MI STEMI PCT ศลยกรรม พฒนาการดแลผปวยไสตงอกเสบ และการดแลผปวย Head injury เปนตน ในกลมการพยาบาล มการทำา mini research เพอคนหาปญหาในการดแลผปวย พบวา ในกระบวนการเขาถงกลมโรคทมความเสยง เชน Stroke MI ทมารบบรการทแผนก OPD การลดข7นตอนการทำางาน การบนทกทางการพยาบาล การใหขอมลและการเสรมพลง ผปวยและญาต มการกำาหนด กระบวนการดแลผปวยในกลมโรคสำาคญ ในสาขาอายรกรรม Stroke MI การพฒนาการบนทกทางการพยาบาลการเสรมพลง ผปวยและญาต การพฒนาเวชระเบยน เปนตน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 การพฒนากลมผปฏบตงานเกยวกบ Net-working and Primary care ปญหาสำาคญ ไดแก ในการสงเสรมสขภาพทกกลมวย การบรณาการการทำางาน การดแลรกษาใหผปวยในชมชนใหมความปลอดภย การพฒนาเนน การดแลผปวยโรคเร7อรง การเรยนร CPG โรคเร7อรง การเยยมบาน เพอดแลตอเนองจากทมในโรงพยาบาล การทำา case conference การปรบพฤตกรรมสขภาพดวย 3 อ. อาหาร อารมณ และการออกกำาลงกาย การพฒนาตามความเชยวชาญเฉพาะของโรงพยาบาล ตามยทธศาสตร เชน สงเสรมการพฒนาระบบบรการการดแลทารกแรกเกด การดแลผปวยโรคไต การเตรยมรบสถานการณภยพบต การพฒนาระบบบรการปฐมภม เปนตนการปรบระบบการพฒนาและเรยนรสำาหรบบคลากรใหมความสมดลยงข7น (จดใดทไดรบความสำาคญมากข7น):

การพฒนาการเรยนร สาขาอายรกรรม ไดแก การพฒนาการดแลผปวยโรคเร7อรงในระบบปฐมภม การรกษาและดแลโรคเร7อรงครบวงจร การดแลผปวยหลอดเลอดสมองและหวใจ ผปวย MI stroke การดแลผปวยโรคไตเฉยบพลนและเร7อรง

การพฒนาการเรยนรบคลากรสาขากมารเวชกรรมและสตกรรม การดแลผปวยเดกและทารกแรกเกด การดแลแมและเดกในมาตรฐาน สายใยรก การ CPR ทารกแรกเกด การดแลสขภาพวยรน

การพฒนาการเรยนรบคลากรตอการตอบสนองและเตรยมความพรอม การตดตามสถานการณประเมนความเสยงตออบตภย อทกภย แนวทางปฏบตในสถานการณฉกเฉน การเตรยมบคลากร จดทมในระบบฉกเฉน 2P2R การกำาหนดชองทางระบบรบ-สงตอ และการวางแผนการซกซอมความเขาใจและซอมจำาลองสถานการณจรง

การพฒนาในกลมสนบสนนบรการ กลมลกจาง ในการดแลเฉพาะดาน เชน งานการเงน พสด ระบบบำาบดนำ7าเสย หนวยจายกลาง IC บทเรยนเกยวกบการประเมนผลการพฒนาและเรยนร:

กำาหนดประเดนการเรยนรตามแผน และตดตามผลการเรยนร ทำาโดย 1. การจดการอบรมภายในองคกร ผรบผดชอบทำาแบบประเมนการเขารบการอบรม

สรปผลการอบรม2. ประเมนหลงการสอนทหนางาน สงมอบใหหวหนาประเมน performance &

competency ตอ



3. การจดการอบรม/ประชม/ ศกษาดงานภายนอกองคกร ทำารายงานหลงจากอบรมกลบมาภายใน 1 สปดาห กรณเปนเรองทมความสำาคญมาก จะมเวท เพอถอดบทเรยน เชน การดแลผปวยแบบประคบประคอง ดแลระยะสดทาย การพฒนาสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ สการเปน Case manager จะมเวทแลกเปลยนการนำาไปใชในหนวยงาน

4. มกจกรรมทเจาหนาทไดพฒนา มาจากการเรยนร การอบรม/ ประชมตางๆ เชน การเรยนรการใชเครองมอคณภาพในการดแลผปวยใหปลอดภย ( Sena Trigger tool Clinical tracer Gap Analysis และ Lean ในงานของ PCT ศลยกรรม PCT โสต ศอ นาสก PCT อายรกรรม PCT เดก และในหนวยงานตางๆ)

5. การกลบมาดำาเนนกจกรรม พฒนางานของทม เชน การดแลผปวยโรคหดและโรคปอดอดก7นเร7อรงของ OPD การอบรมพยาบาลหองผาตดทปฎบตงานดานการผาตดผปวยผานกลองของ OR การวางแผนจำาหนายผปวย

6. ความสำาเรจในการดแลผปวย เชน ตวช7วดสำาคญ อยในเกณฑมาตรฐาน และบางเกณฑ ดข7น ผลลพธทไดจากการใชเครองมอคณภาพในการทำางานความผกพนของบคลากรการศกษาปจจยทมผลตอความผกพน/ความพงพอใจของบคลากร และผลการศกษา:

มการสำารวจปจจยทมผลตอความผกพนองคกร ไดแกดานปจจยทมผลตอความสมพนธ ( ความรวมมอ ไววางใจ การสอสาร การพฒนาความร ใชความสามารถ ความกาวหนา ในตำาแหนงงาน ความมนคงในงาน การทำางานเปนทม)

ดานความผกพนบคลากร เชน ความรสกวาตนเองมคณคา และดานปจจยทมผลในการสรางความพงพอใจของบคลากร ไดแก คาตอบแทน การแกไขปญหาและขอรองเรยน การใหอำานาจการตดสนใจ โอกาสทเทาเทยมกนและการยกยองชมเชยใหรางวล

ม การวเคราะหในกลมทสำาคญดงน7 กลมแพทย เภสชกร ทนตแพทย กลมการพยาบาล กลมขาราชการอน กลมพนกงานขาราชการ กลมลกจางประจำา และกลมลกจางชวคราว พบวา ปจจยทมผลไดแก ความสมพนธเจาหนาทมความสมพนธทดในระหวางกลมและระหวางผบรหาร การอยรวมกนแบบพนอง ปจจยทมผลตอการสรางความพงพอใจและมคาเฉลยตำา ไดแก คาตอบแทนจากภาระงานททำาอยางเหมาะสม การวเคราะหรายกลมพบวา

กลมแพทย ทนตแพทย เภสชกรมความพงพอใจตอความสมพนธทดในระหวางกลม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013และการอยรวมกนแบบพนอง

กลมพยาบาล ปจจยทมผลตอความผกพนธองคกร ไดแก ความสมพนธทดกบหวหนาของตน กบทมบรหารโรงพยาบาล บคลากรเกอบทกสายงานเหนวาหนวยงานของตนเองมความสามคค รวมมอกนในการทำางาน ผนำาและหวหนากระตนใหตนมความคดรเรมสรางสรรคในการทำางาน สนบสนนใหมความรและเพมพนทกษะในงานทเกยวของ มความภมใจทไดเสนอทางเลอกในการทำางานในรปแบบตางๆ

กลมขาราชการอนๆ ปจจยทมผลตอความผกพนธองคกร ไดแก ความสมพนธทดกบหวหนาของตน มความสมพนธทดกบทมบรหารโรงพยาบาล อยกนแบบพนอง ผนำาและหวหนากระตนใหตนมความคดรเรมสรางสรรค งานททำาอยมความมนคง บทเรยนในการปรบปรงระบบงานเพอสรางความผกพนกบบคลากร:

1.จดเวท พบปะ สงสรรค เสนา ฮาเฮ HA 55 เพอใหเจาหนาทมความสขกบงานคณภาพ และมเวททำางานคณภาพรวมกน สรางสโลแกนความรก และความสข นำาสงานคณภาพ

2. ม Regular meeting ของท ม team Zeed ทำาท 7งเร องความสขและคณภาพ

3.จดกจกรรมการเสรมสรางสมพนธภาพองคกร จากการประเมนผลพบวา มความสขกบโครงการน7 รจกเพอน

รวมงานมากข7น รกองคกรเพมมากข7น จดกจกรรมใหกลมมาพบปะและทำากจกรรมรวมกน เชน กจกรรมฟ7 นฟจตใจหลงนำ7าทวม รนเรงสงกรานต รบนองรอดซม ป 55 กฬาสามคค

4. สรางกจกรรมเชงสงคมสนทนาการและกฬา เชน จดงานวนเกดใหเจาหนาททกเดอน การใสบาตรทำาบญ ทกวนพธ การทำาบญอทศสวนกศลใหผปวยทเสยชวตใน หอง ICU และชวนเจาหนาทรวมงานอยางตอเนอง แผนฟ7 นฟหองคาราโอเกะเพอใหเจาหนาทไดผอนคลาย และสงสรรกน การแขงขนกฬาระดบอำาเภอ เพอใหเจาหนาทไดออกกำาลงกาย ฯลฯ

5.กจกรรมสรางแรงจงใจ สรางขวญกำาลงใจ จดเวทนำาเสนอผลงานทสำาคญมากข7น เพอใหโอกาสเจาหนาททมผลงานไดนำาเสนอผลงาน และไดรบ การยกยองชนชมจากหนวยงานอนๆ จดของขวญปใหมใหจบฉลากครบทกคน

6. มเวทใหแพทย พยาบาล และขาราชการสาขาอน รวมแสดงความคดเหนการจายคาตอบแทน P4P เพอใหเกดการมสวนรวมในการจดสรรเงน มแผนตอบสนองการจายคาตอบแทนจากภาระงาน (ระบบ P4P) เสนอตอผบรหาร



7. ชกชวนสหสาขาเขารวมกจกรรมพฒนาคณภาพ โดยมผเชยวชาญกวาจาก สรพ. เปนทปรกษา มาเรมกระตนให ทำาเวทแบบพนอง ยกยองคนเกงใหเปนผนำาทมขดความสามารถและความเพยงพอผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอ และการตอบสนอง:

การประเมนความเพยงพอของกำาลงคน ตาม service plan ม ดงน7

ประเภทป 2553 ป 2554 ป 2555

กรอบ GIS

ปฏบตงานจรง

กรอบ GIS


กรอบ GIS


แพทย 23 20 23 23 28 24

ทนตแพทย 11 5 12 8 12 7เภสชกร 11 9 11 10 11 10พยาบาลวชาชพ

176 190 176 192 176 186

บทเรยนในการบรหารและจดระบบบคลากรเพอใหงานขององคกรประสบความสำาเรจ:มการวางแผนทรพยากรบคคลทสอดคลองกบพนธกจ โครงสรางองคกรและทรพยากร

บคคลของโรงพยาบาล มแผนอตรากำาลงของเจาหนาท การวเคราะหอตราการคงอยของเจาหนาท การวเคราะหโครงสรางอายเจาหนาท การวางแผนทดแทน มยทธศาสตรการพฒนาบคลากร เกง ด มสข และสงเสรมการบรหารทรพยากรใหมประสทธภาพ

การสรรหาวาจาง บคลากรใหม จะคำานงถงสมรรถนะและประสบการณในการปฏบตงานเปนหลก และดำาเนนไปในรปของคณะกรรมการเพอพจารณาคดเลอกผทมคณสมบตทเหมาะสม และคำานงถงความโปรงใส ยตธรรม

มการบนทกประวตบคลากร ในรปของ อเลคโทรนกไฟล เจาหนาท สามารถใชเลขประจ ำาตว 13 หลก เปดเขาไปดประวต การรบราชการของตนเองได มการบนทกการพฒนาบคลากร ทไปศกษาอบรมทกคน เพอประเมนวาเปนไปตามแผนพฒนาบคลากรและเพอวางแผนการตดตามการพฒนา ซงยงเปนประเดนตองพฒนาตอ

สงเสรมใหมการทำางาน เพอตอบสนองความตองการของประชาชน ใหบรการทมคณภาพ มผปวยเปนศนยกลางตามภารกจของหนวยงาน มระบบการประเมนผลการปฏบตราชการและ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สมรรถนะ

มระบบปฐมนเทศใหบคลากรใหม ทเปนภาพโรงพยาบาลและภาพหนวยงาน ใหไดรบทราบขอมลทจำาเปนในการทำางานรวมกนเปนทม นอกจากน7ยง ใหบคลากรรบทราบสทธอนพงมพงได และมคมอปฐมนเทศบคลากรใหม

การธำารงรกษาบคลากร โรงพยาบาลมการสงเสรมและสนบสนนใหบคลากรไดรบการพฒนา เพมพน ความร และทกษะโดยจดอบรม / สมมนา/ ศกษาดงานในหลกสตรตางๆ ทเกยวของกบการพฒนาตวบคคลและพฒนางานใหเกดประสทธภาพ มคณภาพ มการสงเสรมความกาวหนาของบคลากรพจารณารวมกบการมอบหมายงานสำาคญและการประเมนผลงาน มระบบสวสดการเพอเปนขวญและกำาลงใจในการทำางานของเจาหนาท และระบบประเมนความพงพอใจในการทำางานของบคลากรเปนประจำาทกป นำาผลทไดมาพฒนาการวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการตอบสนอง: การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการตอบสนอง ตาม service plan ของโรงพยาบาล จะพฒนาเปนโรงพยาบาล MI มการวางแผนอตรากำาลง แพทย ในโรงพยาบาล MI ป 2556 – 2560 และดำาเนนการใหม แพทยในสาขาหลกใหครบ 4 อตรา ไดแก สาขาอายรกรรม ศลยกรรม สตนรเวชกรรมและกมารเวชกรรม ประชาสมพนธ การรบยาย /บรรจแพทยสาขาทตองการและรบสมคร สาขารอง ไดแก สาขา รงส จกษ โสตศอ นาสก วสญญ เวชศาสตรครอบครว และเวชศาสตรฉกเฉน สาขาละ 2 อตรา มแผนการขอรบจดสรรแพทยเพมพนทกษะ จาก กระทรวงสาธารณสข และแพทยสภา รวมดวย ปละประมาณ 10-12 คน

ในกลมการพยาบาลใชการวเคราะหภาระงานของสำานกการพยาบาล(Productivity) มภาระงานเฉลย ในป 2552 2553 2554 2555 เทากบ รอยละ 151 161 137 และ 148 ตามลำาดบ โดยหอผปวยทมภาระงานเปนไปตามเกณฑ ( รอยละ 90-110 ) มเพยง หอผปวยหนก และหอผปวยกมารฯ ในระยะส 7นมแนวทางการจดอตรากำาลงเสรม โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง คอ ICU , LR , ER , OR NICU และ หอผปวยอายรกรรม ดงน7

1. ICU จดทมการพยาบาลเวรละ 3 คน พนกงานผชวยเหลอคนไข 1 คนพยาบาลผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลวกฤต โดยวางแผนพฒนาบคลากรใหผานการอบรมจำานวน 50 % 2. LR มแนวทางตดตามบคลากรเสรม เมอมผปวยคลอดพรอมกน หรอภาระงาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013มาก

3. ER มแนวทางตดตามบคลากรเสรม เมอเผชญเหตฉกเฉน เชน ภยธรรมชาต อบตภยหม โรคอบตใหม

พยาบาลทแผนกฉกเฉนมความรในเรอง EMS การพยาบาลฉกเฉน การพยาบาลณ.จดเกดเหต และการพยาบาลสาธารณภย

4. OR มแนวทางตดตามบคลากรเสรม เมอมผปวยผาตดพรอมกนหลายคนหรอเกดภาวะวกฤตหรอฉกเฉนพยาบาลประจำาหองผาตดในสาขาตางๆไดรบการอบรมการพยาบาลเฉพาะดานหองผาตด 5. วสญญพยาบาลมแผนการสรรหาวสญญพยาบาลเพอศกษาตอตามเกณฑทกำาหนด

6. NICU มเกณฑในการเรยกอตรากำาลงเสรม และ การชวยเหลอจากหอผปวยกมารเวชกรรม พยาบาลทปฏบตงานในหนวยทารกแรกเกดไดรบการอบรมพยาบาลเวชปฏบตทารก แรกเกดจำานวน 30% และมการวางแผนพฒนาบคลากรใหไดรบการอบรมเพมเตม 50% 7. อายรกรรมมแผนพฒนาในการเปดแผนก RCU เพอรองรบผปวยทมปญหาการดแลรกษาโดยการใชเครองชวยหายใจทอยในแผนกอายรกรรม กำาหนดบคลากรทางการพยาบาลใหไปอบรมการดแลเครองมอทเกยวของกบการดแลผปวยระบบทางเดนหายใจ ความเหมาะสมและความเพยงพอในการจดอตรากำาลงหวหนาหอหรอหวหนางานสามารถตดสนใจ พจารณาจดสรรอตรากำาลงไดอยางเหมาะสมกบภาระงานของหนวยงาน โดยใหมพยาบาลวชาชพเปนหวหนาเวรทกเวร มการวางแผนอตรากำาลงแยกรายหนวยของกลมการพยาบาลและ การเพมจำานวนพยาบาลโดยใชเงนบำารงโรงพยาบาลป 2554-2559 จำานวน 23 ทน โดยการใหทนเรยนและการประชาสมพนธ รบสมครพยาบาลวชาชพ ในป 2555 ได อตรากำาลงพยาบาลเพมจำานวน 12 คน และมการสงเจาหนาทเขาศกษาในหลกสตรผชวยพยาบาล เรยน 1 ป ใหกลบมาทำางาน ชวยพยาบาลในระยะทยงมภาวะพยาบาลขาดแคลนบรรยากาศการทำางาน : อธบายเชนเดยวกบ ความผกพนธองคกรนโยบาย บรการ สทธประโยชน: สทธประโยชนทโรงพยาบาลเสนาจดใหบคลากร เชน



1. จดสวสดการ สำาหรบ การเยยมเมอปวย คลอดบตร จดหาของทระลกในการยาย ชวย เหลอเงนในงานแตงงาน เปนเจาภาพในงานศพ สนบสนนในกรณทตองใชยานพาหนะไปรวมงาน

2. มอบโลเกยรตคณและของทระลกสำาหรบเจาหนาทผเกษยณอายราชการ 3. มอบทนการศกษาบตรเจาหนาท สขภาพบคลากรบทเรยนเกยวกบการสรางเสรมสขภาพของบคลากร:

โรงพยาบาลใหการสนบสนนการจดกจกรรมการสรางเสรมสขภาพในดานตางๆ ไดแก

1. การเผยแพรประชาสมพนธความรดานวชาการตางๆ และจดการประชมเชงปฏบตการ เรองภาวะโภชนาการ การออกกำาลงกาย ภาวะอวน ลดโรคลดเสยง อนามยวยเจรญพนธ การตรวจคดกรองมะเรงเตานม และมะเรงปากมดลก หลกความปลอดภยในการทำางาน การสำารวจสงคกคามตอสขภาพในโรงพยาบาล เปนตน

2. จดกจกรรมออกกำาลงกาย เชน การแขงขนกฬาภายในโรงพยาบาล กฬาสสาธารณสข กฬาเขต

3. จดสงแวดลอมใหเอ7อตอการออกกำาลงกาย เชน เครองออกกำาลงกายรอบสนาม ลานแอร โรบคหนา แผนก x-ray

4. กลมบคลากรใหม ไดจดอบรมเสรมสรางความร และทกษะในการปฏบตงาน เพอใหเกดความปลอดภยจากการทำางาน จดปฐมนเทศแกบคลากรทกคน เรองระบบการทำางานของโรงพยาบาล อบรม Standard Precautions การลางมอ การใชอปกรณปองกนสวนบคคล

5. สรางเสรมภมคมกนโรค โดยฉดวคซนกลมทไมมภมคมกนไวรสตบอกเสบชนดบ วคซนปองกนโรคหดเยอรมน ไขหวดใหญ และบาดทะยก เปนตน

บทเรยนเกยวกบการปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ: ป 2555 ผลการตรวจสขภาพพบวา บคลากรมคาดชนมวลกายอยในเกณฑปกต จำานวน 230 คน (46.1%) และมกลมทคาดชนมวลกายเกนมาตรฐาน จำานวน 230 คน (46.0%) กลมทคาดชนมวลกายตำากวาเกณฑ จำานวน 39 คน (7.8%) จากจำานวน 499 คน กลมทมภาวะเสยง กลมงานอาชวเวชกรรม จะเปนแกนประสานงาน ใหกลมงาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เวชกรรมสงคม จดกจกรรมสรางเสรมสขภาพและการตดตามและจดระบบการเฝาระวงสขภาพ จดอบรมกลมเสยง จำานวน 3 วน จดคลนกปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเจาหนาททกวน พฤหสบด 9.00-12.00 น มการสำารวจขอมลการทำางาน ขอมลการประเมนสขภาพจากการทำางาน การบาดเจบจากการทำางาน การสำารวจสขภาพประจำาปดวยตนเอง ไดมการบนทกขอมลสวนบคคลในสมดบนทกสขภาพ เมอพบความผดปกตประสานกบแพทยเพอตรวจรกษา และมการใชขอมลการเฝาระวงสขภาพของบคลากร เพอประสานงขอมลและดำาเนนการรวมกบหนวยงานทเกยวของ บทเรยนเกยวกบการดแลความเจบปวยจากการทำางาน:

การเจบปวยและการบาดเจบจากการทำางานของบคลากร ไดกำาหนดแนวทางปองกนและการดแล ดงน7

1. กรณบคลากรเกดอบตเหตของมคมทม แทง บาด ขณะปฏบตงานทเสยงตอตดเช7อ เจาหนาทจะทำาบนทก IR สงศนยคณภาพและจะดำาเนนการ counseling ดแลใหพบแพทย และรบยาตานไวรส ทนท พรอมท7งดแลดานจตใจ สามารถใหลาพกงานได และจดสถานทปฏบตงานใหเหมาะสม

2. กรณบคลากรปวยทเสยงตอการตดเช7อ / ภมตานทานตำา ดำาเนนการดแลใหปฏบตงานในสถานททเหมาะสมเพอลดความเสยงตอการตดเช7อ และกรณบคลากรตดเช7อ TB ขณะปฏบตงาน จะดำาเนนการสอบสวนโรคใหลาหยด 2 สปดาห ตดเช7อโรคไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 จะดำาเนนการสอบสวนโรคใหลาหยด 5-7 วน โดยไมคดเปนวนลา และตดตามใหไดรบการรกษาพยาบาลตอเนอง กำาหนดใหปฏบตงานในสถานททลดความเสยงตอการตดเช7อ จนกวาจะสามารถปฏบตงานในสถานทเดมได พรอมท7งเฝาระวง ควบคมโรคในกลมบคลากรทปฏบตงานหนวยงานเดยวกน ครอบครวและญาตผใกลชด และเฝาระวง ควบคมโรคในกลมบคลากรทพบ ครอบครว ญาตผใกลชดเปนโรคทตองเฝาระวง

3. กรณเจบปวยจากการใหบรการผปวยสทธบตรหลกประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) จะไดรบเงนชวยเหลอจาก สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยโรงพยาบาลไดจดระบบการขอความชวยเหลอไวอยางเปนรปธรรมและสอสารใหเจาหนาททกคนไดรบทราบความครอบคลมของการใหภมคมกนโรค:

การใหภมคมกนโรคแกบคลากร อยในความดแลของกลมงานอาชวเวชกรรม กลมงานเวชกรรมสงคมและงาน IC โดยมการสำารวจกลมเปาหมาย ไวรสตบอกเสบบ ฉดวคซนกลมทไมม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ภมคมกนโรคไวรสตบอกเสบบ วคซนปองกนโรคหดเยอรมน บาดทะยก ไขหวดใหญ และด ำาเนนการฉดวคซนใหแกเจาหนาท ผลการพฒนาทสำาคญ:

1.ไมมบคลากรทมผลการประเมนตำากวาระดบสมรรถนะทคาดหวง

2.บคลากรมผลการการปฏบตราชการในระดบด/ดมาก รอยละ 60

3. รอยละความพงพอใจของบคลากรตอบรรยากาศองคกรและการ

ทำางานในโรงพยาบาลเสนา


รอยไมมขาราชการทมผลสมรรถนะไมผานเกณฑ


. 4.อตราการคงอยของบคลากร

5.รอยละบคลากรไดรบการตรวจสขภาพประจำาป

6. รอยละของบคลากรมคา BMI `ปกต (18.9-29.9)ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 65Version 2.1 17 มถนายน 2554

รอย

รอยละ

รอย


ตดตามประเมนผลโดยเชญชวนเขารวมโครงการ ลดอวน เขาพรรษา ผเขารวม“ ”

โครงการจำานวน 140 คน ระยะเวลา 3 เดอน ( ส.ค.-ต.ค. 2555) เฉพาะผทม BMI เกน 55 คน พบวารอยละ 39.3 นำ7าหนกลดลง 34 คน คด เปน 61.8% นำ7าหนกรวมกอนเขารวมโครงการ 3,668.5 kg (เฉลย 66.7 kg) และนำ7าหนกรวมหลงเขารวมโครงการ 3,586 kg (เฉลย 65.2 kg)

7. จำานวนการเกดอบตเหตจากการทำางาน(เลอด/สารคดหลง)

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา21.ความผกพนและความพงพอใจ

4 การสงเสรมความสข สมพนธภาพในองคกร จดกจกรรมทสงเสรมสมพนธภาพองคกร สงเสรม

ระหวางกลมเชนผบรหารกบเจาหนาท กลมแพทยกบสหสาขา ระหวางกลมลกจางและกลมการ



พยาบาลดวยกน สงเสรมปจจยทมผลตอความผกพนธองคกรและ

ตอบสนองความพงพอใจในการทำางาน พฒนาระบบการสอสาร การอำานวยความสะดวกใน

การทำางาน22.ระบบคาตอบแทนและแรงจง

3 พฒนาระบบการจายคาตอบแทน P4P สรางกลยทธททาทายและสอดคลองกบระบบคา

ตอบแทน พฒนาระบบ Unit cost ของหนวยงาน เพอใช

ในการ เพม ลดคาตอบแทนรายกลมเกดการ–แขงขนทำางาน

สงเสรมการพฒนาคณภาพชวตความสมดลระหวางชวตและการทำางาน

การสราง แรงจงใจ ความกาวหนา23.ระบบพฒนาและเรยนร สำาหรบบคลากรและผนำา

3 19. พฒนาสมรรถนะบคลากรดานการทำางานคณภาพ

20. สงเสรมการทำางานโดยใชเครองมอคณภาพ21. พฒนาขดความสามารถ มอโปรดานคณภาพ22. สงเสรมการเรยนรอยางตอเนองสองคกรแหง

การเรยนร23. การพฒนาผนำา การทำา carrier path กลม

สำาคญ 24. จดทำา แผนพฒนาตาม service plan จด

ทาทายองคกร25. พฒนาระบบตดตามผลการเรยนร

24.การบรหารและจดระบบบคลากร

3 การบรหารจดการทรพยากรบคคลเพอใหมกำาลงคนสมดลและเหมาะสมกบภารกจของหนวยงาน (อตรากำาลงตาม Service Plan X



การพฒนาทรพยากรบคคลใหมความร ความสามารถเชงสมรรถนะทเหมาะสม เพยงพอ ตอการบรรลเปาหมายองคกร

การพฒนาการประเมนผล และคาตอบแทน พฒนาเทคโนโลยสารสนเทศในการบรหารจดการ

ทรพยากรบคคล 25.สขภาพของบคลากร 3 สงเสรมการออกกำาลงกายและ การปรบเปลยน

พฤตกรรมสขภาพเจาหนาท สงเสรมการทำางานใหปลอดภย ภายใตสงแวดลอมท

ด สงเสรมการพฒนาคณภาพชวต ความสมดล

ระหวางชวตและการทำางาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013I-6 การจดการกระบวนการเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณคาแกผปวย/ผรบผลงาน ความสำาเรจขององคกร การเรยนร


2551

2552

2553

2554

2555

ผลงาน CQI/Innovation 20 - 10/5

20/12

13/12

11/ 7

จำานวนแผนทตอบสนองตอภยพบตและภาวะฉกเฉน 2 2 2 2 2 2

บรบท:Core competency ขององคกร : การตรวจ วนจฉย รกษาพยาบาลผปวยในมตสงเสรม

ปองกน รกษาและฟ7 นฟสมรรถภาพ โดยเนนครอบคลม 5 สาขาหลก ไดแก อายรกรรม สตนรเวช กมารเวชกรรม ศลยกรรมและออรโธปดกส มการบรหารจดการกระบวนการ เพอตอบโตภาวะฉกเฉนดานสาธารณสขและสาธารณภย มการถายทอดองคความรทเกยวกบโรคและภยสขภาพอนๆ การสงเสรมสขภาพ การตรวจเพอประกอบการวนจฉยทางหองปฏบตการ

กระบวนการ:Core competency:การพฒนาหรอเพมพน core competency ขององคกร: มการวางแผนจำานวนบคลากรในสาขาหลกท 7ง 5 สาขา ท7งแพทย พยาบาลและบคลากร

อนๆ มการพฒนาศกยภาพใหเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาล มการปรบผงหลก ปรบจำานวนเตยงและวางแผนในการขออาคารผปวยใน 144 เตยง

อาคารสนบสนน อาคารอบตเหต ฯลฯ เพอรองรบศกยภาพของโรงพยาบาลในระดบ M1 มการจดระบบบรการภายในท OPD Ward NICU ไตเทยม ฯลฯ เพอเพมประสทธภาพ

ของการบรการใน 5 สาขาหลกการออกแบบระบบงานโดยรวม และสรางนวตกรรมใหกบระบบงานโดยใชทรพยากรจาก

ภายนอก: การประสานความรวมมอกบ สสอ. ในรปแบบ คปสอ. เพอเสรมสรางเครอขายสขภาพภาค

ประชาชน (Destrict Health System)ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 69Version 2.1 17 มถนายน 2554

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 การประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลชมชน 4 อำาเภอทางภาคตะวนตกของแมนำ7า

เจาพระยา ไดแก โรงพยาบาลบางไทร โรงพยาบาลบางซาย โรงพยาบาลผกไห และโรงพยาบาลลาดบวหลวง เพอการรบสงตอในระดบทตยภมและตตยภม

การประสานความรวมมอกบโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา ในการรบสงตอผปวยทเกนขดความสามารถ(ของ M1) เชน ผปวย STEMI , Stroke อนๆทม Complication มากๆ

ความพรอมตอภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3)ภยพบตและภาวะฉกเฉนท รพ.มโอกาสเผชญ:

- อทกภยบทเรยนทไดรบจากการฝกซอมคร 7งลาสด และการปรบปรงทเกดข7น:

มการเตรยมความพรอมของโรงพยาบาลเพอตอบโตภาวะฉกเฉนจากภาวะอทกภย โดยใชแนวทาง Incident comman system เพอรองรบสถานการณ มการจดทำาแผนการเผชญเหตอทกภย โดยใชหลก 2P2R คอ Prevention Prepare Response และ RecoveryPrevention ทำาใหเกด : - การสรางกำาแพงและคนก7นนำ7าในการปองกนอทกภยรอบโรงพยาบาล- มการเตรยมระบบระบายนำ7าภายในรอบโรงพยาบาลPrepare ทำาใหเกด :- แนวทางการสำารองวสด/อปกรณทางการแพทยทจำาเปน- การกำาหนดแผนรบมอกบอทกภยอยางเปนรปธรรม (มคมอ)- มการทบทวนซอมแผนการเตอนภยและเผชญเหตอทกภยรวมกบจงหวด

พระนครศรอยธยา ณ วดโพธ(ลง)- มการฝกอบรมเจาหนาทในการเผชญเหตResponse ทำาใหเกด :- การกำาหนด Warning sign เพอกำาหนดระดบการเผชญเหต- การกำาหนด Incident comman system เพอรบมอกบอทกภย- มการประสานงานกบหนวยงานทเกยวของเพอชวยเหลอเมอตองการRecovery ทำาใหเกด :



- แผนการกเหตเพอใหกลบสสภาวะปกตโดยเรว- มแผนการดแลผปวยภายหลงอทกภย ท7งทางดานรางกายและจตใจ- มการเตรยมการเกดเหตการณไมพงประสงคภายหลงจากอทกภย เชน โรคระบาด

ฯลฯการออกแบบ จดการ และปรบปรงกระบวนการทำางานบทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจำา: มการพฒนาเครอขายบรการปฐมภม เพอลดความแออดของโรงพยาบาล โดย

ออกแบบระบบงานการจดบรการสขภาพของชมชนในภาพรวมของอำาเภอกบภาคเครอขายบรการปฐมภมในรปแบบ Destrict health system ตวอยางเชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง Stroke ฯลฯ

มการดแลผปวยโรคเร7อรงตอเนองกบโรงพยาบาลเสนา ทศนยสขภาพชมชนเมองเสนาและบางนมโค เนนการใหบรการเชงรก ผปวยไดรบความสะดวกไมตองเดนทางมารบบรการทโรงพยาบาลเสนา ขณะเดยวกนกลดความแออดผปวยท OPD โรงพยาบาลเสนา

บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามกำากบงานประจำาวน:

กลมงานศลยกรรม มการพฒนาความรดานการประเมนอาการและอาการแสดงและมการทบทวน ประเมนและตดตามการปฏบตตามแนวทาง การดแลผปวย Head Injury และปฏบตตาม CPG

กลมงานศลยกรรมกระดกและขอ พฒนาทกษะทมดแลเรองการเตรยมผาตด การดแลหลงผาตด และการตดตามดแลตอเนองในการผาตดเปลยนขอเขาเทยมในโรคขอเขาเสอม

กลมงานกมารเวชกรรม ปรบระบบการดแลทารกนำ7าหนกนอย ทารกในภาวะวกฤตและทกษะการชวยฟ7 นคนชพ

กลมงานสตนรเวชกรรม พฒนาทกษะในการชวยเหลอมารดาในภาวะวกฤต การประเมนผปวยและทกษะการชวยฟ7 นคนชพ (CPR)

กลมงานอายรกรรมจดทำาแนวทางการดแลผปวย STEMI มการพฒนาทกษะของพยาบาล การจดสอการสอน พฒนาการอานและแปลผลคลนไฟฟาหวใจ (EKG) การใชยาละลายลมเลอด (Strepto Kinase)


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 กลม HPH พฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน โดยทมสหสาขา

เชน นกสขศกษา นกโภชนากร เจาหนาทจากชมชน กลมงานเวชกรรมสงคม ทำาใหผลลพธการดแลผปวยเบาหวานเปนไปในทางทดข7น โดยเฉพาะอยางยงชวงอทกภย ป 2553 สามารถดแลผปวยเบาหวานและมการจดยาใหผปวยไดครบถวน 100%

บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทสำาคญ:

- โรงพยาบาลเสนามการปรบระบบการรบผปวย โดยสรางเครอขาย เพอสามารถประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ เพอดแลผปวยเบ7องตนไดเหมาะสมและนำาสงอยางปลอดภย- โรงพยาบาลเสนามการสรางระบบการรบผปวยฉกเฉน เชน STEMI เพอใหมการดแลรกษาเบ7องตนไดถกตองและสงตอไดอยางปลอดภยและทนทวงท- มการปรบระบบการตดตามผลการรกษาผปวยผานระบบตดตามทางโทรศพทและทาง skypeการเชอมโยง นวตกรรม การแลกเปลยนเรยนร:- โรงพยาบาลเสนาไดทบทวนการใชยาในผปวยนอก (Drug Reconcilition) พบวา ผปวยมยาเหลออยจำานวนมาก จากการลมรบประทานยา กลมงานเภสชกรรมจงไดคดคน โครงการยาแลกกระเปา โดยใหผปวยนำายาทเหลอมาแลกกระเปา เพอทำาการ “ ” Refilled

ผลทไดรบคอ ลดการใชยาลง ผปวยมความตระหนกเรองการใชยามากข7น ประหยดคาใชจายใหโรงพยาบาลการพฒนาคณภาพทมการขยายผลไปใชทวท7ง รพ.:- มการพฒนาระบบบรหารความเสยงผานระบบการควบคมภายในและประกาศใชทวท7งโรงพยาบาล เพอเขาสงานประจำา- มระบบการตอบสนองคำารองเรยน โดยจดอบรมเครอขายทมเจรจาไกลเกลยทมาจากหนวยงานตางๆทวท7งโรงพยาบาล เพอตอบสนองตอเหตการณไมพงประสงคใหทนทวงท- จดใหม ระบบ R2R ทวท7งโรงพยาบาล เพอสรางใหเกดนวตกรรมตางๆของหนวยงานผลการพฒนาทสำาคญ: การดแลผปวยเบาหวานแบบครบวงจร โดยม case management




Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,201326. การกำาหนดงานทเปนความ

เชยวชาญพเศษขององคกรและการออกแบบระบบงานโดยรวม

3 พฒนา Core Competency ขององคกร

27. ความพรอมสำาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ

3 พฒนาระบบการเตรยมความพรอมเพอรองรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ โดยใชระบบ Incident command system และ 2P2R

28. การจดการและปรบปรงกระบวนการทำางาน

3 พฒนาระบบขอมลขาวสาร การสอสาร (Communication)


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพโรงพยาบาลเสนาเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ:


2552 2553 2554 2555

ระดบความสำาเรจในการดำาเนนงานบรหารความเสยง

ระดบ 3 ระดบ 1 ระดบ 2 ระดบ 2 ระดบ 3

จำานวนความเสยงระดบรนแรง G-I/ จำานวนความเสยงทไดรบรายงานท7งหมด

1%2/1914(0.1%)

15/3397

(0.4%)

8/2856(0.3%)

32 /3522(0.9%)

สดสวนของการรายงานเหตการณ near miss / miss

3:1 5.4:1(1573/293)

4.5:1(2,760/

615)

2.4:1(2,252/

929)

3.2:1(2999/951)

รอยละของอบตการณทไดรบการแกไขอยางเปนระบบ

> 80%

97.26%

97.18%

86.17 95.66

อตราการปฏบตตาม guideline ในpatient safety goals

> 50%

NA NA NA 96

บรบท : โรงพยาบาลเสนาดำาเนนการวางแผนกำากบดแลระบบบรหารความเสยงตามนโยบาย ความปลอดภยและการบรหารความเสยงโรงพยาบาลเสนา โดยมคณะกรรมการบรหารความเสยงทประกอบดวยตวแทนสหสาขาวชาชพจากทกหนวยงาน มรปแบบการดำาเนนงานท7งเชงรกและเชงรบ เพอใหเกดวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร โดยมเปาหมายผปวย และ ญาต พรอมท7งเจาหนาท สงแวดลอมไดรบการดแลอยางปลอดภย ท7งดานรางกาย จตใจ ชวต และ ทรพยสน ความเสยงสำาคญ: Sentinel Event


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 1. ผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด 2. การไดรบบาดเจบสาหสจากการดแลรกษา 3. การบรการทเสยงตอการถกฟองรอง 4. ทรพยสนมคา / บคคลสญหาย 5. ไฟไหม 7. การฆา/พยายามตวตาย 8. การทะเลาะววาทรนแรง Clinical Risks 1. Medication Error 2. อบตการณ ดานหองปฏบตการ 3. IC กระบวนการ:การสนบสนนจากผนำาและการเชอมโยงบทเรยนเกยวกบการสนบสนนและตดตามการพฒนาคณภาพโดยผนำาระดบสง: สนบสนนและตดตามการพฒนาคณภาพ 1 .ผนำากำาหนด นโยบายในเรองคณภาพ ความเสยงและความปลอดภยในการทำางานเชงระบบ ผรบบรการ บคลากร และสงแวดลอมไดรบความปลอดภยสงสด 3. มการจดต7งทม FA กลางสนบสนน กระตน และตดตามระดบการพฒนาคณภาพ 4. Hospital Round : ผลลพธของ Hospital Round พบความเสยงดานกายภาพและสงแวดลอมเปนสวนใหญมการปรบปรงดงน7 - หนวยงานจายกลาง มการปรบปรงโครงสรางเพอรองรบการเปนศนยรวมดานจาย

กลางทไดมาตรฐานปรบพ7นท Zoning ตดต7งเครองปรบอากาศ เครองวดความช7นและอณหภม อยระหวางดำาเนนการ

- เครองมอและอปการณทมความเสยงไดรบการซอมแซมและจดซ7อทดแทน - ปรบภมทศนท7งภายในและภายนอกหอผปวยท7งสามญ และพเศษ - มการจดทำาทจอดรถยนตเพม5. มหกรรมคณภาพจดประกวดนวตกรรม และเรองเลา: จดปละ 1 คร7ง ในป 2555 โรงพยาบาลเสนาไดจดมหกรรมคณภาพและประกวด CQI และ Lean 11 เรอง, นวตกรรม 7 เรอง, R2R อยในระหวางดำาเนนการ, เรองจากการทบทวนไดมการนำา


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013มาปรบปรงแกไขเชงระบบรวม 11 เรอง สนบสนนให มการขยายผลงาน CQI และนวตกรรมทไดรบรางวลในแตละปไปใชในหนวยงานอนๆ

6. RM round ปละ2คร7ง : ผลลพธ พบความเสยงดานกายภาพและสงแวดลอมมากทสด 59 คร7งสวนใหญในเรองสถานทชำารดทรดโทรมและทจอดรถไมเพยงพอ จงมการจดทำา ซอม สรางทกจดบรการทพบปญหา

- สนบสนนใหหนวยงานคนหาความเสยงเชงรก และใช 3PและPDCAในการในการทำางานและอธบายผลงาน ซงหลงจากตดตามพบวาหนวยงานมความเขาใจมากข7นประเมนจากการนำาเสนอผลงานคณภาพในงานมหกรรมคณภาพทไดคดประดษฐนวตกรรมและกจกรรมพฒนาคณภาพเพอชวยอำานวยความสะดวกในการทำางานหรอแกปญหาระบบงานบทเรยนในการเชอมโยงระบบบรการความปลอดภย ความเสยง คณภาพ รวมทงแผนกลยทธ: โรงพยาบาลเสนาพฒนาคณภาพตามกระบวนการ การดแลผปวย ตาม Simple โดยมจดเนนผปวยปลอดภย1. Medication Error มการกำาหนดมาตรการโดย PTC เพอสงเสรมความปลอดภยดานยา ( Medication Safety) ดงน7 1.1 การปองกนการเกดความคลาดเคลอนจากการใชยา โดย การกำาหนดตวยอของยา

ใหเปนแนวทางเดยวกน การทบทวนยาทมชอพองมองคลาย(LASA)ทมใชในโรงพยาบาลเปนประจำาทกป มการ

แยกการจดเกบยาทมความเสยงสง(HAD)อยางชดเจนทกจดทมการจดเกบ การปฏบตตามแนวทางในการบรหารยาบนหอผ

ปวยตามหลก 7 R และระบบทวนสอบซำ7า พฒนาโปรแกรมคอมพวเตอร HOSxP ในการสงยาของแพทย การทำา Stock ยา

บนหอผปวย1. 2 การปองกนเหตการณไมพงประสงคจากยาทรนแรง ครอบคลมยาทมความเสยงสงโดยมการตดตามและเฝาระวงเปน

พเศษ1. 3 การปองกนการแพยาซำ7า โดยตดสญลกษณท OPD Card



1. 4 มระบบเตอนเมอมการบนทกขอมลการสงใชยาทม Drug Interaction ระดบทมอนตรายมาก

1. 5 มการประเมนความเหมาะสมในการใชยา 2.ความเสยงสำาคญทเกดแลวไดแก- Miss Diagnosis และการวน จฉ ยท ล าชา ป 2554 พบในกล ม Absence พฒนาแนวทางการดแลผปวยในกลมเสยง เพมการซกประวต การเฝาระวง early warning sign พฒนาระบบการคดกรองผปวยทมอาการเจบหนาอก และในกลมอาการปวดแนนทอง มการตรวจ EKG ในเวลาทกำาหนด 10 นาท ซงพบวาสามารถทำาไดในเวลาทกำาหนด โดยเฉลยทำาไดในเวลา 5-6 นาท พฒนาความสามารถพยาบาล ER ICU ward Med ในการแปลผล EKG ทสำาคญได มแพทยประจำาท ER และมอายรแพทยใหคำาปรกษาตลอด 24 ชวโมงการ เรมยา Streptokinase ภายใน 30 นาท

ผลลพธ อตราการใหยา Thrombolytic agent ภายใน 30 นาท ในผปวย STEMI ในป2555 ผปวยไดรบยา Streptokinase เพมข7นจากป 2553-2555 รอยละ 50, 88.3 และ 50% (1 รายใน 2 รายสงทำา PCI ทนท) ตามลำาดบ การไดรบยา ASA , Plavix ไดรบยาภายใน 10 นาท ป 2554 89 % ป2555 ได 57% เนองจากอาการแสดงทางคลนกไมชดเจน และหรอผลคลนไฟฟาหวใจไมบงช7จงรอผลการตรวจเลอด(Trop-I)มการพฒนาการสงตอ มระบบ Fast Track สงไดภายใน 30 นาทนบต7งแตการตดตอ โรงพยาบาลทรวงอกซงเปนแมขาย และมชองทางในการสงโรงพยาบาลเอกชนไดกรณทไมสามารถสงโรงพยาบาลรฐบาลไดเพอความปลอดภยของผปวย3. กลมทเคยเกดและตองเฝาระวงพราะทำาใหความเสยงทรนแรงไดแก 3.1 การใหเลอดผดหม มการกำาหนดมาตรการปองกนการใหเลอดผดหม ดงน7 - การระบตวผปวยโดยใชสตกเกอรจากฐานขอมลเวชระเบยนผปวยตด Tube และตรวจสอบกบผปวยใหถกตองกอนเจาะเลอดตามมาตรฐาน - มระบบตรวจสอบซำ7าโดยพยาบาลคนท 2 กอนใหเลอด 3.ตรวจสอบดลกษณะของเลอดถาผดปกตสงคน 4.สงเกตอาการผปวยขณะใหและหลงใหเลอด หองปฏบตการทำา CQI เพอลดอบตการใหเลอดผดหมโดยผปวยทยงไมเคยไดรบโลหตทรพ.เสนาพยาบาลทตกจะทำาการเจาะปลายน7วผปวยเพอสอบทวนหมเลอดกอนใหเลอดทกราย ผลลพธไมพบอบต การณใหเลอดผดหม นอกจากน7ยงท ำา CQI เร องลดปฏกรยาการใหเลอด โดย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013พฒนาการป นแยกสวนประกอบโลหตใหเปน LPRC ต7งเปา 100% ผลลพธ ลดปฎกรยาการใหเลอดไดจากเดมป2554 0.4%ลดลงเหลอ 0.1% 3.2 VAP จากอตราการตดเช7อทพบมากทสด และมแนวโนมเพมข7น ในป2552-54 พบ 4.7,3.2 ,5.2 คร7ง/1000 วน device day ตามลำาดบทำา CQI การเปลยนแปลงระบบไดแก จดอบรมฟ7 นฟความร เจาหนาทครบ 100% จดใหมอปกรณการทำาความสะอาดมอเพมเตมเพยงพอตอการใชงาน เชน ผาเชดมอ ภาชนะใสสบเหลว ตดต 7ง Alcohol hand rub เพมเตมไวปลายเตยงผปวย และหนาหองพเศษ สนบสนนสอกระตน ตดตามประเมนผล โดยสอนญาตในเร องการลางมอและใช Alcohol hand rub ผลในป 2555 อตรา VAP ลดลงพบ 4.6 คร7ง/1000 วน device day อยระหวางเกบขอมลตอการทำางานเปนทมบทเรยนเกยวกบการกำากบดแลทศทางของการพฒนาโดยทมนำาทางคลนก/ทมนำาของระบบ

งาน: คณะกรรมการบรหารความเสยงซงประกอบดวยตวแทนจากทมบรหาร PCT และตวแทนจากหนวยงานตางๆ มการประชมตดตามการทำางานและความกาวหนาทก 1-2 เดอน และรายงานใหคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลทราบ กำาหนดเปนหวขอในการตรวจเยยมในทมบรหาร ทมนเทศทางการพยาบาล และทมความเสยงเองเยยมในหนวยงานตางๆทก 2-3 เดอน1.การกำากบดแลทศทางของการพฒนาโดยทมนำาทางคลนก/ทมนำาของระบบงาน:ทมนำาทางคลนก : ตอบสนองตอวสยทศน พนธกจ เขมมง จดเนนของรพ. และเปาหมายของทม โดยผปวยไดรบการดแลแบบองครวม ภายใตมาตรฐานวชาชพและความปลอดภย มการทำางานรวมกนของทมตางๆเพอใหบรรลเปาหมายในการพฒนา โรงพยาบาลเสนากำาหนดโรคทเปนจดเนนในการดแล เชนผปวยเบาหวาน มการท ำางานรวมกนของ PCT อายรกรรม PCT ศลยกรรม (Diabetic Foot) PCT สต (หญงต7งครรภทเปนเบาหวานห ร อ เ ก ด เ บ า ห ว า น ใ น ข ณ ะ ต 7ง ค ร ร ภ ) PCT ก ม า ร (เ ด ก ท เ ก ด จ า ก แ ม เ ป น เ บ าหวาน,LGA,IDDM)ฯลฯ มการต7งคณะทำางานเบาหวานทประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพ ม nurse case manager รพสต. อสม. ผปวยและครอบครวเพอการพฒนาอยางตอเนอง 2. ทมนำาของระบบงาน : คณะกรรมการความเสยงมการทบทวนอบตการณความเสยงท


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เกดข7นกบผปวยเบาหวาน ซงผลทไดจากการประเมนพบวาผปวยยงไมสามารถควบคมระดบนำ7าตาลได และเกดภาวะแทรกซอน เมอวเคราะหสาเหตเกดจากหลายปจจยไดแก การดแลตนเองของผปวย ทมจงจดต 7ง nurse case manager เพอกระบวนการดแลผปวยอยางครบวงจร ต 7งแตการคดกรองทชมชน พฒนาระบบบรการเปนแบบ One Stop Service วางระบบการตดความ การตรวจตา ไต เทา ใหครอบคลม มการทบทวนแนวทางการดแล ผปวยภาวะ Hypo- Hyperglycemia ท7งในโรงพยาบาลและทรพสต.รวมกบเวชกรรมสงคมรวมวางแผนจำาหนายผปวย ตดตามเยยมและประสานงานกบรพสต.เพอการดแลการรกษาตอเนองผลลพธ : ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนครบท7ง 3 ระบบเพมข7นใน ป2553-2555 คดเปนรอยละ 34.1 ,66.9 และ 81.9 ตามลำาดบ (รายละเอยดดในแนวทางการดแลผปวยเบาหวานครบวงจร โรงพยาบาลเสนา)การประเมนตนเองบทเรยนจากการใชเครองมอประเมนตนเองตางๆ:1. Service Profile : มการพฒนาคณภาพตามประเดนสำาคญของหนวยงาน และมการทบทวนปรบปรงอยางตอเนอง2. HA Overall Scoring : เพอใหรจกตนเองของทมนำาตางๆวาการพฒนาคณภาพอยในระดบใดและนำาไปกำาหนดทศทางการพฒนา3. กจกรรมทบทวน ใน PCT ตางๆ: เพอทมรวมกนทบทวคณภาพตามประเดนสำาคญทเกดข7น4. SIMPLE :เชน- ทมศลยกรรม :โดยนำาองคประกอบทส ำาคญไดแก 1.Verification 2.Mark site 3.Time in - out และ Surgical Safety Checklist และ safety anesthesia มาออกแบบแนวทางปฏบต - ทมคณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเช7อปรบปรงแนวทางปฏบตในการดแลผปวย VAP- มการกำาหนดรายการยาทเปน HAD ท7งหมด 10 ชนด เชน KCL ,Warfarin MO ฯลฯ และกำาหนดแนวทางปฏบตต7งแตจดซ7อจนถงบรหารยาใหผปวย - กระบวนการดแลผป วยจดท ำา :Effective Communication มการออกแบบการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ทำา SBAR เพอสอสารสภาวะของผปวย การสอสารสงมอบขอมลทส ำาคญโดยการทวนซำ7าและอานซำ7า5. Clinical Tracer :Highlight ประเมนคณภาพการดแลผปวยทสำาคญของแตละทม - ทมอายรกรรม จดทำา Clinical Tracer เรอง DM ,STEMI, Stroke, TB,HIV - ทมศลยกรรมจดทำา Clinical Tracer เรอง Appendicitis, HI - ทมกมารจดทำา จดทำา Clinical Tracer เรอง LBW - ทมสตกรรมจดทำา Clinical Tracer เรอง Birth Asphyxia,PIH - ทมห คอ จมก จดทำา Clinical Tracer เรอง Tracheostomy 6. SPA : ใชประโยชนจากกจกรรมทควรดำาเนนการทแนะนำาไว มาประเมนตนเองและดำาเนน

การเปนรปธรรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยการบรณาการระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยง: มคณะกรรมการทมาจากตวแทนทกระดบไดแกทมบรหารโรงพยาบาล ตวแทนจากทมนำา ฝาย และหนวยงานตางๆ มการคนหา รวบรวมวเคราะหความเสยงและบรณาการระบบทเกยวของ โดยก ำาหนดโปรแกรมความเสยง 5 โปรแกรม 1.ความเสยงในการดแลรกษาผปวย 2.ดานสงแวดลอมและความปลอดภย 3. ดานการปองกนและควบคมการตดเช7อในรพ 4. ความคลาดเคลอนทางยา 5. ดานสทธและจรยธรรมโดยยดตามมาตรฐานวชาชพ ทำาใหสามารถจดการความเสยงไดอยางมประสทธภาพ คณะกรรมการบรหารความเสยงมการสงตอและประสานขอมลแตละโปรแกรมแตละทมท7งในภาวะปกตและภาวะเรงดวน มการวางแผนงาน กำาหนดมาตรการ การประเมนและนำาไปพฒนาคณภาพอยางตอเนอง เพอใหสอดคลองกบเขมมงของโรงพยาบาล บทเรยนในการรบรรายงานอบตการณ/การสงเสรมรายงานทสมบรณ: การรบรรายงานอบตการณเกดข7นแลว(เชงรบ) 1. ผานระบบใบรายงานอบตการณและขอรองเรยน2. รายงาน IC3. เวรตรวจการ 4. การรายงานสงแวดลอมความปลอดภยและอาชวอนามย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20135. Quality round ต า ง ๆ (Hospital lead round, RM round ,ENV round และ 5 ส, FA ,Internal survey,เวรตรวจการ,IC round ฯลฯ)6. เพมชองทางการรายงานทาง Web site และ Intranet7. ขอเสนอแนะจากองคกรภายนอก และประชาชน8. การทบทวนเวชระเบยน โดย ทมพฒนาคณภาพเวชระเบยน , PCT ทำากจกรรม Trigger tool ,Clinical Tracer, Case Conference การรบรรายงานอบตการณทมโอกาสเกด (เชงรก) โดยการสรางวฒนธรรมความเสยง1. การรบสงเวรในเรองความเสยงในเวรทผานมา และการเฝาระวง2. การ Round ของทมตางๆไดแก Hospital lead round โดยผบรหารระดบสง , การนเทศทางการพยาบาล(Grand Round, Field Round ,Nursing Round)โดยทมบรหารทางการพยาบาล, PTC Round ฯลฯ IC Round โดย ICN&ICWN, ENV Round โดยทมบรหาร คณะกรรมการ ENV และเจาหนาทความปลอดภยในหนวยงาน ทำาหนาทสำารวจสงแวดลอม กจกรรม 5 ส. ระบบปองกนอคคภย การสำารวจความเพยงพอของแสงสวางในการปฏบตงานของเจาหนาท,คณะกรรมการพฒนาระบบบรหารยาในโรงพยาบาลโดยเภสชกรตรวจสอบ Stock ยา Ward ระบบการจดเกบยาและคณะกรรมการสมตรวจสอบ การสงเสรมรายงานทสมบรณ :

ประกาศนโยบายคณภาพและความปลอดภย ปรบปรงแบบฟอรมการรายงานความเสยง นำาระบบ IT มาชวย พฒนาฐานขอมลและการเชอมโยง รวบรวม บนทกและวเคราะห

ภาพรวม ปรบคณะกรรมการ RM หนวยงาน ปรบระบบการสะทอนขอมลกลบเพอการพฒนาซงเปนการพฒนามงเนนเชงระบบ

ผลลพธ ต7งแตป 2552-2555 การรายงานอบตการณมแนวโนมเพมมากข7น 1914, 3397, 2856 และ 3522 คร7งตามลำาดบ ,มระบบการสะทอนขอมลกลบ ทำาใหทมหรอหนวยงานทเกยวของทราบและดำาเนนการแกไขและปองกนการเกดซำ7า และการพฒนามงเนนเชงระบบไดแก การบรหารยาบนหอผปวยตามหลก 7 R การดแลผปวย MI การดแลผปวย Falling การดแลผปวยวกฤตและการสงตอ Discharge plan .การพฒนาผ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ปวย Abdominal pain. การพฒนาผปวยกอนและหลงผาตดทมความเสยงสงฯลฯ ตวอยางบทเรยนการวเคราะห RCA / การกำาหนดมาตรการปองกนความเสยงทรดกม / การใช human factor engineering: การใชยา HAD: มการปรบจำานวน HAD ม 11 รายการ ปรบปรงมาตรการปองกนต7งแต ดานการจดหา ดำาเนนการจดซ7อโดยพจารณาบรรจภณฑทมลกษณะทแตกตางจากยาอน การจดเกบแยกจดเกบตางหากจากยาตวอนๆ มฉลากแตกตางชดเจน ตดปายบอกวาเปน HAD และแขวนปายทเตยงขณะใหยา มการตดตามการใชยาโดยใชแบบเฝาระวง High Alert Drugs และบนทกในแฟมประวตผปวย ไดจดทำาฉลากชวยใหกระตนเตอนซงในฉลากชวยจะระบขอควรระวงในการใชของยาแตละตว ADE ทอาจเกดข7นได การตดตามอาการผปวยเมอมการใชยา ผลลพธพบวาบางหนวยงานยงปฏบตไมครบตามแนวทางทวางไว แตยงไมพบอบตการณ

การวเคราะห RCA ในผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด ทแผนกรงส :พบวาระบบบรการ เชน กระบวนการดแลผปวยในเรอง

การเขาถง/เขารบบรการไมมการตอบสนองทรวดเรว การประเมน ซกประวตตรวจรางกาย การบนทกขอมลเวชระเบยนไมคลอบคลม การสอสารไมชดเจน เจาหนาทไมปฏบตตามเกณฑการจำาแนกประเภทผปวยและ การดแลผปวยอาการทรดลง/ภาวะวกฤตและขาด ทกษะการชวยชวต สงแวดลอมและอปกรณไมพรอมในการชวยชวต มการปรบระบบต7งแต การซกประวต การดเวชระเบยน ปรบปรงแนวทางปฏบตเมอพบผปวยอาการทรดลง เพมพนทกษะเจาหนาท ปรบกายภาพสงแวดลอมและเครองมอผลการประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดข7น: ความครอบคลมในการคนหา ป2552- 2555 พบวาการคนหาความเสยงเชงรกมนอย สวนใหญจะเปนการต 7งรบ รายงานเมอเกดเหตการณ การรวบรวมความเสยงและการรายงานไมครบถวน เชนความเสยงดาน ENV เวรตรวจการ Round ของทมตางๆมนอยไมสมำาเสมอและไมมรายงานอบตการณทพบ ป2555 เรมมการคนหาเชงรกเพมข7นจากการ ไดแก Hospital Round โดยผบรหารระดบสง , การนเทศทางการพยาบาล Grand Round, Field Round ,Nursing Round โดยทมบรหารทางการพยาบาล , PTC Round ,คณะกรรมการยา โดยเภสชกรและทมพยาบาลตรวจสอบ Stock ยา Ward ร ะ บ บ ก า ร จ ด เ ก บ ย า , IC Round โ ด ย ICN&ICWN ,ENV Round โ ด ย ค ณ ะ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กรรมการ ENV และเจาหนาทความปลอดภยในหนวยงาน ท ำาหนาทส ำารวจสงแวดลอม กจกรรม 5 ส. ระบบปองกนอคคภย การสำารวจความเพยงพอของแสงสวางในการปฏบตงานของเจาหนาท ป 2555 มการทำากจกรรมทกลาวมาสมำาเสมอมการรายงานอบตการณทพบ แนวทางแกไข ขอเสนอแนะและการตดตามผล อกท 7งไดมการทบทวนเวชระเบยน โดย PCT,ทมพฒนาคณภาพเวชระเบยน Trigger tool 11 เรอง ,Clinical Tracer, Case Conference คนหาเชงรกในพ7นทตนเองเพมข7น นำาขอมลทกชองทางมารวบรวมทำาใหมรายงานเพมข7น มการปรบแบบรายงานอบตการณใหสะดวกข7นทำาใหไดรบรายงานเพมข7นสถตตามทกลาวไวตอนตน การบรหารจดการ มการปรบโปรแกรมความเสยงเปน 5 โปรแกรม และมเจาภาพในการจดการความเสยงชดเจน มการปรบคณะกรรมการความเสยงระดบโรงพยาบาลโดยเลขานการของทม PCT ตางๆมาเปนคณะกรรมการเพอการเชอมโยงทมประสทธภาพข7น การตอบสนองตอการรายงานความเสยงดข7น เรวข7นและมการแกไขเชงระบบมากข7น มคณะกรรมการเจรจาไกลเกลย ซงประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพผานการอบรมหลกสตรเจรจาไกลเกลย มการพฒนาทกษะในการเจรจาไกลเกลยเบ7องตนใหกบหวหนาหนวยงาน และรองหวหนางานทำาหนาทไกลเกลยเมอมความขดแยงหรอเกดผลกระทบทรนแรง การปองกนการเกดเหตการณไมพงประสงคและเหตการณซ ำา มการทบทวนเหตการณทเกดข7นและวางมาตรการปองกนเชงระบบ ในป2555 ยงพบเหตการณทเกดซำ7ามากทสดความคลาดเคลอนทางยา Pre-dispensing error ความรนแรง ระดบ B จากการวเคราะหขอมลพบวา ผดจำานวนมากทสด 559 คร7ง รองลงมาผดชนด 388 คร7ง และผดความแรง 67 คร7ง ซงอยระหวางพฒนาระบบ วฒนธรรมความปลอดภย มการรวบรวมและวเคราะหความเสยงทเกดข7นเพอกำาหนดเปนนโยบายในเร องคณภาพและความปลอดภย สอสารนโยบายไปยงเจาหนาททกคน เจาหนาทปฏบตตาม guideline ใน patient safety goals ไดมากข7น ป,2555 พบวาเรมเกบขอมลการปฏบตตาม guideline ใน ทมอายรกรรม สตกรรมและกมานเวชกรรมนำารอง พบวาอตราการปฏบตตาม guideline ใน patient safety goals รอยละ 96 หวหนาหนวยงานและหวหนาเวร round หนวยงานกอนปฏบตงาน และมการรบสงขอมลดานความเสยงในชวงรบ-สงเวร คณภาพการดแลผปวย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนในการสงเสรมใหมกจกรรมทบทวนคณภาพในงานประจำา: การทำากจกรรม C3THER และ 12 กจกรรมทบทวน โดยทมสหสาขาวชาชพเปนประจำาทกสปดาห ตวอยางผลลพธทไดมการปรบระบบการเตรยมความพรอมกอนผปวยกลบบานโดยมเวชกรรมสงคมรวมประเมน รบสงตอผปวย และการดแลตอเนองทบาน การพฒนาแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย ระบบการสงตอทมประสทธภาพทบทวนโดย PCT และหนวยงานเชน ผป วย MI , Stroke การบนทกอาการระหวางสงตอ การขอเครองมออปกรณ Monitor ระหวางการสงตอ การพฒนาศกยภาพเจาหนาทเรองการสงตอ และความรวดเรว เหตการณสำาคญ วธการ/ความถ/ผเขารวม ทมจะทบทวน AE และทำา RCA โดยทมสหสาขาวชาชพ และผทเกยวของกบเหตการณทกรายเพอวางระบบปองกน เชนกรณผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด การยายเขา ICU โดยไมไดวางแผน ผลลพธ มระบบการรบและยายออกจากผปวยหองผปวยหนก.ระบบการวางแผนจำาหนายและการดแลตอเนอง ระบบการรายงาน การพฒนาการเฝาระวงผปวยโดยการนำา early warning มาใช ความเสยง มการคนหาความเสยงท 7งเชงรกและรบ นำามาวเคราะหและกำาหนดมาตรการปองกนโดยผเกยงของ ใชเวทการรบ-สงเวร การประชมหนวยงาน การ Conference ผรวมทบทวนจะเปนผทเกยวของกบเหตการณและผรวมงานความเสยงจะถกจดการโดยหนวยงานเปนเบ7องตนและสงตอมาทศนยคณภาพและคณะกรรมการบรหารความเสยง ยา เมอเกดความคลาดเคลอนทางยามการทบทวนทกคร 7งโดยหนวยงาน คณะทำางานสงเสรมความปลอดภยดานยาทกเด อน ผลการทบทวนทำาใหเก ดแนวทางปฏบต เร องการปองกน ME ใน Patient Safety Goals นอกจากน7ยงนำาโปรแกรม HOSxP มาใชในเร องระบบเตอนการแพยาซ ำ7า ขอมลการใชยาคร 7งทผานมา สำาหรบหนวยงานมการวเคราะหสาเหตME และวางมาตรการปองกน

วชาการ/GAP จากการทบทวนขณะดแลผปวย การทบทวนเวชระเบยน การทบทวนและจากอบตการณสำาคญตางๆ

บทเรยนในการใชเครองมอพฒนาคณภาพการดแลผปวยทหลากหลาย: ดจาก Clinical Tracer highlight ( STEMI, Stroke , Appenectomy ,


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013BIRTH ASPHYXIA, PPH ฯลฯ) ผลการพฒนาทสำาคญ:การพฒนากระบวนการบรหารความเสยงและความปลอดภย: พฒนาโครงสรางของทมและผรบผดชอบ การสอสารและระบบรายงานทสะดวกรวดเรว สงเสรมคนหาความเสยงท 7งเชงรกและเชงรบ มการประสานโปรแกรมทเกยวของกบความเสยง จดทำาบญชความเสยงของรพ.และระดบหนวยงาน มวฒนธรรมการรายงานความเสยงทด มระบบการจดการความเสยงทไวตอปญหา มทมเจรจาไกลเกลยระดบรพ. ม ศนยรบเรองราวรองทกขทเขาถงงายและสามารถตอบสนองไดทนเวลา มการวเคราะหแนวโนมความเสยงของทมนำาตางๆและวางมาตรการปองกน มระบบการทบทวนความเสยงทสำาคญ จากผลการดำาเนนงานทำาใหโรงพยาบาลไดรบรางวลชนะเลศโรงพยาบาลตนแบบการบรหารจดการความปลอดภยผปวยของกรมสนบสนนบรการสขภาพการพฒนาระบบบรหารคณภาพ: มการบรณาการงานคณภาพลงสการปฏบต แตละหนวยงาน/ทมตางๆมการดำาเนนการ

พฒนาคณภาพอยางตอเนอง เกดผลงาน วจย CQI และนวตกรรมของหนวยงานและทมตางๆ ผลงานคณภาพไดรบรางวลท7งในระดบโรงพยาบาลระดบ จงหวด ระดบเขต และระดบประเทศ เปนทศกษาดงานและแหลงการเรยนร เปนตนการพฒนาคณภาพทางคลนก: PCT ตางๆ มการกำาหนดกลมประชากรทางคลนกเปนเปาหมายทจะพฒนา มการ

กำาหนดเครองช7วดในการตดตามกำากบผลการดแลผปวยกลมเปาหมาย มการกำาหนดแนวทางในการดแลรกษาผปวย(CPG) ไดแกโรคDM,STEMI,Stroke, Appendicitis HI, PPH ฯลฯ มการนำาผลลพธการดแลผปวยมาทบทวนเพอหาโอกาสพฒนาและพฒนาใหไดตามเปาหมายและดยงข7น



29. การสนบสนนจากผนำา การเชอมโยงและ

3.5 การกำากบตดตามทตอเนอง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ประสานงาน30. การทำางานเปนทม 3.5 การเชอมโยงกบทมตางๆทเกยวของ และตดตาม

ผลลพธอยางตอเนอง31. การประเมนตนเอง 3.5 ทมตางๆมการเรยนรจากแบบประเมนตนเองรวม

กน32. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

3 บรณาการระบบงานและขอมลทเกยวของกบการบรหารความเสยงในงานประจำา

ลดอตราการเกดอบตการณซำ7า33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย (ทแนะนำาไวในบนไดข7นท 1 ส HA)

3.5 สนบสนนใหมการทบทวนและมการตดตามการปฏบตและผลลพธทเกดข7นสมำาเสมอและสามารถนำามาเขาสกระบวนการเรยนรรวมกน

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

3.5 สนบสนนใหเกดงานวจย R2R และนวตกรรมดานคณภาพทางคลนก

II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณภาพชวต ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐานและจรยธรรม

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2552

2553

2554 2555

ประสทธภาพของการบรหารการพยาบาลรอยละความพงพอใจในการทำางานของบคลากรทางการพยาบาล

>70% N/A 71.0

68.12 71.03

รอยละความคดเหนของบคลากรทางการพยาบาลตอบรรยากาศองคกร

>70% N/A 78.5

78.12 78.0

อตราโอนยายบคลากรทางการพยาบาลโดย <4% 3.0 4.0 4.0 4.3


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013รวม

- พยาบาลขาราชการ <4% 3.0 4.0 4.0 2.7- พยาบาลลกจางชวคราว <4% 0 0 0 1.6

รอยละหนวยบรการพยาบาลผานเกณฑประกนคณภาพ การพยาบาล (ระดบ 3)

<70% 70 72 100 100

รอยละของหนวยงานทม Productivity ตามเกณฑมาตรฐาน

เพมข7น N/A 25%

30%

30%

อตราความพงพอใจผใชบรการผปวยใน มากกวา 80 %

90.5

94.9

82.6

83.1

อตราความพงพอใจผใชบรการผปวยนอก มากกวา 80 %

91.3

91.3

85.4

86.8

จำานวนคร7งการรองเรยนดานพฤตกรรมบรการพยาบาล

ลดลง 16 18 14 14

จำานวนองคความร / นวตกรรม งานวจย ทนำาไปใชแกปญหา

>10 เรอง/ป

กจกรรมพฒนาคณภาพ - นวตกรรม

10 14 8 8

งานวจย NA NA 8 7 ความปลอดภยของผปวย- จำานวนอบตการณ การรายงานความคลาดเคลอนในการบรหารยา

125

244

296 466

จำานวนอบตการณ ความคลาดเคลอนระดบ A B

0 13 36 33 178

จำานวนอบตการณ ความคลาดเคลอนระดบ C D

0 110

208

263 284

จำานวนอบตการณ ความคลาดเคลอนระดบ E F

0 2 0 2 4

จำานวนอบตการณ ความคลาด 0 0 0 0 0


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เคลอนระดบ G H I- อบตการณการพลดตกหกลม ; 1000 วนนอน

0:1000 วนนอน 0.1

0.03

0.03

0.13

- อตราการเกดแผลกดทบ ; 1000 วนนอน

0:1000 วนนอน

1.93

1.55

0.80

0.78

- อบตการณการใหเลอดผด 0 คร7ง 0 0 0 0- อบตการณบาดเจบจากการผกมด 0 คร7ง 0 0 0 1- อบตการณการ Burn จากเครองมอ 0 คร7ง 0 0 2 0 อตราการตดเชออตราการตดเช7อแผลผาตด Clean wound

00.3 0.3 0.5

0

จำานวนคร7งการเกด เสนเลอดอกเสบระดบ 2 0 คร7ง 1 3 1 0อตราการเกดปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจ( : 1000 vent.day) <5 4.7 3.2 5.2 4.6

อตราการเกดการตดเช7อจากการคาสาย สวนปสสาวะ ( : 1000 cath.day) <4 2.5 2.6 2.9 2.5

บรบท: กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลเสนา มภารกจในการจดบรการทางการพยาบาล และ ผดงครรภ แกประชาชน ท7งดานการสงเสรม รกษา ฟ7 นฟสภาพ และปองกนโรคตามมาตรฐานวชาชพ อกท7งสงเสรมการพฒนาบคลากรใหมสมรรถนะ เชงวชาชพ และสายการบงคบบญชาข7นตรงตอผอำานวยการโรงพยาบาล มบคลากรทางการพยาบาลทอยในความดแลจำานวน ท7งส7น 185 คน อายเฉลย 39.7 ป เปน พยาบาลตำาแหนงขาราชการ 167 คน พยาบาลอตราจาง 18 คน พยาบาล APN จำานวน 3 คน มงานทอยในความรบผดชอบจำานวน 11 งาน คอ งานผปวยนอก ประกอบดวยงาน คลนกทวไป คลนกเฉพาะโรค คลนก ANC คลนกใหคำาปรกษา งานอบตเหตและฉกเฉน งานหองผาตด วสญญพยาบาล งานหองคลอด งานผปวยหนก และหออภบาลทารกแรกเกดวกฤต หนวยไตเทยม งานปองกนและควบคมการตดเช7อ และงานผปวยใน ซงม 6 หอผปวย คอ หอผปวยอายรกรรมหญง อายรกรรมชาย ศลยกรรมชาย ศลยกรรมหญงและสตนรเวช


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กมารเวชกรรม และจกษ และ หอผปวยพเศษ กระบวนการ: การบรหารการพยาบาล บทเรยนเกยวกบการจดทมผบรหาร :

1. การบรหารงานขององคกรพยาบาลไดใชหลกการบรหารงานแบบมสวนรวม โดยมคณะกรรมการบรหารกลมการพยาบาล ซงมหวหนาพยาบาลเปนประธานคณะกรรมการ หวหนางาน และ หวหนาหอผปวยเปนกรรมการ มหนาทรวมกำาหนด ทศทาง และแผนการพฒนาคณภาพบรการพยาบาล วเคราะหปญหา และเสนอแนวทางการแกไขปญหาท เกดข7นท7งทาง ดานการบรหารจดการ การบรการและการพฒนาคณภาพการพยาบาล เดมมคณะอนกรรมการ 6 คณะ ททำาหนาทพฒนา คณภาพดานการบรหาร ดานบรการ ดานวชาการ ดานการพฒนาคณภาพประกนคณภาพการพยาบาล ดานสารสนเทศทางการพยาบาล และการบรหารทรพยากร พบวาคณะกรรมการยงมการทำางานซำ7าซอนขาดการบรณาการรวมกน ในป 2555 ไดทบทวนโครงสรางคณะกรรมการบรหารกลมการพยาบาล และคณะอนกรรมการใหเหลอเพยง 3 คณะ คอคณะ อนกรรมการดานบรหาร บรการ และวชาการซงทำาใหการทำางานมการบรณาการมากข7นไมแยกสวนในการทำางาน

2. ผนำาทางการพยาบาลแบงเปน 3 ระดบไดแก ระดบสง หวหนาพยาบาล และผชวยหวหนาพยาบาล ระดบกลาง ไดแก หวหนากลมงานดานการพยาบาล – APN และระดบตนไดแก รองหวหนากลมงานดานการพยาบาลไดรบการคดเลอก ตามคณสมบต ความร ความสามารถ มวฒภาวะในการเปนผนำา มความมงมนในการพฒนาและเรยนร ทำาใหองคกรมการ ขบเคลอนและพฒนาอยเสมอ พบวา การเตรยมความพรอมผนำาทางการพยาบาลในหลกสตร ดานการบรหารการพยาบาลเปนสงสำาคญเพราะชวยเพมมมมองท7งเชงการบรหารและการบรการพยาบาลซงเอ7อตอการนำามาปรบใช มการกำาหนดคณสมบตและเกณฑในการคดเลอกและสรรหาพยาบาลระดบบรหารต7งแตหวหนาพยาบาล หวหนางาน หวหนาหอและรองหวหนาหอผปวยโดยการมสวนรวมของเจาหนาทผปฏบตงานในการสรรหาและคดเลอก

กำาหนดใหทมบรหารกลมการพยาบาลข7นปฏบตงานเวรตรวจการนอกเวลาราชการเพอเปนทปรกษา แกปญหาและตดตามกำากบการทำางานของพยาบาล รวมท7งเสรมสรางประสบการณในเชงบรหาร ในการแกไขปญหา และการตดสนใจซงนำามาสการเรยนรในทมผ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บรหารทางการพยาบาล

ผบรหารกลมการพยาบาลไดพฒนาศกยภาพในดาน การนเทศทางการพยาบาล กฎหมายและจรยธรรมวชาชพและพฤตกรรมบรการ การเตรยมความพรอมของพยาบาลวชาชพทมคณสมบตของการเปนเวรตรวจการ การจดทำาแผนยทธศาสตร การเตรยมรบสถานการณฉกเฉนหรอภยภบตตางๆ การพฒนาคณภาพการพยาบาลตามมาตรฐานสภาการพยาบาลและมาตรฐานการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล นำามาสการปรบปรงระบบการนเทศทางคลนก

มการเตรยมความพรอมผบรหารทางการพยาบาลระดบตนใหเขารบการอบรมในหลกสตรดานการบรหาร เพอใหมสวนรวมในการชวยขบเคลอนงานนโยบายสการปฏบตไดอยางมประสทธภาพ

บทเรยนเกยวกบการจดอตรากำาลง การจดอตรากำาลงในหนวยงานตางๆใชการวเคราะหภาระงานและจดสรรบคลากร

ใหสามารถปฏบตงานไดอยางปลอดภย ใกลเคยงกบมาตรฐานทกำาหนด โดยจดลำาดบความสำาคญใหแกหนวยงานทมความเสยงสง คอ , LR , ER , OR NICU และ หอผปวยอายรกรรม

มเกณฑในการตามอตรากำาลงเสรม และแผนการสงพยาบาลอบรมเฉพาะงานเพอใหมสมรรถนะทสงข7นในการบรหารจดการดงน7 1. หองคลอด มแนวทางการจดเวร On call เมอมผปวยคลอดพรอมกน หรอภาระงานมาก

2. อบตเหต ฉกเฉน มแนวทางตดตามบคลากรเสรม เมอเผชญเหตฉกเฉน เชน ภยธรรมชาต อบตภยหม โรคอบตใหม พยาบาลทแผนกฉกเฉนมความรในเรอง EMS การพยาบาลฉกเฉน การพยาบาลณ.จเกดเหต และการพยาบาลสาธารณภย

3. หองผาตด มการจดทมสำารอง Second call เมอมผปวยผาตดพรอมกนหลายคนหรอเกดภาวะวกฤตหรอฉกเฉน พยาบาลประจำาหองผาตดในสาขาตางๆไดรบการอบรมการพยาบาลเฉพาะดานหองผาตด 4. วสญญพยาบาล มการจดทมสำารอง Second call และมแผนการสรรหาวสญญพยาบาลเพอศกษาตอตามเกณฑทกำาหนด



5. NICU มเกณฑในการเรยกอตรากำาลงเสรม เมอมผปวย 6 ราย และเปนผปวยใสทอชวยหายใจ 4 ราย

จดอตรากำาลงพยาบาลเสรม 1 คน (อตรากำาลงพยาบาล เชา :บาย:ดก =4:2:2) 6. Ward อายรกรรม เมอมผปวย 25 ราย และมผปวยใสทอชวยหายใจ 5

รายข7นไปจดอตรากำาลงพยาบาลเสรม 1 คน (อตรากำาลงพยาบาล เชา :บาย:ดก =6:3:3)

7.Ward ศลยกรรม เมอมผปวย 20 ราย และใสเครองชวยหายใจ 1 รายข7นไปจดอตรากำาลงพยาบาลเสรม 1 คน (อตรากำาลงพยาบาล เชา :บาย:ดก =6:3:3) ความเหมาะสมและความเพยงพอในการจดอตรากำาลงหวหนาหอหรอหวหนางานสามารถตดสนใจ พจารณาจดสรรอตรากำาลงเสรมไดอยางเหมาะสมกบภาระงานของหนวยงาน และมพยาบาลวชาชพเปนหวหนาเวรทกเวร ในการจดการปญหาความขาดแคลนอตรากำาลงคน กลมการพยาบาลไดดำาเนนการดงน7

1. การสรรหา ในระบบ : มการจดทำาแผนความตองการกำาลงคนในระดบเครอขายเขต โดยรวม

กบวทยาลยในสงกดกระทรวงสาธารณสขทอยในเขตเดยวกน ในระดบจงหวดมการจดทำาแผนอตรากำาลงรวมกนในการกำาหนดโควตานกเรยนทนในแผน 5 ป เพอทดแทนบคลากรทจะออกจากระบบ การเกษยณอายราชการ และรองรบการขยายงานบรการ ซงสวนใหญโรงพยายาลมกจะไมไดรบนกเรยนทนตามโควตาทไดรบการจดสรรในระดบจงหวด จำาเปนตองสรรหานกเรยน / พยาบาลนอกระบบเพม นอกระบบ : ใชการประชาสมพนธเชงรกใน web internet และเปดรบสมครทโรงพยาบาล มการทำา Road show โดยประสานงานกบวทยาลยพยาบาลและมหาวทยาลยเอกชนในการสนบสนนให การประชาสมพนธ อกท7งสรางแรงจงใจในการแขงขนกบโรงพยาบาลอน ๆ โดย การใหทนการศกษายอนหลง 4 ป การชดใชทนใหในกรณทพยาบาลอยระหวางการใชทนซงในป 2555 สามารถสรรหาพยาบาลนอกระบบไดจำานวน 13 คน

2. การลดภาระงาน



โดยการใช Staff mix ทดแทนภาระงานบางสวนของพยาบาล โดยใหทนพนกงานผชวยเหลอคนไขเรยนตอหลกสตรผชวยพยาบาลจำานวน 10 ทน และรบพนกงานผชวยเหลอคนไขทดแทนใน สวนขาด ซงพบวาในป 2553-2555 พนกงานผชวยเหลอคนไขทรบใหมมอตราการลาออกคอนขางสง เนองจากสวนใหญเคยทำางานในโรงงานอตสาหกรรม และเมอมาปฏบตงานในการบรการผปวย ตองข7นเวร เชา บาย ดก ไมสามารถปรบตวได จงไดวางแผนจดทำาหลกสตรการเตรยมความพรอมพนกงานผชวยเหลอคนไข ประจำาป 2556 โดยประชาสมพนธรบสมครผทมความสนใจเขาฝกอบรม เมอจบหลกสตร มการประเมนผล และสอบคดเลอกเพอปฏบตงานในโรงพยาบาล นอกจากน7 ไดจดทำาแผนความกาวหนา ในการใหทนเพอศกษาตอเปนผชวยพยาบาล อกท 7งการจดสวสดการตางๆเพอใหเปนแรงจงใจในการทำางาน เชน การจดหองพก คาตอบแทนเวร บาย- ดก

3. การปรบปรงระบบงาน ลดภาระงานซงไมใชกจกรรมพยาบาลโดยตรง เชน การพฒนาระบบการสง fax ในคำาสงการรกษาเพอลดการลอกรายการยา การใชระบบคอมพวเตอรในการสงสงสงตรวจ การใชสตกเกอรชอผปวยแทนการเขยนชอ สกล HN AN ทหวกระดาษในเวช

ระเบยน การใชสตกเกอรตดสงสงตรวจตางๆ

การใช Lean Management เพอลดข7นตอนในการทำางาน เชน การใชเวชระเบยนการรบ สงเวร การลดระยะเวลาสงเวรโดยใช SBAR SHEET

การกระจายผปวยนอกลงสศนยสขภาพชมชนเมอง การจดหาบคลากรเสรมจากหนวยงานในโรงพยาบาล หรอโรงพยาบาลเครอขายใน

การสรางทมดแลผปวยหอง พเศษ

การฝกทกษะเฉพาะดานทอยในการควบคมของบคลากรทางการพยาบาล เชน การใหพนกงานผชวยเหลอคนไข เปน Circulate ในหองผาตด และ การเพม Buddy ของหนวยงานในการชวย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เหลอซงกนและกนในยามทภาระงาน สงๆ

4. การธำารงรกษาบคลากรใหอยในระบบ สงเสรมความกาวหนาในการศกษาอบรม ระดบปรญญาโท และการพยาบาลเฉพาะ การศกษาดงาน และการ

ประชมวชาการตาง ๆ มการใหบคลากรพยาบาลยายหนวยงานไดปละ 1 คร7ง จดสวสดการในเรอง บานพก หองพกเวร ทนการศกษาบตร สวสดการการ

เจบปวย และการชวยเหลอเงนทนในโอกาสตางๆ ทบทวนการปรบอตราคาตอบแทนการปฏบตงานลวงเวลาใหเหมาะสมในหนวย

งานทมภาระงานสงจาก 600 บาทเปน 700 บาท/เวร สรางบนไดความกาวหนา (CARRER PATH) ทชดเจนและโอกาสการบรรจเปนขาราชการ สงเสรมและจดกจกรรมเพอสรางสมพนธภาพระหวางองคกรและครอบครว

เจาหนาท เชน ครอบครวจตอาสา และการตรวจสขภาพบทเรยนเกยวกบการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ :

มการกำากบดแลมาตรฐานวชาชพโดยมการประเมนคณภาพการพยาบาลตามเกณฑมาตรฐานการพยาบาลของสำานกการพยาบาล ในป 2553 ไดมการการประเมนภายในพบวาหนวยงานผานเกณฑระดบ 3 เปน รอบละ 70 หนวยงานไดมการพฒนาในจดออนและประเมนซำ7า ในป 2554 และ 2555 ผานเกณฑระดบ 3 รอยละ 100 และในป 2556 อยในระหวางการขอรบการประเมนคณภาพจากสภาการพยาบาล

ในดานจรยธรรมบคลากรทางการพยาบาล มการประเมนพฤตกรรมของพยาบาลโดยผรบบรการพบวา 5 อนดบแรกทผรบ

บรการพงพอใจคอ ความสะอาดในการแตงกาย 79.3% อธยาศยไมตรทดในการตอนรบ 77.1% มนษยสมพนธ 76.2 % การใหคำาแนะนำา 75.3% และการตอบคำาถามดวยความเตมใจ 75%

ในเรองขอรองเรยนดานจรยธรรม/สทธผปวยทผานมา ในปงบประมาณ 2554 มจำานวน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,201314 คร7ง 2555 จำานวน 14 คร7ง เกยวกบ พฤตกรรมบรการในเรองการใหขอมลและมารยาทในการพดจากบผปวย

จากการประเมนพฤตกรรมและขอรองเรยนดงกลาวไดมการพฒนาดานพฤตกรรมการบรการของพยาบาลโดยการจดประชมวชาการเพอสรางเสรมการพฒนาดานบคลกภาพและจรยธรรมในการทำางาน และการสงเสรมใหเกดคนดในกลมการพยาบาลโดยการสรางบคคลตวอยางทางดานการพยาบาลในโครงการ คนดศรเสนา โดยในป “ ” 2554 มคนดศรเสนาเปนพยาบาลจำานวน 14 คน ป 2555 จำานวน 13 คน

มการสรางจรยธรรมในการทำางานโดยมการปลกฝงต7งแตเรมรบราชการดวยการบรรจเรอง จรยธรรมและจรรยาบรรณพยาบาลในแผนปฐมนเทศพยาบาลทเขามาปฏบตงานใหมในฝายการพยาบาล การจดวชาการดานกฎหมายและจรยธรรม

มการควบคมกำากบในการตรวจสอบอายใบประกอบวชาชพบทเรยนเกยวกบการนเทศ กำากบดแลการปฏบตการทางการพยาบาล :

การนเทศทางการพยาบาลกำาหนดใหมการนเทศทางการพยาบาลดงน71. การนเทศทางคลนก 1.1 นเทศโดย หวหนางาน และหวหนาหอผปวยประจำาวน สรปผลของการนเทศดงน7

การบรหารยาพบความคลาดเคลอนทเกดจากการคดลอก และขาดการตรวจสอบซำ7า มการพฒนาโดยมระบบตรวจสอบซำ7าในทกข7นตอนของการบรหารยาท7งโดยพยาบาลและสหสาขาวชาชพ สำาหรบยา High alert drug ไดจดทำาแนวทางการปฏบต และ การ monitor อาการและภาวะแทรกซอนพรอมท7งบนทกในใบบนทกทางการพยาบาล และจากการนเทศกำากบยงพบวาการบนทกการเฝาระวงและตดตามการใหยายงไมครบถวนจงไดใชระบบเทคโนโลยสารสนเทศมาชวยในการทำางานใหสะดวกข7น

การใหสารนำ7าทางหลอดเลอดดำา พบวามการปฏบตตามแนวทางทกำาหนดไวไมครบ 100% จงมการทบทวนและนเทศตดตามกำากบโดยหวหนางานพบวาอตราการใหสารนำ7าถกตองตามแผนการรกษา มากกวา 85 %

การนเทศโดยใชเวชระเบยน พบวา การประเมนผปวยกลมโรคทสำาคญยงไมชดเจนจงหาแนวทางในการประเมนผปวยกลมสำาคญ เชน ผปวย STROKE ประเมน ดวย ADL ผปวย MI ประเมน Pain Score และไดใชการนเทศรายบคคลในการแกไข ตดตาม รวม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กบการทำา Pre conference

การวางแผนจำาหนายยงมการวางแผนรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพไดไมครอบคลม พฒนาโดยการนำาระบบการดแลผปวยดวยการจดการแบบการใช CASE MANAGER โดยนำาแนวคด DMETHOD มาใช โดยเรมนำารองในกลมผปวยเบาหวาน Stroke ผปวยหลงผาตดเตานม

การทำา Risk round ในหอผปวยดวยหวหนาทมและหวหนาหอเพอหาความเสยงเชงรกในการดแลผปวยประจำาวน ยงมการนำาเครองมอทชวยประเมนความเสยงมาใชไมครบถวน แกไขโดย การสอสารและกระตนใหหนวยงานทเกยวของนำาเครองมอมาใชอยางเหมาะสมในแตละกลมผปวย เชน ผปวยทเสยงตอการเกดแผลกดทบ เสยงตอการตกเตยง เสยงตอการเกด VAP จากการนเทศพบวา มการประเมนความเสยงครบ 100 % แตบนทกไมครบถวน ปรบปรงโดยการทบทวนการปฏบตและนเทศตดตาม เรอง Bed sore ในหนวยงานทมความเสยงสง การปองกน VAP พบวามการปฏบตตามแนวทางทกำาหนดไมครบถวน ในเรอง การวด Pressure cuff / การ Mouth care จงจดหาอปกรณใหพรอมใชและใชการสอนเทคนคการปฏบตกบผทยงไมชำานาญ

การทำา Pre-Post Conference ดวยการทบทวนการดแลผปวยขางเตยง C3THER ประจำาสปดาห พบวา มการพฒนาแนวทางในการดแลผปวยในทกสาขา เชน อายรกรรมไดแนวทางในการดแลผปวย Stroke โดยมการประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจำาวน (ADL Bathel Index) มาใชเปนสอกลางในการตดตอสอสารภายในทม ผปวย MI และกลมเสยงมการประเมนและเฝาระวง Early Warning Sign การเฝาระวงผปวยกลมเสยงตอการพลดตกหกลม สาขากมารเวชกรรมไดทำาแนวทางในการดแลผปวยทารกแรกเกดทคลอดกอนกำาหนด กลมผปวยศลยกรรม ไดมการทบทวนแนวทางในการดแลผปวยทใส ICD การเตรยมผปวยผาตดพบวามการเตรยมผปวยไมพรอมจงมการ ทบทวนตรวจสอบซำ7าในแตละเวร

1.2 การทำา Nursing round conference ในหอผปวยตางๆโดยทมนเทศทางคลนก ประจำาเดอน พบวา ในการประเมนผปวยพบปญหาความครอบคลมในการประเมนจากการขาดองคความรทางดานวชาการจงไดมการนำา Evidence base ในการประเมนผปวยทมภาวะหวใจขาดเลอดดวย Early Warning Sign ของผปวย MI ทกเวร หรอทกคร7งทผปวยมอาการเปลยนแปลง โดยประเมนใหครอบคลมประเดนดงน7 Pain,


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013NYHA Functional Classification, EKG เชน HR irregular หรอ อตราการเตนของหวใจเปลยนแปลงอยางรวดเรว, Warning Sign เชน เหงอออก ตวเยน กระสบกระสาย

2. การนเทศทางการบรหาร โดยหวหนาพยาบาล มการนเทศในดาน1. ดานบคลากร ไดมการวเคราะหภาระงานและการจดอตรากำาลงพยาบาล

ประจำาป 2554 โดยใชเกณฑของสภาการพยาบาล สำานกการพยาบาลและ GIS พบวาอตรากำาลงพยาบาลตำากวาเกณฑทกำาหนด เชน เกณฑของสภาการพยาบาลมสวนขาด 126 คน เกณฑสำานกการพยาบาลมสวนขาด 96 คน ตาม GIS มจำานวนพยาบาลขาด 55 คน จากการวเคราะหดงกลาว กลมการพยาบาลไดหาแนวทางในการแกไขปญหาดงน7

การสรรหาและจดอตรากำาลงใหเหมาะสมกบภาระงาน โดยการจดหาพยาบาลอตราจางมาปฏบตงาน เพมเตม การวเคราะหภาระงานและ LEAN ระบบงานเพอลดความซำ7าซอนและระยะเวลาในการปฏบตงาน การจดหาสวสดการและการเพมคาตอบแทนใหกบพยาบาลเพอสรางขวญและกำาลงใจใหกบพยาบาล ปรบอตราจางของพยาบาลวชาชพจาก 12,000 บาท เปน 15,000 บาท หาอตรากำาลงเจาหนาทโดยการผสมผสานอตรากำาลงในหนวยงานทมภาระงานสงโดยสงพนกงาน ผชวยเหลอผปวยไปเรยนเปนผชวยเหลอพยาบาล จดสวสดการคาตอบแทนใหกบผชวยเหลอผปวยในเวรบาย-ดก เวรละ 50 บาท2. ดานเครองมอ พบวามเครองมอไมเพยงพอกบการใชงานไดใชระบบการใช

เครองมอรวกนระหวางหนวยงาน และจดทำาแผนครภณฑประจำาป ซงแผนไดรบการอนมตและสามารถจดหาเครองมอมาใชไดเพยงพอกบความตองการ

3. ดานอาคารสถานทและสงแวดลอม พบปญหาคอนขางแออดท7งดานการบรการผปวยและในสวนของเจาหนาท จงดำาเนนการในระยะยาวโดยการเสนอแผนพฒนาในสวน Service plan และ Master plan ของโรงพยาบาลในการของบประมานสราง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013อาคารผปวย 144 เตยง และการขอปรบปรงเพอเพมพ7นทบรการในสวนการคดกรองผปวยของ OPD และ Ward อายรกรรม

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย : 1. มการกำาหนดนโยบายและ จดเนนในเรองการพฒนาคณภาพการพยาบาลและ

ความปลอดภยในการดแลผปวยของกลมการพยาบาลโดยการจดทำาแผนปฏบตการปะจำาปและมการสอสารใหผปฏบตงานรบทราบโดยทวกน

2. มการสรางวฒนธรรมคณภาพ และความปลอดภย โดย มการนำา 12 กจกรรมมาทบทวนการดแลผปวย ใช S-BAR ในการปรกษาและรายงานแพทย และไดนำามาทดลองใชในการ

สงเวรในหอผปวย อายรกรรมหญง พบวา สามารถลดเวลาในการสงเวร 1 ชวโมง 15 นาท เหลอ 45 นาท ไม มปญหาการรบสงเวรไดรบขอมลครอบคลมปญหา ไมพบกจกรรมหรอหตถการทไมไดรบการสงเวร

มการนำาเครองมอ C3THER มาใชในการดแลผปวยในแผนกตางๆทกหอผปวย มการประเมนการดแลผปวยเพอปองกน Falling Bed sore CAUTI

และ VAP ใชระบบการตรวจสอบซำ7าในการใหบรการหรอการสงตอบรการ เชน หลก

การระบตวผปวยของเจาหนาทและผปวย กระบวนการสงผาตด กระบวนการใหยา3. การบรหารความเสยงใชระบบเดยวกบของโรงพยาบาล โดยองคกรพยาบาลไดเขา

รวมเปนคณะกรรมการในทมนำาการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล มสวนรวมกำาหนดนโยบายเรองการบรหารความเสยง และนำาลงสการ

ปฏบตของหนวยงานตางๆในกลมการพยาบาล มการจดทำาบญชรายการความเสยงและแนวทางปฏบตในการบรหารความ

เสยง มการกำาหนดตวช7วดในเรองความเสยงทางคลนกและความเสยงทวไป มระบบการตดตามและรายงานอบตการณทเกดข7น มการรวบรวมวเคราะหขอมล และมการนำาตวช7วดทไมเปนไปตามเกณฑมา

กำาหนดแนวทางแกไขและปองกนการเกดซำ7า


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 ผลลพธพบวา

ความเสยงทมการรายงานอบตการณมากทสดคอ ความเสยงในการบรหารยาคลาดเคลอน รองลงมาคอการบนทกขอมลการสงสงสงตรวจทางระบบคอมพวเตอร และ การรายงานอบตการณในกลมความปลอดภยของผปวย ความคลาดเคลอนทางยา

พบอตราความคลาดเคลอนในระบบบรหารยาสงกวาเกณฑ และมแนวโนมสงข7น โดยผลการบรหารยาคลาดเคลอน ปงบประมาณ 2555 แบงตามชนดไดดงน7 ดานลมใหยา รอยละ 41.72 พบมากในชวงเวลาเวรดกตอเวรเชาจากมผปวยจำานวนมาก ประเดนไมบนทกหลงใหยาคดเปน รอยละ 19.33. ประเดนการใหยาผดเวลา คดเปนรอยละ 15.34 ใหยาผดชนด รอยละ 2.75 ใหยาผปวยผดคน รอยละ 2.15 และการเตรยมยาผดเทคนค รอยละ 1.84 ถาแบงตามความรนแรง พบวา ความเสยงถงตวผปวย รอยละ 57.67 มความเสยงรนแรง รอยละ 1.23

การดำาเนนการ1. พฒนาระบบการบรหารภายในหอผปวย และตรวจสอบข 7นตอนการบรหารยา

ใหครบ 7 R โดยใหครอบคลมท7งผปวยในและผปวยนอก ดงน7 พยาบาลตรวจสอบยาในคำาสงแพทย กบยาทหองยาจายมา เทยบกบบนทกการใหยา (ใบ MAR) ของ พยาบาล พยาบาลใหยาตามหลก 7R

2. พฒนาการจดเกบยา โดย แยกยา High alert drug และยาเสพตด ออกจากยาทวไป

3. จดทำาระบบตดตามเฝาระวงผลจากการไดรบยา โดยเฉพาะยา High alert drug โดยลงบนทกการตดตามเฝาระวงในบนทกทางการพยาบาล

4. จดทำาระบบเฝาระวงการแพยาซำ7า ในทกหนวยงาน5. จดทำาระบบ Medication Reconciliation 6. พฒนาระบบการดกจบ ความคลาดเคลอนทางยา

ผลการดำาเนนการพบอตราความคลาดเคลอนทางยาอยระดบ Near miss เพมข7น ความคลาด


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เคลอนทางยา ระดบรนแรงและปานกลางไมเพมข7น วางแผนสงเสรมการคนหาความเสยงตอการเกดความคลาดเคลอน เพอเพมระดบ Near miss และลดความเสยงทถงตวผปวย ท7งผปวยในและผปวยนอก ตดตามระบบเฝาระวงความคลาดเคลอนการบรหารยา จากทประชมทมพฒนาระบบยา เดอนละ 1 คร7ง พรอมเรยนรหนางานเปนระยะ ความคลาดเคลอนในการสงสงสงตรวจทางหองปฏบตการ พบวาการสง Specimen แลวไมได Key ขอมลทาง Computer มจำานวนคร7งสงสดคอ 100 คร7ง อนดบรองลงมา คอการ Identify ผดพลาด เชน ผดชนด ผดคน จำานวน 29 คร7ง และ อนดบท 3 คอ Blood Clot / Hemolysis และเจาะเลอดไดไมพอ ทำาใหไมสามารถตรวจเลอดได การแกไขคอ

1 สอสารใหทกหนวยงานรบทราบวามการ Key Computer ไมครบในหนวยงานใดบางเปนอตรารอยละเพอสรางความตระหนกในการ Key Computer และใชการเสรมแรงในกรณทสามารถ Key Computer ได 100 %

2 จดทำาเทคนคการปฏบตในการเจาะเลอดไมให Clot และ Hemolysis 3 ทบทวนการ Identify ผปวยในขณะสงตรวจทางหองปฏบตการ4 ตดตามผลการรายงานขอมลอยางตอเนองทกเดอน ความเสยงดานความปลอดภยของผปวย การเกดแผลกดทบ มอตราการเกดลดนอยลงในภาพรวมจาก 1.9 เปน 1.5 /

0.8 และ 0.78 ตอ 1000 วนนอน แตถาคดเปนหนวยงานจะพบวามอตราการเกดทสงในหนวยงานอายรกรรมจงไดมการทบทวนและหาแนวทางการปองกนเพมข7นโดยมการทำาแนวทางการปฏบตในการประเมนความเสยง การปองกน การทำานวตกรรมการดแลผปวยเชนการใชนาฬกาพลกตว

การเกด VAP พบวาอตราการเกดเปน 4.7 3.2 6.5 และ 0.78 ตอ 1000 วนการใสเครองชวยหายใจไดมแนวทางการปฏบตในการปองกน VAP

การเกด UTI พบวาอตราการเกดเปน 2.5 2.6 4.1 และ ตอ 1000 วนการใสสายสวนปสสาวะ

4. ทดลองนำาระบบการดแลผปวยดวย Case management โดยมการนำารองในการดแลผปวยเบาหวาน ผลลพธคอ ผปวยเบาหวานไดรบการดแลแบบรายกรณ ปงบประมาณ 2555 จำานวน 117 ราย มผปวยเบาหวานกลบมารกษาซำ7าภายใน 28 วน 3


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ราย รอยละ 2.58 โดยผปวยไดรบการตรวจระดบนำ7าตาลในเลอด พบวาอยในเกณฑนอยกวา 80 mg% 3 ราย รอยละ 2.58 อยในระดบ >80 – 130 mg % 52 ราย รอยละ 44.82 อยในระดบ >130-200 mg% 53 ราย รอยละ 45.69 และ > 200-300mg% 8 ราย รอยละ 6.89 มระบบการตดตามเยยมผปวยเบาหวานตอเนองถงชมชนเพอประเมนสภาพปญหาขณะทผปวยอยบาน รวมถงตดตามเยยมทางโทรศพทในกรณตองการตดตามผลระดบนำ7าตาลในเลอด โดยเนนใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวย จากการนำารองดงกลาวแลวไดมการขยายผลไปสในกลมผปวย Stroke และ กลมผปวย Palliative

ผลลพธ มการทำา Clinical Tracer การดแลผปวย Stroke พบวาสถานการณโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลเสนา มแนวโนมสงข7นทกป ประมาณ 80% เปนผปวยรายใหม อตราการตาย อตราการกลบมานอนซำ7า การเกดภาวะแทรกซอนเชน UTI /VAP /Bed sore ยงเกดข7น ทมสหสาขาจงรวมกนพฒนาแนวทางการดแลดงน7 ระบบการเขาถงบรการของผปวย เพอเขาสระบบ Fast Track และ การจดทำาแนวทางการดแล CPG และ Care map เรมใน ป 2553 และพฒนาซำ7าป 2555 มระบบ Fast Track สงผปวยไปรบยาละลายลมเลอดทโรงพยาบาลธรรมศาสตรป 2554 สง 21% ป 2555 สง Fast Track ได 91% ทบทวนการจดเกบตวช7วดทสำาคญและจดต7งทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยเชอมโยงท7งโรงพยาบาลซงเรมดำาเนนการป 2555 โดยม Case Manager เปนผประสานการดแล สงทำากายภาพทกรายสงใหเรวทสดยกเวนมขอบงหาม การเชอมประสานการคดกรองในกลมเสยงไปยงชมชนการประชาสมพนธกลมอาการทตองรบมาโรงพยาบาลในชมชนทราบ คดกรองกลมเสยงท OPD DM, HT Clinic ผลลพธ ผปวยกลมเสยงไดรบการคดกรองท – Clinic DM, HT จำานวน 209 ราย (รอยละ 52.4) เปนกลมเสยงปานกลาง รอยละ 31.25 เปนกลมเสยงเลกนอย รอยละ 0.5 เปนกลมเสยงสง จงไดพฒนาระบบการตดตามผปวยโดยประสานกบชมชน ป 2555 พบภาวะแทรกซอนในผปวย Admit 1 ราย โดยพบเปน Aspirate Pneumonia จงพฒนาระบบการปรกษานกกายภาพบำาบดประเมนการกลนในผปวยกลม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เสยงทกรายกอนเรมใหรบประทานอาหาร

5. มการจดทำาระบบการดแลผปวยเบาหวานแบบครบวงจรในแผนกผปวยนอกโดย เนนการคดกรองภาวะแทรกซอน โดยจดใหมการตรวจเทาโดยใช Monofilament และใหคำาแนะนำาการดแลสขภาพเทาจากพยาบาล APN รวมถงมระบบการใหคำาปรกษาเกยวกบภาวะโภชนาการทเหมาะสมกบผปวยแตละราย นอกจากน7ยงมการทำาแผนทผปวยทอยในเขตอทกภยเพอใหไดรบการดแลตอเนองและจดยาสงใหผปวยทบานสงผลใหผปวยไมขาดยาในสถานการณนำ7าทวม และไดรบการตดตามเยยมในรายทสำาคญโดยประสานการดแลกบสสอ. เจาหนาทรพ.สต. หรอแกนนำาในชมชนบทเรยนเกยวกบการสงเสรมการใชกระบวนการพยาบาล :

กลมการพยาบาลมนโยบายใหมการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยดวยกระบวนการ 5 ข7นตอน มการจดประชมวชาการในเรองการบนทกทางการพยาบาลและการใชกระบวนการพยาบาลกบผปฏบตงานเปนประจำาทกป

มการจดทำาคมอในการบนทกทางการพยาบาลโดยการใชกระบวนพยาบาล มการสงเสรมการทำา Case Conference, Nursing round ในหอผปวย

ตางๆ มการกำาหนดใหการใชกระบวนการพยาบาลและการบนทกทางการพยาบาลเปน

สมรรถนะเฉพาะของพยาบาลและเปนตวช7วดสวนบคคลของพยาบาลทกคน มการนเทศทางการพยาบาลเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาลโดยหวหนาหอผ

ปวย และมการตรวจสอบการบนทกทางการพยาบาลโดยคณะกรรมการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนของกลมการพยาบาลผลลพธ พบวา พยาบาลมการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยแตการบนทกทางการพยาบาลยงไมเปนไปตามเกณฑทกำาหนดในเรองของการประเมนผลการพยาบาล ซงมโอกาสพฒนาดวยการใชรปแบบการบนทกดวย APIEนอกจากน7ยงใชการนเทศกำากบเปนรายบคคลเพอใหพยาบาลสามารถบนทกทางการพยาบาลไดสมบรณยงข7นบทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม :

การกำาหนด CPG รวมกบทมสหสาขาวชาชพทำาใหมการประเมนผปวยและตดสนใจในการใหการดแลผปวยเพอความปลอดภย เชน CPG ทารกทมภาวะ SGA LGA



มารดาเปนเบาหวาน พยาบาลผดแลสามารถประเมนทารกเพอรายงานอาการเปลยนแปลงและแกไขปญหาไดทนทวงท / CPG ของ PIH / CPG sepsis

มการจดทำา “Warning Sign ในกลมโรคทสำาคญ เชน AMI /คา ALERT LAB / ผปวยโรคหลอดเลอดใน สมอง / ทารกแรกเกด / ผปวย PPHN มแนวทางในการวนจฉยทางการพยาบาลและ CNPG ในการทำางาน

ระบบนดหมายผปวยลวงหนาเพอลดระยะเวลาในการบรการ สงเสรมใหมการใช Intranet.ในการคนหาองคความรทนำามาใชในการบรการพยาบาล เชน การทำา case conference การคนหาพยาธสภาพในโรคทพบไมบอย เชน การผาตดตอมอดนอยด ความกาวหนาทาง การแพทยเชน CPG ของ PIH การกำาหนด Specific clinical risk ในกลมโรคของแตละ CLT

นำา R2R , Mini Research มาใชในการพยาบาลและการตดสนใจทางคลนก เชน

- ผปวยหลงคลอด มการใชโดนทประคบเตานมเพอลดการคดตงของเตานม (ตามผลของ R2R)

- ผปวยรอคลอดระยะท 1 (ปากมดลกเปด 4-7cm) ไดรบการจดทาศรษะสงหรอการนอนตะแคงนวดหลงเพอชวยลดอาการปวด (ตามผลของ R2R)

- หนวยงานมมาตรฐานในการดดเสมหะตามแนวปฏบตทเปนเลศในการดดเสมหะของพยาบาลตาม Evidence base practice ทแนะนำาโดยสถาบนโจแอนนาบรค (ตามผลของ R2R)

- หอผปวยอายรกรรมมรปแบบการใหความรและเตรยมความพรอมของญาตผดแลผปวย Stroke เพอสงเสรมความสามารถของผดแลใหมความมนใจ และมทกษะในการดแลผปวยขณะอยบาน (ตามผลของ R2R)

- หอผปวยพเศษ มแนวทางในการใหความรกบมารดาหลงคลอด เพอ



เพมความมนใจ ความรใหกบมารดาลดความวตกกงวล (ตามผลของ R2R)

บทเรยนเกยวกบการควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตากวาเกณฑ:

มระบบปฐมนเทศบคลากรใหม ท7งระดบกลมการพยาบาลและในระดบหนวยงาน มระบบพเล7ยงในการดแลพยาบาลจบใหม และมการประเมนผลเปนระยะเปนเวลา 1 ป มการประเมนผลการปฏบตงานผปฏบตงานทวไปทก 6 เดอนโดยหวหนางานและ

มการกำาหนด Gap ในการพฒนาบคลากร กรณนกศกษาพยาบาลจะมพยาบาลพเล7ยงดแลนกศกษาอยางใกลชด โดย

พยาบาลพเล7ยงจะผานการอบรมหลกสตรพยาบาลพเล7ยงจากวทยาลยพยาบาล มการตดตามเหตการณไมพงประสงคของพยาบาลใหม หรอนกศกษาพยาบาล

ผลลพธ ความพงพอใจของบคลากรทางการพยาบาลตอระบบการปฐมนเทศทางการ

พยาบาลและระบบพเล7ยง 90 %บทเรยนเกยวกบการจดการความรและการสงเสรมการวจย :

สงเสรมใหมการพฒนาคณภาพในทกหนวยงาน โดยมหวหนาหอผปวยเปนแกนนำาทสำาคญในการพฒนาคณภาพ ผลลพธพบวา ฬฯ) 2555

มกจกรรม COPs 2 เรอง คอ KM เรอง Bed sore และ IV Fluid มการทำากจกรรม CQI 4 เรอง มนวตกรรม 8 เรอง มกจกรรมเรองเลาดๆ 5 เรอง มการทำา R2R จำานวน 2 รน มผลงานการพฒนาคณภาพการพยาบาล

จำานวน 8 เรอง โดยการพฒนาคณภาพดงกลาวไดถกนำามาใชในงานประจำาจำานวน 8 เรอง คดเปน 100 % ปฏบตการพยาบาล ผลการศกษาเกยวกบการใชกระบวนการพยาบาล :



มการทบทวนการดแลผปวยในทกหนวยบรการ จากการทบทวนการบนทกทางการพยาบาลและ การใชกระบวนการพยาบาลโดยรวม พบวาพยาบาลขาดองคความรในการประเมนและวนจฉยปญหา จงไดจดทำาคมอในการคนหาปญหาและการบนทกขอวนจฉยทางการพยาบาล เพอนำาไปใชเปนแนวทางในการวางแผนการพยาบาล ผลลพธพบวา พยาบาลเขยนปญหาและใหการพยาบาลไดแตขาดการประเมนผลการบนทกทางการพยาบาล กลมการพยาบาลจงไดช7แจงแนวทางการบนทกทางการพยาบาล และเกณฑในการประเมนการบนทกทางการพยาบาลใหพยาบาลรบทราบ หลงจากน7นไดประเมนใหมโดยทมตรวจสอบของโรงพยาบาลพบวา ความสมบรณของการใชกระบวนการพยาบาลและการบนทกทางการพยาบาลยงขาดความเชอมโยงกบทมสหสาขาและการประเมนผลลพธทางการพยาบาล จงไดมการกำาหนดใหมการตดตามนเทศการบนทกทางการพยาบาลเปนรายบคคล จากการทำา Mini research ทางการพยาบาลเรอง Early warning signs ของผปวยกลมโรคหวใจและหลอดเลอดในข 7นตอนการประเมนผปวยพบวา

การประเมนแรกรบและการดแลตอเนอง มการประเมน Functional class heart เพยง รอยละ 10 และการประเมน Pain score เพยงรอยละ 10 เทาน7น

การประเมนผปวยและบนทกการเปลยนแปลง พบมการประเมนและบนทกสญญาณชพมากสด 70 % รองลงมาคอการบนทกอาการเปลยนแปลงทเลวลง 25% และ 5%เปนการนำาผลการตรวจทางหองปฏบตการมาใชในการรายงานเพอขอความชวยเหลอ

ในการบนทกทางการพยาบาลไมพบการบนทกเกยวกบการใช warning sign ในกระบวนการใหขอมลเพอเสรมพลงแกผปวยและญาต

ผลการศกษาเกยวกบสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ : มการตดประกาศสทธผปวยในหอผปวย และหองตรวจโรคตางๆ มการต7งศนยรบขอรองเรยน และดำาเนนการแกไขเปนรปธรรม มการรบและตอบขอรองเรยน มการกำาหนด นโยบายและแนวทางปฏบต เรองการคมครองสทธผปวย เชน การ

ใหขอมลและการยนยอมรบการรกษา การรกษาความลบ และการขอประวตในการรกษา


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013พยาบาลตลอดจน การดแลผปวย OSCC การดแลผปวยกลมเสยงและผปวย HIV มแนวทางการปฏบตในการขอทำาวจยในมนษย บคลากรไดรบรางวลเกยวกบจรยธรรมไดแก ไดรบรางวลบคลากรดเดน ผลลพธ มการเฝาระวงในเรองของการรองเรยนเรองการละเมดสทธผปวย แตไมพบการรองเรยน เรองการละเมดสทธ สวนมากเปนการรองเรยนเรองพฤตกรรมบรการ

การสรางความตระหนกของพยาบาลในการพยาบาลดวยความเคารพในสทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ ในเรอง การเจาะเลอดผปวย HIV ในประเดนของการสงสงสงตรวจ โดยใชรหสตามหนวยงาน และผใหคำาปรกษาเปนผรบทราบผลเลอด จากการประเมนการรบรของ

จากการประเมนการรบรในเรองสทธผปวยของผรบบรการในแผนกผปวยในพบวา ยงมการรบรนอยในเรองของสทธในการรบทราบประวตขอมลของตนเองในเรองการรกษาพยาบาล และการถอนตวจากการทดลองทางการแพทยอยในระดบตำาสดคอ 86 % สำาหรบการรบรในเรองสทธผปวยทอยในระดบสงคอเรองการไดรบบรการดานสขภาพและการใชสทธของบดา มารดาแทนผปวยเดกและผพการ และการชวยเหลออยางเรงดวน ในระดบ 96% รองลงมาคอการรบรสทธทจะไดรบขอมลอยางชดเจนในการรกษากอนการตดสนใจการรกษา และการรกษาความลบของขอมลสขภาพของตนเอง ในระดบ 95 %

สำาหรบผปวยนอก พบวา การรบรนอยในเรองของการไดรบขอมลในการตดสนใจในการรกษาพยาบาล การสทธในการรบทราบประวตขอมลของตนเองในเรองการรกษาพยาบาล และการเปลยนผรกษาพยาบาล อยท 88% และทรบรมากทสดคอการรบรเกยวกบการบรการสขภาพจากโรงพยาบาลและทรบรรองลงมา คอการชวยเหลออยางเรงดวน การรบทราบผใหการรกษาพยาบาล และการรกษาความลบดานสขภาพ 92 %ผลการศกษาเกยวกบการดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม:

- การดแลผปวยระยะสดทาย Palliative care และ Humanize health care จำานวน 18 ราย ผปวยเปน CA ท7งหมด ผปวยเสยชวตทโรงพยาบาล 5 บาน 1


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ราย ทเหลอยงเขาออกโรงพยาบาลเปนระยะ ในขณะอยทโรงพยาบาล ไดจดทำาแนวทางการดแลและประเมนผปวย มการปรกษารวมกนของแพทยและญาต มการชวยเหลอเพอบรรเทาอาการและการจดการกบอาการรบกวน ในเรองปวด ใชการประเมนและการดแลตางๆ มการใชการบำาบดดวยแพทยแผนไทยจำานวน 4 ราย ผปวยรสกบรรเทาจากอาการปวดไดบาง

- มแนวทางการดแลผปวยกลม Sensitive ตางๆ เชน ผปวย HIV, ผปวย Rapeผลการพฒนาทสำาคญ:การพฒนาการบรหารการพยาบาล: การนำาผลการคด Productivity มาใชในการบรหารอตรากำาลง วเคราะหสถานการณการขาดแคลนอตรากำาลงในกลมการพยาบาลและวางแผนการ

จดหาอตรากำาลงในระยะยาว การจดหาสวสดการและแรงจงใจตางๆในการธำารงรกษาบคลากรใหอยในระบบ สงเสรมบคลากรทางการพยาบาลในดานการพฒนาคณภาพ การพฒนาการปฏบตการพยาบาล: รปแบบการดแลผปวยดวยระบบ Case manager การเพมประสทธภาพในการบรหารยาเพอลดความคลาดเคลอนในการใหยาผปวย การพฒนารปแบบการดแลผปวยระยะสดทาย

Score


35. ระบบบรหารการพยาบาล

3.0 การพฒนารปแบบการนเทศทางการพยาบาล การพฒนาสมรรถนะเฉพาะของพยาบาล

36. ปฏบตการทางการพยาบาล

3.0 การพฒนาเรองกระบวนการพยาบาลและการบนทก การพฒนาคณภาพการพยาบาลเฉพาะโรค

II-2.2 การกำากบดแลวชาชพดานการแพทยเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: คณภาพชวต ปลอดภย ประสทธภาพ มาตรฐาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013และจรยธรรม


2551

2552

2553

2554

2555

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน

> 80%

75 75.7

69.59

71.5

75.88

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก

> 80%

79 79.5

79 79.5

72.5

ระยะเวลารอคอยเฉลยของผปวยฉกเฉน 4 min. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5ระยะเวลารอคอยเฉลยของผปวยนอก 90min 90 74.

779.9

75.2

69.75

ความพงพอใจผปวยนอก > 85%

85 88.4

90 90.4

87.6

ความพงพอใจผปวยใน > 85%

87.5

90.1

92 84.7

84

ความมนใจในการรกษาของ แพทยในแผนกผปวยใน

> 90%

92 91.5

93.8

90.8

91

ความพงใจในกรยามารยาท ของแพทยในแผนกผปวยใน

> 90%

91 91.3

91.6

90 92

จำานวนคำารองเรยนของผรบบรการ < 0.5(ราย)

0.016

0.0053

0.0053

0.0032

0.0032

คำาชมเชย (ราย) 5 4 4 3 4บรบท: การกำากบดแลแพทยทางดานโครงสราง คอ การทำางานของแพทยทเชยวชาญ เฉพาะดานกข7นอยกบกลมงานน7นๆ เชน กลมงานอายรกรรม, กลมงานศลยกรรม เปนตน แตในขณะเดยวกนการกำากบดแล ทางวชาชพกมธรรมนญองคกรแพทย โดยม พญ.โสภา พชยณรงค เปนประธานองคกรแพทย จำานวนบคลากรทางการแพทย 33 คนประกอบไปดวย : อายรแพทยทวไป, ศลยแพทยทวไป, ศลยแพทยระบบทางเดนปสสาวะ, ศลยแพทยกระดกและขอ, สตนรแพทย, กมารแพทย, จกษแพทย, โสด ศอ นาสกแพทย, รงสแพทย, จตแพทย, วสญญแพทย, แพทยทวไป และแพทยเพมพน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ทกษะกระบวนการ:บทเรยนเกยวกบบทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย ประธานองคกรแพทย มาจากการเลอกต7งมวาระ 2 ป ทำาใหมการกำาหนดนโยบายและ

ปฏบต และมการแลกเปลยนความคดเหนตามวถทางแหงประชาธปไตยบทเรยนเกยวกบการตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย แพทยประจำาโรงพยาบาลเสนา เปนแพทยซงไดรบใบประกอบโรคศลป หรอวฒบตร

ผเชยวชาญ สาขาตาง ๆ จากแพทยสภาโดยมการตรวจสอบขอมลของแพทย 100% โดยฝายการเจาหนาท สวนแพทย โครงการเพมพนทกษะมการประเมนการปฏบตงานและมแพทยพเล7ยงคอยกำากบดแลในแตละแผนกและม คมอหตถการตาง ๆ ทจำาเปนตองทำาได การทำากจกรรมทบทวนผลการดแลรกษาผปวย เพอหาโอกาสพฒนาและปองกนการเกดปญหาซำ7า

มกจกรรมทบทวนไดแก - Dead case conference , Interesting case , Topic case ,admission case ขององคกรแพทย - สงเสรมการประชม การดแลผปวยในแตละ PCT และระหวาง PCT - มการประเมนผลการรกษาโดยมตวช7วดรายโรคของแตละ PCT บทเรยนเกยวกบการกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน

กำาหนดสทธของแพทยในการดแลผปวย โดย กำาหนดหนาทของแพทยในการปฏบตงานของแพทยเฉพาะทาง กำาหนดขอบเขต และการปฏบตงานของแพทยเพมพนทกษะ และกำาหนดความรบ

ผดชอบของแพทยทปรกษาในการปฏบตงานรวมกบแพทยเพมพนทกษะ กำาหนดสทธของแพทยในการดแลผปวย การสงตรวจพเศษทมราคาสง การ

ควบคมการใชยาปฏชวนะและยา อนๆ เชน NSAID กำาหนดหนาทในการปฏบตงานแพทยทออก OPD ,แพทยออก ER ,แพทยทออก

OPD บาย ,แพทยเวร ER ,แพทยเวรประจำาหอผปวย ,ออกตรวจ PCU ,ออกตรวจหนวยแพทยเคลอนท ,ออกตรวจขณธมการระบาดของโรคอบตใหม

บทเรยนเกยวกบการศกษาตอเนองของแพทย และการแลกเปลยนเรยนร



องคกรแพทยสงเสรมใหสมาชกเขารวมประชมวชาการประจำาปของราชวทยาลย และสมาคมวชาชพทตนเปนสมาชก

สมาชกองคกรแพทย มสวนรวมในกจกรรมพฒนาบคลากร เชน การจดปฐมนเทศบคลากรใหม กจกรรมพฒนาพฤตกรรมบรการ

มการประเมนผลการรกษาโดยมตวช7วดรายโรคของแตละ PCT บทเรยนเกยวกบการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ

การจดต7งคณะอนกรรมการจรยธรรม เพอพจารณาขอรองเรยนทเกยวกบพฤตกรรมบรการและจรยธรรมของสมาชก

มการทบทวนขอรองเรยน โดยการนำาเสนอ และอภปรายในทประชมวชาการองคกรแพทย

บทเรยนเกยวกบการกำากบดแลการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การทำากจกรรมทบทวนผลการดแลรกษาผปวย เพอหาโอกาสพฒนาและปองกนการ

เกดปญหาซำ7ามกจกรรมทบทวนไดแก Dead case conference ,Interesting case , Topic case ,admission case ขององคกรแพทย ,PCT ตางๆ และระหวาง PCT และมการพฒนามาจดเปน CPG ตางๆ เชน การดแลผปวยความดนสง และ เบาหวาน ซงจะกระจายไปส PCU มการประเมนผลการรกษาโดยมตวช7วดรายโรคของแตละ PCTบทเรยนเกยวกบการกำากบดแลคณภาพเวชระเบยน

มการกระตนเตอนแพทยถงความสำาคญของเวชระเบยนทกคร 7งทมการประชมองคกรแพทย

กำาหนดและแจกคมอมาตรฐานการบนทกเวชระเบยนแกแพทยทกทาน มทมทำา Medical audit และแจงผลการประเมนคณภาพเวชระเบยนของแตละ

แผนกตอคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล เพอนำาไปปรบปรงแกไข มการปรบปรงเวชระเบยนใหเหมาะสมกบการใชงาน

บทเรยนเกยวกบการสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม - สงเสรมการเรยนรเทคโนโลยใหมๆ ผานการทำา Topic / Journal conference


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 - ในการสงตรวจพเศษทใชเทคโนโลยช 7นสงและมราคาแพง ตองไดรบอนมตจากผบรหาร - มขอบงช7การใชยาปฏชวนะ บทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

- มการจดทำา CPG ของ PCT ตางๆ เชน ผปวยคด rape , snake bite , acute rheumatic fever

- การเขาถงบรการ โดยเปดบรการนอกเวลาในชวงเวลา 7.00-9.00 น. และ 16.30-20.30 น.

ในวนราชการ และชวงเวลา 8.00 - 20.30 น. ในวนหยดราชการบทเรยนเกยวกบการควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจำา

แพทยเพมพนทกษะ ทางองคกรแพทยไดจด คมอการปฏบตงาน , อบรมวชาการของแตละแผนก, จดต7งคณะอนกรรมการดแล

ระบบ Supervisor ในการดแลผปวยท7งการรกษาและหตถการ และมระบบปรกษาโดยแพทยเฉพาะทาง 24 ช.ม.

ระบบปรกษาโดยแพทยเฉพาะทางในแตละสาขา มการจดกจกรรมทางวชาการของแพทยเพมพนทกษะ มการประเมนผลตามโครงการแพทยเพมพนทกษะของแพทยสภา

ผลการพฒนาทสำาคญ: การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวานต7งแต การคดกรอง การรกษา การเฝา

ระวงภาวะแทรกซอน ตลอดจนการฟ7 นฟสภาพและการสงตอสชมชน

การพฒนามาตรฐานในการรบ-สงตอผปวยมาตรฐาน Sco

reประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา37. องคกรแพทย 3.5 - การพฒนาระบบการดแลผปวยเบาหวาน

และโรคเร7อรงตอเนอง



- พฒนาระบบเวชระเบยนII-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ เรยนร เยยวยาขอมลตวช7วด เปาหมาย 2552 25

532554

2555

1. จำานวนคร7งการเกดอบตการณความเสยงทางกายภาพและความปลอดภยระดบ E

ลดลง 23 40 24 31

3. จำานวนคร7งของเจาหนาททเจบปวยจากการทำางาน/อบตเหตจากการทำางาน

0 9 10 4 8

4. จำานวนคร7งของการโจรกรรมทรพยสน ลดลง 8 6 4 35. คานำ7าเสยทปลอยสชมชน ผานเกณฑ ผาน

เกณฑผานเกณ

ฑ

ผานเกณ

ฑ

ผานเกณฑ

6. จำานวนขอรองเรยนจากชมชนเรองการจดการขยะตดเช7อ หรอ การจดการนำ7าเสย

0 0 0 0 0

8. ผลการสำารวจสงแวดลอมในการทำางาน เสยง ผานเกณฑ ผาน

เกณฑผานเกณ

ฑ

ผานเกณ

ฑ

ผานเกณฑ

ความรอน ผานเกณฑ ผานเกณฑ

เกนเกณ

ฑ

เกนเกณ

ฑ

เกนเกณฑ

แสง ผานเกณฑ100

%

57% 57%

80%

92%

9.ระดบการประเมนความปลอดภยในการทำางานจากกรมอนามย

5 4 5 5 5

10.ระดบความพงพอใจของผใชบรการตอ 85% 82 83 83 85


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ความสะอาดและสะดวกสบาย11. อตราการแยกขยะตดเช7อถกตอง 95% 92% 93

%92 %

93%

บรบท::โรงพยาบาลเสนาเปนสถานบรการสาธารณสขขนาด 180 เตยง มอาคารบรการและอาคารสนบสนนอน ๆ รวมท7งอปกรณเครองมอทใชในการบรการผปวยและดานอนเปนจำานวนมาก คณะกรรมการ ENV มหนาทรบผดชอบงานทเกยวของกบการ บรหารจดการดานโครงสรางกายภาพ สงแวดลอม เครองมอแพทยและสาธารณปโภค ใหมความปลอดภย เพยงพอ พรอมใชและมประสทธภาพ ตอผใชบรการ ผใหบรการและชมชน

กระบวนการ:ความปลอดภยและสวสดภาพผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เอ7อตอความ

ปลอดภย/ประสทธภาพมการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฎหมาย เอ7อตอความ

ปลอดภยและประสทธภาพ

ในป 2555 มการเยยมตรวจหนวยงานตางๆโดยการทำา Grand round รวมกบทมบรหารในเรองโครงสรางกายภาพและความปลอดภย พบวา มอาคาร สงกอสรางทตองมการปรบปรงและเปลยนแปลงดงน7 การพฒนาดานโครงสรางเพอการบรการผปวย ในหนวยงานไตเทยม มการปรบปรงสถานทใหไดตามมาตรฐานสมาคมโรคไต โดยการขยายพ7นทการใหบรการ ใหกวางขน

หอผปวยกมารเวชกรรมมการแยกสดสวนผปวยทารกปวยออกจากเดกปวยเพอปองกนการตดเช7อ แผนกทารกแรกเกดมแผนการก 7นหองแยกผปวยทารกวกฤตและทารกปวยออกจากกน รวมท7งการปรบปรงหองแยกโรคใหไดตามมาตรฐานการดแลผปวย

แผนกอายรกรรมชาย หญง และอาคารเฉลมพระเกยรต มการจดทำาผามานปองกนความรอนบรเวณระเบยงตก และการทำากนสาดปองกนความรอนและฝนสาด และมการปรบปรงในสวนของหอผปวยอายรกรรมชายไดจดทำาหองเพอขยายบรการในสวนของผปวยหนกเพอทำา เปน RCU

การขยายพ7นทหองฉกเฉนเพอจดทำาเปนหองผาตดเลกหรอทำาหตถการและสงเกตอาการ



ในสวนของหองผาตดไดปรบปรงหองลางเครองมอเปนหองสงของสกปรกลงสทางลาดเพอลำาเลยงไปทแผนกซกฟอก และนำาสวนของการลางเครองมอไปลางทหองศนยจายกลาง

แพทยแผนไทยใหมการเพมขยายเตยงผปวยโดยขอใชพ7นททมอยของแผนกกมารเวชกรรม

หองเวชระเบยน ปรบปรงสถานทในการจดเกบเวชระเบยน การพฒนาโครงสรางเพอสรางเสรมสขภาพในการทำางานของเจาหนาท เชนการทำาหองพกและหองอาหารสำาหรบเจาหนาทในแผนกธรการ หองฟน องคกรแพทย การพฒนาดานการอำานวยความสะดวกสำาหรบผใชบรการและเจาหนาท ไดแก การทำาลานจอดรถยนต สำาหรบเจาหนาทในระยะท 1 และวางแผนงานในการทำาลานจอดรถยนตสำาหรบเจาหนาทในจดท 2 และ 3 ทบรเวณอาคารพกพยาบาลหลงใหม สำาหรบลานจอดรถของผใชบรการไดจดทำาใหเปนสดสวนในสวนของลานจอดรถยนต และ ลานจอดรถจกรยานยนต แผนการพฒนาดานการสนบสนนการดแลผปวย ปรบปรงแผนกโภชนาการ ใหไดตามมาตรฐาน พฒนาแผนกเภสชกรรมโดยวางแผนจดทำาหองเกบสำารองยาใหม ใหทแผนกพสด และลดการสตอกพสดลงโดยใชระบบ IT เขามาชวยเปนการลดภาระงานในการจดการพสด และใหมพ7นทเพอขยายใหกบหองเกบสำารองยา และนำาหองเกบสตอกยาเดมมาเปนหองสำาหรบพฒนาศนยจายกลางใหเปนศนยลางเครองมอทกหนวยงาน และเปน Central supply ใหกบทกหนวยงาน ในดานความปลอดภยในอาคารพกเจาหนาทมแผนการสรางร 7วรอบบรเวณบานพกเพอปองกนบคคลภายนอกเขามาในบรเวณบานพกเจาหนาท ไดมการจดทำาและปรบปรงดานโครงสรางโดยการทบทวน Master Plan ของโรงพยาบาล งานทเกยวของใหรอปรบปรงพรอม Master Plan ไดแก การปรบปรงแผนกทนตกรรม แพทยแผนไทย หองฉกเฉน และไดมการนำาเสนอของบอาคารสงกอสรางในแผนพฒนารพ. ท7งในดานอาคารการบรการคอ อาคารหอผปวยในและอาคารบานพกเพอเปนสวสดการแกเจาหนาท ระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย

- มการจดต7งคณะกรรมการโครงสรางทางกายภาพสงแวดลอมและความปลอดภย เพอกำาหนดนโยบาย และวางแผนตดตามงานดานการกอสราง ปรบปรงและพฒนาทางกายภาพของ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013อาคารสถานทใหเพยงพอ สงแวดลอมใหสะอาด สะดวกสบาย ปลอดภย และมชวตชวา ตามกฎหมาย มาตรฐานของอาคารในโรงพยาบาล และเกณฑสถานททำางานนาอย นาทำางาน–

- มการทบทวน MASTER PLAN ของโรงพยาบาล ใหใชพ7นททมอยอยางมประสทธภาพสงสด

- มการตดตามและประเมนผลและเรงรดแผนการพฒนาและกอสรางทางกายภาพเปนระยะๆทกไตรมาส

- มแผนการบำารงรกษาอาคารสถานทรวมท7งอปกรณความปลอดภยในอาคาร โดยทมงานซอมบำารงเปนผรบผดชอบ- เชน ระบบระบายอากาศในหนวยงานตางๆ มการลางและซอมบำารงทก 3 เดอนโดยบรษทผดแล

- มการทำากจกรรม 5 ส. เปนระยะและมการทำา Big cleaning day ในวนสำาคญตางๆ

- ฝายบรหารทวไปและหนวยงานทเกยวของมการดแลดานกายภาพและแกไข ซอมบำารงเมอมความเสยงตอความไมปลอดภยเกดข7นเปนประจำา

- มระบบ รปภ. ทวางแผนการรกษาความปลอดภยเกยวกบชวตและทรพยสนใหกบผมารบบรการและญาต รวมท7งเจาหนาทตลอด 24 ชม. และมการ

- ตดต7งกลองวงจรปดและไฟฟาแสงสวางในอาคารบรการและบานพกทเปนจดเสยง มระบบในการดแลความปลอดภยของเจาหนาทในยามวกาล

- สวนในเขตบานพกเจาหนาทมการตดต7งระบบ KEY CARD และเหลกดดในอาคารพกพยาบาลและขาราชการอนๆการตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง)

- มการตรวจสอบพ7นทใหบรการผปวยและญาต โดยพบวาหองนำ7าของหอผปวยนอกมกลนเหมนไมสะอาด และทางลาดของหองนำ7าคนพการมไมเพยงพอ รวมท7งหองนำ7ามไมเพยงพอท7งในหอผปวยนอก และหอผปวยสามญ ไดทำาแผนพฒนาหองนำ7าในป 2556 จำานวน 3 จด และมการทดสอบกรงสญญาณขอความชวยเหลอในหองนำ7าโดยทมชางของโรงพยาบาลทกเดอน - การตรวจสอบความพรอมของกลองวงจรปดโดยการมอบหมายผดแลรบผดชอบเฉพาะในการเปดกลองทก สปดาหเพอตรวจสอบความสมบรณในการใชงานและรายงานผลการตรวจสอบทกคร7ง และวางแผนการดำาเนนงานเพมจำานวนกลองเปน 60 จด ในบรเวณจดเสยง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ตางๆ

- กองวศวกรรมทางการแพทยไดสงเจาหนาทเขามาแนะนำาทมชางของโรงพยาบาลใหไดรบทราบแนวทางการคนหาความเสยงและความไมปลอดภยในอาคารเพอใชเปนแนวทางในการคนหาตอไป ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน

- ทกหนวยงานในโรงพยาบาลมการประเมนและคนหาความเสยงในหนวยงาน มการรายงาน

อบตการณทม ENV และ RM จดกจกรรม Environment Round มการเยยมพ7นทท7งสวนพ7นทบรการผปวย และหนวยสนบสนน เพอคนหาความเสยงและรบฟงปญหา ความตองการของบคลากร และผรบบรการ

- งานอาชวเวชกรรมตรวจวดสงแวดลอมในการทำางานท7งในดานแสงสวาง อณหภม ระดบเสยง และคณภาพอากาศ จากการวดคาสงแวดลอมในโรงพยาบาลพบวา มคาเกนเกณฑมาตรฐาน ในเรอง Ethylene Oxide (ETO) ขณะอบและเปดต ทแผนกอบกาซ Carbon dioxide (CO2) ทแผนก OPD เวลา 11.30 น. Nitrous oxide (N2O) Sevoflurance ทแผนกหองผาตด 4 แบคทเรยและเช7อรา ท แผนก อายรกรรมหญง และเช7อรา ท แผนก ศลยกรรมหญง อายรกรรมชายและศลยกรรมชาย ซงไดใหคำาแนะนำาในการแกไขปรบปรงในหนวยงานไวแลว และมแผนในการประเมนในปตอไป

- จากรายงานอบตการณประจำาป 2555 พบวามความเสยงดานสงแวดลอมจำานวน 231 คร7ง โดยแยกเปนระดบดงน7

ระดบ F จำานวน 5 คร7งไดมการแกไขท7งหมด 100 % รายงานความเสยงระดบ F การแกไข

อบตเหตจากการทำางาน 3 คร7ง ทบทวนการปฏบตงานและการสรางความตระหนกใหเจาหนาทเกดความระมดระวงในการทำางาน

ขณะซอมเครองผลตกระแสไฟฟาในโรงพยาบาลซงพบจากการตรวจสอบ ขณะซอมมผปวยตองผาตดแลวไมมระบบ

มระบบการตรวจสอบประจำาวนและสปดาหอยและเมอพบปญหาตองซอมแซมจะไมมเครองสำารองตวอนมาใช


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สำารองไฟเพยงพอจงตอง Refer ผปวยไปรบการผาตดทอน 1 คร7ง

จงทำาแผนจดซ7อเครองสำารองไฟเพมอก 1 เครอง

เครองมอผาตดตาชำารด 1 คร7ง ซอมแซมและวางแผนการจดซ7อเครองมอเพมเตม

ระดบ E จำานวน 29 คร7ง ระดบ D จำานวน 64 คร7ง ระดบ C จำานวน 63 คร7ง ระดบ A-B จำานวน 70 คร7ง ซงความเสยงดงกลาวไดรบการแกไข 84.85% ทแกไขไมได 15.15 % เกยวกบเรองกายภาพและโครงสรางอาคารซงตองรอการเปลยนแปลงอาคารสถานท

การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม - มการจดอบรมเชงปฏบตการอาชวอนามยและการประเมนความเสยง แกตวแทนในแตละ

หนวยงาน จำานวน 300 คน - มการจดใหความรเรองการปองกนการแพรกระจายเช7อ การจดการขยะแกเจาหนาท เปน

ประจำาทกป วสดและของเสยอนตรายวสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน บทเรยนการจดการเมอเกดอบตการณวสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน บทเรยนการจดการเมอเกดอบตการณ

มการคดแยกขยะเปน 4 ประเภท ไดแก 1.ขยะทวไป บรรจในถงดำา กำาจดโดยเทศบาลรบไปฝงกลบ 2.ขยะตดเช7อบรรจในถงแดง บรษทจากภายนอกจะมารบขยะสปดาหละ 3 วน โดยผรบขยะ

จะมการใสอปกรณปองกนตามทโรงพยาบาลระบโดยการตรวจสอบและสมดการปฏบตงานพบวามการใสอปกรณปองกนทไมครบเชนไมใสหมวก ไดแนะนำาความสำาคญของการใสอปกรณปองกนของผปฏบตงาน โรงพยาบาลจะมการสมตดตามการนำาขยะไปทำาลายทเตาเผาทไดมาตรฐานโดยการโทรศพทสอบถามทเตาเผาขยะ และการตดตามไปดพบวามการนำาไปทำาลายจรง

3.ขยะอนตรายประเภทหลอดไฟ ถานไฟฉาย กระปองสเปรย บรรจในถงแยกเฉพาะ เจาหนาทจะเกบรวบรวมสงเทศบาลรบไปทำาลาย

4. ขยะ recycle ใชการจำาหนาย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013มาตรการปองกน / การจดการวสดและของเสยอนตราย 1. การเกบรวบรวมขยะมการแยกขยะจากหนวยงานแหลงกำาเนดขยะทกหนวยงาน 2. การเคลอนยายขยะของ เจาหนาท 2.1 การใสอปกรณของผขนสงขยะ สวมถงมอยางหนา ผาพลาสตกกนเป7 อน ผาปดปากปดจมก รองเทาบท 2.2 การยกและวางถงขยะ กระทำาอยางนมนวล โดยจบถงตรงคอถงขยะ หามอม และไมโยนหรอขวางถงขยะ 2.3 มแนวทางปฏบตกรณมอบตเหตทท ำาใหถงขยะแตกหรอทะลหรอเชอกผกถงหลด ทำาใหขยะตกหลน3. มการกำาหนดเสนทางในการขนสงทชดเจน4. ลกษณะรถเขนเปนรถทปดมดชด มปายระบรถเขนขยะตดเช7อ และมการลางทำาความสะอาดอยางถกตองตามมาตรฐาน 5. การกำาจดขยะ มการตดตามดกระบวนการขนยาย อปกรณในการขนยาย การปองกนตนเองของผขนยาย วธการกำาจดขยะพบอบตการณหรอความไมปลอดภยทเกดจากวสดและของเสย คำารองเรยนเรองการจดการขยะ

พบอบตการณการท7งขยะในชวงการเกดอทกภย แกไขโดยการนำาขยะ มาฝงกลบในพ7นท และวางแผนการจดการขยะทเหมาะสมในภาวะอทกภยโดยประสานการจดการขยะกบเทศบาลเจาเจด การจดการกบภาวะฉกเฉนภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบ/ความตองการบรการ บทเรยนการนำาแผน

ไปปฏบต ภาวะความเสยงทเกดจากอทกภยการเตรยมการรองรบเมอเกดอทกภย โรงพยาบาลเสนามภาวะภยพบตทมโอกาสเกดข7นไดคอ ภาวะอทกภย ซงในป 2549 โรงพยาบาลมสถานการณ นำ7าทวมเกดข7นจงทำาการเตรยมรบกบภาวะอทกภย และในป 2550 และ 2551 กมภาวะอทกภยเชนกนทำาใหมการใชประสบการณในการปองกนภยพบตและ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ในป 2554 มภาวะมหาอทกภยทไมคาดคดในจงหวดพระนครศรอยธยาทำาใหเหตการณคร7งน7นเปนแนวทางในการถอดบทเรยนในการเตรยมพรอมรบสถานการณนำ7าทวมในป 2555 โดยใชแผน : 2P2R การถอดบทเรยนจากสถานการณนำาทวมในป 2554 ความสำาเรจของการปองกนภาวะอทกภยของโรงพยาบาลเสนา

การใชประสบการณเดมในปทผานมาทบทวนและกำาหนดมาตรการการปองกน มการทำางานเปนทมทเขมแขง มความรวมมอรวมใจ การมองปญหาใหรนแรงไวกอน เพอพรอมทจะรบสถานการณ มการใชขอมลสถานะการในการประเมนความรนแรงของการสถานการณอยางตอเนอง ภาวะผนำาของผบรหารทอยรวมทกขรวมสขตลอดเวลา มนโยบายทชดเจน เดดขาดของผบรหารในการปองกนทเกนกวาความจรงไวกอน ความรกของเจาหนาททมตอองคกรในยามฉกเฉน การมสมพนธภาพทด อยางตอเนองกบองคกรตางๆ จะทำาใหเกดการชวยเหลอเปนอยางด

การสอสาร: ระบบการสอสารทอาจเกดข7นไดถามภาวะนำ7าทวมขดของ ปญหา เชนการสอสารลมเหลว

ยงไมมระบบสำารอง การใชเครอขายรวมกน : การสอสารกบหนวยงานกลางในการขอความชวยเหลอเมอเกดภยตางๆ ดวยการใช IT

เขามาเกยวของ: ศนยปญหาการของจงหวดอยในสวนกลางเมองควรมจดชวยเหลอทสามารถเขาถงได

: สามารถใช Internet ในการสอสารเพอสนบสนน ยา เวชภณฑ แกโรงพยาบาลเครอขายทประสบอทกภย และโรงพยาบาลสนามการดแลผปวย : มการเตรยมความพรอมในการสำารองยา เวชภณฑ ท7งของโรงพยาบาล และการสนบสนน โรงพยาบาลชมชนเครอขาย

: ระบบการดแลผปวยโรคเร7อรง มการจดทำาฐานขอมลผปวยรายตำาบล สามารถวางแผนจายยา ลวงหนา กรณขาดนดมการตดตามเยยมบานเพอใหไดอยางตอเนอง ไมพบการขาดยา



: มการยายผปวยวกฤตไปโรงพยาบาลใกลเคยง ผปวยสเหลองเหลอในโรงพยาบาล 50 % เพอสามารถบรหารจดการได

: มการออกหนวยแพทย และทำาแผนการเยยมผปวยโรคเร7อรงรวมกนทมสาธารณสขอำาเภอเสนา รพ.สต. และมโรงพยาบาลสนาม

: ระบบการบนทกขอมลการรกษาในสมดคมอผปวยโรคเร7อรงบางรายยงไมสมบรณ ทำาใหไมสามารถ ใชเปนเครองมอสอสารระหวางทมผใหการรกษาไดการคมนาคม

: เจาหนาทยานพาหนะ ขาดทกษะการขบเรอ : โรงพยาบาลขาดยานพาหนะทสามารถลยนำ7า (ระหวางการจดซ7อรถ Four Wheel)

การบรหารจดการคน : มการสำารวจอตรากำาลง และวางแผนดแลชวยเหลอเจาหนาทผประสบอทกภยทไมสามารถเขามาในโรงพยาบาลได : มการจดทพกใหแกเจาหนาทและครอบครว จดรถรบสงเจาหนาทโรงพยาบาล

ในป 2555 มการทบทวนแผนการปฏบตการในภาวะอทกภยโดยใชหลกการ 2P2R และใช สถานการณจำาลองเมอเกดภาวะอทกภย ในประเดนการเคลอนยายผปวย ในเดอน กนยายน 2555 พบปญหาอปสรรคในขนตอนการประสานการเคลอนยายผปวยทรถสงตอผปวย จงไดรวมกนหาแนวทางในการประสานงาน ความปลอดภยจากอคคภยประเดนสำาคญของแผนปองกนและระงบอคคภย ผลการสำารวจความพรอม บทเรยนจากการ

ซอมแผน การปรบปรง โรงพยาบาลเสนา มการจดการปองกนและระงบอคคภยในโรงพยาบาลฯ โดยไดมการจด

ทำาแผนการระงบเหตเมอเกดอคคภยในโรงพยาบาล ดงน7- กำาหนดนโยบายดานการปองกนอคคภย - กำาหนดผรบผดชอบ โดยมคำาสง แตงต7งคณะกรรมการ มการจดทำาคมอในการ

ปองกนและระงบเหตอคคภยโดยใชหลกการเชนเดยวกบแผนปองกนภาวะอทกภยของโรงพยาบาลโดยการใชหลกการของ 2 P 2 R

เครองมอผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 จดอบรมเจาหนาททกระดบใหมความรเกยวกบการปองกนและระงบอคคภย และสามารถปฏบตไดเมอเกดเหตอคคภย เชน แนวทางการตรวจสอบความพรอมของเครองมอ การใชอปกรณในการดบเพลง การอพยพ การขนยายสงของ และคนไข ทดลองใชเครองมอ อปกรณการดบเพลง และการดบเพลง และมการทบทวนแผนของหนวยงานประจำาป

จดใหมอปกรณเครองมอเครองใชใหเพยงพอตอการปองกนและระงบเหตอคคภย- จดใหมเครองมอดบเพลงใหเพยงพอในแตพ7นทตามความเหมาะสม- วางระบบปองกนการเกดอคคภยในพ7นทความเสยง- ตดต7งอปกรณดบเพลงและไฟฉกเฉนใหเปนตามมาตรฐาน- ตรวจสอบและบำารงรกษาเครองมอ อปกรณการปองกนอคคภยอยางสมำาเสมอ

ไดแก สญญาณเตอน ระบบนำ7า จดระบบทางออกฉกเฉนทมประสทธภาพ

- ทกหนวยงานมการจดทำาปายบอกทางหนไฟ และสญญลกษณตางๆใหถกตองตามมาตรฐานทกำาหนด

- ทางออกหนไฟ ตองไมมสงกดขวาง- มประตเปดออกสทางหนไฟไดตลอดเวลา- มแผนผงอาคารชดเจน

การซอมการปฏบตการในสถานการณจำาลอง ประชมทบทวนกจกรรมตาง ๆ ต7งแต- ทบทวนรายงานการตรวจสอบเครองมอ อปกรณการปองกนอคคภย- ทบทวนการฝกอบรม และการปฏบตแผนตามคมอ- กำาหนดเปนนโยบายวาตองมการซอมแผนอคคภยอยางนอยปละ 1 คร7ง

ผลจากการซอมแผนอคคภยทผานมา ในเดอน กรกฏาคม 2553 ทำาใหทราบถง - ปญหาในการประสานงานจากบคลากรภายใน ภายนอก การประชาสมพนธ ขณะ

ซอมแผนไดยนไมทวถง ไดมการปรบปรงระบบประชาสมพนธและระบบเสยงตามสายของโรงพยาบาล

- ปญหาเรองเครองมอสอสารใหทดลองใชโทรศพทมอถอในการตดตอ พบวาไมสะดวกในการตดตอ จงมการจดซ7อวทยสอสารในสถานการณฉกเฉน

ภาวะความเสยงดานอบตเหตหม



แผนซอมรบเมอเกดอบตหม เมอเกดอบตหม มการใชสญญาณ แจงใหผมสวนเกยวของตามแผน ในป 2555 ใชการซอมแผนอบตเหตหมโดยการทบทวนบนโตะ การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช

อนดบ รายการเครองมอ จำานวน1. เครองมอชวยชวตผปวย

Defribrilator 1 เครอง ทกหนวยงาน Volume ventilator 16 เครอง HFV 1 เครอง Pressure ventilator 18 เครอง

2. เครองมอบำาบดรกษาผปวย เครองลางไต 8 เครอง เครองมอผาตดผานกลองระบบวดทศน

1 เครอง

กลองสองกระเพาะอาหารท7งสวนตนและสวนปลาย

1 เครอง

กลองสองห จมก เพอการรกษา 1 เครอง3. เครองมอตดตามเฝาระวงผปวย

ECG monitor and Oxygen satruation

38 เครอง

เตรองวดความอมตวของออกซเจนในเลอด

8 เครอง

Infusion pump 38 เครอง EKG 12 lead หนวยละ 1 เครอง ทกหนวย

การจดหาเครองมอใหเพยงพอกบการใชงาน1. จดทำาแผนการจดซ7อจดหาเครองมอแพทยปละ 1 คร7ง โดยมการลำาดบความสำาคญของ

การจดซ7อ ตามลำาดบดงน7



1.1 ทดแทนของเดมทชำารด1.2 ขยายงานบรการ ตามแผนโครงสรางของโรงพยาบาล1.3 เพมคณภาพการใหบรการโดยมโครงการชดเจนรองรบ

2. ทบทวนแผนการจดซ7อเครองมอทก 3 เดอน เพอตดตามประเมนผลการจดซ7อ 3. จดศนยเครองมอแพทย 4 ประเภท ไดแก เครองชวยหายใจ, Infusion

pump ,ทนอนลม , Ambu bag โดยมการดแลใหพรอมใชดงน7 3.1 เพอตรวจสอบจำานวนการใชงานทกวนหมนเวยนการใชงานตามความจำาเปนของ

ทกหนวย 3.2 ตรวจสอบความพรอมใชของเครองมอแพทยทกวน ถาชำารดหรอมปญหาการใช

งาน เรยกเกบศนยเครองมอ 3.3 ตรวจสอบความสะอาด เรยบรอยในการใชงานของเครองมอทกเครองทกวน 3.4 สงซอมตดตามการซอมเครองมอรวมศนยทกเครอง 4. แผนการบำารงรกษาเครองมอ

4.1 เครองสำารองไฟ ปละ 2 คร7ง4.2 เครองมอชวยชวตผปวย

บำารงรกษา เดอนละ 1 คร7ง โดยชางของโรงพยาบาล บำารงรกษา ปละ 2 คร7ง โดยชางจากบรษทผจำาหนาย บำารงรกษา ปละ 1 คร7ง โดยกองวศวะกรรมการแพทย 4.3 เครองบำาบดรกษาผปวย บำารงรกษา ปละ 1 คร7ง โดยชางจากบรษทผจำาหนาย 4.4 เครองมอตดตามเฝาระวงผปวย บำารงรกษา ปละ 1 คร7ง โดยชางจากกองวศวกรรม 4.5 เครองนงอบไอนำ7า บำารงรกษาโดยชางจากกองวศวกรรม 5. การสอบเทยบเครองมอ ปละ 1 คร7ง ป 2555 สอบเทยบเครองมอจำานวน 400 เครอง เครองมอสอบเทยบครบ 100 % ไดแก 1 เครองชวยหายใจ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 2 เครองดมยาสลบ 3 เครองเอกซเรย 4 เครอง Infusion ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ

เครองมอ การใชงาน เครอง / วน

จำานวนเครอง

Volume ventilator

10.51 16

Infusion Pump

30.7 36

Pressure Ventilator

7.81 18

ทนอนลม 37.19 50ระบบสาธารณปโภคการวเคราะหความตองการ การตรวจสอบความพรอมของแหลงสำารองและการปนเป7 อน การ

ปรบปรง

ระบบนำา ใช 2 ระบบ คอ นำ7าประปาสวนภมภาคใชในงานบรการผปวย และระบบหองปฏบตการจากการผลตของโรงพยาบาลใชกบระบบสนบสนนและบานพก มการตรวจคณภาพนำ7าทก 4 เดอนจากกรมอนามยและไดผลเปนปกต โดยตรวจทางกายภาพ เคม และจลชววทยา มแผนงานในการทจะปรบปรงระบบผลตนำ7าประปาของโรงพยาบาล ใหมคณภาพนำ7าดข7น มการตดต7งระบบนำ7าดมสำาหรบผปวย ญาตและเจาหนาท โดยตดต7งเครองกรองนำาทหอผ

ปวยตางๆโดยใชนำ7าจากการประปาสวนภมภาคทเปนนำ7าประปาดมได แลวใชระบบการกรองตอเพอใหเหมาะสมกบการบรโภค

ระบบไฟฟา มการวางแผนจดระบบสายไฟแรงตำาและเปลยนสายไฟทมการรบ LOAD ทางไฟฟาสงออกเพอความปลอดภยตอการใชงานรกษาความมเสถยรของระบบไฟฟาภายในโรงพยาบาล และมแผนการกอสรางอาคารจดเกบเครองกำาเนดไฟฟาใหสงข7น เพอปองกนนำ7าทวม มระบบสำารอง ถาไฟฟาดบ 2 เครอง

ความเสยงทเคยเกดข7น เคยมอบตการเครองกำาเนดไฟฟาไมสามารถจายไฟฟาไดภายในเวลาทกำาหนด 7 วนาท จงไดมการปรบระบบใหพรอมใชโดยการตรวจสอบเครองสำารองไฟทก


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สปดาห พบ 1 คร7งททำาการซอมบำารงแลวไมสามารถ ทำาใหผลตกระแสไฟฟาใชงานผาตดได จงวางแผนจดซ7อเครองสำารองไฟฟา 1 เครองเพอใหระบบสามารถทำางานไดอยางตอเนอง ระบบแกสทางการแพทย มการปรบปรงพ7นทจดเกบถงออกซเจนใหสงข7น และมแผนการ

จดทำาระบบสำารองออกซเจนชนดทอ โดยประสานกบกองชางวศวกรรมแผนการพฒนาและปรบปรงระบบสาธารณปโภค

แผนการพฒนา ทบทวนระบบการดแลเครองกำาเนดไฟฟาประจำาวน และ มการจางเหมา บรษท ทมความชำานาญในการบำารงรกษาเครองกำาเนดไฟฟามาชวยดแลให และมการจดซ7อเครองสำารองไฟฟาเพมอก 1 ต

มการจดทำาแผนผงต คอนโทรลทกจดระบบนำ7าดมผปวย เพมจำานวนจดใหบรการนำ7าดม โดยใชนำ7าประปาดมไดจากการประปา

สวนภมภาคสงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพบทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

- จดสงแวดลอมทเอ7อตอการสรางเสรมสขภาพ อาทเชน สนามกฬา ชมรมกฬาและสนทนการ คาราโอเกะ Fitness Center สถานทออกกำาลงกายกลางแจง และสนบสนนใหเกดกจกรรมตอเนอง เพอใหเจาหนาทมสขภาพทด มความสข สามารถใหบรการผปวยไดเตมศกยภาพ เดมเคยดำาเนนการมาแลวประสบกบปญหานำ7าทวม ทมขาดกจกรรมตอเนอง ผบรหารและทมงานจงกระตนใหเกดกจกรรมข7นใหม โดยมการออกำาลงกายทกวนองคารและพฤหสบด เวลา 15.30-16.30 น.

- ในสวนของผปวยในทนอนโรงพยาบาล มโครงการปรงดวยรก ตกดวยใจ เพมรถสงอาหารไปยงหอผปวยทกหอ เพอไมให ฝนละออง มด ปนเป7 อนในอาหาร โรงครวเลอกใชวตถดบทปลอดภยจากการปนเป7 อนของสารพษ เช7อโรค และพยาธ อาหารลดหวาน มน เคม และเพมผกผลไมในเมนอาหาร ดำาเนนงานเมนชสขภาพ/เมนไรพง จดมมใหความรดานอาหารและโภชนาการใหบรการ

- ในสวนของผปวยนอก มบรการนำ7าใบเตยอนๆ แกผมารบบรการทกเชา คลนกเบาหวาน ทกวนองคารเชา จดจางเหมาในการปรงอาหารทเหมาะสมกบผทเปนเบาหวาน ภายใตการควบคมของโภชนากร ใหบรการอาหารทกวนองคาร เวลา 6.30-9.30 น. เนนการตกในปรมาณทเหมาะสม เพอใหผปวยและญาตไดเรยนรจากของจรง จดโตะเกาอ7ใหนงรบประทาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013เปนสดสวน หรอนงในสวน จดสวนใหดสบาย นานงทานขาว พกผอนหลงเจาะเลอดและรอพบแพทย และชวยกนบรจาคเงนใสตกองทนอาหารเบาหวาน หรอบางคนทำาบญวนเกดโดยบรจาคใหกองทนอาหารเบาหวาน นำาเงนบรจาคมาหมนเวยนจดจางเหมาบรการอาหารใหบรการผปวยและญาตตอไป มพยาบาลสงเสรมสขภาพและโภชนากรใหคำาแนะนำาปรกษาดานอาหารเฉพาะโรคแกผปวยและญาต ณ คลนกเบาหวาน และจดทำาคลนกสงเสรมสขภาพ และคลนกลดพง

- จดมมใหความร สาธต จดนทรรศการ สปดาหรณรงคสงเสรมสขภาพดานอาหารและโภชนาการท7งในแผนกผปวยนอกและผปวยใน เนนอาหารเฉพาะโรค เบาหวาน ความดนโลหตสง ไต เมนชสขภาพ เพอการนำาไปปฏบตไดทบาน และตดตามเยยมบานในรายทเปนผปวยในนอนโรงพยาบาล หลงไดรบคำาแนะนำาการพทกษสงแวดลอมบทเรยนเกยวกบการกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย มระบบบำาบดนำ7าเสยแบบคลองวนเวยน สามารถรบปรมาตรนำ7าท7ง 200 ลบ.ม / วน

ปรมาณนำ7าท7งสงสด 220 ลบม/ วน ทำาใหระบบบำาบดไมสามารถบำาบดไดดเนองจากเตมกำาลงความสามารถแลว

ขณะน7กำาลงดำาเนนการแกไขและปรบปรง เพอใหสามารถรบนำ7าได 200 ลบม. / วน โดยระยะท 1 ปรบปรงใหระบบสามารถรองรบนำ7าเสยไดอยางมประสทธภาพ ในระยะ 1-2 ป และวางแผนงบประมาณเพอการพฒนาในการปรบระบบนำ7าเสยในระยะท 2 ซงอยในระยะการเสนอราคาดวยระบบอเลคโทรนค

มการตรวจสอบประสทธภาพของระบบ โดยดจากคาตะกอน คาความเปน กรด ดาง คา–ออกซเจนละลายนำ7า และ คาคลอรน ทกวน สงตวอยางนำ7าตรวจหาคา Coliform Bacteria ตรวจหาคา BOD ในปทผานมาตรวจพบวาคาอยในเกณฑปกต และหลงจากทระบบมปญหาปรมาณนำ7าเกนและแกไขระบบแลว ไดสงตวอยางนำ7าตรวจทก Parameter ตามทกรมอนามยกำาหนด ทก 4 เดอน พบวา คาแบคทเรยไมผานเกณฑ ไดทบทวนเบ7องตนในเรองการควบคมปรมาณการใชคลอรนและ มการสงตรวจแบคทเรยในโรงพยาบาลเปนระยะพบวาไมเกนเกณฑมาตรฐาน และมการปรกษาผเชยวชาญในการดแลระบบใหมการสบระบายตะกอนออกจากบอบำาบดใหบอยข7นเนองจากปรมาณนำ7า Over load ในระบบ และไดสงตรวจนำ7าตรวจทกรมอนามยในเดอน มกราคม 2556 กำาลงรอผลคณภาพนำ7า และขณะน7โรงพยาบาลกำาลงอยในระยะของการประกวดราคาดวยระบบอเลคโทรนคส เพอใหไดระบบบอบำาบดใหมใน



การขยายเตยงผปวยทจะเพมมากข7น ผลการพฒนาทสำาคญ:

การปรบปรงดานกายภาพและสงแวดลอมของโรงพยาบาลใหเกดความปลอดภย และสะดวกแกผมารบบรการและผใหบรการทแลวเสรจ และกำาลงอยในแผนการดำาเนนงาน เชน การปรบปรงอาคารโภขนาการ อาคารศนยจายกลาง อาคารพสด อาคารพกขยะ อาคารโรงนง และอาคารหองผาตด

การประเมนความปลอดภยในการทำางานใหอยในระดบดมาก การพฒนาระบบการจดการภาวะอทกภยดวยแผน 2P2R

การปรบปรงระบบสาธารณปโภคมาตรฐาน Sco

reประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

38. โครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ

3 ปรบปรงกายภาพสงแวดลอมทเอ7อตอการเยยวยารกษาครอบคลมทกพ7นท

39. การกำากบดแลและบรหารความเสยงดานสงแวดลอม

3 มการตดตามสำารวจและปรบปรงแกไขอยางตอเนอง

ทก 3 เดอน40. การจดการกบวสดและของ

เสยอนตราย3 การบรหารจดการวสดและของเสยอยางม

ประสทธภาพ การจดทำาสถานทเกบขยะใหม

41. การจดทำาแผน ฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพอปองกนอคคภย

3 การซอมแผนอคคภยในหนวยงานทมความเสยง

42. เครองมอ 3 การจดหาเครองมอทสำาคญ ใชบอยใหเพยงพอทกหนวยงาน เชน เครองควบคมการใหสารนำ7าในเสนเลอดดำา

ต7งศนยเครองมอแพทยเพอบรหารจดการ เครองมอทสำาคญใหเพยงพอ คมคาและพรอมใชงาน เชน ครองชวยหายใจ



พฒนาระบบบำารงรกษาเชงปองกน และการซอม43. ระบบสาธารณปโภค 3 - การพฒนาระบบประปา44. สงแวดลอมเพอการสราง

เสรมสขภาพ3 - การสรางสงแวดลอมในหนวยงานบรการเพอ

สรางเสรมสขภาพ45. การพทกษสงแวดลอม 3 การปรบปรงอาคารเกบขยะใหม

การจดการระบบบำาบดนำ7าเสย

II-4 การปองกนและควบคมการตดเช7อเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: ปลอดภย ประสทธภาพ


2552

2553 2554

2555

อตราการตดเช7อ VAP/1000 vent day < 5 4.7 3.2 5.2 4.6อตราการตดเช7อ CAUTI/1000 cath day

< 4 2.6 2.6 2.9 2.5

อตราการตดเช7อ clean-SSI % < 2 0.3 0.3 0.2 0.2ประสทธภาพการเฝาระวงการตดเช7อในผปวย %

> 80 78 100 100 100

อตราการลางมอกอนปฏบตกจกรรมทกำาหนด %

> 80 38 53.2 72 78

อตราการท7งขยะตดเช7อถกตอง % > 90 92.2 92.4 93 94บรบท :จำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ : เปนโรงพยาบาลขนาด 180 เตยง ผปวยนอกเฉลยวนละ 700 คน ผปวยในเฉลยวนละ 160 คนบรการทมความเสยงตอการตดเช7อ : การทำาหตถการตางๆ เชน การผาตด, การใสทอ

ชวยหายใจ, การใสสายสวนปสสาวะความรนแรงของผปวย : ผปวยเสยชวตจากการตดเช7อในโรงพยาบาลหรอรวมกบการตด

เช7อในโรงพยาบาล


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013โอกาสรบผปวยตดเช7อจากสถานพยาบาลอน : ผปวย refer กลบจากโรงพยาบาลอน เชน รพ.พระนครศรอยธยา, รพ.สงกดมหาวทยาลย การรบ Refer จากโรงพยาบาลชมชนเครอขายไดแก รพ.ผกไห, รพ.ลาดบวหลวง, รพ.บางไทร, รพ.บางซาย, รพ.บางบาล และรบ Refer จากโรงพยาบาลอนทเปนบตรทองของโรงพยาบาลการตดเช7อสำาคญทมโอกาสแพรกระจายในสถานพยาบาล : VAP, CAUTI, เช7อด7อยา,

TBจำานวน ICN และการศกษาอบรม : full time 1 คน การศกษา จบปรญญาโท หลกสตรวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาโรคตดเช7อและวทยาการระบาด คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดลกระบวนการ:การออกแบบระบบวตถประสงคและกลยทธของงาน ICวตถประสงค เพอลดอตราการตดเช7อในโรงพยาบาล ลดความเสยงจากการตดเช7อในผรบบรการ บคลากรผปฏบตงาน สงแวดลอมและชมชนกลยทธ 1. มการทำางานเปนทมในรปแบบของคณะกรรมการซงประกอบดวยบคลากรจากสหสาขาวชาชพ(ICC และ ICWN)ทมความรความสามารถ กำาหนดวธการเฝาระวงการตดเช7อในโรงพยาบาลในผปวยแบบ target surveillance รวมกบ hospital wide และ post discharge surveillance ในผปฏบตงาน โดยเฝาระวงการตดเช7อจากการปฏบตงาน(TB, Hep.B, HIV, Chicken pox) แตละเดอน, การเกดอบตเหตสมผสเลอด สารนำ7า สารคดหลง, การตรวจสขภาพประจำาปและการลาปวยดวยโรคตดเช7อ(ประสานงานกบงานอาชวอนามยในโรงพยาบาล) ในสงแวดลอม/ชมชน เฝาระวงการปนเป7 อนเช7อโดยการสมตรวจนำ7าดม, นำ7าใช, นำ7าท7ง, การแยกขยะตดเช7อ, spore test, อาหาร, เฝาระวงและตดตามสถานการณเช7อด7อยา นำาขอมลมาวเคราะหนำาเสนอใหผเกยวของทราบ แลวนำาปญหามาปรบปรงแกไข 2. เพมประสทธภาพการเฝาระวงการตดเช7อในผปวยโดยการทำา prevalence survey วเคราะหขอมล หาประสทธภาพของการเฝาระวงการตดเช7อปละ 1 คร7ง และนำาขอมลไปใชในการพฒนาคณภาพ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 3. สงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานการปองกนและควบคมการแพรกระจายเช7อไดแก Hand hygiene / Standard Precautions / Isolation Precautions / Disinfection & Sterilization / การปองกนการตดเช7อในตำาแหนงทพบบอย ตดตามผลโดยการนเทศงานและ IC round 4. ดแลสขภาพบคลากร และปองกนบคลากรตดเช7อจากการปฏบตงาน สนบสนนอปกรณปองกนรางกายใหกบบคลากรอยางเพยงพอ สรางเสรมภมคมกนแกบคลากร เชน การฉดวคซนไขหวดใหญประจำาป ไวรสตบอกเสบบและบาดทะยกในกลมเสยง 5. มระบบการแยกขยะถกตอง มการจดเกบและกำาจดขยะอยางปลอดภย ไมเปนอนตรายตอบคลากรในโรงพยาบาล สงแวดลอม และชมชน รวมท7งมระบบบำาบดนำ7าเสยทไดมาตรฐาน มประสทธภาพ ปลอดภยกอนปลอยออกสชมชนการตดเช7อทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม • VAP, CAUTI, Clean-SSI โดยดจากสถต 3 ปยอนหลงนำาขอมลการเฝาระวงการตดเช7อมากำาหนดเปาหมาย บทเรยนการนำา scientific evidence มาใชในงาน IC : จากอตรา CAUTI 2.6 คร7ง/1000 device day และ VAP 4.7 คร7ง/1000 device day ในป 2552 เพอลดอตราการตดเช7อใหเหลอนอยทสดในป 2553 ไดมการทบทวนและนำาแนวทางปฏบตจาก SIMPLE และการทำา Gap analysis มาประกอบการพฒนา สำาหรบ CAUTI คอการประเมนการใสสายสวนปสสาวะคา, การทำาความสะอาดอวยวะสบพนธโดยไมใชนำ7ายาทำาลายช7อ, การเปลยนสารหลอลนสายสวนปสสาวะจากการบรรจในขวดและทำาใหปราศจากเช7อโดยการอบไอนำ7ามาเปนชนดบรรจในหลอดปราศจากเช7อ ทม IC ไดมการปรบการปฏบตตาม scientific evidence CDC, ทำาแนวทางปฏบตทเปนลายลกษณอกษรใหแกเจาหนาท, มการอบรมใหความร, มแบบประเมนการปฏบตในการปองกน CAUTI นเทศตดตามงานแลวพบวาการปฏบตในบางสวนททำาไดด คอการดแลสายสวนปสสาวะใหเปนระบบปด, การทำาความสะอาดอวยวะสบพนธประจำาวนโดยไมใชนำ7ายาทำาลายเช7อ การปฏบตทยงทำาไดไมดคอการประเมนการใสสายสวนปสสาวะคาและการเทปสสาวะจากถงไมไดมาตรฐานตามทกำาหนด การนำาแนวทางปฏบตทปรบปรงมาใชพบวายงมบางสวนของผปฏบตทไมทราบ สำาหรบอตรา CAUTI มแนวโนมลดลงคอเทากบ 2.6, 2.9 และ 2.5 คร7ง/1000 device day(2553,


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20132554, 2555) การทบทวนเพอลดอตราการตดเช7อท VAP โดยนำาหลกการของ WHAP มาประกอบการทำาแนวทางปฏบต ไดแก การ Weaning, Hand Hygiene, Aspiration Precautions, และ Prevention Contamination, ทำาแนวทางปฏบตทเปนลายลกษณอกษร, การฟ7 นฟความร, มแบบประเมนการปฏบตในการปองกน VAP ซงจากการประเมนพบวาการปฏบตทยงทำาไมไดดคอการแปรงฟนในผปวยท on ventilator, การวด pressure cuff ทำาไดไมครบตามระยะเวลาทกำาหนดในหอผปวยอายรกรรมและศลยกรรม และอตราการตดเช7อท VAP เทากบ 3.2, 5.2 และ 4.6 คร7ง/1000 device day(2553, 2554, 2555) บทเรยนในการขยายพ7นทงาน IC .ใหครอบคลมพ7นทตางๆ งาน IC ไดวเคราะหพ7นทเสยงครอบคลมหนวยงานตางๆทมโอกาสตดเช7อไดแก * หนวยจายกลางพบความเสยงเรอง Zoning ในหนวยงาน, ระบบการทำางานเปนทมเจาหนาทปนกน, การทำาความสะอาดอปกรณกระจายอยตามหนวยงานตางๆ ไดรวมดำาเนนการทำาแผนปรบโครงสรางภายในหนวยงาน ขยายและแยกพ7นทเขตปนเป7 อนเขตสะอาดชดเจนข7น เพมเครองวดอณหภม ความช7นภายในหองเกบอปกรณปราศจากเช7อ รวมท7งวางแผนในการรวมศนยทำาความสะอาดอปกรณ ขณะน7อยระหวางการดำาเนนการตดต7งอปกรณภายในในบางจดทยงไมเรยบรอย ไดปรบระบบการทำางานของทมเจาหนาท เปนแบบแยกทมปนเป7 อนกบทมสะอาดไมปนกน นเทศซำ7าพบวาทมปฏบตไดตามมาตรฐาน * หนวยซกฟอก พบความเสยงเรองการดแลบรเวณสงผาเป7 อนและรบผาสะอาดมปะปนกน, มการวางผาสะอาดบนพ7นทางเดน, การปรบปรง การจด 5 ส ในหนวยงาน, แยกบรเวณสงผาเป7 อนและรบผาสะอาด จดหาตเกบผาและโตะสำาหรบวางผาสะอาดกอนเกบและนำาจาย ผล บรเวณสงผาเป7 อน และรบผาสะอาด แยกชดเจน มโตะสำาหรบวางผาสะอาด * Lab พบวาไมทราบวธปฏบตเมอเกดอบตเหตในบคลากร, ใสอปกรณปองกนรางกายไมครบเมอทำาความสะอาดอปกรณวางภาชนะทม specimen ปะปนกนและไมมฝาปด ไดใหขอเสนอแนะ แนวทางปฏบตเปนลายลกษณอกษรและจดอบรมฟ7 นฟความร ประจำาป นเทศซำ7าพบวา เจาหนาทเขาใจสามารถตอบคำาถามได มการแยก specimen ใสกลองและปดฝา * บรเวณทพกขยะรวมของโรงพยาบาล โซนทอยยงไมเหมาะสมใกลแหลงประปา


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ของโรงพยาบาลเนองจากโครงสรางเดม ไดรวมกบคณะกรรมการ ENV ทำาแผนจดสรางทพกขยะรวมแหงใหม อยระหวางดำาเนนการเพอกอสราง * โภชนาการ การจด Zoning พ7นทในหนวยงานไมเปนไปตามมาตรฐาน ไดรวมจดทำาแผนการขยายพ7นทในการบรการใหไดตามมาตรฐาน อยระหวางการดำาเนนการจดพ7นทโรงครวชวคราวและปรบขยายพ7นทโรงครวเดม * หอผปวยตางๆ พบวามโอกาสตดเช7อจากการปฏบตงาน จากการนเทศงานพบวาบคลากรบางสวนของหนวยงานยงไมทราบวธปฏบตในการใชอปกรณปองกนการตดเช7อ, ใสอปกรณปองกนไมครบ, ไดมการใหแนวทางปฏบต, จดอบรมฟ7 นฟความร สนบสนนอปกรณปองกนใหมใชอยางเพยงพอ การนเทศงานซำ7าพบวาบคลากรรบทราบแนวทางปฏบตในการใชอปกรณปองกนมากข7นและใชอปกรณปองกนถกตองรอยละ 71.2, 78 และ 81(2553, 2554 และ 2555) * หนวยไตเทยม การจด Zoning หนวยงานไมเปนไปตามมาตรฐาน เนองจากพ7นทมจำากด ไดเสนอแนะในเรองการจดทำา 5 ส, การจดโซนทเกบอปกรณสะอาดแยกจากอปกรณสกปรก, จดวางถงขยะ และทำาแผนขยายพ7นทใหบรการ ซงปจจบนอยระหวางดำาเนนการปรบขยายพ7นท * OPD จากปญหาระบบแยกคดกรองผปวยไขหวด 2009 (2552) ไมเปนระบบต7งแตการ admit จาก OPD – ward ทม IC ไดมการประสานกบหนวยงานทเกยวของ เชน แพทยตองประสานงานในการจดเวรตรวจคดกรอง, OPD กรณปรบพ7นทคดกรองไขหวด 2009, การประสานงานกบเภสชกรรมในการรบยา, ประสานงาน OPD และ ER ในการจดระบบท7งในและนอกเวลาราชการ, การประสานงานกบทม ENV จดอาคารสถานททเหมาะสม ทำาใหงานลลวงไปไดดวยด ปจจบนยงคงพ7นทคดกรองไวในการคดกรองผปวยกรณมการระบาดของโรคตดเช7อทางเดนหายใจ การแยกคลนกตรวจโรคเดกออกจากคลนกผใหญไมปะปนกน รวมท7งการแยกผปวย TB, TB clinic แบบ one stop service, จดต7งสถานทเกบเสมหะเฉพาะ ผลการตดตามการคดกรองผปวย TB มรายงานพบผปวย TB เขามาใน OPD จำานวน 3 คร7ง(ป 2555) * ER ปญหามผปวยทตองพนยาภายใน ER ซงเปนพ7นททใชเครองปรบอากาศทำาใหมความเสยงตอการแพรกระจายเช7อไดมการแยกพ7นทพนยาออกไปไวดานนอกหอง ER จดพ7นทใหเปนสดสวน มพยาบาลคดกรองอยดานนอก


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนในการเชอมประสานระบบงาน IC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย

: ทม IC ไดเสนอใหมการกำาหนดการตดเช7อจากการดแลรกษาไวใน Patient safety goal ของรพ.ต7งแตป 2553 – 2555 ไดแกเรอง 1.การทำาความสะอาดมอ 2. VAP 3. CAUTI 4. พฒนางานจายกลาง ทำาใหมการเชอมประสานของระบบงานคณภาพและความปลอดภยของรพ. ทำาใหบคลากรตระหนกในการปฏบตสวนทเปนจดเนนของโรงพยาบาล ผลงานทไดมดงน7 1. การลางมอกอนการทำากจกรรมทสำาคญมอตราสงข7น 2552(38%), 2553(53.2%), 2554(72 %), 2555(78 %) พบวาการกระตนใหบคลากรลางมอตองใชหลายวธรวมกนเพอกระตนความสนใจและยงตองทำาอยางตอเนอง นอกจากน7ยงตองอาศยความรวมมอจากสหสาขาสาวชาชพอกดวย 2. VAP สง 4.7 คร7ง/1000 วน device day(2552) มการนำา Gap analysis มาเปนแนวทางการพฒนาปรบเปลยน ผลการปฏบตทเปนมาตรฐานเดยวกนไดแกการไขหวเตยงสง 30 – 45 องศา, การดดเสมหะในปากกอนใน tube, การ mouth care มแอลกอฮอลถมอปลายเตยงผปวย ผล อตราการตดเช7อ VAP เทากบ 3.8(2553), 5.2(2554) และ 4.6 คร7ง/1000 device day 3. CAUTI จากอตราการตดเช7อ 2.6 (2552) คร7ง/1000 วน device day ไดทบทวน Gap analysis การเปลยนแปลงระบบไดแก เพมการเตอนแพทยในการคาสายสวนปสสาวะท 3, 7 วน, การเทปสสาวะทไดมาตรฐานโดยสอนญาตและการบรการอปกรณสำาลอลกอฮอล, มแอลกอฮอลถมอปลายเตยงผปวย ผล อตราการตดเช7อ CAUTI เทากบ 2.6(2553), 2.9(2554) และ 2.5 คร7ง/1000 device day 4. หนวยจายกลางไมไดมาตรฐาน ปรบปรงโดยปรบเสนทางการนำาสงอปกรณปนเป7 อน / สะอาด และก7นโครงสรางภายในทำาใหเปน one way, จดโซนสะอาด, ปนเป7 อน การปรบปรงใหใชแอรและมตววดอณหภมและความช7นในหองเกบของ sterile, สำาหรบดานโครงสรางมการขยายพ7นทการปฏบตงานเพมเตม ดำาเนนการแลวเสรจและเหลอบางสวน การตดต7งอปกรณภายในยงไมเสรจสมบรณบทเรยนจากการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกนการตดเช7อทสำาคญ : จากการใชแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอปองกน CAUTI ปงบประมาณ 2552


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013พบวาอตรา CAUTI และ VAP เกณฑแนวโนมสงข7น มการปรบปรงเปลยนแปลง โดยนำาแนวทางทเปน scientific evidence มาใช เชน SIMPLE & Gap analysis มการแลกเปลยนเรยนรวธการระหวางหนวยงาน เชน การสอนญาตเทปสสาวะจากถง, การทำาความสะอาดมอกอน-หลงการเทปสสาวะ, การใช 70% Alcohol เชดปลายกอนเทและหลงเทปสสาวะจากถง พบวาอตรา CAUTI ลดลงจาก 2.6 คร7ง/1000 device day (2552) เปน 2.5 คร7ง/1000 device day (2555) สำาหรบอตรา VAP ยงไมสงข7น จาก 4.7 คร7ง/1000 device day (2552) เปน 3.2 คร7ง/1000 device day (2553), 5.2 คร7ง/1000 device day (2554) และ 4.6 คร7ง/1000 device day (2555) ในป 2555 ไดมการวเคราะหขอมลทไมผานเกณฑไดแก การทำาความสะอาดชองปากผปวยทำาไมไดทกเวร, การวด Pressure cuff ไมสามารถทำาไดตามแนวทางทกำาหนด เนองจากเครองวดมจำานวน 1 เครอง, การทำาความสะอาดมอกอนการสมผสอปกรณเครองชวยหายใจปฏบตนอยกวารอยละ 50 ไดมการทบทวนแนวทางปฏบตใหมกบหนวยงานทเกยวของ ผล การ mouth care จากการสมสงเกต 30 คร7ง ปฏบตไดทกคร7ง, อตราการทำาความสะอาดมอกอนการดแลผปวยและกอนการสมผสอปกรณเครองชวยหายใจปฏบตเทากบรอยละ 81, ขอสนบสนนอปกรณทเกยวของ(ขออนมตจดซ7อเครองวด Pressure cuff ในแผนป 2556) การจดการและทรพยากรการตดสนใจทสำาคญของคณะกรรมการ IC รวมท7งการตอบสนองตอการประเมนผล

ระบบ IC 1. จากกจกรรมทบทวนเรอง Post Cesarean Section Infected Wound ป 2552 โดยการทำางานเปนทมของสหสาขาวชาชพสามารถลดอตราการตดเช7อได มผลทำาใหมการอนมตใช Alcohol - based hand rubs ไวทายเตยงผปวยทกหอผปวย, ปรบเวลาการโกนขนกอนการผาตดใหใกลเวลาผาตดมากทสดจากเวรเชาหรอเวรบาย เปนเวรบายหรอเชากอนการผาตด, ให dilute นำ7ายา Batadine scrub ดวยสดสวน 1:1 สำาหรบการเตรยมผวหนงในหองผาตด, ยกเลกการทำาความสะอาดและแชทำาลายเช7อเครองมอบางชนดในหองผาตด ใหจดการนอกหองผาตดเพอลดการปนเป7 อนและสารเคมในหองผาตด, เปลยน NSS ทใชลางนำ7ายา Cidex 2% ในเครองมอ endoscope มาเปน sterile water


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 2. จากการสอบสวนการระบาดของเช7อ Klebseilla pneumoniae ในหองอภบาลทารกแรกเกด โรงพยาบาลเสนา ในป 2553 รวมกบทมสหสาขาวชาชพสามารถควบคมการระบาดได มผลทำาใหปรบในเรอง การจดโซนแยกผปวย, โซนแยกขยะและผาสกปรก, แนวทางการดแลเครองชวยหายใจ, การทำาความสะอาดสงแวดลอมรอบตวผปวย, การจดเกบอปกรณเครองมอเครองใชของหอผปวย 3. จากการนำาเสนอจดเนนการพฒนาระบบ IC รวมท7งการเยยมสำารวจจากองคกรภายนอกในเรองการปรบปรงหนวยจายกลางเพอรวมศนยการทำาความสะอาดอปกรณในโรงพยาบาลต7งแตป 2552 เปนตนมา ในป 2554 - 2555 โรงพยาบาลไดดำาเนนการปรบปรงดานโครงสราง ขยายพ7นท แยกโซนตางๆภายในหนวยจายกลางใหไดตามมาตรฐาน แตการตดต7งอปกรณภายในยงไมแลวเสรจ และพ7นทยงไมเพยงพอตอการนำาโรงนงฆาเช7อมารวมอยใน Flow เดยวกนได ยงคงแยกกนคนละสวน 4. การงดรบผปวยโรคตดตอเขาหอง ICU จดเนนในการทำางานของ ICN ในแตละป ใน 3 ปทผานมา จดเนนในการทำางานของ ICN ป 2553 - 2555 ดานความปลอดภยของผปวยไดแก การทำาความสะอาดมอ จากการรณรงคการทำาความสะอาดมอทำาใหอตราการลางมอมแนวโนมสงข7น 2553(53.2%), 2554(72%), 2555(78%), CQI การลดอตราการตดเชอในตำาแหนงสำาคญของร.พ. ทำาใหอตราการตดเช7อในตำาแหนงสำาคญแนวโนมลดลง CAUTI ป 2553 = 2.6, คร7ง/1000 device day, 2554 = 2.9 คร7ง/1000 device day, 2555 = 2.5 คร7ง/1000 device day การลดอตราการตดเช7อท VAP ป 2553 = 3.2 คร7ง/1000 device day, ป 2554 = 5.2 คร7ง/1000 device day, ป 2555 = 4.6 คร7ง/1000 device day การพฒนาศนยจายกลาง มการปรบโครงสรางหนวยจายกลาง เพอรวมศนยการลางเครองมอใหเปนมาตรฐานเดยวกน ลดการกระจายการลางทำาความสะอาดอปกรณบนหอผปวยซงยงดำาเนนการอยางตอเนอง บทเรยนในการปรบปรงทรพยากรทจำาเปนสำาหรบระบบ IC จากปญหาในชวงไขหวดใหญ 2009 ระบาด ในป 2552 ทำาใหทมตองทบทวนในเรอง 1. การเตรยมพรอมของอปกรณปองกนรางกาย(PPE)ตลอดเวลา มการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สำารองคงคลง เนองจากมการขาดแคลน mask ทำาใหทม IC วางแผนเตรยมสำารองอปกรณการใช mask คอ หาแหลงช7อ mask ผา จากชมชน, ประสานงานสขศกษาประชาสมพนธการทำา mask ผาในประชาชน ผล ทำาใหม mask เพยงพอ 2. ปญหาเรองขาดแคลนหองแยกทม IC ปรบระบบการรบผปวยเตรยม cohort word, ใชหองพเศษแทนหองแยกโรค ตามระบบลนและความจำาเปนพบวาสามารถแกปญหาได และทางหนวยศนยเครองมอไดขออนมตจดซ7อเครองชวยหายใจชนด volume แบบ mobile สำาหรบใชนอก ICU ได กรณมผปวยแยกโรคตองใช ปญหาในชวงประสบอทกภยในป 2554 มการทบทวนในเรอง 1. การเตรยมพรอมวสดอปกรณทเกยวของใหมเพยงพอตอการใชในชวงเวลาอทกภยนอกเหนอจากการเตรยมความพรอมเฉพาะเรองของอปกรณปองกนรางกายเทาน7น เชน วสดทใชในการจดการขยะในโรงพยาบาล วสดทใชในการตรวจสอบคณภาพระบบบำาบดนำ7าเสย, นำ7าดม นำ7าใช วสดภณฑทไมใชยา เชน set iv fluid ใหมเพยงพอตอการเปลยนตามเวลาทกำาหนด โดยประสานงานกบหนวยงานทเกยวของซงสามารถแกปญหาไดในชวงอทกภยทผานมา 2. รวมใหคำาปรกษาแกหนวยงานเรองการประสานงานกบหนวยงานภายนอก ในการใชยานพาหนะขนยายขยะ การสงผาซกกบบรษท เสนทางการลำาเลยง กรณเสนทางปกตถกตดขาด ซงเปนบทเรยนทตองเตรยมแผนรบในคร 7งตอไป ในชวงอทกภยทผานมาสามารถแกปญหาได 3. มการจดทำาแผนรองรบอทกภยในระบบ IC เกดข7น จากทไมเคยจดทำามากอนระบบสารสนเทศทพฒนาข7นเพอตอบสนองความตองการของผใชในระบบ IC มการรายงานสถตการตดเช7อในแตละเดอนใหทกหนวยงานทราบ ท7งทางรายงานการประชมทางระบบ LAN การรายงานความไวของเช7อด7อยาบทเรยนในการฝกอบรมบคลากรเกยวกบงาน IC : - ทม IC จดอบรมฟ7 นฟความรความเขาใจแกบคลากรทกระดบเปนประจำาทกปตามความตองการของหนวยงาน ตามตวช7วดทไมผานเกณฑ, ตามจดเนนของระบบ IC, ตามผลการนเทศและ Gap analysis มากำาหนดเปนหวขอการอบรม โดยเรมต7งแตป 2552 เปนตนมา โดยแยกกลมผอบรม ไดแกเรอง การทำาความสะอาดมอ, การปองกนการตดเช7อทพบบอย(VAP,CAUTI,SSI), Isolation Precaution,


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013Transmission-based precaution, โรคตดเช7ออบตใหมอบตซำ7า, การใช PPE, การแยกขยะ, แนวทางปฏบตเมอสมผสเลอด สารนำ7า สารคดหลงจากรางกายผปวย ในกลมพยาบาล เรอง การทำาความสะอาดมอ, Isolation Precaution, Transmission-based precaution, โรคตดเช7ออบตใหมอบตซำ7า, การใช PPE, การแยกขยะ, แนวทางปฏบตเมอสมผสเลอด สารนำ7า สารคดหลงจากรางกายผปวย, การทำาลายเช7อและทำาใหปราศจากเช7อ ในกลมผชวยเหลอคนไข เรอง การทำาความสะอาดมอ, การแยกขยะ, โรคตดเช7ออบตใหมอบตซำ7าและการปองกน ในกลมหนวยงานสนบสนน - การประเมนผล การปฏบตทยงไมผานเกณฑไดแก อตราการลางมอในภาพรวมสงสดทำาไดในป 2555 เทากบ 78% อตราการเกด VAP แนวโนมยงไมลดลงอยางชดเจน จากป 2553 = 3.2 คร7ง/1000 device day, 2554 = 5.2 คร7ง/1000 device day 2555 = 4.6 คร7ง/1000 device dayบทเรยนในการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว/ชมชนเกยวกบ IC: กลมเปาหมายสำาคญคอผปวยวณโรค จากปญหาอตราความสำาเรจในการรกษาวณโรค ทำาใหมการปรบระบบการคดกรอง, การดแล, แนวทางการใหขอมลจากสหสาขา, การเยยมบานและการปองกนการตดเช7อในชมชนรวมกบทมเวชกรรมสงคม, สขศกษา, จตเวช ทำาใหอตราความสำาเรจในการรกษาวณโรคเพมข7นจาก 86.53%(2553), และ 87.23%(2554)ผลการตดตามประเมนการปฏบตตามมาตรการทสำาคญและการปรบปรงทเกดข7น จากการนเทศตดตามประเมนผลการปฏบตตามมาตรการทสำาคญไดแก การใช standard precautions, Isolation precautions และตดตามตวช7วด ผลการประเมนทยงไมผานเกณฑ ไดแก 1. การลางมอกอนการทำากจกรรมในการดแลผปวย จากอตราการลางมอเทากบ 53.2% ป 2553 ไดจดกจกรรมเพอสงเสรมการลางมอ เชน การอบรมทกป, การสนบสนนอปกรณการลางมอใหมใชอยางเพยงพอ, มภาพกระตนเตอนตามหนวยงาน, เพม Alcohol hand rub ตามจดตางๆ, ออกเสยงตามสาย ผลการประเมนอตราการลางมอเทากบ 72%(2554), และ 78%(2555) 2. พบหออปกรณปลอดเช7อหมดอายคางในหนวยงาน(กอนใชกบผปวย)เกอบทกหนวยงานในป 2552 จงไดมการทบทวนการจดระบบ first in first out ของแตละหนวย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013งาน ผลการประเมน พบหออปกรณปลอดเช7อหมดอายคางในหนวยงานจำานวน 1 คร7ง(2553), พบ 2 คร7งในป 2554, และพบ 1 คร7งในป 2555บทเรยนในการปรบปรงและควบคมสงแวดลอม • จากการพฒนาระบบการดแลผปวยวณโรค - จดบรการคลนกแบบ one stop service - ปรบปรงบรเวณทเกบเสมหะแยกเปนสดสวน - กำาหนดใหมเจาหนาทประจำาทจดคดกรองผปวยหนา OPD - จดพ7นทคดกรองบรเวณ OPD และเสนทางการ Flow ผปวย - จดพ7นทใหคำาปรกษา TB แยกเปนสดสวนท OPD - จดระบบการแยกผปวยใน IPD • จากการระบาดของไขหวดใหญ 2009 ทำาใหมการปรบสถานทในการตรวจรกษาคอ

- จดพ7นทสำาหรบเปนคลนกตรวจโรค แบบ one stop service - การ admit มหองแยกเดยวใน ward สามญ ในกรณทมการ admit ผปวยหองแยกไมเพยงพอ ปรบใหหองพเศษเปนหองแยก และเตรยมหอผปวยกมารเวชกรรมเปน cohort ward • มการปรบปรงสถานทหนวยจายกลาง • ระบบการ zoning ทโภชนาการ ยงไมไดมาตรฐานเนองจากพ7นทจำากด อยระหวางการดำาเนนการปรบปรง • จดใหมสงอำานวยความสะดวกในการลางมอ • มการสมสำารวจการคดแยกขยะในโรงพยาบาล ผลท7งขยะถกตองมากกวา 90% พนกงานเกบขยะมการปฏบตตามแนวทาง ใชอปกรณปองกนรางกายทเหมาะสม • พ7นททใชเปนทพกขยะคบแคบ ทต7งไมเหมาะสม(เปนพ7นทของเดม) ไดรวมกบคณะกรรมการ ENV ทำาแผนจดสรางทพกขยะแหงใหม อยระหวางการจดทำาแบบแปลนกอสราง • ป 2554 ปญหานำ7าท7งไมผานเกณฑมาตรฐาน ไดรวมกบคณะกรรมการ ENV ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ จากการตรวจสอบของกองอนามยสงแวดลอม กรมอนามยและกองวศวกรรมการแพทยพบวา ระบบบำาบดนำ7าเสยทำางาน over load ไดดำาเนนการใหตดต7งเครองชวยเตมอากาศในคลองวนเวยนเพมเตม และทำาแผนขยาย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013พ7นทสำาหรบทำาบอรบนำ7าเพอชวยบำาบดแบบสำาเรจรป ขณะน7อยระหวางประกาศราง TOR จางจดทำาระบบบำาบด หลงการปรบปรงบางสวนผลการประเมนคาแบคทเรยผานเกณฑ(ตรวจสอบโดยหองปฏบตการของโรงพยาบาลเนองจากอยในชวงอทกภย) ในเดอนธนวาคม 2554 ไดสงนำ7าตรวจทกรมอนามย พบคาแบคทเรยไมผานเกณฑ จากการตรวจสอบพบการเตมคลอรนในบอไมไดมาตรฐาน ไดมการทบทวนแนวทางปฏบตและประสานงานหวหนาหนวยงานใหกวดขนและตรวจวดคาคลอรนอยางสมำาเสมอ ผลการประเมนคาคลอรนไดตามมาตรฐาน เดอนพฤษภาคมและสงหาคม 2555 ผลตรวจนำ7าผานเกณฑบทเรยนในการลดความเสยงตอการตดเช7อในพ7นทตางๆ การลดความเสยงตอการตดเช7อในพ7นทตางๆ ดงน7

• หองคลอด พบความเสยงเรองการจดโซนลางเครองมอ รอการปรบปรงหนวยจายกลางเพอรวมศนยการลางอปกรณ

• จายกลางพบความเสยงเรองการจดโซน หองเกบของ sterile อณหภมและความช7นไมไดมาตรฐาน การปรบปรงใหใชแอรและมตววดอณหภมและความช7นในหองเกบของ sterile ผล จดโซนไดตามมาตรฐานภายในหนวยงาน หนวยงานตางๆ ลางเครองมอเอง การปรบปรงมแผนใหทกหนวยงานสงมาลางทำาลายเช7อและทำาใหปราศจากเช7อทจายกลาง ผล อยระหวางการตดต7งอปกรณภายในและเตรยมพ7นทรบบรการ

• โรงซกฟอกสง out source พบความเสยงเรองการดแลบรเวณสงผาเป7 อน, รบผาสะอาด การปรบปรง ใหแยกบรเวณสงผาเป7 อนรบผาสะอาด ผล บรเวณสงผาเป7 อน, รบผาสะอาด แยกชดเจน

• การลำาเลยงผาเป7 อนจากหนวยงานตางๆ การรบสงอปกรณปนเป7 อน มเสนทางชดเจน ปฏบตถกตอง

• หองเกบศพ ผปฏบตใชอปกรณปองกนรางกายถกตองมอปกรณใชอยางเพยงพอ สนบสนนอปกรณการลางมอ การปรบเปลยนตางๆ ทเกดข7นเพอลดอตราการตดเช7อทสำาคญ ปงบประมาณ 2554 อตราเกด VAP สงเปนอนดบ 1 เทากบ 5.2 คร7ง/1000 device day และเปนตวช7วดทไมผานเกณฑ ไดมการทบทวนแนวทางปฏบตโดยใช Gap analysis และ SIMPLE ไดปรบเปลยน การดดเสมหะทางปากกอน, การเปลยน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013circuit ไมนอยกวา 7 วนหรอเมอสกปรกไมเปลยนเปน routine, mouth care อยางนอยวนละ 3 คร7งและแปรงฟนผปวยถาไมมขอหาม, การไขหวเตยงสง 30 – 45 องศา, สงเสรมการทำาความสะอาดมอ, จดการอบรมเรองการปองกนการตดเช7อท VAP, สรางเครองมอตรวจสอบโดยโดยใชแนวทางปฏบตเปนตวกำาหนดตดตามนเทศ ผล อตราการเกด VAP ลดลงเทากบ 4.6 ในป 2555 ปงบประมาณ 2554 อตรา CAUTI สงข7น เทากบ 2.9 คร7ง/1000 device day จากเดมเทากบ 2.6 ในป 2553 จงมการทบทวนแนวทางปฏบตใหม มการวเคราะหโดยใช Gap analysis พบวา มการปฏบตนอยในเรองการลางมอกอนการสวนปสสาวะและขณะดแลสายสวนปสสาวะ, การดแลสายสวนยงไมถกตอง ปรบปรงโดยจดการอบรมเรองการปองกนการตดเช7อ CAUTI ประจำาทกป เพม Alcohol hand rub ไวปลายเตยงผปวย การสอนญาตในการดแลสายสวนปสสาวะ การทำา IC round เพอคนหาความเสยงและใหขอแนะนำาในแตละหนวยงานเปนระยะๆ ระบบการเตอนแพทยเมอใสสายสวนปสสาวะคาเมอ day ท 3,7 สรางเครองมอตรวจสอบเปนแบบนเทศงานโดยใชแนวทางปฏบตเปนตวกำาหนดเชนเดยวกบการปองกน VAP, นำาผลทไดมาวเคราะหและแจงผลแกหนวยงานทเกยวของ การเกบขอมลตวช7วดพบวาอตรา CAUTI ลดลงเปน 2.5 คร7ง/1000 device day ในป 2555บทเรยนในการดแลผปวยทตดเช7อซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตดเช7อทด7อยาและเช7ออบตใหม การดแลผปวยทตดเช7อซงตดตอไดทางโลหต เชน HIV สำาหรบเจาหนาทใหใชหลกการ Standard precaution,การใชอปกรณปองกนทเหมาะสม, สำาหรบผปวยมการใหคำาแนะนำาการปฏบตตนเพอไมแพรเช7อและรบเช7อเพม การทำางานเปนทมรวมกบคลนกนรนามและคลนก TB อยางเปนระบบ ผล ทำาใหผปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสม ไดรบการ counseling ทกราย,การคดกรอง TB ทกราย สามารถรบรกษาโรคแทรกซอนและรบยาปองกน มการซอมแผนการรบผปวยโรคอบตใหมบนโตะในโรงพยาบาล ผปวยทมภมตานทานตำา เชน ผปวยเคมบำาบด ไดมการแยกผปวยไวในหองแยก(ถาม) หรอไวมมใดมมหนง,จดโซนแยกจากผปวยตดเช7อ ผล ไมพบผปวยเคมบำาบดตดเช7อในโรงพยาบาล


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 กลมผปวยทตดเช7อด7อยามแนวโนมเพมข7นทใหความสำาคญไดแก MRSA และ Acinetobactor baumanii ไดมการแยกผปวยไวในหองแยก(ถาม) หรอไวมมใดมมหนง, จดทำาแนวทางปฏบต นเทศงานแลวพบปญหาเรอง หองแยกไมพอ ใหจดโซนแยกกบผปวยไมตดเช7อ ปญหาเรองเส7อกาวนไมพอ ใหแขวนไวในหองแยก ใชซำ7าใน case เดม และเนนการลางมอ ผล การตดเช7อในโรงพยาบาลทเปนเช7อด7อยาทระบ พบ 2 คร7งป 2553, 9 คร7งป 2554 และ 16 คร7งในป 2555การเฝาระวงและตดตามกำากบแนวทางการเฝาระวงแบบ active prospective surveillance และวธการเพอใหได

ขอมลทครอบคลม • วธการเฝาระวงการตดเช7อในโรงพยาบาล ในผปวยใชวธ Targeted

surveillance ไดแก VAP, CAUTI, SSI, CLABSI รวมกบ Hospital wide, มการทำา Prevalence survey ปละ 1 คร7ง เกณฑการวนจฉยใชของ CDC, ชมรมควมคมโรคตดเช7อฯ, กรมสนบสนนบรการสขภาพ อตราการตดเช7อในโรงพยาบาล = 1.7, 1.8 และ 1.7 คร7ง/1000 วนนอน ในป 2553, 2554 และ 2555 ตามลำาดบ ขอมลทไดรบน7นมความนาเชอถอ โดยประสทธภาพของการเฝาระวง = 100%(2553, 2554 และ ป 2555) • มการเฝาระวงผปวย Post D/C ในกลมผปวยผาตดใสขอเขาเทยม และผปวยใส Foley’s catheter โดยประสานกบ OPD, ER การสงตอ PCU มการ feed back ใหแพทยเจาของไดรบทราบการตดเช7อแผลผาตด ผล การเฝาระวงตดตามยงไมพบการตดเช7อบทเรยนในการรบรการตดเช7อทไมไดม active prospective surveillance • กำาหนดการตดเช7อทไมไดมการเฝาระวงแบบ active prospective surveillance แตใหมการรายงานให ICN ทราบ คอ TB, Chicken pox, Measles, ไขหวดใหญสายพนธใหม แนวโนมการใชยาตานจลชพทสำาคญ แนวโนมการด7อยา และการตอบสนองทเกดข7น

ทม มการวเคราะหขอมลการตดเช7อด7อยาทสำาคญ• (MRSA, Acinetobactor baumanii) ซงมแนวโนมสงข7นคอ 2 คร7ง ป 2553, 9 คร7ง ป 2554 และ 16 คร7ง ป 2555 และการใชยาตานจลชพในการรกษา NI มากทสดคอ Imipenam,


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013Sulperazole ใหขอมลแกผเกยวของทราบ • Lab ไดเรมมการวเคราะหความไวของเช7อโดยใชโปรแกรม และแจงขอมลแกแพทยทเกยวของ • มการแตงต7งคณะทำางาน Drug Use Evaluation (DUE) เพอกำาหนดรปแบบการดำาเนนการ เกณฑการใชยา การวเคราะหและประเมนการใชยาทเกยวของสรปความรเกยวกบสถานการณการตดเช7อทไดจากการวเคราะหขอมล และการปรบปรง

ระบบงานทเกดข7น มการนำาผลการเฝาระวง ตวช7วดทไมผานเกณฑ, นโยบายของโรงพยาบาล ความตองการของผรบผลงานมาวเคราะหวางแผน เชน นโยบายความปลอดภย นำามาวางแผนเรองการลางมอ, การปองกนการเกด VAP, CAUTI การพฒนางานจายกลาง ตวช7วดสำาคญทมแนวโนมสงข7น เชน VAP, CAUTI ในป 2554 มการทบทวนและปรบระบบงาน จนสามารถลดอตราการตดเช7อของ CAUTI จาก 2.9 คร7ง/1000 device day(2554) ลดลงเปน 2.5 คร7ง/1000 device day(2555) ในสวนของ VAP อตราการตดเช7อยงไมลดลงอยางชดเจน นำาผลการเฝาระวงการตดเช7อมาใหความรแกบคลากรทเกยวของ เพอใหทราบสถานการณและเกดความตระหนกใหความรวมมออยางตอเนอง และรวมกนแกไขปญหา • พยาบาลมการประเมนความเสยงในดานการตดเช7อของผปวยและวางแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาผปวย บทเรยนในการทำางานรวมกบสวนราชการ องคกรอน และชมชน • การทำางานรวมกบสวนราชการ ในการรายงานโรคตดตอทสำาคญ ตามระบบการรายงานของกระทรวงสาธารณสข • จากการระบาดของไขหวดนกและไขหวดใหญ2009 สวนราชการและองคกรตางๆ ไดสนบสนนอปกรณปองกนรางกาย นำ7ายาลางมอ เปนระยะๆ • จากการระบาดของไขหวดใหญ2009 ทม IC รวมกบ SRRT และหนวยงานเวชกรรมสงคม มการใหสขศกษาในโรงเรยน,การจดอบรมคร, อบต., เจาหนาทสถานอนามยและประชาชนในเขตทเกยวของทำาใหไดรบความรวมมอมากข7น • รวมกบหนวยงานทเกยวของ ใหบรการฉดวคซนไขหวดใหญประจำาปและใหความรแกกลมเปาหมาย ประชาชน พนกงานในโรงงาน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013การควบคมการระบาดบทเรยนในการควบคมการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตดเช7อในรอบ 3 ปทผาน

มา • จากกจกรรมทบทวนเรอง Post Cesarean Section Infected Wound ป 2552 โดยการทำางานเปนทมของสหสาขาวชาชพสามารถลดอตราการตดเช7อได มผลทำาใหมการอนมตใช Alcohol - based hand rubs ไวทายเตยงผปวยทกหอผปวย, ปรบเวลาการโกนขนกอนการผาตดใหใกลเวลาผาตดมากทสดจากเวรเชาหรอเวรบาย เปนเวรบายหรอเชากอนการผาตด, ให dilute นำ7ายา Batadine scrub ดวยสดสวน 1:1 สำาหรบการเตรยมผวหนงในหองผาตด, ยกเลกการทำาความสะอาดและแชทำาลายเช7อเครองมอบางชนดในหองผาตด ใหจดการนอกหองผาตดเพอลดการปนเป7 อนและสารเคมในหองผาตด, เปลยน NSS ทใชลางนำ7ายา Cidex 2% ในเครองมอ endoscope มาเปน sterile water จากการสอบสวนการระบาดของเช7อ Klebseilla pneumoniae ในหองอภบาลทารกแรกเกด ในป 2553 รวมกบทมสหสาขาวชาชพสามารถควบคมการระบาดได มผลทำาใหปรบในเรอง การจดโซนแยกผปวย โซนแยกผาสกปรก แนวทางการดแลเครองชวยหายใจ การทำาความสะอาด การจดเกบอปกรณเครองมอเครองใชของหอผปวย ผลการพฒนาทสำาคญ: CAUTI จากอตราการตดเช7อสงทำา CQI การเปลยนแปลงระบบไดแก การเตอนแพทยในการคาสายสวนปสสาวะท 3, 7 วน, การไมเปลยนสายสวนปสสาวะเปน routine, การเทปสสาวะทไดมาตรฐานโดยสอนญาตและการเพม Alcohol hand rub ปลายเตยงผปวย ผล ทำาใหลดอตรา CAUTI จาก 2.6 (2553), 2.9 (2554)และ 2.5 คร7ง/1000 device day ในป 2555

VAP สง 4.7 คร7ง/1000 device day(2552) ปรบเปลยน การดดเสมหะทางปากกอน, ไขหวเตยงสง 30 – 45 องศา, การเปลยน circuit เปนไมนอยกวา 7 วนและเมอสกปรก, การ mouth care, การวด pressure cuff ผล อตรา VAP เทากบ 3.2(2553), 5.2(2554) และ 4.6 คร7ง/1000 device day ในป 2555

การปองกนการตดเช7อทตำาแหนงผาตด(จากกจกรรมทบทวนเรอง Post Cesarean Section Infected Wound ป 2552) การเตรยมผวหนงปรบเปนไม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013โกนขนหรอถาจำาเปนใชคลบ โกนกอนเขาหองผาตดเรวทสด ยกเลกการแชเครองในหองผาตด หนวยจายกลางไมไดมาตรฐาน ปรบปรงโดยใหจดแยกโซนสะอาด, ปนเป7 อน ปรบเสนทางและก7นโครงสรางทำาใหเปน one way, การปรบปรงใหใชแอรและมตววดอณหภมและความช7นในหองเกบของ sterile รอการปรบปรงและขยายพ7นทเพมเตมใหแลวเสรจเพอรองรบการรวมศนยลางเครองมอ



46. การออกแบบระบบปองกนและควบคมการตดเช7อ

3 สรางเครอขายในระบบการเฝาระวงและควบคมการตดเช7อในรพ.ให เขมแขง

47. การจดการและทรพยากร 3 การปรบปรงสถานทหนวยงานโภชนาการ, ไตเทยม ตดตามการ ดำาเนนการสรางทพกขยะตามมาตรฐานแหงใหมและการปรบปรงระบบ บำาบดนำ7าเสย การปรบปรงระบบการระบายอากาศ การจดการเรองความเสยง

48. การปองกนการตดเช7อ 3 เนนความปลอดภยในบคลากรมากข7น, การปองกนเช7อด7อยา

49. การเฝาระวงการตดเช7อและตดตามกำากบ

3 การทำา IC round, การนเทศงานทก 4 – 6 เดอน

50. การควบคมการระบาดของการตดเช7อ

3 เนนการเฝาระวงเชงรกเพอเพมประสทธภาพในการควบคมการระบาด

II-5 ระบบเวชระเบยนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ)

รายการ เปาหมาย

2553

2554 2555

อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก > - 44.31 51.38



70 %อตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน >

80 %69.6 71.3 75.88

CMI in IPD > 1.3

1.2699

1.3076

1.3323

อตราความสมบรณของการบนทก Discharge summary

> 80 %

83.16

79.25 86.39

บรบท: : งานเวชระเบยนและสถตโรงพยาบาลเสนามหนาท จดทำาเวชระเบยนและใหบรการเกยวกบเวชระเบยนของผรบบรการ ทมารบการตรวจรกษาภายในโรงพยาบาลท7งผปวยนอก ผปวยใน บนทกรหสโรค หตถการ อนมตสทธการรกษาและตรวจสอบคณภาพของเวชระเบยน บรการขอมลสถตโรงพยาบาล เพอนำาไปวเคราะหอยางตอเนอง ตลอดจนการจดเกบเวชระเบยนทมความปลอดภย และดำาเนนการทำาลายเวชระเบยนผปวยในทขาดการตดตอ 5 ป สำาหรบโรงพยาบาลเสนา มการสำารองขอมลตามมาตรฐานของศนย IT มการกำาหนดใหแพทย พยาบาล เภสชกร นกเทคนคการแพทย นกรงส เจาหนาทเวชสถต เจาหนาทเวชระเบยน และเจาหนาทตางๆ จะดำาเนนการบนทกขอมลในสวนของตนเอง มการแบงแยกหวขอของหนวยงานตางๆอยางชดเจนปรมาณผปวยนอก/ผปวยใน:

ประเภท ปงบประมาณผปวยนอก 2553 2554 2555

จำานวนผรบบรการ คร 7ง/ป 225,430 234,517 226,537จำานวนผรบบรการเฉลย คร 7ง/วน 788 823 793

ผปวยในจำานวนผรบบรการ คน/ป 13,878 13,647 13,046จำานวนผรบบรการเฉลย คน/วน 168 166 171

กระบวนการ: งานเวชระเบยนโรงพยาบาลเสนา เปนการทำางานเปนทมสหวชาชพ มหนาทออกแบบเวชระเบยนตามมาตรฐานวชาชพ เพอใหเวชระเบยน มคณภาพเพยงพอในการใชและทบทวนคณภาพการรกษาพยาบาลผปวย ท7งผปวยนอกและผปวยใน มจดเกบใหทเปนระบบ สะดวกในการใชงานและมการตรวจสอบคณภาพของเวชระเบยนอยางตอเนอง ตลอดจนมการจดเกบเวชระเบยนใหปลอดภย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 การวางแผนและออกแบบระบบ บทเรยนเกยวกบการประเมนสวนขาดของการออกแบบการบนทกเวชระเบยน : เวชระเบยนผปวยนอก

มการปรบปรงเพมความครบถวนในรายละเอยดขอมลพ7นฐานของผปวย ไดแก เลขททวไป (Hospital Number) ชอ -สกลผปวย เพศ อายหรอวน เดอน ปเกด ชอบดา มารดา เช7อชาต ศาสนา อาชพ สถานภาพสมรส ทอยปจจบน ชอผสามารถตดตอไดความสมพนธกบผปวย ทอยของผสามารถตดตอได ประวตการแพยา โรคประจำาตวทสำาคญ สทธของผปวย และเลขประจำาตวประชาชนของผปวย ระบวน เดอน ป ทบนทกขอมลใน เวชระเบยนผปวยนอก โดยตองระบผรบผดชอบในการบนทกขอมล และถามขอมลหมเลอด ใหบนทกชอผบนทกกำากบไวดวยโดยบนทกขอมลท 7งหมดผานระบบ HosXp ในหนวยบรการผปวยนอก

ขอมลทเกยวของกบการใหบรการผปวยซงเกยวของกบสหสาขาวชาชพ มการปรบปรงความครบถวนในการลงขอมลเรองการเพมความสมบรณของเวชระเบยน ซงจะสามารถสอสารขอมลของผปวยใหมประสทธภาพมากข7น โดยสงเสรมใหมการอบรมในเจาหนาทพยาบาลและแพทยในการบนทกขอมลการรกษาพยาบาล การลงรหสโรคของเจาหนาทเวชสถต รวมถงมการตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนเปนระยะ

เวชระเบยนผปวยใน มการปรบปรงแบบบนทก รง.501(Summary Discharge) เน7อหา รายละเอยด

ของการบนทก สอดคลองตามหลกเกณฑการตรวจสอบคณภาพการบนทก ซงผมสทธบนทกเปนผกาหนดรายละเอยด เน7อหา และ ออกแบบบนทกเอง เชน แบบประเมนสภาวะสขภาพผปวย แบบ Admission note และ Trauma record, Doctor’s order sheet ทมบนทกเปน 3 ชอง โดยม ชองสำาหรบการบนทก Progress note ดวย เปนตน พบวา มการตอบสนองตอความตองการของผใชไดด มการบนทกทครบถวนมากข7น ผลการ audit เวชระเบยนพบวาผลการบนทกความสมบรณของเวชระเบยน มเปอรเซนตสงข7น โดยป 2553-2555 คดเปน 69.6, 71.3 และ 75.88 % ตามลำาดบ

มการจดต7งคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยน ประกอบดวยแพทย พยาบาลและเจาหนาทเวชระเบยน ทผานการอบรมพฒนาการบนทกเวชระเบยน และมการถายทอดความ



รในองคกรเพอรวมกนวเคราะหทบทวน พฒนาศกยภาพการบนทกเวชระเบยนใหมคณภาพมากข7น

มการจดต7งทม audit เวชระเบยน รวมกนของแพทย พยาบาล และทมเวชระเบยน ซงมผานการอบรมการสรปโรค สรปหตถการ การลงรหสโรคอยางตอเนอง ทำาใหมผลตอการเปลยนแปลงของ CMI ทดข7น

บทเรยนเกยวกบการประเมนความซำาซอน / การไมไดใชประโยชนของการบนทก : มการนำาคอมพวเตอรเขาใชในระบบงานเวชระเบยนโดยใชโปรแกรม Hosxp ต7งแต1

กมภาพนธ 2551 โดยเรมทผปวยนอกและผปวยใน(บางสวน) เรอยมาจนถงปจจบน โดยจดเกบขอมลพ7นฐานของผปวยในระบบคอมพวเตอร ทำาใหสามารถจดพมพเวชระเบยนผปวยนอกไดใชคอมพวเตอรในการบนทกการเขาออกของเวชระเบยนผปวยทกราย โดยสามารถทราบการระบ ตำาแหนงทอยของเวชระเบยน การบนทกการมารบบรการ

เนนใหมการบนทกขอมลการแพยาทกชนดในระบบ HosXp และเหนชดเจนในชองการรายการยาของการบนทกในผปวยนอก และมการ double check ทกคร7งทมการใหยาโดยเภสชกรและพยาบาล

เนนใหมการสอสารการใชใบ CPG / Guideline แตละโรคใหเปนปจจบน เมอทม PCT มการปรบเปลยนเพอใหเปนแนวทางการดแลเดยวกน

จดทำาใบปรกษา (ใบ consult) แพทยตางสาขาใหมการใชทเปนระบบและเกบบนทกเพมในเวชระเบยน

บทเรยนจากการประเมนตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน : พบวาความสมบรณในการบนทกเวชระเบยนผปวยนอกยงตำากวาเกณฑ โดยเรองทตอง

ปรบปรงคอ การบนทกการดแลรกษา การใหความรเรองโรค ระบบการนดหมาย มการบนทกเรองเหตผลของการใชยานอกบญชยาหลก โดยผานระบบ HosXp

โดยตรงเพอสะดวกในการบนทกขอมลบทเรยนเกยวกบการประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช :การนำาขอมลในบนทกเวชระเบยนไปบนทกรหสและจดทำาดชน

ในเวชระเบยนผปวยนอกเนนใหแพทยและเจาหนาทผเกยวของมการบนทกรหสโรคหลกและโรครวม รหสหตถการ การตรวจเลอด เอกซเรย การรกษาปองกนฟ7 นฟตางๆ เพอ



สามารถนำาไปประมวลผล นำาไปจดทำาสถตการใหบรการ และตวช7วดตางๆได การใชประโยชนจากสารสนเทศทประมวลผลให

ทม PCT และหนวยงานทเกยวของ ไดนำาขอมลทงานสารสนเทศประมวลผลและจดทำาสถตรายงาน ไดแก ขอมลทมความสำาคญตอการดแลผปวย เชน อนดบโรค อนดบหตถการ การ Readmit การเสยชวต ภาวะแทรกซอน สถตผปวย ไปใชประโยชนในการวางแผนการดแลรกษาผปวย การรายงานตวช7วด (KPI) ทสำาคญ ๆ ของโรงพยาบาล เปนตน

การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน : การแกไข / ปรบปรงแบบบนทกในเวชระเบยนเพอเพมความสมบรณการบนทกเวช

ระเบยนทมผดแลผปวยไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกสงคมสงเคราะห นกกายภาพบำาบด ทมสห

วชาชพ มการ กำาหนดความตองการของเน7อหาทตองการบนทกในแบบบนทกตาง ๆรวมท7งมการออกแบบบนทกทเหมาะสมกบการปฏบตงานโดยมการทดลองใช

กอนกำาหนดการเรมใชจรง รปแบบการบนทกทมการปรบปรงเปลยนแปลง เพอใหมการ บนทกทมประสทธภาพเพมข7น ไดแก

หวขอ ระบบเดม ระบบทปรบปรง/แกไข1. OPD card ผปวย ไมมขอมลประวตแพยา

ไมมชอผบนทกขอมลเพมใหมขอมลประวตแพยา ใน OPD Cardเพมชอผบนทก ขอมลใน OPD Card

2. Admission note -แบบบนทก ไมครบตามมาตรฐาน

มบนทกประวตผปวย- ชอ สกล อาย ผปวย วนทเขารกษา ตก เลขททวไปและเลขท ภายใน- Chief complaints , Present illness ,Past history , Family history, Family drug usage



- การตรวจรางกายในระบบทเกยวของ-Plan of Treatment- Physician Attending

3. แบบการยนยอมใหทำาการรกษาหรอผาตดหตถการ

-ไมมระบเหตผลการเขารกษาในโรงพยาบาล-ไมมระบจำานวนวนนอนโรงพยาบาล-ไมมลงชอผใหขอมล

- เพมแบบการลงชอนอนโรงพยาบาล และยนยอมใหทำาการผาตดหรอหตถการ โดยระบเหตผล การนอนโรงพยาบาล ผลด ผลเสย ความเสยงและภาวะ แทรกซอนทอาจเกดข7น ระบจำานวนวนนอนโรงพยาบาล- เพมเหตผลการทำาผาตด หตถการ ในแบบยนยอมผาตด

4. แบบบนทกขอคำาปรกษา -ไมมลงชอผขอคำาปรกษา-ไมมเวลารบคำาปรกษา

- เพมชองใหลงชอผขอคำาปรกษา-เพมชองลงเวลารบคำาปรกษา

5. การบนทกทางการ พยาบาล (Nurse note)

-แบบบนทกสมรรถนะ ผปวยไมครบองครวม และไมเหมอนกนทก PCT

-ปรบแบบบนทกสมรรถนะผปวย ใหครบตามมาตรฐาน กระบวนการพยาบาล

6. การบนทก ชอผปวย อาย ผปวย HN / AN

-Foot note เดมใชบนทก ดวยลายมอ ทำาใหมการบนทกคลาดเคลอน

-ปรบมาใช Print sticker จากหองบตร ปดลงบนเวชระเบยนผปวยในทกแผน

ขอมลในเวชระเบยนผปวยนอกและเวชระเบยนผปวยใน มการกำาหนดสทธของการเขาถง เวชระเบยนไวอยางชดเจน และภายหลงการจำาหนาย ไมอนญาตใหแกไขเวชระเบยน แตสามารถบนทกเพมเตมได โดย ระบเหตผล วนเวลา และชอผบนทก เพมเตม



พฒนาระบบการยม-คน การตดตามเวชระเบยน โดยเฉพาะเวชระเบยนผปวยใน โดยกำาหนดตำาแหนงทชดเจนเมอสรปโรคหลงจำาหนายผปวย รวมถงกำาหนดวนทตองสรปโรคของแพทย เจาหนาทท audit เพอใหการตดตามเวชระเบยนทสะดวก และสงขอมลใหทนเวลา

การรกษาความปลอดภยและความลบของเวชระเบยนบทเรยนเกยวกบการรกษาความปลอดภยของเวชระเบยน:

งานเวชระเบยน ไดกำาหนดมาตรการสำาหรบความปลอดภยของเวชระเบยนในเรองการกำาหนดสทธการเขาถงขอมลผปวย ขอมผเกยวของแตละระดบสามารถเขาถงได มาตรการในการรกษาความลบของขอมลผปวยทเกบไวในคอมพวเตอร การอนญาตใหเปดเผยขอมลผปวย พบวา มการปฏบตตามแนวทางทกำาหนด

สงเสรมจรยธรรมหนาทในการรกษาความลบของผทเขาถงขอมล : ผมสทธตามทกำาหนดไว ซงมโอกาสไดรบทราบขอมลผปวย จะตอง รกษาความลบของผปวย หามเปดเผยตอผทไมเกยวของ เวนแตผปวยยนยอม

บทเรยนเกยวกบการรกษาความลบของเวชระเบยน: ในกลมคนไขทตองรกษาความลบเชน คนไขตดเช7อ HIV มการใช code ในการตรวจ

เช7อ และ code ในการรายงานผล พบวามการปฏบตตามท7งแผนกผปวยนอกและผปวยในของโรงพยาบาล

คนไขทมประวตสงสยการถกละเมดทางเพศ มการจดใหมการเกบประวตแยกออกจากเวชระเบยนตวจรง และเลยงการใชรหสโรคทบงบอกการวนจฉย โดยเกบประวตไวทนกสงคมสงเคราะห โดยเมอมารบบรการคร 7งตอไปจะมการใหบรการแบบ one stop ser-vice ปจจบนมการจดเกบตามข7นตอนดงกลาว

บทเรยนเกยวกบการใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: กรณผปวยนอก โดยทวไปจะมการใชระบบ HosXp โดยทผปวยไมตองใชสมดเวช

ระเบยน ยกเวนบางคลนก เชน อายรกรรมเฉพาะโรค จกษวทยา โสต ศอ นาสก เปนตน

เวชระเบยนผปวยบทเรยนเกยวกบการทบทวนและปรบปรงความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน :

คณะกรรมการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมลทางการแพทย ไดกำาหนดใหมการ



ทบทวนการบนทกเวชระเบยนผปวย ใน อยางตอเนอง โดยมการดำาเนนการทก 6 เดอน ทำาการตรวจสอบ Medical Record Audit (MRA) ตามมาตรฐาน ของสปสช.

เพมศกยภาพในการบนทกความสมบรณของการพยาบาล โดยมการใหความรช 7แนะ สงฝกอบรม แลกเปลยนเรยนรในกลมการพยาบาล และมการตดตามตอเนองทกเดอน

บทเรยนเกยวกบการทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน : คณะกรรมการตรวจสอบคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวย ทาการตรวจสอบ

Medical Record Audit (MRA) พบวา การบนทกในสวนของแพทยเชน Progress note Physical Exam History มแนวโนมของการพฒนาทดข7น

คณะกรรมการตรวจสอบคณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวย Financial Audit ทกแฟม ยกเวนเดกแรกเกดทไมเปนโรค ตรวจสอบการบนทกโรค หตถการ การผาตด การคดคารกษาพยาบาล ใหถกตองตามระเบยบกระทรวงการคลง และตรวจสอบคณภาพการบนทกตามมาตรฐาน ของสปสช.พบวา การบนทกของแพทยในการสรปโรค โดยพบวายงมการสรปโรคทไมครบหรอไมตรงตามแนวทางการ สรปโรคและหตถการของสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงอาจสงผลตอคานำ7าหนกสมพทธ ตอตนทนคาใชจาย ในโรงพยาบาล

ผลการทบทวน Financial Audit พบวา ม คาเฉลยนำ7าหนกสมพทธโรครวมท สงข7นดงตารางขางตน

คณะกรรมการเวชระเบยน ไดนำาเสนอขอมลกรรมการบรหาร องคการแพทย องคกรพยาบาล คณะกรรมการ PCT และหนวยงานทเกยวของเพอการพฒนาปรบปรงตอไป

มการนำาปญหาทไดจากการตรวจสอบเวชระเบยนพบวา มการบนทกขอมลผปวยไมสมบรณเชน ใบเซนตยนยอมการผกยด ขอมลดานสงคม เศรษฐกจ ดานจตใจ นำามาทบทวนและปรบระบบการบนทกขอมลใหสมบรณมากข7น

ผลการพฒนาทสำาคญ: งานเวชระเบยนและสถตไดพฒนาระบบจดเกบเวชระเบยนในรปแบบอเลกทรอนกสใน

ระบบ HosXp เพอรองรบปญหาเรองทจดเกบเวช ระเบยน ความสะดวกในการใชขอมลเพอเชอมโยงท7งภายในและภายนอกโรงพยาบาล

พฒนาความสมบรณของเวชระเบยนท7งผปวยในและผปวยนอก เพอประโยชนในการดแลรกษาคนไขรวมถงมบนทกขอมลทเปนประโยชนเชอมโยงกนของสหสาขาวชาชพ



และการสรปขอมลผปวย มแนวทางการปองกนความลบคนไขในกลมคนไข HIV และกลมคนไขทถกลวงละเมด

ทางเพศ



51.การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน

3 งานเวชระเบยนและสถตไดพฒนาระบบจดเกบเวชระเบยนในรป แบบอเลกทรอนกส เพอรองรบปญหาเรองทจดเกบเวชระเบยน เดมเวช ระเบยนผปวยในจะถกทำาลายเมอครบ 5 ป

52.ความสมบรณของการบนทก 3 พฒนาบคลากรทเกยวของใหมความรเรองแนวทางการบนทก เวชระเบยนทถกตอง นำาเสนอขอมลตอบกลบหนวยงานเพอใหรวม พจารณาพฒนาปรบปรงเพมเตม

ปรบปรงแบบฟอรมใหสอดคลองกบหลกเกณฑวธการบนทก เพอใหสามารถตอบสนองการบนทกใหครบถวนทสด

ใชระบบสารสนเทศชวยในการพฒนาระบบการชวยบนทก

53.การทบทวนเวชระเบยน 3 พฒนาบคลากรทเกยวของใหมความรเรองแนวทางการบนทก เวชระเบยนทถกตอง นำาเสนอขอมลตอบกลบหนวยงานเพอใหรวม พจารณาพฒนาปรบปรงเพมเตม

ใชระบบสารสนเทศชวยในการพฒนาระบบการชวยในการตรวจสอบ



II-6 ระบบการจดการดานยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence

ตวชวด เปาหมาย

2551

2552

2553

2554

2555

อตรา prescribing error OPD (คร7งตอ 1,000 ใบสงยา)

< 8 0.9 0.6 1.20 1.44 1.92

อตรา prescribing error IPD (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

< 10 0.76 0.27 7.05 4.62 5.56

อตรา pre-dispensing error OPD (คร7งตอ 1,000 ใบสงยา)

< 7 2.5 3.6 5.84 6.01 7.45

อตรา pre-dispensing error IPD (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

< 18 3.94 12.8 17.39

8.91 9.69

อตรา dispensing error ยาทวไป OPD (คร7งตอ 1,000 ใบสงยา)

< 0.1 0.02 0.06 0.059

0.033

0.08

อตรา dispensing error ยาทวไป IPD (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

< 2 0.4 1.47 1.42 0.96 1.96

อตรา dispensing error HAD OPD (คร7งตอ 1,000 ใบสงยา)

0 0 0 0 0 0

อตรา dispensing error HAD IPD (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

0 0 0 0.02 0.03 0.02

administration error (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

< 10 2.48 2.44 3.88 4.94 5.23

administration error HAD (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

0 0 0.1 0.02 0.06 0.04

administration error ระดบ E ข7นไป (คร7งตอ 1,000 วนนอน)

0 0.02 0.04 0 0.03 0.02


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013การแพยาซำ7า 0 0

(แพยาซำ7าทไมมสาเหตจากระบบ รพ. 1

ราย)

0 0(แพยาซำ7าทไมมสาเหตจากระบบ รพ. 2

ราย)

0 0(แพยาซำ7าทไมมสาเหตจากระบบ รพ. 5 ราย

บรบท:โรงพยาบาลทตยภม ระดบ 2.3 ผอำานวยการโรงพยาบาลแตละทานอยเฉลยทานละ 2 ป มคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบด(PTC) กรรมการเปนสหวชาชพ มหนาท กำาหนดนโยบายดานเวชภณฑ ควบคมกำากบตดตามใหดำาเนนการตามระเบยบพสด ประเมนและแกไขปญหาดานเวชภณฑ ควบคมอตราการเพมของรายการยาในบญชยาโรงพยาบาล ใหมการใชยาทสมเหตผล มคณะทำางานยอย 2 คณะ คอ คณะทำางานความคลาดเคลอนทางยา และคณะทำางาน DUE ดำาเนนการและรายงานตอคณะกรรมการ PTC ใหบรการผปวยและญาต เครอขายสขภาพ รพสต. และชมชน กำาหนดนโยบาย ไมรบวางยาตวอยาง ไมใชยาทยงอยระหวางตดตามการใช ปรมาณใบสงยาตอป ผปวยนอก 144,561 ใบ ผปวยใน 81,354 ใบ ผลตยาใชภายใน 1 ตำารบ ผลตยาใชภายนอก 14 ตำารบ ไมมงานเคมบำาบดหองจายยาแยกผปวยนอก 1 หอง ผปวยใน 1 หอง เภสชกรหองยานอก 4 คน หองยาใน 3 คน ประจำาหอผปวยอายรกรรมชาย 1 คน อายรกรรมหญง 1 คน กระบวนการ: : ยามคณภาพและเพยงพอตอการใหการรกษาโดยเฉพาะยาทเปนยาชวยชวต: การเกบรกษายาไมเสอมสภาพไมสญหาย: การกระจายยาปลอดภย เหมาะสม ถกตอง รวดเรว: ลดความคลาดเคลอนทางยาโดยเฉพาะยาทมความเสยงสง ยาทมชอพองมองคลาย

(Look Alike Sound Alike)ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 153Version 2.1 17 มถนายน 2554

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013: ลดการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา/การแพยาซำ7า: พฒนาระบบการรวบรวมและการจดการความรเพอใหสามารถตอบสนองความตองการ

และความพงพอใจผรบบรการ: การใหขอมลดานยาทสามารถปองกนหรอชวยลดความเสยงในการใชยา: การบรบาลทางเภสชกรรมอยางเปนระบบและตอเนองท7งผปวยนอกและผปวยในการวางแผนและการจดการผลการประเมนการทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการจดการระบบยา และการปรบปรง:

PTC มนโยบายและกระบวนการในการจดการระบบยาใหมประสทธภาพของการจดการระบบยาและการปรบปรง ดงน7

กำาหนดนโยบายระบบยาในโรงพยาบาล โดยมงเปาหมายทความปลอดภยของผปวย การเขาถงยา การปฏบตตามระเบยบและนโยบายในการบรหารเวชภณฑของโรงพยาบาล กำาหนดกลมยาควบคมการใช จายตามเกณฑทกำาหนด

มการประชมเพอพจารณาผลการดำาเนนการดานบรหารเวชภณฑ วเคราะหทบทวนการใชยาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะยาทเปนภาระคาใชจายของโรงพยาบาล เนนใหมการใชยาทมคณภาพ ราคาเหมาะสม ตดตามและประเมนการใชยาในโรงพยาบาล ยากลมเสยง/อาการไมพงประสงค

มแผนการจดซ7อยาประจำาป กำาหนดใหมการนำาเสนอยาเขาบญช ไมเกน 1 คร7งตอป 1 brand : 1 generic ลดการสำารองคลงยา ไมเกน 1-1.5 เดอน โรงพยาบาลเปนคลงสำารองให รพสต.ในเขตอำาเภอ

2552 2553 2554 2555จำานวนรายการยา 495 524 550 550

ED : NED 80.94 : 19.06

90.35 : 9.65

89.82 : 10.18

90 : 10

สำารองคงคลง(เดอน)

1.22 0.97 0.61 1.28

รายการยาหมวด V ไมมใหบรการ

0 0 0 0

ป 2552



- รณรงคการใชยาในบญชยาหลกแหงชาต โดยปฏบตตามระเบยบแนวทางการพฒนาประสทธภาพระบบบรหารเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข ในสวนของโรงพยาบาล มสดสวน ED:NED เปนไปตามเกณฑ สวนสถานอนามย ใหประชมใน คปสอ.เมองเสนา ปรบรายการยาท Therapeutic index แคบ เชน Phenytoin cap. หรอยา NED ออกจากกรอบบญชยา สอ. เชญวทยากรภายนอกมาบรรยาย หลกเกณฑการคดเลอกยาเขาบญชยาหลกแหงชาต และเหตผลยา NED ทไมเขาบญชยาหลก

- พจารณารายการยาทมมลคาการใชมากของโรงพยาบาล ไดแก Valsartan , Celecoxib, Vitamin K2 รวมกำาหนดเกณฑการสงใช พบวาปรมาณการใชลดลงโดยเทยบชวงระยะเวลา 6 เดอนเดยวกนของปถดไป Celecoxib จาก 590,640 เปน 299,384.93 บาท ,Vitamin K2 จาก 514,316.10 เปน 325,685.80 บาท (ภายหลง Vitamin K2 ถกตดออกจากบญช เนองจากเคลอนไหวนอย)

- นำาเสนอรายการยานอกบญชโรงพยาบาลทมการสงใชบอย ทประชมพจารณารบยาจำาเปนเขากรอบบญชยา ไดแก Finasteride หมวด E, Clonazepam หมวด E , Baclofen หมวด E ,Seretide หมวด E และไมพจารณายานอกกรอบทเปน NED เขาบญชโรงพยาบาล

- กรณทผปวยนำายาเคมบำาบดจากทอนมาใหฉด ประธานใหประสานสงตอ รพศ.อยธยา

ป 2553 - พบความเสยงของยานบเมดมลกษณะคลายคลงกน เกดความสบสนในการระบตว

ยา เชน ยา ASA 300 mg กบ ยา Carbamazepine คณะกรรมการ PTC จงใหนโยบายลดการนบเมดแบงบรรจยา ปรบเปลยนเปนบรรจภณฑรปแบบแผง เพอเพมคณภาพการเกบรกษา ลดการปนเป7 อนในข7นตอนแบงบรรจ และลดโอกาสเกดความคลาดเคลอนทางยา

- จากขอมล dispensing error พบวาความคลาดเคลอนสวนใหญ เกดในกลมเจาหนาท โดยเฉพาะอยางยง การฝากกนมารบยา และขาดการทวนซำ7ารวมถงการอธบายขอมลการใชยากบเจาหนาท รพ. ความคลาดเคลอนทพบบอยคอการไดรบยาผดคน ผดชนด ประกอบกบโรงพยาบาลมจดเนนรองการระบตวผปวย จงเรมใหมการตรวจสอบจากบตรประชาชนทกคร 7งทมารบยา และทวนซำ7าการใชยากบผมารบยา



ทกกรณ ไมเวนเจาหนาท- กำาหนดรายการยาในหมวด V ไดแก ยาทเกยวกบการชวยชวต ยา antidote เซรม

23 รายการ- ทบทวนรายการยาความเสยงสงของโรงพยาบาล โดยเพมใหม 4 รายการ ไดแก

Adenosine, Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine รวมเปน 18 รายการ

- พบปญหาในการปรบยา และการหกแบงเมดยา Warfarin เนองจากโรงพยาบาลมขนาดความแรงเดยวคอ 3 mg ทประชมพจารณารบยาขนาด 2 mg เพมอก 1 รายการ

- พบปญหารายการยาในรถยาฉกเฉน แตละหอผปวยสำารองยาไมเหมอนกน มยาหมดอาย ยาบางรายการไมจำาเปน ขาดยาจำาเปนบางรายการ จงรวมกนทบทวนรายการยาโดยสหวชาชพ ปรบรายการยา และกำาหนดจำานวนสำารองยาใหม ใหสอดคลองกบสถานการณจรง และสภาพแวดลอมของหอผปวย

- สนองนโยบายเรองลดความแออดของผรบบรการ ทประชมรวมกนพจารณาขยายกรอบยาใหสถานอนามยทเปน CMU เพอรองรบการใหบรการผปวยโรคเร7อรงสงตอลงชมชน และจดอบรมความรเรองยาโรคเร7อรงทขยายกรอบเพม ใหกบเจาหนาทสถานอนามย

- มแพทยใหมมาประจำาเพม 4 ทาน จงมการเสนอยา โดยประธานใหนโยบาย one brand, one generic

- กรอบรายการยาของโรงพยาบาลเพมจาก 524 รายการ เปน 550 รายการ (เตมกรอบ)

ป 2554 - ทบทวนรายการยาทมมลคาการใช 50 อนดบแรกของโรงพยาบาล คดเลอกรายการ

ยาทไมใชยารวมศนยฯ ยาองคการเภสชกรรมผลต นำามาสอบราคา- ทบทวนรายการยาเงอนไข หากมการสงใชยานอกเงอนไข ใหขออนมตผอำานวยการ

กอนเปนรายๆ ไป- การขอใชยานอกบญชโรงพยาบาล ตองทำาบนทกขอความรายงาน case โดย

เภสชกรจะชวยตรวจสอบขนาดใชยา และตองขออนมตผอำานวยการกอนการจดซ7อ



ยาทกคร7ง- คณะทำางานความคลาดเคลอนทางยา นำาเสนอตวอยางโอกาสเสยงทนำาไปส

ความคลาดเคลอน และปญหาเรองความเชอมโยงการสงตอขอมล ทำาใหคณะทำางานฯ ไมสามารถวเคราะหตวช7วด ทประชมมมตใหปรบปรงแนวทางการรายงานความคลาดเคลอนตางๆ โดยการปรบแบบฟอรม (Incedent Report) IR และ flow การสงขอมลเพอใหขอมลถงคณะทำางานความคลาดเคลอนทางยา พฒนาทม med nurse เพอเปนกำาลงสำาคญในการชวยกระตนการ detect ME รวมกนจดทำาแนวทางการสมตรวจประเมนการบรหารยา ยงพบปญหาความไมตอเนองและการเปลยนตวบคลากรบอย

- แนวทางยา stat ยงมความสบสนในการปฏบต ความเขาใจของพยาบาล และ เภสชกร ปญหาในการสงคำาสงใชยาเรงดวนมาทหองยา จงประชมรวมกนเพอกำาหนดแนวทางยา stat

- กระทรวงฯ ออกมาตรการควบคมการเบกจายยาในโรงพยาบาล ใหมระบบการกำากบ โดยเนนยา NED 4 กลม ไดแก Statins, Angiotensin II receptor antagonists, Proton pump inhibitors, COX-II selective inhibitors โดยใน 4 กลมน7โรงพยาบาลม NED 2 กลม คอ Angiotensin II receptor antagonists, COX-II selective inhibitors และมาตรการสอดคลองกบยาเงอนไขของโรงพยาบาล

- อย.ยกระดบการควบคมยา Pseudoephedrine รพ.กำาหนดมาตรการโดยสงซ7อตนรภยสำาหรบการจดเกบ มอบหมายหวหนางานและกำาหนดเวลาตรวจสอบเปนระยะ ตดต7งกลองวงจรปดใหครอบคลมคลงยา หองยานอก และหองยาใน สรปรายงานการใชและยอดคงเหลอให อย. ทกเดอน

- รบสงตอปญหาทพบจากการเยยมบาน ผปวยใชยาซำ7าซอน และมปรมาณยามากเกนจำาเปน แผนกผปวยนอกโดยความรวมมอของแพทย พยาบาล เภสชกร จดระบบตรวจสอบและบนทกยาเดมทเหลอ กอนเขาหองตรวจ ชวยลดปญหาความซำ7าซอน และคาใชจายของโรงพยาบาล 175,741 บาท (ธนวาคม 2554-กนยายน 2555)

- ทบทวนรายการยาเคลอนไหวนอยของโรงพยาบาล พจารณาตดยาออก 3 รายการ รอประเมนการใชอก 1 เดอน 3 รายการ หลงประเมนแลว ตดออกท7ง 3 รายการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ป 2555

- ทบทวนรายชอกรรมการ PTC ประธานใหแนวทางดำาเนนการประชมเปนไปตามกรอบมาตรการการบรหารเวชภณฑของโรงพยาบาล 9 ขอ

- การทำางาน DUE ในกลม antibiotics ไมมความคบหนา ไมมทมทำางานเฉพาะ ทประชมมมตคดเลอกบคลากรทเกยวของ แตงต7งเปนคณะทำางาน DUE แยกจากคณะกรรมการ PTC เพอดำาเนนการเรองการใชยาสมเหตผล และใหรายงานผลการดำาเนนการตอคณะกรรมการ PTC

- ทบทวนและเสนอรางแบบฟอรมประกอบการสงใชยา Celecoxib 200 mg, Calcitonin nasal spray, Valsartan, Telmisartan ใหแพทยเฉพาะทางตรวจกอนการประกาศใช

- มตคณะกรรมการ PTC ใหเพมมาตรการการควบคมยา Pseudoephedrine โดยจำากดจำานวนการสงใชและกำาหนดแพทยเฉพาะทางบางสาขาเปนผสงใช

- ทประชมหาแนวทางและวางระบบเรองการใหเหตผลประกอบการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตตามหนงสอกรมบญชกลาง ว 166 และการสงขอมลใหกรมบญชกลางรวมกบ IT

- ยามเงอนไขของโรงพยาบาลบางรายการมการขออนมตใชนอกเงอนไขบอย เชน Pioglitazone ประธานใหองคกรแพทยนำารายการยาไปทบทวนเบ7องตน กอนนำาเขาเสนอทประชมตอไป

- เสนอรายการยานอกบญชโรงพยาบาลทมการสงใชบอย ทประชมพจารณารบยาจำาเปนเขากรอบบญชยา ไดแก Colistin inj.

- ทบทวนรายการยาในบญชโรงพยาบาล โดยใชหลก ABC_VEN ตดยา NED ออก 7 รายการ

- พบปญหาหนวยบรการบรเวณผปวยนอกทไมใชพยาบาล เชน หนวยงานรงส ทนตกรรม ขาดความชำานาญในการใชยาและอปกรณชวยชวต จงจดใหมหนวยงาน buddy ทจะเขามาชวยกรณเกดเหต แตพบวาการจดวางยาและอปกรณของแตละหนวยบรการไมเหมอนกน คหนวยงานหาของไมเจอ ปจจบนจงมการวางแผนจะใชกลองยาฉกเฉน (Mobile Emergency Box) แทน

การปรบปรงบญชยาคร 7งสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 จำานวนรายการยา 544 รายการ (มถนายน 2555) ED:NED = 495 : 49 (ED 90.99%) ตวอยาง HAD/มาตรการปองกน/ADE ในยากลมน7ปจจบนมรายการ HAD 18 รายการ

คณะทำางานรวมกน ระหวางแพทย พยาบาล เภสชกรเพอวางแนวทาง การจดการทตองเฝาระวง กำาหนดรายการยา

จดทำาคมอ (Pharmacy profile ) เปนแนวทางปฏบตในการเกบรกษา การสงใชยา การบรหารยา การจายยา แจกใหกบทกหอผปวย ตอมาจดทำาแบบบนทกแนวทางการใชยาและตดตามผปวยทใชยาทมความเสยงสงโดยพยาบาลสามารถเรยกพมพไดเองบนหอผปวยเพอนำามาบนทกผลการตดตามหลงจากผปวยใชยาทมความเสยงสง

การสงใชยาแพทยสงใชยาตามแนวทางการใชยาแตละรายการอยางเครงครดและเพมการตดตามการใชยา เชน การตรวจทางหองปฏบตการ

การปองกนความคลาดเคลอน จากการจายยา ยา warfarin สำาหรบผปวยนอก มการใหคำาปรกษาการใชยาท คลนก

warfarin สำาหรบผปวยในมการตดตามใหความรแกผปวยรายใหมทกรายและสงขอมลใหกบ เภสชกรผรบผดชอบ คลนก warfarin เพอตดตามการใชยาของผปวยตอไป

สำาหรบยาฉด ตดฉลากยาทมความเสยงสง มาจากคลงเวชภณฑ สวนยาเมดในผปวยในมซองยาเฉพาะ

ผปวยนอกทไดรบยาทมความเสยงสงเปนคร 7งแรก ไดรบคำาแนะนำาการใชยาโดยเภสชกร ณ จด การใหคำาปรกษาการใชยาทกราย

ผปวยในทไดรบยาทมความเสยงสงกลบบานไดรบคำาแนะนำาการใชยาโดยเภสชกรทกราย

การเกบรกษายาทมความเสยงสง แยกจดเกบไวบรเวณเฉพาะทตางหาก ท 7งทคลงเวชภณฑ หองจายยาผปวย

นอก หองจายยาผปวยใน ลดจำานวนการสำารองยาทมความเสยงสงบนหอผปวย



การปองกนความคาดเคลอนจากการบรหารยา พยาบาลบรหารยาตามแนวทางการบรหารยาแตละรายการอยางเครงครด เมอไดรบยาใหอานฉลากยาเพอทบทวนกอนการบรหารยาทมความเสยงสง

พยาบาลพมพแบบบนทกแนวทางการใชยาและตดตามผปวยตามรายการยาทแพทยสงใช แลวนำามาบนทกผลการตดตามหลงจากผปวยใชยาทมความเสยงสง

การผสมยาฉดกบสารนำ7า ตด ฉลากสสะทอนแสงระบขอความ “High Alert Drug” เพอเฝาระวงขณบรหารยาเปนพเศษ เชน ยา KCl inj. เปนตน

ขอมลอบตการณเกยวกบยา/การปรบปรงระบบในชวง 2 ปทผานมา:ชนด อบตการณ แนวทางการแกไข

Prescribing Error OPD 2553 อบต การณ 616 (ระดบ B)2554 อบต การณ 496 (ระดบ B)

- High Volume 3 อนดบ1 สงยาขนาดมากเกนไป2 สงยาทผปวยมประวต

แพและไมปลอดภยแกผปวย

3 สงยาขนาดตำาเกนไป- High Risk 3 อนดบ1 สงยาขนาดมากเกนไป2 สงยาทผปวยมประวตแพและไมปลอดภยแกผปวย3 สงยาใหผปวยผดคน

- สงขอมลอบตการณใหกบองคกรแพทยโดยตรง เพอรวมกนหาแนวทางแกไข เชน นำา เสนอรายงานอบตการณ prescribing error ใหกบแพทยใชทนรบทราบในวาระการปฐมนเทศ- รวมกบทมกมาร จดทำาคมอการใชยาในเดก- สรางระบบเตอนการแพยาในโปรแกรมคอมพวเตอร เมอแพทยสงใชยาทผปวยแพท7งในผปวยนอกและใน- หองจายยาใชบตรประชาชนผปวยเปนการระบตวผปวย

ชนด อบตการณ แนวทางการแกไข


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013Pre-dispensing error 2553 อ บ ต ก า ร ณ 1960 (ระดบ B)2554 อ บ ต ก า ร ณ 1438 (ระดบ B)

- High Volume 3 อนดบ1 ผดจำานวน2 ผดชนด 3 ผดความแรง- High Risk 3 อนดบ1 ผดชนด2 ตดฉลากยาสลบกน3 จดยาปนกน

- การใช Tall man Letter แกไขชอคยา look alike sound alike - การนำารปแบบยาข7นนำาหนาชอยาทมหลายรปแบบ- ประสานกบฝายจดซ7อเลอกยาทมบรรจภณฑ/ลกษณะเมดยาตางกน- แยกจดเกบยาทมลกษณะใกลเคยงกนหรอคยาทจดผดบอย- ปรบปรงบญช LASA ทกเดอน

Dispensing Error2553 อบต การณ 87 (ระดบ B) อบต การณ 9 (ระดบ C)2554 อบต การณ 58 (ระดบ B) อบต การณ 5 (ระดบ C)

High Volume 3 อนดบ1 ผดชนด2 ผดคน3 ผดรปแบบ- High Risk 3 อนดบ1 ผดชนด2 ผดคน3 ผดรปแบบ

-นำาตวอยางความคลาดเคลอนมาเรยนรรวมกน-มการตรวจสอบซำ7าในผปวยคลนก วณโรค หอบหด warfarin จตเวช-ใชบตรประชาชนผปวยในการระบตวผปวย-ใช prime question ในการจายยา-เภสชกรตรวจสอบใบสงยาของเวรดก

Administration error2553 อ บ ต ก า ร ณ 2 (ระดบ A) อบตการณ 28

High Volume 3 อนดบ1 ไมไดใหยาแกผปวย2 ใหยาผดเวลา3 Right record

-จดอบรมเพมสมรรถนะการปองกนความคลาดเคลอนทางยา-การใหความร บ คลากรใน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013(ระดบ B) อบตการณ 196 (ระดบ C) อบตการณ 12 (ระดบ D)2554 อ บ ต ก า ร ณ 8 (ระดบ A) อบตการณ 25 (ระดบ B) อบตการณ 251 (ระดบ C) อบตการณ 12 (ระดบ D) อบต การณ 2 (ระดบ E)

High risk 3 อนดบ1 ใหยาผปวยผดขนาด2 ใหยาผปวยผดคน3 การเตรยม/ผสมยา ผด

องคกรจดต7งคณะกรรมการพฒนาระบบยา เพอปรบปรงระบบการบรหารยาในงานบรการผป วยและดกจบความคลาดเคลอนทางยา-ใชระบบ fax-ฉ ล า ก ย า ม ข อ ม ล ค ำาเต อน/ขอควรระวงในการบรหารยา-จดทำาฉลากยาฉด ตามวธใชและจ ำานวนคร 7งในการฉ ด เพอเพมความสะดวกตอการบรหารยาและลดการลอก card ยาฉด

บทเรยนเกยวกบการตอบสนองเมอเกด ME/ADE: ความคลาดเคลอนทเกดข7น สวนใหญเปนเรององคความรของบคลากรในระดบ

ตางๆ เชนการคำานวณขนาดยา การบรหารยาสำาหรบยาเขาใหม และยาทมการใชนานๆ คร7ง รวมถงการเตรยมยา นำาไปสการเพมองคความรในรปแบบ academic inservice และจดทำา hand out เพอเปนแนวทางในการปฏบตงาน

จดเนนในการเพมพนความรใหผประกอบวชาชพในชวง 2 ปทผานมา: การใหความรบคลากรในองคกร (Academic inservice) ใหกบหนวยงาน

ER,ศญ,ศช และเจาพนกงานเภสชกรรม ในเรอง NE,dobutamine,dopamine,somatostatin,heparin,oxytocin และ cross-reactivity เปนตน

ปฐมนเทศงานใหกบบคลากรใหม กบ แพทยและเภสชกร และกำาลงเขาแผนของพยาบาล



ในตารางปฐมนเทศ เตรยมขอมลยาใหมทเขาโรงพยาบาล สนบสนนแกคณะกรรมการเภสชกรรมบำาบด การใหความรบคลากรในองคกร (academic inservice) ใหกบหอผปวยฉกเฉนและ

หอผปวยในเรองยาทมความเสยงสง การใหความรบคลากรในองคกร (academic inservice) ใหกบเภสชกร/เจาพนกงาน

เภสชกรร โดยนกศกษาเภสชกรรมทกผลดการฝกงาน เภสชกรผสนใจเขารวมรบฟง Journal club /กรณศกษา ของนกศกษาเภสชกรรม

ฝกงาน เภสชกรผรบผดชอบเปนวทยากรบรรยายเรองระบบยาในการปฐมนเทศบคลากรใหม

เชน แพทย เภสชกร พยาบาล จดทำาบญชรายการยาของโรงพยาบาลใหเปนปจจบนและมอบใหหนวยงานทเกยวของ เภสชกรรวมเปนวทยากรบรรยายความรเกยวกบยาตามหวขอทไดรบเชญจากหนวยงาน

ตาง ๆ เชน เรองการเกบรกษา/การเบก-จาย วคซน การใชยาในผปวยสงอาย ยาทมผลกบผปวยโรคไต

จดทำา pharmacy profile เปนแนวทางการใชยาทมความเสยงสงแจกใหกบหอผปวย จดทำาแบบบนทก ตดตามการใชยาทมความเสยงสงใหพยาบาลสามารถเรยกพมพเองได

บนหอผปวย จดทำาบญชรายการยาทหามบด เพมขอมล stability ของยาฉดบนฉลากยาใหผทเกยวของสงเกตเหนไดการเกบสำารองยาบทเรยนเกยวกบการเกบสำารองยา: ชวงเหตการณอทกภยเกดปญหาในระบบการขนสงยาและเวชภณฑ บรษทขนสงไม

เขามาสงของในจงหวดอยธยา แกไขโดยงานบรหารเวชภณฑประสานตดตอสถานทใกลเคยงชวยรบยาแทน เชนโรงพยาบาลอางทอง โรงพยาบาลเจาพระยายมราช นำาเหตการณถอดบทเรยนภายในจงหวด และกระทรวงฯ สรางระบบเครอขายคชวยเหลอ (buddy) ระหวางโรงพยาบาล

คลงเวชภณฑ การเกบสำารองยาในคลงเวชภณฑมอตราสำารองคงคลงประมาณ 1.28 เดอน



มระบบการควบคมอณหภมและความช7น โดยตดต7งเครองปรบอากาศ 2 ชด สำาหรบเปดสลบกนและควบคมอณหภมตลอด 24 ชวโมง มอบหมายผรบผดชอบบนทกอณหภม/ความช7น และมแนวทางปฏบตเมออณหภม/ความช7นไมตรงตามเกณฑ

มระบบดกจบควนพรอมสญญาณเตอนภย ตเยนคลงเวชภณฑเกบทหองจายยาผปวยนอกเพอใหมผตดตามบนทกอณหภม

ตลอดเวร เชา บาย ดก และมเครองมอบนทกอณหภมตลอด 24 ชม. กรณไมสามารถควบคมอณหภมไดมแผนสำารองยายยาไปยงตเยนอน

หองจายยาผปวยนอก ผปวยใน สำารองยาเพอรอจายประมาณ 2 สปดาห มระบบการควบคมอณหภมและความช7น ตลอด 24 ชวโมง มอบหมายผรบผดชอบ

บนทกอณหภม/ความช7น และมแนวทางปฏบตเมออณหภม/ความช7นไมตรงตามเกณฑ

ตเยนยาสำารองจายผตดตามบนทกอณหภมตลอดเวร เชา บาย ดก และมเครองมอบนทกอณหภมตลอด 24 ชม. กรณไมสามารถควบคมอณหภมไดมแผนสำารองยายยาไปยงตเยนอน

บทเรยนเกยวกบการเกบสำารองยาฉกเฉน: พบปญหารายการยาในรถยาฉกเฉน แตละหอผปวยสำารองยาไมเหมอนกน มยาหมด

อาย ยาบางรายการไมจำาเปน ขาดยาจำาเปนบางรายการ จงรวมกนทบทวนรายการยาโดยสหวชาชพ ปรบรายการยา และกำาหนดจำานวนสำารองยาใหม ใหสอดคลองกบสถานการณจรง และสภาพแวดลอมของหอผปวย

มการกำาหนดและจดทำาบญชรายการยาฉกเฉนแตละหอผปวยและมพยาบาลผรบผดชอบตรวจสอบทกวน นอกจากน7นมเภสชกรผรบผดชอบคอยตดตามตรวจสอบเปนประจำาทกเดอน

ในหนวยงานทมโอกาสใชยาฉกเฉนนอย เชน ฝายทนตกรรม เอกซเรย หอผปวยนอก มนโยบาย ใชกลองยาฉกเฉนรวมกน

คลงเวชภณฑใชระบบ A B C และ VEN ในการพจารณาวายาใดควรเปน vital drug หากมปญหายาขาดคราวมแผนยมยาจาก รพ.พระนครศรอยธยาวธการจายยาเมอหองยาปดและมาตรการความปลอดภยทสำาคญ:


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 หองจายยาบรการจายยาท7งผปวยในและผปวยนอกโดยเภสชกรต7งแต 7.30 น.-24.00

น. หลงจากน7นจายโดยเจาพนกงานเภสชกรรมภายใตการควบคมของเภสชกรเวรบาย และมการตรวจสอบใบสงยาท7งผปวยในและผปวยนอกโดยเภสชกรเวรเชาซำ7าทกราย

บทเรยนเกยวกบการจดการยาทสงคนมาหองยา: นโยบายยาคน สำาหรบผปวยในคอ การคนยารายวนโดยยาทเหลอของผปวยแตละรายท

มการสงหยดยา หรอจำาหนายจากโรงพยาบาลเพอปองกนความคลาดเคลอนทางยา ยาทแพทยสงหยดใชใหเจาหนาทหอผปวยเปนผสงมอบยาคนหองยา สวนยาทเหลอ

เนองจากแพทยสงจำาหนายผปวยใหญาตหรอผปวยเปนผนำามาคนหองยาเพอเจาหนาทหองยาทำาการหกราคา

หองยาแยกยาคนและคดเลอกยาทสามารถนำามากลบใชใหมได นโยบายยาคน/ยาบรจาค สำาหรบผปวยนอก การรบยาคนตองเปนยาโรคเร7อรง ทมบรรจ

ภณฑเปนแผงเทาน7น และดลกษณะทางกายภาพสไมเปลยน ไมช7น และคนกลบใหกบผปวยเดมทนำายามาคนและแพทยสงใชยาทนำามาคนตอ ไมรบบรจาคยาทเหลอจากผปวยไมวากรณใดๆเนองจากไมมนใจในการเกบรกษา

การสงใชยาและถายทอดคำาสงบทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลเฉพาะของผปวย: พบอบตการณการสงขนาดยาในเดก ตรวจพบขณะจายยาวาเดกดตวเลก เมอเทยบกบ

นำ7าหนกทลงในเวชระเบยน สบคนพบวาญาตแจงนำ7าหนกเดกโดยด scale หนวยปอนดกบพยาบาลซกประวต แพทยสงยาตามนำ7าหนกทแจง แกไขโดยตามเดกไปชงนำ7าหนกอกคร7ง แจงพยาบาล แจงแพทยเปลยนขนาดยา นำาเหตการณคยกบทมพยาบาล กำาหนดระบบใหพยาบาลซกประวตเปนผชงนำ7าหนกเดกทกราย

การเขาถงขอมลของผปวยแตละรายสามารถเขาถงไดเฉพาะบคลากรทเกยวของเทาน 7น โดยฐานขอมลผปวยแตละรายจะอยในระบบคอมพวเตอรเครอขายโรงพยาบาล ไดแก ขอมลทวไปของผปวย การวนจฉยโรค ขอมลการรกษา ประวตการใชยา การแพยา การนดหมาย ขอมลทางหองปฏบตการแนวทางการสงใชยาทกำาหนดโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบำาบดการถายทอดคำาสง

ผปวยนอกแพทยสงยาโดยผานระบบ Hos Xp หองยาจดทำาประวตการแพยาพรอม



ระบบแจงเตอน จดทำาคยาทเกดปฏกรยาพรอมระบบแจงเตอน มเภสชกรเปนผคดกรองคำาสงใชยา พมพใบสงยา ฉลากยา

ผปวยใน หองจายยารบคำาสงใชยาผานการแฟกซ และพมพใบสงยา ฉลากยา drug profile โดยโปรแกรม Hos XP

บทเรยนเกยวกบการเขาถงขอมลยาทจำาเปน: กรณสงจายยา Acyclovir tab ใหผปวยทมาดวยโรคงสวด แตจากการใช prime

question กอนจายยา พบวาผปวยมโรคไต และเปดดคาผลเลอดการทำางานของไตผดปกต ปรกษาแพทยปรบขนาดยาใหผปวย

แพทย เภสชกรสามารถเขาถงขอมลยาทจำาเปนได มขอความแจงเตอนยาทมความเสยงสง คยาทมปฏกรยาระหวางกน ยาทผปวยมประวตแพ

พยาบาลสามารถพมพแนวทางการใช การตดตามยาทมความเสยงสง บนหอผปวยไดเองเพอนำาไปใชในบนทกผลการตดตามผลจากการใชยาทมความเสยงสง

ผลการตดตามการปฏบตตามนโยบายเพอปองกน ME/ADE ปญหาการรายงานอบตการณยงมนอย ทมพยายามปรบปรงแบบฟอรมการรายงาน

ใหงายข7น และกำาลงทดลองใช เพอวเคราะหแบบฟอรมใหม และผบรหารชวยปรบทศนคตในเรองการรายงานความคลาดเคลอนกบเจาหนาททกระดบ

จากรายการ LASA ประสานกบฝายจดซ7อเพอการคดเลอก/การจดซ7อยา หลกเลยงยาทมลกษณะ/รปรางใกลเคยงกน, การทำา tall man letter ทำาใหสามารถลด อบตการณการเกด medication error ได

ผปวย warfarin มความรในการใชยามากข7นอยางมนยสำาคญ จากการจดต7งคลนกหอบหด ทำาใหมจำานวนผปวยหอบหดทสามารถคมอาการไดมากข7น มการปรบปรงแบบฟอรมการรายงานอบตการณเพอใหผรายงานเขาใจงายข7น จากการพฒนาแนวทางปองกนความคลาดเคลอนจากยาทมความเสยงสงทำาใหไมม

อบตการณ ME /ADE จากยาทมความเสยงสงบทเรยนเกยวกบการทำา med reconcile:รวมกนกำาหนดแนวทางเรอง Medication reconciliation ของโรงพยาบาล โดยมมต การสง ยาเดม หรอ “ ” “RM” ตองระบชอยา ความแรง และวธใช ของยาแตละรายการ กรณมการซกประวตเพมเตม ใหบนทกไวขาง Doctor’s order sheet เพอใหแพทย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สามารถเหนไดงาย ตอมาทมไดวเคราะห Gap analysis และ ออกระเบยบปฏบต เรอง Medication reconciliation สรางแบบฟอรม admission medication reconciliation ในการบนทกรายการยาเพอลงรายการยาทผปวยไดรบจากทอน พบปญหาความไมครอบคลมในสวนของรายการยา การซกถามและลงขอมลในแบบ

ฟอรมทำาเฉพาะรายทมยาจากทอน และทำาแคในสวนของการ admit ไมไดการประเมนความเหมาะสม และไมสามารถประเมนไดวาแพทยรบรและใชขอมลน7หรอไม

รวมกนทำา gap analysis เพอปรบปรงใหครอบคลมมากข7น โดยเรยกพมพประวตการใชยาเดมของโรงพยาบาลในเวชระเบยนประกบคกบแบบฟอรมขอมลยาจากทอน กำาลงปรบแบบฟอรมใหมใหสามารถประเมนความเหมาะสมไดท7งในชวง admit และ discharge จะทำาความตกลงใหแพทยเซนตรบทราบในแบบฟอรมเพอประเมนการใชขอมล เมอผปวยกลบบานพมพใบสรปการใชยาใหผปวยทกคร 7ง

บทเรยนเกยวกบการทบทวนคำาสงใชยา: เมอมคำาสงการรกษาทไมชดเจน เภสชกรประสานกบแพทยโดยทบทวน ขอมลผปวย

และคำาสงการรกษาซงอาจทบทวนขณะตรวจเยยมอาการผปวยพรอมกน (หอผปวยอายรกรรม) หรอการทบทวนผานระบบการ fax คำาสงยา

ผปวยศลยกรรม หองยาอานคำาสงใชยาเปน SDM เขาใจวาเปนยา Sodamint เมอทวนคำาสง พบวาแพทยเขยน ISDN แกไขโดยกระตนใหทำาตามแนวทางปฏบตทตกลงรวมกน และใหหองยาทวนคำาสงทกคร7งเมอเจอเหตการณลกษณะดงกลาว

การเตรยม การจดจาย และการใหยาบทเรยนเกยวกบการเตรยมยาในหอผปวย ผเตรยมยาตองเปนผอาน order แพทยเอง มพยาบาลคนท 2 double check

ใช sticker ยาฉดแทน card ยาบทเรยนเกยวกบการตดฉลากยา การสงมอบยาหรอการกระจายยา: ฉลากยามขอมล คำาเตอน/ขอควรระวงในการบรหารยาบทเรยนเกยวกบการบรหารยาและการใช MAR: มการสมการบรหารยา โดยตรวจสอบจากใบ Patient Profile ของเภสชกรและใบ

MAR ของพยาบาล โดยเทยบกบคำาสงการรกษาของแพทย อยางนอยเดอนละ 2 คร7งบทเรยนเกยวกบการใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว:


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 พบปญหาผดแลผปวยเปลยนตวบอย ผใหคำาปรกษาไมมโอกาสพบผดแลทแทจรง

หรอผปวยไมมผดแลประจำา การใหความรตองทำาซำ7าหลายคร7ง ทมจะปรกษาแพทยกอนมการ discharge จนกวาจะมนใจวาผดแลจะดแลผปวยได โดยเฉพาะอยางยงผปวยเร7อรง สงอาย

สำารวจขอมลจากการใหคำาแนะนำาปรกษายา Warfarin พบปญหาอนดบ 1 คอความไมรวมมอในการใชยา จงเกดการปรบปรงงานโดย จดอบรมความรแกบคลากร พฒนาระบบการใหคำาปรกษาและจดเตรยมอปกรณเสรมการใหคำาแนะนำา ผลความไมรวมมอในการใชยาลดลง จาก 15% เหลอ 8.4%

บทเรยนเกยวกบการตดตามผลการใชยา: พบปญหาการเกดอนตรกรยาระหวางยา Warfarin กบยาอนทผปวยไดรบจาก

แหลงนอกโรงพยาบาล เชน โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลเอกชน สถานอนามย รานยา เปนตน ในเบ7องตนโรงพยาบาลดำาเนนงานรวมกบโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา ประสานโรงพยาบาลชมชนและ รพสต.ลกขาย จด Warfarin’s drug interaction workshop และแมขายพฒนา website เพอสงตอขอมลผปวยทไดรบยา Warfarin ผลคอ โรงพยาบาลแมขาย โรงพยาบาลลกขาย ในจงหวดฯ และ รพสต.มระบบเตอนกรณผปวยใชยา Warfarin มารบการรกษาดวยโรคอน และสามารถดกจบอนตรกรยาระหวางยาไดเพมข7น

สำารวจความพงพอใจของผปวย Warfarin ทไดรบคำาแนะนำาและตดตามการใชยาโดยเภสชกร พบวาผปวยสวนใหญมความพงพอใจในระดบด หวขอทไดระดบความพงพอใจดมากคอ ความเปนกนเองของเภสชกร และ ประโยชนของขอมลยาทไดรบ สวนระยะเวลารอรบบรการไดคะแนนความพงพอใจปานกลาง

ผปวยนอก : เภสชกรท couselling ผปวย จะเปนผตดตาม โดยกำาหนดนด หรอ โทรศพทสอบถาม

ผปวยใน : เภสชกรประจำาหอผปวยเปนผตดตามผลการใชยาบทเรยนเกยวกบการจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา: ผปวยนอก : แพทยพจารณาการสงใช เภสชกรตรวจสอบสภาพและจำานวน หกลด

ทอนกบยาทจะจายกรณเปนยาเดยวกน ผปวยใน : แพทยพจารณาการสงใช กรณยาทมในโรงพยาบาลใหใชยาของโรง



พยาบาล เมอจำาหนาย เภสชกรตรวจสอบรายการทแพทยสงกลบบานกบยาทผปวยม รวมถงยาเดมทผปวยใชอย

ผลการพฒนาทสำาคญ:



54. การวางแผนและการจดการ 4.0 เพมบทบาทในการกำากบดแลความปลอดภยในการใชยาของผปวย มงเนนการใชยาในบญชยาหลกแหงชาต และสงเสรมการใชชอสามญเพอทดแทนยาตนแบบ

55. การเกบสำารองยา 4.0 พฒนากระบวนการสงคนยาของผปวยใน56. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง

4.5 พฒนาและตดตามกระบวนการการสงใชยา การถายทอดคำาสงใหมประสทธภาพมากยงข7น

57. การทบทวนคำาสง เตรยม จดจาย/สงมอบยา

4.0 ทบทวนคำาสงครอบคลมวนเสาร-อาทตย วนหยดนกขตฤกษ และนอกเวลา

58. การบรหารยาและตตตามผล 3.0 ระบบการตดตามการปฏบตจรงในการบรหารยาทถกตองตามหลก 7R และการทบทวนความคลาดเคลอนในการบรหารยาทกข7นตอน

II-7.1 A บรการหองปฏบตการทางการแพทยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย

ตวชวด (ตวอยาง) 2551 2552 2553 2554 2555

ผลการควบคมคณภาพภายนอกกรมวทยาศาสตรการแพทย

← งานธนาคารเลอด (≥ 4.0 ) 3.54.0

3.53.5

สมคร 3.03.0

4.03.7


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 งานจลชววทยา (≥3.0) งานภมคมกนวทยา (≥3.0)

4.0 4.0 ไม ทน4.0

3.0 3.0

คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล งานเคมคลนก (MVIS ≤ 100 ) งานโลหตวทยา (≥ 3.0 ) งานภมคมกนวทยา(≥3.0)

1103.54.0

1003.54.0

503.54.0

703.53.0

563.53.0

อตราการจายเลอดผดหม/ผดคน (0% ) 0 0 0.046%

0.0 0.0

อตราการเกดปฏกรยาหลงการใหเลอด - Severe blood transfusion reaction (0 %)

0 0 0.023%

0.0 0.0

- Non-Severe blood transfusion reaction (≤ 0.5%)

0.4 0.4 0.15 0.4 0.1

อตราการรายงานผลตามเวลาทกำาหนด ผปวยนอก (≥ รอยละ 80)

80% 75% 86.8%

80% 86%

การรายงานผลแลปดวน ( Trop I )ภายในเวลา 30 นาท

ไมไดเกบ

21 28 31 45.6*

การเกดอบตเหตอบตการณ (≤15 ใบ/ปงบประมาณ)

18 3 11 12 4

รอยละสงสงตรงวจไมพงประสงค (≤ 0.05%)



0.05 0.05 0.038

*เปลยนจาก Trop T เปน Trop Iบรบท:ใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการแกผรบบรการอยางถกตองรวดเรวปลอดภยและพอเพยง ภายใตมาตรฐานวชาชพเทคนคการแพทย

บคลากร 12 คน ประกอบดวย นกเทคนคการแพทย 2 คนนกวทยาศาสตรการแพทย - คนเจาพนกงานวทยาศาสตรการแพทย 7 คน



พนกงานหองทดลอง 1 คนผชวยเหลอคนไข 1 คนคนงาน 1 คนรวม 12 คนแบงตามหองปฏบตการตางๆดงน7

ตำาแหนง หองปฏบตการธรการ ศนย

รบสงสงตรวจ

เคมคลนก

จลทรรศน

ภมคมกนฯ

จลชวฯ

ธนาคารเลอด

โลหตวทยา

นกเทคนคการแพทย

1/2 - 1/2 - - - - 1

นกวทยาศาสตรการแพทย

- - - - - - - -

เจาพนกงานวทยฯ - 1 1 1 1 1 1 1พนกงานหองทดลอง

1 - - - - - -

ผชวยเหลอคนไข 1/2 1/2 - - - - - -คนงาน 1+แมบาน Part time ตามตารางเวร

การปฏบตงาน ในเวลาราชการ ปฏบตงานปกต (8.00-16.00)นอกเวลาราชการ มการจดเจาหนาทปฏบตงาน ดงน7หองปฏบตการ เวลา

8.00-16.00

16.00-24.00

00.00-08.00

07.00-8.00

เคมคลนก 2 รวม รวม รบเชาจลทรรศนศาสตร 1 ทก ทก 2 คน



คลนกจลชววทยาคลนก 1 งาน งาน DM+HTธนาคารเลอด 1 2 1 เพมคนเจาะโลหตวทยา 2 คน คน 2 คนภมคมกนวทยา 1 คนทำา 1 คนรบสงสงตรวจ เจาะเลอดผปวย

3 16.00-21.00

1

พยาบาล 1-2 คน

ลางทำาความสะอาดเครองมอ

1

รวม 12 3 1 จ , พฤ, ศ 4อ, พ 6

ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):ใหบรการทางหองปฏบตการพยาธวทยาคลนก (ชวเคม โลหตวทยา จลชววทยา จลทรรศนศาสตร ภมคมกนวทยา ธนาคารเลอดและ อาชวอนามย) ท7งในและนอกเวลาราชการแกโรง พยาบาลเสนา และโรงพยาบาลใกลเคยงทมาขอใชบรการใหบรการทางวชาการ และ สนบสนนการผลต/พฒนา/ฝกอบรมแกสถาบนการศกษาตางๆจำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):กระบวนการ:การเพมขดความสามารถของการตรวจ lab (ในชวง 1-2 ปทผานมา/แผนทจะเพม):

การพฒนาศกยภาพของบคลากรผทำาการตรวจวเคราะหโดยการศกษาตอในหลกสตรเทคนคการแพทย การอบรม การฟ7 นฟทางวชาการสามารถนำาความรและเทคโนโลยใหม ๆ มาใชในงานตาง ๆ เชนงานบรการโลหตการปน Blood Component ไวใชเองจากเดมสามารถทำาได PRC กบ FFP ปจจบนไดเครองป นใหม สามารถปน LPRC และ เกรดเลอด ไวใชเองได การควบคมคณภาพในงานตรวจวเคราะหในหองปฏบตการ การแกไขและควบคมดแลเครองตรวจใหพรอมใชตลอด 24 ชวโมง

การพฒนาศกยภาพของเครองมอ โดยการเพมการตรวจ Test ตาง ๆ เพมเตมตามความตองการของแพทยเฉพาะทางเชนการเปด Test ตรวจ Trop-I, T3 จากเครองวเคราะห


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013อตโนมต Access Immunoassay system การเปด การตรวจ Serum Iron TIBC, Ferritin จากเครองวเคราะอตโนมต AU 400 นอกจากน7นเครอมอทสำาคญในหองปฏบตการสามารถเชอมตอระบบ LIS และ HOS XP รายงานผลจากเครองไปยงระบบคอมพวเตอรไดโดยตรง ผลการตรวจทไดมความถกตองและแมนยำาโครงสรางกายภาพทเอ7อตอคณภาพและความปลอดภย: หองปฏบตการมการแบงเขตการทำางานระหวางสวนปฏบตการและสวนธรการอยางชดเจน เพอมใหมการ ปนเป7 อนระหวางกน ในสวนของหองปฏบตการมการแบงแยกหองเปนแผนกตางๆ ตามลกษณะงาน สำาหรบการแบงโซนแยกเปน

โซนสะอาดงานธนาคารเลอดหนวยบรการรบบรจาคโลหต หองป น Blood

componentกงสะอาด มท7งพ7นทปฏบตงานและพ7นทเอกสารในยนตเดยวกน

งานรบสงสงตรวจงานจลทรรศาสตรงานเคมคลนคงานภมคมกนวทยางานจลทรรศวนจฉย

โซนสกปรกงานลางทำาความสะอาด

มการตดเครองปรบอากาศ เพอรกษาอณหภมเครองมอและรกษาอณหภมหองใหเหมาะกบการวเคราะห มการตดต 7ง Hood ชนด Biosafety carbinet ในแผนกทตองมการยอมเช7อ หรอมกลนจากสงสงตรวจ ,ไอระเหย จากสารเคม ในหองปฎบตการนำาระบบ IC มาใชในทกงาน สงสงตรวจทกชนดกำาหนดใหปดฝาท7งหมด อปกรณทใสนำ7ายาฆาเช7อ ทใสขยะ ตดเช7อและไมตดเช7อกำาหนดใหมฝาปดมดชด มฝกบว และหองชำาระรางกายในกรณฉกฉนมคมอและขอปฏบตในเรองความปลอดภย ตลอดจนเครองมออปกรณปองกนตามมาตรฐานวชาชพ (เส7อกาวน,Spill Kit) นำ7ายาหรอสารเคมทเปนอนตราย มการเกบ และทำาลายอยางเหมาะสมเชน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013นำ7ายา HEMALASE ซงมสวนประกอบของไซยาไนด บรษทจะเกบไปทำาลายเอง นอกจากน7นนำ7าท7งกอนท7งลงบอบำาบดมการเตมสารทบรษทกำาหนดกอนทกคร7ง ระบบแสงและเสยงหนวยงานอาชวเวชกรรมจะเขาทดสอบปละ 1 คร7งพรอมแจงผลใหหองปฏบตการทราบระบบบำารงรกษาเครองมอ:มระบบการบำารงรกษาเครองมอตามมาตรฐานวชาชพกลมงานกำาหนดผจดการเครองมอ คณเจนวทย ถนสขเปนผประสานงานกบ ทมเครองมอของโรงพยาบาล และทมผสอบเทยบเครองมอจากหนวยงานเอกชน สำาหรบเครองวเคราะหอตโนมตตามงานยอยในกลมงานมการดแลรกษาดงน เครองตรวจวเคราะหอตโนมตทกตว มระบบสำารองไฟฟา เพอปองกนความเสยหายตอเครองกรณไฟฟาดบ มการตรวจสอบประสทธภาพของเครองสำารองไฟฟาทกเดอน มการบำารงรกษาเครองโดยผรบผดชอบเครองมอตรวจวเคราะหแตละเครองโดยมตารางการบำารงรกษาประจำาวน ประจำาเดอนท7งททำาไดโดยเจาหนาทประจำาเครองเอง และโดยชางประจำาบรษท ของบรษททจะเขามาตรวจสอบเครองตามตารางการบำารงรกษาประจำาป มระบบสำารองเครองมอ ในงานทมความ สำาคญเชนงานโลหตวทยา มเครอง Hycell และ Xenia และงานเคมคลนค ม AU 400 2 เครอง มแผนการตดตามชางบรษท กรณเครองมปญหา สามารถปรกษาไดตลอด 24 ชวโมง รายละเอยดของแตละบรษทจะตดไวหนาเครองทกเครองเพอสะดวกในการตดตอประสานงาน เชนเครองตรวจทางภมคมกนวทยา Access Immunoassay system คณอทธพล เสงสาย เปนชางผดแลเครองของบรษท คณ มณรตน ป นศร เปน Product specialist ของบรษท และ คณสณสา กลนใสสข เปนผควบดแลเครองขณะใชงาน มแผนการ Calibrate เครองมอและอปกรณทางหองปฏบตการประจำาปตามตารางของโรงพยาบาล

- สำาหรบเครองมอบางอยางเชน เทอรโมมเตอร เครองป น HCT ต Incubator 37 องศา ชางจากกองวศวกรรมจะเปนผสอบเทยบให ผลของปงบประมาณ 2555 ยงไมสงกลบมา - สำาหรบ เครอง INCUBATOR และเครองปนเหวยง งานธนาคารเลอดบรษท Diamed เปนผสอบเทยบให



- Autopepett บรษทแลปมาสเตอรเปนผสอบเทยบให ครบกำาหนดสอบเทยบในเดอน กรกฏาคม 2555

การสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ: มการสอบเทยบเครองมอ ตรวจตามวงรอบทกำาหนด โดยเครองมอตรวจวเคราะห

อตโนมต สอบเทยบโดย เจาหนาทหองปฏบตการและชางของบรษทตามแผนงานประจำาป สวนเครองมอ/อปกรณยอยทวไป เชน เครองปนแยกเลอด ตเยน ฯลฯ มการสอบเทยบ โดยหนวยงาน/ บรษททองคกรกำาหนด นำาผลการสอบเทยบมาเปรยบเทยบผลวาผานเกณฑมาตรฐานทกำาหนดหรอไมซงผจดการเครองมอจะเปนผรบผดชอบรวมกบผจดการคณภาพและหวหนาหนวยงาน สำาหรบการสอบเทยบในปงบประมาณ น7กำาหนดไววนท 23-27 เมษายน 2555 ผลการสอบเทยบยงไมสงผลกลบมา สำาหรบ Autopepett มกำาหนดสอบเทยบในเดอน กรกฏาคม 2555 การตรวจภายนอก (ชนด หนวยตรวจ การประเมน):กลมงานพยาธวทยาคลนคโรงพยาบาลเสนา สงสงสงตรวจนอกหนวยงานในกลมตอไปน

- งานตรวจช7นเน7อและเซลลวทยา - กลม Hormone เชน prolactin,Progesterone- กลม Hepatitis เชน HBeAg,Anti HAV- กลม Tumor markers เชน 19-9,CA125,CA153- กลม Immune complex เชน C3,C4 Complement- กลม Autoimmune เชน ANA,Anti dsDNA- กลม Infectious เชน CMV IgM,IgG,Rubella IgG- กลม Drug monitor เชน Digoxin,Dilantin- กลม Toxicology เชน Lead,Mercury- Miscellaneous เชน D-Dimer,Folate,Insulin

หองปฏบตการภายนอกททำาการสงตรวจตอในปจจบน ไดแก 1. บรษทแลบเอกชน โปรแลป,กรงเทพพยาธ สงตรวจ ช7นเน7อ , เซลลวทยา และงานตรวจพเศษอนๆ ไดผานการรบรองมาตรฐาน ทางหองปฏบตการจากสภาเทคนคการแพทยและมาตรฐาน ISO 15189 และมพยาธแพทยประจำาในการตรวจทางเซลลวทยา



2. รพ.พระนครศรอยธยา สงตรวจ CD4,Viral load ,และงานตรวจอน ๆ ในกลม Drug monitor3. กรมวทยาศาสตรการแพทยกรงเทพมหานคร ในกลม Infectious เ เชนไขหวด 20094. กรมวทยาศาสตรการแพทยนครสวรรค สงตรวจ DNA ในคสามภรรยาคดกรองธาลสซเมย5. รพ.รามาธบด กรงเทพฯ สงตรวจ Drug Resistance

การคดเลอกหองปฏบตการภายนอกทรบการตรวจตอ โดยพจารณาจากคณสมบตดงตอไปน

1. คณภาพผลการตรวจซงผานการรบรองคณภาพจากสถาบนทนาเชอถอ 2.มความรวดเรวในการใหบรการ มรถมารบสงสงสงตรวจเองตามวนและเวลาท

เหมาะสม มการรายงานผลรวดเรวตามกำาหนดเวลา นำาผลการตรวจมาใหตามรอบ 3. เตมใจใหบรการ เมอมงานดวนหรอหองปฏบตการตองการใหเขามารบสงสง

ตรวจนอกรอบ 4. การบรการเสรมอนๆ เชน รบการขนสงสงสงตรวจจากโรงพยาบาลเสนาสงตอให

หนวยงานอน- สงเลอด Donor ทโรงพยาบาลเสนารบบรจาค สงตอไปตรวจคดกรอง ท

กาชาดภาคลพบร- รบสงสงตรวจของโรงพยาบาลเสนาสงตอ

5. มระบบการรายงานผล online ผานคอมพวเตอร มระบบสง fax กรณมปญหา online

การสอสารกบแพทย/พยาบาลผสงตรวจ (วธการสอสาร การใชประโยชน):การสอสารกบฝายรกษาพยาบาล หนวยงานมการสอสารขาวสาร ปญหาขอขดของ โดยผานทางการประชม และทางคณะกรรมการตางๆ เชนการ ประชมสหวชาชพ ,กรรมการ PCT, IC , RM , IM โดยมตวแทนของหนวยเขารวมประชม อยางสมำาเสมอ กรณฝายรกษามปญหาขอขดของ หรอ กรณตองการคำาแนะนำาเกยวกบการตรวจทางหองปฏบตการมการ สอสารโดยตรง ทางวาจา โทรศพท ระหวางแพทย พยาบาล และเจา


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013หนาทหองปฏบตการโดยตรง การสอสารผานระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลผานเวบรบสงขอมล หรอการสงขอความเขาสระบบคอมพวเตอรกลางของโรงพยาบาลการรกษาความลบของการรายงานผล: ผลการตรวจทางหองปฏบตการจะถกบนทกผลในระบบ LIS และเชอมตอไปยงระบบ HOSxP ผทจะเปดดผลไดคอเจาหนาททมการต7ง รหสการเขาถงขอมลในแตละระดบช 7น ขอมล ผลการตรวจทเปนความลบเชนการตรวจ เอชไอว มการปดผลการตรวจในระบบ HOSxP ใหแพทยและพยาบาลเปนผโทรถามผลโดยใชระบบ Code ตวเลขและหนวยงาน แทนชอ-นามสกล และบนทกผแจงผและผขอรบทราบผลไวคณภาพการรายงานคาวกฤต: หองปฏบตการ ไดกำาหนดคาวกฤตโดยใชเกณฑมาตรฐานตามหนงสออางองการตรวจ

ทางพยาธคลนก รวมกบการกำาหนดคาวกฤตโดยองคกรแพทย รพ.เสนา จ.พระนครศรอยธยา และ แพทยคลนคตางๆ ใชระบบ High Alert Lab แจงเตอนฝายรกษาเมอพบคาวกฤตโดยเจาหนาทหองปฏบตการทตรวจพบแจงผานพยาบาลในตกและมการบนทกไวทหองปฏบตการ ผลจากการเกบขอมลพบวา คาวกฤตทมการรายงานมากทสดคอ งานเคมคลนค Test ทมการรายงานมากทสดคอ Electrolyte การรายงานทพบรองลงมา คอ ผล การยอมสแกรมสเตน ใน Hemo culture

การจดการกบสงสงตรวจ: มการเกบรกษาสงสงตรวจตามระเบยบปฏบตของหองปฏบตการเชน หนวยงานเคมคลนคจะเกบสงสงตรวจไวเปนเวลา 1 สปดาห สำาหรบทวนสอบความถกตอง ในงานภมคมกนวทยามการแยกเกบ Serum ท Anti HIV Positive ไวเปนเวลา 1 ปและในผปวยททำาการตรวจ Acid phosphatase จะเกบ Tube สำาหรบตรวจ DNA ไวเปนเวลา 2 ปกอนทำาลายท7ง สงสงตรงวจทผานการคดท7งตามขบวนการรบประกนคณภาพท7ง เลอด และสวนประกอบของเลอด มการเกบท7ง ในถงขยะตดเช7อ เพอสงทำาลายตามข7นตอนของโรงพยาบาล ปสสาวะและนำ7าาลางอปกรณตางๆ ท7งลงสระบบระบายเพอสงตอไปยงระบบ บำาบดนำ7าเเสยของโรงพยาบาล สงสงตรวจทางจลชววทยาและสงสงตรวจทมการปนเป7 อนเช7อโรคเชนเลอดทพบ Infectious marker นำาไปอบฆาเช7อในเครองนงความดนสงกอนลางอปกรณหรอนำาไปท7ง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ในขยะแดงตอไปการทดสอบความชำานาญ/EQC/EQA (ความครอบคลม ผลการทดสอบ การปรบปรง): หองปฏบตการมกระบวนการควบคมภาพโดยมการทำา Internal Quality Control และ External Quality Control ครบทกหองปฏบตการ โดย External Quality Control มการทดสอบรวมกบสถาบนทมการรบรองคณภาพ เชน กรมวทยาศาสตรการแพทย, คณะเทคนคการแพทย ม.มหดล โดยผลการทดสอบทสงกลบมาจะระบผลการตรวจและคะแนนทไดรบปญหาและอปสรรค หากผลการตรวจมปญหา เจาหนาทประจำาแผนกจะทำาการวเคราะหเพอ หาสาเหตและลงบนทกในแบบฟอรมของกลมงานการปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณสำาคญ: ในปงบประมาณ 2553 พบวามการใหเลอดผดหม 2 คร7ง กลมงานไดนำามาทำากจกรรมทบทวนหาสาเหตและแนวทางแกไขเพอไมใหเกดเหตการณซำ7าอก สาเหตทวเคราะหไดคอการเจาะเลอดจากตกผปวยมาผดคน และหองปฏบตการตรวจหมเลอดผด การปองกนตองเปนความรวมมอของหองปฏบตการและตกผปวยทกตก กจกรรมททำาคอผปวยทไมเคยรบเลอดมากอนตองเจาะปลายน7วเพอตรวจทวนหมเลอดซำ7ากอนนำาเลอดออกจากงานธนาคารเลอดเพอ ปองกนพยาบาลเจาะผดคน และปองกนหองปฏบตการทำาแลปผดคน ผลจากการทำากจกรรมพฒนาคณภาพต7งแตเดอน มนาคม 2554 จนถงปจจบน ไมพบการใหเลอดผดหมผดคนอก นอกจากน7นยงสามารถดกจบ ความผดพลาดจาก การนำาเลอดมาทำาแลปผดคน 1 คร7ง และ ทำาสลบคน อก 1 คร7งการประเมน/รบรองจากองคกรภายนอก (องคกร บรการ วนท ผล):มการประเมนโดยหนวยงานภายนอกทมสวนเกยวของทใชบรการกบโรงพยาบาล ไดแก สำานกงานหลกประกนสงคม 21 มกราคม 2554คะแนนเตม 57 ขอ คะแนนทได 54 ขอ คดเปน 94.74 % สภาเทคนคการแพทย(มาตรฐานหองปฏบตการ 100 ขอ) 18 กรกฏาคม 2554ผานการประเมนมาตรฐานหองปฏบตการต7งแตวนท 20 กนยายน 2554- 21 กนยายน 2557ขอแนะนำาขององคกรภายนอก/การตอบสนอง:ขอแนะนำาจากสำานกงานประกนสงคม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20131.มนกเทคนคการแพทยปรญญาปฏบตงานตลอด 24 ชวโมง หองปฏบตการจดใหมการขอคำาปรกษาจากนกเทคนคการแพทยไดตลอด 24 ชวโมง2.หนวยบรการโลหตวทยาควรมตเยนเกบเลอดทมสญญาณเตอนเมอมปญหา เครองรองเตอนเสย หองปฏบต การจดใหมการตรวจสอบอณภมตเยนเกบเลอด 3 เวร คอ เชา/บาย/ดก โดยใชเทอรโมมเตอร ตละ 2 ตว3.ควรจดพ7นทในการปฏบตงานและพ7นทเอกสารใหชดเจนในแต Zone แตละงานจดพ7นทสำาหรบปฏบตงานและทำางานเอกสารแยกกนชดเจนตรวจสอบโดยคณะกรรมการตรวจสอบภายในผลการพฒนาทสำาคญ:


59. การวางแผน ทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

3.5 - มการนำาเทคโนโลยใหม ๆ มาใชปรบปรงการตรวจทางหองปฎบตการไดแกการนำาเครอง AU400 มาใชแทนเครองเดม -การนำาระบบ LIS มาเชอมตอกบระบบ HOSXP ของโรงพยาบาลทำาใหเกดความรวดเรวและลดความผดพลาดในการปฏบตงานรวมท7งสามารถสบคนขอมลและเกบขอมลตาง ๆ มาพฒนางานคณภาพไดอยางตอเนอง- การจดเตรยมทรพยากรบคคลเพอรองรบความตองการของผรบบรการท7งการเพมขดความสามารถ และปรมาณ

60.การจดบรการปฏบตการทางการแพทย

3.5 - การนำาระบบ IT มาใชในการปรบปรงระบบ online สำาหรบผลการตรวจนอก



หนวยงานเชนโรงพยาบาลทมาขอรบบรการและรพสต.ตาง ๆ ทสงแลปเขามาตรวจเปนจำานวนมาก- การเปด Test การตรวจใหม ๆเพอรองรบการวนจฉยโรคทสำาคญและเรงดวน เชน MI,DM,HT และตามศกยภาพของแพทยเฉพาะทางสาขาตาง ๆ ทมอยในโรงพยาบาล

61.ระบบคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย

4 -ผานการรบรองมาตรฐานทางหองปฏบตการโดยสภาเทคนคการแพทย- ผานการรบรอง ISO 15189 ในงานทมความพรอม- ผานการ Re Accredit ในป 2557

II-7.1 B บรการโลหตวทยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ

ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2552 2553 2554 2555

อตราการใชสวนประกอบของเลอด 84.8 84.7 80.5 81.9จำานวนความผดพลาดของการจายเลอดผดหม ผดคน

0 0.046 0.0 0.0

จำานวนปฏกรยาจากการใหเลอด 0.4 0.15 0.4 0.1จำานวนผปวยทตองสงตอเนองจากไมมเลอด

0 0 0 0

จำานวนผปวยทตดเช7อจากการใหเลอด 0 0 0 0อตราการคนเลอดทจองไว 15.2 15.3 19.5 18.1บรบท:ใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการแกผรบบรการอยางถกตองรวดเรว


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ปลอดภยและพอเพยง ภายใตมาตรฐานวชาชพเทคนคการแพทยขอบเขตบรการ:กลมเปาหมายมท 7งลกคาภายในและลกคาภายนอก แผนกธนาคารเลอดใหบรการทางธนาคารเลอด 24 ชม. โดยแบงการใหบรการ ดงน7

1. การจดหาเลอดและสวนประกอบของเลอด 2. การเตรยมเลอด และสวนประกอบของเลอดใหผปวย 3. ก า ร ต ร ว จ แ ล บ อ น ๆ เ ช น Coomb’s Test , Antibodies Screening

Cold Agglutinin เปนตนการเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:สามารถเตรยมสวนประกอบของเลอดไดดงน7 1. pack red cell (PRC) 2.Leukocyte-Poor Packed Red Cell (LPRC)2. Fresh Frozen Plasma (FFP) 3. Platelet concentrate ( PC ) กระบวนการ:1. กระบวนการจดหาโลหตเพอบรการผปวย ดงน7 ระบบการจดหาโลหตในภาวะปกต จดเจาหนาทออกรบบรจาคโลหตรวมกบเหลากาชาดจงหวดเดอนละ 2 คร7งหรอตามการรองขอและทำาการรบ บรจาคโลหตในทต 7ง ในเวลาราชการ 8.00-17.00 น. นอกเวลา 9.00-15.00 ณ หองรบบรจาคโลหต กลมงานพยาธวทยา โรงพยาบาลเสนา ระบบการจดหาโลหตในภาวะฉกเฉน : มแผนการขอรบบรจาคโลหตในภาวะฉกเฉนขาดแคลนเลอด ตาม WI กรณไมมเลอดดงน7

1. ขอเบกโลหต ไปยงศนยบรการโลหตสภากาชาดไทย2. ขอโลหตไปยงโรงพยาบาลเครอขายเขต 1,2 หรอโรงพยาบาลทสามารถตดตอขอ

ได3. ขอรบบรจาคจากญาตผปวย และบคคลทวไปจากการประกาศผานเสยงตามสาย

ของทางโรงพยาบาล 2. กระบวนการในการขอโลหต

2.1 เมอมการขอโลหต เจาหนาทตรวจเชค ลงทะเบยนรบในระบบ HOSxP2.2 เจาหนาทตรวจสอบความเขากนไดของเลอดผปวย (cross-matching )



2.3 เมอมการขอใชโลหตทำาตามระบบการตรวจหมเลอดซำ7าในกรณไมมประวตในโรงพยาบาลเสนา

2.4 ตรวจสอบความถกตองของโลหตกอนจายออกจากคลงโลหต 2.5 บนทกขอมลในการเบกจายโลหตในระบบ HOSXpระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:

เมอพบปญหาการขอใชเลอดมากเกนความจำาเปนหรอเมอมปญหาในการจดหาเลอดใหในบางกรณ ตวแทนสหสาขาวชาชพเขารวมปรกษาเพอหาแนวทางแกไขผานทม PCT หรอทมนำาทเกยวของ เพอหาทางออกรวมกนโดยมทมพฒนาคณภาพงานธนาคารเลอดหรอผรบผดชอบโดยตรงเปนผประสานงาน ส ำาหรบการทบทวนการใหบรการโลหตในทม PCT ศลยกรรม ขอประสานมายงหองปฏบตการในการขอกำาหนดชวงเวลาในการขอเลอดในกรณ ดวนมากในเดอนเมษายน 2555 ไดขอตกลงดงน7

ดวนมากรอไมได ถาม PRC หม O Rh Negative จายทนท ภายใน 5 นาท ดวนมาก รอตรงหม Uncross match จายเลอดไดภายใน 15 นาท ดวนมาก รอ Initial Cross match จายเลอดไดภายใน 30 นาท ดวน รอ Complete Cross match จายเลอดไดภายใน 1 ชวโมง

ระดบข7นตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต: กลมงานพยาธวทยาคลนคโรงพยาบาลเสนามระบบสำารองเลอดตาง ๆ ดงตอไปน7

หม A 15 ยนตหม B 20 ยนตหม O 20 ยนตหม AB 7 ยนต

ซงอาจเปลยนแปลงเพมหรอลดไดตามความเหมาะสมและความตองการใชโลหตในหวงเวลาน7น กลมงานมการตรวจสอบจำานวนเลอดในคลงเลอดทกวนผลของการปฏบตพบวาสามรถทำาตามระบบการสำารองเลอดทกหมไดไมตำากวา 80% ระบบการแจงผลการตดเช7อแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเช7อในรอบปทผานมา: งานธนาคารเลอดมระบบการตดตามผบรจาคโลหตมารกษาหรอตรวจซ ำ7า ตาม WI เร องการรบบรจาคโลหต โดยรวมมอกบคลนคนรนามในกรณผลเลอดทเปนความลบ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 จำานวนผตดเช7อในรอบปทผานมา

ป 2552 ป 2553 ป2554 ป2555จำานวนผบรจาคโลหตในทต 7ง (ราย)

2960 3255 3340 3313

พบการตดเช7อ (ราย) 54 67 72 90คดเปนผตดเช7อ (%) 1.8 2.06 2.15 2.4

มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเช7อ (disease marker): โลหตทไดจากการรบบรจาคท 7งในทต 7งและทออกรบบรจาคนอกหนวยรวมกบภาคบรการโลหต จะสงไปตรวจรองรอยการตดเช 7อ ท ภาคบรการโลหตลพบร โดยมการ

ตรวจหาหมเลอด ABO , หมเลอด Rh , Antibodies Screening HBsAg ANTI HIV, HIV Ag , ANTI HCV, VDRL , TPHA ระบบคดแยก กกกน ช7บงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเช7อ: มการจดเกบเลอดแยกตกนอยางชดเจนระหวางเลอดทยงไมผานการตรวจ และเลอดทผานการตรวจแลว มปายบงช7ชดเจน กรณเลอดทมผลการตรวจพบการตดเช7อจะแยกใสถงขยะสแดงและเขาสขบวนการทำาลายตามระบบ IC ของโรงพยาบาลตอไประบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: มระบบการเกบรกษาอณหภมถงเลอดใหมคณภาพในนกรณการขนสงโลหตทไดรบบรจาคจากหนวยรบบรจาคโลหตเคลอนทเจาหนาทจะเกบรกษาโลหตขณะนำาสงในกระตกเกบความเยน ซงมการควบคมอณหภมดวยเทอรโมมเตอร ในกรณการรบโลหตของหอผปวยจะกระทำาตอเมอตองมการใหเลอด หากไมมความจำาเปนตองใชเลอดในขณะน7นจะฝากเกบทตเยนธนาคารเลอด ในการรบเลอดจะใหเจาหนาทหอผปวยนำากระตกรกษาความ เยนมารบโลหตทกคร 7ง ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: ไมมการเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: มการควบคมคณภาพโดยองคกรภายนอก (EQA) กรมวทยาศาสตรการแพทย มการทำา INTER LAB ในกรณท Test น7นไมม EQA เชน Direct comb test การขอรบการประเมนมาตรฐานการบรหารงานคณภาพทางหองปฎบตการสภาเทคนคการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013แพทยการรบรองคณภาพทไดรบ: ผานการรบรองการบรหารงานคณภาพทางหองปฏบตการสภาเทคนคการแพทยวนท 21 กนยายน 2554-20 กนยายน 2557ผลการพฒนาทสำาคญ:

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา62. บรการโลหตวทยา 3.5 - เปดการตรวจแลบทางธนาคารเลอดไดครบ

ว ง จ ร ก า ร Croos matching,ABO,Rh ,DCT,ICT,AB-Iden การจดหา เล อดหม พ เศษ Minor group,โดยไมตองสงตอผปวย - การป นแยกสวนประกอบของเลอดเอาไวใช- เปน ศนยกลาง ในงานบรการธนาคารเลอดใหแกผปวยในโรงพยาบาลและโรงพยาบาลใกลเคยงสามารถใหบรการสวนประกอบของโลหตไดครบวงจร รวมท7งใหบรการตรวจ Screening Antibodies และจดหาเลอดใหโดยไมตองสงตอผปวย

II-7C บรการรงสวทยาประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2552 2553 2554 2555

ระยะเวลาการรอฟลมผปวยนอก(มผลอาน)

<60 นาท

NA NA 75 82

ระยะเวลาการรอฟลมฉกเฉน <20 น NA NA NA 17.5



าท

ระยะเวลาการนดตรวจพเศษ <7 วน 5.8 5.1 6.1 8.2

อตราการถายภาพรงสซำ7า < 4 % 2.52% 3.10% 2.65% 3.16%

จำานวนผปวยทแพสารทบรงส/แพรนแรง

O คน 0 0 0 0

อตราการสงตรวจพเศษทใหผลบวก

ตรวจ BEตรวจ CT scan

เพมข7น NANA

NANA

15.25%NA

16.6%

บรบท:ใหบรการตรวจทางรงสวนจฉยเพอประกอบการวนจฉยโรค อยางมคณภาพ ปลอดภย ถกตอง รวดเรว โดยมผรบบรการเปนจดศนยกลาง

ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):ในเวลาราชการ

1. ใหบรการตรวจเอกซเรยทวไป 2. ใหบรการงานเอกซเรยเคลอนท3. ใหบรการงานเอกซเรยพเศษ โดยการฉด กลน สวน สารทบรงสเขาสรางกาย เชนการ

ตรวจพเศษระบบทางเดนอาหารโดยการกน สวน สารทบรงส การตรวจระบบทางเดนปสสาวะ โดยการฉดสารทบรงส การตรวจความผดปกตภายในชองไขสนหลง

4. ใหบรการงานตรวจโดยการใชเครองคลนเสยงความถสง ( Ultrasound ) นอกเวลาราชการ

1. ใหบรการตรวจเอกซเรยทวไป2.ใหบรการตรวจ ultrasound กรณฉกเฉน และรบปรกษาอนๆ โดยรงสแพทย

การสงตรวจภายนอกCT MRI MAMMOGRAM เปนตนการตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส : ไมม intervention จำานวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา) : ระดบปรญญาตร 3


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013คน/ระดบอนปรญญา 1 คนจำานวนรงสแพทย: 1 คนเทคโนโลยสำาคญ: เอกซเรยทวไป เอกซเรยชนด Fluoroscope การตรวจอลตราซาวดความถ

สงชนดส (Doppler US) กระบวนการ:การตรวจสอบมาตรฐานความปลอดภยทางรงสโดยหนวยงานภายนอก (องคกร วนทตรวจ

ผล): ใบอนญาต มไวครอบครองซงเครองกำาเนดรงสและผลต หรอใชพลงงานจาก

เครองกำาเนดรงส โดย สำานกงานปรมาณเพอสนต เมอ วนท 20 มกราคม พ.ศ. 2554-19 มกราคม พ.ศ.2556 ปจจบนกำาลงมการดำาเนนการตอใบอนญาต

ผานการตรวจสอบสถานปฏบตการทางรงส โดย นกรงสชำานาญการพเศษ จากสำานกงานปรมาณเพอสนต เมอวนท 24 สงหาคม พ.ศ.2554 ซงประกอบดวย

o มใบอนญาตมไวครอบครองซงเครองกำาเนดรงสและผลต หรอใชพลงงานจากเครองกำาเนดรงส โดย สำานกงานปรมาณเพอสนต

o มเจาหนาทความปลอดภยทางรงส และมคณสมบตเหมาะสมo ระบบความปลอดภยของเครองกำาเนดรงส มความเหมาะสม

ผลการตรวจวดปรมาณรงส: เจาหนาทรงสเทคนค รงสแพทยและผทเกยวของกบงานรงส มแผนวดรงสวด

ระดบรงสชนด OSL กรมวทยาศาสตรการแพทย ทก 3 เดอน พบวา ไมมผใดไดรบรงสเกนมาตรฐาน

ระบบบำารงรกษาเครองมอ: มโปรแกรมการบำารงรกษาเครองมอภายในหนวยงานและตรวจเชคเครองมอตาม

โปรแกรมระยะเวลาการใชงานและมผรบผดชอบในการดำาเนนงานบำารงรกษาเครองมอชดเจน พบวาเครองมอเอกซเรยและเครองอลตราซาวดมความพรอมใชงาน 24 ชวโมง

การสอบเทยบและการใชผลการสอบเทยบ: เครองมอทางรงสผานการตรวจสอบความถกตอง ความปลอดภยกอนการใชงาน



มการตรวจสอบและสอบเทยบเครองเอกซเรยทก 2 ป โดยกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ความครอบคลมของภาพรงสทรงสแพทยอานและแปลผล:วเคราะหการรายงานผลประจำาป 2555

จำานวนทอาน/ท7งหมด / จำานวนการสงตรวจ(ต.ค.54-มค.55) (เม.ย.55-ก.ย.55)

ผลอานเอกซเรยปอด* 480/1386 (34.6%) 18.4%ผลอานตรวจ ULTRASOUND

1,010/1,010 (100%) 1189/1189 (100%)

ผลการอาน IVP 31/31 (100%) 8/63 (87.5%)ผลการอาน GI study ทกชนด

111/111 (100%) 115/115 (100%)

ผลอาน CT scan 80/84 (95.2%) 90/101 (89.1%)* สมเดอนสงหาคม 2554 และ 2555ระบบการรายงาน/การบนทก/การคนหาผลการตรวจ:

ระบบการรายงาน รงสแพทยจะบนทกผลอานไวในฐานขอมลของโรงพยาบาลผานระบบ HosXp และมใบอานผลเกบไวในเวชระเบยนผปวยนอก ผปวยใน โดยแพทยเจาของไขสามารถดผลอานผานระบบ HosXp ไดเชนกน

กรณผลอานมความผดปกตและมผลตอภาวะคนไข จะมการโทรรายงานผลโดยตรงกบแพทยการควบคมคณภาพของกระบวนการทางรงสเทคนคมการจดทำา exposure chart และ technique การตรวจ

มการตรวจสอบควบคมคณภาพทางรงสสมำาเสมอ เชน การวเคราะหฟลมเสย การตรวจสอบอปกรณจำากดขนาดรงสของเครองเอกซเรย การตรวจสอบ collimator การตรวจสอบ cassette การตรวจสอบเครองลางฟลม หองมด เปนตน โดยเจาหนาทรงสทไดรบการอบรมและผานเกณฑตามทกรมวทยาศาสตรการแพทย



สรปวาการควบคมคณภาพเครองมอ หองมอ เครองลางฟลมผานเกณฑตามมาตรฐานของสำานกงานปรมาณเพอสนต โดยพบวาอตราฟลมเสย อยในเกณฑ คอนอยกวา 4 % โดยสาเหตทพบมากทสดคอ สาเหตจาก exposure มากหรอนอยเกนไป ซงมผลจากขนาดคนไขและโรคทางปอดและหวใจ รวมถง technique การถายภาพของเจาหนาท ซงป 2554 ไดมการจดทำา R2R ในเรองการวเคราะหการถายภาพรงสปอดของผปวย และมการปรบปรงเทคนคการถายภาพ พบวามอตราฟลมเสยลดลงการสอสารกบผสงตรวจ(วธการสอสาร การใชประโยชน):ระบบการรายงานผลอาน ผานทางระบบ HosXp ซงจะอยในฐานขอมลของโรงพยาบาล และมใบรายงานผลโดยเกบไวในเวชระเบยนผปวยใน/เวชระเบยนผปวยนอกและซองฟลม

กรณมผลผดปกตทเรงดวน หรอมปญหาระหวางการทำางาน จะมการโทรประสานไปถงแพทยเจาของไข หรอเจาหนาทพยาบาลทเกยวของโดยตรง

ผานการประชมตางๆ ในองคกรแพทย หรอ งานตางๆ ทเกยวของ เพอปรบปรงระบบการทำางาน

เปน Informal report ในบางคร7งกรณทแพทยเจาของคนไขปรกษา ซงจะไดประโยชนเพราะไดทราบถงลกษณะทสมพนธกบอาการของคนไขการปรบปรงแกไขเนองจากอบตการณสำาคญ:

มการทบทวนระบบการชวยเหลอผปวยเบ7องตนเมอผปวยเกดภาวะวกฤตทแผนกรงส โดยพฒนาระบบตอเนองมาต7งแตป 2552 โดยจดใหมระบบยาและอปกรณการแพทยทสำาคญในแผนกรงสทชดเจน มการตรวจสอบคนไขทมความเสยงในการสงมาตรวจทางรงส และเฝาระวงเมอมารบบรการ มการประสานงานระหวางแผนกจากแผนกหองคลอดและแผนกฉกเฉนทรวดเรว รวมถงมการสงฝกอบรมกบเจาหนาทในแผนกรงสเรองการ CPR รวมกบทม PCT อายรกรรม และมการฝกซอมจรงทแผนกรงส พบวา ในป 2554พบวามผปวยทเปนลมหมดสตขณะมารอนด ทมเจาหนาทรงสวทยาไดมการชวยเหลอเบ7องตนไดอยางรวดเรว พรอมประสานแผนกฉกเฉนเพอรกษารวมกน ผปวยไดรบการชวยเหลอไดทนเวลาและปลอดภย

พบวาคนไขทรอรบการเอกซเรยปอดในชวงเวลาเชาและรอรบการอานผลดวย มระยะเวลาการรอคอยนานทสด จงไดมการปรบปรงระบบการรบบรการเอกซเรยในแผนกเพอใหลดข7นตอนและระยะเวลาการรอคอยโดยใชเครองมอ LEAN พบวาสามารถลดข7นตอนจาก 8 ข7นตอนเหลอ 7 ข7นตอน และระยะเวลาการรอคอย 82 นาท เหลอ 51 นาท


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ขอแนะนำาขององคกรภายนอก/การตอบสนเอง:

การทบทวนการอานผลของแพทยโดยแพทยผชำานาญการ หรอ รงสแพทย โดยจะเลอกกลมคนไขทอาจมปญหาเชนคนไขทมาแผนกฉกเฉนนอกเวลาราชการแลวมการเอกซเรยและไมไดนดพบแพทยตอเพอประเมนอาการ




63. การวางแผนทรพยากรและการจดการรงสวทยา

3.0 - สงเสรมใหเจาหนาทรงสมการเรยนเพอปรบวฒเปนระดบปรญญาตรทกคน- จดใหม CT scan เพอรองรบการพฒนาศกยภาพของโรงพยาบาล

64. การจดบรการรงสวทยา 3.0 - จดใหมระบบ PACS เพอใหมระบบการจดเกบ film ทมคณภาพ ลดฟลมเสย ฟลมหาย โดยมสวนรวมท7งองคกรแพทย รงสวทยา และงานระบบ IT

65. ระบบคณภาพและความปลอดภยบรการรงสวทยา

3.0 - มการพฒนางานดานรงสโดยทำางานเปนทมรวมกบทม PCT และทมอนๆ- การแลกเปลยนเรยนรดานการควบคมคณภาพการถายภาพรงสของแตโรงพยาบาลในจงหวดพระนครศรอยธยา- การเพมพนทกษะรงสแพทย/เจาหนาทเทคนครงสใหเทาทนกบเทคโนโลยททนสมย

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2553 2554 2555การประเมนผลงานดานระบาดวทยาโดย สคร.1

ผานเกณฑ ผานเกณฑ

ผานเกณฑ ผานเกณฑ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013(การประเมนทม SRRT โดย สคร.1)ความครบถวนของการรายงาน รง. 506

100 98.52 98.86 98.42

ความทนเวลาของการรายงาน รง 506

80 22.24 31.08 53.82

ความครบถวนของการสอบสวนเฉพาะราย

100 98.23 98.54 99.13

ความทนเวลาของการสอบสวนเฉพาะราย

80 90.82 92.66 98.73

คณภาพของการสอบสวนโรค 100 88.34 91.84 95.53บรบท:โรคและภยสขภาพสำาคญในพ7นท : โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคอวนโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง : โรคตดตอทตองเฝาระวง โรคไขเลอดออก โรคไขหวดใหญ โรค มอ เทาปาก โรคอจจาระรวงกระบวนการ:การบรหารจดการและทรพยากร:(1) มนโยบายเฝาระวงโรคและภยสขภาพครอบคลมทกพ7นททใหบรการแกผปวย บคลากร และประชาชน

การดำาเนนงานตามนโยบายของกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขโดยพฒนาเครอขายใหมระบบขาวกรองททนสมยและมศกยภาพในการเฝาระวง ปองกน ควบคมโรค การบงคบใชกฎหมาย และการจดการปองกน ลดปญหาทมผลกระทบ ตอสขภาพ รวมท7งเตรยมพรอมตอบโตภาวะฉกเฉนดานสาธารณสข(2) มแผนกลยทธและแผนปฏบตการทชดเจน สอดคลองกบปญหาโรคและภยสขภาพในพ7นท

มแผนงานโครงการในการปองกนและควบคมโรคทเปนหาทางดานสาธารณสขและตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสข(3) มระบบในการกำากบดแล กำาหนดนโยบายและมาตรการ วางแผน ประสานงาน ตดตาม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ประเมนผลและปรบปรงกระบวนการเฝาระวง.

การดำาเนนงานตามมาตรฐาน ระบาดวทยา และมาตรฐานทม SRRT มการประเมนมาตรฐาน ระบาดวทยา และทม SRRT โดย สำานกงานสาธารณสข

จงหวดและ สคร. 1(4) มบคลากรทมความรและทกษะ ทำาหนาทเฝาระวงและสอบสวนโรค ในจำานวนทเหมาะสม

การดำาเนนงานมบคลากรดานสาธารณสข ทผานการอบรมระบาดวทยาทวไปและการดำาเนนงาน ของทม SRRT(5) มงบประมาณและทรพยากรอนๆ ทเพยงพอ, มการใชเทคโนโลยทเหมาะสม สำาหรบการเฝาระวง สอบสวน และควบคมโรคอยางมประสทธภาพ

การดำาเนนงานเปนการดำาเนนงานโดยใชระบบการประสานงานการกบหนวยงานภายในองคกรและนอกองคกร ใชระบบสารสนเทศซงเปนระบบทใชในการเกบรวบรวมขอมล การรบสงขอมลท7งแบบการทเปนโปรแกรมทใชในการรวบรวมขอมล ซงสามารถประมวลผลขอมลเพอนำามาวเคราะหและใชในการสสอบสวนและควบคมโรคตอไป การใชเครอขาย Internet ในการรบสงขอมลจากเครอขายตางๆของอำาเภอเสนามายงศนยระบาดวทยา

มการสรางความร ความเขาใจ ความตระหนก ในดานแนวคด นโยบาย แผน และแนวทางปฏบตเกยวกบการเฝาระวงโรคและภยสขภาพสำาหรบบคลากรในโรงพยาบาลทกระดบ

มการประชมเพอช7แจงการดำาเนนงานในระบบการเฝาระวงโรค มการจดทำาเอกสาร นยามการวนจฉยโรค และโรคทตองเฝาระวงทางระบาดวทยาเพอใหใหหอผปวยไวตรวจสอบขอมลและทบทวนโรคทตองรายงานใหกบกลมงานเวชกรรมสงคมดำาเนนการสอบสวนโรคและควบคมโรคการเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง:(1) มการเฝาระวงโรคตดตอ โรคไมตดตอและปญหาสขภาพอนๆ อยางตอเนอง เหมาะสมกบสภาพปญหาของพ7นท องคกร และตามทกฎหมายหรอกระทรวงสาธารณสขกำาหนด

การจดเกบขอมลโรคทตองเฝาระวงทางระบาดวทยา



1. สถานอนามย โรงพยาบาล ดำาเนนการคดเลอกโรคทตองเฝาระวงทางระบาดวทยา จากโปรแกรม การใหบรการของสถานอนามยและ โรงพยาบาลและ สงขอมลไปรวบรวมเปนภาพรวมของอำาเภอทศนยระบาดวทยาอำาเภอเสนา ดำาเนนการวเคราะหขอมลทางระบาดวทยา (2) ผใหบรการทเกยวของ เชน แพทย พยาบาล ผปฏบตงานการตรวจทางหองปฏบตการ มสวนรวมในการเฝาระวงโรคและภยสขภาพ

1. มระบบการสงขอมลออกในโปรแกรมเมอมผปวยทเปนโรคทตองเฝาระวงทางระบาดวทยามารบการรกษา เมอแพทยและเจาหนาททใหการรกษาใหการวนจฉยโรคทตองรายงานตามระบบรายงาน 506

2.เมอแพทยการวนจฉยโรคทตองสอบสวนโรค พยาบาลในหอผปวยในจะแจงใหผเกยวของดำาเนนการสอบสวนโรค(3) มการบนทกและจดเกบขอมลอยางเปนระบบและตอเนอง ขอมลมความเปนปจจบน ครบถวน ถกตองทนเวลา และเปรยบเทยบกบขอมลทมอยเดมได

มการใชโปรแกรมสำาเรจรปในการจดเกบและรวบรวมขอมล รวมท7งสามารถทจะประมวลผลขอมล สามารถวกเคราะหขอมลเปรยบขอมลกบปทผานมาและเปรยบเทยบกบขอมลยอนหลงไดถง 5 ป

มการวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมายขอมลการเฝาระวงอยางตอเนองและสมำาเสมอ โดยใชวธการทางระบาดวทยา

มการคนหาการเพมทผดปกตหรอการระบาดของโรค ท7งจากการวเคราะหขอมลจากการเฝาระวงรบทราบขอมลจากบคลากรทางคลนก และทบทวนรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการอยางสมำาเสมอ

มการตดตามเฝาดสถานการณและแนวโนมของโรคทเฝาระวงอยางตอเนองและเปนปจจบน

มการคาดการณแนวโนมการเกดโรคทสำาคญ เพอประโยชนในการวางแผนปองกนควบคมโรคการตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ:(1) มทมเฝาระวงสอบสวนเคลอนทเรว (SRRT) จากสหสาขาวชาชพทำาหนาทตอบสนองตอการ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ระบาดของโรคและภยสขภาพ

มการจดต7งทมเคลอนทเรวในการสอบสวนโรคและควบคมโรค( SRRT)มแผนการตอบสนองตอภาวะฉกเฉนและมการเตรยมความพรอมในการรบมอกบ

พบตภยเชนภยจากนำ7าทวมและโรคตดตออบตใหมอบตซำ7าทม SRRT โดยแกนหลกดำาเนนการสอบสวนและควบคมโรคตามมาตรฐานการ

ควบคมโรคมแผนการตอบสนองตอเหตฉกเฉนดานสาธารณสข และมการเตรยมพรอมในการ

รองรบตลอดเวลามการกำาหนดมาตรการปองกนควบคมโรคและภยสขภาพทจำาเปน เพอปองกนการ

แพรระบาดของโรคมชองทางและบคลากรทสามารถรบรายงานผปวยหรอภาวะฉกเฉนทางสาธารณสข

ตลอด 24 ชวโมงจากบคลากรทางคลนก มการดำาเนนการสอบสวนผปวยเฉพาะราย เพอปองกนการแพรระบาดของโรค

อยางทนทวงทเมอมการระบาดเกดข7น ทมผรบผดชอบในการสอบสวนควบคมโรคมทรพยากรและ

อำานาจในการสบคนและใชมาตรการควบคมทเหมาะสมอยางรอบดานและทนกาลมการสอบสวนการระบาด เหตการณผดปกต การปวยเปนกลมกอน หรอพบแนว

โนมทบงบอกวาอาจมการระบาด เพอปองกนการแพรระบาดของโรคในวงกวางอยางทนทวงท

มการแจงเตอนการเกดโรคและภยสขภาพไปยงชมชน สวนราชการ และองคกรอนทเกยวของอยางทนเวลาการเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย:

ศนยระบาดวทยาจดทำารายงานสถานการณโรคและภยสขภาพทใหขอมลขาวสารทเปนปจจบนเกยวกบโรคทเฝาระวง การระบาด และการดำาเนนการสอบสวนควบคมโรค

มการรายงานโรคไปยงสถานบรการสาธารณสขในพ7นทและหนวยงานทเกยวของตามพระราช บญญตโรคตดตอ กฎอนามยระหวางประเทศ และอนๆ มการเผยแพรสารสนเทศการเกดโรคและภยสขภาพทเปนปจจบนไปยงหนวยงานทเกยวของ และสอสาธารณะ อยางตอเนองและสมำาเสมอ เพอการวางแผนปองกนและ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ควบคมโรคไดแกสถานการณโรคระบาดทสำาคญในอำาเภอเสนา มเครอขายระบบเฝาระวงและเตอนภยในระดบพ7นท ผลการพฒนาทสำาคญ: การพฒนาอำาเภอใหมคณลกษณะเปนอำาเภอควบคมโรคเขมแขงแบบยงยน ผลการดำาเนนงาน

คณลกษณะ คะแนนเตม

คะแนนทได

1 มคณะกรรมการปองกนควบคมโรคและภยสขภาพ 5 52 มระบบระบาดวทยาทด 20 17.53 มการวางแผน กำากบตดตามและประเมนผลการปองกน ควบคมโรค และภยสขภาพ

10 9

4. มการระดมทรพยากรหรอการสนบสนนงบประมาณจากหนวยงานทเกยวของเปนรปธรรม

5 4

5.มผลสำาเรจของการควบคมปองกนโรคทสำาคญตามนโยบายกระทรวงสาธารณสขและเปนปญหาในพ7นทอยางนอยประเดนละ 1 เรองข7นไป

10 10

รวม 50 45.5รอยละ 91



66. นโยบาย แผน การตดตามประเมนผล บคลากร ทรพยากร การสรางความร

3.0 สนบสนนการอบรมและการศกษาและพฒนาบคลากรตามแผนการพฒนา สมรรถนะทม SRRT

67. การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

3.5 การพฒนาระบบเฝาระวงเหตการณ Event-based surveillance

68. การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

3.5 พฒนาระบบการสอบสวนโรคทมคณภาพ และการเขยนรายงานการสอบสวนโรคทคณภาพ



II-9 การทำางานกบชมชนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2549 2550 2551

1.ประชาชนไดรบการคดกรองโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

มากกวา

90%*

89.2(ผาน80

%)

87* 87.7*

2. รอยละของประชากรกลมเสยงสงตอเบาหวานปวยเปนเบาหวาน

นอยกวา5%

4.1 2.68 1.16

3. เกดกจกรรมในการปรบเปลยนพฤตกรรม ลดเสยง ลดโรคในชมชน

3 แหง/ป

11 15 16

4 รพ.สต.มกระบวนการดำาเนนงาน DPAC 16 แหง

- 1 แหง 16 แหง

5. รอยละกลมเสยงทเขารวมกจกรรมการปรบเปลยนพฤตกรรมมความรเพมข7นในการดแลสขภาพดวยหลก 3 อ.

85 % 90.38%

93.61%

91.35%

6. ผรบบรการคลนก DPAC รอบเอวลดลง ในรอบ 6 เดอน

50% - 63.75%

63.05%

7. ความพงพอใจของผรบบรการในคลนกไรพง (DPAC)

85 % 89.20%

93.95%

94.10%

8. ผปวยโรคเร7อรงในชมชนไดรบการดแล รกษาตอเนอง

มากกวา

80%

92.78%

93.85%

98.25%

บรบท:สงเสรม สนบสนนและจดบรการทมคณภาพ ทางการแพทย และสาธารณสข ท 7งเชงรกและเชงรบแบบผสมผสาน เปนองครวม อยางตอเนองโดยรวมดำาเนนการกบทม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013สขภาพเพอใหประชาชนมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเองและนำาไปส สขภาพทด ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ: โดยมเปาหมายประสานการทำางานในรพสต. 15 แหง ศสม.2 แหง เพอขบเคลอนงานบรการสาธารณสขเครอขายสขภาพใหมคณภาพและมาตรฐานผรบบรการไดรบบรการแบบองครวม ตอเนอง ผสมผสาน เปนระบบระหวางโรงพยาบาลแมขายกบหนวยบรการปฐมภม ครอบครวและชมชน ในการดแลสขภาพและเสรมสรางศกยภาพในการดแลตนเองเพอดลยภาพแหงชวตกระบวนการ:การจดบรการสขภาพแกชมชน:1. การคดกรองสขภาพ คนหาปจจยเสยงตอโรคเร7อรง ไดแกโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง รวบรวมขอมล จำาแนกตามกลมปกต กลมเสยง และปวยเปนโรค2. วเคราะหพฤตกรรมเสยงจากขอมลพฤตกรรมการบรโภคอาหารไมถกตอง ขาดการออกกำาลงกาย 3. จดกระบวนการดแลสขภาพและเฝาระวงโรคอยางตอเนอง โดยกลมปกตและกลมเสยงตอโรคจะเนนการสรางสขภาพ สวนกลมปวยเปนโรคเนนการปองกนภาวะแทรกซอน 3.1 กจกรรมสรางความตระหนกดานการเจบปวย และปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ 3.2 กจกรรมฝกทกษะสขภาพ 3 อ และความฉลาดทางสขภาพ 3.3 กจกรรมขยายผลสชมชน ครอบครว โดยตนแบบสขภาพดการจดบรการสขภาพแกชมชนโดยรวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ:1. การใหขอมลทแสดงถงสถานการณพฤตกรรมเสยงตอโรคเร7อรง และแนวโนมของปญหาสขภาพทอาจเกดข7นในอนาคต ควบคกบแนวทางการปฏบตเพอปองกนและเตรยมความพรอม2. การจดทมอาสาสมครเฝาระวง การรวบรวมขอมล และการเขาถงกลมเปาหมาย การคดเลอกและตดสนใจ และจงใจกลมเสยงใหเขาถงบรการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ3. การพฒนาบรการคลนกไรพง(DPAC) ใหไดมาตรฐานและขยายเครอขาย เพอรองรบบรการใหครอบคลมภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน: การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย:1. การจดทำาโครงการมหกรรมสรางสขภาพรวมกบทองถน โรงเรยน เพอสรางความตระหนกและเพมชองทางสอสารในชมชน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20132. สนบสนนการพฒนาองคกรไรพง เครอขาย3. อบรมใหความรเรองพฤตกรรมการบรโภคอาหารกลมเดกวยเรยนและผปกครองเดกในศนยเดกเลก4. พฒนาศนยแหลงเรยนรเรองการบรโภคอาหาร และออกกำาลงกาย ทโรงพยาบาลเสนา โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และสถานบรการในชมชน พรอมสนบสนนการเผยแพรความรใหกบเครอขาย และจดสงแวดลอมใหเอ7อตอการสรางเสรมสขภาพ เชน สถานทออกกำาลงกาย ชมรมสรางเสรมสขภาพตางๆ การขบเคลอนนโยบายสาธารณะ:

โดยการรวมประชมวางแผนกบทองถนในการขบเคลอนระบบการดแลสขภาพประชาชน และการเฝาระวงปญหาสขภาพท7งในชมชน หนวยงานและองคกรตางๆในพ7นท รวมถง จดชองทางสอสขภาพ เสยงตามสาย สปอต แผนพบ เปนตน ใหเขาถงประชาชน

การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน:1. กลมแกนนำาสขภาพ และอาสาสมครสาธารณสขชมชน โดยฝกทกษะการคดกรอง

สขภาพ การรวบรวมขอมล และการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ การสงตอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลในพ7นท

2. กลมตนแบบสขภาพ เปนโมเดลในการขยายผลสครอบครว3. องคกรตนแบบสขภาพดานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ เชน โรงเรยนออน

หวาน องคกรไรพง ศนยเดกเลกปลอดโรค และนาอย4. หมบาน/ชมชนลดหวาน มน เคม ตำาบลบลบานแพน

การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:1. สนบสนนการพฒนาคลนกไรพง(DPAC) และระบบบรการท7งในโรงพยาบาลและเครอขาย เพอใหประชาชนสามารถเขาถงบรการดานสขภาพ การเฝาระวง เกดแรงบนดาลใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพดวย 3 อ. ใหมสขภาพด เพอลดปจจยเสยงตอโรคเร7อรง2. จดเวทแลกเปลยนเรยนร ระหวางบคคลตนแบบสขภาพ และกลมเสยง3. จดกจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพแบบกลม เพอนดแลเพอน (Self help group) เสรมแรงจงใจดวยสมาชกในทมและเจาหนาท รพ.สต. เปนพเล7ยง (Health coaching)


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013แนวโนมการเปลยนแปลงพฤตกรรมและทกษะสขภาพ::1. ประชาชนสนใจและเขาถงบรการสขภาพดานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพมากข7น รอยละ 83 2. ทองถน ชมชน และภาคเครอขายมกระบวนการสงเสรมสขภาพ และตระหนกในเรองการคนหากลมเสยงโรคเร7อรงและการดแลสขภาพ ลดเสยงลดโรคเพมข7น เชน จดกจกรรมรวมกบเกษตรอำาเภอทตำาบลชายนา กจกรรม บรการสขภาพในวนสำาคญทางศาสนา ในชมรมตางๆ เปนตน 3. พฤตกรรมการเลอกรบประทานผก ผลไมรสไมหวาน และการรบประทานอาหาร ลดหวาน ลดไขมน และลดเคมเพมข7น การสงเสรมสงแวดลอมทเอ7อตอการมสขภาพด: มการจดสงแวดลอมและสถานบรการใหเอ7อตอการดแลสขภาพ เชน โมเดลอาหาร

สขภาพ อาหาร 3 โซนส โปสเตอรอาหารและการดแลสขภาพ เปนตนการสงเสรมบรการชวยเหลอทางสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเอ7อตอการม

สขภาพด:1. สนบสนนดานวชาการ และพฒนาบคลากร อาสาสมครสาธารณสขชมชน และแกนนำาชาวบานในเรองการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ2. จดศนยแหลงเรยนร ระบบสงตอผรบบรการ การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรงในชมชน

การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเร7อรงใหสามารถควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตได มกระบวนการในการทำางาน โดยจดใหมการบรการคลนคโรคเร7อรง ในรพ.สต พบวามผรบบรการจำานวนเพมข7น พบผปวยทควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตได กบควบคมไมได จงมการพฒนาการดแลผปวยโรคเร7อรงเพอใหมคณภาพชวตทดลดอตราการเขารบบรการในโรงพยาบาล อนเนองจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ดงน71. จดทำาฐานขอมลผปวยเบาหวาน-ความดนโลหตสง ทรบบรการท รพ.สต .2. จำาแนกผปวยเปนกลม 4 กลม แลวจดบรการกจกรรมตามกลม ดงน7

3.1 กลม 1 ทสามารถควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตได จดกจกรรมดงน7



- ใหคำาแนะนำา/ความรเปนรายกลมในเรองการปฏบตตว อาหาร การใชยา - การนดพบแพทยตามนดทก 2-4 เดอน วางแผนตรวจโดยพยาบาลเวชปฏบตตาม

CPG (อยในระหวางการดำาเนนการ) - มการคดกรองภาวะแทรกซอน และตรวจสขภาพประจำาป ตาม CPG

3.2 กลม 2 กลม 3 และกลม 4 จดกจกรรมดงน7 1. จดกจกรรมกลมปรบเปลยนพฤตกรรม (อยในระหวางการดำาเนนการ)

- ประเมนสาเหตททำาใหผปวยควบคมความดนโลหต และระดบนำ7าตาลไมได

- ประเมนความรในการดแลตนเองเรองโรค - จดกจกรรมกลม และ Focus group (20-30 ราย/กลม)

2. ตดตามประเมนผล BP, FBS/DTX ทกคร7งทมารบบรการ3. นดมาตรวจตามนดทก 1-2 เดอน4. ตดตามเยยมบาน และมระบบสงตอขอมลการรกษาตอเนอง ท 7งในภาวะ

ปกต และภาวะอทกภยผลการพฒนาทสำาคญ:

เกดความรวมมอและประสานงานกบชมชนเพอพฒนาชมชนใหมการดแลสขภาพทด จนเปนหมบานจดการสขภาพผานเกณฑการจดการสขภาพ


69. การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน

3.5 - พฒนาคณภาพคณภาพการเยยมบานในผปวยทตองดแลตอเนองครอบคลม 100 %- การพฒนารปแบบการบนทกในเวชระเบยน ใน HosXp ในผปวยทดแลตอเนอง

70. การเสรมพลงชมชน 3.5 - สนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนเพอกปญหาสขภาพและการดำาเนนการนโยบายสาธารณะ



เรอง บหร สรา ลดความเสยงโรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013III-1 การเขาถงและเขารบบรการประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2552 2553

2554

2555

ระยะเวลารอคอยท OPD < 90 นาท

74.7 79.9

75.2 69.75

Response time <10 นาท ในการออก EMS

>80% 77.0 83.3

83.14

91.50

บรบท: กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง: STEMI, Absence MI เดมรพ.มปญหาการตรวจคดกรองผปวย AMI รวมถงทำา EKG ลาชา จงไดพฒนาระบบการคดกรองผปวยกลมเสยงและกลม Absence MI ใน OPD กำาหนดใหทำา EKG ทนททพบผปวยกลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

กระบวนการ:การเขาถง: มเกณฑการตรวจคดกรองผปวยกลมเสยง AMI และกลม Absence MI ถา

พบสงทำา EKG ท ER และสงระบบ Fast track ตาม Criteria ไดทนท มระบบ Consult อายรแพทยตลอด 24 ชวโมง เพมศกยภาพของชมชนในการคดกรองและการดแลเบ7องตน มการคดกรองในกลมโรคเร7อรง เชน กลมผปวย DM HT มการทำา Mapping ผปวย AMI เพอใหเขาถงผปวยไดอยางรวดเรวเมอไดรบแจงเหตจากผปวยหรอผพบเหต ผลพบวามผปวยเรยกใชบรการสายดวน 1669 จำานวนท7งหมด 148 ราย พบเปนผปวยทมอาการเจบหนาอกหรอ CHF 6 ราย ไมมผปวยเสยชวตระหวางทาง

การเขารบ: มการจดลำาดบความรนแรงและความเรงดวนในการรบผปวยเขา ICU พฒนาระบบการสงตอขอมลสำาคญโดยใช SBAR การระบตวผปวย การเตรยมอปกรณจำาเปนสำาหรบรบผปวย

ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการเขาถงและการเขารบบรการ (ระบรายละเอยดใน clinical tracer highlight): STEMI



Stroke Diabetes Mellitus Acute Appendicitis เดกพฒนาการชา ไขเลอดออกในเดก

บทเรยนจากการทบทวนความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉน: ผปวยทมารพ.ดวย Absence MI ไดรบการตรวจคดกรองและประเมนอาการลาชา

สงผลใหทำา EKG ลาชาและไดรบยาละลายลมเลอดไมทนเวลา พบมความลาชาในการยายผปวยเขา ICU จงมการวางแผนรวมกนโดยสำารองเตยง

สำาหรบผปวย STEMI 1 เตยงทำาใหผปวย STEMI ไดเขา ICU 100% ผปวยทไปรพ.เอกชนแลวสงตอมาทำาใหระยะเวลาเกนใหยาไมได 1 ราย ไดมการ

ประชาสมพนธกลมอาการทตองรบมาโรงพยาบาล เพอการรกษาทมประสทธภาพบทเรยนในการดแลเบ7องตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได:

การ Refer ผปวย STEMI จาก ER ในตนป 2554 มผปวย Cardiac arrest ระหวาง Refer มพยาบาลสงตอเพยง 1 คน ทำาใหเกดปญหาในการขอความชวยเหลอจากแพทย จากการทบทวนเพอความปลอดภยของผปวยในการสงตอจงปรบใหมพยาบาลสงตอ 2 คน ม Standing order เตรยมยาทจำาเปนพรอมใชขณะ Refer ผปวย ผลพบวาผปวยปลอดภยระหวางการสงตอ ไมมผปวยเสยชวต

มการจดระบบ Fast track Stroke สงตอผปวยใหไดรบยาละลายลมเลอดทโรงพยาบาลธรรมศาสตรเพอลดความพการ และอตราการตาย ป 2555 มผปวย 160 ราย สง CT 158 ราย พบ ICH 32.91% Ischemia 62.65% ราย Infarction 5.69% กลมผปวยทสงตอไดรบยาละลายลมเลอด 44.44 %

โรงพยาบาลมแผนซ7อเครอง CT Scan ไวทรพ.เพอลดระยะเวลาการสงทำา CT โรงพยาบาลอน

กลมทารกแรกเกดในกรณทไมมเครองชวยหายใจ กลมผปวย Head Injury มระบบโรงพยาบาลเครอขายสระบร ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดา สยามบรมราชกมาร ในการรบผปวยไวดแลตอ

ผปวยเดกทใสทอชวยหายใจมปญหาทอชวยหายใจหลดขณะสงตอ ปรบระบบใหมพยาบาลจาก NICU แพทย และพยาบาล Refer ไปพรอมผปวยเดกทใสทอชวย



หายใจ หลงจากปรบระบบยงไมพบอบตการณบทเรยนในการรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ:

ผปวยทวนจฉย STEMI รบเขา ICU ทนททเตยงวาง หากเตยงไมวางเตรยมเตยงรบผปวยภายใน 1 ชวโมง แตยงพบมความลาชาในการยายผปวยเขา ICU จงมการวางแผนรวมกนโดยสำารองเตยงสำาหรบผปวย STEMI 1 เตยงทำาใหผปวย STEMI ไดเขา ICU 100%

ทารกแรกเกดทมปญหา มแนวทางการรบผปวยเดกเขา NICU ไดโดยไมตองรอคำาสงจากแพทย เชน Hypothermia 2 คร7งใน 1 ชวโมง, เดกทม Cephal Hematoma, หายใจเรวมากกวา 60 คร7ง, Birth Asphyxia (moderate to severe), Preterm, BBA เปนตน

ผปวยทจำาเปนตองไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) เชน Acute renal failure หรอ ผปวยทไดรบสารพษ จะไดรบการฟอกเลอดโดยไมตองนดหมายควไวลวงหนา

บทเรยนเกยวกบการใหขอมลและการขอ informed consent: มระเบยบปฏบต การใหขอมล และกระบวนการขอความยนยอมจากผปวย และ

ครอบครว ครอบคลมทกหนวยงาน พบขาดการลงรายละเอยดของการรกษา การทำาหตถการ การระบความเสยงทอาจเกดข7นจากหตถการ จงมการปรบ

consent form เพอใหครอบคลมขอมลทควรใหแกผปวยและญาต โดยกำาหนดใหผทำาการรกษาและทำาหตถการเปนผรบผดชอบในการใหขอมล เพอใหผปวยเขาใจ และรวมตดสนใจในการดแลรกษา และเขาถงบรการ




71. การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรงดวน

3 คดกรองกลมเสยง AMI, Stroke เชงรกในชมชน ในกลมผปวยโรคเร7อรงโดยประสานงานกบเวชกรรม รพ.สต. เนนการใหความร พฒนาทกษะผปวย ครอบครว และผใหบรการ



พฒนาระบบการคดกรองภาวะเสยง AMI, Stroke ทแผนก OPD ทวไป ในกลมโรค DM, HT เชนเดยวกบทคลนก DM, HT

79. กระบวนการรบผปวย 3 การลดเวลาในการรอกอนเขานอนโรงพยาบาล

ICU มการเตรยมความพรอมในการรบผปวย STEMI

80. การใหขอมลและ informed consent

3 การใหแพทยเปนผใหขอมลทมความเสยงในการรกษาและทำาหตถการ รวมถงการสงตอ

III-2 การประเมนผปวยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2551

2552

2553 2554

2555

อตราการเขา ICU โดยไมไดวางแผน

<1% NA NA NA NA 0.5

อบตการณผปวยอาการแยลงระหวางรอตรวจ

<1% NA NA NA NA 0.006

อตราการเกด Ruptured Appendicitis

ลดลง NA NA 10.54 7.74 2.02

บรบท: การประเมนแรกรบประเมนโดยแพทยและพยาบาล โดยขอมลการเจบปวยจะสมภาษณจากผปวยโดยตรงทกราย กรณผปวยเดกหรอผปวยไมรสกตวจะสมภาษณจากญาตหรอผใกลชดโดยใชแบบฟอรมการประเมนผปวยใหมแรกรบของโรงพยาบาล ซงจะครอบคลมประวตสขภาพ การตรวจรางกาย การรบรความตองการ ของตนเอง การประเมนปจจยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจ นอกจากน7การสอสารขอมลของแพทย พยาบาล รวมท7ง ทมสหสาขาวชาชพมการประเมนผปวยในแบบฟอรมเดยวกน ทำาใหมองเหนความเชอมโยงทางดานการรกษาและ การพยาบาล เชนการ



บนทกในสวน Progress note ของสหสาขาวชาชพ,การประเมนความเจบปวดในผปวยหลงผาตด, ใบ D/C plan และมการประเมนทตอเนองเปนระยะ โดยทมสหสาขาวชาชพ เชนทมพยาบาลผดแลผปวย ตลอด 24 ชวโมงและมการประเมนผปวยเปนระยะ เพอปองกนผปวยทมภาวะเปลยนแปลงฉบพลน ในสวนของแพทยผรกษาจะดแลและประเมนผปวยทกวน มการบนทกสงตอทชดเจนเพอใชในการสอสาร มระบบการขอคำาปรกษา เมอมปญหาทตองการวชาชพเฉพาะทาง เชน เภสชกร หรอโภชนากร

กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน: กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

กลมผปวยโรคเร7อรง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสงและสงอาย มอาการเจบหนาอกแฝงอย ผปวยโรคหวใจนดมาตรวจพเศษเกดอาการทนททนใด ผปวย มประวตดมสรา เกดอาการชกระหวางรอตรวจ ผปวยทมภาวะเสยงมการประเมน fall, Barden Scale ,pain score ผปวย Stroke ประเมน ADL มการประเมนตอเนองเปนระยะโดยทมสหสาขาวชาชพ ทำาใหมองเหนความเชอมโยงทางดานการรกษาพยาบาล ท7งน7เพอเปาหมายทสำาคญในการประเมนผปวยไดอยางถกตอง

ผปวยเดกทมปญหา Birth Injury ตองไดรบการประเมน Cephal Hematoma ทกรายเนองจากเคยพบปญหาผปวยเดกเกดภาวะ Shock ตองไดรบการรกษาดวยการใหเลอด ทมกมารเวชกรรมจงไดพฒนาแนวทางการดแลผปวย Birth Injury เรอง Cephal hematoma ผลทำาใหมแนวทางการดแลทเปนมาตรฐานเดยวกน ผปวยเดกไดรบการดแลและเฝาระวง ไมพบภาวะ Shock

ผปวยเดกทมภาวะตวเหลอง ไดรบเจาะเลอดตรวจ Microbilirubin และการรายงานผลคา Microbilirubin ชา สงผลใหผปวยไดรบการประเมนและการรกษาชา ตองไดรบการสองไฟรกษา จงเกดแนวทางการปฏบตในการเจาะเลอดตรวจเพอเปนการ early detection 48 ชวโมงหลงคลอดตองไดรบการเจาะเลอดตรวจทกราย มเกณฑการดแลรกษาผปวยทตองสองไฟรกษา เกณฑการประเมนผปวยเพอเขารบการรกษาใน NICU ผลไมพบผปวยทตองไดรบการรกษาดวย Blood exchange


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กระบวนการ:การประชาสมพนธใหทราบอาการผดปกตทตองรบแจงเจาหนาท การมอบ

หมายพยาบาลทรบผดชอบการประเมนอาการผปวยระหวางรอตรวจ การสงผปวยไป ER เพอใหการดแลรกษาเรงดวน

การประเมนผปวยตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการประเมนผปวย (ดรายละเอยดใน clinical tracer

highlight):STEMI, Stroke, Sepsis, Acute Appendicitis,Head Injury การดแลผปวย STEMI พบวามการประเมนวนจฉยผดพลาด จงมการทบทวน

แนวทางการประเมนผปวย ST Elevate MI ต7งแตแรกรบทER โดยปรกษาแพทยเวรอายรกรรม และใหความรเพมพนทกษะแกบคลากร เกดแนวทางทชดเจนต7งแตแรกรบ ทำาใหผปวยไดรบ SK ทนเวลา

การดแลผปวย Sepsis พบวามปญหาเรองการประเมนและวนจฉยลาชา สงผลใหการเรมยาปฏชวนะลาชาเกนไมทนเวลา จงไดรวมจดทำาแนวทางการดแลรกษารวมกนระหวางทมสหสาขา ใช Gap Analysis มาพฒนาแนวทางประเมนผปวย Sepsis และมการวนจฉยรกษาทแผนกฉกเฉนต7งแตแรกรบ ทำาใหผปวยไดรบยาททนเวลาต7งแต ER โรงพยาบาลไดพฒนาแนวทางการปองกนการตดเช7อปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยใชหลกฐานเชงประจกษ แนวทางการเฝาระวง และจดใหความรแกบคลากรทางการพยาบาล มการประเมนทกษะบคลากรอยางตอเนองทำาใหอตราเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลง

การประเมนปจจยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจทำาตามรปแบบทมอย กรณทผปวยมปญหา มการเปดรบฟงปญหาของผปวย และสงตอปญหาใหมการดแล และรบฟงผปวยอยางใจเยนมการประสานงาน และตดตามเชน ผปวยทมปญหาดานคาใชจายในการรกษาพยาบาล ขาดคนดแล ปรกษานกสงคมสงเคราะห

ผปวย Stroke ขาดการประเมนการกลนกอนเรมคำาสงการรกษาใหรบประทานอาหารทำาใหพบ Aspirate pneumonia จงพฒนาระบบการปรกษานกกายภาพบำาบดประเมนการกลนกอน

ผปวยทสงสย Acute Appendicitis จะไดรบการประเมนและดแลโดยศลยแพทยต7งแตแรกรบ ผลทำาใหอตราการเกด Ruptured Appendicitis



ลดลง จาก 7.74 เหลอ 2.02%การพฒนาใหสามารถประเมนปญหาของผปวยอยางรอบดาน:

ประเมนวางแผนการดแลแบบสหสาขาวชาชพโดยพฒนาเปน Care Map เชน ในกลมผปวย Stroke MI DM

มการเตรยมความพรอมและความเสยงผปวยกอนทำาหตถการ เชน เจาะปอด เจาะหลง เจาะทอง การประเมนผปวยตามมาตรฐานการดแลหากพบภาวะเสยงเชน ผปวยเกลดเลอดตำา หรอมภาวะเลอดออกงาย หรอไดยาละลายลมเลอด มการเตรยม Platelet concentrate, FFP, Albumin และตดตามผลเปนระยะ

มการประเมนความเจบปวดเจบหนาอกในกลมผปวยสงอาย โรคเร7อรงแรกรบทกรายและทกเวรลงบนทกทางการ พยาบาลและจดในฟอรมปรอทดวยดนสอ ,หมกดำา

นำาเครองมอมาตรฐานมาใชเปนสอในการประเมน เชน กลมเสยงตอการเกดพลดตกหกลมผปวยทไดรบยาระงบความรสกผปวยเสยงการเกดแผลกดทบ การประเมนความกาวหนาของแผลการประเมนอาการปวด เปนตน

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอช7นำาการประเมนอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดข7น):

ใชแนวทางปฏบตทางคลนก กำาหนด Early warning signs ในกลมโรคทมความเสยงไดแก STEMI Stroke Sepsis ผปวยไดรบการประเมนภายในเวลาทกำาหนด มการบนทกผลการประเมนในเวชระเบยนผปวยและนำาขอมลจากการประเมน มาวเคราะหเชอมโยงการวนจฉย การดแลรกษาทำาใหผปวยไดรบการดแลทรวดเรวไดมาตรฐาน เชน ขอมลโรครวม ประวตการวนจฉยเดม ขอมลการใชยาเดม (Drug reconcile)

กรณประเมนพบวาควรไดรบการดแลจากผเชยวชาญ มการจดระบบปรกษาแพทยเฉพาะทางไดแกเฉพาะทางโรคทางอายรกรรม ศลยกรรม กระดกและขอ โรคระบบทางเดนปสสาวะ โรคไต ถากรณเรงดวนจะโทรศพทตดตอแพทยทรบปรกษาทนทท7งในเวลา และนอกเวลาราชการ ถากรณทวไปจะเขยนใบปรกษาผานตาม



ระบบ urgent / non-urgent มการตอบสนองภายใน 6 ชวโมง ถา non-urgent จะตอบสนองภายใน 24 ชวโมง

มการประเมนผปวยตามระดบความตองการดแล โดยเชอมโยงทางดานการรกษาของแพทย เพอกำาหนดกจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบสภาวะการเจบปวยและแผนการรกษา จากการประเมนเวชระเบยนผปวยระดบ 4 – 5 ไดรบการประเมนสญญาณชพอยางนอยทก 2 ชวโมงปฏบตไดรอยละ 90

บทเรยนในการประเมนความทนเวลาของการประเมนซำ7า: กรณผปวยนอน ICU และผปวยอาการหนก แพทยประเมนซำ7าทนททมอาการ

เปลยนแปลงหรอวกฤต และ/หรอประเมนซำ7า 2 คร7งตอวน ในหนวยบรการผปวยสามญเจบปวยทวไป แพทยประเมนซำ7าทกวนอยางนอย 2 คร7ง

กลมผปวยโรค ST Elevated MI จำาเปนตองรบการประเมนซำ7าภายในระยะเวลาทกำาหนดเพอดความกาวหนาของผลการรกษาดวยยาละลายลมเลอด และเฝาระวงภาวะคกคามชวตผลการปฏบตตามแนวทางการประเมนซำ7าสามารถปฏบตตามมาตรฐานไดครบทกรายใน 24 ชวโมงแรก

บทเรยนในการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: กลมผปวย STEMI, Stroke ซงเปนการเจบปวยทเกดข7นแบบกะทนหน ญาต

หรอผปวยอาจมความวตกกงวลสงจะมการประเมนสภาพผปวยต7งแตแรกรบท7งดานรางกาย จตใจ สงคม จตวญญาณ เพอใชในการวางแผนรกษาสอสารใหทมสหวชาชพทเกยวของไดรบทราบและวางแผนการใหขอมลสรางกจกรรมการเรยนรใหแกผปวยตามสภาพปญหาของผปวยแตละราย กรณทมปญหาในการใหขอมลซงอาจไมกระจางตามความตองการของญาต/ผปวยจะมการประสานใหผทมความร/เชยวชาญกวาเปนผใหขอมลแทน

แพทย พยาบาล และวชาชพทเกยวของ รวมท7งผปวยและครอบครว มสวนรวมในการดแล วางแผนจำาหนาย มการประเมนและระบปญหา / ความตองการของผปวยเปนระยะในชวงทผปวยไดรบการดแลอยในโรงพยาบาล มการสอน/สาธตและใหผปวยหรอญาตสาธตยอนกลบ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013การตรวจ investigation บทเรยนในการประเมนวาผปวยไดรบการตรวจ investigation ทจำาเปน ในเวลาทเหมาะ

สม: การสง CT scan ในผปวยทมขอบงช7 เชน ผปวย stroke ผปวยทไดรบบาด

เจบทศรษะ (Head Injury)มแนวทางชดเจนเรองขอบงช7ของการสง CT แตกรณทแพทยตองการ CT ดวน จะมการประสานงานกบโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา โรงพยาบาลราชธาน เพอใหผปวยไดรบการตรวจทเหมาะสมกบพยาธสภาพ และทนกบอาการทเปลยนแปลงไป เชน ตองให Contrast หรอไม ซงทำาใหเกดการประสานงานในการรวมดแลทเปนระบบ ผปวยไดรบการ CT ตามแผนการรกษา ตรงตามวตถประสงค และไมเกดภาวะแทรกซอนจากการให Contrast และกรณทหลงรบการรกษาแลวระยะหนง หากอาการไมทเลา แพทยจะพจารณาสง CT ซำ7า เพอประเมนอาการและวางแผนการรกษาตอไป

จากการทบทวนความเสยงทางคลนกผปวยระบบหลอดเลอดหวใจ พบวาผปวยจำาเปนตองตรวจพเศษ Echo cardiography, EST ซงตองสงตอไปยงสถานบรการทมศกยภาพสงกวา ทำาใหตองรอควนาน ผปวยไดรบการวนจฉยรกษาลาชา จงมการพฒนาจดบรการสงตรวจพเศษในการวนจฉยผปวยกลมดงกลาวข7น ผานระบบนดจากศนยสงตอทำาใหผปวยไดรบการรกษารวดเรว

บทเรยนในเรองการสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: ผปวย STEMI, ACS ไดรบการตรวจ EKG เพอประกอบการวนจฉยโรคได

ภายในโรงพยาบาล กรณททำาการรกษาแลวมความจำาเปน ตองสงตอไปทำา Rescues PCI สามารถสงตอโรงพยาบาลธรรมศาสตร สถาบนโรคทรวงอกไดทนทตลอด 24 ชวโมงโดยโรงพยาบาลเขารวมระบบเครอขายโรคหวใจ และจดระบบรถพยาบาล แพทย พยาบาล ทำาหนาทสงตอผปวย และจดเครองมอรองรบระบบดงกลาวตลอด 24 ชวโมง

ระบบประกนเวลารายงานผลประเภทตางๆ ตามความจำาเปนเชนประกนเวลาการขอ



ผลดวน cardiac marker STEMI ภายใน 45 นาท ประกนผล CBC, U/A ภายใน 30 นาทสำาหรบผปวยทสงสย Appendicitis

ระบบแจงเตอนเมอพบผลการตรวจผดปกตทเปนอนตราย เชน K+, Trop I Positive

มแนวทางทเปน Routine ทสามารถทำาการสงตรวจทางหองปฏบตการไดเลย ไดแก ปสสาวะขนมตะกอน เสมหะเปลยนส ตรวจ Hematocrit ไดทนทถาพบการสญเสยเลอดชดเจน ผปวยทมอาการเจบหนาอกใหตรวจ EKG ทกราย

มการอธบายผลการตรวจทมความผดปกตโดยแพทยและมพยาบาลรวมรบฟง กรณผปวยเปนโรครายแรง ตองเผชญความเสยใจ มการจดสถานทเพอใหขอมลเปนสดสวนเฉพาะ เปดโอกาสใหญาตไดซกถาม และอธบายจนเขาใจ เพอใหทกฝายไดมสวนรวมในการวางแผนดแลผปวยตอไป

การวนจฉยโรคบทเรยนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:

ผปวย STEMI, Stroke, Pneumonia, CRF ไดรบการวนจฉยโรคทถกตอง มการลงบนทกการวนจฉยโรค

มระบบปรกษาระหวางแผนกในกรณทผปวยมปญหาสขภาพรวม เชน แผนกศลยกรรม แผนก ENT แผนก Ortho

มการทบทวนความเหมาะสมของการวนจฉยโรค และความสอดคลองของการวนจฉยโรคของแตละวชาชพในทมผใหบรการอยางสมำาเสมอ ไดแกการทบวนการดแลขางเตยง การทำา Morning Report ทกวน




74. การประเมนผปวย 3 ประเมนซำ7าในชวงเวลาทเหมาะ จดทำา CPG เพมเพอใหครอบคลม



ทบทวนแนวทางการประเมนในกลมผปวยเสยง Stroke , กลมเสยง AMI ในผปวยโรคเร7อรง

75.การตรวจ investigate ทจำาเปน

3 พฒนาเรองการรายงานผล LAB ประเมนความนาเชอถอของผลการตรวจประกอบการวนจฉยโรค

ทบทวนความคมคาของการ Investigate ทมราคาแพงและมความเสยง

จดทำาคมอ Investigate ครอบคลมกลมโรคสำาคญ

76.การวนจฉยโรค 3 ทบทวนความเหมาะสมในการวนจฉยและกรณทมการวนจฉยคลาดเคลอน

ตดตามผลการวนจฉยผปวยกลมทสงตอ

III-3 การวางแผนประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2552 2553 2554 2555

การใช CPG ในการดแลผปวย 90% NA NA NA 80%อตราการกลบมารกษาซำ7าภายใน 28 วน

< 0% 3.2 0.8 0.7 0.86

อตราการผาตดซำ7า 0% 0.1 0.14 0 0บรบท: การวางแผนการดแลและการวางแผนการจาหนาย มการกำากบและปฏบตใหถกตอง

เหมาะสม และปลอดภย ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญไดแก STEMI Stroke DM

ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ:ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:กระบวนการ:



มแผนการดแลเฉพาะโรคทชดเจนทกระยะการใหบรการต7งแตแรกรบจนจำาหนายตลอดจนมการประสานกนในสหสาขาวชาชพอยางเปนระบบและมเปาหมาย

ผปวย Stroke มการแนวทางการดแลรวมกบสหสาขาวชาชพ ท7งแพทย พยาบาล นกกายภาพบำาบด นกโภชนาการ เจาหนาทเวชกรรมสงคม โดยมเปาหมายใหผปวยลดความพการ ปองกนการเกดซำ7า ปองกนภาวะแทรกซอน สงเสรมใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองไดมากทสด ผดแลมสวนรวมในการดแล ไดกบการดแลและตดตามตอเนองในชมชน

การวางแผนการดแลผปวยบทเรยนในการเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย:

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอช7นำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดข7น):

ผปวย Sepsis หรอผปวยทมภาวะตดเช7อ มการวเคราะห GAP เพอชวยกำาหนดทศทางการดแลทไดมาตรฐาน มการทบทวนแนวทางการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสม จดทำาแนวทางการฝาระวงการทำางานของไตจากผลไมพงประสงคของยา และระบบ Auto stop ยาปฏชวนะบางตว และตดตามประสทธภาพการรกษา ปรบแผนการรกษาในรายทมขอบงช7

ผปวย MI ม Care map ทำาใหผปวยไดรบการดแลทครบถวนถงแมในรายทไมใส Care map แตแผนการรกษาตรงกบมาตรฐานทกำาหนดไว และทบทวนการใช Care map อยางนอยปละ 1 คร7ง

การนำาผลจากการทำา RCA และ GAP Analysis เรอง SSI มาใชปรบปรงระบบการดแลผปวยกอนและหลงผาตด สงผลทำาใหลดอตราการเลอนผาตดจากรอยละ 5 เหลอรอยละ 2

กลมศลยกรรมกระดกมการพฒนา CPG และ Care map ในการดแลผปวย Multiple fracture หรอผปวยทโรครวมทางอายรกรรม โดยพฒนารวมกบ PCT อายรกรรมและ PCT ศลยกรรม

ทมสตกรรมนำา Active management of third stage labor ในการดแลผปวยทความเสยงตอการตกเลอดทกราย นอกจากน7ทมยงไดมการวเคราะห Gap analysis



และกำาหนด Guideline ในการคดกรองหญงต7งครรภทมภาวะเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด ทำาวจย R2R เกยวกบการนวดมดลกสวนลางหลงคลอดเพอลดการตกเลอดหลงคลอดและนำาผลจากงานวจยมาใชพฒนางานประจำา ทำาใหระดบความรนแรงในการตกเลอดลดลง โดยพบปรมาณเสยเลอดเฉลยลดลง ไมพบการเสยเลอดระดบ 3 และ 4 (เสยเลอดไมถง 1,500 ml.) ภาวะแทรกซอนรนแรงลดลง ไมมเกรด 3 และ 4

บทเรยนในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: มการเขยนบนทกผลการประเมนความกาวหนา และแผนการรกษาอยางชดเจน ในเวช

ระเบยน ทำาใหผรวมดแลผปวยสาขาอนสามารถวางแผนใหการดแลในบทบาทของตนเองไดอยางสอดคลอง ครบถวน รวมถงการใหขอมลแกญาต และผปวยทสอดคลองเปนแนวทางเดยวกน เชนในแผนการดแลผปวยการหายใจลมเหลววางแผนหยาเครองชวยหายใจ วางแผนเจาะคอ เปนตน

โรคทมแนวทางการรกษาหลากหลายทางทมอายรกรรม ศลยกรรม มแนวทางใหผปวย–และครอบครวมสวนรวมในการดแลรกษา เชน ไตวายเร7อรง (CAPD) STEMI โรคหลอดเลอดสมอง

ผปวย โรคเร7อรงทชวยเหลอตวเองไมได, stroke มการ empowerment ใหญาตมสวนรวมในการดแล รบทราบอาการ การสงเกตอาการผดปกต กรณทม Neuro deficit มการฝกใหญาตสามารถดแลใหอาหารสายยาง ดดเสมหะกรณทตอง On TT- tube ฝกทำาแผลงายๆ และมการประเมนความสามารถ ความพรอมกอนจำาหนาย มการตดตามโดยโทรศพทตดตามหลงจำาหนาย และตดตามเยยมท OPD เมอมาตรวจตามนด ซงจากการตดตามพบวา ญาตสามารถใหการดแลผปวยไดถกตอง ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน มการฟ7 นฟทด

บทเรยนในการประเมนแผนการดแลผปวย (ความครอบคลมปญหา ความชดเจนของเปาหมาย): การทบทวน CPG และ Guide line ตางๆวามผลลพธทดกบผปวยหรอไม ถาไมเหมาะสม

มการปรบเปลยนใหเหมาะสม การทบทวน 12 กจกรรม ทำา Trigger tool ท7งหมด 10 เรอง ไดแก dead case รวม,

Dead case กอนมาถง ER, การเปลยนวธการใหยาระงบความรสก, Re-admit ในเดกแลผปวยอายรกรรม, Thyroidectomy, Appendectomy, refer กลมผปวยเดก



พบ AE 41 คร7ง แบงระดบความรนแรง ระดบ E-19, F-11, G-2,H-1,I-8 ทมจงนำามาทบทวนและหาโอกาสพฒนาในเรอง 1. Falling 2. เทคนคการใส ET-tube 3. การดแลผปวยวกฤตและการสงตอ 4. แนวทางการดแลผปวย MI 5. Discharge plan 6. แนวทางการพฒนาการทำา BBA 7.แนวทางการพฒนาผปวย Abdominal pain 8. แนวทางการพฒนาผปวยกอนและหลงผาตดทมความเสยงสงฯลฯ

การเสรมพลงการดแลผปวย CAPD โดยใหฝกทกษะจนชำานาญขณะทนอนรกษาตวในรพ. ทำาใหผปวยและญาตมความมนใจมากข7น

ผปวย Stroke มการใหญาตมมสวนรวมในการวางแผนต7งแต admitted จนกระทงจำาหนาย สงผลให อตราการ readmission และ complication ลดลง

บทเรยนในการใชประโยชนจากแผนการดแลผปวย การทบทวนและปรบแผน: ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษามภาวะแทรกซอน หรอมการเปลยนแปลงทมผรกษาจะ

นำา case ไป conference หรอทบทวนใน C3THER เพอปรบแผนการดแลรกษาผปวย ทบทวนการดแลโรคทพบไมบอยแตมความซบซอนโดยแพทยผรกษาประชมถายทอดความ

รแบบไมเปนรปแบบ เพอใหเกดการเรยนรทรวดเรว การดแลผปวยเฉพาะโรคทกำาลงปรบปรง และพฒนาไดแก COPD Asthma Sepsis

จากการวเคราะห GAP พบวายงไมปฏบตตามมารตฐานทกำาหนด เชนการทำา Central line เพอแกไขภาวะ shock , การรกษา Asthma ขาดการประเมนสมรรถภาพปอดทำาใหมการใหการรกษายงไมเหมาะสมเปนตน

ทมเปดโอกาสใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการดแล เชน การให streptokinase ใน STEMI และการทำา Hemodialysis or Continuous Ambulatory Peritoneal dialysis ในผปวยไตวายระยะสดทาย ทมผใหบรการมความตระหนกใหความสำาคญในการใหขอมลทชดเจนรอบดานท7งผลด ผลเสย ภาวะแทรกซอน คาใชจาย การดแลในระยะยาว ระยะส 7น พรอมเปดโอกาสใหซกถาม ใหเวลา ใหดตวอยาง กอนการตดสนใจดำาเนนการรกษา ทมห คอ จมก เปดโอกาสใหผปกครองเขาไปสงและดแลท7งกอนผาและผาตดถงหนาหองพกฟ7 นตามความสมครใจ โดยม CQI ในการลดความวตกกงวลของผปกครองในกรณทผปวยเดกไดรบการผาตด

การวางแผนจำาหนาย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013โรคทมการวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจำาหนาย: DM, Stroke, Cerebral palsy, MI และผปวยหลงผาตดเตานม บทเรยนในการประเมนปญหาของผปวยทจะเกดข7นหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการวางแผน

จำาหนาย: Stroke ทบทวนสาเหตการกลบรกษาซำ7าในโรงพยาบาลภายใน 28 วน ป 2554 ม5.05%

และป 2555 เพมข7นเปน 14.28%สาเหตเปนภาวะปอดอกเสบจากการสำาลก และรองลงมาคอแผลกดทบตดเช7อ การพฒนาวางแผนจำาหนาย เนนการเสรมพลง และประเมนความสามารถของผดแลประเมนการกลนกอนเรมใหรบประทานอาหาร เพอปองกนการสำาลก การฝกกลน การดแลใหอาหารสายยางอยางปลอดภย การดดเสมหะ มการรวมกนวางแผนจำาหนายท7งนกกายภาพ พยาบาล นกโภชนาการ และแพทย มการวางแผนตดตามเยยมบานจากทมสหสาขาและ nurse manager สงผลใหอตราการเกดภาวะแทรกซอนลดลงจากป 2554 พบ 12.19% ป 2555 ลดลงเหลอ 5.73%

DM ทบทวนสาเหตการกลบมารกษาซำ7าภายใน 28 วนสงถงรอยละ 11.12 ในป2554 สาเหตจากการปฏบตตวไมถกตอง การใชยาไมถกตอง การรบประทานอาหารอยางเหมะสมและการใชยาทถกตอง เพอลดการกลบรกษาซำ7าโดยไมไดวางแผน ซงทาง PCT ไดวางแผนจดการดแลแบบ Case management ม nurse manager รบผดชอบประสานงานมผลทำาใหป 2555 อตราการกลบมารกษาซำ7าภายใน 28 วนเหลอ 3.28%

บทเรยนเกยวกบการมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (วชาชพ ผปวย ครอบครว): ผปวยไตวายเร7อรงททำา CAPD มการวางแผนจำาหนายเพอปองกนการตดเช7อซงเปน

สาเหตหลกของการเขารกษาซำ7า และสาเหตการเสยชวต ทางโรงพยาบาลมการดำาเนนการแบบการจดการเฉพาะโรคโดย nurse manager มการประเมนสภาพทอยอาศย จนถงความสามารถในการดแล CAPD ต7งแตกอนวางสาย เนนการฝกทกษะต7งแตพกรกษาตวในโรงพยาบาลจนสามารถปฏบตไดเองอยางปลอดภย และถกตองผลการดำาเนนการพบอบตการณตดเช7อเยอบชองทองลดลง

มแนวทางในการวางแผนการจำาหนายตามหลก DMETHOD ในผปวยทมโอกาสเสยงในการ readmission และมการประสานการดแลรวมกบ HCC เพอออกเยยมบาน หรอการตดตามเยยม case ทางโทรศพท ทำาใหอตราการ Readmission ลดลงและการเกดภาวะแทรกซอนลดลง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนเกยวกบการเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเอง

หลงจำาหนาย: กำาหนดใหมการประเมน วางแผนดแล และวางแผนจำาหนายต7งแตแรกรบ โดยเฉพาะโรคทม

อตราการ Readmitted สง ไดแกโรคหวใจขาดเลอด COPD โรคไตวาย Stroke และ กลมผปวยทมโรคประจำาตวเบาหวาน ความดนโลหตสง

ผปวยและ/หรอญาตทจำาเปนตองไดรบการฝกทกษะในการดแล จะไดรบการประเมนความสามารถและฝกทกษะใหมนใจกอนจำาหนายออกจากโรงพยาบาล เชน กลมผปวย Stroke กลมผปวยทไดรบการผาตดเจาะคอ (Tracheostomy) กลมผปวยทมแผล เปนตน

ปญหาทพบสวนใหญในการเตรยมอาหารป นทางสายยาง คอ ญาตไมสะดวกในการซ7อและเตรยมอาหารใหผปวย จงไดปรบใหซ7อจากแผนกโภชนากรซงทำาใหผปวยในเปนประจำาทกวน สงผลใหญาตเกดความพงพอใจมากข7น




77. การวางแผนการดแลผปวย 3 Case management ใน 3 โรค DM Stroke CAPD

78.การวางแผนจำาหนาย 3 ผปวยระยะสดทาย

III-4 การดแลผปวยประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2552 2553

2554 2555

จำานวนผปวยทพลกตกหกลมท7งหมด

0 0.1 0.03 0.03 0.13

จำานวนผปวยทเกดแผลกดทบต7งแตระดบ 2 ข7นไป

0 1.93 1.55 0.80 0.78


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บรบท:โรงพยาบาลเสนาเปนโรงพยาบาลทตยภมและศนยกลางรบ Refer จากโรง

พยาบาลชมชนในเขตรบผดชอบ 4 โรงพยาบาลซงมอาการรนแรงซบซอนหลายระบบจนถงข7นวกฤต ทำาใหจำานวนผปวยทมารบการรกษาดแลมจำานวนมาก และจำาเปนตองนอนรกษาในโรงพยาบาลนาน สงผลใหโรงพยาบาลตองมระบบการบรหารจดการท7งดานทรพยากรและคณภาพการดแลผปวย

กระบวนการ:การดแลทวไปบทเรยนเกยวกบการมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม

มการกำาหนดความรบผดชอบ และการมอบหมายงานท7งในสวนของแพทย และพยาบาล ท7งในและนอกเวลาราชการ

มการกำาหนดความรบผดชอบ และการมอบหมายงานท7งในสวนของแพทย และพยาบาล ท7งในและนอกเวลาราชการ เนองจากปรมาณของผรบบรการทมากมแพทยอายรกรรม ศลยกรรม ศลยกรรมกระดก ใหคำาปรกษาตลอด 24 ชวโมง

มการพฒนาศกยภาพบคลากรตามผลการประเมนสมรรถนะบคลากร (Competency) ในทกระดบ ทกสาขา เชน บคลากรกลมการพยาบาล ประเมน Core Competency, Common Functional Competency ผลการประเมนสามารถนำาไปพฒนาเปนรายบคคล แตอยางไรกตามในสมรรถนะเฉพาะงานยงไมมการประเมนเปนลายลกษณอกษร จงมแผนประเมน Specific Functional Competency ตอไป

บทเรยนเกยวกบการจดสงแวดลอมทปลอดภย สะดวกสบาย เปนสวนตว เอ7อตอการดแลทมคณภาพ: ปรบปรงหองนำ7าสำาหรบผสงอาย และผพการในหนวยบรการท7งผปวยนอก และผ

ปวยใน ผอนปรนระเบยบจดบรการหองพเศษสำาหรบผปวยระยะสดทาย และในหอผปวย

สามญจดมมสงบก7นมานใหมความเปนสวนตว หนวยงานไตเทยม มการปรบปรงสถานทโดยขยายพ7นทใหบรการใหกวางและ

สะดวกสบายข7นตามมาตรฐานสมาคมโรคไต NICU ก7นหองแยกทารกวกฤตและทารกปวยออกจากกน แผนกหอผปวยในแยก



ทารกปวยออกจากเดกปวยเพอปองกนการตดเช7อ หอผปวยในทำากนสาด และผามานปองกนความรอน และฝน ขยายพ7นทหองฉกเฉนทำาเปนหองผาตดเลกเพอทำาหตถการและสงเกตอาการ

บทเรยนเกยวกบการปองกนอบตเหต การบาดเจบ ใหแกผปวย: ประกาศ การพลดตก หกลมเปนนโยบายความปลอดภยทางการพยาบาล มการจด

ทำาแนวทางประเมนความเสยง แนวทางการผกยด และจดหาผาผกยดทปลอดภยไมกอใหเกดการบาดเจบแกผปวย และกลมเสยงไดแกผปวยสงอาย ผปวย Alcoholism ผปวยเดกทไดรบยากนชก

หอผปวยเดกมอปกรณปดปลกไฟปองกนเดกถกไฟฟาชอต มประตก 7นบนไดปองกนการพลดตกหกลม มนวตกรรมผาก 7นเตยงกมารเพอปองกนเดกตกเตยง อปกรณทอาจเกดอนตราย เชน กระตกนำ7ารอน นำ7ายาตางๆ แยกเกบมดชด

บทเรยนเกยวกบการจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: จดใหม Mobile Phone สายตรงไมผาน Operator เพอความรวดเรวในการ

ประสาน เมอเกดภาวะฉกเฉน หรอมการรายงาน มระบบการรายงานความเสยงทชดเจน และสามารถจดการความเสยงไดอยาง

รวดเรว ทนเหตการณ ใช Early warning signs เปนแนวทางขอความชวยเหลอจากผเชยวชาญ และ

ปองกนการเกดอนตรายรนแรงแกผปวย จดใหมระบบการชวย CPR กรณทจำานวนบคลากรไมเพยงพอ และมการพฒนา

ฟ7 นฟศกยภาพการ CPR ทกป ตลอดจนการซอมระบบชวยเหลอและประเมนหนางาน

จดระบบการปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขาต7งแตหองฉกเฉน โดยเฉพาะในกลมทมภาวะ Shock

บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการดานอารมณและจตสงคม: จากการสนบสนนใหเขยนเรองเลาความด ทำาใหมการแลกเปลยนการดแลผปวย

เพอตอบสนองความตองการดานอารมณและจตสงคมเพมข7น อนญาตใหผปกครองอยกบเดกทไดรบการผาตด Tonsillectomy เพอลดความ

วตกกงวลของผปกครองและลดความกลวของเดก



ผปวยระยะสดทายมการยดหยนกฎระเบยบตางๆ เพอใหผปวยและ/หรอญาต ไดรบการดแลตอบสนองความตองการเพมข7น หรอเสยชวตอยางสงบสมศกดศรทามกลางบคคลอนเปนทรก

มการทำาพธขอขมาศพ เพอใหเกยรตกบผเสยชวตบทเรยนเกยวกบการแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม:

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองสงปรกษานกกายภาพบำาบดทกราย มการกำาหนดการดแลรวมกบผปวยและครอบครว

ผปวยทจำาเปนตองไดรบพลงงานจากอาหารอยางเครงครด เชน ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคไต ตองไดรบการประเมนความตองการอาหารจากแพทยรวมกบนกโภชนากร

ผปวยทมปญหาสขภาพจต สงปรกษาจตแพทยทกราย มการกำาหนดแนวทางการเฝาระวงการฆาตวตาย การผกยดเพอปองกนการทำารายตนเองหรอผอน

แพทย staff แพทยใชทน เภสชกร และพยาบาล Round ผปวย รวมกนอยางนอยวนละ 1 คร7ง โดยกำาหนดใหพยาบาลเปนผประสานการดแลผปวยกบสหวชาชพ

การดแลและบรการทมความเสยงสงบทเรยนเกยวกบการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง:

กำาหนดใหพยาบาลวชาชพผานการอบรมทจำาเปนไดแก การชวยฟ7 นคนชพข7นสง การปองกนการตดเช7อในโรงพยาบาล (สำาหรบบคลากรใหม) การจดอบรมการดแลผปวยใชเครองชวยหายใจในหนวยทใหบรการดแลผปวยใชเครองชวยหายใจ มผเขารบการอบรมการชวยฟ7 นคนชพข7นสง รอยละ 92 มผเขารบการอบรมการปองกนการตดเช7อในโรงพยาบาล (สำาหรบบคลากรใหม)รอยละ 100 และอบรมการดแลผปวยใชเครองชวยหายใจมผเขาอบรมครบทกหนวยงาน

จดระบบชวย CPR ในหนวยทบคลากรมไมเพยงพอ และไมมเครอง defibrillator และมการ Test ระบบ และประเมนทม CPR แตละหนวยปละ 1 คร7งมระบบการนเทศการเตรยมพรอมเครองมอและอปกรณ

จดทำา rapid response , Warning sign ในกลมโรคทสำาคญ เชน Stroke, Septic Shock, STEMI เกดระบบการเฝาระวงตดตามประเมนอาการและ



ใหการแกไขทนทวงท กรณเกด CPR พบ อตรา CPR Success Rate ในป 53 = 57.5 จากการทบทวนพบวาสวนหนงเกดจากการปรบเปลยน Protocol ACLS 2010

บทเรยนเกยวกบการทำาหตถการทมความเสยง: ผปวย STEMI กำาหนดใหแพทยIntern รวมเฝาระวงผปวยขณะใหยา SK ใน ICU เมอเกดภาวะฉกเฉนคกคามชวตสามารถใหการชวยเหลอไดทนท เชน VF,

VT, Cardiogenic shock เปนตน การทำา Cut down ในผปวยทมภาวะ Shock พบปญหา Tear เสนเลอดแดงจน

ผปวยตองเขา OR เพอเยบตอเสนเลอด 1 ราย ทมจงพฒนาแนวทางในการทำา Cut down โดยมระบบการปรกษาแพทย staff ตลอด 24 ชวโมงผลไมพบปญหาการ Tear เสนเลอดแดง

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา: ผปวยโรคตดตอและผปวยทมความตานทานตำามแนวทางการจดบรการดแลท

ปลอดภยเหมาะสม มหองแยกโรคท7งผปวยสามญ และผปวยวกฤต มหอง negative pressure สำาหรบผปวยทสงสยมการตดเช7อ จดระบบการดแลทครอบคลมท7งดานบคลากร เครองมอชวยชวต เครองมอเฝาระวง อปกรณปองกนตางๆ ผลการจดการไมพบการระบาดจากผปวยสผปวย หรอบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาล

กำาหนดคาสญญาณอนตรายทผปวยควรไดรบการแกไขและรายงานเรงดวน เชน คาความดนโลหตนอยกวา 90/60 mmHg , HR นอยกวา 40 หรอมากกวา 130 คร7งตอนาท, Oxygen saturation นอยกวา 90 %, PVC มากกวา 10 ตวตอนาท, ปสสาวะออกนอยกวา 50 ML ใน 4 ชวโมง, หรอ Electrolyte ทผดปกตรนแรง เปนตน

พฒนา Warning sign ในกลมโรคทสำาคญเพอเปนแนวทางในการเฝาระวงและสงตอขอมลในทม


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนเกยวกบ rapid response system เมอผปวยมอาการทรดลง:

เดมรพ.มปญหาในการจดรถสงผปวยในระบบ Fast track STEMI จงไดปรบระบบการจดอตรากำาลงเพอ Refer ทนท ระบบรถ refer จดเปนโรคเรงดวนลำาดบแรกตองออกรถทนท

ผปวย Stroke ทมอาการทรดลง สงทำา CT Brain ซำ7า หากพบมเลอดออกในสมองตดตอ Refer รพ.พระนครศรอยธยาทนท โดยไมตองนำาผปวยกลบมารพ.เสนากอน

บทเรยนเกยวกบการตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง:

ทมอายกรรมพบการตดเช7อปอดอกเสบในผปวยทใสเครองชวยหายใจ ป 2553= 3.2% แตป 2554 เพมเปน 5.2 % จงไดปรบแนวทางการดแลผปวยเนนการดแลในชองปาก การลางมอของเจาหนาท จดใหมการสมตรวจสอบการลางมอโดยหวหนางาน สงผลให ป 2555 พบการตดเช7อปอดอกเสบในผปวยทใสเครองชวยหายใจ ลดลงเหลอ 4.6 %

ทมไดทบทวนการใชยาอยางเหมาะสมเพอลดอตราการด7อยา และ IC ไดปรบแนวทางการดำาเนนการนเทศตดตาม พรอมท7งพฒนาความรความเขาใจบคลากรทางการพยาบาลทกระดบ เพอเพมประสทธภาพการพยาบาลเพอปองกน VAP โดยการนำา Best Practice มาใชในการทำา R2R ในหอผปวย

ปรบแบบฟอรมการเขยน Incidence Report สำาหรบเหตการณไมพงประสงคทำาใหสะดวกตอการรายงาน ผรายงานและผถกรายงานไมเกดความขดแยงกน สงผลใหการรายงานเหตการณ Near Miss เพมมากข7น

การดแลผปวยระยะสดทาย ประสานศนย Palliative care team ทกคร7งทม Case ทำาใหผปวยระยะสดทายและครอบครว ไดรบการตอบสนองความตองการเพมข7น

จากการทบทวนการเลอนผาตดในผปวยศลยกรรม ป 2554 พบรอยละ 5 เกดจากการประเมนผปวยกอนผาตดไมเหมาะสม ผปวยมโรคประจำาตว หรอไดรบยาทมผลตอการแขงตวของเลอด หลงการทบทวนและปรบปรงระบบการเตรยมความพรอม



กอนการผาตด ทำาใหอตราการเลอนผาตดลดลงเหลอรอยละ 2 จากการทบทวนผปวยเสยชวตหลงผาตดนอยกวา 48 ชวโมง พบวา ถงแมจะไดรบ

การปรกษาจากแพทยอายรกรรมรวมประเมนกอนการผาตด แตผปวยมโอกาสทรดลงได จงเกดโอกาสพฒนาในการเตรยมเตยง ICU การใช Early warning sign ในกลมผปวยหลงผาตด มการกำาหนดเกณฑการใสทอชวยหายใจและการถอดเครองชวยหายใจ เพอใหผปวยไดรบการประเมนเปนระยะตอเนอง

แผนกรงสวทยา พบผปวยมอาการทรดลงจนเสยชวตขณะรอตรวจพเศษ (Barium Enema) จากการทบทวนเหตการณพบวา ขาดการซกประวตเกยวกบโรคประจำาตว รวมถงขณะรอตรวจผปวยอยคนเดยว อปกรณการชวยเหลอ (Emergency set) ไมพรอม จงไดปรบระบบการดแล โดยเนนการซกประวตโรคประจำาตวใหครอบคลมกลมเสยง ในกรณตรวจพเศษตองมญาตอยกบผปวยอยางนอย 1 คน เตรยมอปกรณใน Emergency set ใหพรอม มการ Train เจาหนาทในแผนก รวมถงการซอม CPR ในแผนก ผลพบวา ป 2555 มผปวยอก 1 รายทมอาการทรดลงขณะรอตรวจ โดยพบอาการหมดสต แตแผนกรงสใหการชวยเหลอทนเวลา ผปวยปลอดภย

ผลการพฒนาทสำาคญ:มาตรฐาน Sco


79.การดแลทวไป 3.5 การสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม

80.การดแลและบรการทมความเสยงสง

3.5 Mind map ผปวย ACS พฒนาเครอขายการดแลผปวย ACS รวม

กบโรงพยาบาลชมชนและรพ.สต.เครอขาย

III-4.3 ก. การระงบความรสกประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความปลอดภย


2552 2553 2554 2555


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013อตราผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด < 0.1 0 0 0 0อบตการณการยายเขา ICU โดยไมไดวางแผนภายใน 24 ชวโมงหลงรบบรการ

0 0 0 2 0

อตราการเยยมผปวยกอนผาตด 100 99.94 100 100 100อตราการเยยมผปวยหลงผาตด >8

0 90.13 91.6 94.19 94.98

อตราการใหเลอดผด 0 0 0 0 0อบตการณความผดพลาดในการใหยา 0 0 0 1 0อบตการณการแพยาซำ7า 0 0 0 0 0อตราตายหลงรบบรการวสญญ 48 ชม ≤1 0.26 0.06 0 4

อบตเหตในการทำางาน 0 0 0 0 0อตราผปวยทยายออกจากหองพกฟ7 นมความพรอมตามเกณฑบงช7 100 100 100 100 100

อตราความพงพอใจของผรบบรการวสญญ 85 87.13 88.09 98 94.51

คำารองเรยนของผรบบรการ 0 0 0 0 0บรบท: ใหบรการระงบความรสกในหองผาตด ท 7งในและนอกเวลาราชการ ตลอด 24 ชวโมง

มกระบวนการดแลผปวยครอบคลมต7งแตระยะกอนผาตดโดยตรวจเยยมผปวยลวงหนากอนผาตด 1 วนใน Elective case เพอประเมนผปวยและวางแผนการใหบรการระงบความรสก, ใหการระงบความรสก เฝาระวง ดแลผปวยระหวางผาตด และหลงผาตดในหองพกฟ7 น จนปลอดภย และสงกลบหอผปวย โดยมการสงตอขอมลการดแลผปวยอยางตอเนอง ตลอดจนตดตามเยยมประเมนภาวะแทรกซอนทางวสญญหลงผาตดภายใน 24 ชวโมง นอกจากน7ยงมสวนรวมในทม CPR ของโรงพยาบาล


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง: ผปวยเดกอาย < 1 เดอน และ อายมากกวา 70 ป ผปวย STATUS III – VI Major Surgery ทคาดวาจะเสยเลอดมากและ / หรอใชเวลายาวนานกระบวนการ:บทเรยนในการประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความ

รสกทปลอดภย : จากผลการใหบรการระงบความรสกผปวยทมความเสยงสง ป 2555 อายนอยกวา 1 เดอน จำานวน 1 ราย (รอยละ 0.05)มากกวา 70 ปข7นไป จำานวน 398 ราย (รอยละ 21.17)ผปวย STATUS III – V จำานวน 352 ราย (รอยละ 18.72)Major Surgery ใชเวลายาวนานมากกวา 2 ชวโมง จำานวน 222 ราย (รอยละ 11.81)หนวยงานวสญญมการวางระบบงานเพอปองกนความเสยงในกลมผปวยทมความเสยงสงโดย

1.มการเตรยมความพรอมของผปวยทกรายทหอผปวยกรณมการนดผาตดลวงหนา แตหากกรณไมมการนดผาตดลวงหนาและเปนผปวยฉกเฉนทมวสญญเยยมประเมนทหนาหองผาตดและประสานขอมลส ำาคญทางโทรศพทก บหอผป วย ท มผาตดซ งประกอบดวยศลยแพทย วสญญแพทย พยาบาลหองผาตดวสญญพยาบาล รวมวางแผนและแกปญหาในการใหการระงบความรสก มระบบขอคำาปรกษาวสญญแพทย อายรแพทย แพทยเฉพาะทางกรณผปวยมความเสยงสง จดทำาแนวทางปฏบตในการเตรยมความพรอมผปวยกอนการระงบความรสก รวมกบทมศลยกรรมผลลพธ ไมพบอบตการณการงดหรอเลอนผาตดจากการเตรยมผปวยไมพรอมของทมวสญญ

2.มการเตรยมความพรอมของเครองมอ อปกรณฉกเฉน เลอด สารนำ7าและทม กอนใหบรการผปวย

3.มการจดอตรากำาลงเสรมและระบบ buddy ในกรณทตองผาตดเรงดวนหรอกรณทมเหตฉกเฉน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 จากการปฏบตตามระบบทกำาหนดสงผลใหการดแลผปวยไมพบอบตการณผปวยไม

ปลอดภย บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวย และใหผปวยมสวนรวม: ในข7นตอนการเตรยมความพรอมทหอผปวยกรณมการนดผาตดลวงหนา วสญญพยาบาลจะใหขอมลผปวยและครอบครวถงประเภท วธระงบความรสก ขอดขอเสย คำาแนะนำา ภาวะแทรกซอนจากการไดรบการระงบความรสกของแตละวธ หลงจากไดรบขอมลเปดโอกาสใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธระงบความรสก โดยผปวยทกรายไดรบการวางแผนการระงบความรสกรวมกบทมวสญญ และศลยแพทย ตามมาตรฐานวชาชพ / สอดคลองกบปญหาดานสขภาพทางรางกาย/ จตใจ/ สงคม/ เศรษฐกจ/ ความตองการของผปวยแตละราย ตลอดจนมการเปลยนแผนตามขอบงช 7จากสภาวะหรออาการของผปวยทเปลยนไป สงผลใหอตราความพงพอใจในภาพรวมแนวโนมเพมข7นจากป 2552-2555 รอยละ 87.13, 88.09, 98 และ 94.51 ตามลำาดบ ป 2554 พบปญหา ผปวยไมไดรบขอมลเกยวกบการระงบความรสก หรอไดรบแตไมคอยเขาใจ จากการวเคราะหขอมล เกดจากสาเหตการใหขอมลทางเดยว ไมมการสอบทานวาผปวยเขาใจ การเซนตใบยนยอมรบการระงบความรสกใชศพททางการแพทย จงปรบแบบฟอรมใบเซนตยนยอม ปรบภาษาทใชเปนภาษาไทยทเขาใจงาย และการสอบทานในเรองความรเขาใจทถกตอง ป 2554 จดทำาเอกสารคำาแนะนำาในผปวยทมารบบรการผาตดคลอดทางหนาทองการให

ขอมล/ คำาแนะนำาการปฏบตตว การดมยาสลบและการฉดยาชาเขาไขสนหลงทแผนกฝากครรภและรอคลอด บทเรยนในการใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย :1.การเตรยมความพรอมกอนการระงบความรสก ป 2554 พบปญหาการตรวจสอบความถกตองของตวบคคลผปวยไมครบถวน โดยพบไมมปายขอ

มอ / ปายขอมอเขยนไมสมบรณ / OPD CARD ผดคน set ผปวยผดคน หนวยงานไดสอบถามขอมลอนของผปวยเพอยนยนความถกตอง เชน วนเดอนปเกด ทอย ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของทราบเพอการแกไขตอไป ไมมอบตการณการระงบความรสกผดคน และใหยาระงบความรสกผดคน

พบวาผปวยทนดมาผาตดมคาผล lab ทผดปกตถก set ผาตดโดยทผปวยยงไมไดรบ



การรกษา ทมวสญญไดปรกษาศลยแพทยเพอเลอนผาตดและแกไขจนคาผล lab อยในภาวะปกตหรอทยอมรบได มการกำาหนดแนวทางปฏบตการเตรยมความพรอมผปวยตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยในทก PCT มการตดตามผลใน ป 2555 ยงพบปญหาในเรองน7อย ซงอยระหวางการปรบกระบวนการดแลและการประสานขอมล

พบปญหาการใหสารนำ7าทผสมยาในกลม HAD เชน RI ,สารนำ7าทม KCL ไมมปาย HAD แขวนมาใหเหนชดเจนตามแนวทางปฏบต หรอหยดใหมาหรอใหมาแตไมมinfusion ควบคมปรมาณการให จงประสานทก PCT และหนวยงานทเกยวของทราบเพอเพมความระมดระวงและปฏบตตามแนวทางอยางเครงครด

พบปญหาผปวย Asthma ไดรบยาพนขยายหลอดลมกอนมาหองผาตดผดเวลา เนองจากผปวยเลอนการผาตดจากชวงเชาเปนชวงบาย หนวยงานยงพนยาในชวงเชาตามเดม จงกำาหนดแนวทางการประสานการเลอน case ผาตด โดยในเวลาราชการใหพยาบาลทเปนผประสานงานในหองรบผปวยเปนคนประสาน ward เพอปองกนการลมและ ward จะไดไมสบสน ตดตามผลป 2555 ไมพบปญหา

พบปญหาผปวยผาตดคลอด M/G ไมตรงกบทผปวยบอก ประสานงานหอง lab เพอสอบทานพบวากรปเลอด ไมตรงกบทผปวยบอกจรง ทำาใหชลอการผาตดและเจาะเลอดผปวยใหมเพอเชคกรปเลอดอกคร 7งพบวาถกตองตามทหอง lab รายงานคร7งแรก จงประสานทก PCT lab และหนวยงานทเกยวของกำาหนดแนวทางการตรวจสอบกรปเลอดซำ7ากอนสงหองผาตดกรณทM/G ไมตรงพบวาป 2555 ไมพบปญหา

2. การดแลขณะระงบความรสก ป 2554 พบปญหาการใหยาผดใหยา MO แทน ใหยา reverse จากการใชขนาด syringe เหมอนกน ใชปายสเดยวกน แตคนละชอหนวยงานรวมทบทวนข7นตอนการเตรยมยาและการตดสตกเกอรชอ ขนาดยา ป 2555 ไมพบอบตการณอก 3. บทเรยนในการเฝาตดตามผปวยหลงระงบความรสกและพกฟ7 นป 2554

ป 2554 พบปญหา re-intubation ในหองพกฟ7 น 2 ราย ทบทวนการดแลผปวย วเคราะหสาเหต ตลอดจนศกษางานวจยพบวาควรเพมความระมดระวงในผปวยหอบหด , COPD , ผปวยเดกและผปวยทผาตดชองคอ, ผปวยทไดรบ narcotic high dose จงรวมกนปรบปรงแนวทางแนวทางการประมนผปวย การ reverse ประมนผปวยซำ7าในหอง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013พกฟ7 นป 2555 ยงพบอบตการณ 1 รายจากการทบทวนพบวา จากฤทธของยา pavulon เปลยนยา pavulon ออกและ นำา Esmeron บทเรยนเกยวกบการฝกอบรม/ฟ7 นฟทกษะของบคลททำาหนาทระงบความรสก : พบปญหาในการไมไดเขารบการอบรมฟ7 นฟวสญญสวนภมภาคทจดในจงหวดในภาคใตในบางปเชนทจงหวดสงขลาเนองจากกลวความไมปลอดภย แตถาจดทอนโรงพยาบาลสงเจาหนาทเขารวมประชมอบรมทกคร 7ง วสญญแพทย วสญญพยาบาลเขารบการอบรมและฟ7 นฟทกปอยางนอย 1 คน 1 คร7ง/ป ตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และทมวสญญมการจดประชมวชาการ อบรมฟ7 นฟ Advance CPR ทกปท 7งในเดกแรกเกดและในผใหญและมการตดตามประเมนผลโดยหวหนางาน บทเรยนในการเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ7 น:

ในผปวยทมารบบรการผาตดดวยวธฉดยาชาเฉพาะท (LA) ในกลมทมปญหา apnea หรอ SpO2 ลดลง จากการ

วเคราะหขอมลพบวาเปนผปวยสงอายและมโรคประจำาตว Physical status มากกวาหรอเทากบ 3 และจะเกดอบตการณในขณะทแพทยกำาลงทำาหตถการทมการคลมผาบรเวณใบหนาของผปวย ทมหองผาตดและวสญญมการทบทวนกระบวนการดแลผปวยโดยมการเตรยมความพรอมของเครองมอ อปกรณของวสญญเจาของหอง (จากการตรวจสอบการเตรยมความพรอมของเครองมอ วสด อปกรณ ยาเปนไปตามเกณฑทกำาหนด) มการขอความชวยเหลอจากทมวสญญ ทำาใหผปวยไดรบการชวยเหลออยางทนทวงทและปลอดภยหลงรบบรการ บทเรยนและขอจำากดในการปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ

วสด ยา): ในป2554 พบปญหาใสทอชวยหายใจยาก 10 ราย และ 1 ใน 10 รายน7นเปนผปวยเจาะ

คอแลวใส TT. ไมไดทมวสญญ ศลยแพทยและทมหองผาตดชวยกนใส tube ตาม guild line การใสทอชวยหายใจลำาบากรวมทบทวนแนวทางปฏบตและจดซ7อทอชวยหายใจชนดพเศษสำาหรบการใสทอชวยหายใจลำาบากมาไวใชในหนวย

งาน ในป 2555 พบวาผปวยใสทอชวยหายใจไมได 1 ราย และเปลยนวธเปนการฉดยาชาเขาไขสนหลงแทน ผปวย



ปลอดภย เนองจากมเครองดมยาทเกาอายงาน 10 ปข7นไป ในเรองระบบความปลอดภยของเครอง

ยงไมไดมาตรฐาน จงจดซ7อเครองดมยาใหมทไดมาตรฐานเพม 1 เครองและอยในแผนการจดซ7ออกหนงเครองตามการ

บรหารงบประมาณของโรงพยาบาล และจากการใหบรการผปวยทซบซอน จงจดซ7อ NIBP เพอเคลอนยายไปตาม

หองตางๆทมความตองการใช monitor และเครองดมยาทไดมาตรฐานและทนสมยเพมอก 1 เครอง

ปจจบนมผปวย Major Surgery ใชระยะเวลาผาตดยาวนานมากกวา 2 ชวโมง มารบบรการผาตดมากข7นจำานวน

390 ราย (รอยละ 42.35) ทผานมาใชยาคลายกลามเน7อ pavulon ซงมฤทธนาน ในป 2555 พบวามผปวยตอง re -intubation และจากการทบทวนพบวาเปนจากฤทธของยา pavulon ทมวสญญจงรวมกนทบทวนในเรองยาทใชในการใหยาระงบความรสกและพจารณา เปลยนยา pavulon ออกและ นำา Esmeron ซงเปนยากลมเดยวกนแตออกฤทธระดบกลาง มผลตอระบบไหลเวยนโลหตนอย ไมกระตนการหลง histamine ทำาใหเปนยาทางเลอกสำาหรบหลายๆโรคทมารบการผาตดทยาวนานบทเรยนเกยวกบการดแลการใช deep sedation บทเรยนในการตดตามเหตการณไมพงประสงคและการปรบปรงทเกดข7น:

ป 2554 พบปญหาผปวยทมารบบรการผาตดคลอด หลงใหยาระงบความรสก – ผาตด หรอหลงฉดยาชาเขาไขสนหลง และเดกคลอด ผปวยมความดนโลหตสง และ arrthymia ทมวสญญและสตกรรมรวมกนทบทวน และปรกษาอาจารยจากราชวทยาลยวสญญแพทย ใหระมดระวงในการใชยา Methergin ควรฉดเขากลามแทนการฉดเขาเสนเลอดความรสกทกราย ในป 2555 ยงพบภาวะ bradycardia และแกไขดวยการใหยา Atropine ไมพบอบตการณรนแรง

พบปญหาใสทอชวยหายใจยาก 10 ราย จงมการทบทวนการใสทอชวยหายใจกรณประเมนไดวาผปวยใสทอชวยหายใจยาก ใหประเมนระบบทางเดนหายใจ โดยเพม



mallampati , s, Flexion ,Extension, Interincisor gap ทกราย ปรบปรงแบบบนทกทางวสญญใหมการบนทกระบบทางเดนหายใจของผปวย ตลอดจนใหมการบนทกการใสทอชวยหายใจยาก larynx view ในแบบบนทกทางวสญญทอยใน OPD card เพอเตรยมความพรอมหากผปวยตองมารบบรการทางวสญญซำ7า ประสานงานกบพยาบาลหอผปวย มการเตรยมความพรอมของอปกรณฉกเฉน และมการเตรยมความพรอมของทม

ผลการพฒนาทสำาคญ: มการเยยมผปวยกอนใหบรการระงบความรสกในผปวยทนดมาผาตดไดรทกราย

(100%) มการพฒนาระบบใหขอมลผปวยและญาต การเซนตยนยอม การบนทกเวชระเบยนเพอ

การสงตอขอมล ในการดแล ผปวยไปยงทมสหสาขาวชาชพอยางมคณภาพ สงผลใหการดแลผปวยตอเนองอยางมประสทธภาพ



81. การระงบความรสก 4 - วางแผนพฒนาความสามารถในการดแลผปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยางปลอดภยและสงเสรมใหเกดการสรางนวตกรรมในการดแลผปวย- จดทำาวดทศนการใหขอมล / คำาแนะนำาการปฏบตตวของผปวยฝากครรภ ทแผนกฝากครรภ เพอเตรยมตวสำาหรบการผาตดคลอดบตรทางหนาทอง ประสานงานกบหอผปวยและ OPD ในการสงผปวยมาทหองผาตดเพอไดรบการเยยมประเมนทหองผาตด

III-4.3 ข. การผาตดประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความปลอดภย

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปา 255 255 255 255 255



หมาย 2 3 4 5 31.อบตการณ การผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดอวยวะ

0% 0 0 0 0

2. อบตการณ / การเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด -เสนเอนรอบขอเขาฉกขาดในผปวยผาตด เปลยนขอเขาเทยม -ผปวยเกดภาวะแทรกซอนจากการใชยาชาเฉพาะท -แผลผาตดแยกตองทำา Retention Suture -ผปวยเสยเลอดมากตองทำา Hysterectomy -ผปวยเปนลมขณะรอทำา EGD -ผปวยหยดหายใจขณะทำา EGD ตองทำา CPR -ผาตดไมสำาเรจตอง Refer -ผปวยผาตดตอกระจกเกด Hematoma จากการฉดยาชาเฉพาะท

0%

0%

0%0%----

1.52

0

00----

0

0.37

0.030.03

----

0

0

1.880----

0

0

00

0.030.030.030.52

3. แผลผาตดตดเช7อ (แผลสะอาด )

3% 0.34 0.34 0.09 0.16

4. อตราการผาตดซำ7าโดยไมได วางแผนลวงหนาภายใน 72 ชวโมง

0% 0 0.22 0.13 0

5. อตราตายในหองผาตด ในผปวยทไมใชผาตดฉกเฉน

0% 0 0 0 0

6. ความพงพอใจของผใชบรการ 80% 81.02

84.0 84.42

84.46

7. การฟองรอง รองเรยน 0% 0 0 0.07 0ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 230Version 2.1 17 มถนายน 2554

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20138. อตราการงดเลอนผาตด-การเตรยมผปวยไมพรอม-ความไมพรอมของหองผาตด-อนๆ (ผปวยไมมาตามนด แพทยตดภาระกจ Elective case ทำาไมทนในเวลาราชการ)

0%0%

3.060.33

2.321.23

3.000.09

2.190.172.28

9. อบตการณสงของตกคางในรางกายผปวย

0% 0 0 0 0

บรบท:โรงพยาบาลเสนาเปนโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก ใหบรการผาตดและสองตรวจพเศษ ท 7งผปวยนอกและผปวยใน ดงน7

1.งานบรการผาตด ไดแก สาขาศลยกรรมทวไป สาขาสต-นรเวช สาขาศลยกรรมกระดกและขอ สาขาห คอ จมก สาขาศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ สาขาจกษ

2. บรการสองตรวจพเศษ ไดแก สองตรวจทางเดนอาหารสวนตน สองตรวจทางเดนปสสาวะ สองตรวจลำาไสใหญ สองตรวจโพรงจมกและทางเดนหายใจสวนบน

จำานวนบคลากรหองผาตด มพยาบาลวชาชพ 10 คน (หวหนางาน 1 คน) พนกงานชวยเหลอคนไข 4 คน คนงาน 1 คน จดทมผาตดในเวลาราชการ ได 3 ทม นอกเวลาราชการได 1 ทม

ปรมาณงานผาตดเฉลยในเวลาราชการ 12 ราย/วน นอกเวลาราชการ 2-3 ราย/วน (ขอมลผปวยผาตดปงบประมาณ 2555)

จำานวนศลยแพทย สาขาศลยกรรมทวไป 3 คน สาขาสต นรเวช – 2 คน สาขาศลยกรรมกระดกและขอ 3 คน สาขาห คอ จมก 1 คน สาขาศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ 1 คน วสญญแพทย 1 คน จกษแพทย 1 คน (มาจากโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา)

ดานอาคารสถานท เครองมออปกรณ มหองผาตด 4 หอง พรอมอปกรณพ7นฐานครบทกหอง ไดแก เตยงผาตด โคมไฟผาตด เครองจ7ตดไฟฟา เครองดดของเหลว เปนตน



เครองมออปกรณทสำาคญ ไดแก เครอง X –Ray C- arm กลองจลทรรศนผาตด กลองสองตรวจพเศษ เครองสลายตอกระจก กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง ไดแกผปวยเดก ผสงอาย ผปวยฉกเฉนทสบสนหรอไมรสกตว ผปวยทไดรบบาดเจบหลายอวยวะ ผปวยทมภมคมกนบกพรอง รวมท7งผปวยทผาตดยงยากซบซอนกระบวนการ:มหนาทใหบรการผาตดและสองตรวจพเศษเพอการรกษาและวนจฉยโรค

โดยมเปาหมายในการใหบรการอยางมคณภาพไดมาตรฐานวชาชพ ท 7งกอนผาตด ขณะผาตดและหลงผาตด มงเนนใหผปวยทกรายปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

บทเรยนในการประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ: ผปวยนอก- ไดรบการนดหมายเรองวนและเวลาททำาผาตด คำาแนะนำาการปฏบต

ตวกอนผาตด สทธการรกษา คาใชจายและตอบขอของใจ โทรศพทตดตามหากไมมาตามนดหมาย

ผปวยใน - พยาบาลหองผาตดเยยมและประเมนผปวยผาตดกอน 1 วนเพอคนหาความเสยง มการวางแผนการผาตด เชนผปวยผาตดกระดกและขอในราย Elective มการวางแผนลวงหนาทกราย ไดแกการเตรยมเครองมอผาตดขอเขาเทยม ขอสะโพก โลหะดามกระดกสนหลง และแจงผปวยเรองคาใชจายสวนเกนสทธมการปรกษาศลยแพทยและวสญญแพทยกรณผปวยมภาวะเสยง

บทเรยนในอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: ในการผาตดแตละราย ผปวยผาตดและญาตไดรบทราบขอมลเพอรวมตดสน

ใจรบการรกษาโดยการผาตด เลอกวธการผาตด เชนการผาตดนวในถงนำ7าด เลอกเครองมอ อปกรณใหเหมาะสมกบผปวยในการผาตดใสขอเทยม/เหลกดามกระดก และทราบสทธประโยชนตามสทธการรกษาของผปวยแตละราย

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: มการประเมนสภาพผปวยทางดานรางกายและจตใจกอนผาตด มการวางแผนการ

พยาบาลใหตอบสนองตอปญหาและความตองการของผปวย การเตรยมหองผาตด/เตรยมทมผาตด/เตรยมเครองมออปกรณและเครองผาใหพรอมทำาผาตด



ไดตลอดเวลา รวมท7งการใหขอมลเรองความเสยงจากการผาตด การปฏบตตนกอนผาตด คาใชจายสวนเกนสทธ

บทเรยนในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง: มมาตรการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง โดยการตรวจสอบการ

ระบตวผปวย ขาง ตำาแหนง(Mark site)ใหถกตองกอนเขาหองผาตด กอนเรมผาตดมการตรวจสอบซำ7าดวยการขอเวลานอกซงเปนการขานชอผปวย ประเภทและตำาแหนงการผาตด เครองมอและอปกรณการผาตดพรอม เพอเปนการยนยนคร 7งสดทายกอนลงมดผาตด (Time Out )

บทเรยนในการจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตด (ด SPA):โครงสรางหองผาตดเปนหองผาตดทไดมาตรฐาน พ7นหองและฝาผนงเรยบทำาความสะอาดงาย แสงสวางเพยงพอ อางลางมอ 2 อาง : 1 หอง

การจดแบงเขตพ7นทภายในเพอปองกนการตดเช7อเปนไปตามมาตรฐาน แบงออกเปน 4 เขตคอ เขตสะอาด เขตกงปลอดเช7อ เขตปลอดเช7อ และเขตปนเป7 อน

มมาตรฐานการเตรยมหองผาตด การทำาความสะอาด การเตรยมและการตรวจสอบเครองมอ เครองใช เครองผาใหปราศจากเช7อตามมาตรฐาน IC

มการประเมนความเสยงสงแวดลอมในหองผาตดจากการใชแกส/สารเคม/เช7อรา/ฝน ผลลพธอยในเกณฑมาตรฐาน

มแผนปองกนและระงบอคคภยของหนวยงานมการกำาหนดแนวทางปองกนความเสยงตาม Patient Safety goals

(Safety Surgery)ไมพบอบตการณการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง มการทบทวนคมอการปฏบตงาน(WI.OPR.3.13 )เรองการตรวจนบ

จำานวนเครองมอเครองใช ผาซบเลอดทใชในการผาตด ผลลพธไมเกดอบตการณการมสงของตกคางในตวผปวยบทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากบนทกการผาตด: ใชระบบ IT ในการ Set ผาตด การบนทกการผาตด ลงรหสขอมล การดผลการตรวจทางหองปฏบตการ

มการตรวจสอบความครบถวนสมบรณของบนทกทางการพยาบาลระยะผาตด ผลลพธความครบถวนสมบรณ>90%ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 233Version 2.1 17 มถนายน 2554

Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนเกยวกบการดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:

ผปวยนอกไดรบคำาแนะนำาการปฏบตตวหลงผาตด การนดตรวจและการลงบนทกขอมล ประเมนสภาพความพรอมของผปวยกอนใหผปวยกลบบาน

ผปวยใน ประเมนสภาพความพรอมของผปวยกอนยายผปวยออกจากหองผาตด ดแลความสะอาดของรางกาย แผลผาตด ทอระบายตางๆ ความสขสบายความปลอดภยและเคลอนยายดวยความระมดระวง

การตดตามเยยมผปวยหลงผาตดและใหคำาแนะนำาเพอประเมนและปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดข7น

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการตดเช7อแผลผาตด: มการแบงเขตพ7นทชดเจนและปฏบตตามระเบยบทกำาหนดไว มการตรวจสอบหอเครองมอ เครองผาทผานการนงฆาเช7อใหอยในสภาพปลอด

เช7อตลอดอายตามระยะเวลาทกำาหนด มการทำาความสะอาดหองผาตดอปกรณเครองใชประจำาวนทกเชา และหลงผาตด

ทกรายโดยเฉพาะผปวยผาตดตดเช7อ ตามมาตรฐาน IC จดลำาดบผปวยผาตดตดเช7อเปนลำาดบสดทายของวน

ผลการพฒนาทสำาคญ: ไมเกดอบตการณการผาตดผดคน ผดขางผด ตำาแหนง



82. การผาตด 3 -พฒนาแบบฟอรมการบนทกทางการพยาบาลระยะผาตด-ประเมน/พฒนาสมรรถนะเฉพาะของพยาบาลหองผาตด-วเคราะหภาระงานเพอจดสรรอตรากำาลงใหเหมาะสม-จดหาเครองมอ อปกรณ เครองผาใหเพยงพอและพรอมใช


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2553 2554 2555อตราความพงพอใจของผปวยทไดรบอาหารเฉพาะโรค

>80 80 81.5 82

อตราความพงพอใจของผมารบบรการ(เจาหนาท)

>80 81 82 82

จำานวนคร7งทผปวยไดรบอาหารผดจากคำาสงแพทย

0 2 1 0

รอยละของผปวยทไดรบความรเรองโภชนาบำาบด

>80 82 84 85

บรบท:การบรการอาหารผปวยไดคณภาพ เปนไปตามมาตรฐานดานโภชนาการ อาหารสะอาด ปลอดภย ปราศจากการปนเป7 อน และโภชบำาบด เปนไปตามมาตรฐาน การจดการอาหารสำาหรบผปวยเฉพาะโรค สงผลใหผปวยไดรบการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพ และฟ7 นตวไดอยางรวดเรว เพอสรางความพงพอใจใหกบผรบบรการ บรการจดการใหมการใชทรพยากรใชเกดประโยชนอยางคมคา พฒนาสงแวดลอมในการปรงอาหารดวยความปลอดภยไดมาตรฐาน

กลมผปวยทการดแลทางโภชนาการมความสำาคญตอการฟ7 นตว: ผปวยเบาหวาน ไตวาย ผปวยทใชเครองชวยหายใจ

กลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความสำาคญตอการฟ7 นตว:กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบระบบบรการอาหารเพอความพงพอใจของผปวย (เมน เวลา การสง การต

รวงสอบ การตดตาม): การจดทำารายการอาหาร: กำาหนดรายการอาหารประเภทตางๆเปนรายเดอน

หมนเวยนใหเหมาะสมตามฤดกาลวถชวตและความตองการของผปวย เมนชสขภาพสำาหรบผปวยทวไป เจาหนาท อาหารเฉพาะโรคสำาหรบผปวยเบาหวาน ความดนโลหต ไต ไขมนหลอดเลอด อาหารเดก 6 เดอน-1 ป



กำาหนดเวลาใหบรการ: กำาหนดเวลาสงอาหารม7อหลก เวลา 7.00-8.00 น. 11.30-12.00 น. และ 15.40-16.10 น. และเวลาอาหารวางจะสงมอบพรอมกบอาหารเยน โดยพจารณาเวลาสงมอบทเหมาะสมจากความตองการของผปวยและญาต และหอผปวย พบโอกาสพฒนาคอระยะเวลาระหวางอาหารม7อเยนถงม7อเชาวนรงข7นหางกนถง 15 ชวโมง จงปรบเวลาการสงมอบชวงเยนไปจนถง 17.00 น. หากผปวยยงไมรบประทานในเวลาดงกลาวใหญาตนำาภาชนะใสอาหารไวสำาหรบรบประทานในเยนวนเดยวกนในเวลาไมเกน 19.00 น. เพอปองกนการตกคางและอาหารบด และจะมการปรงอาหารท7งไวไมเกน 2 ชม. กอนอาหารถงหอผปวยเพอปองกนการปนเป7 อนและใหอาหารมความสดใหมและนารบประทาน และคงคณคาของสารอาหารบางชนดไวไดอกวธหนง

ระบบการสงอาหาร: หนวยใชรานงานการสงอาหารจากหอผปวยผานใบสงอาหารทมชอหนวยงาน ชอผปวย และชนดอาหารทผปวยรบประทาน สำาหรบผปวยทจำาเปนตองไดรบปรมาณพลงงานทเหมาะสมทางหอผปวยตองใสรายละเอยดเกยวกบ นำ7าหนกและสวนสง เพอใหโภชนากรคำานวณพลงงานทเหมาะสมและเพยงพอกบความตองการของรางกายผปวย เพอจะจดอาหารทถกตองเหมาะสมตามหลกโภชนาการ และเปนไปตามแผนการรกษาของแพทย หนวยงานรบรายงานอาหารจากหอผปวยในเวลา 14.00 น. และสามารถโทรสงอาหารเพมกรณทมผปวยรบใหมหรอผปวยเปลยนแปลงอาหารทรบประทานไดในเวลา 6.00 น. ของวนรงข7น พบโอกาสพฒนาคอ หากผปวยนอนโรงพยาบาลในชวงทไมตรงกบม7ออาหารหอผปวยสามารถโทรแจงหนวยโภชนาการเพอรบอาหารเพมไดทนท โดยใหเจาหนาทประจำาหนวยงานเปนผรบอาหารเอง

ระบบการตรวจสอบ: ประเมนผานเกณฑมาตรฐานสขาภบาลอาหาร 30 ขอ สมตรวจสารปนเป7 อน 6 ชนด ในวตถดบเดอนละ 1 คร7ง และเลอกซ7อวตถดบทใชประกอบอาหารประเภทอาหารสดจากรานทมปายอาหารปลอดภย food Safety และมการตรวจสอบหาสงแปลกปลอม/ปนเป7 อนของอาหาร และภาชนะในทกข 7นตอนของกระบวนการประกอบอาหาร รวมท7งตรวจสอบชนดอาหารใหตรงกบคำาสงการรกษาท7งจำานวนและชนดของอาหารโดยทมโภชนากร พบโอกาสในการพฒนา ในการทำาความสะอาดอาหารโดยการลางใหนำ7าไหลผาน แชอาหารในนำ7าผสมนำ7าสมสายช เพอ



สดการปนเป7 อนจากยาฆาแมลง ทบทวนการจดอาหารลดการปรงอาหารประเภท แกงกะท และอาหาร ทอดในนำ7ามนเยอะหนมาผดกบนำ7าเปลาแทนและใสนำ7ามนเพยงเลกนอย เนนปรงอาหารลดหวาน,มน,เคม,เพมผกผลไม และประกอบอาหารเมนสงเสรมสขภาพประเภท ตม,นง,ตน,ยำา,นำ7าพรกตางๆ และเครองเคยงประเภทผกสมนไพรพ7นบาน แกงสม,แกงปา,แกงเลยง และใชนมจดพรองมนเนยปรงอาหาร แทนกะท ชวยทำาใหผปวย และเจาหนาทมสขภาพดข7น และลดอตราการเสยงตอโรคเร7อรง ไมทำาใหเกดขอรองเรยนเรองการจดอาหารไมเหมาะสมกบผปวย ผานการรบรองโครงการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพดานอาหารและโภชนาการระดบดเดน

ระบบการตดตาม: มการเกบตวช7วดความพงพอใจดานอาหาร และโภชนาการทก 6 เดอน โดยการแจกแบบสอบถาม และนำาผลการวเคราะหมาแกไขปรบปรงในประเดนทพบ เชน รายการอาหาร รสชาตอาหาร รวมท7งขอเสนอแนะโดยไดปรบปรงรายการอาหารใหหลากหลายไมซำ7ากน หลกเลยงการปรงอาหารดวยกะท และพฒนาทกษะการปรงอาหารของแมครวจดทำาสตรอาหารมาตรฐาน อาหารทวไป และอาหารเฉพาะโรค เพอชวยควบคมคณภาพของอาหารในเรอง รสชาตของอาหาร เหมอนกนทกคร 7งททำาการปรง ไมวาจะเปนแมครวคนใดกตามสงผลใหความพงพอใจของผปวยเพมข7น (เฉลยประมาณ 80%)

บทเรยนเกยวกบการจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการ: ทมโภชนาการดำาเนนการวเคราะหจำานวนพลงงานในสารอาหารใหเหมาะสมกบความ

ตองการพ7นฐานและภาวะโภชนาการของผปวยทรบประทานอาหารประเภทตางๆ ตามทแพทยสง ผปวยทวไปทรบประทานอาหารธรรมดาจะกำาหนดพลงงานมาตรฐาน 1,600-1,800 กโลแคลอร กำาหนดเมนอาหารเฉพาะโรค สำาหรบผปวยเบาหวาน ผปวยความดนโลหตสง โรคไต,ผปวยมะเรง ผปวยโรคหวใจหลอดเลอด ซงพฒนาเมนอาหาร โดยทมโภชนาการเครอขาย(16 อำาเภอในจงหวดพระนครศรอยธยา)

จดเมนชสขภาพของโรงพยาบาล สำาหรบผปวยทวไป และเจาหนาทในโรงพยาบาล โดยเนนอาหาร ลดหวาน มน เคม เพมผกผลไม และจานอาหารสขภาพ 2:1:1

จด Healthy Meeting กำาหนดเมนอาหารวางใหมพลงงาน 150-200 kcalบทเรยนเกยวกบการคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช7: มการประเมนความตองการพลงงานในกลมผปวยทรบอาหารเฉพาะโรคทกราย



สำาหรบผปวยเบาหวานทางหนวยจะจดอาหารใหมพลงงานประมาณ 1,600 กโลแคลอร ในม7อหลก และจดอาหารวางม7อเชาและม7อบาย โดยประสานกบ Nurse Manager ในการประเมนการรบประทานอาหารของผปวยซำ7า

ประเมนภาวะโภชนาการผปวยอาหารเฉพาะโรค คำานวณหาจำานวนพลงงานและสารอาหารทจำาเปนใหเหมาะสมกบสภาวะของโรคและความตองการพ7นฐานของผปวยและกำาหนดรายการอาหารใหกบผประกอบอาหาร ดแลการประกอบอาหารเฉพาะโรค และการจดอาหารใหถกตองตรงกบบตรอาหารผปวย พบโอกาสพฒนาในการพฒนาทกษะทมโภชนาการใหมสมรรถนะในการวางแผนกระบวนการโภชนาบำาบด และการประเมนตามแนวทางของสมาคมนกกำาหนดอาหาร

บทเรยนเกยวกบการวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ: การวางแผนการดแลกลมผปวยเฉพาะโรค เนนลดหวาน มน เคม เพมผก ผลไม

วเคราะหคำานวณหาจำานวนพลงงานสารอาหารทจำาเปนใหเหมาะสมกบสภาวะโรคและความตองการของผปวย พบโอกาสการพฒนาคอ พฒนาทกษะทมโภชนากร ใหมสมรรถนะในการวางแผนกระบวนการโภชนบำาบดและการประเมนตามแนวทางของสมาคมนกกำาหนดอาหาร

กลมผปวยทไดรบอาหารปนผสม พบประเดนปญหาผปวยตองการพลงงานจากโปรตนและอาหารกากใย ยอยงาย จงกำาหนดใหสงอาหารป นผสมเปนสดสวนสตร 1:1,2:1,1.5:1, Isocal ดดยใหแพทยเปนผตดตามผลลพธวาผปวยไดรบอาหารเพยงพอหรอไม เมอประเมนพบวาผปวยควรไดรบสารอาหารเพมข7น แพทยจะมคำาสงการรกษา เชน เพมนมถวเหลอง ไขขาว เปนตน

บทเรยนเกยวกบการใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว: กลมผปวยใน: เมอประเมนปญหาภาวะโภชนาการของผปวยแลว ทมโภชนาการเยยม

ใหคำาปรกษา แนะนำาประกอบแผนพบ โมเคลอาหารตวอยาง ในการปรบเปลยนพฤตกรรมแตพบปญหาคอผปวยและญาตวตกกงวลเกยวกบความเจบปวยของตน จงเปนโอกาสของทมในการประเมน และใหคำาแนะนำาซำ7าผานพยาบาลผดแล สำาหรบญาตทจำาเปนตองเรยนทำาอาหารป น เมอไดรบคำาปรกษาจากหนวยงานผปวยในแลว ใหญาตมาดการสาธตทำาอาหารทหนวยไดทกวนเวลา 13.00 น. โดยโภชนากรจะคำานวณสตรอาหารปนทเหมาะสมสำาหรบผปวยแตละคนให



กลมผปวยนอก OPD DM, DPAC มการจดบรการใหคำาปรกษาแนะนำาเรองอาหารและการออกกำาลงกาย สำาหรบผปวย มการจดเมนอาหารสาธต พรอมโปสเตอรใหความรเรองอาหารสขภาพ ตวอยางอาหารทแนะนำาในแตละวน เพอเปนทางเลอกในการรบประทานอาหารเพอสขภาพใหกบผปวยและญาต จดกจกรรมรณรงค เรองการบรโภคอาหาร และสาธตเมนชสขภาพเดอนละ 1 คร7ง ทแผนกผปวยนอก ใหความรรายบคคลกบผปวยและญาตในรายท HbA1C>10 และตดตามเยยมบานในรายท BS>300 และผปวยเบาหวานทนอนโรงพยาบาล

บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร:

ผลการประเมนดานสขาภบาลอาหารในโรงพยาบาล อยในเกณฑมาตรฐานไดรบปายสญลกษณ clean food Good Taste ไดนำาหลกสขาภบาลอาหารมากำาหนดแนวทางปฏบตของเจาหนาทดงน7- การเลอกซ7อและเกบวตถดบ มคณะกรรมการจดซ7อ/ตรวจรบอาหารทกวน โดยคด

เลอกวตถดบทมคณภาพ และสมตรวจหาสารปนเป7 อน มแนวทางการทำาความสะอาดคดแยกวตถดบเพอ กำาจดและลดสงปนเป7 อนเช7อโรค จดเกบวตถดบสดพวกเน7อสตวผกในตเยนทมอณหภมตามเกณฑทกำาหนดและตรวจสอบทกวน การเกบวตถดบพวกอาหารแหง สำาเรจรป แยกออกแตละประเภทไวในหอง Stock และตเกบอาหารแหงใชระบบ first in first out ควบคกบการตรวจสอบวนหมดอาย

- การผลตอาหาร เนนผปรงอาหารแตงกายรดกมมดชด ซ7ออาหารจากรานทไดมาตรฐานอาหารสะอาดถกหลกโภชนาการการกำาหนดแนวทางปฏบต สำาหรบผปรง มการตรวจสขภาพเจาหนาทประจำาป ซงอยในเกณฑปกต สงตรวจอจาระ ทก 6 เดอน ซงไมพบเช7อ พบโอกาสพฒนาในการสงเสรมสขภาพเจาหนาท โดยการปฏบตตวตามหลกสขาภบาลอาหาร เนนยำ7าเรองการลางมอใหถกวธ 7 ข7นตอน ทกคร7ง กอนปฏบตงาน และทกคร 7งกอนหยบสมผสอาหาร แตพบโอกาสพฒนาเรองเจาหนาทละเลยการลางมอทถกวธ ซงเปนสาเหตสำาคญททำาใหเกดการปนเป7 อนไดทกข7นตอนของกระบวนการทำาอาหาร

- การสงมอบอาหาร เดมใชรถสงอาหารจากหองครวและนำาถาดอาหารมาวางไวบรเวณหนาหอผปวย ทำาใหมแมวมาคยเลยอาหาร จงปรบระบบการสงมอบอาหารโดยใชรถท



มดชดสำาหรบลำาเลยงอาหารและสงอาหาร- ขณะนำาอาหารไปสงมอบทตก มถาดอาหารบางสวนตองวางดานบนของรถสงอาหาร

ซงอาจทำาใหเกดการปนเป7 อนระหวางทางได จงปรบโดยการซวอาหารและใชผาขาวบางคลมอกคร7งหนง ซงกสามารถแกปญหาได

- การจดการของภาชนะและเศษอาหาร: เศษอาหารทเหลอเกบไวในภาชนะทมฝาปดไมนำาไปเล7ยงสตวตอเพอปองกนการแพรกระจายเช7อ หากตองการนำาไปเล7ยงสตวใหนำาไปตมเพอทำาลายเช7อกอน นำาไปเล7ยงสตวทกคร7ง

- การเฝาระวงความสะอาดของอาหารและภาชนะ ในการบรรจอาหารไดจดหาภาชนะทมฝาปดมดชด และเกบรกษาอณหภมสำาหรบผปวย จดใหมแนวทางปฏบตในการลางภาชนะและอปกรณ ตามหลกสขาภบาลอาหาร นำามาผานเครองลางจานทมความรอนในอณหภมทกำาหนด มการเกบภาชนะแตละประเภทและสมตรวจเพาะเช7อในอาหารทก 6 เดอนและสมตรวจเช7อภาชนะ ทกประเภท ทก 6 เดอน

- สวนการจดการกบเศษอาหารไดจดถงเศษอาหารทมฝาปดมดชดรองรบ- การรวบรวมขยะและจดการนำ7าเสย มการคดแยกขยะแตละประเภท ขยะแหง ขยะเปยก

ขยะรไซเคล, เศษผก,ผลไมจะเกบนำาไปทำาปย และอาหารสตว ขยะทกชนดจะถกเกบในถงท มฝาปดมดชด และมการท7งขยะทกวน และลางทำาความสะอาดถงในตอนเยน การจดนำ7าเสย มแนวทางปฏบตสำาหรบ เจาหนาทในการตกไขมนทกวน

- การทำาความสะอาดโรงครวยและการควบคมคณภาพนำาโรคมการตดต7งมงลวดท7งโรงประกอบอาหาร และตดมลกนแมลงบรเวณประตทางเขากำาหนดการทำาความสะอาด 5 ส.ประจำาสปดาห และ Big Cleaning ในทกเดอนเชนการทำา 5 ส. ประจำาสปดาห การทำาความสะอาดมงลวด,ลางพดลม,เชดกระจกจดภาชนะใหสะอาดพรอ มกบปองกนแมลงสาบ และหน การทำาความสะอาดพ7นทหลงการใชงานทดคร7งหลงการประกอบอาหาร


มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา83. อาหารและโภชนบำาบด 2.5 พฒนาการประเมณภาวะโภชนาการแบบเปน

รปแบบไดมาตรฐาน



มครวฮาลานทตองไดมาตรฐานตามศาสนาอสลาม

มครวไดมาตรฐาน มสถานทกวางขวางเพยงพอกบการปฏบตงาน

พฒนารปแบบการสงอาหารหอผปวยผานระบบ LAN


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การบำาบดอาการเจบปวดประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2551

2552

2553

2554

2555

ความพงพอใจของผปวยและญาตทไดรบการดแล

80 % - - - 87.2 %

93 %

ความพงพอใจของผปวยทไดรบยาแกปวด

80% - - - 80 %

80 %

บรบท: โรงพยาบาลเสนา ใหความสำาคญในการบรการดแลผปวยระยะสดทาย แกผปวยและครอบครวโดยตรง ดวยความรก ความเขาใจ ในธรรมชาตของมนษยและพยายามนำาเทคโนโลยททนสมย มาใชกบผปวยและครอบครว โดยคำานงถงศกดศรความเปนมนษย ส ำาหรบกลมผปวยระยะสดทายใน โรงพยาบาลเสนา ป 2555 จำานวน 248 ราย ป 2555 มจำานวน 274 ราย

กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล: ผปวยมะเรงระยะสดทาย ,ผปวยทส7นหวงกลมเปาหมายในการบำาบดอาการเจบปวด:ผปวยมะเรงทมความเจบปวด,ผปวยหลง

ผาตดกระบวนการ:การดแลผปวยระยะสดทายบทเรยนเกยวกบการสรางความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย มการพฒนาการรบร ความเขาใจของบคลากรในเรองความตองการของผปวย

ระยะสดทาย โดยม46. การอบรมธรรมะใหบคลากรมคณธรรม จรยธรรม มความเหนอกเหนใจ เหนทกข

ของเพอนมนษย 47. มคณะกรรมการพฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย มการดำาเนนงานตาม

นโยบาย มทมปฏบตในหนวยงานทดแลผปวยระยะสดทาย ใหผปวยระยะสดทายเขาถงบรการ

บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 จากการประเมนความตองการของผปวย/ญาต พบวาผปวยตองการเสยชวตท

บานรอยละ 11.32 ทโรงพยาบาลรอยละ 88.67 และผปวยทเสยชวตทโรงพยาบาลสวนใหญยงตองการใสทอ แตไม CPR รอยละ 42.55 สวนทตองการเสยชวตโดยไมใสทอ ไม CPR รอยละ 11.32

บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ)

การตอบสนองความตองการของผปวยดานรางกาย - มการประเมนความสขสบายของผปวย อาการรบกวน เชนภาวะหายใจลำาบาก

อาการปวด เบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองผก ปากแหง - มการประเมนภาวะเสยงทอาจจะเกดข7น เชนการเกดแผลกดทบ และจดการ

บรรเทากอนการเกดแผลกดทบ เชน การใสทนอนลม การพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง

- มประเมนการตดเช7อทางเดนปสสาวะ กรณผปวยคาสายสวนปสสาวะประเมนทกวน การตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครวดานจตสงคม

- มทมผดแล แพทย พยาบาล พบครอบครวผปวยทกรายทอยในระยะสดทายของชวตเพอเตรยมพรอมโดยการ พดคย ใหโอกาสในการเปลยนแปลงความตองการ และความต7งใจไดเสมอ เชนเกยวกบวธการรกษาตามความ ตองการของผปวยและญาต ซงจะทำาใหผปวยและครอบครว ไดรบการตอบสนองดานจตสงคม ลดความเครยด มความหวง และกำาลงใจ

การตอบสนองความตองการของผปวยและครอบครวดานจตวญญาณ - ผปวยทกรายจะไดรบการประเมนความตองการดานจตวญญาณ พ7นฐานความเชอแตละราย โดยการพดคยกบ ผปวยและครอบครว คนหาทพงทางใจ เชน ศาสนาพทธ จะแนะนำาใหนมนตพระสงฆมาสวดมนต ทำาสงฆทานได ในหอผปวยซงเจาหนาทจะอำานวยความสะดวกใหกบญาต



- มการจดสงแวดลอม ใหเหมอนบาน ใหญาตครอบครวมาเฝาดแลไดพรอมกนทกคน มการนำาพระพทธรป หรอ สงศกดสทธ ทผปวยและญาต เคารพนบถอมาไวในหองผปวย เพอใหผปวยไดผอนคลาย มทยดเหนยวจตใจ มความสงบ มพลงใจตอสกบอาการรบกวนทางกาย

บทเรยนเกยวกบการใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ มแบบฟอรมใหญาตยนยอมดแลผปวยแบบประคบประคองโดยเปดโอหกาสให

ครอบครว ไดรบรเกยวกบสภาพความเปลยนแปลงของอาการผปวย การวนจฉย การรกษา และการพยากรณโรค รวมท7งการปฏบตการกชวต ผปวยและครอบครวจะไดรบการพดคยกบแพทย และพยาบาลผใหการดแลรกษา ไดรบรขอด ขอเสยของการใสทอ การกชวต ใหมความเขาใจ ใหเวลากบญาตในการตดสนใจ ไมเรงรด ใหครอบครวไดผอนคลาย ดวยการใหขอมลใหโอกาสซกถามเสมอนเปนญาตในครอบครว

เมอผปวยเสยชวต - ใหโอกาสครอบครวญาตสนท อยไวอาลยกบผปวยจนครบ 2 ชวโมง - ทำาความสะอาดเชดตว สระผม แตงกายดวยเส7อผาทสวยงามตามความตองการของผปวย - แตงหนา(ผปวยหญง) ตามความเหมาะสม โดยใหญาตมสวนรวมในกจกรรม - กลาวขอขมาตอผจากไป โดยใหเจาหนาททกคนในหนวยงานและญาตผปวยมสวนรวม

การบำาบดอาการเจบปวดบทเรยนเกยวกบการประเมนอาการเจบปวด มแนวทางการประเมนความเจบปวด โดยการเปรยบเทยบคะแนนความเจบปวด

เปนตวเลข (Numeric scale) พยาบาลจะประเมนความเจบปวด อยางตอเนองทกเวร

บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดในโรงพยาบาล มการอบรมแนวทางการประเมนความเจบปวด เปนสญญาณชพท 5 บนทกใน



เวชระเบยน ฟอรมปรอทดวยหมกสดำาหรอดนสอดำา ในผปวยทมความปวด มะเรง ผปวยหลงผาตด เปนตน

แพทยเจาของไขเปนผประเมนความเจบปวด และใหการรกษาทางยาบรรเทาความเจบปวด และมแนวทางในการปรกษาวสญญแพทยเกยวกบเรอง Pain management

มการสงปรกษาการแพทยทางเลอก เชนการนวดคลายความปวด เปนตน ในป 2555 พบวาผปวยมความพงพอใจตอการบรรเทาอาการเจบปวดรอยละ 80บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดซงผปวยรกษาตวทบาน มแนวทางการสงตอขอมลกบรพ.สต.เกยวกบการรกษาดวยยาบรรเทาปวดกลบ

ไปใชทบาน เชน ยาแกปวด Paracetamal ,Tramal, MO เปนตน เภสชกรจะใหคำาปรกษาเกยวกบวธการใช ฤทธขางเคยงทอาจเกดข7น ซงการ

จายยาบำาบดรกษาอาการเจบปวดน7นจะจายใหประมาณ 3 – 7 วนหรอแลวแตอาการของผปวยและตามการวนจฉยของ แพทย พรอมกบนด Follow up ผลการพฒนาทสำาคญ: มการจดต7งทมพฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย ทำาใหสหวชาชพ มสวน

รวมในการดแลผปวยรวมกนเปนทม บคลากรหนวยงานทดแลผปวยระยะสดทายมความรและทกษะในการดแลผปวย

ระยะสดทาย และมรปแบบการดแลทมคณภาพเหมอนกน ซงมการจดอบรมวชาการการดแลผปวยระยะสดทายเมอวนท 25 สงหาคม 2554 โดยทมวทยากรจากศนยมหาวชราลงกรณ มผเขารวมอบรม ประมาณ 80 คน เปนบคลากรในโรงพยาบาลและจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลในเขตอำาเภอเสนา ผลการประเมนพบวา ผเขาอบรมมความรความเขาใจกอนการอบรม 65.6 % หลงอบรมมความรความเขาใจเพมข7น เปน 81.2 %

มแบบประเมนผปวยระยะสดทายอยางรอบดาน ท7งดานรางกาย ดานจตใจ จตสงคม และจตวญญาณ มการจดกระบวนการวางแผนในทมใหญาตมสวนรวมในการตดสนใจรบทราบแนวทางการดแล

ผปวยและญาตมความพงพอใจมาก (88 %)ในกจกรรมการดแลผปวย โดย



เฉพาะในวาระสดทายทผปวยตองจากไป มกจกรรมใหกบผปวยและญาต เชนการเชดตว สระผม แตงหนา และมพธขอขมาศพ

มกจกรรมเรองเลาเกยวกบการดแลผปวยระยะสดทาย ป 2554 จำานวน 5 เรอง ป 2555 จำานวน 2 เรอง



84. การดแลผปวยระยะสดทาย 3.5 พฒนาสมรรถนะและประเมนสมรรถนะบคลากรทดแลผปวยระยะสดทาย

พฒนาวธบรรเทาความปวดรวมกบการรกษาทางยา

พฒนาระบบการสงตอและการตดตามผปวยระยะสดทายเพอการดแลทตอเนอง

85.การบำาบดอาการเจบปวด 3 จดต7งคลนก Pain ในโรงพยาบาล ขณะน7กำาลงศกษาแนวทางการดำาเนนงานอย

III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวช7วดเปา

หมาย2551

2552

2553

2554

2555

ผปวยระบบกระดกและกลามเน7อมระดบ VAS ลดลงรอยละ 50 ในการเขารบบรการกายภาพบำาบดคร7งท 3

> 80 %

_ _ _ _ 87%

ไมเกดภาวะหดส7นของกลามเน7อหรอกลามเน7อหดส7นเพมข7นในผปวยระบบประสาททไดรบบรการกายภาพบำาบดในขณะทนอนพกในโรงพยาบาล

< 5% _ _ _ _ 0 %


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ไมเกดภาวะปอดแฟบของผปวยระบบทางเดนหายใจหลงจากทไดรบบรการกายภาพบำาบด

< 5% _ _ _ _ 2 %

อบตการณทไดรบการจากการรบบรการกายภาพบำาบด(Burn,falling)

0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

ผพการทางการเคลอนไหวในเขตอำาเภอเสนาไดรบการเยยมบานอยางนอย 1 คร7ง(เรมดำาเนนการในป 2556)

80 % _ _ _ _ _

ผปวยทไดรบการผาตด TKA ทไดรบบรการกายภาพบำาบด มองศาการเคลอนไหวอยางนอย F/E 90/0/0 (เรมดำาเนนการในป 2556)

100 % _ _ _ _ _

สรางเครอขายการดแลผพการทางดานการเคลอนไหวในชมชนเขตอำาเภอเสนา

100 % _ _ _ _ 94 %

บรบท:ใหบรการผปวยทมปญหาการเคลอนไหวดานตางๆเชน ระบบกระดกและกลามเน7อ ระบบประสาท ระบบทางเดนหายใจ และผปวยเดกทมปญหาทางดานการเคลอนไหว โดยใหการรกษา ปองกน สงเสรมสขภาพและฟ7 นฟสมรรถภาพ เพอใหผปวยมสขภาพแขงแรง และสามารถชวยเหลอตนเองไดมากทสด รวมท7งใหความร คำาแนะนำาแกผปวย ญาต เจาหนาทผเกยวของ

กลมผปวยทการฟ7 นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ7 นตว:- ผปวยกลมปวดหลง (LBP)- ผปวยกลมปวดไหล(Shoulder pain)- ผปวยกลมปวดเขา(Knee pain)- ผปวยกลมปวดคอ(Neck pain)



- ผปวยกลมหลอดเลอดสมอง (Stroke)- ผปวยกลมโรคระบบทางเดนหายใจ(Pneumonia)- ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอเขา (TKA)

กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบการเขาถง การขยายความครอบคลมในการใหบรการฟ7 นฟสภาพ

ผปวยกลมปวดหลง ปวดเขา ปวดไหล ปวดคอ ทไดปรกษากายภาพบำาบดจากแพทยสาขาตางๆ จะไดรบการรกษาทางกายภาพบำาบดตามมาตรฐานวชาชพกายภาพบำาบดต7งแตการซกประวต ตรวจรางกาย, วเคราะหปญหา, วนจฉยทางกายภาพบำาบด, วางแผนการกษาทางกายภาพบำาบดและ การรกษาทางกายภาพบำาบดซงประกอบไปดวยเครองมอทางกายภาพบำาบดและการออกกำาลงกาย และคำาแนะนำาในการปฏบตตนทถกตองและเหมาะสมในผปวยแตละราย

ผปวยกลมมความผดปกตทางการเคลอนไหวทมสาเหตมาจากโรคหลอดเลอดสมอง โดยคดเปนรอยละ 11 ของผปวยท7งหมด จะไดรบการซกประวต ตรวจรางกายทางกายภาพบำาบด, วเคราะหความผดปกตชองการเคลอนไหว, วางแผนการฟ7 นฟทางกายภาพบำาบด และไดรบการฟ7 นฟทางกายภาพบำาบดในแตละรายตามมาตรฐานวชาชพกายภาพบำาบด

ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอเขา โดยคดเปนรอยละ 23 ของผปวยปวดเขาท7งหมด ทไดปรกษากายภาพบำาบดจากแพทยศลยกรรมกระดกและขอจะไดรบการประเมนปญหาสาเหตการจำากดการเคลอนไหวของขอเขา วเคราะหปญหาวนจฉยทางกายภาพบำาบด, วางแผนการรกษาทางกายภาพบำาบด และการรกษาทางกายภาพบำาบด กอนถกจำาหนายจากโรงพยาบาลผปวยตองสามารถลกข7นจากเตยง,เกาอ7 และเดนไดเองโดยใชเครองชวยเดน

บทเรยนในการประเมนและวางแผนการใหบรการฟ7 นฟสภาพแพทยสาขาตางๆจะสงปรกษานกกายภาพบำาบดซงเปนหนงในทมสหสาขาวชาชพในการ

วางแผนการฟ7 นฟสภาพผปวยและใหการรกษา ฟ7 นฟทางกายภาพบำาบดในเวลาทเหมาะสม ไมกอใหเกดอนตรายหรอภาวะแทรกซอน

ผปวยกลมปวดหลงเปนกลมทมจำานวนมากทสดโดยคดเปน รอยละ 25 ของผปวย



ท7งหมด และในป 2556 PCT ศลยกรรมกระดกและขอไดวางแผนจดวชาการในเรองการปองกนและดแลรกษาตนเองในประชาชนเขตอำาเภอเสนา

ผปวยกลมปวดหลงจะสญเสยการทำางานของระบบทใหความมนคงแกกระดกสนหลง 3.1 ผปวยกลมน7จะมความแขงแรงของกลามเน7อกลมลกและกลมต7นลดลง

หลงจากทมอาการปวดหลงสวนลาง3.2 หลงจากทผปวยไดรบการรกษาทางกายภาพบำาบดในการลดปวดแลว สงทจะขาดไมไดคอการออกกำาลงกายกลามเน7อลำาตวท7งกลมกลามเน7อมดลกและมดต7น ผปวยจงจะสามารถกลบไปใชชวตประจำาวนไดอยางปกต

ผปวยปวดเขาโดยคดเปนรอยละ 9 ของผปวยท7งหมดทไดรบการรกษาทางกายภาพบำาบดจะสามารถใชชวตประจำาวนอยางอยางปกตกตอเมอ หลงรกษาลดปวดแลว การออกกำาลงกายกลมกลามเน7อ Quadriceps และ Hamstrings มความสำาคญเปนอยางยงเพอไมใหเกดการบาดเจบตอ โครงสรางตางๆรอบเขาซำ7า โดยเฉพาะกลามเน7อ Vastus medialis ซงจะถกละเลยเสมอ สวนผปวยทม Genu varus แลวผลการรกษาทางกายภาพบำาบดไมคอยใหผลในระยะยาว

ผปวยกลมปวดไหลทซงคดเปนรอยละ 13 ของผปวยท7งหมด เขารกษาทางกายภาพบำาบดม 2 กลมใหญๆคอ ขอไหลยดตด(Adhesive capsulitis) ซงพบมากในผสงอาย กบ Shoulder Impingement Syndrome ซงพบมากในวยทำางาน เมอความเจบปวด และมมการเคลอนไหวปกตแลว กลมกลามเน7อทตองใหความสำาคญคอกลามเน7อกลม Rotator cuff เพอใหเกดกลไกการทำางานทางชวกลศาสตรของขอไหล (Shoulder complex)ทปกต ปองกนการบาดเจบซำ7าจนในทสดนำาไปสขอไหลยดตด

ผปวยกลมปวดคอคดเปนรอยละ 5 ของผปวยท7งหมด สวนมากมสาเหตความไมแขงแรงของกลามเน7อกลมคอและสะบก หลงจากใหการรกษาทางกายภาพบำาบดดวยวธการทางกายภาพบำาบดแลว การฟ7 นฟกลามเน7อดวยการออกกำาลงกายกลามเน7อกลมคอและสะบก ซงไดแกกลามเน7อ กลม Deep neck flexor ,Middle and Lower Trapezius , Rhomboid ทำาใหผปวยสามารถกลบไปประกอบอาชพไดอกคร7งอยางเตมศกยภาพ

บทเรยนในการใหบรการฟ7 นฟสภาพ


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บทเรยนเกยวกบการชวยเหลอผพการและฟ7 นฟสภาพผปวยในชมชน

เมอผปวยจำาหนายจากโรงพยาบาล กายภาพบำาบดจะทำาการนดหมายผปวย Stroke ทกรายมารบการรกษา ฟ7 นฟทางกายภาพบำาบดทโรงพยาบาลอยางนอย 1 คร7ง เพอประเมนและวเคราะหการเคลอนไหว พรอมท7งให Home Program แกผปวยและญาต แตยงไมสามารถนด F/U ไดทกรายเนองจากผปวยบางรายถก D/C ในเวลาทกายภาพบำาบดปดทำาการ จงไดวางแผนขอความรวมมอกบ PCT อายรกรรมในการสงรายชอผปวยกลมน7 เพอทนกกายภาพบำาบดจะไดตดตามในชมชนตอไป

การสรางเครอขายเพอฟ7 นฟผพการทางการเคลอนไหวไดโดยอาศยความรวมมอจากหลายภาคสวนโดยผานสถานอนามย และอาสาสมครสาธารณสขมศกยภาพในการดแลผพการทางการเคลอนไหวในชมชนของตนเอง

สงแวดลอมทในชมชนของผปวยแตละคน แตกตางจากผปวยทรบการรกษาและฟ7 นฟในโรงพยาบาลดงน7นจงตองประยกตวธการเพอใหสามารถบรรลเปาหมายในการดแลผปวยแตละราย

ผปวยทพการทางการเคลอนไหวในชมชน จะมสภาพจตใจและความพรอมทจะเขารบการฟ7 นฟแตกตางกน ดงน7นการเขาถงผปวยในแตละรายจะมวธการแตกตางกน

การประเมนผปวยในชมชน ตองประเมนท7งผปวยและญาต ถงความพรอมในการฟ7 นฟผพการทางการเคลอนไหวของคนในครอบครว เพราะมสวนสำาคญของการฟ7 นฟ เพอใหบรรลเปาหมายทวางไว

ผลการพฒนาทสำาคญ: สรางเครอขายการดแลผพการทางการเคลอนไหวโดยผานอาสาสมครสาธารณสข

ในชมชน ปรบเปลยนแบบแบบฟอรม การสงปรกษาและการบนทกกายภาพบำาบดเพอให

สอดคลองกบขอกำาหนดของ สปสช เพอใหโรงพยบาลไดรบจดสรรเงนเพมข7น มาตรฐาน Sco

reประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา86. การฟ7 นฟสภาพ 3.5 ผพการทางการเคลอนไหวในชมชนไดรบ



การฟ7 นฟสภาพทกคน

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตวายระยะสดทายประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2553 2554 2555

ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม1.อตราการเกดภาวะแทรกซอนทเกดจากการฟอกเลอด 1.1.อตราการความดนโลหตตำาขณะรบการฟอกเลอด 1.2.อตราการเกด Disequilibrium syndrome 1.3.อตราการเกด การแพตวกรอง สายสงเลอด 1.4.อตราการเกด ตะครว หอ7อ ลมออกห เสยงแหบ 1.5.อตราการเกด Air embolism 1.6.อตราการเกดภาวะนำ7าเกน (นำ7าหนกเพม>1kg/day) 1.7.อตราการเกดภาวะ cardiac arrest ขณะรบการฟอกเลอด 2. อตราการตดเช7อ vascular access 2.1 อตราการตดเช7อ AVF 2.2 อตราการตดเช7อ DLC 3.อตราการตดเช7อของนำ7า R.O (มากกวามาตรฐาน AAMI) 4. อตราการไดรบการฟอกเลอดไมเพยงพอ

< 5%< 5%< 5%< 3%0%

< 100%

0%0%0%

<10%<10%

> 80%

7.710

0.378.27

013.920.27

040

8.1910.4990.58

4.4010

0.3042.576

010.05

70.40

0.250.083

011.979.73

97.46

3.570.030.071.96

012.3

00

00.33

010.4

511.2

295.9

9


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,20135. อตราการไดรบสารอาหารไมเพยงพอ 6.อตราความพงพอใจของผรบบรการ(ทก 3 เดอน)

ผปวยลางไตทางชองทอง(CAPD) เปาหมาย

เม.ย.54-ม.ค. 55

เม.ย.-ก.ย.55

รอยละของผปวยและผดแลทสามารถปฏบตไดภายหลงไดรบการสอนในระยะเวลาทกำาหนด

อตราการตดเช7อในชองทอง( Episodes/ month)

รอยละของผปวยทตดเช7อรอยละของผปวยทไมตดเช7ออตราการตดเช7อ Exit site (Episodes/

month) รอยละของผปวยทตดเช7อรอยละของผปวยทไมตดเช7อรอยละของความพอเพยงในการทำา CAPD

( Kt/V > 1.7) Kt/V > 1.7

Kt/V > 2 รอยละของผปวยทไดรบการเยยมบาน ( หลง

Training)รอยละของผปวย CAPD ออกจากโปรแกรม

ดวยสาเหตPeritonitis 7. รอยละของผปวยเกด Volume Overload จาก CAPD 8. รอยละของการ Remove Tenchkoff Catheter เทคนคการวางสาย

100 %

> 18

> 50

>80 %

>80%<10%<20%

<20%

<5%<5%

> 80%

100

(6 คร7ง) 22.33(3 ราย )10.7189.29(1 คร7ง)

114(1 ราย) 3.5796.431009.0990.9063.15

0(2

คร7ง)7.14

(2 ราย) 7.14

00

92.16

100

(2 คร7ง)31.13

(2 ราย) 5.8894.1

(2 คร7ง)83(2 ราย)5.8

894.12100

1000

(2 คร7ง) 8

(2 ราย)16.6

00

93.14


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 Exit site Infection within 2 wk Peritonitis within 2 wk 9. รอยละความพงพอใจของผรบบรการบรบท:ใหบรการบำาบดทดแทนไตผปวยไตวายเร7อรงท7งชนดเฉยบพลนและเร7อรงโดยวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการบำาบดทดแทนไตดวยวธการลางไตทางชองทองชนดถาวร จดคลนกโรคไตทแผนกผปวยนอก ยดหลกการใหบรการอยางมคณภาพ ปลอดภย ตามมาตรฐานวชาชพโดยทมสหสาขาประกอบดวย อายรแพทยโรคไต 2 ทาน พยาบาลประจำาหนวยไตเทยม นกโภชนากร นกสงคมสงเคราะห พยาบาลเวชกรรมสงคม เจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และ อสม. เปนตน ตลอดจนใหบรการผปวยกลมเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางไต โดยจดกจกรรมชะลอไตเสอม ใหขอมลการดแลตนเอง เพอปองกนและชะลอการเสอมของไตจากโรงพยาบาลลงสชมชนกระบวนการ:

1. บรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) สำาหรบผปวยไตวายชนดเฉยบพลนและเร7อรงทมขอบงช7 ผรบบรการเปนท7งผปวยนอกและผปวยใน เปดใหบรการฟอกไต วนจนทร วนศกร เวลา – 6.00น -16.00น และวนเสารเวลา06.00น.-12.00น.

2. บรการบำาบดทดแทนไตโดยวธการลางไตทางชองทองชนดถาวร ครบท 7งวงจรท7งผปวยในและผปวยนอกทมขอบงช7และไมมขอหาม ตามนโยบาย สปสช. PD First Policy รวมท7งผปวย สทธการรกษาโครงการสวสดการทมขอบงช7ในการทำา CAPD ตดตามผลการรกษา มพยาบาล Nurse Case manager เปนผใหคำาแนะนำาปรกษา

3. บรการใหคำาปรกษาเรองโรคไต เชน สาเหตการเกดโรคไต การปฏบตตว การรบประทานอาหาร การเลอกชนดการบำาบดทดแทนไตทเหมาะสมสำาหรบผปวยแตละราย ในผปวยไตวายเร7อรงระยะท 4 และ 5 รวมกบญาตท7งแบบผปวยนอกและผปวยใน




เผยแพรความรเรองโรคไต และการชะลอไตเสอม โดยจดกจกรรมวนไตโลก จดประชมวชาการเรองการบำาบดทดแทนไตและการชะลอไตเสอมแกบคคลากร

ทางการแพทย และรพ.ช. รพ.สต. ในเครอขาย จดอบรมเรองอาหารและการปฏบตตวแกผปวยไตวายเร7อรงทไดรบการบำาบด

ทดแทนไตมาตรฐาน Sco


87. การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

3 จดวชาการเผยแพรความรและพฒนาทกษะในการดแลผปวยไตวายเร7อรงอยางตอเนอง

พฒนาเครอขายในระบบการสงตอและการตดตามผปวยไตวายเร7อรงระยะสดทายเพอการดแลทตอเนอง

ขอรบการประเมนเพอรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจากคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:


2553

2554

2555

อตราการควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตไดตามเกณฑในผปวยโรคเร7อรงใน รพ.สต. (DM, HT)

60 NA 39.22

44.25


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013บรบท: ใหขอมลเสรมพลงโดยสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย แพทย พยาบาล พยาบาลเวชปฏบตหนวยงาน เวชกรรมสงคม นกกายภาพบำาบด นกสงคมสงเคราะห และเจาหนาทรพ.สต. ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดสมอง โรคกลามเน7อหวใจขาดเลอด เดกพฒนาการชา มารดาต7งครรภกอนกำาหนด ผปวยหลงผาตดเปลยนขอ ผปวยทไดรบการบำาบดทดแทนไตทางหนาทอง (CAPD)ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง: กลมผปวยโรคเร7อรง ผปวยหลงผาตด ผปวยทมภาวะพงพา มารดาวยรน ครอบครวเดกทมพฒนาการชากระบวนการ: ประเมนผปวย ญาต วางแผนรวมกบผปวยและครอบครว รวมถงผดแลหลก เกยวกบการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมใหเหมาะสม ฝกทกษะทจำาเปน หาแหลงชวยเหลอ เชน สงคมสงเคราะห ทกข 7นตอนเนนใหคำาแนะนำาผปวยและญาตใหเหมาะสมกบบรบท ปรบใชไดจรง มการประเมนผล ตดตามเมอมาตรวจตามนด เยยมบานเมอพบปญหา บทเรยนเกยวกบการวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร

1. มการวางแผนรวมกนระหวางเจาหนาท รพ. รพ.สต. ผปวยและญาต ผานการวางแผนจำาหนายโดยยดหลก DMETHOD

2. กำาหนดกจกรรมใหเหมาะสมกบผปวย3. วางแผนการประเมนผลใหสอดคลองกบมาตรฐานการดแลผปวยโรคเร7อรง4. วางแผนการเยยมบานและตดตามกรณมปญหา

บทเรยนเกยวกบการใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: ในกลมผปวย DM, HT จากอตราการควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตยง

ไมไดเปาหมาย จงไดดำาเนนการโครงการปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมปวย จดทำาคายปรบเปลยนพฤตกรรม ดำาเนนการโดย

1. ใหขอมลแกผปวยเกยวกบโรคทเปนอยไดแก สาเหต อาการและอาการแสดงของโรค แผนการรกษาพยาบาลของผปวยทไดรบ และภาวะแทรกซอนทอาจเกดข7น



เมอไมสามารถควบคมโรคได2. เปดโอกาสใหผปวยและญาตรวมคด และคนหาสาเหตททำาใหไมสามารถควบคม

ระดบนำ7าตาลในเลอด และความดนโลหตได3. เปดโอกาสใหผปวยและญาตพดคยและระบายความในใจ 4. ใหเวลาผปวยในการซกถามปญหาหรอขอสงสยตางๆ 5. ใหความรการตรวจนำ7าตาลในเลอดดวยตนเอง (กอนและหลงรบประทานอาหาร)ผลการดำาเนนงาน อตราการควบคมระดบนำ7าตาลในเลอดและความดนโลหตไดตามเกณฑในผปวยโรคเร7อรงเพมข7น ในป 2555 เปน 44.25% แตยงไมไดตามเปาหมาย จงไดจดทำาโครงการพฒนาศกยภาพ อสม. ในการดแลผปวยโรคเร7อรงในชมชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เนนการคนหาสาเหตหรอปจจยเสยง เพอ

หาแนวทาง สรางแรงจงใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง โดยใหคำาแนะนำาเหมาะสมกบผปวยแตละราย หากผปวยมภาวะพงพาญาตจะเปนผดแลหลกทมความสำาคญ โดยจำาเปนตองใหขอมลทจำาเปนต7งแตอยในโรงพยาบาล

ผปวย CAPD จะไดรบคำาแนะนำา การสอนและฝกทกษะ โดยปฏบตใหดและใหฝกทำาเองจนชำานาญ การบนทกจำานวนนำ7าเขา-ออก การสงเกตอาการผดปกตทตองรบมาพบแพทย รวมถงการนดผปวยเขาคลนกโรคไตเร7อรงเพอใหผปวยและครอบครวไดพบปะ แลกเปลยนขอมลในกลมผปวยโรคเดยวกน เพอใหเกดการเรยนรและการปฏบตทเหมาะสม โดยม Nurse case manager เปนผประสานการดแล

ในผปวยผาตดเปลยนขอเขา , ผาตดเปลยนขอสะโพก, ผาตดใสเหลกดามกระดกสนหลง เนนการใหขอมลต7งแตกอนผาตด การใหขอมลกบญาตตามมาตรฐานในการดแลผปวยกอนและหลงผาตด เพอปองกนการตดเช7อ การฝกกายภาพบำาบดโดยนกกายภาพ รวมถงการมาตรวจตามนดอยางตอเนอง การปรบสงแวดลอมทบานใหเหมาะสม (เชน หองสขา) เพอใหสามารถกลบไปดำาเนนชวตได

เดกพฒนาการชา เนนการใหขอมลและเสรมพลงกบมารดาและบดา ถงความ



จำาเปนในการพาเดกมารบการกระตนพฒนาการอยางตอเนอง เนองจากตองใชเวลาและความอดทน

การใหคำาแนะนำาในการปฏบตตวสำาหรบผปวยโรคกลามเน7อหวใจขาดเลอด เนนการใหขอมลตามระดบ Functional Heart Class เพอใหผปวยทราบขอจำากดของตนเอง

บทเรยนเกยวกบการใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา:1. การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ เนนการสรางสมพนธภาพกบผปวยดวย

ทาทางทเปนมตร ย7มแยมแจมใส ใหเวลา ไมแสดงอาการเบอหนายตอผปวย2. กอนใหการรกษาพยาบาลผปวยทกคร 7ง อธบายใหผปวยรบทราบถงเหตผลและ

ความจำาเปนเพอลดความวตกกงวล3. เปดโอกาสใหผปวยพดคยและระบายความในใจ ปลอบโยนผปวยและรบฟงดวย

ทาทางทสงบไมแสดงอาการรำาคาญหรออาการรบรอนในการทำางานอนๆ4. ใหเวลาผปวยในการซกถามปญหาหรอขอสงสยตางๆ และตอบขอซกถามของผ

ปวยและครอบครวดวยความเตมใจ กรณผปวยมาโรงพยาบาลดวยสาเหตการทำารายตนเอง เชน รบประทานยาเกน

ขนาด จะไดรบคำาปรกษาเปนรายบคคลทกราย และไดรบการดแลจากทมจตเวช เพอคนหาสาเหต นดทำากจกรรมบำาบด และนดตดตามตอเนอง ผลการดำาเนนงานไมพบผปวยทำารายตนเองซำ7า

กรณผปวยมภาวะพงพาหรอความพการ เชน ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เนนการประเมนภาวะซมเศราหากพบรวมปรกษากบทมจตเวช เพอใหการชวยเหลอ ใหคำาแนะนำา เสรมสรางพลง ชนชมเมอปฏบตไดด ผลพบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 2 ราย มความเครยดระดบสงเนองจากแขนออนแรง ไมสามารถทำางานได ไดรบความชวยเหลอจากนกสงคมสงเคราะห และนกกายภาพบำาบดชวยฟ7 นฟสภาพ สงผลใหสามารถชวยเหลอตนเองไดมากข7น ระดบความเครยดลดลง ไมมความคดฆาตวตาย

มารดาวยรน เนนการใหคำาแนะนำาชวยเหลอ ใหผานพนภาวะวกฤต ผลมมารดาวยรนทต7งครรภไมพงประสงคไดรบคำาปรกษาจำานวน 8 รายและไดรบการดแลเพอหา



ทางเลอกทเหมาะสมกบแตละบคคลไดครบท7ง 8 ราย (6 รายมญาตชวยเล7ยงด อก 2 รายใหมลนธชวยเล7ยงบตร ไมมมารดาท7งบตร)

พบมารดามความวตกกงวล เครยด ในกลมผปวยเดกท Admit ใน NICU จงไดปรบระบบใหมารดา มาฝกเล7ยงดบตรทปวยใน NICU จนเกดความมนใจ จงจะให Discharge ผลพบวา มารดามความมนใจวาสามารถเล7ยงดเดกได ไมมเดก มา Readmit

บทเรยนเกยวกบการรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:

1. ประเมนศกยภาพผปวย ไดแก สภาวะทางคลนก (ระดบนำ7าตาลในเลอด ความดนโลหต ไขมนในเลอด และผล

การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ) สภาวะทางดานอารมณ จตใจ สงคม พฤตกรรมสขภาพ การรบประทานอาหาร ปจจยเสยง โรคทพบรวม ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายตองไดรบการประเมน Activity Daily Living (ADL) เพอจะไดกำาหนดกจกรรมทเหมาะสมสำาหรบผปวยแตละราย

ผปวยกลามเน7อหวใจขาดเลอด ใหคำาแนะนำาการทำากจกรรมตามระดบ Functional Heart Class

มารดาทกรายไดรบคำาแนะนำาการเล7ยงลกดวยนมแม ผปวยเดกทมภาวะ Moderate Birth Asphyxia และ Severe Birth

Asphyxia จะไดรบการดแลท NICU และมระบบการตดตามพฒนาการเพอสงเสรมและกระตน ทคลนกพฒนาการจนถงอาย 6 ป สำาหรบกลม Mild Birth Asphyxia ตดตามพฒนาการท Well Child Clinic

ทารกเกดกอนกำาหนด พฒนาระบบการคดกรองภาวะ ROP ตรวจการไดยน Ultrasound Brain เพอคดกรองภาวะ IVH (Intra Ventricular Hemorrhage) มระบบการตดตามพฒนาการเพอสงเสรมและกระตน ทคลนกพฒนาการจนถงอาย 6 ป ผลยงไมพบภาวะผดปกตในผปวยเดกกลมน7

2. การจำาแนกผปวยตามศกยภาพในการดแลตนเองของผปวย



3. การจดใหผปวยไดรบการรกษาโดยแพทยอยางเหมาะสมและสงตอกรณผปวยมภาวะแทรกซอนหรอระดบนำ7าตาลในเลอด และความดนโลหตเกนเกณฑมาตรฐานการดแลในรพ.สต.

4. การจดทำาแนวปฏบตการตรวจรกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง (ในรพ.สต. โดยพยาบาลเวชปฏบต)

5. การประเมนปญหาและการดแลแบบเปนองครวม6. การจดบรการตรวจภาวะแทรกซอน

บทเรยนเกยวกบการจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถในการดแลตนเอง:

ในกลมผปวย การใหคำาปรกษาและเสรมศกยภาพในการดแลตนเอง และปรบเปลยน

พฤตกรรม โดยการใหคำาปรกษารายบคคล รายกลมและมการเปดโอกาสใหผปวยไดแลกเปลยนประสบการณการดแลตนเอง ในกลมเสยง การเสรมสรางพลงอำานาจในองคกรทองถน เรอง การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอปองกนโรคเร7อรง เปนการสนบสนนใหสมาชกในองคกรมสวนรวมในกระบวนการตดสนใจ การกำาหนดนโยบายสขภาพใหกบตำาบลสงเสรมการปลกสวนครวร7วกนได เสรมสรางพลงชมชน ใหมแกนนำาดานสขภาพทสอดคลองวถชวต เนนกจกรรมออกกำาลงกายรวมกน มการจดทมอาสาสมครเฝาระวง การรวบรวมขอมล และการเขาถงกลมเสยงเปาหมาย การคดเลอก การตดสนใจ และจงใจใหกลมเสยงเขาถงบรการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพดวยความสมครใจ และพรอมทปรบเปลยนอยางตอเนองเพอบรรลเปาหมายสขภาพด 1. การขบเคลอนนโยบายสาธารณะ โดยการรวมประชมวางแผนกบทองถนในการขบเคลอนระบบการดแลสขภาพประชาชน และการเฝาระวงสขภาพ และมชองทางสอสขภาพ เสยงตามสาย สปอต แผนพบ เปนตน 2. พฒนาสงแวดลอมเปนศนยแหลงเรยนรเรองการบรโภคอาหาร และออกกำาลงกายทโรงพยาบาลเสนา และเครอขายในชมชน


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 3. การพฒนาบรการคลนกไรพง (DPAC) ใหไดมาตรฐาน เพอรองรบบรการ และขยายเครอขายบทเรยนเกยวกบการประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:

1. ผปวยและญาตมความรในการดแลตนเอง2. รบประทานยาและมารบการรกษาอยางตอเนอง

ผลการพฒนาทสำาคญ: ผปวยสามารถควบคมระดบนำ7าตาลและความดนโลหตไดตามเกณฑ


88.การใหขอมลและเสรมพลง 3 การใหขอมลและเสรมพลงในผปวยและญาตกลมโรคเร7อรงและผปวยระยะสดทาย

III-6 การดแลตอเนองประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 2553

2554 2555

1. อตรา re-admit ใน 28 วน โรคเบาหวาน 11.51

7.69 0

2. ผปวยเบาหวานในพ7นทรบผดชอบทมภาวะแทรกซอนและมปญหาหลงไดรบการจดการรายกรณ

80% NA NA 60%

3.ผปวยลางไตทางชองทอง (CAPD) ไดรบการเยยมบานหลงวางสาย 1 เดอน

> 80% NA เรมทำาเมย.54

เมย54-มค55=63.1

4 จำานวนผปวยทสงตอลงสชมชนไดรบการดแลตอเนอง

85 % 85 88 87

5 รอยละของผปวยโรคเร7อรงทสามารถควบคมระดบนำ7าตาล/ความดน

60% NA 39.22

44.25


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013 โลหตได (ท รพ.สต.)บรบท: ใหบรการดานสงเสรม ปองกน ควบคมโรครกษาและฟ7 นฟสขภาพเชงรกและเชงรบแบบสหสาขาวชาชพ ประสานงาน นเทศตดตามประเมนผลและเชอมโยงผสมผสานและอยางตอเนอง ประสาน รพ.สต 16แหง ในเขตเทศบาลเมองเสนา 1 แหง ในเขตรบผดชอบ และหนวยงานอนทเกยวของท7งภายในและภายนอกโรงพยาบาล ระดบการใหบรการ: ใหการบรการในระดบทตยภม ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: รพ.สต,โรงพยาบาลชมชน ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสาคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย: DM , CAPD , COPD , TB , มะเรงตางๆทไดรบการรกษาดวยเคมบาบด, Asthma , ผปวยทมอปกรณตดตวกลบบาน เชน Tracheostomy tube, NG tube ,ทารกนาหนกนอย,ทารกทมปญหาบาดเจบจากกการคลอด , ทารกปากแหวงเพดานโหวและทารกโรคปอดอดก7นเร7อรง กระบวนการ: 1. ประเมนผปวยวาเขาเกณฑ การดแลตอเนองหลงจาหนายหรอไม 2. เตรยมความพรอมผปวยและญาต และใหเบอรโทรศพทตดตอใหสามารถดแลเดกได

และใหเบอรโทรศพทตดตอ 24 ชวโมง 3..บนทกใบสงตอไป รพ.สต.หรอโรงพยาบาลชมชนใกลบาน และเบอรโทรศพทตดตอ 24 ชวโมง4. ลงทะเบยนทศนยดแลตอเนอง ละวางแผนการออกเยยมบานรวมกบศนยดแลตอเนอง (เวชกรรมสงคม)5. ประสานทมเยยมบานและตดตามการเยยมรวมกบศนยดแลตอเนอง (เวชกรรมสงคม) 6. สรปผลการตดตามทกเดอน บทเรยนเกยวกบระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง

* ผปวยทมอปกรณตดตวกลบบาน เชน Tracheostomy tube, NG tube มการวางแผนการดแลตอเนองรวมกนกบศนยดแลตอเนอง ทกราย

บทเรยนเกยวกบระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลงจำาหนาย

มระบบการตดตอสายตรงระหวาง รพช.,รพ.สต. หรอ PCU ใกลบานในผปวย ทตอง


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ดแลตอเนองถงชมชนทกราย เมอมปญหาเจาหนาทในชมชนหรอผรบบรการสามารถโทรปรกษา manager หลกไดตลอด 24 ชวโมง

บทเรยนเกยวกบความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย

มระบบการสงตอแผนกเวชกรรมสงคม / PCU เพอตดตามเยยมบานหลงจาก ผปวยออกจากโรงพยาบาลโดยเยยมในเขตพ7นทรบผดชอบ มระบบการสงตอไปยงหนวยบรการสขภาพ / ชมชนเพอความตอเนองในการดแลรกษา

มการประชมรวมกบหนวยงานหรอชมชน เพอรบทราบและ KM รวมกน บทเรยนเกยวกบการบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพกบการดแลตอเนองหลงจาหนาย มการเตรยมการจาหนายผปวย โดยใชวธการแบบ Method และใหขอมล / สขศกษา การมาตามนด แจกแผนพบเฉพาะโรค บทเรยนเกยวกบการสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง สงเสรมการดแลตนเองของผปวยเบาหวาน 1. ประเมนเทา 2. ผปวยทมแผลไดรบการดแลเทาตามกลมเสยง3. สงการประเมนการดแลเทาให รพ.สต. ดาเนนการในชมชน 4. คลนค DPAC5. โครงการนบเมดยา 6. โครงการอาหาร ผปวยคลนคพเศษโรคเร7อรงบทเรยนเกยวกบการทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง มแบบฟอรมในการสงตอผปวยดแลตอเนอง และการตอบกลบหลงการเยยม มการบนทกเวชระเบยนในเรองการรกษาโดยแพทยและมการประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยนโดยคณะกรรมการเวชระเบยนและคณะกรรมการประกนคณภาพทางการพยาบาล บทเรยนในการตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/


Sena Hospital : รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) January ,2013ปรบปรงบรการ มการประสานกนในเครอขายใหบรการคลนก เบาหวานครบวงจร มการลดความแออดในการดแลผปวยเบาหวาน โดยแบงคดแยกผปวย 3 กลม กลมเสยงจดดแลในโรงพยาบาล กลมไมเสยงสงดแลท รพ.สต.เปนตน บทเรยนในการตดตามการสงตอผปวยไปรบบรการในระดบทสงขน มระบบการสงตอผปวยทโรงพยาบาลแมขาย เชน ผปวย DR สงตอ รพ.ราชวถ โดยการโทรศพทประสานโดยตรงและนำาผลการวนจฉยมาทบทวนการดแลรกษาทกราย ทำาใหไดแนวทางในการเตรยมผปวยกอนสงตอ มระบบการสงตวผปวยไปรบบรการกรณไมสามารถตอบสนองดานการรกษาได เชน กลมผปวยมะเรงทตองรบการรกษาดวยรงสรกษา บทเรยนเกยวกบการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง กำาหนดกลมโรคเปาหมายทตองไดรบการออกเยยมบานเอง รวมกบ รพ.สต. ทาใหไดแนวทางในการดแลผปวยทบาน เชน การดแล Tracheostomy tube , NG tube , DM , COPD ผลการพฒนาทสำาคญ:ทมใหบรการสามารถสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหชมชนมการดแลสขภาพทด จนเปนหมบานจดการสขภาพผานเกณฑการจดการสขภาพ ไดผล > 90%

*การใชรปแบบการดแลแบบ Case management ในผปวย DM


89. การดแลตอเนอง 4 - พฒนาคณภาพคณภาพการเยยมบานในผปวยทตองดแลตอเนองครอบคลม 100 % -การพฒนารปแบบการบนทกในเวชระเบยน ใน HosXp ในผปวยทดแลตอเนอง


i-1 การนำองค์กร · web viewi-1 การนำองค กร เป...

Documents