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Hospital Universitario de Valme. Servicio Andaluz de Salud.Hospital Universitario de Valme. Servicio Andaluz de Salud.

Consejería de Salud

Elementos para la implementación de Guías de Práctica Clínica en España

Elements for Clinical Practice Guideline

Implementation in Spain

Eduardo BrionesCalidad y Documentación ClínicaHospital Universitario Valme. Sevilla



Situación Guías de Práctica Clínica en España

• Los conceptos y los métodos relativos a las GPC basadas en la evidencia han tardado más en introducirse.

• GPC vistas como producto académico-curricular y no como herramienta de trabajo

• Elevada capacidad de influencia de las Sociedades Científicas.

• Diversidad de sistemas de calidad.



REDEGUÍASEstudio de calidad GPCs, 2004.

1084 referencias publicadas en España entre 1990 y octubre 2002.

Se identificaron 278 guías, que cumplían la definición de GPC. Se analizan 61 con el Instrumento AGREE.

• 80% calificadas como poco o nada recomendables.

Navarro Puerto A, Ruiz Romero F, Reyes Domínguez A, Gutiérrez Ibarlucea I, Hermosilla Gago T, Alonso Ortiz del Río C, Rico Iturrioz R, Asua Batarrita J. ¿Las guías que nos guían son fiables? Evaluación de las guías de práctica clínica españolas. Rev. Clin. Esp. 2005;(11): 553-40.



REDEGUÍASPorcentaje de guías distribuidas según cuartiles del máximo de

puntuación obtenible para los seis dominios del AGREE

< 25 % 25 – 50 % 50 – 75 % > 75 % % Acuerdo evaluador

es

ALCANCE 57.3 19.7 14.8 8.2 90.17

PARTICIPA-CIÓN

80.3 16.4 3.3 0.0 96.73

RIGOR 88.5 4.9 3.3 3.3 96.73

CLARIDAD 67.2 23.0 1.6 8.2 93.45

APLICABILI-DAD

96.7 3.3 0.0 0.0 98.36

INDEPEN-DENCIA

33.3 38.3 21.7 6.7 88.53



Situación Guías de Práctica Clínica en España• Problema semántico, denominándose como “guías” a

documentos que son protocolos internos de actuación de unidades asistenciales.

• Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas y la sistemática en la producción es escasa.

• Además hay una frecuente visión corporativista en la producción de guías, para vindicar la influencia de un grupo o especialidad profesional sobre un área clínica, con interés de marcar el territorio.

• No es infrecuente ver guías surgidas por iniciativa de la industria con fines de promoción de sus productos.



Guiasalud: datos del catálogo

• 360 GPC revisadas, 37 incluidas y disponibles en la web.

• Resto excluidas por no cumplir algún criterio mínimo de inclusión.

• Sólo 23 % presentan información sobre conflicto de interés (excluidas por criterio 4).

• En 12 pueden encontrarse las fuentes de financiación y especifican posibles conflicto de intereses, la mayoría de la industria (aunque declaran que no influyó).



Cuestionario sobre independencia editorial y conflictos de interés.

ÍTEMS

1) ¿Se especifican las fuentes de financiación de la guía?

2) ¿Se especifica qué participación han tenido estas fuentes de financiación en

las diferentes fases de desarrollo y difusión de la guía?

3) ¿Se realiza una declaración explícita de independencia editorial respecto de las fuentes de financiación?

4) El documento publicado, ¿contiene declaración de posibles conflictos de interés? (situaciones personales o económicas que pudieran modificar su criterio en la elaboración de las recomendaciones de la guía?)

5) Guías que han recibido algún tipo de financiación por parte de entidad

privada con intereses económicos en los temas tratados.

Si No

28 0 16 12

11 17

16* 12

10 18 ¶

Briones E, Vidal S, Navarro A, Marín I. Med Clin (2006) 127:634-5.Briones E, Vidal S, Navarro A, Marín I. Med Clin (2006) 127:634-5.

CAMBIE PROJECT. Grupo GRECA & AETSA. Seville, 1998 May.

CAMBIE PROJECT. Grupo GRECA

&

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de

Andalucía.Eduardo Briones

Changing Professional Changing Professional PracticePractice 3rd. Workshop. Seville, May 3rd. Workshop. Seville, May 19981998..

Changing Professional Changing Professional PracticePractice 3rd. Workshop. Seville, May 3rd. Workshop. Seville, May 19981998..

CAMBIE COGENT (Eccles et al, BMJ, 2002)

Duración 8 años 4.5 años

Presupuesto <75000 € >1.5 millones €

Personal (“full time”) 0 2 (1 senior + 1 junior)

Experiencia previa No Sí (>3 C-RCT)Protocolo publicado No Sí

Ámbito Local (10 clust) Regional (60 clust)Análisis estadístico Sencillo

(a nivel de cluster)

Complejo

(multilevel modelling)

Estudio cualitativo/

Análisis económicoNo/No Sí/Sí

Respuesta a la pregunta de investigación

+ +++

Conclusiones

• La mejora absoluta obtenida para el resultado primario es moderada: 11% (<10% modesta; 10-20% moderada; >20% grande).

• Sesiones educativas interactivas y consenso local, administrados a grupos de médicos pueden mejorar la adecuación de uso de coronariografía y pruebas de estrés.

• No se encontró asociación para la adecuación de evaluación de la FE y el uso de fármacos al ingreso.

Aspectos relevantes del estudio

• Primer intento nacional de uso de metodología rigurosa para evaluar estrategias de mejora de calidad asistencial.

• Uso de un estándar de adecuación.

• Intervención generalizable.

• Grandes limitaciones logísticas en la ejecución y en el diseño.



Elementos para facilitar la implantación

• Programa nacional de GPC: permitirá aumentar la calidad de las guías y por tanto su credibilidad y la consistencia del mensaje

• Diseñar estrategias de apoyo a la adaptación e implantación local.



Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPCs) basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud.

Objetivo 10.2: impulsar la elaboración y uso de GPC



Líneas de trabajo en implementación

• Prever la implementación desde la fase de elaboración

• Integrar las GPC en las iniciativas y planes de calidad

• Desarrollo metodológico y herramientas de apoyo.

• Elección de las estrategias más adecuadas



Posibles atributos de las GPCs que influyen en su uso

• Basadas explícitamente en el conocimiento científico

• Argumentos claros y apoyados en la experiencia clínica.

• Ayuda a resolver problemas cotidianos• Proporciona una medida precisa de

resultados

Grol R et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of Grol R et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998: 858guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998: 858



Posibles atributos de las GPCs que influyen en su uso

• Específica, simple (*).• Compatibilidad con las normas y valores

existentes.• Requiere nuevas competencias y

habilidades.• Requiere cambios en las rutinas actuales (*).

Grol R et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998: 858



Elementos para facilitar la implantación• Reconocimiento de la multicausalidad de los

problemas de calidad y las limitaciones de las GPC:– Recursos disponibles– Formación y competencias– Valores y actitudes de los clínicos– Capacidad de distinguir problemas de gestión de

recursos de decisiones más puramente clínicas. Ej. Retrasos en pruebas diagnósticas por bajo rendimiento o por inadecuación de indicaciones.



Herramientas de apoyo a la implementación

• Desarrollo de indicadores proceso y de resultados relacionados con las recomendaciones principales. Posibilidad de integrarse en los sistemas de información (CMBD, contrato-programa, etc).

• Metodología para adaptación local: edición de materiales, programas informáticos,etc.

• Esquemas de análisis y cuestionarios para evaluar de barreras y facilitadores.

‘Adapation’ versus ‘Implementation’:

some overlap in the process

Guideline adaptation

Guideline implementation

Assess

qu

ality

Up

date

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Elementos para facilitar la implementación

• Análisis de barreras y facilitadores.– Estructura y recursos disponibles. Muy

importante tener una estimación de costes y cambios organizativos necesarios en cada tipo de centro.

– Conocimientos y habilidaes– Actitudes de los profesionales.



Elección de estrategias adecuadas• Conocimiento de la efectividad de cada

estrategia según la investigación.– Audit-feedback– Recordatorios– Visitas y discusión local

• Estrategias multinivel• Diseñadas específicamente para

superar barreras detectadas



Propuestas para facilitar la implementación

• Integrar las GPC en las iniciativas y planes de calidad

• Elaborar herramientas de apoyo.

• Apoyar el desarrollo metodológico y la investigación.

• Banco de experiencias.

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